UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen Academiejaar EPIDEMIOLOGIE VAN URINAIRE INCONTINENTIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN HET POSTPARTUM: EEN FOLLOW-UP STUDIE Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde Door Bieke Goemaere Promotor: Dr. Ilse Delbaere Copromotor: Dr. Filip Claerhout

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en gezondheidswetenschappen Academiejaar EPIDEMIOLOGIE VAN URINAIRE INCONTINENTIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP EN HET POSTPARTUM: EEN FOLLOW-UP STUDIE Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde Door Bieke Goemaere Promotor: Dr. Ilse Delbaere Copromotor: Dr. Filip Claerhout

4

5 Abstract Doelstelling: Het doel van deze studie is het weergeven van prevalentiecijfers van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap, postpartum en één jaar na de bevalling. De rol van zwangerschap en partus in het ontstaan van urineverlies werd hierbij nagegaan. Methode: We maken gebruik van een prospectief longitudinaal design. Tijdens het derde zwangerschapstrimester werden 313 zwangeren gerekruteerd, vanuit drie privépraktijken van gynaecologen en drie verschillende ziekenhuizen, tussen januari en mei Tijdens een consultatie in het derde zwangerschapstrimester, kregen de vrouwen hun eerste vragenlijst. De twee volgende, identieke vragenlijsten werden per post verstuurd zes weken en één jaar na de bevalling. Urogenitale symptomen werden bevraagd via de vertaalde versie van de gestandaardiseerde en gevalideerde Urogenital Distress Inventory (UDI-6). De impact van urinaire problemen op de kwaliteit van leven gingen we na via de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7). Resultaten: De prevalentie van matig en sterk urineverlies tijdens de zwangerschap bedroeg 34.5%, tijdens het postpartum 12.8% en één jaar na de bevalling 15.7%. Een vaginale partus was een belangrijke risicofactor in het ontstaan van urinaire problemen. Significante risicofactoren waren: een hogere maternale leeftijd, obstipatie, obesitas, roken, zwangerschapsdiabetes, een snelle uitdrijving en het geven van borstvoeding. Conclusie: Urinaire incontinentie is een veelvoorkomend probleem bij reproductieve vrouwen. Ondanks de hoge prevalentie van symptomen, was de impact op de kwaliteit van leven eerder beperkt. De preventie en behandeling van bekkenbodemproblemen is mogelijk door kritisch obstetrisch handelen, bekkenbodemreëducatie en een gezonde levenswijze. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie) I

6 Inhoudstafel Abstract... I Inhoudstafel... II Woord vooraf...iii Inleiding...1 Hoofdstuk 1: Literatuuroverzicht Methodologie van de literatuurstudie Resultaten van de literatuurstudie Definitie van urinaire incontinentie Algemene prevalentie van urinaire incontinentie Oorzaken van urinaire incontinentie Preventie van urinaire incontinentie Impact van urinaire incontinentie op de levenskwaliteit Beperkingen van het literatuuronderzoek...18 Hoofdstuk 2: Doel van het onderzoek...19 Hoofdstuk 3: Design en methodologie van het onderzoek Rekrutering van de steekproef Dataverzameling Data-analyse...21 Hoofdstuk 4: Resultaten van het onderzoek Prevalentie van urineverlies Risicofactoren voor urineverlies Leeftijd Obstipatie Zwangerschap en partus Body Mass Index, gewichtstoename en afname Roken Diabetes Mellitus en zwangerschapsdiabetes Borstvoeding Multivariate analyses Impact van urineverlies op de kwaliteit van leven...57 Hoofdstuk 5: Discussie Sterkte van het onderzoek Beperkingen van het onderzoek Aanbevelingen voor de praktijk Gezondheidsvoorlichting Risicopersonen opsporen Kinesitherapie...65 Hoofdstuk 6: Conclusie...66 Bijlage 1: Lijst van illustraties Bijlage 2: Vragenlijsten Bijlage 3: Nieuwsbrieven II

7 Woord vooraf Graag wil ik enkele personen bedanken voor hun steun en medewerking bij het tot stand komen van deze masterproef. In de eerste plaats gaat mijn oprechte dank uit naar Dr. Ilse Delbaere en Dr. Filip Claerhout voor hun professionele kijk en begeleiding tijdens de ontwikkeling van de scriptie. Steeds maakten ze in hun drukke agenda tijd om mij met raad en daad bij te staan. Als vroedvrouw waardeer ik hen niet alleen als doctor, maar ook om hun mens-zijn. Daarnaast richt ik een woord van dank aan de gynaecologen en vroedvrouwen van de betrokken ziekenhuizen voor hun grote medewerking bij het rekruteren van zwangere vrouwen. De vele zwangere vrouwen en prille moeders wil ik danken voor hun bereidwillige en enthousiaste medewerking aan dit onderzoek. Zonder hen zou het niet gelukt zijn deze studie te realiseren. Korneel wil ik bedanken voor zijn geduld en steun tijdens de vele avonden en weekenden die ik besteedde aan mijn opleiding. Een welgemeend DANKUWEL! Bieke Goemaere, mei 2011 III

8

9 Inleiding Zwangerschap en bevalling zijn belangrijke risicofactoren voor urinaire incontinentie (McKinnie et al., 2005). Ongeveer 25 tot 55% van de zwangere vrouwen heeft in meer of mindere mate last van urinaire incontinentie. Zes weken postpartaal is dit nog steeds 6 tot 34%. Deze brede range in prevalentiecijfers is waarschijnlijk te wijten aan het verschil in definitie van urineverlies, methodologie van het onderzoek en de bestudeerde populatie (Altman et al., 2006). Bevorderende factoren voor het voorkomen van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap zijn de mechanische druk van de uterus, hormonale veranderingen, de toegenomen glomerulaire filtratie en de gewijzigde urethrovesicale hoek. Meestal is urineverlies tijdens de zwangerschap een transiënt probleem. Beschreven risicofactoren voor persisterend urineverlies zijn het voorkomen van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap, obesitas, een hogere maternale leeftijd en pariteit (Dolan & Hilton, 2010; Macarthur et al., 2006; Solans-Domenech, Sanchez, & Espuna- Pons, 2010). Urineverlies tijdens de zwangerschap en het postpartum zijn op zich belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van urineverlies op latere leeftijd (Fritel, Fauconnier, Levet, & Benifla, 2004; Viktrup, Rortveit, & Lose, 2008). Urineverlies heeft een belangrijke impact op de levenskwaliteit. Ongeveer de helft van de vrouwen ondervindt een invloed op het huishouden en werk, bij 17% wordt het seksleven beïnvloed. Incontinentie leidt dan ook bij veel vrouwen tot een verminderd zelfbeeld en sociaal isolement (Glazener et al., 2006). Verschillende studies hebben de invloed van obstetrische factoren zoals o.a. de duur van actief meerpersen, epidurale anesthesie en een episiotomie op de bekkenbodem bestudeerd. Vaak zijn deze studies retrospectief van aard, bestuderen een kleine populatie met een korte follow-up, maken geen gebruik van gevalideerde vragenlijsten en bestuderen niet de impact op de levenskwaliteit. Aan de hand van dit prospectief onderzoek, proberen we de invloed van obstetrische factoren op urinaire incontinentie beter te evalueren. Hierbij bestudeerden we de prevalentie van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap en het postpartum, en de impact ervan op de levenskwaliteit. Het eerste hoofdstuk geeft een kort literatuuroverzicht. Hierna schetsen we de problematiek en de doelstellingen van het onderzoek. De onderzoeksmethodologie komt in hoofdstuk drie aan bod. In hoofdstuk vier volgt de bespreking van de onderzoeksresultaten. Als slot wordt een discussie en conclusie geformuleerd, samen met mogelijke aanbevelingen voor de praktijk. 1

10 Hoofdstuk 1: Literatuuroverzicht 1 Methodologie van de literatuurstudie Het opzoeken van wetenschappelijke literatuur gebeurde aan de hand van verschillende elektronische databanken: Pubmed, Web of Science en de Cochrane Library. De volgende trefwoorden werden hierbij in onderlinge combinatie gehanteerd: urinary incontinence, epidemiology, pregnancy, delivery, quality of life. Enkel wetenschappelijke literatuur vanaf 2003 werd weerhouden, tenzij het reviews betrof of een onderzoek waarnaar veelvuldig werd verwezen. Hierbij gebruikten we de sneeuwbalmethode 1. Om een vergelijking met onze populatie mogelijk te maken, focusten we enkel op Noord-Amerikaanse en West-Europese studies. Indien de artikels voldeden aan de inclusiecriteria werden ze gelezen. Deze criteria waren: een onderzoeksopzet met betrekking tot de epidemiologie van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap en de eerste jaren na bevalling, de beleving van urineverlies bij reproductieve vrouwen. Artikels werden geëxcludeerd als ze het effect van operatieve of medicamenteuze behandelingen onderzochten. Voor deze literatuurstudie bleven 54 relevante en online beschikbare artikels over.. 1 Sneeuwbalmethode: Bij deze methode worden relevante publicaties gezocht in de literatuurlijst van reeds gelezen artikels. 2

11 2 Resultaten van de literatuurstudie 2.1 Definitie van urinaire incontinentie De International Continence Society formuleert een louter klinische definitie: The complaint of any involuntary leakage of urine. (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2009). Urinaire incontinentie is dus het onvrijwillig verlies van urine dat als hinderlijk wordt ervaren. Het objectief waarnemen van urineverlies is niet meer essentieel, waardoor epidemiologische studies buiten de klinische setting mogelijk werden. Deze vereenvoudigde definitie wordt algemeen aanvaard maar nog niet door elke onderzoeksgroep gebruikt (figuur 1). Diokno definieert urineverlies als Any uncontrolled urine loss in the prior 12 months without regard to severity (Diokno, Brock, Brown, & Herzog, 1986). Thomas daarentegen maakt een onderscheid tussen het aantal episodes van urineverlies, namelijk meer dan twee maal urineverlies per maand (Thomas, Plymat, Blannin, & Meade, 1980). Dit resulteert in een diversiteit van gebruikte definities waardoor het moeilijk wordt om prevalentiestudies met elkaar te vergelijken (Luber, 2004) Maximum Mediaan Minimum 90 Prevalence (%) , ,25 23, ,5 Definition I (Diokno) Definition II (Thomas) Definition III (ICS) Other Definitions Figuur 1: Prevalentie van urinaire incontinentie naargelang de definitie van incontinentie (Luber, 2004) 3

12 Er zijn verschillende vormen van urinaire incontinentie. De drie meest voorkomende vormen van urinaire incontinentie zijn: stress- urinaire incontinentie, urge- urinaire incontinentie en mixed urinaire incontinentie. Stress- urinaire incontinentie is het optreden van onwillekeurig urineverlies bij een intra-abdominale drukverhoging zoals niezen, hoesten, lachen, tillen etc. waarbij de blaasspier niet samentrekt. Het urineverlies houdt op als de drukverhoging voorbij is. De hoeveelheid urineverlies is relatief gering. Urge-urinaire incontinentie is een symptoom van een overactieve blaas (OAB) waarbij een dysfunctie van de vulling bestaat en onwillekeurige blaascontracties aanwezig zijn. Urge-incontinentie wordt voorafgegaan door de fysieke aandrang tot plassen. De hoeveelheid urineverlies varieert van een paar druppels tot de volledige blaasinhoud. Mixed urinaire incontinentie is de combinatie van stress- en urge-incontinentie. Andere vormen van urinaire incontinentie (vb. overloopincontinentie of druppelend urineverlies) zijn eerder zeldzaam. Bij druppelend urineverlies is er continu onwillekeurig urineverlies t.g.v. een overvolle blaas. De blaas kan zich niet ledigen, er ontstaat een globus en er treedt weinig tot matig verlies op bij beweging of inspanning. 4

13 2.2 Algemene prevalentie van urinaire incontinentie De prevalentie van urinaire incontinentie is het aantal patiënten met urineverlies in een populatie op een gegeven moment. Het prevalentiecijfer is het aantal patiënten met urineverlies gedeeld door het totale aantal onderzochte personen. De incidentie van urinaire incontinentie is het aantal nieuwe patiënten met urineverlies in een populatie over een bepaalde periode. Prevalentiecijfers variëren sterk, afhankelijk van de gehanteerde onderzoeksmethodologie, de karakteristieken van de steekproef en de gebruikte definitie (Altman et al., 2006). Ongeveer 25% van de populatie heeft last van urinaire incontinentie. Rortveit maakt daarbij nog een onderscheid tussen de verschillende vormen van urineverlies. De prevalentie van stressincontinentie in een algemene vrouwelijke populatie (gemiddelde leeftijd 39.8 jaar, dus niet enkel tijdens zwangerschap en postpartum) bedraagt 14.8% en voor urge-incontinentie 1.8%. De gemengde vorm van incontinentie komt bij 6.8% van de vrouwen voor (Rortveit, Daltveit, Hannestad, & Hunskaar, 2003) Prevalentie van urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap In wetenschappelijk onderzoek rond urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap, worden vaak enkel nulliparae geïncludeerd. Bij nulliparae ondervindt ongeveer 3,5 tot 5% van de vrouwen urineverlies preconceptueel, prenataal is dit 22 tot 35.6%, drie maanden postpartaal 13 tot 29% (figuur 2) (Dolan et al., 2004; Fritel et al., 2004; Glazener et al., 2006; Boyles, Li, Mori, Osterweil, & Guise, 2009; van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz, & van der Vaart, 2006). 5

14 % Urineverlies ,6% 29% 26% % Preconceptueel Derde zwangerschapstrimester 3 maand na partus 1 jaar na partus Figuur 2: Prevalentie van urinaire incontinentie bij nulliparae die zwanger worden en bevallen Bij multiparae liggen de cijfers beduidend hoger, namelijk 22.3% preconceptueel, 65.1% tijdens het derde zwangerschapstrimester, 31.1% drie maanden na de bevalling en 24.3% één jaar later (figuur 3) (Eason, Labrecque, Marcoux, & Mondor, 2004; Schytt, Lindmark, & Waldenstrom, 2004) ,1% 60 % Urineverlies ,3% 31,1% 24,3% 10 0 Preconceptueel Derde zwangerschapstrimester 3 maand na partus 1 jaar na partus Figuur 3: Prevalentie van urinaire incontinentie bij multiparae 6

15 2.2.2 Incidentie van urinaire incontinentie in het postpartum Urinaire incontinentie postpartaal kan worden onderverdeeld in twee groepen; persisterende en de novo urinaire incontinentie. Bij deze laatste ontstaat urineverlies voor het eerst na de bevalling. Om de incidentie en de natuurlijke evolutie van urinaire incontinentie bij een zwangere te bepalen zijn verschillende observatiemomenten noodzakelijk. Urineverlies is immers een dynamisch gegeven waarbij zowel remissie als heroptreden mogelijk zijn. De meeste epidemiologische studies meten echter op één observatiemoment. Daardoor is het niet gemakkelijk de natuurlijke evolutie van incontinentie te schetsen. In een prospectief Amerikaans onderzoek meldt 11.4% van de vrouwen urineverlies zes weken na de laatste bevalling (Burgio et al., 2003). In een tweede studie van bijna 5600 continente primiparae, ondervindt 17.1% urineverlies drie tot zes maanden na partus. Deze retrospectieve studie heeft echter een lage response rate (39%), wat kan leiden tot recall- en nonrespons-bias (Boyles et al., 2009). Tussen drie maanden en vijf jaar na de eerste bevalling bedraagt de incidentie van stressincontinentie, urge-incontinentie en urgency respectievelijk 26.3%, 15.1% en 16% (Viktrup & Lose, 2008). De vorm van urinaire incontinentie is geassocieerd met het tijdstip van aanvang. Stressincontinentie ontstaat meestal tijdens en na de zwangerschap, waar urgeincontinentie vooral na de bevalling ontstaat. Gemengd urineverlies ontwikkelt zich vooral voor de zwangerschap (Glazener et al., 2006). Het risico op persisterende stress- of urge-incontinentie is gerelateerd aan het tijdstip van aanvang en de duur van urineverlies. Meer dan 90% van de patiënten die drie maanden postpartaal nog ongewenst urineverlies ondervinden, hebben vijf jaar na partus nog steeds urineverlies (figuur 4) (Viktrup & Lose, 2001). 7

16 Geen incontinentie voor of 3 maand na eerste partus Aanvang incontinentie tijdents eerste zwangerschap en postpartum, maar remissie 3 maand na partus Aanvang incontinentie tijdents eerste zwangerschap en postpartum, maar geen remissie 3 maand na partus Stress-incontinentie Urge-incontinentie Figuur 4: Prevalentie van urinaire incontinentie vijf jaar na partus 8

17 2.3 Oorzaken van urinaire incontinentie Vele epidemiologische studies onderzoeken de potentiële risicofactoren voor urinaire incontinentie (UI). Veelal volgen ze een cross-sectioneel design, gericht op de prevalentie van UI. In cross-sectionele studies kan de relatie met variabelen zoals bijvoorbeeld de body mass index, ambigu zijn. Het voorkomen van UI kan namelijk leiden tot gedragsverandering zoals gewichtsverlies. Recente prospectieve longitudinale studies bestuderen de incidentie van urineverlies, waardoor een oorzakelijk verband doorheen de tijd geëvalueerd wordt. Aan de hand van een multivariate analyse kan de relatie tussen risicofactoren en UI naar waarde geschat worden Leeftijd De meeste studies rapporteren meer urineverlies bij een hogere leeftijd (Glazener et al., 2006; Rortveit et al., 2003; Panayi & Khullar, 2009; Rortveit, Daltveit, Hannestad, & Hunskaar, 2003; Rortveit & Hunskaar, 2006; Solans-Domenech, Sanchez, & Espuna- Pons, 2010; Viktrup, 2002). Bij de leeftijdsgroep jonger dan 30 jaar komt gemiddeld 12% urineverlies voor. Rond de middelbare leeftijd is er een piek in het voorkomen van ongewild urineverlies, met daarna een kleine afvlakking en opnieuw een stijging naar de bejaarde leeftijd toe (figuur 5 en 6). Stressincontinentie komt vooral voor bij vrouwen van jongere en middelbare leeftijd, waar urge- en gemengde incontinentie vooral de oudere populatie treft (Hannestad, Rortveit, Sandvik, & Hunskaar, 2000) Total Leef tijd Figuur 5: Prevalentie van urinaire incontinentie naargelang leeftijd 9

18 Figuur 6: Prevalentie van urinaire incontinentie naargelang leeftijd en ernst van de klachten Een maternale leeftijd van meer dan 30 jaar bij de eerste partus houdt een hoger risico in op het voorkomen van urinaire incontinentie (Fritel et al., 2004; Fritel et al., 2008; Macarthur et al., 2006; Rortveit & Hunskaar, 2006; van Brummen et al., 2006) Obstipatie Excessieve pogingen tot defaeceren, kunnen leiden tot uitrekking en schade aan de nervus pudendus met progressieve denervatie en neuropathie van de bekkenbodem tot gevolg (Boyles et al., 2009; Weyers S. & Dhont M., 2006) Zwangerschap en partus Zwangerschap en bevalling zijn twee van de belangrijkste factoren in het ontstaan van bekkenbodemproblemen zoals bijvoorbeeld urineverlies. Ze veroorzaken zowel mechanische als hormonale veranderingen. Oestrogeen, progesterone en relaxine doen de elasticiteit van de bekkenbodemspieren en de ligamentaire structuren toenemen. Door de toegenomen renale perfusie en glomerulaire filtratie neemt de urineproductie toe. Daarnaast zorgt de zwangere uterus voor een veranderde positie van de blaas en een verhoogde intra-abdominale druk. Dit heeft als gevolg dat de urethrale sluitingsdruk onvoldoende kan zijn om urineverlies te voorkomen. De passage van het foetale hoofd doorheen het baringskanaal doet de levatorspier en de nervus pudendus uitrekken. Dit op zich kan leiden tot permanente letsels ter hoogte van het neuromusculaire deel van de bekkenbodem. DeLancey toonde met behulp van een driedimensionele NMR aan dat er na een vaginale partus duidelijk defecten zijn ter 10

19 hoogte van de bekkenbodem in vergelijking met nulliparae (Delancey, Kearney, Chou, Speights, & Binno, 2003). Ook in de EPINCONT-studie, de grootste studie die de relatie tussen bevallingswijze en het voorkomen van urineverlies heeft bestudeerd, hebben vrouwen die enkel vaginaal bevallen [OR 2.3 ( )] of enkel via sectio [OR 1.5 ( )], een hoger risico op urinaire incontinentie dan nullipare vrouwen. De prevalentie van urineverlies bij nulliparae bedraagt 10.1%. Bij vrouwen die enkel via sectio werden verlost komt 15.9% urineverlies voor, terwijl dit bij vrouwen die vaginaal bevallen zijn 21.0% is (Rortveit et al., 2003). Pariteit doet het risico op urinaire incontinentie bij reproductieve vrouwen toenemen. De eerste partus heeft hierbij de grootste impact. Hoewel het risico toeneemt met stijgende pariteit, vertraagt de stijging vanaf de tweede partus (Altman et al., 2006; Boyles et al., 2009; Rortveit et al., 2003; Weyers S. & Dhont M., 2006). Rond de duur van actief meepersen bestaat er controverse in de literatuur. Volgens de ene studie werkt langdurig persen (>45 min) incontinentie in de hand (Boyles et al., 2009; Panayi & Khullar, 2009). Volgens andere onderzoeken heeft de duur van de tweede fase van arbeid geen duidelijke invloed op het voorkomen van urinaire incontinentie (Eason et al., 2004; Fritel et al., 2004). Geïnstrumenteerde verlossing Boyles onderzocht het effect van de eerste partus bij ruim 5000 primipara s. Hij stelde vast dat het risico op urineverlies toeneemt naarmate de vrouw een geassisteerde bevalling (ventouse-verlossing, forceps verlossing) (OR 5,01) of perineumruptuur (OR 4,22) heeft (Boyles et al., 2009). Een multivariate analyse bevestigt dat het gebruik van een forceps het risico op UI doet toenemen. Ook in een Noord-Ierse studie blijkt een forcepsverlossing de enige significante bevallingsrisicofactor voor UI drie maanden postpartaal te zijn (Dolan et al., 2004). De relatie tussen een ventouse en urineverlies wordt weinig besproken. Het wordt eenmalig vermeld als risico op urinaire incontinentie postpartaal (Eason et al., 2004). 11

20 Episiotomie De relatie met perineumruptuur of episiotomie is er niet significant (Burgio et al., 2003). Vanuit de Cochrane Collaboration werd het gebruik van een restrictieve of routineepisiotomie voor een vaginale partus onderzocht. In vergelijking met het routinematig plaatsen van een episiotomie, leidt het restrictief gebruik tot minder ernstig perineaal trauma, minder hechten en minder complicaties bij de wondheling. Een restrictieve episiotomie is daarentegen wel geassocieerd met meer anterieur perineaal trauma. Er is geen verschil in de ernst van het trauma, pijn, dyspareünie en urinaire incontinentie (Carroli & Mignini, 2009). Epidurale verdoving Weinig studies onderzochten de relatie tussen een epidurale verdoving tijdens de arbeid en het voorkomen van urineverlies. Viktrup vond dat na een epidurale anesthesie tijdens de arbeid, meer stressincontinentie voorkomt één jaar na de bevalling (27 vs 13%) (Viktrup & Lose, 1993). In recentere studies worden geen significante verschillen gevonden (Dolan & Hilton, 2010; Eason et al., 2004). Geboortegewicht en hoofdomtrek De kans op urineverlies blijkt toe te nemen bij vrouwen die een kind baren van meer dan 4000g. Volgens Ekström is dan het risico op stressincontinentie twee keer (RR 2.1) en het risico op urge-incontinentie drie keer (RR 3.2) groter dan bij vrouwen die bevallen van een kleinere baby (Ekstrom, Altman, Wiklund, Larsson, & Andolf, 2008). Andere studies spreken dit tegen en vinden geen enkel verband tussen een hoog geboortegewicht en incontinentie tijdens zwangerschap en postpartum (Dolan et al., 2004; Eason et al., 2004; Fritel et al., 2004; Herrmann, Scarpa, Palma, & Riccetto, 2009; Rortveit et al., 2003). Een grote foetale hoofdomtrek (> 38cm) zou het risico op urge-incontinentie kunnen verhogen (OR 1.8) (Rortveit et al., 2003). Dit gegeven wordt slechts weinig onderzocht en staat nog steeds ter discussie (Glazener et al., 2006). 12

21 2.3.4 Borstvoeding Slechts enkele wetenschappelijke studies onderzochten de rol van borstvoeding in het ontstaan van bekkenbodemproblemen. De resultaten waren controversieel. Burgio kwam tot de vaststelling dat borstvoeding het risico op urineverlies in de eerste vijf jaar na de bevalling significant verhoogde, voornamelijk door een hypo-oestrogene bloedspiegel (Burgio et al., 2003). Oestrogenen zijn van belang voor een soepele blaaswand en de stevigheid van de ligamenten rond blaas en baarmoeder. Volgens Viktrup daarentegen reduceerde het geven van borstvoeding gedurende minimum zes maanden het risico op stressincontinentie 12 jaar later (Viktrup, Rortveit, & Lose, 2006). Recall bias was echter mogelijk door het longitudinaal karakter van deze studies Body Mass Index Uit veelvuldig epidemiologisch onderzoek en meerdere case-control-studies, blijkt dat obesitas een significante risicofactor is voor urineverlies (Boyles et al., 2009; Burgio et al., 2003; Burgio et al., 2007; Dolan & Hilton, 2010; Eason et al., 2004; Fritel et al., 2005; Glazener et al., 2006; Panayi & Khullar, 2009; Rortveit et al., 2003; Rortveit et al., 2003; van Brummen, Bruinse, van de Pol, Heintz, & van der Vaart, 2007; Viktrup & Lose, 2008; Hannestad, Rortveit, Daltveit, & Hunskaar, 2003). Bij een Body Mass Index van meer dan 30 kg/m² voor de zwangerschap, is de prevalentie van urineverlies hoger, ook postpartaal; 51.3% versus 44.9% (BMI<30 kg/m²) (Boyles et al., 2009). Odds Ratio s variëren van 1,05-3,61 (Burgio et al., 2003; Dolan & Hilton, 2010). Obesitas zou vooral een risicofactor zijn voor de novo UI postpartaal (van Brummen et al., 2007; Viktrup et al., 2008). In één studie verdwijnt het bevorderend effect van zwaarlijvigheid in de multiple logistische regressie (McKinnie et al., 2005). 13

22 2.3.6 Urineweginfecties Urineweginfecties komen frequent voor tijdens de zwangerschap. De prevalentie van asymptomatische bacteriurie is vergelijkbaar met die van de niet-zwangere populatie, namelijk 5 tot 10%. De kans dat deze bacteriurie progressief ontwikkelt tot een symptomatische infectie is prenataal wel drie maal groter (Chaliha & Stanton, 2002). Een acute cystitis is geassocieerd met urge- en of stressincontinentie, dit bij ongeveer één op vier geïnfecteerde vrouwen (Weyers S. & Dhont M., 2006). Bij blaasinfecties gaat het over reversibele urine-incontinentie Middelengebruik en dieet Er is een significant verband tussen roken en stressincontinentie. Dit verband kan verklaard worden door de frequente en intense rokershoest, het anti-oestrogeen effect van roken en de interferentie in de synthese van collageen. Uit een eerste studie blijkt dat de Odds Ratio voor stressincontinentie 2,2 bedraagt voor ex-rooksters en 2,48 voor actieve rooksters (Weyers S. & Dhont M., 2006). Een casecontrolstudie toont aan dat er een rechtevenredig verband is tussen het nicotine- en teergehalte en incontinentie. Vooral ernstige rooksters (>20 sigaretten/dag) hebben meer last van een ernstige vorm van urineverlies (Hannestad, Rortveit, Daltveit, & Hunskaar, 2003). Het gebruik van cafeïne (vb. in koffie en thee) en bepaalde medicaties zoals diuretica, kunnen ongewild urineverlies in de hand werken (Hannestad et al., 2003) Andere factoren Diabetes mellitus (DM) speelt een belangrijke rol in het vóórkomen van urineverlies. Patiënten die sinds meer dan vijf jaar aan DM lijden, hebben tot 50% meer kans op ernstig urineverlies. Anatomische en neurologische anomalieën zoals blaasextrofie of myelodysplasie, zijn eveneens gekende oorzaken van bekkenbodemdysfunctie. 14

23 2.4 Preventie van urinaire incontinentie Er bestaan weinig gerandomiseerde studies die de preventieve maatregelen onderzocht hebben. Vooral de fysiotherapie en de electieve sectio caesarea worden naar voren gebracht in de preventie van bekkenbodemdysfunctie Bekkenbodemoefeningen Vanuit de Cochrane Collaboration bestaat de evidentie dat bekkenbodemoefeningen tijdens de zwangerschap bij primigravida urineverlies tijdens het derde zwangerschapstrimester en postpartum kunnen voorkomen. Het is ook de behandeling bij uitstek bij vrouwen met persisterende incontinentie postpartaal. Het is mogelijk dat de noodzaak van kinesitherapie groter is bij een specifieke groep van patiënten. Parturiënten bij wie het trainen van de bekkenbodemspieren extra is aangewezen zijn die vrouwen die bevielen van een grote baby of met behulp van een forceps of vrouwen die blaashalshypermobiliteit hebben (Hay-Smith, Morkved, Fairbrother, & Herbison, 2008). In een review gepubliceerd door Panayi en Khullar geeft men aan dat de bekkenbodemoefeningen gegeven door een kinesitherapeut meer bijdragen in de preventie dan wanneer die onderricht worden door vroedvrouwen (Panayi & Khullar, 2009) Sectio caesarea Intuïtief lijkt het logisch dat een sectio caesarea de oplossing biedt voor het voorkomen van urinaire incontinentie. Maar zowel urineverlies als andere bekkenbodemproblemen komen voor na een sectio caesarea. De beste informatie tot op heden is afkomstig van de EPINCONT-studie. In deze Noorse studie bij meer dan vrouwen wordt het risico op incontinentie bestudeerd na een vaginale bevalling en een keizersnede. Het percentage patiënten met UI bij nullipara, patiënten die vaginaal bevallen zijn of een sectio ondergingen, bedraagt respectievelijk 10.1%, 21% en 15.9%. Het aantal patiënten met urineverlies na een vaginale partus is niet alleen hoger, het urineverlies is ook ernstiger dan na een sectio caesarea. Er is geen verschil in prevalentie tussen een electieve of secundaire sectio (Rortveit et al., 2003). Het significant benefiet van de sectio caesarea verdwijnt echter met de leeftijd (Ekstrom et al., 2008). 15

24 Dit wordt bevestigd in andere studies (Boyles et al., 2009; Nygaard, 2006; van Brummen et al., 2007). De voordelen van een electieve sectio op de bekkenbodem zijn niet overtuigend. Bij een sectio caesarea dienen we ook met de risico s van de ingreep rekening te houden. Er is namelijk een hogere morbiditeit en mortaliteit bij volgende zwangerschappen. De kans op placenta praevia, de uterusruptuur en een ectopische zwangerschap is immers verhoogd na een voorafgaande sectio Levenswijze Ondanks de schaarse literatuur rond het aanpassen van de levenswijze worden leefstijlaanpassingen toch aangeraden door artsen en vroedvrouwen. Obesitas is een onafhankelijke risicofactor voor urinaire incontinentie. Massief gewichtsverlies (15 tot 20 BMI) doet significant urineverlies verminderen bij morbide obese vrouwen (Burgio, Richter, Clements, Redden, & Goode, 2007). Ook matig gewichtsverlies resulteert in verminderde incontinentie (Subak et al., 2002). Data rond het gebruik van koffie zijn verwarrend. Grote cross-sectionele studies vinden geen associatie; kleinere klinische studies stellen dat een verminderd cafeïnegebruik incontinentie verbetert (Bortolotti et al., 2000; Hannestad et al., 2003). Er zijn tot op heden nog geen RCT s gepubliceerd rond het voorkomen van obstipatie in de preventie van incontinentie. Andere aanpassingen van de levenswijze die worden voorgesteld zijn: reduceren van emotionele stress, verminderen van oedeem aan de onderste ledematen, dragen van katoenen ondergoed, verhogen van de seksuele activiteit. De bijdrage van deze interventies is nog niet wetenschappelijk aangetoond. 16

25 2.5 Impact van urinaire incontinentie op de levenskwaliteit Er zijn weinig wetenschappelijke studies beschikbaar die het effect van urineverlies tijdens zwangerschap en postpartum op de kwaliteit van leven beschrijven. De impact hierop wordt beïnvloed door het type van ongewild urineverlies (stress, urge of gemengd). Deze impact zou groter zijn bij vrouwen met geassocieerde bekkenbodemproblemen en bij urge- of gemengd urineverlies, dan bij vrouwen met louter stress-incontinentie (Dolan et al., 2004). De meeste primigravidae en primiparae met urineverlies ondervinden een invloed op hun kwaliteit van leven (54.3 en 71.1%), hoewel deze invloed meestal als klein wordt aangegeven (75.8 en 87.5%) (Dolan et al., 2004). 17

26 3 Beperkingen van het literatuuronderzoek Bij deze literatuurstudie zijn een aantal beperkingen m.b.t. de methodologie en de generaliseerbaarheid die daaruit kunnen worden afgeleid. Vooreerst betreft het zowel retrospectieve als prospectieve studies. De gekozen tijdstippen van dataverzameling zijn zeer uiteenlopend, gaande van de twaalfde zwangerschapsweek tot tien jaar na de bevalling. Dit kan het vergelijken van de resultaten bemoeilijken. Er is eveneens diversiteit in de gehanteerde onderzoeksmethoden en definities. Meestal wordt met vragenlijsten gewerkt, maar soms ook met objectieve (radiologische) metingen. Het geslacht van de onderzoeker is ook niet steeds identiek. Mogelijks kan dit het al dan niet toevertrouwen van klachten en gevoelens beïnvloeden. Vervolgens is de samplingmethode van de meeste studies niet steeds ad random, namelijk via convenience sampling. Deze methodologisch eerder zwakke methode kan leiden tot sampling bias. Er worden verschillende onderzoeksmethoden gebruikt; vragenlijsten, een interview of een combinatie van beide. Bij vragenlijsten is het niet altijd duidelijk of het om een gevalideerde versie gaat. Soms wordt urinaire incontinentie gediagnosticeerd met functionele onderzoeken. 18

27 Hoofdstuk 2: Doel van het onderzoek Aan de hand van deze multicentrische, prospectieve cohortstudie willen we de impact van zwangerschap, arbeid en bevalling nagaan op de urinaire continentiestatus van de reproductieve vrouw. De prevalentie en incidentie van urinaire problemen tijdens zwangerschap en postpartum en de impact van deze problemen op de levenskwaliteit worden bestudeerd. Vanuit de bestudeerde internationale literatuur kunnen we een aantal hypothesen vooropstellen met betrekking tot urinaire incontinentie tijdens de zwangerschap en het postpartum. 1) De zwangerschap speelt een substantiële rol in het voorkomen van urineverlies postpartaal. 2) Er is meer urineverlies bij een hoger maternaal gewicht. 3) Urineverlies komt meer voor bij multiparae. 4) Oudere primiparae hebben meer last van urinaire incontinentie. 5) Na een sectio caesarea is er minder urineverlies postpartaal dan na een spontane of kunstmatige vaginale partus. 19

28 Hoofdstuk 3: Design en methodologie van het onderzoek 1 Rekrutering van de steekproef In deze prospectieve cohortstudie gebeurde het rekruteren van patiënten tussen 5 januari en 6 mei 2009 in drie privépraktijken van artsgynaecologen, één openbaar ziekenhuis, één privé- en één universitair ziekenhuis. Het protocol van deze studie werd door het afdelingshoofd en het Ethisch Comité van de verschillende instellingen goedgekeurd. Nederlandstalige zwangere vrouwen tussen 18 en 45 jaar die zich tijdens het derde zwangerschapstrimester aanmeldden op de consultatie obstetrie, werden willekeurig aangesproken om mee te werken aan deze studie. Bij deze accidental sampling werd geen rekening gehouden met de maternale leeftijd, pariteit of voorgeschiedenis. Een vroedvrouw of verpleegkundige legde de studie kort uit, gaf schriftelijke informatie en het toestemmingsformulier. Deze laatste werd ondertekend door elke deelnemende patiënte. Aan de hand van een viertal nieuwsbrieven (zie bijlage 3), werd het rekruterend personeel op de hoogte gehouden van het algemeen verloop. Samen met incentives werden ze zo extra aangemoedigd patiënten te helpen verzamelen. De response rate bedroeg 97.8% zes weken postpartaal en 92.8% één jaar na de bevalling. Er waren 49 drop-outs, waarvan 25 zwangeren. In het totaal werden de gegevens van 259 vrouwen geanalyseerd één jaar na de bevalling (zie verder). 2 Dataverzameling De gegevensverzameling gebeurde aan de hand van twee korte vragenlijsten, namelijk de Urogenital Distress Inventory (UDI-6) en de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7). Dit zijn betrouwbare, gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten die vertaald werden in het Nederlands (Ross et al., 2006; van, V et al., 2009; Woodman, Misko, & Fischer, 2001). Het al of niet voorkomen van urogenitale symptomen en de impact op de kwaliteit van leven wordt nagegaan aan de hand van een vierpuntige Likert-schaal (nooit, lichtjes, matig of sterk). De vragenlijsten zijn geschikt voor zowel initiële dataverzameling als voor follow-up. De patiënten werd op elk van de drie onderzoeksmomenten gevraagd om de twee vragenlijsten (UDI-6 en IIQ-7) in te vullen. Een eerste vragenlijst werd verdeeld tijdens het derde zwangerschapstrimester op de consultatie obstetrie. Een tweede identieke vragenlijst werd per post verstuurd in de 20

29 zesde week postpartum en de laatste vragenlijst één jaar na de bevalling. Om het aantal drop-outs zoveel als mogelijk te beperken, werd een gefrankeerde envelop bijgevoegd en de non-responders tot twee keer toe telefonisch gecontacteerd. Initieel werkten 316 zwangere vrouwen mee aan deze studie. Eén patiënte werd geëxcludeerd omwille van een te korte zwangerschapsduur. Twee patiënten werden geëxcludeerd omdat hun naam en geboortedatum ontbrak (figuur 7). Demografische gegevens, e.g. leeftijd, BMI, gewichtstoename, beroep, rookstatus etc. werden verzameld van alle participanten (n=313). 3 Data-analyse Per patiënte hebben we de volgende afhankelijke variabelen nagevraagd of gemeten: frequent urineren; stressincontinentie; urge-incontinentie; druppelend urineverlies; invloed op huishoudelijke activiteiten; invloed op fysieke inspanningen; invloed op ontspanningsactiviteiten; invloed op de mogelijkheid om te reizen; invloed op de deelneming aan buitenhuise sociale activiteiten; invloed op het emotioneel goedvoelen en het zich boos of ontgoocheld voelen door het urineverlies. Daarnaast zijn er nog vele onafhankelijke variabelen nagevraagd of gemeten: maternale leeftijd; graviditeit; pariteit; Body Mass Index van de vrouw; gewichtstoename tijdens de zwangerschap; geboortegewicht baby; hoofdomtrek baby; lengte baby; wijze van partus; 21

30 duur van actief meepersen; epidurale verdoving; perineum; heelkundige voorgeschiedenis; verloskundige voorgeschiedenis; medicatiegebruik; rookstatus en bekkenbodemspieroefeningen bij een kinesitherapeute. Voor de statische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, IL). In de univariate analyse werd de Fisher s exact test gebruikt om categorische variabelen te beoordelen en de Student s t-test voor continue variabelen. De Mann-Whitney-U test werd toegepast bij een kleine steekproef (<30). Waar aangewezen, berekenden we een Odds Ratio (OR BI 95%). Een multivariate analyse werd toegepast bij een significant verband tussen variabelen in de univariate analyse. Statische significantie werd gehanteerd bij een P-waarde <

31 Hoofdstuk 4: Resultaten van het onderzoek Zes weken na partus bedroeg de response rate 97.8%. Drie patiënten trokken zich terug uit tijdsgebrek en afwezigheid van klachten. Deze patiënten werden betrokken in de analyses (intention-to-treat) van urinaire problemen zes weken postpartum. Voor de analyse 1 jaar na bevalling werden ze geexcludeerd omdat de novo urineverlies mogelijk is. Eén jaar na partus was de respons rate 92.8 %, waarvan 8.2% patiënten opnieuw zwanger waren. Deze werden geëxcludeerd uit de data-analyse. In het totaal werden de gegevens van 259 vrouwen bestudeerd. Figuur 7: Flowchart van de steekproef 23

32 Er waren geen verschillen tussen de responders en de non-responders wat betreft de demografische variabelen en het voorkomen van urineverlies. De karakteristieken van de steekproef zijn terug te vinden in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 30 jaar (primipara 29 jaar, multipara 31 jaar). In tabel 2 worden de verschillende onderzoekscentra onderling vergeleken met de SPEgegevens van hetzelfde jaar. Deze centra zijn het Algemeen Ziekenhuis Sint-Lucas te Brugge (SLB), het Universitair Ziekenhuis te Gent (UZG) en het Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan te Brugge (SJB). Tabel 1: De karakteristieken van de steekproef bij inclusie Demografische variabelen Leeftijd (j) 30 ± 4.12 (20-42) (mean ± SD (range)) Pariteit (n) 0 ± 0.76 (0-4) (median ± SD (range)) BMI (kg/m²) 28.4 ± 4 ( ) (mean ± SD (range)) Verloskundige variabelen Zwangerschapsduur (w) 34.8 ± 3.18 ( ) (mean ± SD (range)) Rookstatus 10,2% rookt 24

33 Tabel 2: Vergelijking tussen de verschillende centra en SPE-gegevens 2009 SLB UZG SJB Totaal SPE n = 181 n = 97 n = 35 n = % primipara s Spont. vaginaal Vacuümextractie Primaire sectio Secund. sectio forceps % epidurale verdoving % episiotomie % intact perineum 25

34 1 Prevalentie van urineverlies In het derde zwangerschapstrimester had 34.5% van de vrouwen last van matig of sterk urineverlies. Zes weken postpartaal verminderde de prevalentie tot 12.8%, maar één jaar na bevalling steeg deze terug tot 15.7% (tabel 3a). Multipare vrouwen hadden algemeen meer last van urineverlies dan nullipare vrouwen (tabel 3b en 3c). Stressurinaire incontinentie was de meest voorkomende vorm van urineverlies in onze steekproef, druppelend urineverlies kwam het minst voor. Tabel 3a: Prevalentie van urinaire incontinentie bij de totale steekproef Urge UI Stress UI Druppelend UI Totaal UI 3 de zwangerschapstrimester n = % 28.1% 6.4% 34.5% 6 weken postpartum n = % 9.6% 3.2% 12.8% 1 jaar na bevalling n = % 14.1% 3.5% 15.7% 26

35 Tabel 3b: Prevalentie van urinaire incontinentie bij nullipare vrouwen bij inclusie Urge UI Stress UI Druppelend UI Totaal UI 3 de zwangerschapstrimester 13.1% 25% 4.4% 30% n = weken postpartum 5.1% 7.6% 3.8% 11.3% n = jaar na bevalling 5.3% 13.6% 3.1% 15% n = 131 Tabel 3c: Prevalentie van urinaire incontinentie bij multipare vrouwen Urge UI Stress UI Druppelend UI Totaal UI 3 de zwangerschapstrimester 19% 31.4% 8.5% 39.2% n = weken postpartum 6.1% 12.2% 2.7% 14.4% n = jaar na bevalling 6.3% 17.2% 3.9% 16.3% n =

36 2 Risicofactoren voor urineverlies De belangrijkste resultaten worden nu afzonderlijk beschreven. De resultaten staan schematisch vermeld in de tabellen vanaf pagina Leeftijd De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 30 jaar (range jaar). Drieënvijftig procent van de vrouwen was ouder dan 30 en 13% was ouder dan 35 jaar. De prevalentie van urineverlies steeg naarmate de maternale leeftijd toenam (figuur 8). 50,0% 45,0% 43,9% 40,0% 35,0% 33,3% 35,5% 33,3% 30,0% <30 jaar 25,0% 20,0% 20,5% 21,1% 30 jaar 35 jaar 15,0% 12,0% 14,2% 13,3% 10,0% 5,0% 0,0% Zwangerschap Post part um 1 jaar na bevalling Figuur 8: Prevalentie van urinaire incontinentie naargelang de maternale leeftijd Een hogere maternale leeftijd gaf dus meer kans op urineverlies tijdens de zwangerschap, postpartum en één jaar na bevalling. Vrouwen ouder dan 30 jaar hadden significant meer stressincontinentie één jaar na partus dan vrouwen jonger dan 30 jaar (16.2% vs 4.6%). Ze hadden ruim drie keer meer kans op stressincontinentie dan de jongere vrouwen [RR 3.52 ( )]. Primiparae ouder dan 30 jaar hadden een vier keer groter risico op SUI één jaar na bevalling dan primipare vrouwen jonger dan 30 jaar [RR 4.41 ( )]. 28

37 2.2 Obstipatie Tijdens de zwangerschap had 62% van de vrouwen last van obstipatie, waarvan de helft matige of sterke obstipatie ondervond. Elke vorm van urineverlies kwam frequenter voor bij deze matige of sterke vorm van obstipatie. Tijdens de zwangerschap had obstipatie vooral een invloed op het voorkomen van druppelend urineverlies. Postpartaal was 55% van de vrouwen geobstipeerd, wat vooral bijdroeg tot de zuivere urge urinaire incontinentie. Er werd slechts één significante invloed van obstipatie op urineverlies geconstateerd: multipare vrouwen met matige tot sterke obstipatie hebben tot vier keer meer kans op zuivere SUI tijdens het postpartum dan de multiparae met een normale transit [RR 4.24 ( )]. 2.3 Zwangerschap en partus Zwangerschap De prevalentie van urineverlies tijdens het derde zwangerschapstrimester was duidelijk hoger dan tijdens het postpartum en één jaar na bevalling. Stressincontinentie was de meest voorkomende vorm van urineverlies, gevolgd door urge-incontinentie (zie tabel 3a, b en c) Vaginale partus Tabellen 4a, b, c en 5a, b en c, geven de prevalentie van urineverlies weer naargelang de methode van partus en pariteit. Zes weken postpartaal zagen we een prominenter verschil in de prevalentie tussen een vaginale partus en een sectio caesarea dan na één jaar (14.8 vs 4.4%, p=0.058). Eén jaar na bevalling leek het beschermend effect van een keizersnede verdwenen (17.4 vs 15.8%). Stress-urinaire incontinentie was de meest voorkomende vorm. Niet alleen de prevalentie van urineverlies was verhoogd na een vaginale partus, ook de incidentie. Namelijk 7.5% van de vrouwen die vaginaal bevielen, kregen postpartaal last van de novo urineverlies, in vergelijking met 2.8% van de vrouwen die bevielen per sectio. 29

38 Tabel 4a: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie zes weken postpartum, volgens wijze van partus, bij de totale steekproef (n=301) Zuivere Zuivere Zuiver Mixed UI Totaal UI UUI SUI n=19 druppelend n=12 n=40 n=8 UI n=1 Spontaan vaginale partus n=205 7 (3.4) 13 (6.3) 1 (0.5) 11 (5.4) 32 (15.6) Ventouse/forceps n=51 1 (2.0) 4 (7.8) 0 1 (2.0) 6 (11.8) Primaire sectio n= (4.0) (4.0) Secundaire sectio n= (5.0) (5.0) Tabel 4b: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie zes weken postpartum, volgens wijze van partus, bij primiparae (n=156) Zuivere Zuivere Zuiver Mixed UI Totaal UI UUI SUI n=8 druppelend n=5 n=18 n=4 UI n=1 Spontaan vaginale partus n=91 3 (3.3) 3 (3.3) 1 (1.1) 4 (4.4) 11 (12.1) Ventouse/forceps n=39 1 (2.6) 4 (10.3) 0 1 (2.6) 6 (15.4) Primaire sectio n= Secundaire sectio n= (6.3) (6.3) 30

39 Tabel 4c: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie zes weken postpartum, volgens wijze van partus, bij multiparae (n=146) Zuivere UUI Zuivere SUI Mixed UI n=7 Totaal UI n=4 n=11 n=22 Spontaan vaginale partus n=114 4 (3.5) 10 (8.8) 7 (6.1) 21 (18.4) Ventouse/forceps n= Primaire sectio n= (6.3) 0 1 (6.3) Secundaire sectio n= Tabel 5a: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie een jaar na bevalling, volgens wijze van partus, bij de totale steekproef (n=256) Zuivere UUI Zuivere SUI Mixed UI Totaal UI n=5 n=25 n=14 n=44 Spontaan vaginale partus n=173 3 (1.7) 18 (10.4) 11 (6.4) 32 (18.5) Ventouse/forceps n=45 1 (2.2) 3 (6.7) 2 (4.4) 6 (13.3) Primaire sectio n= (9.1) 0 2 (9.1) Secundaire sectio n=16 1 (6.3) 2 (12.5) 1 (6.3) 4 (25.0) 31

40 Tabel 5b: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie een jaar na bevalling, volgens wijze van partus, bij de primiparae (n=129) Zuivere UUI Zuivere SUI Mixed UI n=6 Totaal UI n=3 n=12 n=21 Spontaan vaginale partus n=75 1 (1.3) 6 (8.0) 4 (5.3) 11 (14.7) Ventouse/forceps n=35 1 (2.9) 3 (8.6) 1 (2.9) 5 (14.3) Primaire sectio n=7 0 1 (14.3) 0 1 (14.3) Secundaire sectio n=12 1 (8.3) 2 (16.7) 1 (8.3) 4 (33.3) Tabel 5c: Prevalentie (%) van urinaire incontinentie een jaar na bevalling, volgens wijze van partus, bij de multiparae (n=127) Zuivere UUI Zuivere SUI Mixed UI n=7 Totaal UI n=4 n=11 n=22 Spontaan vaginale partus n=98 4 (4.1) 10 (10.2) 7 (7.1) 21 (21.4) Ventouse/forceps n= Primaire sectio n= (6.7) 0 1 (6.7) Secundaire sectio n=

41 Pariteit De verhouding tussen het aantal primiparae (nulliparae bij inclusie) en multiparae in onze steekproef was quasi gelijk: 50.8% vs 49.2%. De prevalentie van gemengd urineverlies steeg evenredig met de pariteit (figuur 9). Door het ontbreken van preconceptuele gegevens konden we niet aantonen dat de invloed van een eerste partus op de bekkenbodem het grootst is. 25,0% 20,0% 20,2% 21,4% 15,0% 10,0% 11,8% P=0 P=1 P 2 5,0% 3,5% 5,1% 5,7% 5,2% 6,0% 6,9% 0,0% Zwangerschap 6 weken post part um 1 jaar na bevalling Figuur 9: Prevalentie van urinaire incontinentie naargelang pariteit bij inclusie Kunstverlossing Het aantal kunstverlossingen, hoofdzakelijk vacuümextracties, bedroeg 16.9% van het totaal aantal vaginale partussen. Het percentage forcepsverlossingen was te klein (0.6%) om deze afzonderlijk te onderzoeken. Er was geen significant verschil in urineverlies tussen een kunstverlossing en een spontaan vaginale partus. Primiparae die bevielen met een ventouse of forceps, hadden postpartaal meer last van incontinentie en vooral zuivere stressincontinentie, dan primiparae die spontaan vaginaal bevielen (tabel 4b). De multiparae die bevielen met behulp van een ventouse, hadden geen ongewenst urineverlies. 33

42 Episiotomie en perineumruptuur Een mediolaterale episiotomie kwam bij 68.3% van de vaginale partussen voor (89.4% van de primiparae en 46.5% van de multiparae). Een perineumruptuur kwam in 24.3% van de gevallen voor, voornamelijk bij multiparae (39.2% vs 9.0%). Het percentage derde- of vierdegraadsrupturen waren afzonderlijk te laag om de relatie met urine-incontinentie te onderzoeken (1.6 en 0.8%). Van de patiënten die vaginaal bevielen, had 7.3% een intact perineum. Het verband tussen een episiotomie of perineumruptuur en urineverlies was niet significant. Urineverlies was aanwezig bij zowel een episiotomie als bij een perineumruptuur. Ook parturiënten met een intact perineum waren niet beschermd tegen bekkenbodemproblemen. Urineverlies postpartaal kwam bij een intact perineum in 26.7% van de gevallen voor. Epidurale verdoving Een epidurale anesthesie werd frequent geplaatst, nl 70.6% van de vaginale partussen gebeurde onder deze vorm van verdoving. Primiparae kozen frequenter voor epidurale verdoving dan multiparae (80.3% versus 60.8%). We bekeken de invloed van een epidurale verdoving op de duur van uitdrijving, het al dan niet plaatsen van een episiotomie en urineverlies. Bij een epidurale verdoving duurde de uitdrijving gemiddeld 12 minuten langer dan bij een partus zonder anesthesie (31 min versus 19 min). Van de patiënten met een epidurale anesthesie kreeg 75.7% een episiotomie, in vergelijking met 50.6% van de patiënten die zonder verdoving bevielen. Algemeen kwam urinaire incontinentie postpartaal meer voor na een epidurale verdoving, maar dit was niet significant. 34

43 Duur van de uitdrijving De tweede fase van de arbeid duurde gemiddeld 27 minuten, bij primiparae was dit 38 minuten, bij multiparae 16 minuten (p<0.001). Primiparae met urge-incontinentie postpartaal of patiënten met druppelend urineverlies één jaar na bevalling hadden significant minder lang geperst (p<0.05). Ook patiënten die de novo urineverlies ondervonden zes weken na bevalling, waren significant sneller bevallen (18 vs 29 min, p<0.001). Geboortegewicht en hoofdomtrek van de foetus Een pasgeboren baby woog gemiddeld 3431 gram (range ), de hoofdomtrek bedroeg gemiddeld 34.3 cm (range ). Patiënten met baby met een geboortegewicht hoger dan 4000 gram liepen geen hoger risico op urineverlies. De hoofdomtrek was significant groter bij multipare patiënten met zuivere stressincontinentie één jaar na bevalling. Doch het verschil was te klein om belangrijk te zijn voor de praktijk. 35