OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ. Deel I: Instellingsgebonden deel

Transcriptie

1 OVEREENKOMST 2015 ZORGKANTOOR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I: Instellingsgebonden deel Zorgverzekeraars Nederland Juni 2014

2 DEEL I: INSTELLINGSGEBONDEN DEEL DEEL I.A: ALGEMENE GEGEVENS De ondergetekenden, partijen bij deze overeenkomst: I.A Naam zorgkantoor, in dit verband handelend namens de uitvoeringsorganen AWBZ, Adres Postcode/plaats : : verder te noemen het zorgkantoor en I.B De zorgaanbieder : T.a.v. : Correspondentie adres : Postcode / plaats : Stichtings AGB-code : NZa-code : KvK-nummer : verder te noemen de zorgaanbieder. I.C Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende sector(en): sector V en V O sector GZ O I.D Deze overeenkomst heeft betrekking op de volgende regio s zoals beschreven in bijlage 1 zorgkantoorregio s I.E I.F Overwegende dat: het zorgkantoor in het kader van de wettelijke zorgplicht van zorgverzekeraars als bedoeld in de AWBZ jegens verzekerden is gehouden om te voorzien in de inkoop van voldoende verantwoorde zorg in de regio binnen vastgestelde financiële kaders van het regiobudget, dat wil zeggen dat de inkoop naar volume, kwaliteit en voorzieningszekerheid adequaat en toereikend dient te zijn ter voldoening aan deze wettelijke zorgplicht; budget- en tariefafspraken integraal onderdeel uitmaken van onderhavige overeenkomst; de zorgaanbieder zich als zodanig ten doel stelt om te voorzien in de behoefte aan binnen de eigen competenties vallende AWBZ-zorg op een wijze die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig is. De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: de geldende wet- en (lagere) regelgeving, waaronder de NZa-beleidsregels en de afspraken en regels zoals beschreven in de genoemde addenda. De genoemde addenda vormen veelal een nadere uitwerking van onderwerpen die aan bod komen in de Delen I, II en III en vormen een integraal onderdeel van de overeenkomst tussen partijen. In het verlengde daarvan geeft

3 het bepaalde in de addenda invulling aan de contractuele relatie tussen partijen. Bij tegenstrijdigheden geldt dat Deel I in rangorde voorgaat op Deel II en dat Deel II voorgaat op Deel III inclusief bijlagen/addenda, tenzij uitdrukkelijk anders is aangegeven. Deel I Instellingsgebonden deel, waar in deel A de algemene gegevens zijn opgenomen en deel B waarin de zorgaanbiedergebonden afspraken zijn opgenomen. Deel II Regiogebonden deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die voortkomen uit het regionale zorginkoopdocument en op basis waarvan onder meer de productieafspraak wordt gemaakt die aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt voorgelegd. Deel III Algemeen deel, waarin de afspraken zijn opgenomen die landelijk gelden voor alle betrekkingen tussen zorgaanbieders en zorgkantoren. Deze afspraken hebben betrekking op het leveren, declareren en financieren van zorg, en zijn landelijk uniform ten behoeve van het beperken van de administratieve lasten van zowel zorgaanbieders als zorgkantoren. De volgende addenda zijn van toepassing en maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst. Het betreft de meest actuele versie van: 1. het zorginkoopdocument 2015 van het zorgkantoor met bijbehorende bijlagen; 2. het door de zorgaanbieder en het zorgkantoor ondertekende Budgetformulier van de NZa; 3. het Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ 2015; 4. het Handboek spoedzorg in de AWBZ en de regionale spoedregeling; 5. het Declaratieprotocol AWBZ 2015; 6. het Protocol uitvoering regeling meerzorg. I.G Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2015 en is aangegaan voor bepaalde tijd te weten tot en met 31 december Opgemaakt in tweevoud te, d.d.. De ondergetekenden, Het zorgkantoor De zorgaanbieder (handtekening) (naam en functie) (handtekening) (naam en functie)

4 OVEREENKOMST 2015 ZORGVERZEKERAAR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel I.B: Zorgaanbiedergebonden afspraken

5 DEEL I.B: ZORGAANBIEDERGEBONDEN AFSPRAKEN De zorgaanbiedergebonden afspraken volgen uit het overleg tussen de zorginkoper en de zorgaanbieder. Deze afspraken maken onlosmakelijk onderdeel uit van deze overeenkomst. Artikel 1: Zorgaanbiedergebonden afspraken Voeg hier instelling specifieke afspraken toe (bijvoorbeeld specifieke doelgroepen, casemanagement afspraken, innovatieve projecten, kwaliteitsafspraken, afspraken n.a.v. materiële controle, doelmatigheidsafspraken, productmix (NB: indien de afspraken regiobreed gelden opnemen in deel II), bandbreedte) of Deze afspraken kunnen op een later moment gemaakt worden.

6 OVEREENKOMST 2015 ZORGVERZEKERAAR - ZORGAANBIEDER AWBZ Deel II: Regiogebonden deel Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 6

7 DEEL II: REGIOGEBONDEN AFSPRAKEN NB: DE IN DIT HOOFDSTUK GENOEMDE ARTIKELEN ZIJN INDICATIEF. DE ONDERSTAANDE ONDERWERPEN ZIJN EEN HANDREIKING DIE ZORGKANTOREN KUNNEN OPNEMEN IN HUN EIGEN REGIONALE PARAGRAAF. HET STAAT ELK ZORGKANTOOR VRIJ OM DEZE TE SCHRAPPEN CQ IN TE VULLEN. Hoofdstuk 1: Levering van zorg Artikel 1: Spreiding De zorgaanbieder verspreidt de afgesproken productie zoveel mogelijk gelijkmatig over het jaar. Artikel 2: Spoedzorg Neem hier de regionale afspraken op over het protocol spoedzorg. Hoofdstuk 2: Doelmatigheid en effectiviteit van zorgverlening Artikel 3: Doelmatigheid Neem hier afspraken op rondom productmix etc voor zover die regionaal gelden. (NB: indien de afspraken instellingsspecifiek zijn opnemen in deel I) Artikel 4: Effectiviteit Neem hier afspraken op rondom effectiviteit etc voor zover die regionaal gelden. (NB: indien de afspraken instellingsspecifiek zijn opnemen in deel I) Hoofdstuk 3: Informatie-uitwisseling Artikel 5: Informatievoorziening aan zorgverzekeraars Neem hier alle informatiebepalingen op die het zorgkantoor heeft vanuit de bepalingen uit het Zorginkoopdocument (ook regels over informatievoorziening over onderaannemers). Artikel 6: Informatievoorziening aan zorgaanbieders Neem hier op hoe het zorgkantoor terugkoppeling zal geven aan de zorgaanbieders over de budgettaire ruimte die er in de regio is om te groeien en hoe vaak dat zal gebeuren. Hoofdstuk 4: Niet nakoming Artikel 7: Niet nakoming Neem hier regionaal sanctiebeleid op voor zover dat vooraf al duidelijk is en afwijkt van landelijk beleid (regionale invulling). Hoofdstuk 5: Nacalculatie Artikel 8: Nacalculatie Hangt samen met het inkoopdocument. Bijvoorbeeld hoe en wie verwerkt productmixafspraken in het nacalculatie. (NB: hier alleen informatie opnemen in aanvulling op deel III) Hoofdstuk 7: Overige bepalingen Neem hier bijvoorbeeld afspraken op over winstuitkering. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 7

8 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Intentie en afbakening Het doel van deze overeenkomst is het maken van afspraken over de levering van voldoende, kwalitatief goede, doelmatige en doeltreffende zorg aan de AWBZ-verzekerden in de desbetreffende zorgkantoorregio. Bij de (beleidsmatige) keuzes van de zorgaanbieder in de te leveren zorg, zoekt de zorgaanbieder de optimale balans tussen het individuele cliëntenbelang, het collectieve cliëntenbelang, de effectiviteit van de zorg en de kosten ervan. Begrippen 1. AZR: Een systeem dat op cliëntniveau elektronisch gegevens uitwisselt tussen ketenpartijen. Dit gebeurt met inachtneming van landelijk vastgestelde standaarden. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen is verdeeld over de ketenpartijen. 2. BSN:. Het burgerservicenummer, bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer. 3. Controle: De controle door het zorgkantoor uitgevoerd met inachtneming van van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars en de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ. 4. Dossierhouder: De dossierhouder is de zorgaanbieder die als voorkeurszorgaanbieder intramurale zorg is aangewezen door de verzekerde met een indicatie voor verblijf, zoals verder gespecificeerd of omschreven in het Voorschrift zorgtoewijzing.. 5. Fraude: Onder fraude wordt verstaan het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering bij de uitvoering van de AWBZ door de zorgaanbieder, met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. 6. Indicatiebesluit: Het besluit van het daartoe bevoegde indicatieorgaan waarin de zorgaanspraak van een verzekerde is vastgesteld. 7. Onderaanneming: Er is sprake van onderaanneming indien een zorgaanbieder (de hoofdaannemer) voor (een deel van) de daadwerkelijke zorg een andere zorgaanbieder of ZZP-er (de onderaannemer) inschakelt. 8. Partijen: Het zorgkantoor en de zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. 9. Spoedzorg: Spoedzorg zoals omschreven in het Handboek spoedzorg in de AWBZ. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 8

9 10. Verzekerde: Degene die verzekerd is ingevolge de AWBZ en als zodanig bij een zorgverzekeraar is ingeschreven. 11. Zorgaanbieder: De zorgaanbieder, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. 12. Zorg c.q. zorgverlening: De zorg, omschreven bij of krachtens het bepaalde in de AWBZ en het Besluit Zorgaanspraken AWBZ, voor zover de zorgaanbieder daarvoor is toegelaten (WTZi) en waarover een productieafspraak is gemaakt. 13. Zorgkantoor: Het zorgkantoor, zoals nader gespecificeerd in Deel I van de overeenkomst. 14. Zorgkantoorregio: De regio waarin het zorgkantoor actief is. 15. Zorgplan: Een concrete invulling van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg per verzekerde, gebaseerd op de geïndiceerde zorg. Het zorgplan wordt overeengekomen tussen verzekerde en de zorgaanbieder. Het zorgplan wordt ook wel individueel begeleidingsplan, behandelplan of ondersteuningsplan genoemd. 16. Zorgverleningsovereenkomst: De individuele dienstverleningsovereenkomst tussen verzekerde en zorgaanbieder over de zorg, inclusief die aangaande de overbruggingszorg, waarin de rechten en plichten van verzekerde en zorgaanbieder zijn vastgelegd. 17. Zorgverzekeraar: Een zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1 onderdeel b van de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 AWBZ als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ en daarvoor is toegelaten. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 9

10 Hoofdstuk 1: Levering van Zorg Artikel 1: Zorglevering De zorgaanbieder handelt volgens het meest recente Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ De zorgaanbieder verbindt zich om, met inachtneming van zijn toelating en hetgeen tussen partijen is overeengekomen aan productieafspraken, zorg te verlenen aan de verzekerde die zich daartoe tot hem wendt en zorg te verlenen op basis van aanspraken vermeld in het indicatiebesluit en conform het voorschrift zorgtoewijzing. Met instemming van de verzekerde en na schriftelijke goedkeuring van het zorgkantoor kan andere dan de geïndiceerde zorg door de zorgaanbieder geleverd worden. De zorgaanbieder verplicht zich om kwalitatief verantwoorde, doelmatige en doeltreffende zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: Zorg die beantwoordt aan de stand van wetenschap en praktijk en die gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten (kwalitatief verantwoord) en die cliëntgericht, doeltreffend voor cliënt en doelmatig in de zin van een optimale inzet van mensen en middelen wordt verleend en die naar maatstaven van redelijkheid is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde (doeltreffend en doelmatig). De zorg is bovendien proportioneel zodat onder- en overgebruik van zorg wordt vermeden. Teneinde aan deze verplichtingen te kunnen voldoen, beschikt de zorgaanbieder over voldoende gekwalificeerd personeel. Het personeel kan de verzekerden en het zorgkantoor in de Nederlandse taal te woord staan. Artikel 2: Zorgplan De zorgaanbieder handelt conform het Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg. In het zorgplan moet zijn opgenomen wat de wensen zijn van de verzekerde. De zorgaanbieder maakt daar waar mogelijk met de verzekerde afspraken over het moment (tijdstip en dag) en de frequentie waarop de zorg geleverd wordt, de vorm, de omvang (basiszorg en eventuele meerzorg conform het addendum Meerzorg) en de inhoud van de zorg die de zorgaanbieder biedt, de plaats waar de zorg geleverd wordt en de functie van de medewerker die de zorg levert. De zorgaanbieder leeft de voor de sector geldende meest recente algemene voorwaarden die betrekking hebben op de relatie cliënt-zorgaanbieder van de brancheorganisatie(s) na. Lid 4 De zorgaanbieder evalueert het zorgplan met frequentie zoals beschreven in de vigerende landelijke wetgeving binnen de langdurige zorg. Lid 5 Indien gewenst kan een verzekerde bij de zorgvraagverduidelijking ondersteuning krijgen van een familielid, naaste of een door de verzekerde gekozen onafhankelijk adviseur of consulent. Deze ondersteuner mag niet direct betrokken zijn bij de zorglevering. In het zorgplan wordt vastgelegd wie de ondersteuning biedt. Lid 6 In het zorgplan is vastgelegd of er sprake is van mantelzorg en welke afspraken er zijn gemaakt met de mantelzorger(s). Evenals de eventuele hulp die die mantelzorger aanvullend op de door de zorgaanbieder verleende zorg kan en wil bieden. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 10

11 Lid 7 Indien van toepassing is in het zorgplan vastgelegd hoe nazorg en overdrachtzorg wordt geregeld. Hieruit moet tenminste blijken op welke termijn deze afspraken gemaakt worden en welke afspraken er met de verzekerde gemaakt worden, zeker bij ontslag uit zorg en in het bijzonder bij verzekerden die geen of maar gedeeltelijk eigen regie kunnen voeren. Ook bij overdracht van zorg moet uit het zorgplan blijken of de zorgaanbieder of de verzekerde zelf de nazorg wil regelen. Lid 8 De zorgverleningsovereenkomst en het zorgplan dienen te worden ondertekend door de zorgaanbieder en de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger. Als de zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de zorgaanbieder hiervan aantekening in het zorgplan. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het zorgplan wordt dit in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger gedaan. Voor deze wijziging tekenen zowel de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger, als de zorgaanbieder. Artikel 3: Continuïteit van de zorglevering De zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de zorg. De zorgaanbieder is verplicht om bij risicovolle omstandigheden die de continuïteit van de zorgverlening op enigerlei wijze (kunnen) bedreigen, in het bijzonder maar niet uitsluitend op financieel en zorginhoudelijk gebied, het zorgkantoor terstond van die omstandigheden met inachtneming van privacyregels in kennis te stellen en dit schriftelijk te bevestigen. Hierbij geeft de zorgaanbieder het zorgkantoor inzicht in alle relevante stukken die betrekking hebben op de problematiek. Het zorgkantoor heeft het recht om, bij gerede twijfel, een extern (accountants)onderzoek in te stellen De continuïteit van zorg wordt in ieder geval beschouwd als risicovol indien: 1. er sprake is van (het ontstaan van) een negatieve reserve aanvaardbare kosten (RAK); 2. er gedurende de laatste 3 jaar sprake is (geweest) van materiele negatieve exploitatieresultaten; 3. en/of er sprake is van (het ontstaan van) liquiditeitsproblemen. Artikel 4: Wachttijden De zorgaanbieder zal in beginsel binnen de treeknormen tijdige zorgverlening een begin maken met zorgverlening aan de verzekerde. De wachttijd is in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin verzekerden in zorg worden genomen. Voor verzekerden met een indicatie voor verblijf geldt dat in beginsel de langst wachtende het eerst geplaatst zal worden; wel wordt rekening gehouden met urgentie. Artikel 5: Cliëntenstop Indien de zorgaanbieder voornemens is een cliëntenstop in te stellen voor alle verzekerden die een bepaalde vorm van zorg willen afnemen, gaat hij daarover vooraf het overleg aan met het zorgkantoor over een mogelijke oplossing. De zorgaanbieder is gehouden het zorgkantoor schriftelijk te informeren over deze cliëntenstop conform de hierover met het zorgkantoor gemaakte afspraken. Hieronder vallen ook afspraken over een beschikbaar alternatief aanbod. Dit gebeurt minimaal 5 werkdagen voorafgaand aan de cliëntenstop. De zorgaanbieder dient overeenkomstig gemaakte afspraken de beschikbaarheid van permanent voldoende palliatief terminale zorg, spoedzorg en overige acute AWBZ-zorg binnen 24 uur te regelen. De zorgaanbieder mag deze zorgverlening niet weigeren. Artikel 6: Zorgweigering en beëindiging De zorgaanbieder handelt conform het addendum Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 11

12 Artikel 7: Indicatiestelling De zorgaanbieder treedt tijdig in overleg met de verzekerde over eventuele voortzetting van de zorgverlening na afloop van het geldende Indicatiebesluit (onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde hierin). Indien aan de orde vraagt de zorgaanbieder in overleg met en namens de verzekerde een herindicatie aan. Indien de looptijd van het Indicatiebesluit is verstreken en het Indicatiebesluit niet is vervangen door een nieuw aansluitend Indicatiebesluit, wordt de zorgverlening niet vergoed. Artikel 8: Controle op verzekeringsgerechtigdheid De Zorgaanbieder handelt conform het addendum Declaratieprotocol AWBZ Artikel 9: Aanvullende diensten De zorgaanbieder is gerechtigd om met de verzekerde een overeenkomst te sluiten over de levering van aanvullende producten en diensten die niet of niet meer onder de verzekerde aanspraak vallen op voorwaarde dat de zorgaanbieder de verzekerde op een zodanige, begrijpelijke, wijze heeft geïnformeerd dat deze weloverwogen een beslissing dienaangaande heeft kunnen nemen. De verzekerde heeft daarbij uitdrukkelijk de keuze om al dan niet van het desbetreffende product of de desbetreffende dienst gebruik te maken. Het beleid en de tarieven voor deze aanvullende producten of diensten moeten zijn vastgesteld in overleg met de (centrale) cliëntenraden van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder dient de aanvullende producten of diensten waar de verzekerde een vergoeding voor moet betalen goed, eenvoudig te vinden en helder uitgelegd op zijn website te vermelden. De zorgaanbieder neemt bij bovenstaande de brochure Uw zorg in een AWBZ instelling van het Zorginstituut Nederland in acht. Artikel 10: Onderaanneming Zorgkantoren behouden zich het recht voor om de zorg geleverd door de onderaannemer, die niet aan de gestelde eisen voldoet dan wel waar voorafgaande geen toestemming is verleend door het Zorgkantoor, niet te vergoeden. Verleende zorg in onderaanneming komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien vooraf schriftelijke toestemming is verleend door het zorgkantoor. De inschakeling van een onderaannemer geschiedt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de zorgaanbieder uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder garandeert dat de zorgverlening door de onderaannemer(s) aan dezelfde eisen voldoet, als die welke aan de zorgverlening door de zorgaanbieder zelf zijn gesteld. Lid 4 De zorgaanbieder geeft het zorgkantoor nadere informatie over de onderaannemer en diens aandeel in de productieafspraak. In voorkomend geval kunnen partijen nadere afspraken maken met betrekking tot de onderaanneming en deze in een addendum vastleggen. Lid 5 Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 12

13 De zorgaanbieder staat er voor in dat de onderaannemer desgevraagd aan het zorgkantoor alle inlichtingen verschaft die de zorgaanbieder zelf ook dient te verstrekken alsmede alle informatie die het zorgkantoor verlangt over de verhouding tussen de zorgaanbieder en de onderaannemer. Lid 6 Het zorgkantoor heeft het recht om onderaannemers te weigeren. Lid 7 De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het declareren van de geleverde zorg aan het zorgkantoor en verantwoording aan het Centraal Administratiekantoor (CAK). Lid 8 De zorgaanbieder ziet er op toe dat de onderaannemer geen facturen aan de verzekerde stuurt voor zorg die valt binnen de AWBZ-aanspraken van de verzekerde en ook niet voor zorg in het kader van bijbetalingen zoals bedoeld in artikel 9 van deze overeenkomst. Lid 9 De zorgaanbieder geeft desgevraagd inzicht in de opbrengsten, die zijn verkregen uit inschakeling van derden. Op verzoek van het zorgkantoor draagt de zorgaanbieder er zorg voor dat zijn opgave door een accountant is gecontroleerd en wordt een afschrift van de verklaring aan het zorgkantoor ter beschikking gesteld. Hoofdstuk 2: Kwaliteitseisen Artikel 11: Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg De zorgaanbieder is verplicht het zorgkantoor onverwijld in kennis te stellen en een afschrift te verstrekken van ieder openbaar rapport, dat de zorgaanbieder betreft, uitgebracht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Openbare rapporten worden door de zorgaanbieder goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de zorgaanbieder geplaatst. Artikel 12: Kwaliteitssystemen De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgverlening binnen zijn organisatie tenminste voldoet aan de standaard die binnen de kring der beroepsgenoten algemeen aanvaard is. De zorgaanbieder beschikt over aantoonbaar bekwaam en/of gekwalificeerd personeel. De zorgaanbieder waarborgt dat de beroepsbeoefenaren bij de zorgverlening de eisen in acht nemen die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit van de bereikte kwaliteit gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de sector geldende landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder meet tweejaarlijks (V&V) dan wel driejaarlijks (GZ), gebruikmakend van de aandachtsgebieden en indicatoren uit het voor de sector geldende landelijk kwaliteitskader, de mate van cliënttevredenheid. De zelfevaluatie alsmede de mate van cliënttevredenheid wordt openbaar gemaakt, inclusief de hieruit voortvloeiende verbeterplannen, en zij worden beschikbaar gesteld aan de cliëntenraad en het zorgkantoor. Tevens worden de gegevens goed vindbaar voor de verzekerde op de website van de zorgaanbieder geplaatst. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 13

14 Artikel 13: Cliëntenraad De zorgaanbieder borgt dat de centrale cliëntenraad en lokale cliëntenraden zowel inhoudelijk, financieel als secretarieel voldoende ondersteund worden bij het uitvoeren van hun werkzaamheden. De zorgaanbieder voert een actueel aantoonbaar beleid. Voor minimaal de onderwerpen die benoemd zijn in de Wmcz is dit beleid in samenspraak met de cliëntenraad tot stand is gekomen. Tevens maakt de zorgaanbieder afspraken met de cliëntenraad over de wijze waarop en de mate waarin de centrale en lokale cliëntenraden betrokken worden bij het doorlopen van alle stappen van de kwaliteitscyclus. De zorgaanbieder betrekt de centrale en lokale cliëntenraden aantoonbaar bij de voorbereiding van kwaliteitsmeting, de uitvoering, de evaluatie en het vervolgtraject. Het bestuur van de Zorgaanbieder vraagt altijd advies aan de cliëntenraden over hun inzichten en voorkeuren met betrekking tot de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen. Lid 4 De zorgaanbieder stelt de rapportages over de cliëntenraadpleging en de uitkomsten van de zelfevaluatie die de zorgaanbieder doet, beschikbaar aan de cliëntenraad ten behoeve van intern gebruik en gericht op kwaliteitsverbetering. Tenminste twee vastgestelde prioriteiten voor verbetering per onderzoek moeten zijn benoemd in een plan van aanpak dat in ieder geval een beschrijving geeft van de problemen, het doel, en de te ondernemen acties en activiteiten, gesteld binnen een tijdpad. De verbeteringen worden geëvalueerd en besproken met de cliëntenraad. Lid 5 De zorgaanbieder stelt de systematiek van het zorgplan in afstemming met de cliëntenraad op en evalueert minimaal jaarlijks met de cliëntenraad of de systematiek bijstelling behoeft. Hoofdstuk 3: Informatievoorziening, overleg en uitwisseling van gegevens Artikel 14: Relatiebeheer De zorgaanbieder en het zorgkantoor hebben jaarlijks minimaal één overlegmoment. Artikel 15: Informatievoorziening aan verzekerden De zorgaanbieder verschaft de verzekerde tenminste via de eigen website de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten zorg, overbruggingszorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. De zorgaanbieder streeft er naar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de zorgaanbieder te laten verlopen. Het zorgkantoor verzorgt publieksinformatie gericht op de positie van de verzekerde en de procedures rond realisatie van de aanspraak op zorg en de verlening van zorg. Tevens biedt het zorgkantoor informatie inzake de uitvoering van o.a. de regelingen eigen bijdrage en persoonsgebonden budgetten. Via de website Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 14

15 biedt het zorgkantoor informatie over haar inkoopbeleid, beleidskeuzes en publieksinformatie per gecontracteerde zorgaanbieder: (i) algemene informatie, (ii) het gecontracteerd zorgaanbod en (iii) een indicatie van de wachttijd. Het zorgkantoor is samen met de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de publieksinformatie. Artikel 16: Informatievoorziening aan het zorgkantoor Het zorgkantoor heeft het recht om van de zorgaanbieder informatie op te vragen die zij nodig heeft voor het uitoefenen van haar taken in het kader van de AWBZ en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de zorg. Zorgaanbieder en zorgkantoor verschaffen elkaar actief alle informatie die relevant is voor de uitvoering van deze overeenkomst en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de zorg. De zorgaanbieder beschikt over een systeem van informatievoorziening dat borgt dat periodiek beschikbaar komende informatie over de zorgaanbieder, de door hem geleverde zorg en de kwaliteit van de zorg terstond aan het zorgkantoor ter beschikking wordt gesteld. Het zorgkantoor verschaft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie over andere zorgaanbieders tenzij het wettelijk verplicht is die informatie openbaar te maken. De zorgaanbieder verschaft op verzoek van het zorgkantoor nader inzicht in de financiële vermogenspositie (inclusief solvabiliteit, rentabiliteit, liquiditeit en de RAK-positie en bedrijfsvoering van de eigen onderneming, de in groepsverband verbonden ondernemingen en de door de zorgaanbieder gecontracteerde onderaannemer(s). Over de besteding van de RAK, anders dan ter compensatie van negatieve exploitatieresultaten, dient overeenstemming te bestaan tussen zorgaanbieder en het zorgkantoor. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder kunnen in onderlinge afstemming de RAK voor een specifiek doel inzetten. De zorgaanbieder werkt in dit kader mee aan het Early Warning Systeem van het zorgkantoor. Het zorgkantoor bewaakt naar beste vermogen de vertrouwelijkheid van eventuele bedrijfsgevoelige en concurrentiegevoelige gegevens die aan hem verstrekt worden. Daarnaast stelt de zorgaanbieder het jaardocument waaronder begrepen de jaarrekening, vergezeld van een accountantsverklaring, zo spoedig mogelijk doch in elk geval voor 1 juni van het daarop volgende kalenderjaar beschikbaar aan het zorgkantoor. Hierin zijn in elk geval ook opgenomen de opbrengsten die zijn verkregen uit zorgverlening verricht door onderaannemers. Daarnaast verschaft de zorgaanbieder desgevraagd inzicht in de opbouw en besteding van de RAK. De gegevens met betrekking tot de productieverantwoording worden door de accountant in zijn controle betrokken. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 15

16 Hoofdstuk 4: AZR, registratie, verstrekking van gegevens Artikel 17: AZR De zorgaanbieder handelt conform de meest actuele processen zoals beschreven in het BEP-model. In dit BEP-model staan de bedrijfs-, operationele- en technische regels en standaarden. Hoofdstuk 5: Controle Artikel 18: Controle en verstrekking van gegevens De controle vindt plaats door het zorgkantoor met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit en met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens de AWBZ, in het bijzonder de regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ.. De zorgaanbieder is gehouden optimale medewerking te verlenen aan een (materiële) controle. Ten onrechte gedane betalingen leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet door verrekeningen met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hoofdstuk 6: Declaratie en betaling Artikel 19: Declaratie van de geleverde zorg De Zorgaanbieder handelt conform het addendum meest actuele declaratieprotocol en afspraken zoals gemaakt in het regionale deel van deze overeenkomst. Artikel 20: Uitgangspunten voor betaling De vergoeding van de zorg vindt plaats overeenkomstig de afspraken die de zorgaanbieder en het zorgkantoor hebben gemaakt en zoals vermeld in deze overeenkomst inclusief relevante addenda. Overproductie komt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder. Alleen die geleverde zorg zoals beschreven in artikel 1 wordt vergoed. De zorgaanbieder heeft de plicht om de verzekerden te informeren zodat geen zorg als bedoeld in artikel 8 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht voor die dagen waarop bij het zorgkantoor een zorgzwaartepakket voor deze verzekerde gedeclareerd wordt. De zorgaanbieder heeft eveneens de plicht om de verzekerde die een indicatie voor verblijf en behandeling heeft en op zo n plek verblijft, zodanig te informeren dat geen zorg als bedoeld in artikel 15 Besluit Zorgaanspraken AWBZ bij de zorgverzekeraar in rekening wordt gebracht. Dit geldt ook als afwezigheidsdagen gedeclareerd worden. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 16

17 Hoofdstuk 7: Fraude, niet nakoming en geschillen Artikel 21: Fraude De zorgaanbieder verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te blijven leveren. Het zorgkantoor spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te voorkomen en te bestrijden. Om die reden legt het zorgkantoor (persoons)gegevens vast. Het kan deze gegevens delen met derden waarmee het samenwerkt aan de veiligheid en integriteit van het zorgkantoor en van de branche. Het is algemeen beleid van het zorgkantoor fraude en andere overtredingen van de Wmg te melden bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ook als naar het oordeel van het zorgkantoor bestuursrechtelijke afdoening door de NZa niet noodzakelijk is voor de desbetreffende zaak. De NZa registreert de melding en gebruikt de informatie eventueel voor het coördineren van onderzoeken en om inzicht te krijgen in de aard en omvang van onjuistheden en fraude in de zorg. Onterechte betalingen worden teruggevorderd dan wel verrekend. In geval van fraude hanteert het zorgkantoor het uniform maatregelenbeleid (Maatregelenrichtlijn, Maatregelen zorgverzekeraars bij vastgestelde fraude, 7 oktober 2013), die zorgt voor een gezamenlijke basis voor het bepalen van maatregelen bij fraude. Artikel 22: Niet nakoming Indien de zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt het zorgkantoor hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de zorgaanbieder een redelijk termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt het zorgkantoor zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden. Lid 4 Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft het zorgkantoor de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Dit kan onder andere zijn: de productieafspraak wordt aangepast; (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd; de overeenkomst wordt opgezegd. Lid 5 Onverminderd het bepaalde in lid 3 is de Zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door het zorgkantoor en haar verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat het zorgkantoor alles dient te ondernemen wat redelijkerwijs van hem gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 17

18 aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de zorgaanbieder om de zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. Lid 6 Een onjuistheid in dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de zorgaanbieder heeft ingevuld ten behoeve van de geschiktheidseisen en algemene voorwaarden voor de zorginkoop 2015, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst als bedoeld in lid 3 van dit artikel. Hoofdstuk 8: Duur en einde overeenkomst Artikel 23: Duur en einde van deze overeenkomst Deze overeenkomst treedt in werking en eindigt op de in Deel I van deze overeenkomst genoemde data. Deze overeenkomst kan slechts eerder eindigen, geheel dan wel indien toepasselijk per zorgkantoorregio of per zorgaanbieder, met goedvinden van het zorgkantoor en de zorgaanbieder of op de gronden genoemd in deze overeenkomst inclusief addenda. Deze overeenkomst kan met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd: 1. indien partijen niet meer voldoen aan de desbetreffende definities genoemd in de begrippenlijst van deze overeenkomst. 2. door een der partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; 3. door een der partijen indien de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; 4. door het zorgkantoor indien de Zorgaanbieder wordt overgenomen door een derde, dan wel fuseert of splitst, overdracht van aandelen plaatsvindt of op enige andere vorm waarbij de zeggenschap over de onderneming aanmerkelijk wijzigt. Partijen plegen, indien de zorgaanbieder het zorgkantoor tijdig hiervan op de hoogte heeft gesteld, voorafgaand hieraan overleg over de gevolgen van de overname, fusie of splitsing voor de zorgverlening aan verzekerden ten laste van de AWBZ; 5. door het zorgkantoor indien de onderneming van de zorgaanbieder geheel of ten dele beëindigd wordt; 6. door het zorgkantoor indien de zorgaanbieder zes aaneengesloten maanden geen zorg heeft verleend aan cliënten; 7. door een der partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een (materiële) controle; 8. door een der partijen, indien de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en indien is aan te nemen dat deze langer duurt dan dertig kalenderdagen; 9. door intrekking van de toelating van de instelling in gevolge de WTZi; 10. door het zorgkantoor indien een nieuwe zorgaanbieder niet binnen 6 maanden na aanvang van deze overeenkomst aantoonbaar aan de algemene voorwaarden voor 'Tijdige Zorg' en 'Kwaliteit van Zorg' voldoet. Lid 4 Onverminderd het bovenstaande is het zorgkantoor in bovengenoemde gevallen ook gerechtigd deze overeenkomst niet geheel dan wel per zorgkantoorregio of per zorgaanbieder te beëindigen maar met onmiddellijke ingang, eenzijdig zonder gerechtelijke tussenkomst, te wijzigen of deels te wijzigen en deels te beëindigen. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 18

19 Lid 5 Indien het zorgkantoor, in de gevallen genoemd in lid 3, tot opzegging met onmiddellijke ingang overgaat, is de zorgaanbieder jegens het zorgkantoor verplicht tot vergoeding van de schade die door opzegging ontstaat. Het zorgkantoor is bij beëindiging, op welke wijze dan ook, van deze overeenkomst geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de zorgaanbieder verschuldigd. Lid 6 In geval van beëindiging van de overeenkomst of beëindiging van de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder werkt de zorgaanbieder mee aan de continuïteit van de zorgverlening aan de verzekerden. De zorgaanbieder werkt mee aan een zorgvuldige overdracht van verzekerden aan een andere, gecontracteerde, zorgaanbieder naar keuze van verzekerde en doet dit in overleg en na akkoord van het zorgkantoor. Lid 7 De zorgaanbieder stelt op verzoek van het zorgkantoor onverwijld een lijst ter beschikking met daarop de cliëntgegevens van de verzekerden die bij hem in zorg zijn. Tevens treedt de orgaanbieder in overleg met het zorgkantoor inzake de overdracht van de verzekerden. Artikel 24: Overdracht van rechten en fusie De zorgaanbieder mag de rechten en verplichtingen uit deze overeenkomst geheel noch gedeeltelijk aan een of meerdere derden overdragen of door een of meerdere derden laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van het zorgkantoor. Het zorgkantoor kan aan goedkeuring als bedoeld in de eerste volzin voorwaarden verbinden. De zorgaanbieder is verplicht het zorgkantoor tijdig in kennis te stellen van een voornemen tot vervreemding of overdracht van de onderneming van de zorgaanbieder, ongeacht de vorm waarin die vervreemding gestalte krijgt, en/of van een voornemen om op aanmerkelijke wijze de zeggenschap over die onderneming te wijzigen. Bij zijn mededeling informeert de zorgaanbieder het zorgkantoor over de eventuele meerwaarde van een wijziging als bedoeld in de eerste volzin voor de verzekerden alsmede over het (mogelijke) effect van de wijziging op de verhoudingen op de regionale of lokale markt van zorg die door de zorgaanbieder wordt geleverd. Het zorgkantoor kan rechten en verplichtingen uit deze overeenkomst aan een of meer derden overdragen of die rechten of verplichtingen door een of meer derden laten overnemen op voorwaarde dat de gestanddoening van de verplichtingen jegens de zorgaanbieder door de overnemende partij is geborgd. Artikel 25: Financiële verantwoordelijkheid De zorgaanbieder past geen kruissubsidiëring toe tussen AWBZ-gefinancierde zorg en enige andere activiteiten die binnen de organisatie plaatsvinden. De zorgaanbieder stelt zich niet garant voor derden tenzij het zorgkantoor daarvoor schriftelijke toestemming geeft. Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 19

20 Indien winstuitkering wettelijk mogelijk is, vindt die uitsluitend plaats in het geval dat het weerstandsvermogen (budgetratio) minimaal 25% van het budget aanvaardbare kosten (na herschikking) bedraagt en/of het eigen vermogen van de zorgaanbieder in jaar t minimaal 25% van de omvang t-1 bedraagt. Lid 4 Indien het zorgkantoor een voorschot heeft verstrekt is dat te allen tijde direct opeisbaar. Hoofdstuk 9: Slotbepalingen Artikel 26 Algemene slotbepalingen Op deze overeenkomst is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. Als aanpassing van deze overeenkomst noodzakelijk is, bijvoorbeeld om reden van een wijziging in relevante wet- of regelgeving of overheidsbeleid, treden partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der partijen de overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk. Geschillen over deze overeenkomst en de uitvoering ervan worden bij uitsluiting berecht door de bevoegde rechter in Den Haag. of Geschillen over deze overeenkomst en de uitvoering ervan worden bij uitsluiting berecht door de rechtbank PLAATS VAN VOORKEUR INVULLEN Lid 4 Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de zorgaanbieder van welke aard dan ook als ongeldig te beschouwen. Indien het zorgkantoor van dit recht gebruik maakt, stelt hij de zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis. In dat geval zendt het zorgkantoor de zorgaanbieder eenmalig de ongewijzigde overeenkomst alsnog toe en wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan het zorgkantoor de ongewijzigde overeenkomst alsnog tot stand te brengen. Lid 5 Indien één of meerdere bepalingen van deze overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, blijven de overige bepalingen van de overeenkomst van kracht. Partijen plegen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig zijn verklaard, overleg teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze overeenkomst behouden blijft. Lid 6 Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de zorgaanbieder en/of derden (waaronder onderaannemers), onder welke naam of in de welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing. Met Overeenkomst AWBZ 2015 Pagina 20