PROBLEMATIEK OMTRENT GENEESMIDDELTOEDIENING VIA SONDE BIJ GEÏNSTITUTIONALISEERDE KINDEREN

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "PROBLEMATIEK OMTRENT GENEESMIDDELTOEDIENING VIA SONDE BIJ GEÏNSTITUTIONALISEERDE KINDEREN"

Transcriptie

1

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Laboratorium voor Medische Biochemie en Klinische Analyse Academiejaar PROBLEMATIEK OMTRENT GENEESMIDDELTOEDIENING VIA SONDE BIJ GEÏNSTITUTIONALISEERDE KINDEREN Charlotte VAN IMPE Eerste Master in de Farmaceutische zorg Promotor Prof. Dr. Apr. J. Van Bocxlaer Commissarissen Prof. Dr. Apr. S. De Saeger Dr. Apr. K. Boussery

3 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 02 juni 2009 Promotor Prof. Dr. J. Van Bocxlaer Auteur Charlotte Van Impe

4 Dankwoord Vooreerst wil ik Prof. Dr. Apr. Van Bocxlaer bedanken voor zijn goede begeleiding, handige tips en geruststellende woorden. Verder wil ik Dr. Apr. Koen Boussery bedanken voor zijn dagelijkse begeleiding, het nalezen van mijn scriptie, goede raad en zijn apart gevoel voor humor en directheid. De assistenten: Apr. Lies De Bock, Apr. Julie De Smet en Ing. Sophie Vande Casteele wil ik bedanken voor het verschaffen van goede raad en voor de goede sfeer die zij telkens creëerden. Ook bedankt aan Wim Goeteyn en Nadine Cloetens voor de prettige sfeer. Bedankt aan ook mijn medethesisstudenten: Léonie, Maaike en Els voor alle toffe momenten. Verder ook bedankt aan Apr. Charlotte Verrue en Dr. Apr. Els Mehuys voor het beantwoorden van al mijn vragen en verschaffen van feedback. Bedankt aan het verzorgend en medisch personeel op de leefgroepen met in het bijzonder Dr. Ann Poffyn voor de goede begeleiding, goede ontvangst en goede sfeer. Het was een unieke ervaring om nooit meer te vergeten. Ten slotte ook bedankt aan mijn familie en vrienden die mij gedurende de ganse periode gesteund en geholpen hebben.

5 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ENTERALE VOEDING SONDE Nasale, orale of percutane sonde Gastrische, duodenale of jejunale sonde Mogelijke toedieningswijzen Continue toediening Cyclische toediening Bolus toediening Intermittente toediening Sondediameter Small bore sondes Large bore sondes CONSIDERATIES BIJ GENEESMIDDELTOEDIENING VIA SONDE Invloed van de sondelocatie Algemene richtlijnen Belang van de geneesmiddelformulatie Het toedienen van vloeibare formulaties Toedienen van vaste geneesmiddelen Belang van het toedieningstijdstip Interacties tussen geneesmiddelen en sondevoeding Geneesmiddelen met een bijzondere aanpak Fenytoïne Carbamazepine Warfarine Proton-pomp-inhibitoren Fluorochinolones Aluminium en magnesium bevattende antacida Bulkvormende laxativa OBJECTIEVEN METHODOLOGIE... 23

6 3.1 STUDIELOCATIE STUDIE-OPZET Achtergrond Aanpak Wanneer werd een fout gerapporteerd? VERWERKING OBSERVATIES EN CONCRETE AANBEVELINGEN OBSERVATIE: VAN BESTELLING TOT LEEFGROEP Persoonlijke medicatiebox Vloeibare medicatie en medisch materiaal Opmerkingen OBSERVATIES OP DE LEEFGROEPEN Bewaring van geneesmiddelen Voeding Geneesmiddelen Observaties bij het klaarzetten Fouten en aanbevelingen bij het klaarzetten van geneesmiddelen Invloed van licht Luchtvochtigheid Algemene observaties bij het voorbereiden Algemene opmerkingen bij het voorbereiden Fouten en aanbevelingen bij het voorbereiden Invloed van licht Niet schudden van vloeibare preparaten Voorbereidingstijd Niet afzonderlijk voorbereiden van geneesmiddelen Omgeving Gelulen niet openen Contaminatie Spoelen van de beker Microgolfgebruik Splitten van tabletten wanneer dit gecontra-indiceerd is... 41

7 Niet in koelkast zetten Algemene observaties bij de toediening Opmerkingen bij de toediening Spoelen Nuchter Met de voeding toegediend Toegediend via voedingskatheter NOOD AAN VERDER ONDERZOEK SAMENVATTENDE RICHTLIJNEN Aanbevelingen bij het klaarzetten Aanbevelingen bij het voorbereiden Aanbevelingen bij het toedienen Aanbevelingen voor de arts HOE FOUTEN IN DE TOEKOMST VERMIJDEN? ROL VAN DE APOTHEKER OPLEIDING VAN VERPLEGEND EN VERZORGEND PERSONEEL CENTRALE APOTHEEK CONCLUSIE REFERENTIELIJST... 52

8 1. INLEIDING In instellingen voor kinderen en volwassenen met een mentale afwijking is het toedienen van geneesmiddelen dagelijkse praktijk. Slikproblemen komen bij deze mensen veelvuldig voor. Hierdoor wordt zowel voeding als geneesmiddel toegediend via sonde. Geneesmiddeltoediening via sonde is een complex proces omdat men naast de gewone problematiek, zoals het verkeerdelijk toedienen van geneesmiddelen, andere dosissen, etc. ook met concrete problemen hieromtrent moet rekening houden. Bepaalde geneesmiddelen mogen bijvoorbeeld niet geplet worden, sommige adheren aan de sonde, er kunnen interacties optreden met de sondevoeding, bepaalde geneesmiddelen zijn schadelijk voor de zorgverleners, enz. Deze problematiek is echter vaak niet of onvoldoende gekend bij het verplegend personeel waardoor er nood is aan degelijke, vanuit de praktijk opgestelde richtlijnen en opleiding. 1.1 ENTERALE VOEDING Onder enterale voeding wordt verstaan: het rechtstreeks toedienen van vloeibaar gemaakt voedsel in de maag of dunne darm. Totale enterale voeding wordt gebruikt als enige voedselbron en wordt vooral toegediend aan patiënten met eetstoornissen, ernstige slikproblemen en comateuze of zwaar verdoofde patiënten. Daartegenover staat partiële enterale voeding. Dit is enterale voeding die gecombineerd wordt met normale voeding. Ze wordt eerder als dieetsupplement gebruikt indien er onvoldoende nutriënten opgenomen worden via de normale weg. Een niet limitatief overzicht van mogelijke indicaties is weergegeven in Tabel 1.1. (Pearce & Duncan, 2002) Sondevoeding moet steeds vloeibaar zijn en wordt meestal industrieel bereid, dit is echter geen vereiste. Gewone huisbereide, gemixte voeding kan ook worden gebruikt. Het wordt echter niet aangeraden omdat het vaak nog klonters bevat en de brij bovendien nog tamelijk viskeus is wat de kans op een obstructie enorm verhoogd. Tevens bestaat er een aanzienlijke kans op voedselcontaminatie, dit in tegenstelling tot industrieel bereide sondevoeding die normaal gezien steriel is (Pearce & Duncan, 2002). Bijvoorbeeld: gepasteuriseerde melk kan gecontamineerd zijn met B. cereus, gedestilleerd water met E. coli, Pseudomonas species en Enterobacter species. Zelfs wanneer de bereiding gebeurt onder aseptische condities kan contaminatie nog optreden door gebruik te maken van gecontamineerde apparaten of door gecontamineerd verplegend personeel (De Leeuw & Vandewoude, 1986). Dit is vooral - 1 -

9 problematisch in immuundeficiënte patiënten of patiënten met achloorhydrie (Pearce & Duncan, 2002). Omwille van het potentieel risico op een microbiële lading en het gebrek aan voorvertering is zelfbereide sondevoeding uiteraard niet geschikt voor rechtstreekse jejunale toediening (Pearce & Duncan, 2002). TABEL 1.1: INDICATIES VOOR ENTERALE VOEDING UIT: (Pearce & Duncan, 2002) Medische oorzaken Neurologisch Chirurgisch Orthopedisch Psychiatrisch Pediatrisch Andere Inflammatoir darmlijden Leverfalen Nierinsufficiëntie Respiratoire insufficiëntie Cerebrovasculair accident Aandoening van de motorische neuronen Hersentumor Ziekte van Parkinson Pre- of postoperatief Fisteling Brandwonden Sepsis Hoofd- of halstumor Pancreatitis Gastrointestinaal carcinoom Trauma Anorexia nervosa Cystische fibrose Kritische patiënten Kort darmstelsel Cachexie Overschakeling van parenterale voeding In de westerse wereld worden veeleer industrieel bereide preparaten gebruikt (Sullivan et al., 2001). Hiertoe behoren: elementaire voeding, semi-elementaire voeding en polymere voeding. Elementaire voeding is voeding die enkel bestaat uit de kleinste bouwstenen van de voedingsstoffen. Proteïnen worden hierin bijvoorbeeld vervangen door aminozuren en polysacchariden door monosacchariden. De vetfractie is sterk gereduceerd en bestaat - 2 -

10 LOCATIE grotendeels uit medium chain triglycerids (MCT s) en gewone triacylglycerolen. Semielementaire voeding bevat voorverteerde voedingsbestanddelen of kleinere bouwstenen. Proteïnen zijn bijvoorbeeld vervangen door essentiële aminozuren onder de vorm van di- of tripeptiden. Polymere voeding is voeding die reeds nauw aansluit bij normale voeding. Ze bevat voedingsbestanddelen die in het gastro-intestinaal systeem nog dienen afgebroken te worden. Deze vorm van enterale voeding is enkel toedienbaar aan patiënten met een bijna normaal functionerend gastro-intestinaal systeem. 1.2 SONDE Sondevoeding kan via verschillende soorten sondes toegediend worden. Naso- of orogastrisch, -duodenaal, -jejunaal of een gastrostomie en jejunostomie zijn de meest toegepaste manieren om sondevoeding toe te dienen. De verschillende mogelijkheden zijn samengevat volgens locatie en insertiesite in Tabel 1.2. Om een meer visueel overzicht te hebben van de verschillende mogelijkheden wordt verwezen naar Figuur 1.1. TABEL 1.2: OVERZICHT VAN ENTERALE VOEDINGSWEGEN INSERTIESITE NASAAL ORAAL PERCUTAAN GASTRISCH Naso-gastrisch Oro-gastrisch Gastrostomie DUODENAAL Naso-duodenaal Oro-duodenaal / JEJUNAAL Naso-jejunaal Oro-jejunaal Jejunostomie Nasale, orale of percutane sonde Wanneer er besloten wordt om met sondevoeding te starten, moeten een aantal keuzes gemaakt worden. Vooreerst moet worden gekozen langs welke weg de sonde geplaatst wordt. Doordat nasale sondes makkelijker te fixeren zijn en ze bovendien ook nog bijkomende inname van vaste of vloeibare voeding via de mond toelaten, heeft deze route de voorkeur ten opzichte van de orale variant. Het nadeel van zowel orale als nasale fixatie is dat ze niet - 3 -

11 langer dan vier weken kan gebruikt worden. Dit omwille van irritatie aan de neus en keel en een grotere kans op perforaties van de maag en slokdarm (E.M.H.Mathus-Vliegen, 2003). Wanneer de sonde wordt ingebracht doorheen de buikwand spreekt men van een percutane fixatie. Ze kan onmiddellijk worden toegepast in geval van een meer langdurige toediening van enterale voeding, mechanische obstructies zoals een oesofagaal carcinoom of wanneer er risico bestaat op een oesofagale perforatie. De aanwezigheid van organen tussen de huid en maag- of darmwand en ernstige stollingsstoornissen zijn daarentegen mogelijke nadelen van een dergelijke fixatie. Vroeger kwam daar nog bij dat percutane sondes meestal onder totale verdoving geplaatst werden, wat in geval van een sterk verzwakte patiënt niet zonder risico was. Omdat nu de sondes grotendeels endoscopisch, onder lokale verdoving geplaatst worden is dit risico echter afgenomen (E.M.H.Mathus-Vliegen, 2003). Naso-gastrisch Naso-duodenaal Naso-jejunaal Percutane gastrostomie Percutane jejunostomie FIGUUR 1.1: MOGELIJKE TOEDIENINGSWEGEN VAN ENTERALE VOEDING UIT: HANDBOOK OF DRUG ADMINISTRATION VIA ENTERAL FEEDING TUBES Gastrische, duodenale of jejunale sonde Meestal wordt eerst toediening via de maag overwogen. Enerzijds omdat dit goedkoper en minder arbeidsintensief is. Anderzijds omdat de maag verdraagzamer is ten opzichte van - 4 -

12 verschillende geneesmiddelen, enterale formulaties en hypertone preparaten (Magnuson et al., 2005). Het toedienen van voedsel voorbij de maag gaat bovendien samen met een gedaalde maagzuur-, pancreas-, gastrine- en galsecretie zodat absorptiestoornissen en diarree worden waargenomen. Verder gaat het ook gepaard met een daling in de secretie van IgA (immunoglobuline A) dat noodzakelijk is om de vasthechting van bacteriën te vermijden (E.M.H.Mathus-Vliegen, 2003). Gastrische toediening kan echter ook voor problemen zorgen. De opname van nutriënten kan in geval van gastroparese en frequent braken sterk verminderd zijn. Door een te groot risico op irritatie van de slokdarm en aspiratie bij ernstige oesofagale reflux is gastrische toediening ook in deze gevallen gecontra-indiceerd (Williams, 2008). Er kan dan overgeschakeld worden op dunne-darm-sondes indien ook het gebruik van gastroprokinetica, die de maaglediging bevorderen, geen verbetering oplevert. Direct de maag omzeilen, door gebruik van een jejunale sonde of duodenum sonde, is in bepaalde gevallen aangewezen. Een jejunale sonde zal bij voorkeur gebruikt worden in geval van motiliteitstoornissen, dit omwille van het vermijden van aspiratie en reflux. Ook bij ernstige neuronale traumata en in geval van beademing is dit de voorkeursroute. Ernstige pancreatititis is nog een reden om voor jejunale toediening te kiezen. Het duodenumlumen kan hierdoor namelijk erg vernauwd zijn (E.M.H.Mathus-Vliegen, 2003). Uit onderzoek (Gustke et al., 1970) is gebleken dat een sondeligging voorbij het ligament van Treitz cruciaal is om dislocatie van de sonde naar de maag te voorkomen. Het ligament van Treitz is een band van glad spierweefsel die zich uitstrekt vanaf de zone waar het duodenum overgaat in het jejunum tot aan het middenrif. Wat het risico op aspiratie betreft, blijkt een jejunale sonde geen voordeel te hebben ten opzicht van een gastrische sonde. Weliswaar ontbreekt onderzoek naar het risico op aspiratie en een sondeligging voorbij het ligament van Treitz (E.M.H.Mathus-Vliegen, 2003) Mogelijke toedieningswijzen Continue toediening Trage voedseltoediening, de hele dag door zonder tussenpozen heet continue toediening. Het krijgt de voorkeur bij het opstarten van enterale voeding in gehospitaliseerde personen. Ook wanneer de voeding rechtstreeks terechtkomt in de dunne darm, bij patiënten in kritieke - 5 -

13 toestand en bij intolerantie van bolus of intermittente toediening is dit de voorkeurswijze (Williams, 2008) Cyclische toediening Hierbij wordt continu gevoed gedurende een bepaalde periode. Deze wijze wordt vooral gebruikt s nachts zodat er overdag gewone voeding kan overwogen worden en mag gebruikt worden voor zowel gastrische als intestinale toediening (Williams, 2008) Bolus toediening Bolus toediening houdt in dat de voeding wordt toegediend gedurende welbepaalde korte perioden. Het wordt vooral gebruikt bij toediening langs de maag. Bij directe toegang tot de dunne darm wordt bolustoediening niet goed verdragen. Als bijkomend voordeel kan de medicatie gescheiden van de voeding toegediend worden (Williams, 2008) Intermittente toediening Deze wijze is gelijkaardig aan bolus toediening maar over langere periodes, zodat het beter wordt verdragen. Het gebruik wordt afgeraden bij toediening in de dunne darm (Williams, 2008) Sondediameter De verschillende sondes kunnen ingedeeld worden volgens hun grootte in small bore en large bore. We spreken van large bore vanaf een sondediameter van 14 French. De French unit is de eenheid waarmee katheter diameters uitgedrukt worden. Één French komt overeen met 0.33 millimeter (Williams, 2008) Small bore sondes Er zijn twee mogelijke small bore types. Vooreerst zijn er de sondes die via de nasale of orale route worden ingebracht. Bij een kortdurend sondegebruik kunnen ze zowel voor geneesmiddel- als voedseltoediening gebruikt worden (Williams, 2008). Het grote voordeel van deze sondes is dat ze omwille van hun nauwe doorsnede en hun flexibiliteit helpen bij het behoud van de onderste oesofagale sfincter activiteit. Daarentegen is door hun nauwe doorsnede de kans op obstructies dan weer veel groter. De needle catheter jejunostomy is een andere smalle bore sondevorm. Doordat ze nog nauwer is dan de naso-enterale sonde is het risico op obstructies hierbij nog hoger (Beckwith C. et al., 2004)

14 Large bore sondes Geïnstitutionaliseerde patiënten worden meestal gedurende een langere periode gevoed via sonde, zodat bij hen vooral een large bore sonde zal gekozen worden. Het risico op obstructies is hiermee enigszins verlaagd. Het nadeel is echter dat deze sondes het risico op aspiratie verhogen door een reductie van de onderste sfincter activiteit bij een orale of nasale plaatsing (Beckwith C. et al., 2004). Aangezien deze sondevorm eerder voor gastrostomies en jejunostomies wordt gebruikt, is dit nadeel meestal te verwaarlozen. 1.3 CONSIDERATIES BIJ GENEESMIDDELTOEDIENING VIA SONDE Invloed van de sondelocatie De locatie van de sonde kan een invloed hebben op de werking van geneesmiddelen. De sonde kan bijvoorbeeld gelokaliseerd zijn voorbij de primaire absorptiesite van het geneesmiddel. Dit heeft uiteraard een directe invloed op de biologische beschikbaarheid. Er zijn een beperkt aantal geneesmiddelen zoals bismut subcitraat of sucralfaat en antacida met een lokale werking t.h.v. de maag. Omdat de actieve site gebypassed is bij een jejunale of duodenale sonde, zijn deze geneesmiddelen dan ook in dergelijke gevallen gecontra-indiceerd (Gilbar, 1999). Ook bij geneesmiddelen met een uitgesproken first-pass effect heeft de locatie enige invloed. Door intrajejunale toediening van bijvoorbeeld opiaten, tricyclische antidepressiva, bètablokkers en nitraten kennen deze geneesmiddelen een verhoogde absorptie en een daarmee gepaard gaand verhoogd systemisch effect (Gilbar, 1999). Een verstoring van de absorptie wordt ook waargenomen bij ketoconazole en itraconazole wanneer ze rechtstreeks in de darm worden toegediend. Ze vereisen namelijk een lage ph om geabsorbeerd te worden (F.C.Thomson et al., 2000) Algemene richtlijnen Wanneer geneesmiddelen via sonde worden toegediend, is het voor zowel de patiënt als het verplegend personeel voordeliger dat het therapeutisch schema zo eenvoudig mogelijk wordt gehouden. De complicaties die zouden kunnen optreden, worden hierdoor zoveel mogelijk omzeild (Gilbar, 1999). Voor een beknopt overzicht van deze richtlijnen wordt verwezen naar Figuur

15 Aangezien over toediening van geneesmiddelen via de sonde weinig in de literatuur terug te vinden is, is het noodzakelijk de toediening hierlangs nog zoveel mogelijk te beperken. Zo zal voorrang worden gegeven aan een alternatieve route, indien deze bestaat. Is dit niet het geval maar bestaat er een therapeutisch equivalent, waarvoor dit wel van toepassing is, moet overschakeling naar dit alternatief overwogen worden (Beckwith C. et al., 2004). Indien mogelijk, gebruik alternatieve routes Gebruik een therapeutisch equivalent geneesmiddel indien dit wel volgens een alternatieve route kan toegediend worden Spoel vóór en na elke geneesmiddeltoediening met 15 à 30 ml water Dien alle geneesmiddelen afzonderlijk van elkaar toe Spoel indien meerdere geneesmiddelen op hetzelfde tijdstip worden toegediend tussen elke toediening met 5 à 10 ml water Meng nooit geneesmiddelen rechtsreeks met de voeding Dien indien mogelijk elk geneesmiddel gescheiden van de voeding toe FIGUUR 1.2.: BEKNOPT OVERZICHT VAN ALGEMENE RICHTLIJNEN De alternatieve routes zijn eigenlijk alle routes behalve orale toediening. Met andere woorden transdermale, sublinguale, bucale, rectale en parenterale toediening. Wanneer er een alternatieve route bestaat, is het echter mogelijk dat deze niet kan benut worden omwille van de algemene toestand van de patiënt. Bijvoorbeeld bij een wonde ter hoogte van de mondmucosa, te droge mond, te uitgesproken speekselvloed, braken en een verminderde mentale status kan het bucale of sublinguale alternatief niet gebruikt worden (Williams, 2008). Het spreekt voor zich dat rectale toediening in geval van diarree onmogelijk is. De rectale vorm is nochtans een goedkoop en makkelijk alternatief voor de orale route. Zelfs wanneer er geen klassieke rectale formulatie verkrijgbaar is kunnen in bepaalde gevallen ook intacte tabletten en capsules rectaal worden toegediend (Gilbar, 1999). De reden dat de meeste geneesmiddelen toch eerder via sonde worden toegediend in plaats van parenteraal, is omdat deze route niet zonder enig risico is. Er bestaat namelijk - 8 -

16 steeds een kans op luchtembolieën. Voorts is het zeer waarschijnlijk dat er bij meermaal daagse injecties necrose van de bloedvaten kan optreden. Deze administratiewijze vereist bovendien gespecialiseerd personeel (Williams, 2008), wat dit alternatief vanzelfsprekend duurder maakt dan de rest. Het toedienen van geneesmiddelen via sonde is in de meeste gevallen de enige beschikbare optie. Hieromtrent zijn, ondanks de beperkte literatuur, een aantal richtlijnen beschikbaar. Zo is het toedienen van geneesmiddelen samen met de sondevoeding wegens een grote kans op incompatibiliteiten, niet aan te raden. Bovendien is dan ook niet geweten hoeveel geneesmiddel werd toegediend als de voeding plots gestopt wordt. (Gilbar, 1999). Volgens de regels wordt vóór en na elk geneesmiddel gespoeld met ongeveer een 15 à 30 milliliter water. Kleinere volumes zijn uiteraard van toepassing bij kinderen. Op hetzelfde tijdstip meerdere geneesmiddelen toedienen is mogelijk wanneer tussenin wordt gespoeld met 5 à 10 milliliter water (Williams, 2008). Dit wordt toegepast om geneesmiddel-geneesmiddel interacties te vermijden. Er wordt aangeraden om de tijdstippen van elke toediening bij te houden. Het is hierdoor namelijk makkelijk een bepaald probleem te koppelen aan een geneesmiddel (Gilbar, 1999). Sondevoeding net voor geneesmiddeltoediening stoppen Sonde spoelen met ml water Geneesmiddel toedienen Sonde spoelen Voeding starten FIGUUR 1.3. : TOEDIENEN VAN, MET DE SONDEVOEDING COMPATIBELE, GENEESMIDDELEN UIT: (Williams, 2008) De geneesmiddelen die compatibel zijn met sondevoeding mogen ook tijdens het eten toegediend worden. Zie Figuur 1.3. om een schematisch overzicht te hebben van de in de - 9 -

17 literatuur geprefereerde toedieningswijze. Wanneer er voor een geneesmiddel incompatibiliteiten met de sondevoeding geregistreerd zijn, is het aan te raden het geneesmiddel toe te dienen onder de vorm van bolussen en bovendien voedsel- en geneesmiddeltoediening minstens twee uur van elkaar te scheiden (Gilbar, 1999). In geval van continue voedseltoediening betekent dit dat er eventueel een aanpassing in het voedingsschema noodzakelijk kan zijn om voor de onderbreking te compenseren (F.C.Thomson et al., 2000). Bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische marge, zoals fenytoïne, erythromycine, enz., is het ook aan te raden de plasmaspiegels te controleren Belang van de geneesmiddelformulatie Het toedienen van vloeibare formulaties De ideale geneesmiddelformulatie om toe te dienen via de sonde is de vloeibare vorm. Ze krijgt voorrang omdat ze enerzijds niet zo snel aanleiding geeft tot obstructies en anderzijds omdat geneesmiddelen in een vloeibare vorm een veel snellere absorptiesnelheid hebben (Williams, 2008). Bij small bore sondes is de vloeibare vorm de enige waaronder geneesmiddelen kunnen toegediend worden. Het risico op obstructies bij het toedienen van in water gedispergeerde, verpulverde tabletten en geopende capsules is, door hun nauwe diameters, te hoog. Dit in tegenstelling tot large bore sondes waarlangs beide formulaties kunnen toegediend worden (Beckwith C. et al., 2004). Bij vloeibare preparaten is het gebruik van suspensies en elixers beter dan siropen en dan in het bijzonder zure siropen, met een ph lager dan vier (F.C.Thomson et al., 2000). Net als andere zure vloeibare preparaten, zijn ze door hun hoge zuurtegraad in staat de waterstofbruggen van de in de voeding aanwezige proteïnen te verbreken, met een verhoogd risico op klontervorming tot gevolg (Lourenco, 2001). Wanneer een bepaalde formulatie omgezet wordt naar een vloeibaar preparaat bestaat de kans dat er enige aanpassingen in het doseringsschema moeten gebeuren. Bijvoorbeeld overgang van een extended release vorm naar een vloeibare formulatie, met immediate release, gaat gepaard met een verhoging van de dosisfrequentie (Beckwith C. et al., 2004). Een bijzondere aandacht gaat bij vloeibare preparaten uit naar de osmolariteit en het sorbitolgehalte van de formulatie. Verscheidene vloeibare formulaties zijn namelijk hyperosmolair of bevatten grote hoeveelheden sorbitol. Bijgevolg verhogen ze de kans op

18 gastro-intestinale last, vooral wanneer het geneesmiddel rechtstreeks in de darm terechtkomt. De maag heeft immers het voordeel dat hypertone geneesmiddelen voldoende verdund worden (Dickerson, 2004). Sorbitol, een veel gebruikt zoetmiddel en stabiliteitsverhoger in vloeibare formulaties, draagt in belangrijke mate bij tot de hyperosmolariteit van preparaten waarin het aanwezig is. Bovendien zijn deze osmotische effecten cumulatief (Beckwith C. et al., 2004). Dit wil zeggen dat, hoewel de meeste preparaten kleine hoeveelheden sorbitol bevatten, inname van meerdere sorbitolbevattende preparaten ook gastro-intestinale last kan veroorzaken. Om het exacte sorbitolgehalte van een preparaat te kennen is het aan te raden de producent te consulteren. Hoewel de vloeibare formulatie boven een vaste formulatie wordt verkozen, is het ook belangrijk te weten dat niet alle beschikbare vloeibare preparaten via sonde kunnen toegediend worden. Een niet limitatief overzicht is weergegeven in Figuur 1.4. Lansoprazole supensie granules en minerale oliën Te viskeus kans op klontervorming Sucralfaat suspensie Vormt bezoars, onverveerteerbare afzettingen die kunnen leiden tot een verstoorde maaglediging Zure vloeibare preparaten zoals ijzersulfaat elixer Risico op neerslag van proteïnen uit de voeding met obstructiegevaar tot gevolg. Augmentin suspensie Verdunnen om caking te vermijden Diazepam Adsorbeert aan de sonde FIGUUR 1.4: GENEESMIDDELEN NIET TOEDIENBAAR IN VLOEIBARE VORM VIA DE SONDE UIT: (F.C.Thomson et al., 2000)

19 In de literatuur gebeurt de toediening van vloeibare formulaties via sonde als volgt: - Vermijd rechtstreekse toediening van hypertone geneesmiddelen in de dunne darm zeker onverdund (Dickerson, 2004). - Dilueer hypertone oplossingen met ml water (Beckwith C. et al., 2004). Een groter volume kan gewenst zijn bij extreem hypertone oplossingen of in geval van een jejunostomie (Williams, 2008). - Het is aan te raden ze niet rechtstreeks met de sondevoeding toe te dienen. - Spoel telkens de sonde met ten minste 30 ml water vóór en na geneesmiddeltoediening. - In geval van extreme hypertoniciteit kan overschakeling naar een therapeutisch equivalente vorm met lagere osmolariteit of een lager sorbitolgehalte noodzakelijk zijn (F.C.Thomson et al., 2000). Stamper en mortier Tablet Pletter in plastic Tablet Pletter uit duurzaam materiaal FIGUUR 1.5.: VERSCHILLENDE MOGELIJKHEDEN OM TABLETTEN TE VERPULVEREN Toedienen van vaste geneesmiddelen Niet alle geneesmiddelen zijn verkrijgbaar onder een vloeibare vorm. In dat geval moet een manier gevonden worden zodat de vaste formulatie wel via de sonde toedienbaar wordt. Gewoonlijk wordt aangeraden het tot poeder verpulveren van tabletten zoveel mogelijk uit te

20 stellen (White R., 2007). Veel beter is het om tabletten in ongeveer een 10 ml water uiteen te laten vallen (van den Bemt et al., 2006). Wanneer het uiteenvallen echter te veel tijd in beslag neemt is het beter de tabletten te verpulveren. In het Gents Universitair Ziekenhuis, ligt de norm van deze periode, omwille van praktische redenen op ongeveer 5 minuten. Bij van den Bemt et al., (2006), ligt deze norm echter op 2 minuten. Het verpulveren gebeurt het liefst voor elk geneesmiddel apart. Verschillende apparaten zijn beschikbaar om geneesmiddelen te verpulveren. Het meest gekende is stamper en mortier. Beide zijn best vervaardigd uit glas of porselein, aangezien deze materialen weinig poreus en makkelijk te reinigen zijn (Birdsall & Uretsky, 1984). Zie bijlage om geneesmiddelen toe te dienen na verpulvering. Ook zijn nieuwere apparaten, vervaardigd uit plastic of meer duurzame materialen, verkrijgbaar. Enkele voorbeelden zijn afgebeeld in Figuur 1.5. Capsules worden best geopend, waarna het poeder in water, wordt gedispergeerd. Tabel 1.3. geeft een overzicht over hoe verschillende vaste preparaten kunnen toegediend worden. Net als bij de vloeibare formulaties kunnen ook bepaalde vaste preparaten een bijzondere aandacht vereisen. Enterisch gecoate preparaten zijn een eerste voorbeeld. Ze zijn immers zo ontworpen dat ze niet oplossen in het zure maagmilieu. Dit omdat enerzijds het geneesmiddel in de darm zou opgenomen worden of anderzijds vermits op deze manier de maag wordt beschermd tegen het geneesmiddel (F.C.Thomson et al., 2000). Bij het tot poeder verpulveren van deze tabletten verliezen ze deze speciale eigenschappen. Daarom wordt dit proces dan ook ten strengste afgeraden. Uiteraard zijn deze problemen enkel van toepassing bij gastrische toediening. Een bijkomend nadeel is, dat eens deze vorm van geneesmiddel verpulverd is, de kleine stukken de neiging hebben aggregaten te vormen bij een eerste contact met water (F.C.Thomson et al., 2000), met op die manier uiteraard een hoger risico op sonde-obstructie. Ook het intact toedienen van tabletten, capsules, enz. wordt ten strengste afgeraden, opnieuw om verstopping te vermijden. Preparaten met een gemodificeerde vrijstelling zijn een tweede voorbeeld. Dit aangezien ze enerzijds niet intact toedienbaar zijn en anderzijds omdat ze door handelingen zoals vermalen, oplossen, etc. hun speciale eigenschappen verliezen. Dit zal uiteindelijk resulteren in zowel toxische als subtherapeutische plasmaspiegels (F.C.Thomson et al., 2000). Voorbeelden zijn: preparaten met een vertraagde vrijstelling zoals Omeprazole MUPS of preparaten met een gecontroleerde vrijstelling, met Carbamazepine Mylan als voorbeeld. Er

21 wordt voor deze preparaten aangeraden over te schakelen naar een therapeutisch equivalent kortwerkend preparaat (Dickerson, 2004). TABEL 1.3. : TOEDIENING VAN VASTE VORMEN - UIT: HANDBOEK ENTERALIA Harde capsules Zachte capsules Dragees Harde capsules Dragees Tabletten Granulaten Conventionele tabletten Orodispergeerbare tabletten - Breng deze preparaten rechtstreeks in een spuit. - Trek ml warm water, C, op. - Schud de spuit totdat het geneesmiddel uiteengevallen is. - Dien toe na ontluchting. - Vermaal deze vormen eerst manueel of instrumenteel. - Laat het poeder in 10 à 15 ml water uiteen vallen. - Trek de oplossing op in een spuit. - Dien toe. - Breng deze preparaten rechtstreeks in een spuit. - Trek ongeveer 20 à 30 ml handwarm water, ca. 35 C, op in de spuit. - Zwenk voorzichtig om en wacht tot een heldere oplossing ontstaat. - Dien toe na ontluchting. Zachte capsules Mups Harde capsules Bruistablet Poeder voor injectie Twee mogelijkheden: 1) De wand openprikken met een naald. De inhoud dan uitpersen. 2) Gehele capsule oplossen in warm water (zie eerste methode). - Breng rechtstreeks in een spuit. - Trek 30 à 50 ml handwarm water op. - Schud gedurende enkele minuten tot het volledig gedispergeerd is. - Dien bij elke toediening 5-10 ml toe direct na het schudden. - Herhaal tot alles toegediend is. - Bij neerslag eventueel nog ml water optrekken. - Maak de capsule open en giet de inhoud in de spuit. - Trek ml water op en schud de spuit. - Dien toe na ontluchting. Niet rechtstreeks in spuit voorbereiden omwille van gasproductie. Laat de tablet in ml water gedurende enkele minuten opbruisen. Trek op in een spuit en dien toe. Ga na of dit inderdaad oraal gegeven moet worden. Los de inhoud van de benodigde injectieflacons op. - Trek de benodigde hoeveelheid op uit de flacon en dien toe

22 Preparaten voor bucaal en sublinguaal gebruik mogen noch vermalen noch intact toegediend worden. Ze zijn bovendien niet geschikt voor gastro-intestinaal gebruik (Williams, 2008). Ter behoud van het welzijn van het verplegend personeel moeten speciale voorzorgen genomen worden bij het verpulveren van carcinogene, cytotoxische en teratogene stoffen (Williams, 2008). Het is mogelijk dat bij het verpulveren zich een aerosol vormt dat schadelijk kan zijn voor de gezondheid. Hormoonpreparaten, prostaglandine-analogen, chemotherapeutica en bepaalde antibiotica zijn voorbeelden van dergelijke geneesmiddelen (F.C.Thomson et al., 2000). Als voorzorg zou de verpleging bij deze voorbereiding minimum handschoenen en een mondmasker moeten dragen. Voor lichtgevoelige preparaten en geneesmiddelen met een verhoogd risico op allergische reacties is een speciale aanpak vereist. Bij lichtgevoelige preparaten, zoals nimodipine, kan het nodig zijn om bepaalde maatregelen te treffen om de blootstelling aan licht tot een minimum te beperken (F.C.Thomson et al., 2000). Bepaalde geneesmiddelen waaronder penicilline antibiotica, staan bekend om hun frequent veroorzaken van allergische reacties. Het pletproces moet bij deze geneesmiddelen vermeden worden omwille van het risico op cross-contaminatie via de pletapparaten. Dit om de veiligheid van de patiënt te garanderen (F.C.Thomson et al., 2000) Belang van het toedieningstijdstip Door de toediening van geneesmiddelen en voedsel op elkaar af te stemmen, is het mogelijk voedsel-geneesmiddel interacties te verminderen en een maximale geneesmiddelabsorptie te bekomen. Vooral de toedieningsfrequentie van het geneesmiddel en de toedieningswijze van de sondevoeding is bepalend. Het gemakkelijkst te hanteren zijn eenmaal daagse dosissen en intermittente voedseltoediening (Williams, 2008). In geval van continue voedseltoediening is het veiliger de voeding gedurende een bepaalde periode te onderbreken zodat het geneesmiddel kan toegediend worden (Williams, 2008). Gemakkelijker te hanteren zijn natuurlijk de intermittente en bolus voedseltoediening. Het geneesmiddel kan dan gemakkelijk tussen de bolussen door toegediend worden zodat het niet noodzakelijk is de voeding te onderbreken. Sommige geneesmiddelen zoals levothyroxine, erythromycine, sotalol, cefalexine, enz., moeten nuchter ingenomen worden. Bij een goede maaglediging is het voldoende om deze geneesmiddelen 30 minuten tot één uur voor en tot 2 à 3 uur na voedsel of melk toe te dienen

23 (Bosma et al., 2006). De maaglediging is een neurologisch mechanisme dat onder andere gemedieerd wordt door het autonoom zenuwstelsel. Omdat vele geïnstitutionaliseerde kinderen aan een neurologische aandoening leiden, wordt bij hen dan ook frequent een vertraagde maaglediging waargenomen. Hierdoor kan bij deze patiënten nog een langere periode tussen voedsel- en geneesmiddeltoediening vereist zijn (Spiroglou et al., 2004). Vanzelfsprekend is dit enkel van toepassing bij gastrische voedingssondes omdat sondevoeding niet weerhouden wordt in het duodenum of jejenum (Bosma et al., 2006). Bij jejunale of duodenale sondes volstaat het om de enterale voeding 15 minuten voor geneesmiddeltoediening te stoppen. Om een optimale absorptie te verzekeren is het echter aan te raden de voeding pas 1 à 2 uur na medicatietoediening te herstarten (Williams, 2008). Geneesmiddelen die tot drie à vier keer per dag worden toegediend worden best vervangen door een geneesmiddel dat slechts één- maximum tweemaal per dag moet toegediend worden. Dit teneinde de voedsel onderbrekingen zoveel mogelijk te beperken en het comfort van zowel patiënt als van het verplegend personeel te verbeteren (Williams, 2008) Interacties tussen geneesmiddelen en sondevoeding Fysische incompatibiliteiten tussen een geneesmiddel en de sondevoeding zijn gevreesd. Vooral omdat geneesmiddelen er voor kunnen zorgen dat bepaalde componenten van de enterale voeding precipiteren of dat ze gecomplexeerd worden. In het eerste geval kan dit leiden tot klontervorming en sonde-obstructie en in het laatste tot een verstoorde absorptie van zowel het geneesmiddel als het betreffende nutriënt. De meeste problemen zijn gerelateerd aan ph veranderingen. De hoger vermelde vloeibare, zure geneesmiddelen behoren tot de risicogroep. IJzersulfaat is een ander voorbeeld met kans op sondeobstructie. Sevelamer, een fosfaatchelator die gebruikt wordt bij hyperfosfatemie in geval van nierinsufficiëntie, mag niet toegediend worden via sonde. Het zet namelijk uit in aanwezigheid van water, met occlusie tot gevolg. Daarom wordt best overgeschakeld op calciumacetaat als alternatief (Gordon S.Sacks, 2004). Tot slot kunnen anorganische zouten uit de sondevoeding neerslaan na reactie met preparaten met een hoog alcoholgehalte zoals derivaten van harsen, vluchtige oliën, alkaloïden, en glycosiden (Chan, 2002). Niet alleen de eigenschappen van bepaalde geneesmiddelen zijn mogelijke oorzaken van belangrijke incompatibiliteiten, ook de componenten van de enterale voeding zelf hebben een

24 reële kans op interacties met een bepaald preparaat. Het blijkt immers dat gehydrolyseerde proteïnen en vrije aminozuren meer compatibel zijn met geneesmiddelen dan intacte proteïnen (Gordon S.Sacks, 2004). Enterale voeding met een hoog vezelgehalte is daarentegen niet compatibel met de meeste geneesmiddelen. Een hoog pectinegehalte kan zorgen voor een verlaagde absorptie van bijvoorbeeld paracetamol en de absorptie van lovastatine wordt zowel door het vezel- als het pectinegehalte verlaagd (Lourenco, 2001). Het geneesmiddel kan ook adsorberen aan de sonde. Dit gebeurt meestal via complexatie, met een daling in de geneesmiddelabsorptie en eventueel falen van de therapie als resultaat. Fenytoïne- en carbamazepine-adsorptie aan nasogastrische PVC-katheters met klinisch relevante gevolgen werden reeds beschreven (Gordon S.Sacks, 2004). Complexvorming van een geneesmiddel is zeer waarschijnlijk in geval van enterale voeding met een hoog gehalte aan divalente ionen zoals: zink, ijzer, calcium, magnesium of aluminium. Hierdoor wordt enerzijds de absorptie van het geneesmiddel verlaagd of anderzijds wordt het geneesmiddel inactief. Risicogeneesmiddelen zijn: fluorochinolones, teteracycline, levodopa en antacida (Lourenco, 2001). Volgens Chan, (2002) wordt bij een voedsel-geneesmiddel interactie een geneesmiddel minstens twee uur van de voeding gescheiden. Om adsorptie aan de sonde zoveel mogelijk te vermijden is het aan te raden de sonde vóór geneesmiddeltoediening te bevochtigen (Gordon S.Sacks, 2004). Naast deze fysicochemische interacties kunnen ook nog farmacokinetische en farmacodynamische interacties optreden. Voor verdere informatie over dit onderwerp wordt verwezen naar het boek Commentaren Medicatiebewaking. (de Gier et al., 2008) Geneesmiddelen met een bijzondere aanpak In de literatuur zijn voor een aantal geneesmiddelen specifieke richtlijnen beschikbaar. De aanzet tot deze studies was veelal praktische ondervinding. Bij toediening van deze geneesmiddelen via sonde werden telkens lage biologische beschikbaarheden waargenomen Fenytoïne In het algemeen is de vloeibare vorm aan te raden. In het geval van de fenytoïne suspensie werd echter, in diverse studies, een drastische daling van de biologische beschikbaarheid waargenomen wanneer deze in combinatie met sondevoeding werd toegediend (Williams, 2008). Er bestaat hieromtrent een controverse aangezien verscheidene studies geen daling

25 waarnemen (Yeung & Ensom, 2000). Het risico om deze interactie te negeren is echter te groot en bovendien ontbreken patiënten trials om uitsluitsel te geven (Dickerson, 2004). Het exacte werkingsmechanisme is nog ongekend. Complexvorming met divalente kationen uit de voeding, een stijging van de niet absorbeerbare, geïoniseerde vorm door veranderingen in de gastrische en intestinale ph, binding aan caseïne en andere proteïne derivaten en adsorptie aan de sonde behoren tot de mogelijke oorzaken (Chan, 2002). Er wordt in elk geval sterk aangeraden om de plasmaconcentraties van dit geneesmiddel te controleren (Yeung & Ensom, 2000). Een aantal mogelijkheden om de biologische beschikbaarheid te verhogen werden samengevat in Figuur 1.6 Gebruik capsule in plaats van suspensie (Gordon S.Sacks, 2004). Poeder zal minder snel adheren Schakel de voeding over naar bolus regime (Gordon S.Sacks, 2004). Fenytoïne kan dan tussen de voedingen door toegediend worden Gebruik capsules met een verlengde vrijstelling (Williams, 2008) Capsules werden voor toediening gemixt met water Voordeel: dagdosis in 1 keer toedienen zodat de voeding in 1 dag maar 2 uur vóór en na toediening gestopt moet worden. Fenytoïne voor parenteraal gebruik toedienen (Gordon S.Sacks, 2004). In vergelijking met de suspensie blijft de biologische beschikbaarheid dezelfde maar de piekconcentratie is veel hoger en de tijd om dit te bereiken veel korter Opgelet: deze oplossing moet eerst verdund worden met water!! Toedienen van de suspensie Verdunnen met ml water om absorptie te verhogen (Williams, 2008) De voeding moet dan 1 of 2 uur voor en na fenytoïne toediening gestopt worden. Afhankelijk van de status van de patiënt. (Yeung & Ensom, 2000) Spoel de sonde met 20 ml water of fysiologisch water (Yeung & Ensom, 2000) FIGUUR 1.6.: SUGGESTIES OM DE BIOLOGISCHE BESCHIKBAARHEID VAN FENYTOÏNE TE VERHOGEN

26 Carbamazepine Voor dit geneesmiddel werd in een paar studies, waaronder door Bass, et al. (1988), een daling in biologische beschikbaarheid waargenomen bij het combineren van de carbamazepine suspensie en enterale voeding. Hoewel het exacte werkingsmechanisme ongekend is, zou adsorptie aan de wand van de sonde tot één van de mogelijkheden behoren (Magnuson et al., 2005). Bij gebruik van de suspensie moet deze eerst verdund worden met een equivalent volume water of fysiologische oplossing (Clark-Schmidt et al., 1990). Voorts moet ze van de voeding gescheiden worden en is controle van de plasmaconcentratie genoodzaakt (F.C.Thomson et al., 2000). In geval van kinderen werd door Riss et al., (2002) het gebruik van capsules met een verlengde vrijstelling, Carbatrol, beschreven. De capsules bevatten beads, kleine sfeertjes met elk een verschillende vrijstelling ( Deze capsules werden geopend en voor toediening gemengd met 15 ml water, na toediening werd de sonde met 10 ml water gespoeld. Sommige kinderen vertonen echter een verhoogd risico op sonde-obstructie en kunnen ook met deze formulering problemen ondervinden. (Riss et al., 2002) Warfarine Warfarine is een anticoagulans dat werkt via inhibitie van vitamine-k afhankelijke stollingsfactoren. Om deze redenen kan verhoogde vitamine K inname het anticoagulerend effect van warfarine tegenwerken. Het is dan ook belangrijk dat de vitamine K concentratie in de voeding zo constant mogelijk gehouden wordt om stabiele stollingstijden te bekomen. Afhankelijk van het type enterale voeding kan de vitamine K concentratie echter variëren. Daarom moet dan ook bij elke aanpassing van de sondevoeding de dosis van warfarine beoordeeld worden (Magnuson et al., 2005). Het vitamine K gehalte is niet het enige dat kan leiden tot een verminderde werking van warfarine. Malabsorptie is een ander proces dat gepaard gaat met een verminderde activiteit (Magnuson et al., 2005). Doordat warfarine een sterke eiwitbinding kent, is het dan ook zeer aannemelijk dat het bindt op eiwitten uit de voeding, wat de biologische beschikbaarheid negatief beïnvloedt (Williams, 2008). Voor toediening van warfarine wordt aanvankelijk geprobeerd om naar een ander anticoagulans over te schakelen. Een mogelijk alternatief is laag-moleculair heparine (Beckwith C. et al., 2004). Indien dit niet mogelijk is, zal de sondevoeding gedurende één uur vóór en na warfarine toediening gestopt worden (Dickerson, 2008). Nog een ander alternatief

27 is een verhoging van de warfarinedosis (Williams, 2008). Wanneer warfarine wordt toegediend, is het aan te raden de prothrombinetijd te controleren (Beckwith C. et al., 2004). Het meten van de prothrombinetijd wordt gebruikt om coagulatiepathways te evalueren en is gebruikelijk bij controle van een warfarinetherapie ( Proton-pomp-inhibitoren De proton-pomp-inhibitoren, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole en esomeprazole, zijn zuurlabiele preparaten (Magnuson et al., 2005). Daarom worden ze aangeboden in formulaties die deze zure hydrolyse verhinderen. Omeprazole, lansoprazole en esomeprazole zijn o.a. verkrijgbaar als capsules met daarin enterisch gecoate granules en een Multi Unit Pellet System beter gekend als MUPS. Pantoprazole en rabeprazole zijn verkrijgbaar als enterisch gecoate tabletten (Williams, 2008). Het vermalen en splitten van deze preparaten is omwille van eerder vermelde redenen ten strengste af te raden. Het toedienen van deze geneesmiddelen via sonde is dus niet zo eenvoudig. Toediening van omeprazole, lansoprazole en esomeprazole MUPS kan door de capsules te openen en te dispergeren in water of een zuur eluens, bijvoorbeeld appel-, sinaasappel-, tomaten- of ananassap (Gordon S.Sacks, 2004). Na de toediening wordt nog eens gespoeld met water. Een algemeen protocol, opgesteld door Astra Zeneca voor toediening van MUPS via sonde werd toegevoegd in bijlage. Als alternatief kan een orale suspensie van omeprazole en lansoprazole gemaakt worden. Dit gebeurt door niet-geëncapsuleerde, intacte granules op te lossen in een 8.4% natrium bicarbonaat oplossing. In geval van small bore sondes is dit de enige mogelijkheid (Williams, 2008). Lansoprazole is ook verkrijgbaar als losse granules die met water tot een suspensie gereconstitueerd kunnen worden. Maar doordat de formulatie xanthaan gom bevat, wat uitzet na contact met water, is ze niet geschikt voor toediening via sonde (Gordon S.Sacks, 2004). Over toediening van pantoprazole en rabeprazole bestaat weinig informatie. Pantoprazole en rabeprazole zijn enterisch gecoate tabletten. Doordat deze preparaten niet mogen geplet, gesplit of in water opgelost worden is het aan te raden ze niet via sonde toe te dienen. Overschakeling naar een alternatief therapeutisch equivalent zoals de omeprazole suspensie is te overwegen (Williams, 2008)

28 Fluorochinolones De antimicrobiële activiteit van sommige fluorochinolone antibiotica, vooral ciprofloxacine, levofloxacine en ofloxacine is sterk verminderd bij toediening in combinatie met enterale voeding (Beckwith C. et al., 2004). De belangrijkste oorzaak hiervan is complexvorming met divalente kationen uit de voeding. Als alternatief kunnen ze eventueel parenteraal worden geïnjecteerd. Indien toch voor toediening via sonde wordt geopteerd, is het aan te raden om ze 2 uur vóór of 4 uur na voedseltoediening toe te dienen (Beckwith C. et al., 2004). Ook 1 uur vóór of 2 uur na wordt in de literatuur voorgesteld (Williams, 2008). Daarbij moeten de tabletten tot poeder verpulverd worden en worden gedilueerd in 20 tot 60 milliliter water (Williams, 2008). Ciprofloxacine kan niet als commercieel beschikbare suspensie toegediend worden. Door zijn hoge viscositeit is de kans op obstructies hoog. Daarenboven is het een water in olie emulsie met daarin gesuspendeerde partikels waardoor ze niet met waterige oplosmiddelen kan verdund worden (Beckwith C. et al., 2004). Ook het toedienen via een jejunostomie is te vermijden (Healy et al., 1996), omdat hierbij de primaire absorptiesite, namelijk de zone vanaf de bovenste gastro-intestinale tractus tot het jejenum (Harder et al., 1990), reeds gepasseerd is Aluminium en magnesium bevattende antacida Bulkvormende laxativa Aluminium en magnesium bevattende antacida kunnen de sonde obstrueren door complexvorming met de proteïnen uit de enterale voeding. Hierdoor is proteïnerijke sondevoeding in combinatie met antacida gecontra-indiceerd (F.C.Thomson et al., 2000). Wanneer deze geneesmiddelen toch noodzakelijk zijn, moeten ze minstens één uur gescheiden van de voeding toegediend worden (Lourenco, 2001). Daarna moet de sonde nog uitvoerig nagespoeld worden. Nog een laatste probleem wordt gevormd door de bulkvormende laxativa zoals methylcellulose. Ze worden best niet via enterale sondes toegediend vooral omwille van occlusie gevaar. Overschakeling naar een meer vezelrijke enterale voedingsformule moet eerst overwogen worden vooraleer naar een ander laxans wordt overgestapt (Beckwith C. et al., 2004)

29 2. OBJECTIEVEN Uit de inleiding blijkt dat er bij geneesmiddeltoediening via sonde, met verschillende aspecten moet rekening gehouden worden. De kans op fouten wordt hierdoor aanzienlijk vergroot. Algemeen kan gesteld worden dat deze scriptie als doel heeft te zoeken naar mogelijke oplossingen ter verbetering van de kwaliteit van deze speciale vorm van geneesmiddeltoediening. Om dit doel te kunnen bereiken moet vooreerst geobserveerd worden wat de dagelijkse praktijk is in de zorgcentra. Daarna kan worden nagegaan of er afwijkingen zijn van de algemeen geldende richtlijnen in de literatuur, samengevat in de inleiding. Met de vooropgestelde doelstellingen in het achterhoofd wordt in deze scriptie gepoogd volgende punten te bepalen: 1. Het totale aantal fouten 2. Welke type fouten gemaakt worden 3. Raadgevingen om deze fouten te vermijden Uit deze opgedane kennis wordt het dan mogelijk om in de praktijk haalbare richtlijnen met betrekking tot geneesmiddeltoediening via sonde te formuleren

30 3. METHODOLOGIE 3.1 STUDIELOCATIE De studie werd uitgevoerd in een Oost-Vlaams dienstverleningscentrum voor personen met verstandelijke beperkingen. Er zijn in dit centrum zo n hondertal bewoners aanwezig met een sonde. Elke bewoner wordt afhankelijk van zijn leeftijd en mentale en fysische toestand ingedeeld bij een bepaalde leefgroep. Een leefgroep kan vergeleken worden met een appartement in service flats. Elke leefgroep beschikt immers over een woonkamer, badkamer, keuken en een paar slaapkamers. Op de leefgroep is overdag permanent een verzorger of verpleegkundige aanwezig en s nachts komt regelmatig iemand van de nachtploeg de bewoners controleren. Voor deze studie werden drie kinderleefgroepen geselecteerd van gemiddeld zes bewoners, met een sonde. 3.2 STUDIE-OPZET Achtergrond Er zijn verschillende mogelijkheden om problemen in verband met geneesmiddeltoediening te registreren, namelijk anonieme vragenlijsten, incidentie rapporten, de kritische incidentie techniek en directe observatie. Het concept van deze studie baseert zich op de directe observatie of de methode van Barker en McConnell. Dit omdat hiermee enerzijds een groot aantal fouten kan gedetecteerd worden in een korte periode (Allan & Barker, 1990). Dit wordt duidelijk geïllustreerd in een studie van Flynn et al.,(2002). In deze studie werd de observatiemethode, de methode met vragenlijsten en de methode met incidentie rapporten met elkaar vergeleken qua effectiviteit. De observatie was met een totaal van 456 gedetecteerde fouten, tegenover 34 met vragenlijsten en slechts 1 via incidentie rapporten, duidelijk het effectiefst (Barker et al., 2002). Anderzijds werd ook voor dit studieconcept geopteerd omdat ze nog een probleemgestuurde educatie toelaat die zich focust op de gemaakte fouten (Barker et al., 2002). In de methode van Barker en McConnell wordt de persoon die de geneesmiddelen toedient vergezeld door een observator (Allan & Barker, 1990). De observator is bij voorkeur een verpleegkundige of apotheker omdat deze reeds beschikken over een beperkte tot uitgebreide geneesmiddelkennis. De observator wordt ook getraind in het objectief, onbevooroordeeld rapporteren van de observaties, dit om de bias door observeerder zo veel mogelijk te beperken (Barker et al., 2002). Hij neemt bovendien de toediening van elke

31 geneesmiddeldosis waar en noteert exact wat de te observeren persoon doet terwijl deze het geneesmiddel toedient. De observaties worden achteraf vergeleken met het originele doktersvoorschrift om te achterhalen in hoeverre ze hiermee overeenstemmen. Een fout wordt geregistreerd wanneer de persoon het voorschrift niet correct heeft gevolgd. De observatie bij de methode van Barker en McConnell is bovendien gemaskeerd, wat wil zeggen dat de te observeren persoon niet weet wat het eigenlijke doel van de studie is (Allan & Barker, 1990). Het nadeel bestaat dat de observator de studie zowel direct als indirect kan beïnvloeden. Aan de hand van een studie uitgevoerd door Barker et al., (1960) in Arkansas, Verenigde Staten, werd echter aangetoond dat hij bijna geen invloed heeft op de resultaten (Allan & Barker, 1990). De basisbeginselen van deze studie lopen gelijk met de methode van Barker en McConnell. Door de beperktheid van deze studie werden echter een paar aanpassingen doorgevoerd: a. De observator werd niet getraind in het objectief en onbevooroordeeld rapporteren van de observaties. b. Het dienstverleningscentrum werd wel op de de hoogte gebracht van het onderwerp. Dit om de organisatie zo vlot mogelijk te laten verlopen. c. Ten slotte werd ook de definitie van fout aangepast. Deze wordt verder in de scriptie uiteengezet Aanpak De studie werd uitgevoerd door de auteur van deze scriptie, een studente uit eerste master Farmaceutische Zorg. De observatie duurde gemiddeld drie dagen per leefgroep, zo gespreid dat telkens de geneesmiddeltoediening van een volledige dag werd geobserveerd. Bij iedere bewoner werd van elk geneesmiddel het klaarzetten, het voorbereiden en het toedienen geobserveerd. Er werd voor ieder tijdstip en voor elke handeling (klaarzetten, voorbereiden of toedienen) exact gerapporteerd wat het verplegend personeel deed. Bij het klaarzetten en voorbereiden werd vooral gelet op: De blootstelling aan omgevingsfactoren zoals licht, lucht en temperatuur De tijd tussen de verschillende processen Het pletten en/of splitten van vaste formulaties Het openen van gelulen Het schudden van vloeibare preparaten

32 Afzonderlijk voorbereiden van geneesmiddelen Het correct bewaren van geneesmiddelen (vb. in koelkast) En werd bij het toedienen vooral gelet op: Voor- en naspoelen van de sonde Het spoelen tussen twee geneesmiddeltoedieningen, op hetzelfde tijdstip Het toedientijdstip (voor, tijdens of na de maaltijd) Wanneer werd een fout gerapporteerd? Bij Barker en McConnell werd een fout gedefinieerd als elke afwijking van het doktersvoorschrift, vermeld op de patiëntfiche. Deze definitie werd uitgebreid naar: elke afwijking van: (1) de beschikbare richtlijnen omtrent geneesmiddeltoediening via sonde, (2) de bij het geneesmiddel bijgesloten bijsluiter en ten slotte (3) het therapeutisch schema van de bewoners. 3.3 VERWERKING Na de observatie werd voor elk toegediend geneesmiddel per bewoner een fiche opgemaakt, een voorbeeld hiervan werd als bijlage toegevoegd. Op de fiche staat volgende informatie vermeld: In welke vorm het geneesmiddel werd toegediend Of er een alternatieve formulatie beschikbaar is, beter geschikt voor toediening via sonde. Of er systemische, eventueel fysische interacties zijn met, door de bewoner ingenomen geneesmiddelen. Of het geneesmiddel compatibel is met de sondevoeding Of het geneesmiddel pletbaar is Of het geneesmiddel lichtgevoelig is en of het in de koelkast bewaard moet worden Ten slotte kort hoe het geneesmiddel moet toegediend worden volgens de beschikbare literatuur. Voor het opstellen van deze fiches werd telkens de beschikbare informatie geraadpleegd volgens eenzelfde stramien

33 1. Pletmedicatie raadplegen, 2. De bijsluiter raadplegen, via: een via het internet beschikbare database met geneesmiddelinteracties. 4. Commentaren Medicatiebewaking van uitgeverij Health Base, een tweede mogelijkheid om geneesmiddelinteracties vast te stellen. 5. Lijst in verband met pletbaarheid ( 6. Lijsten m.b.t. compatibiliteit met de voeding, beschikbaar in volgende artikels: Engle & Hannawa, (1999), Beckwith C. et al., (2004). 7. Informatie beschikbaar in Handboek Enteralia (Bosma et al., 2006) 8. En de richtlijnen samengevat in de inleiding Na de aanmaak van een dergelijke fiche, werd nagegaan of de observaties hiervan afweken en er afwijkingen met het therapeutisch schema werden geobserveerd. In Microsoft Office Excel 2007 werd hiertoe een centrale database opgesteld waarin per bewoner, per geneesmiddel en per handeling, de fouten werden gerapporteerd. De data werden van hieruit verder verwerkt. Als resultaat werd elk gemiddelde voorzien van bijhorende standaarddeviatie en tussen haakjes werden telkens de minimum en maximum waarden van de steekproef vermeld

34 4. OBSERVATIES EN CONCRETE AANBEVELINGEN 4.1 OBSERVATIE: VAN BESTELLING TOT LEEFGROEP Het dienstverleningscentrum is voorzien van een centrale apotheek bestaande uit drie divisies waarin verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor de bestelling en distributie van geneesmiddelen. De centrale apotheek beschikt over een draaiboek, protocol waarin ondermeer staat dat de geneesmiddelen worden besteld bij één apotheek uit een aangrenzend dorp, wanneer de medicatieboxen klaargezet worden, van welke leefgroep de boxen per dag eerst worden klaargezet, wat de taak is van elke divisie, wat het dagschema is, wat de aandachtspunten zijn bij het klaarzetten van de medicatie, hoe de administratie en bestelling gebeurt, enz. Elke patiënt heeft een persoonlijke voorraad aan geneesmiddelen. In de centrale apotheek worden alle vaste formulaties bewaard in voorraadboxen, gerangschikt per leefgroep. De vloeibare formulaties worden opgeslagen op de leefgroep Persoonlijke medicatiebox Elke bewoner heeft twee persoonlijke medicatieboxen zodanig dat de één kan gebruikt worden op de leefgroep en de andere kan worden klaargezet in de centrale apotheek. In de medicatiebox worden de vaste geneesmiddelen verdeeld zodat de inhoud van de box de geneesmiddelbehoefte dekt van een volledige week. De box bestaat uit uitneembare vakjes verdeeld over zeven kolommen van elk vier rijen. De zeven kolommen vertegenwoordigen de zeven dagen van de week en de rijen de toedieningstijdstippen (ochtend, middag, avond, en nacht) per dag. Voor meer duidelijkheid wordt verwezen naar Figuur 4.1. Ochtend Middag Avond Nacht Maa Di Woe Don Vrij Zat Zon FIGUUR 4.1.: PERSOONLIJKE MEDICATIEBOX

35 De verschillende vakjes worden per bewoner met tabletten en gelulen gevuld naargelang zijn therapeutisch schema, dat wekelijks wordt aangepast. Een voorbeeld werd toegevoegd aan de bijlagen. Bij het opvullen van de boxen worden de geneesmiddelen in het algemeen niet uitgeduwd maar in blister gelaten. De blisters worden zo verknipt dat telkens één verpakte tablet in het correcte vakje terechtkomt. De tablet wordt echter wél uitgeduwd en gesplit op de centrale apotheek wanneer op een bepaald tijdstip slechts de helft of een vierde van een tablet moet toegediend worden. Op het einde van het klaarzetten wordt de inhoud van de box nog eens gecontroleerd. Na deze laatste controle wordt het nieuwe therapeutisch schema aan de box toegevoegd en komt de box op een distributiekar terecht. De mensen verantwoordelijk voor distributie verdelen de boxen dan over de verschillende leefgroepen. Tijdens het klaarzetten van een medicatiebox wordt gelijktijdig nagegaan of de voorraad nog voldoende is voor de week erna. Als dit niet het geval is wordt voor het betreffend geneesmiddel een voorschrift voorzien. Op dit voorschrift wordt dan de dag van levering, gewoonlijk één dag vóór het klaarzetten van de box, genoteerd. Daarna worden ze in een daartoe voorzien vakje gelegd ter ondertekening van de arts. Ondertekende voorschriften worden bij een volgende levering aan de apotheker meegegeven Vloeibare medicatie en medisch materiaal Niet-vaste geneesmiddelformulaties, zoals siropen, zalven, druppels, enz. en medisch materiaal zoals aspiratiekatheters, kompressen, enz. worden bewaard op de leefgroep. Elke leefgroep bezit in de centrale apotheek een grote rode box. Na levering wordt deze medicatie hierover gesorteerd en aan de leefgroep afgeleverd. Aan de nieuwe box zijn twee bestellijsten toegevoegd, een oude ter controle en een blanco waarop nieuw materiaal kan aangevraagd worden Opmerkingen Door het gebruik van gepersonaliseerde medicatieboxen en een dagindeling per toedieningstijdstip kunnen fouten zoals verwisseling van geneesmiddelen en toediening van geneesmiddelen aan een verkeerde patiënt grotendeels omzeild worden. Het in blister laten van geneesmiddelen is bovendien niet alleen hygiënisch maar vermijd ook aantasting van omgevingsfactoren zoals lucht en licht Er is echter een nadeel met dit systeem verbonden. Door het uitknippen van tabletten, het splitten van tabletten, verdelen van gelulen, enz. is het soms onmogelijk, voor de verpleging

36 op de leefgroep, om de geneesmiddelen te herkennen. Waardoor het moeilijk wordt om in te schatten voor welke geneesmiddelen speciale richtlijnen gelden. Verder is het op deze manier moeilijk om gedurende de dag geneesmiddelen op welbepaalde tijden voor te bereiden. Aangezien bijvoorbeeld alle ochtendmedicatie in één vakje werd ondergebracht. Hetzelfde wordt geconstateerd bij de middag-, avond- en nachtmedicatie. De rol die de apotheker in dit hele proces speelt is zeer gering. Zijn taak beperkt zich tot de aflevering van medicatie aan de centrale apotheek. Informatie over mogelijke problemen wordt niet verschaft. Deze problematiek wordt nog vergroot doordat sommige geneesmiddelen worden afgehaald door de familie in een willekeurige apotheek. Deze geneesmiddelen worden dan tijdens hun volgende bezoek meegebracht en afgeleverd op de leefgroep. 4.2 OBSERVATIES OP DE LEEFGROEPEN Bewaring van geneesmiddelen Afhankelijk van de leefgroep worden de persoonlijke medicatieboxen ofwel van alle leefgroepbewoners in één kast bewaard ofwel heeft elke bewoner een persoonlijke lade. Door een verminderd risico op boxverwisseling bij dit laatste systeem heeft dit de voorkeur. Vloeibare of halfvaste geneesmiddelen worden, na sortering in de centrale apotheek, direct afgeleverd op de leefgroep en daar per bewoner, opnieuw ofwel in een persoonlijke lade ofwel in een kast in een persoonlijke box, bewaard. Koel te bewaren geneesmiddelen zoals o.a. sommige antibiotica en suppositoria worden in de koelkast bewaard. Er werd echter in één leefgroep geconstateerd dat ongeopende verpakkingen in de koelkast bewaard werden maar van zodra een geneesmiddel in gebruik was, deze niet meer in de koelkast werd teruggeplaatst. De door de verpleging, spontaan aangehaalde reden hiervoor was dat de toediening anders kon vergeten worden. Uiteraard moet elk koel te bewaren geneesmiddel ten allen tijden in de koelkast worden bewaard Voeding De meeste bewoners van de geobserveerde leefgroepen krijgen sondevoeding. De sondevoeding is gewoonlijk afkomstig van Nutricia. Vezelrijke sondevoeding komt het frequentst voor. Volgens Lourenco, (2001) werd echter geconstateerd dat deze sondevoeding incompatibel is met de meeste geneesmiddelen. Tijdens de observaties werd bij geen enkele bewoner, met deze soort sondevoeding, een obstructie waargenomen. Naast sondevoeding

37 krijgen sommige bewoners ook nog normale voeding toegediend via de mond. Één kind kreeg zelfs helemaal geen sondevoeding. De sonde werd hierbij enkel voor geneesmiddeltoediening gebruikt. Bij bewoners met sondevoeding werd de voeding telkens meerdere malen per dag aangelegd. Dit gebeurde elke keer op vaste tijdstippen zodat een zo normaal mogelijk dagritme bekomen werd. Na het eten werd elke sonde standaard gespoeld met ongeveer 15 à 30 ml water en cola. Een routineuze spoeling heeft als voordeel dat het de kans op obstructies verminderd (Reising & Neal, 2005). Door Colagiovanni L., (2007), wordt het gebruik van cola als spoelmiddel afgeraden. Door zijn lage ph is cola namelijk in staat eiwitten uit de voeding neer te slaan zodat het eerder obstructies zou veroorzaken dan vermijden (Colagiovanni L., 2007) Geneesmiddelen A a n t a l Gelule Tablet Oplossing - druppels Siroop Suspensie Zakje poeder Bruistablet Aantal FIGUUR 4.2.: TYPE EN AANTAL TOEGEDIENDE FORMULATIES Per dag werd de toediening van gemiddeld 5 ± 2.26, [1 ; 8] verschillende geneesmiddelen per bewoner waargenomen met 1 en 8 als minimum en maximum waarden. In totaal werd de toediening van 46 verschillende geneesmiddelen en 56 formulaties geobserveerd. In Figuur 4.2. wordt een overzicht gegeven van de toegediende formulaties. Er kan uit worden opgemaakt dat tabletten ook voor toediening via sonde geprefereerd worden. Terwijl in de literatuur vloeibare formulaties, indien verkrijgbaar, eerder voor toediening via sonde worden aangeraden

38 De drie meest toegediende geneesmiddelklassen zijn: (1) anti-epileptica (12/46), met Topamax, topiramaat en Lamictal, lamotrigine als belangrijkste vertegenwoordigers, (2) laxativa (6/46) zoals Transipeg, macrogol en Movicol en (3) proton-pomp-inhibitoren (5/46) zoals Losec Mups, omeprazole, Nexiam, esomeprazole en omeprazole suspensie. In totaal werden 406 observaties gemaakt waarin 418 fouten werden waargenomen. Voor een verdeling van zowel fouten als observaties over de 3 handelingen wordt verwezen naar Tabel 4.1. Er kan uit worden afgeleid dat vooral bij toediening en voorbereiding de meeste fouten werden gemaakt. Dit was in overeenstemming met de verwachting aangezien (1) bij deze handelingen op meer moet gelet worden, (2) omdat het klaarzetten grotendeels werd overgenomen door de centrale apotheek en (3) omdat sommige leefgroepen direct voorbereiden i.p.v. eerst klaar te zetten Observaties bij het klaarzetten TABEL 4.1.: AANTAL OBSERVATIES EN FOUTEN Leefgroep Observaties Klaarzetten Observaties Voorbereiden Observaties Toediening Totaal observaties L L L Alle leefgroepen Leefgroep Fouten Fouten Fouten Totaal Klaarzetten Voorbereien toediening Fouten L L L Alle leefgroepen In ziekenhuizen en andere zorgcentra wordt het klaarzetten van geneesmiddelen beschouwd als de dagelijkse verdeling van geneesmiddelen over de bewoners. Deze functie wordt hier echter grotendeels uitgevoerd door de centrale apotheek. Hier worden de geneesmiddelen per bewoner, per week, per dag en per tijdstip geordend in de persoonlijke medicatiebox. Onder klaarzetten op de leefgroep wordt echter bedoeld het uit blister nemen en in potjes of in spuiten voor verwerking klaarleggen van geneesmiddelen

39 Bij leefgroep 1 kwamen de toedieningsmomenten niet helemaal overeen met de tijdstippen opgenomen in de medicatiebox. De geneesmiddelen werden s morgens klaargezet voor toediening s morgens en s middags. s Middags werden ze klaargezet voor toediening s avonds en s nachts. Dit houdt in dat bij deze leefgroep geneesmiddelen afhankelijk van het toedieningstijdstip gemiddeld 3 à 4 uur op voorhand uit hun blister werden genomen en aan allerhande omgevingsinvloeden werden blootgesteld. Om te weten wanneer welk geneesmiddel moest klaargezet worden was er een map voorzien waarin per bewoner het tijdstip van elke geneesmiddeltoediening stond vermeld. Er werd geconstateerd dat deze map weinig werd geraadpleegd. Tabletten die op hetzelfde tijdstip moesten toegediend worden, werden van hun verpakking ontdaan en opgevangen in eenzelfde potje dat daarna met een deksel werd afgesloten. De nachtmedicatie vormde hierop een uitzondering. Deze geneesmiddelen werden in hun verpakking klaargezet. Gelulen en zakjes poeder bleven altijd gesloten tot op moment van voorbereiding. De deksels van de potjes hadden een verschillende kleur naargelang het toedienmoment (ochtend, middag, avond en nacht). Hiermee werd het onderscheid nog eens extra benadrukt. Om verwisseling uit te sluiten werden de potjes voorzien van naamkaartjes. De potjes voor toediening tussen 7 en 15 uur stonden op de keukenkast. Deze voor toediening vanaf 18 uur werden op de nachtkar geplaatst. Ze stonden telkens bij een sticker waarop het exacte uur van toediening vermeld stond. Vloeibare geneesmiddelen werden tot net voor toediening in hun verpakking gelaten. De flessen werden bijgevolg telkens verhuisd van keuken naar nachtkar en omgekeerd. Bij leefgroep 2 was eveneens een map voorhanden waarin voor elke bewoner het toedieningstijdstip en naam van het geneesmiddel vermeld stond. Deze map werd hier bij elke klaarzetting geraadpleegd. Voor tijdelijke medicatie zoals antibiotica werd een sticker bijgekleefd waarop de nieuwe tijdstippen konden vermeld worden. De sticker kon dan op het einde van de therapie terug worden weggehaald. In deze groep werden alle geneesmiddelen klaargezet in de keuken. Elke bewoner had twee laden ter beschikking: één voor de medicatiebox en één voor niet-vaste preparaten. De vaste geneesmiddelen werden op deze leefgroep ongeveer één uur voor toediening uit de blister geduwd en in één spuit klaargelegd. Om verwisseling met een andere bewoner te vermijden, werd de naam, met alcoholstift op de spuit geschreven. De vloeibare preparaten werden net als in de vorige leefgroep tot net voor toediening in hun verpakking gelaten. Voor

40 hen werd wel gelijktijdig met de klaarzetting van vaste formulaties een spuit voorzien van de patiëntnaam. Al deze spuiten werden dan per bewoner geordend op een schaaltje op de keukenkast. Bij leefgroep 3 werden de geneesmiddelen in tegenstelling tot de andere groepen niet klaargezet. De geneesmiddelen werden hier gewoonlijk een half uur tot een uur op voorhand voorbereid. Hiertoe werd telkens een schema aan de muur geraadpleegd. De informatie op die schema s is te vergelijken met de inhoud van de mappen in de twee vorige leefgroepen Fouten en aanbevelingen bij het klaarzetten van geneesmiddelen In totaal werd het klaarzetten 65 keer geobserveerd. Tijdens de observaties konden 10 fouten geconstateerd worden. Voor het klaarzetten werden gemiddeld 0.53 ± 0.77, [0 ; 2] opmerkingen per bewoner gemaakt. De gemaakte fouten hebben allen te maken met blootstelling aan omgevingsfactoren. Deze blootstelling heeft als risico dat ze de integriteit van gevoelige geneesmiddelen kan beïnvloeden. De fouten konden onderverdeeld worden in twee categoriën namelijk licht en lucht. Bij de voorbereiding komen deze fouten terug maar uiteraard is de commentaar grotendeels gelijklopend Invloed van licht Observaties Bepaalde geneesmiddelen worden afgebroken door licht. De lichtgevoeligheid van een toegediend geneesmiddel werd in deze studie nagegaan via de website van pletmedicatie of via de bijsluiter. Een lijst van elk toegediend, lichtgevoelig geneesmiddel werd toegevoegd in bijlage.voor deze geneesmiddelen werd geconstateerd dat ze soms wel zes uur op voorhand werden klaargezet zonder bescherming. Leefgroep 1 kwam hieraan een beetje tegemoet door de geneesmiddelen klaar te zetten in opake potjes, voorzien van een deksel. Richtlijnen en aanbevelingen In de literatuur is heel weinig informatie beschikbaar over de mate van lichtgevoeligheid. Het is mogelijk dat de in bijlage opgenomen geneesmiddelen een snellere afbraak kennen door het licht, maar dit is hier niet klinisch relevant. Enkel over carbamazepine (Lowe et al., 1989), spironolactone (Mathur & Wickman, 1989), haloperidol (Driouich et al., 2001) en furosemide (Hoechst-Roussel, 1992) werd informatie teruggevonden. Carbamazepine, haloperidol en spironolactone blijven stabiel tijdens de blootgestelde periode. Furosemide,

41 verkrijgbaar onder de merknaam Lasix, kan verkleuren door blootstelling aan het licht. Er wordt afgeraden om deze oplossing na verkleuring nog te gebruiken. Het is omslachtig elk lichtgevoelig geneesmiddel afzonderlijk tegen het licht te beschermen. Beter is het om ieder geneesmiddel tegen licht te behoeden. Daarom is het aangeraden: (1) donkerkleurige potjes, allen voorzien van een deksel te gebruiken, (2) spuiten met zilverpapier in te wikkelen en (3) geneesmiddelen zo lang mogelijk in de verpakking te laten en na openen ze zo snel mogelijk toe te dienen Luchtvochtigheid Observaties Geneesmiddelen zoals bruistabletten en smelttabletten zijn gevoelig aan vochtige omstandigheden. Slechts in één leefgroep werden bruistabletten (Zantac ) gebruikt. De bruistabletten werden in hun verpakking, in de medicatiebox aan de leefgroep afgeleverd. Op de leefgroep werden de tabletten uit hun verpakking verdeeld over de vakjes in de box. De tabletten werden hierdoor gedurende een volledige week aan de luchtvochtigheid blootgesteld. De bruistabletten werden net als andere vaste geneesmiddelen in de daartoe voorziene potjes klaargezet. De potjes werden na gebruik afgewassen en handmatig gedroogd. Hierdoor kunnen er echter waterresten achterblijven en bestaat het risico dat de tablet al begint op te bruisen. Tijdens de observatie werd dit niet vastgesteld. Richtlijnen en aanbevelingen Aangezien de verpakking van deze geneesmiddelen er op voorzien is de vochtigheidgraad te beperken (Lee, 2004) worden deze formulaties best zo lang mogelijk hierin bewaard. Door gasproductie is het niet aan te raden ze in een spuit te laten uiteenvallen (White R., 2007). De tabletten worden best na dispersie in 15 à 30 ml water in een spuit opgetrokken en onmiddellijk toegediend. De vloeistof wordt daarna in een spuit opgetrokken. Na de beker te hebben uitgespoeld, wordt ook deze vloeistof toegediend Algemene observaties bij het voorbereiden Het voorbereiden kan gedefinieerd worden als alle handelingen die de geneesmiddelen ondergaan vooraleer ze via sonde kunnen toegediend worden. Tot deze handelingen behoren bijvoorbeeld: verpulveren, oplossen en splitten van tabletten, opbruisen van bruistabletten, openen van gelulen, dispersie in vloeistof, schudden van vloeibare preparaten, enz

42 De voorbereiding gebeurde meestal in het recipiënt waarin de geneesmiddelen klaargezet werden. Dit was ofwel een plastic potje ofwel een orale spuit. Bij leefgroep 3 werd de inhoud van de potjes na het voorbereidingsproces direct opgetrokken in een spuit. Bij leefgroep 1 werden de potjes na het voorbereiden afgesloten met een deksel en werd de inhoud pas net voor toediening in een spuit opgetrokken. Bij leefgroep 2 gebeurde de voorbereiding rechtstreeks in spuiten. Alles, zowel spuiten als potjes, bleef tot net voor toediening op de keukenkast of op de nachtkar staan. Voor ze toegediend worden, staat het merendeel van de geneesmiddelen na voorbereiding nog minstens een half uur op de keukenkast of nachtkar. Voor exacte gegevens wordt verwezen naar Tabel 4.2. Hieruit blijkt dat de meeste geneesmiddelen toegediend worden binnen het uur na voorbereiding. Laxativa zoals Colopeg en Transipeg kenden de langste voorbereidingstijd. Er kon 1 keer worden vastgesteld dat ze meer dan 12 uur op voorhand werden klaargemaakt. Voor Topamax, Tegretol, Lamictal, Dafalgan en Haldol werd eenmalig geconstateerd dat ze 2.5 uur op voorhand werden voorbereid. TABEL 4.2.: TIJD TUSSEN VOORBEREIDING EN TOEDIENING VAN GENEESMIDDELEN Voorbereidingstijd (uur) Aantal > 2 8 Van de 61 voorbereide, conventionele tabletten werden er 51 gedispergeerd in water of cola, 9 werden er vóór dispersie tot poeder verpulverd met behulp van stamper en mortier en slechts 1 tablet werd vóór dispersie gesplit met een schaar. De voorbereiding van capsules werd 31 keer geobserveerd, daarvan werden er 19 vóór dispersie in water geopend. De overige 12 werden zonder openen in water gedispergeerd

43 4.2.7 Algemene opmerkingen bij het voorbereiden Omwille van hygiënische redenen is het beter om snel dispergerende tabletten, rechtstreeks in een spuit te laten uiteenvallen (Bosma et al., 2006). Ook bij gelulen kan het poeder na openen direct in de spuit worden opgevangen. Andere vaste formulaties zoals te verpulveren tabletten en bruistabletten worden best voorbereid in een potje om ze daarna in een spuit op te trekken. Om dezelfde redenen als bij het klaarzetten moeten ook geneesmiddelen bij het voorbereiden tegen het licht beschermd worden. Water is het medium dat geprefereerd wordt in de literatuur om tabletten of gelulen te laten uiteenvallen. In het centrum werd soms cola gebruikt waneer tabletten of gelulen moeilijk uiteenvielen in water. Over het gebruik van cola in plaats van water is weinig terug te vinden. Cola is omwille van lichtzure eigenschappen wel in staat eiwitten uit de sondevoeding neer te slaan en is daarom eerder af te raden (Colagiovanni L., 2007). Voor tabletten die niet uiteenvallen binnen de 2 minuten (van den Bemt et al., 2006) wordt in de litratuur aangeraden ze tot poeder te verpulveren maar uiteraard enkel wanneer dit niet gecontra-indiceerd is Fouten en aanbevelingen bij het voorbereiden Niet geschud Microgolfgebruik Niet afzonderlijk voorbereid Niet spoelen beker Omgeving Licht Splitten tablet Gelulen niet openen Voorbereidingstijd Contaminatie Niet in koelkast Aantal geobserveerde fouten FIGUUR 4.3.: AANTAL EN AARD VAN DE OPMERKINGEN BIJ HET VOORBEREIDEN

44 De voorbereiding werd in totaal 172 keer geobserveerd. Bij deze handeling konden 143 fouten worden vastgesteld. Er werden gemiddeld 7.53 ± 4.61, [0 ; 19] fouten gemaakt per bewoner. In Figuur 4.3. werd het type en het aantal fouten opgelijst. Er kan uit worden afgeleid dat na blootstelling aan licht, het niet afzonderlijk voorbereiden van geneesmiddelen en een te lange voorbereidingstijd, de meest geobserveerde fouten waren Invloed van licht Er kon 49 keer geobserveerd worden dat lichtgevoelige geneesmiddelen tot aan hun toediening werden blootgesteld aan licht invloeden. De voorbereidingstijd kon voor sommige geneesmiddelen oplopen tot meer dan twee uur. Voor verdere informatie en aanbevelingen wordt verwezen naar paragraaf Niet schudden van vloeibare preparaten Observaties Het niet schudden van vloeibare preparaten werd 24 keer geobserveerd. De fout kon worden gerapporteerd wanneer schudden voor gebruik vermeld stond in de bijsluiter of op de verpakking en de verpleging deze handeling niet uitvoerde. De geneesmiddelen waarbij deze fout werd vastgesteld waren allen orale suspensies. Onder de geneesmiddelen die getroffen werden bevonden zich ondermeer Tegretol suspensie, Motilium suspensie, Bactrim suspensie en Prepulsid suspensie. Richtlijnen en aanbevelingen Wanneer suspensies gedurende een bepaalde periode niet gebruikt worden, kunnen ze uitzakking en in het ergste geval caking vertonen. De dosis is hierdoor niet meer egaal verdeeld. Het is daarom belangrijk dat deze formulaties vóór gebruik geschud worden. Omwille van praktische redenen wordt aangeraden om elke vloeibare formulatie te schudden Voorbereidingstijd Observaties Met de fout voorbereidingstijd wordt een te lange periode tussen voorbereiding en toediening bedoeld. De meeste vaste geneesmiddelen staan in deze periode gedispergeerd in water, op ofwel keukenkast of nachtkar. De meeste vloeibare formulaties worden net voor toediening voorbereid zodat de voorbereidingstijd voor hen te verwaarlozen is. Voor meer informatie hieromtrent wordt verwezen naar paragraaf 4.2.6, in het bijzonder Tabel 4.2. Deze

45 Aantal keer geobserveerd periode werd als te lang beschouwd wanneer: (1) op de bijsluiter vermeld stond dat het geneesmiddel onmiddellijk na bereiding moest toegediend worden en het geneesmiddel nog een tijdje op de kast stond. Dit was het geval voor Augmentin, poeder voor orale suspensie. En (2) wanneer geneesmiddelen meer dan één uur op voorhand werden aangemaakt. Deze fout kon in totaal 31 keer gerapporteerd worden. Aanbevelingen en richtlijnen De voorbereidingstijd is, op enkele uitzonderingen na, te lang. Over de duur van deze periode is in de literatuur weinig terug te vinden. In het Gents Universitair Ziekenhuis ligt de voorbereidingstijd om praktische redenen rond 5 minuten. En in een studie van van den Bemt et al. (2006) bedroeg de tijd waarin gelulen en tabletten moesten uiteenvallen slechts 2 minuten. Daarom wordt aangeraden deze periode in te korten tot maximaal 5 à 10 minuten Niet afzonderlijk voorbereiden van geneesmiddelen Observaties Het niet afzonderlijk voorbereiden en dus ook niet toedienen van geneesmiddelen werd 31 keer waargenomen. Op een spontane manier werd verklaard dat geneesmiddelen meestal om praktische redenen, zoals tijdswinst, gebrek aan manskracht en om de vloeistofiname die hiermee gepaard gaat in te perken, niet afzonderlijk werden voorbereid. In de meerderheid van de observaties ging het om niet afzonderlijk dispergeren maar ook tezamen verpulveren werd geobserveerd Aantal geneesmiddelen niet afzonderlijk voorbereid FIGUUR 4.4.: AANTAL GENEESMIDDELEN DIE OP ÉÉN TIJDSTIP WORDEN TOEGEDIEND

46 Het aantal niet afzonderlijk toegediende geneesmiddelen varieerde in functie van het aantal geneesmiddelen dat op 1 tijdstip werd toegediend. Voor meer informatie hieromtrent wordt verwezen naar het frequentiehistogram in Figuur 4.4. Met slechts 29 geneesmiddelen die niet afzonderlijk werden voorbereid t.o.v. 70 apart, geeft het histogram echter een vertekend beeld. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bijna elk vloeibaar geneesmiddel afzonderlijk werd toegediend. Ze maakten dan ook het grootste deel uit (55) van de afzonderlijk toegediende geneesmiddelen. Dit terwijl de meerderheid van, niet van elkaar gescheiden, voorbereide geneesmiddelen vast was. Het histogram geeft wel duidelijk aan dat in de instelling geneesmiddelen wel degelijk ongescheiden van elkaar werden voorbereid en dat soms zes geneesmiddelen in eenzelfde recipiënt werden voorbereid. Richtlijnen en aanbevelingen In de literatuur wordt aanbevolen om meerdere, op hetzelfde ogenblik toe te dienen geneesmiddelen, van elkaar te scheiden en zo de kans op fysicochemische interacties tussen de verschillende geneesmiddelen ter verminderen. Het wordt ook aangeraden tussen elk geneesmiddel te spoelen met 15 à 30 ml water (Gilbar, 1999). In de praktijk is dit vaak niet mogelijk. Enerzijds bij kinderen en patiënten met een hart- of nieraandoening. Dit zijn personen waarbij vloeistofinname moet beperkt worden. Bij hen is het mogelijk dat door deze tussenspoelingen de maximale watervolumes overschreden worden (Pickering, 2007). Anderzijds is dit soms praktisch niet haalbaar wegens het gebrek aan tijd en personeel. Hoe dit probleem moet opgelost worden is afhankelijk van de patiënt en dient te worden besproken met het verplegend personeel Omgeving Observaties Met omgeving wordt de blootstelling aan allerhande omgevingsfactoren bedoeld in de periode tussen voorbereiding en toediening. De geneesmiddelpotjes werden in sommige gevallen na voorbereiding niet afgesloten met een deksel. Op deze manier kunnen stofdeeltjes, kleine insecten en bacteriën in het potje terechtkomen. In totaal werd 13 keer waargenomen dat potjes niet van een deksel werden voorzien. Richtlijnen en aanbevelingen In de literatuur is weinig terug te vinden over deze problematiek. Opnieuw staat ze rechtstreeks in verband met een te lange voorbereidingstijd. Namelijk hoe korter de

47 voorbereidingstijd hoe minder de geneesmiddelen worden blootgesteld aan omgevingsfactoren. In Handboek Enteralia wordt, omwille van hygiënische redenen, aangeraden geneesmiddelen direct na voorbereiding toe te dienen. Indien dit onmogelijk blijkt, lijkt het aan te raden (1) de geneesmiddelen onmiddellijk in spuiten voor te bereiden of (2) om bij geneesmiddelen zoals te verpulveren tabletten, en bruistabletten, die niet in een spuit kunnen voorbereid worden het pillenpotje ofwel te voorzien van een deksel ofwel de geneesmiddelen na de handeling direct in een spuit op te trekken Gelulen niet openen Observaties In totaal werd 12 keer een gelule toegediend zonder deze te openen. Het niet openen van gelulen werd als opmerking opgenomen omdat een paar keer werd vastgesteld dat het omhulsel van ongeopende gelulen de spuit tijdens het toedienen obstrueerde. Het lijkt daarom aannemelijk dat ongeopende gelulen het risico op sonde-obstructies kunnen verhogen. Of dit inderdaad zo is kon door de beperktheid van deze studie niet worden achterhaald. Richtlijnen en aanbevelingen Omwille van bovenvermelde redenen is het aan te raden gelulen te openen bij het voorbereiden. Sommige gelulen die bijvoorbeeld enterisch omhuld zijn mogen echter niet opengemaakt worden. Daarom lijkt een individuele geneesmiddelaanpak de beste oplossing. Deze wordt in een volgend hoofdstuk verder uitgewerkt Contaminatie Observaties Bij 7 observaties werd geconstateerd dat apparaten na hun gebruik niet werden schoongemaakt. Hierdoor bleven geneesmiddelresten achter en werden ze ingenomen door een andere patiënt. Er werd geobserveerd dat na het verpulveren van Sabril, Trileptal, Topamax en Rivotril van een eerste bewoner, de stamper en mortier direct werden hergebruikt voor het verpulveren van Elthyrone, Lamictal, Topamax en Keppra van een andere bewoner. Ook bij het bereiden van verschillende laxativa werd iets gelijkaardigs waargenomen. Hiervoor werd namelijk dezelfde maatbeker voor alle bewoners hergebruikt zonder spoeling tussenin

48 Richtlijnen en aanbevelingen Of deze waarnemingen klinisch relevant zijn is afhankelijk van het soort geneesmiddel, de dosis en de status van de patiënt. Om dit te achterhalen is meer gespecialiseerd onderzoek noodzakelijk. Er wordt aanbevolen ofwel voor elke patiënt een stamper en mortier of een ander apparaat te voorzien ofwel het apparaat telkens na gebruik grondig schoon te maken Spoelen van de beker In 3 gevallen werd het pillenpotje na het optrekken van het geneesmiddel niet meer gespoeld. Het is mogelijk dat geneesmiddelresten achtergebleven zijn en niet werden toegediend. Het is aan te raden het pillenpotje na toediening van het geneesmiddel nog eens met water na te spoelen en ook dit spoelwater aan de patiënt toe te dienen Microgolfgebruik Observaties In leefgroep 2 werden twee geneesmiddelen (Baclofen en Topamax ) aangezien ze nog niet volledig opgelost waren, enkele seconden in de microgolf gelegd. Met deze handeling poogde de verpleging de oplossnelheid te verhogen. Richtlijnen en aanbevelingen In de literatuur werd nog van geen enkel geneesmiddel nagegaan of de afbraak door gebruik van een magnetron beïnvloed wordt. Echter door een snelle inwendige temperatuursverhoging lijkt het gebruik hiervan bij geneesmiddelmanipulaties af te raden Splitten van tabletten wanneer dit gecontra-indiceerd is Observaties Dit werd één keer waargenomen. Pariet, rabeprazole, een enterisch gecoate tablet werd vóór dispersie in water gesplit, met een schaar. De door de verpleging, spontaan aangehaalde reden was dat deze tablet anders niet in de voorop gestelde periode uiteenviel. Richtlijnen en aanbevelingen Zoals vermeld in de inleiding is het absoluut tegenaangewezen enterisch gecoate tabletten te verpulveren of te splitten. Aangezien deze tablet ook niet kan of mag uiteenvallen, is omschakeling naar een ander geneesmiddel, zoals bijvoorbeeld de Omeprazole-bicarbonaat suspensie, in dit geval het enige alternatief. Indien een tablet moeilijk in water dispergeert,

49 wordt aan de verpleging aangeraden dit voortaan te melden. Op deze manier kan worden nagegaan of verpulveren mogelijk is of naar een alternatief moet gezocht worden Niet in koelkast zetten Deze fout werd eenmalig geconstateerd. Het ging in dit geval over Movicol junior, een laxativum. Op de bijsluiter staat namelijk dat indien de oplossing op voorhand aangemaakt wordt, deze afgesloten in de koelkast moet bewaard worden. Er werd geobserveerd dat de oplossing werd aangemaakt en pas 1 à 2 uur later werd toegediend. In de periode ertussen stond ze gewoon op de keukenkast. Er wordt aangeraden koel te bewaren geneesmiddelen telkens in de koelkast te bewaren Algemene observaties bij de toediening Geneesmiddelen kunnen via sonde toegediend worden op twee manieren. Een eerste manier is via de katheter verbonden met de doseerpomp, de andere manier is rechtstreeks via de sonde, zie voor meer duidelijkheid Figuur 4.5. In de instelling worden beide manieren door elkaar toegepast. Wanneer de bewoner begint met eten of net gedaan heeft wordt, om praktische redenen, eerder de voorkeur gegeven aan de katheter verbonden met de doseerpomp. Het kan ook zijn dat de familie bepaalde voorkeuren heeft die door de verpleging moet gerespecteerd worden. Toediening via sonde Katheter verbonden met doseerpomp FIGUUR 4.5.: MANIEREN OM GENEESMIDDELEN EN VOEDING VIA SONDE TOE TE DIENEN

50 Opmerkingen bij de toediening In totaal werden 169 toedieningen geobserveerd, waarbij 234 fouten werden gemaakt. Per bewoner werden gemiddeld ± 7.39, [1 ; 23] fouten geconstateerd. Omdat meestal meerdere geneesmiddelen in hetzelfde recipiënt werden voorbereid, werden ze vanzelfsprekend ook met elkaar toegediend, hierdoor kan dit aantal genuanceerd worden. Op deze manier gold een opmerking, die slechts één keer geconstateerd werd, immers voor elk bij elkaar toegediend geneesmiddel. Uit het staafdiagram weergegeven in Figuur 4.6. wordt opgemaakt dat de meerderheid van de fouten bij toediening te maken had met het spoelen van de sonde. Via voedingskatheter Met voeding mee Nuchter Spoelen na Spoelen tussen Spoelen voor Aantal opmerkingen bij het toedienen FIGUUR 4.6.: AANTAL EN AARD VAN OPMERKINGEN BIJ DE TOEDIENING Spoelen Observaties Zoals uit Figuur 4.6. reeds duidelijk werd, werd op het spoelen van de sonde de meeste fouten gemaakt. Het niet voorspoelen, niet tussen twee spuiten in spoelen en het niet naspoelen werd respectievelijk 80, 60 en 72 keer geobserveerd. Richtlijnen en aanbevelingen In de literatuur (Pickering, 2007) wordt aanbevolen om de sonde zowel vóór als na het toedienen van een geneesmiddel met 15 à 30 ml water te spoelen. Dit teneinde mogelijke voedsel-geneesmiddel interacties te reduceren. Het spoelen tussen twee geneesmiddelen in

51 met 10 à 15 ml water, is noodzakelijk om interacties tussen twee geneesmiddelen die achtereenvolgens worden toegediend te beperken (Williams, 2008). Bij elke leefgroep wordt de sonde standaard met water en cola gespoeld na de voeding. Door de mogelijkheid dat voeding vanuit de maag terugvloeit in de sonde moet ook tussen twee maaltijden in, vóór elke geneesmiddeltoediening, gespoeld worden. Het gebruik van cola wordt in de literatuur afgeraden. De reden werd in een vorige paragraaf reeds aangehaald. Op leefgroepen waar geneesmiddelen voorbereid worden in potjes, wordt dit potje meestal na opzuigen in een spuit gespoeld met water. Omdat dit echter nog geneesmiddel bevat, lijkt het aan te raden de sonde ook na deze toediening met water te spoelen Nuchter Observaties Door incompatibiliteiten met de sondevoeding of omwille van een gedaalde biologische beschikbaarheid na inname met voedsel, moeten sommige geneesmiddelen nuchter ingenomen worden. Een fout kon worden geregistreerd indien het geneesmiddel niet nuchter werd ingenomen terwijl dit (1) op de bijsluiter vermeld stond of (2) wanneer in de literatuur een incompatibiliteit met de sondevoeding werd aangetoond. Zoals Figuur 4.6. aangeeft werd deze fout 13 keer geobserveerd. Maalox Lasix - Furosemide Zoroxin - Norfloxacine Tegretol - Carbamazepine 5 Ciproxine - Ciprofloxacine Aantal keer getroffen FIGUUR 4.7.: WELKE GENEESMIDDELEN WERDEN NIET NUCHTER TOEGEDIEND

52 Er werd ofwel geobserveerd dat de voeding net vóór toediening werd onderbroken ofwel dat het geneesmiddel werd toegediend zonder de voeding te onderbreken. Uit Figuur 4.7. kan zowel het soort geneesmiddel afgeleid worden als hoeveel keer dit voor het totaal aantal bewoners geobserveerd werd. Richtlijnen en aanbevelingen Norfloxacine en ciprofloxacine zijn beiden fluorochinolone antibiotica. Voor deze geneesmiddelen wordt aangeraden ze minstens 1 uur vóór of 2 uur na de sondevoeding toe te dienen (Williams, 2008). (zie ook ). De commercieel beschikbare ciprofloxacine suspensie, die ook hier gebruikt werd, is bovendien niet aan te raden voor toediening via sonde. Door haar hoge viscositeit neemt de kans op obstructies bij deze suspensie toe. Dilutie met water is ook onmogelijk aangezien het gesuspendeerde deeltjes in een water in olie emulsie betreft (Beckwith C. et al., 2004). Maalox behoort tot de aluminium-en-magnesium-bevattende antacida. Van deze klasse geneesmiddelen is geweten dat ze door complexvorming met proteïnen in de sondevoeding, de sonde kunnen obstrueren (F.C.Thomson et al., 2000). Het is aan te raden deze geneesmiddelen minstens één uur gescheiden van de voeding toe te dienen (Lourenco, 2001). Voor Tegretol, carbamazepine wordt aangeraden deze suspensie eerst met een equivalent volume water te verdunnen en dan gescheiden van de voeding toe te dienen. Voor uitleg wordt verwezen naar paragraaf Voor Lasix, furosemide raadt de bijsluiter aan het geneesmiddel nuchter in te nemen. Zo niet kan de biologische beschikbaarheid afnemen. Als algemene richtlijn kan voor nuchter in te nemen geneesmiddelen worden aangenomen dat hun toediening minstens 1 à 2 uur van de voeding moet gescheiden worden. Daartoe moet voor elk geneesmiddel worden nagegaan of er incompatibiliteiten zijn. Voor een praktische aanpak van dit probleem wordt verwezen naar het volgende hoofdstuk Met de voeding toegediend Observaties Bij 8 observaties werd de voeding niet onderbroken alvorens geneesmiddelen toe te dienen. In vier gevallen ging het om geneesmiddelen die nuchter moesten ingenomen worden. Dit werd telkens 2 maal vastgesteld bij Maalox en Tegretol

53 Richtlijnen en aanbevelingen Om de kans op incompatibiliteiten met de sondevoeding zoveel mogelijk te beperken wordt aangeraden geneesmiddelen nooit rechtstreeks met de voeding toe te dienen en de voeding telkens te onderbreken (Engle & Hannawa, 1999) Toegediend via voedingskatheter Één keer werd geobserveerd dat een geneesmiddel, in dit geval kaliumcitraat, toegediend werd via de voedingskatheter en niet via het aansluitstuk. Voor meer duidelijkheid wordt verwezen naar Figuur 4.5. Op zich geeft dat niet echt problemen maar de katheter werd daarna wel direct verwijderd. Spoeling na geneesmiddeltoediening was in dit geval met het spoelwater uit het potje. De kans bestaat dus dat geneesmiddelresten in deze katheter achtergebleven zijn en een te lage dosis werd toegediend. Het lijkt daarom beter om geneesmiddelen via het aansluitstuk toe te dienen wanneer de voeding daarna niet meer wordt aangelegd of de sonde telkens achteraf te spoelen. 4.3 NOOD AAN VERDER ONDERZOEK Tijdens het opzoeken van informatie over hoe geneesmiddelen via sonde moesten toegediend worden, werd duidelijk dat in de literatuur weinig concrete informatie beschikbaar was. Zo is bijvoorbeeld weinig terug te vinden over fysicochemische incompatibiliteiten tussen enerzijds geneesmiddelen onderling en anderzijds tussen geneesmiddelen en sondevoeding. Vooraleer een significante verbetering van de kwaliteit voor toediening van geneesmiddelen via sonde kan geconstateerd worden moet de kennis over deze problematiek uitgebreid worden. Het opstarten van nieuwe, zich hierop focussende onderzoeken zou reeds een eerste stap zijn. 4.4 SAMENVATTENDE RICHTLIJNEN Om een duidelijk overzicht te geven over hoe de gemaakte fouten concreet kunnen aangepakt worden, zijn ze hieronder kort, gegroepeerd per handeling, samengevat Aanbevelingen bij het klaarzetten Plaats koel te bewaren geneesmiddelen altijd in de koelkast. Laat geneesmiddelen ter herkenning en ter bescherming zo lang mogelijk in hun oorspronkelijke verpakking

54 Bescherm elk geneesmiddel tegen licht- en omgevingsinvloeden. Gebruik hiertoe donkerkleurige potjes voorzien van een deksel en zilverpapier Aanbevelingen bij het voorbereiden Probeer geneesmiddelen zoveel mogelijk rechtstreeks in spuiten voor te bereiden. Schud elke vloeibare formulatie voor gebruik. Verkort de voorbereidingstijd tot maximaal 5 à 10 minuten. Bereid zoveel mogelijk geneesmiddelen afzonderlijk voor. Reinig gebruikte apparaten na ieder gebruik of schaf voor elke bewoner een individueel apparaat aan. Open telkens gelulen indien dit niet gecontra-indiceerd is. Split, verpulver tabletten enkel wanneer dit niet gecontra-indiceerd is en draag hiertoe telkens de nodige bescherming Aanbevelingen bij het toedienen Meng nooit geneesmiddelen rechtstreeks met de sondevoeding. Dien nuchter in te nemen geneesmiddelen minstens 1 à 2 uur gescheiden van de voeding toe. Schud elke spuit voor toediening. Spoel de sonde vóór en na geneesmiddeltoediening met 15 à 30 ml water. Spoel tussen twee geneesmiddeltoedieningen in met 5 à 10 ml water. Gebruik zoveel mogelijk het aansluitstuk om geneesmiddelen toe te dienen Aanbevelingen voor de arts Gebruik zoveel mogelijk alternatieve routes. Vloeibare formulaties, in het bijzonder suspensies en elixers zijn te verkiezen. Hou hierbij rekening met hun hypertoniciteit en sorbitolconcentratie. Gebruik indien mogelijk therapeutische, sonde-vriendelijke equivalenten

55 5. HOE FOUTEN IN DE TOEKOMST VERMIJDEN? Het opstellen van deze aanbevelingen is gebaseerd op een studie van van den Bemt et al. (2006). Deze studie wou nagaan of de invoering van een multidisciplinair programma dat zich focust op geneesmiddeltoediening via sonde, een verbetering teweegbracht in deze specifieke manier van toedienen. 5.1 ROL VAN DE APOTHEKER Om de problematiek van geneesmiddeltoediening via sonde aan te pakken is in eerste instantie een nauwere samenwerking met de apotheker vereist. De rol van de apotheker beperkt zich in de instelling tot de levering van geneesmiddelen aan de centrale apotheek. Nochtans is hij omwille van zijn uitgebreide geneesmiddelenkennis de ideale persoon om informatie te verschaffen over ondermeer mogelijke interacties, voorzorgsmaatregelen en het al dan niet verpulveren van tabletten. De apotheker kan zijn rol op verschillende manieren uitbreiden. Vooreerst is er te weinig communicatie tussen de betrokken instanties. Dit kan makkelijk opgelost worden door periodieke vergaderingen tussen enerzijds de apotheker en anderzijds verpleegkundigen, verzorging en artsen van de verschillende leefgroepen te organiseren. Er kan dan (1) door de verpleging vragen worden gesteld of opmerkingen worden gemaakt, (2) door de apotheker kunnen sonde-vriendelijke alternatieven voorgesteld worden en (3) er kan informatie over het correct toedienen van geneesmiddelen via sonde worden verleend, bijvoorbeeld de apotheker kan aangeven of een geneesmiddel nuchter moet worden toegediend of niet. Verder zou in een centrale databank ook kunnen geregistreerd worden of een patiënt voeding toegediend krijgt via sonde. Zodat bij problemen zoals: interacties met sondevoeding, niet te verpulveren tabletten enzovoort, een waarschuwing verschijnt op het scherm en op deze manier de apotheker hiervan wordt verwittigd zodat hij maatregelen kan treffen. Het is ook mogelijk alle geneesmiddelen, die niet mogen verpulverd worden maar wel via een andere voorbereiding toedienbaar zijn, door de apotheek te voorzien van een symbool dat de verpleegkundigen in de instelling hiervan op de hoogte brengt. Een voorbeeld van dergelijk symbool is weergegeven in Figuur

56 5.2 OPLEIDING VAN VERPLEGEND EN VERZORGEND PERSONEEL Uit de observaties blijkt dat de verpleging weinig kennis heeft over de correcte toediening van geneesmiddelen via sonde. In een studie van van den Bemt et al. (2006) werd aangetoond dat bij het invoeren van een aantal aanpassingen zoals o.a. bijscholing van het verplegend personeel, het aantal fouten significant afnamen. FIGUUR 5.1.: VOORBEELD VAN NIET VERPULVEREN SYMBOOL Een eerste suggestie is dan ook het voorzien van een jaarlijkse bijscholing voor de gehele medische en verzorgende staf, in het bijzonder de verpleging van leefgroepen met een groot aantal sonde-patiënten. De rol die artsen en verpleegkundigen hierin kunnen spelen moet uit deze opleiding duidelijk naar voor komen. Initieel zou deze taak kunnen uitgevoerd worden door de apotheker maar op termijn zou deze problematiek aan het curriculum van verzorgsters en verpleegkundigen moeten toegevoegd worden. De belangrijkste aandachtspunten die in deze opleiding aan bod moeten komen werden hieronder opgesomd. a. Invloed van de sondelocatie op de werking van geneesmiddelen. b. Belang van geneesmiddelformulaties. c. Belang van het toedieningstijdstip. d. Wat te doen met interacties tussen geneesmiddelen en sondevoeding. e. Geneesmiddelen die een bijzondere aanpak vergen. f. Herstel en behoud van de sonde-integriteit. Om eenduidigheid in de manier van werken te brengen zou op elke leefgroep samenvattende richtlijnen ter beschikking moeten gesteld worden zodat deze dan bij twijfel kunnen geraadpleegd worden

28/04/2010. Geneesmiddelentoediening via de voedingssonde bij geïnstitutionaliseerde kinderen. Een pilootstudie naar problemen in de leefgroep

28/04/2010. Geneesmiddelentoediening via de voedingssonde bij geïnstitutionaliseerde kinderen. Een pilootstudie naar problemen in de leefgroep Geneesmiddelentoediening via de voedingssonde bij geïnstitutionaliseerde kinderen. Een pilootstudie naar problemen in de leefgroep Charlotte Van Impe Dr. Apr. Koen Boussery Eenheid voor Farmaceutische

Nadere informatie

Toedienen van geneesmiddelen via de sonde. Edith Wiegers, ziekenhuisapotheker

Toedienen van geneesmiddelen via de sonde. Edith Wiegers, ziekenhuisapotheker Toedienen van geneesmiddelen via de sonde Edith Wiegers, ziekenhuisapotheker het voorkómen van verstopping van sondes door geneesmiddelen; het niet vermalen van tabletten waarbij dit ongewenst is het ondervangen

Nadere informatie

Medicatie via sonde. Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium

Medicatie via sonde. Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium Medicatie via sonde Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium DOEL Voorkomen van verstopping van sonde door geneesmiddelen Verwerken van geneesmiddelen zodat ze via de sonde kunnen worden toegediend,

Nadere informatie

Medicatie via sonde. Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium

Medicatie via sonde. Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium Medicatie via sonde Judy van Gelder, pharmacy practitioner PEG Symposium DOEL Voorkomen van verstopping van sonde door geneesmiddelen Verwerken van geneesmiddelen zodat ze via de sonde kunnen worden toegediend

Nadere informatie

MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN INSTELLINGEN VOOR PERSONEN MET MENTALE BEPERKING

MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN INSTELLINGEN VOOR PERSONEN MET MENTALE BEPERKING MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN INSTELLINGEN VOOR PERSONEN MET MENTALE BEPERKING Apr. Elke Joos Eenheid Farmaceutische Zorg Faculteit Farmaceutische Wetenschappen Universiteit Gent Toenemende aandacht

Nadere informatie

Beste patiënt. De diëtisten. Sondevoeding

Beste patiënt. De diëtisten. Sondevoeding Beste patiënt Wanneer de voedselinname via de mond niet meer mogelijk is of onvoldoende lukt, door ziekte, behandeling of na een operatie, is sondevoeding noodzakelijk. is een vloeibare voeding die alle

Nadere informatie

Ziekenhuizen. Sondevoeding

Ziekenhuizen. Sondevoeding Ziekenhuizen Sondevoeding Werkgroep Infectiepreventie Vastgesteld: september 2007 Revisie: september 2012 Dit document mag vrijelijk worden vermenigvuldigd en verspreid mits steeds de Werkgroep Infectiepreventie

Nadere informatie

Kinderen met sondevoeding

Kinderen met sondevoeding Kinderen met sondevoeding Informatie voor ouders in de thuissituatie In overleg met de behandelend arts is besloten dat uw kind sondevoeding krijgt. In dit informatieblad staat beschreven wat sondevoeding

Nadere informatie

LAXEERSTROOP TEVA 667 mg/ml, stroop. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 9 februari : Productinformatie Bladzijde : 1

LAXEERSTROOP TEVA 667 mg/ml, stroop. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 9 februari : Productinformatie Bladzijde : 1 1.3.1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Laxeerstroop Teva. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Laxeerstroop Teva is een waterige oplossing van 667 mg lactulose per

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Sondevoeding

Patiënteninformatie. Sondevoeding Patiënteninformatie Sondevoeding 2 Inleiding...4 Wat is sondevoeding?...5 Toedieningswegen...6 De neusmaagsonde...6 De PEG-sonde...7 Toedieningswijzen....8 Continu voeden...8 Intermitterend voeden...8

Nadere informatie

Handboek Enteralia. Het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten. 4e druk

Handboek Enteralia. Het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten. 4e druk Handboek Enteralia Verantwoording De bedoeling van dit handboek is om een richtlijn te geven voor de verwerking van orale medicatie. De auteurs en uitgever zijn niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden

Nadere informatie

Percutane Endoscopische Gastrostomie

Percutane Endoscopische Gastrostomie Percutane Endoscopische Gastrostomie Naam student : Maaike de Kleijn Studentnummer : 3209849 Inleiding In dit essay wordt uitgelegd wat percutane endoscopische gastrostomie (PEG) is en wanneer deze geplaatst

Nadere informatie

GENEESMIDDELEN nemen ZONDER ZORGEN

GENEESMIDDELEN nemen ZONDER ZORGEN GENEESMIDDELEN nemen ZONDER ZORGEN Voor mensen die meerdere geneesmiddelen nemen Tips rond correct gebruik van geneesmiddelen Info omtrent bijwerkingen Uitleg over generieken of witte producten INLEIDING

Nadere informatie

Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit Carbomix, granulaat voor orale suspensie 50 g. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Nadere informatie

Casusbespreking Toedieningstijdstippen. Symposium Klinische Farmacie Leuven Apr. Sofie Desmet 8 oktober 2011

Casusbespreking Toedieningstijdstippen. Symposium Klinische Farmacie Leuven Apr. Sofie Desmet 8 oktober 2011 Casusbespreking Toedieningstijdstippen Symposium Klinische Farmacie Leuven Apr. Sofie Desmet 8 oktober 2011 Medische voorgeschiedenis Patiënt: vrouw, 81 jaar - Chronische VKF - Arteriële hypertensie -

Nadere informatie

Werkzame bestanddelen : calciumcarbonaat 160 mg, magnesiumcarbonaat 114 mg, kaolien poeder 30 mg, magnesiumtrisilicaat 20 mg.

Werkzame bestanddelen : calciumcarbonaat 160 mg, magnesiumcarbonaat 114 mg, kaolien poeder 30 mg, magnesiumtrisilicaat 20 mg. Neutroses 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL NEUTROSES Kauwtabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Werkzame bestanddelen : calciumcarbonaat 160 mg, magnesiumcarbonaat 114 mg, kaolien poeder

Nadere informatie

Met sondevoeding naar huis

Met sondevoeding naar huis Met sondevoeding naar huis Dieetbehandeling voor: Naam: Geboortedatum: Datum van afgifte: Naam diëtist: Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Sondevoeding thuis 1 Gegevens over uw sondevoeding

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose 680 mg/ml drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke ml drank bevat 0,68 g lactulose. Voor de volledige lijst

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS NORIT CARBOMIX, 50 g granulaat voor orale suspensie NORIT CARBOMIX, 5 g granulaat voor orale suspensie Actieve kool Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel

Nadere informatie

BIJSLUITER. MELOXIDYL 0,5 mg/ml suspensie voor oraal gebruik voor katten

BIJSLUITER. MELOXIDYL 0,5 mg/ml suspensie voor oraal gebruik voor katten BIJSLUITER MELOXIDYL 0,5 mg/ml suspensie voor oraal gebruik voor katten 1. NAAM EN HET ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN VAN DE FABRIKANT VERANTWOORDELIJK VOOR DE VRIJGIFTE,

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS bijsluiter BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS NORIT CARBOMIX, 50 g granulaat voor orale suspensie NORIT CARBOMIX, 5 g granulaat voor orale suspensie Actieve kool Lees goed de hele bijsluiter voordat

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik. Water voor injectie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik. Water voor injectie BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER AQUA STEROP AQUA STEROP FLEXO Oplosmiddel voor parenteraal gebruik Water voor injectie Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET DIERGENEESMIDDEL 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elk tablet bevat: Werkzame bestanddelen: Natriumchloride Kalii chloridum Natrii hydrogenocarbonas

Nadere informatie

MET SONDEVOEDING NAAR HUIS

MET SONDEVOEDING NAAR HUIS MET SONDEVOEDING NAAR HUIS 2017_Brochure_SondevoedingNaarHuis_16p_A5.indd 1 3/07/17 16:20 MET SONDEVOEDING NAAR HUIS 02 Voorwoord Voorwoord 03 Wat is sondevoeding? 03 Waarom sondevoeding? 04 Toedieningswegen

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose EG 10 g, poeder voor drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Lactulose 670 mg/ml Lactulose EG 10 g, poeder voor

Nadere informatie

CARBOBEL SIMPLEX 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 3. FARMACEUTISCHE VORM 4. KLINISCHE GEGEVENS

CARBOBEL SIMPLEX 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 3. FARMACEUTISCHE VORM 4. KLINISCHE GEGEVENS CARBOBEL SIMPLEX 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL CARBOBEL Geactiveerde kool Kauwtabletten 300 mg Granulaat 600 mg/4g 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Kauwtabletten: Carbo activatus (geactiveerde

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RIOPAN 800 mg, suspensie voor oraal gebruik. Magaldraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RIOPAN 800 mg, suspensie voor oraal gebruik. Magaldraat BIJSLUITER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS RIOPAN 800 mg, suspensie voor oraal gebruik Magaldraat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt u zonder

Nadere informatie

- Symptomatische behandeling van diarree. Slechts als adjuvans in gevallen van ernstige diarree waarvoor hydratatie nodig is.

- Symptomatische behandeling van diarree. Slechts als adjuvans in gevallen van ernstige diarree waarvoor hydratatie nodig is. NORIT 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL NORIT 250 mg tabletten. NORIT 200 mg capsules. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING NORIT 250 mg tabletten: Actieve kool 250 mg. NORIT 200 mg capsules: Actieve

Nadere informatie

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Transipeg 5,9 g, poeder voor drank. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Dit product bevat per sachet van 6,9 gram.

Nadere informatie

Subtitel voorpagina. Kinderen met sondevoeding in de thuissituatie

Subtitel voorpagina. Kinderen met sondevoeding in de thuissituatie Kinderen met sondevoeding in de thuissituatie Subtitel voorpagina Kinderen met sondevoeding in de thuissituatie 1. Inleiding 3 2. Wat is sondevoeding 3 3. Op welke zijn manieren kan sondevoeding 3 toegediend

Nadere informatie

casus Nood aan duidelijke criteria voor het opstarten alsook stopzetten van sondevoeding

casus Nood aan duidelijke criteria voor het opstarten alsook stopzetten van sondevoeding Peg of Pech casus casus Bewoonster verblijft vanaf eind jaren tachtig in het WZC en er wordt dan beslist (heel terecht) om een PEG-sonde te plaatsen. Criteria zijn de levensverwachting, kwaliteit van leven

Nadere informatie

Bijsluiter voor de patiënt

Bijsluiter voor de patiënt Pagina 1/5 Bijsluiter voor de patiënt Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Dit geneesmiddel is zonder voorschrift verkrijgbaar. Desalniettemin dient

Nadere informatie

Checklist 1 e aflevering Xarelto

Checklist 1 e aflevering Xarelto Checklist 1 e aflevering Xarelto 1. Juiste product 5. Bevorderen therapietrouw 2. Indicaties en dosering 6. Controleer interacties 3. Werkingsmechanisme 4. Leg belang therapietrouw uit 7. Geef patiëntenmateriaal

Nadere informatie

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan GEGEVENS PATIËNT Naam Adres Tel HUISARTS Naam Adres Tel SPECIALIST Naam Ziekenhuis Tel ANTISTOLLINGSMEDICATIE

Nadere informatie

HALDOL tabletten en drank

HALDOL tabletten en drank Een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) is een schrijven dat naar de gezondheidszorgbeoefenaars wordt gezonden door de farmaceutische firma s, om hen te informeren over mogelijke risico

Nadere informatie

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013

Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Verkorte SKP - MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak - Juni 2013 Naam van het geneesmiddel: MOVICOL Vloeibaar Sinaasappelsmaak, concentraat voor drank Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke 25

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Water voor injecties B. Braun, oplosmiddel voor parenteraal gebruik 100% m/v

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Water voor injecties B. Braun, oplosmiddel voor parenteraal gebruik 100% m/v SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Water voor injecties B. Braun, oplosmiddel voor parenteraal gebruik 100% m/v 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 100 ml oplossing

Nadere informatie

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Engystol; Tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 tablet (301,5 mg) bevat: Vincetoxicum officinale D6 75 mg

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER RENNIELIQUO HYDROTALCIT ZONDER SUIKER, 10%, suspensie voor oraal gebruik Hydrotalcite Lees goed de hele bijsluiter voordat

Nadere informatie

Handboek Enteralia. Het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten. 3e druk

Handboek Enteralia. Het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten. 3e druk Handboek Enteralia Verantwoording De bedoeling van dit handboek is om een richtlijn te geven voor de verwerking van orale medicatie. De auteurs en uitgever zijn niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden

Nadere informatie

Version 7.3.1, 03/2010 B. BIJSLUITER

Version 7.3.1, 03/2010 B. BIJSLUITER Version 7.3.1, 03/2010 B. BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS NORIT Carbomix 50g, Granulaat voor orale suspensie Geactiveerde kool Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke

Nadere informatie

P.E.G. katheter. Endoscopie afdeling. Percutane Endoscopische Gastrostomie. Plaats: Endoscopie afdeling, straat 10. Datum:

P.E.G. katheter. Endoscopie afdeling. Percutane Endoscopische Gastrostomie. Plaats: Endoscopie afdeling, straat 10. Datum: Endoscopie afdeling P.E.G. katheter Percutane Endoscopische Gastrostomie Plaats: Endoscopie afdeling, straat 10 Datum: Tijd dat u zich moet melden: Tijd van het onderzoek: 1 U heeft met uw specialist/huisarts

Nadere informatie

OPTICROM OPTICROM (MELISANA) XIV B 3 e. Naam van het geneesmiddel: OPTICROM 2 % oogdruppels, oplossing Natrium cromoglicaat

OPTICROM OPTICROM (MELISANA) XIV B 3 e. Naam van het geneesmiddel: OPTICROM 2 % oogdruppels, oplossing Natrium cromoglicaat OPTICROM OPTICROM (MELISANA) XIV B 3 e Naam van het geneesmiddel: OPTICROM 2 % oogdruppels, oplossing Natrium cromoglicaat Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Natrium cromoglicaat 20 mg per ml.

Nadere informatie

Water voor injecties Fresenius Kabi, oplosmiddel voor parenteraal gebruik.

Water voor injecties Fresenius Kabi, oplosmiddel voor parenteraal gebruik. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Water voor injecties Fresenius Kabi, oplosmiddel voor parenteraal gebruik. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Water voor injecties 100 g Per 100 ml oplosmiddel

Nadere informatie

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Soluvit Novum poeder voor oplossing voor infusie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén flacon Soluvit Novum bevat: Thiaminemononitraat 3,09 mg (overeenkomend met

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RIOPAN 800 mg/10 ml, suspensie voor oraal gebruik. Magaldraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RIOPAN 800 mg/10 ml, suspensie voor oraal gebruik. Magaldraat BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS RIOPAN 800 mg/10 ml, suspensie voor oraal gebruik Magaldraat Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie Dit geneesmiddel kunt

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit Carbomix, 50 g granulaat voor orale suspensie. 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Norit Carbomix, 50 g granulaat voor orale

Nadere informatie

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Onderbouwing Conclusies Vaak is het door keuze van het juiste geneesmiddel mogelijk om borstvoeding veilig te handhaven 11. Niveau 4 Toelichting Indien

Nadere informatie

- Symptomatische behandeling van diarree. Slechts als adjuvans in gevallen van ernstige diarree waarvoor hydratatie nodig is.

- Symptomatische behandeling van diarree. Slechts als adjuvans in gevallen van ernstige diarree waarvoor hydratatie nodig is. Norit Carbomix 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit Carbomix, 50 g granulaat voor orale suspensie. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Norit Carbomix, 50 g granulaat voor orale suspensie: Fles

Nadere informatie

SPIJSVERTERINGSKLACHTEN

SPIJSVERTERINGSKLACHTEN DE VOEDINGSSUPPLEMENTEN VAN ALFA AAN JE GEZONDHEID BOUW JE ELKE DAG SPIJSVERTERINGSKLACHTEN ONDERSTEUNING VAN EEN VLOTTE MAAGWERKING DE SPIJSVERTERING, EEN INGEWIKKELD PROCES De spijsvertering bestaat

Nadere informatie

Sondevoeding thuis. Kindergeneeskunde. Via neus-maagsonde. Inleiding. Sondevoeding. Toediening

Sondevoeding thuis. Kindergeneeskunde. Via neus-maagsonde. Inleiding. Sondevoeding. Toediening Kindergeneeskunde Sondevoeding thuis Via neus-maagsonde Inleiding U heeft van uw behandelend arts gehoord dat uw kind met sondevoeding naar huis gaat. In deze folder vindt u algemene informatie over wat

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. NORIT 250 mg tabletten NORIT 200 mg capsules, hard

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. NORIT 250 mg tabletten NORIT 200 mg capsules, hard NORIT BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER NORIT 250 mg tabletten NORIT 200 mg capsules, hard Actieve kool Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke

Nadere informatie

Jejunale voedingskatheters

Jejunale voedingskatheters Jejunale voedingskatheters Jejunale voedingskatheters 0839.09D Sommige patiënten, die enterale voeding nodig hebben, verdragen geen voedsel op de maag. Voor hen is een jejunale voedingskatheter een oplossing.

Nadere informatie

Addiphos Samenvatting van Product Kenmerken

Addiphos Samenvatting van Product Kenmerken Samenvatting van Product Kenmerken 1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Addiphos 2 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Een ml Addiphos bevat: Monokaliumfosfaat Dinatriumfosfaat 2H20 Kaliumhydroxide 170,1

Nadere informatie

1 sachet à 5 gram bevat 3,25 gram psylliumvezels (fijngemalen en gegranuleerde vezels van de Plantago ovata).

1 sachet à 5 gram bevat 3,25 gram psylliumvezels (fijngemalen en gegranuleerde vezels van de Plantago ovata). Sandoz B.V. Page 1/5 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 sachet à 5 gram bevat 3,25 gram psylliumvezels (fijngemalen en gegranuleerde vezels van de Plantago ovata).

Nadere informatie

Antibiotica na een chirurgische ingreep. informatie voor patiënten

Antibiotica na een chirurgische ingreep. informatie voor patiënten Antibiotica na een chirurgische ingreep informatie voor patiënten INLEIDING Het is mogelijk dat u tijdens uw verblijf op de dienst traumatologie antibiotica kreeg toegediend. U zult dit geneesmiddel waarschijnlijk

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. NORGALAX, 0,12 g / 10 g, gel voor rectaal gebruik. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. NORGALAX, 0,12 g / 10 g, gel voor rectaal gebruik. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL NORGALAX, 0,12 g / 10 g, gel voor rectaal gebruik. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Actief bestanddeel: Natriumdocusaat 0,12

Nadere informatie

Sorbitol Delalande 5g poeder voor drinkbare oplossing Sorbitol

Sorbitol Delalande 5g poeder voor drinkbare oplossing Sorbitol Pag. 1/5 18 juli 2005 Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Hij bevat belangrijke informatie voor uw behandeling. Indien u andere vragen heeft, indien u twijfels

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCT KENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCT KENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCT KENMERKEN 20141114 Pagina 1 van 6 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL GAVISCON ADVANCE Muntsmaak Unidose suspensie voor oraal gebruik 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Nadere informatie

Sondevoeding in de thuissituatie

Sondevoeding in de thuissituatie Sondevoeding in de thuissituatie Versie april 2017 - objectid 11291 vzw Jessa Ziekenhuis Salvatorstraat 20, 3500 Hasselt, www.jessazh.be 7. Contactgegevens Voor meer informatie kan u terecht bij de dieetafdeling.

Nadere informatie

COLOFORT, poeder voor drank IPSEN FARMACEUTICA B.V.

COLOFORT, poeder voor drank IPSEN FARMACEUTICA B.V. SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. Naam van het geneesmiddel COLOFORT, poeder voor drank in sachet 74 g. 2. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Elk sachet van 74 gram bevat de volgende actieve

Nadere informatie

Wat is een PEG-sonde

Wat is een PEG-sonde Wat is een PEG-sonde Wat is een PEG-sonde PEG is de afkorting voor Percutane Endoscopische Gastrostomie. Dat betekent dat met behulp van een endoscopie door de huid heen een verbinding met de maag wordt

Nadere informatie

Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Version 7.3.1, 03/2010 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Norit 200, capsules 200 mg, hard 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING De capsule bevat 200

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Riopan 800 mg/10 ml suspensie voor oraal gebruik Riopan Forte 1600 mg/10 ml suspensie voor oraal gebruik Riopan 800 mg kauwtabletten Magaldraat Lees

Nadere informatie

Dosering De dosering is afhankelijk van de patiënt en kan het beste aangepast worden aan de individuele behoefte.

Dosering De dosering is afhankelijk van de patiënt en kan het beste aangepast worden aan de individuele behoefte. Deel IB1 : Productinformatie Bladzijde : 1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose Teva 667 mg/ml,. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Lactulose Teva is een waterige oplossing van 500 mg lactulose

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Kestomatine 250 mg/500 mg kauwtabletten Simethicon 250 mg gehydrateerd aluminium oxide 500 mg.

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Kestomatine 250 mg/500 mg kauwtabletten Simethicon 250 mg gehydrateerd aluminium oxide 500 mg. Pagina 1 van 6-13 augustus 2010 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Simethicon 250 mg gehydrateerd aluminium oxide 500 mg. Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Addaven bevat: 1 ml 1 injectieflacon (10 ml)

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. Addaven bevat: 1 ml 1 injectieflacon (10 ml) SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Addaven concentraat voor oplossing voor infusie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Addaven bevat: 1 ml 1 injectieflacon (10

Nadere informatie

UW COLONOSCOPIE HOE U ZICH OP DE INGREEP MOET VOORBEREIDEN

UW COLONOSCOPIE HOE U ZICH OP DE INGREEP MOET VOORBEREIDEN UW COLONOSCOPIE EZICLEN Concentraat voor orale oplossing Watervrij natriumsulfaat, magnesiumsulfaat-heptahydraat en kaliumsulfaat Dokter: Datum: Om: Plaats: Schema: EENDAAGS SCHEMA: 2 doses op de dag VÓÓR

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER NATRICLO 585 mg/10ml NATRICLO 1g/10ml NATRICLO 2g/10ml NATRICLO 3g/10ml NATRICLO 4g/20ml NATRICLO 6g/20ml Concentraat voor oplossing voor infusie Natriumchloride

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Urfamycine 500 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie Urfamycine 750 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie Thiamfenicol Lees goed

Nadere informatie

Sondevoeding (RTO/AMO/NKO)

Sondevoeding (RTO/AMO/NKO) Sondevoeding (RTO/AMO/NKO) i n f o r m a t i e v o o r p a t i ë n t e n Sondevoeding (RTO/AMO/NKO) 2 Sondevoeding ( RTO/ AMO/ NKO) 3 Inleiding 5 Wat is sondevoeding? 6 Het belang van sondevoeding 6 Het

Nadere informatie

GLYCOPHOS concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. De werkzame bestanddelen van 1 ml Glycophos komen overeen met

GLYCOPHOS concentraat voor oplossing voor intraveneuze infusie. De werkzame bestanddelen van 1 ml Glycophos komen overeen met Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen / te gebruiken. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of apotheker, als u nog

Nadere informatie

Interacties tussen voeding en geneesmiddelen. Milou van Heuckelum Keuzestage Farmacie-M 24 juni 2014

Interacties tussen voeding en geneesmiddelen. Milou van Heuckelum Keuzestage Farmacie-M 24 juni 2014 Interacties tussen voeding en geneesmiddelen Milou van Heuckelum Keuzestage Farmacie-M 24 juni 2014 Programma Algemene inleiding Definities Geneesmiddel-nutriëntinteracties Top 10 geneesmiddelen in de

Nadere informatie

ARTELAC ARTELAC ARTELAC EDO NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. ARTELAC 3,20 mg/ml Oogdruppels. ARTELAC EDO 3,20 mg/ml Oogdruppels (TRAMEDICO) XIV B 11

ARTELAC ARTELAC ARTELAC EDO NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. ARTELAC 3,20 mg/ml Oogdruppels. ARTELAC EDO 3,20 mg/ml Oogdruppels (TRAMEDICO) XIV B 11 ARTELAC ARTELAC ARTELAC EDO NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ARTELAC 3,20 mg/ml Oogdruppels ARTELAC EDO 3,20 mg/ml Oogdruppels (TRAMEDICO) XIV B 11 KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Actieve bestanddelen:

Nadere informatie

Bijsluiter NL-versie Baytril 10% II. BIJSLUITER 1/5

Bijsluiter NL-versie Baytril 10% II. BIJSLUITER 1/5 II. BIJSLUITER 1/5 BIJSLUITER VOOR: Baytril 10% orale oplossing 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR DE FABRICATIE

Nadere informatie

URO-VAXOM SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT

URO-VAXOM SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT - 1 - SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT 1. BENAMING Uro-Vaxom 6 mg, harde capsules. 2. SAMENSTELLING 1 capsule bevat 60 mg x-om-89 lyofilisaat overeenkomend met 6 mg E. coli extract. Voor een

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Glucose 5% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose 20% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose 30% B. Braun, oplossing voor infusie Glucose

Nadere informatie

Algemene bevraging (slechts 1x in te vullen)

Algemene bevraging (slechts 1x in te vullen) Algemene bevraging (slechts 1x in te vullen) [ ] = meerdere antwoorden mogelijk o = slechts 1 antwoord mogelijk Datum waarop u deze enquête invult Totaal aantal bedden in de eenheid Kent u de incidentie

Nadere informatie

(1) Bij de behandeling van constipatie. (2) Bij de behandeling van hepatische encefalopathie (portale systemische encefalopathie); hepatisch coma.

(1) Bij de behandeling van constipatie. (2) Bij de behandeling van hepatische encefalopathie (portale systemische encefalopathie); hepatisch coma. SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Lactulose Resolution 3,3 g/ 5 ml drank 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 5ml Lactulose bevat 3,3 g lactulose. Voor een volledige

Nadere informatie

Stoppen met maagzuurremmers

Stoppen met maagzuurremmers Stoppen met maagzuurremmers Beste patiënt Via deze informatiefolder willen we u meer informatie geven over het geleidelijk aan stoppen met maagzuurremmers meer bepaald een specifieke klasse van krachtige

Nadere informatie

Verdovende middelen gebruikt voor pijnbestrijding Versie 4.3

Verdovende middelen gebruikt voor pijnbestrijding Versie 4.3 Verdovende middelen gebruikt voor pijnbestrijding Versie 4.3 Strategie om de verpakkingsgrootten of de verpakkingsvorm beschikbaar in voor het publiek opengestelde apotheken te beperken 1. Inleiding Het

Nadere informatie

Sucralfaat 1 gram PCH, granulaat in sachets Sucralfaat

Sucralfaat 1 gram PCH, granulaat in sachets Sucralfaat 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Sucralfaat 1 gram PCH, Sucralfaat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke

Nadere informatie

DEEL IB SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT. NYSTATINE LABAZ, suspensie voor oraal gebruik

DEEL IB SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT. NYSTATINE LABAZ, suspensie voor oraal gebruik DEEL IB SAMENVATTING VAN DE KENMERKEN VAN HET PRODUCT NYSTATINE LABAZ, suspensie voor oraal gebruik 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Nystatine Labaz, suspensie voor oraal gebruik 100.000 E/ml 2. KWALITATIEVE

Nadere informatie

H.327280.0116. Inbrengen van een PEGsonde

H.327280.0116. Inbrengen van een PEGsonde H.327280.0116 Inbrengen van een PEGsonde 2 Inleiding Uw arts heeft met u besproken dat er binnenkort bij u (of uw familielid) een voedingssonde via de buikwand wordt geplaatst. Dit noemen we een PEG-sonde.

Nadere informatie

Bijsluiter NL versie Promycine Pulvis 1000 I.E./mg BIJSLUITER 1

Bijsluiter NL versie Promycine Pulvis 1000 I.E./mg BIJSLUITER 1 BIJSLUITER 1 BIJSLUITER PROMYCINE PULVIS 1.000 I.U./mg, poeder voor orale oplossing. 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN DE FABRIKANT VERANTWOORDELIJK VOOR

Nadere informatie

Baxter S.A. Water voor Injecties (Viaflo) Samenvatting van de productkenmerken 1/6 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Baxter S.A. Water voor Injecties (Viaflo) Samenvatting van de productkenmerken 1/6 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Samenvatting van de productkenmerken 1/6 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Water voor Injecties Viaflo, oplosmiddel voor parenteraal gebruik. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke zak bevat 100

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de patiënt. Clindamycine lotion 10 mg/ml FNA, oplossing voor cutaan gebruik Clindamycine hydrochloride hydraat

Bijsluiter: informatie voor de patiënt. Clindamycine lotion 10 mg/ml FNA, oplossing voor cutaan gebruik Clindamycine hydrochloride hydraat Bijsluiter: informatie voor de patiënt oplossing voor cutaan gebruik Clindamycine hydrochloride hydraat Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke

Nadere informatie

Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine

Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Acetylcysteïne Sandoz 600 mg bruistabletten N-acetylcysteine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie voor u. Dit geneesmiddel

Nadere informatie

Mijn kind heeft diarree

Mijn kind heeft diarree Mijn kind heeft diarree Beste ouders, Uw kind heeft diarree. In deze brochure vindt u een antwoord op de meeste vragen en ook praktische tips, opdat dit tijdelijk ongemak u geen onnodige hoofdbrekens zou

Nadere informatie

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. Maglid 200 mg/200 mg kauwtabletten. Magnesiumhydroxide / Aluminiumhydroxide

Bijsluiter: informatie voor de gebruiker. Maglid 200 mg/200 mg kauwtabletten. Magnesiumhydroxide / Aluminiumhydroxide Bijsluiter: informatie voor de gebruiker Maglid 200 mg/200 mg kauwtabletten Magnesiumhydroxide / Aluminiumhydroxide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er staat

Nadere informatie

RECONSTITUTIE, DOSERING EN TOEDIENING

RECONSTITUTIE, DOSERING EN TOEDIENING Additioneel risico minimalisatie materiaal betreffende bortezomib voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg Belangrijke informatie over de RECONSTITUTIE, DOSERING EN TOEDIENING van bortezomib 3,5 mg

Nadere informatie

INFORMATIEGIDS VOOR PATIENTEN

INFORMATIEGIDS VOOR PATIENTEN De Belgische gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel FLOLAN. Het verplicht plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

ETIKETTERING ZAK. Chloromed 150 mg/g oraal poeder voor kalveren.

ETIKETTERING ZAK. Chloromed 150 mg/g oraal poeder voor kalveren. ETIKETTERING ZAK Chloromed 150 mg/g oraal poeder voor kalveren 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN DE FABRIKANT VERANTWOORDELIJK VOOR VRIJGIFTE, INDIEN VERSCHILLEND

Nadere informatie

Het meten van maagretentie via een neusmaagsonde / gastrostomiekatheter / PEG katheter.

Het meten van maagretentie via een neusmaagsonde / gastrostomiekatheter / PEG katheter. Doel Het meten van maagretentie via een neusmaagsonde / gastrostomiekatheter / PEG katheter. Toepassingsgebied Geïntubeerde volwassen IC-patiënten Indicatie Bij elke geïntubeerde volwassen IC- patiënten

Nadere informatie

Maag-,darm- en leverziekten. Methotrexaat bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa

Maag-,darm- en leverziekten. Methotrexaat bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa Afdeling: Onderwerp: Maag-,darm- en leverziekten Methotrexaat bij ziekte van Crohn en Colitis ulcerosa MTX (Methotrexaat) bij IBD (ziekte van Crohn) Uw behandelend arts heeft met u gesproken over het gebruik

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. voor. Micropaque suspensie

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN. voor. Micropaque suspensie Pag.1 SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN voor 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL, 1000 g/l, 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Bariumsulfaat 1000 g/l. Hulpstoffen: Bevat 2,35 g natrium en 340 mg

Nadere informatie

Therapeutische indicaties: Behandeling van acne: matige of ernstige acne, overwegend papuleus en pustuleus; polymorfe acne.

Therapeutische indicaties: Behandeling van acne: matige of ernstige acne, overwegend papuleus en pustuleus; polymorfe acne. ACNERYNE ACNERYNE (GALDERMA) XIV A 6 b Naam van het geneesmiddel: ACNERYNE 4 % (Erythromycinum) Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Acneryne 4 % gel bevat 4 g erythromycine per 100 gram gel. Voor

Nadere informatie

Bijlage III. Aanpassingen aan relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters

Bijlage III. Aanpassingen aan relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters Bijlage III Aanpassingen aan relevante rubrieken van de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters Opmerking: Het kan zijn dat de aanpassingen aan de samenvatting van de productkenmerken en bijsluiters

Nadere informatie

BIJSLUITER (Ref )

BIJSLUITER (Ref ) BIJSLUITER (Ref. 20.03.2013) 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dulcolax picosulphate 7,5 mg/ml druppels voor oraal gebruik, oplossing Natriumpicosulfaat monohydraat Lees goed de hele bijsluiter

Nadere informatie