Lage Rugpijn Richtlijnen voor de éérste lijn. Erik Van de Kelft, neurochirurg, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas

Transcriptie

1 Lage Rugpijn Richtlijnen voor de éérste lijn Erik Van de Kelft, neurochirurg, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas

2 Dit boekje werd opgemaakt rond de bijdragen van - Dr. Annick Debuysscher, Fysische Geneeskunde en revalidatiearts AZ Nikolaas, St-Niklaas - Dr. Jean-Pierre Van Buyten, pijnspecialist, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas - Prof. Dr. Johan Van Goethem, neuroradioloog, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas - Prof. Dr. Lieven Annemans, Gewoon Hoogleraar Gezondheidseconomie, UGent - Prof. Dr. Marc Du Bois, Verzekeringsgeneeskunde, KUL - Joost Hellin, klinisch psycholoog psychotherapeut, Revalidatiecentrum, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas - Dr. Vera De Vleesschauwer, huisarts/psychotherapeute - Dr. Bert Selleslags, huisarts, bestuurder van LMN en Huisartsenkoepel Waasland - Dr. Sandor Van Bijsterveld huisarts - Huisartsen van de Huisartsenkoepel Waasland - Nicole Van den Hecke, redactie 2 - Chronische Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

3 Voorwoord Dit boekje is het resultaat van twee jaar multi- en interdisciplinair overleg tussen gezondheidswerkers van de éérste en de tweede lijn over de aanpak van patiënten met lage rugpijn. de éérste lijn: niet missen van specifieke diagnosen, preventiewerker, behandelaar, maar ook organisator van de multidisciplinaire aanpak van de chronische pijn patiënt. De vraag om dit overleg kwam vanuit het Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) van de Huisartsenkoepel Waasland en werd met veel plezier beantwoord door enkele artsen van het AZ Nikolaas. Het is nooit de bedoeling geweest om het warm water uit te vinden. Maar wel om richtlijnen uit te tekenen die gebaseerd zijn op wetenschappelijke info én op bestaande internationale richtlijnen, maar die gemakkelijk in de dagelijkse praktijk van de éérste lijn kunnen worden geïmplementeerd. Momenteel is er zowel op regionaal als federaal niveau veel aandacht voor deze problematiek. Wanneer alle neuzen in dezelfde richting staan, kunnen we misschien een medisch en maatschappelijk zeer moeilijk probleem aanpakken. Dit boekje is geen literatuur, maar een geschreven handvat dat hulp kan en wil bieden. Het is bedoeld om over de lage rugpijn eenzelfde taal te spreken en wil een eenvormige aanpak promoten. We includeerden enkele handige flow-charts. Dit boekje is een uitgebreide omschrijving van deze richtlijnen. Deze richtlijnen moeten worden geïnterpreteerd als handvatten om zo op een wetenschappelijk én maatschappelijk verantwoorde manier, de moeilijke maar zeer frequente pathologie die de LRP is, aan te pakken. Er lopen enkele rode draden doorheen deze richtlijnen; het essentiële verschil tussen specifieke en niet-specifieke lage rugpijn, de preventie van chronificatie van de klacht en de multidisciplinaire behandeling van de chronische pijnpatiënt. Dit sluit nauw aan bij de taakomschrijving van Ik wil alle mensen die een bijdrage hebben geleverd aan dit werk bedanken voor hun vrijwillige en waardevolle inzet. Deze is echter voor niets geweest als dit boekje nooit wordt geopend. Dr. Erik Van de Kelft Neurochirurg AZ Nikolaas, Sint-Niklaas Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 3

4 Inhoudsopgave 1. Introductie 5 Definities 6 Oorzaken van LRP 8 - Specifieke LRP 8 - Niet-specifieke LRP 8 Natuurlijke evolutie 9 Verwachtingen van patiënten over medische beeldvorming en de behandeling van LRP in de acute fase (< 6 weken) 9 2. Diagnostisch aspect van lage rugpijn 11 Snelle en accurate classificatie/triage 11 - Multifactoriële diagnostiek 13 - A. Anamnese 14 - B. Klinisch Onderzoek 22 - Aanbevelingen 23 Richtlijnen 24 Richtlijnen voor het gebruik van medische beeldvorming bij LRP Richtlijnen voor de behandeling 37 Niet-specifieke LRP. 39 Specifieke LRP De evaluatie van Arbeidsongeschiktheid in 10 vuistregels Bijlagen: Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL) Pain Catastrophizing Scale Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ) SCEGS model Chronische Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

5 1. Introductie In ons land lijdt naar schatting 18,7% van de volwassen mannen en 22,7% van de volwassen vrouwen aan chronische lage rugpijn (CLRP). Ongeveer twee derde onder hen wordt opgevolgd door een arts of andere zorgverstrekker. Hierdoor is CLRP, koploper van alle chronische ziekten. Lage rugpijn (LRP) is de meest frequente oorzaak van absenteïsme en langdurige werkonbekwaamheid en de meest belangrijke reden waarom mensen vroegtijdig definitief stoppen met werken. Dit heeft te maken met de relatief jonge leeftijd waarop het probleem zich voordoet. Zo blijkt dat bij jonge volwassenen tussen 25 en 34 jaar al 14,9% klaagt over een LRP. In België is een patiënt met langdurige of chronische LRP die op papier tot de actieve bevolking hoort, gemiddeld 16 dagen per jaar afwezig van het werk. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat de maatschappelijke kost ervan enorm is: naar schatting 5,3 miljard euro, wat overeenkomt met 1,4 % van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Ter vergelijking: de impact van hartziekte (1,39% van het BBP), diabetes (0,96%) en kanker (0,86%) is dezelfde of beduidend lager. Lage rugpijn, hoge tol! 0 en 1, waarbij 0 = dood en 1 = perfecte gezondheid) scoren zij in sommige studies slechts 0,3! Ter vergelijking: een patiënt met metastase van kanker (maar niet terminaal) scoort ongeveer 0,5 op dezelfde schaal. Volgens de wereldgezondheidsorganisatie gaan er in ons land jaarlijks gezonde levensjaren verloren ten gevolge van CLRP, enkel en alleen door het grote verlies aan levenskwaliteit bij zo veel mensen. Daarmee belandt CLRP op de derde plaats, na hartziekten en aandoeningen van het ademhalingsstelsel. De manier waarop mensen met CLRP vandaag behandeld worden, hangt sterk af van waar ze terecht komen: bij een chirurg, bij een neurofysioloog, bij een pijnspecialist, bij een fysiotherapeut, Er bestaat nog te veel de neiging in ons systeem om bij diagnose en behandeling te vertrekken van het beschikbare aanbod aan specialismen en technieken, terwijl men zou moeten vertrekken vanuit de problematiek van de patiënt. Wat die nog kan en niet kan en wat bereikbaar is. Het belangrijkste doel lijkt de preventie van chronificatie van de lage rugpijn. Eens de lage rugpijn chronisch wordt, zullen biologische, maar vooral psychosociale factoren, ervoor zorgen dat een langdurige LRP écht chronisch wordt, een aanslepende ziekte. Naast de grote socio-economische impact, heeft LRP ook een grote invloed op het individu. De kwaliteit van leven bij mensen met CLRP is over het algemeen zeer laag. Op de EuroQol schaal (een schaal tussen De rol van de huisarts is hierbij cruciaal. Een juiste triage en goede opvolging van in het begin helpt zowel de patiënt als de maatschappij. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 5

6 Definities Voor de goede orde is het belangrijk dat in deze zeer uiteenlopende en complexe pathologie dezelfde taal wordt gesproken. Hierbij mogen we niet vergeten dat LRP een symptoom is en geen diagnose. Een diagnose impliceert immers kennis over de oorzaak en de aard van de pijn. Bij > 80% van de patiënten met LRP blijkt deze echter niet-specifiek te zijn; er kan geen correcte diagnose worden gevonden. Indeling volgens de oorzaak van de LRP Specifieke lage rugpijn: In de literatuur wordt specifieke LRP gedefinieerd als LRP die het gevolg is van: een infectie, een inflammatie (zoals in Spondylitis Ankylosans), een trauma of een tumor. LRP wordt ook vaak specifiek genoemd als er neurologische symptomen en/of tekens zijn. Dit is echter niet conform de strikte definitie. Zoals bij alle strikte definities in de geneeskunde, komen ze, na verloop van tijd, niet meer overeen met de realiteit. Specifiek zou moeten refereren naar het feit dat de pathofysiologie van de klacht goed gekend is. Ondertussen zijn er echter bij de niet-specifieke LRP ook vormen bekend waar de pathofysiologie van de klacht goed gekend is. In dit werk houden we ons echter aan de internationale afspraken, al zullen deze wel evolueren de volgende jaren. Alle andere vormen van LRP worden niet-specifiek genoemd, ook al kennen we soms wél de oorzaak van de klacht. In de meeste gevallen echter kennen we die niet. Niet-specifiek: LRP die niet het gevolg is van één van de hiervoor genoemde oorzaken is niet-specifiek. Bij aanvang van de klacht (acute LRP, of silentieus) zal dit betekenen dat er geen alarmtekens zijn (geen rode vlaggen, cfr. infra). Als de klacht eenmaal langdurig wordt (> 3 maanden), zullen aanvullende diagnostische middelen (medische beeldvorming, functionele testen) dikwijls niet in staat zijn een uniek pijnmechanisme (de oorzaak en aard van de pijn) aan te duiden. We hebben dan wel een klacht (CLRP), doch geen diagnose. In sommige gevallen (vnl. mechanische LRP) kan er wél een duidelijke pijngenerator worden gevonden. Toch noemen we die LRP dan niet-specifiek. Indeling volgens de duur van de LRP Acute LRP: pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de rug, dagelijks, maar gedurende < 6 weken, al dan niet met uitstraling in één of beide benen met of zonder claudicatioklachten. Langdurige LRP: pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de rug, dagelijks gedurende minstens 3 maanden, al dan niet met uitstraling in één of beide benen met of zonder claudicatioklachten. We gebruiken dezelfde terminologie als de klachten niet elke dag bestaan, maar er gedurende een periode van minstens 6 maanden regelmatig episodes zijn van LRP. Dezelfde tijdsomschrijving geldt 6 - Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

7 voor het begrip chronisch. Toch wordt de term chronisch bij voorkeur alleen gebruikt wanneer de pijn langdurig is, maar de kans op genezing klein wordt. In de meeste gevallen gaat het dan om een langdurige pijn, zonder specifieke oorzaak. De aandoening wordt chronisch (zoals bij diabetes) en de focus ligt niet langer op genezen, maar op de begeleiding van de patiënt en de symptoombestrijding. Vroeger werd aangenomen dat de natuurlijke evolutie van langdurige LRP gunstig is. Vandaag weten we dat dit niet klopt. De kans dat een langdurige LRP uiteindelijk een chronische aandoening wordt, is groot (zie natuurlijke evolutie ). Eens de LRP chronisch is, wordt het zeer moeilijk ze nog te genezen. Het is dus voor alle zorgverstrekkers van groot belang om tijdens de acute fase alles in het werk te stellen opdat de LRP niet langdurig zou worden. De tijdsspanne tussen 6 weken (acuut) en 3 maanden (langdurig) lijkt dan ook de meest bepalende voor het verder verloop van de klacht. Wanneer de kans op genezing klein wordt en de LRP > 3 maanden bestaat, spreken we dus van chronische lage rugpijn (CLRP). Chronisch betekent hier dus meer dan enkel een tijdsaanduiding. De chronische lage rugpijn kan worden onderverdeeld in 3 klinisch duidelijk van elkaar gescheiden subtypes. Deze onderverdeling is belangrijk gezien de klinische repercussie: chronische niet-specifieke LRP: LRP die niet-specifiek is gedurende > 3 maanden (of > 6 maanden, intermittent). chronische specifieke LRP: deze LRP bestaat > 3 maanden (of > 6 maanden, intermittent) en is specifiek. In de literatuur is deze beschrijving strikt. De LRP is het gevolg van een maligniteit, een infectie, een trauma een inflammatoire aandoening (Spondylitis Ankylosans). Hoewel niet iedereen hiermee akkoord gaat, wordt dikwijls ook de LRP die gepaard gaat met een radiculopathie, een Cauda Equina of een myelopathie (neurologische symptomen en/of tekens dus) specifiek genoemd. In deze tekst doen wij dat ook. chronisch lage rugpijn syndroom: hier bestaat de LRP > 3 maanden, ze is meestal niet-specifiek, maar wel gekenmerkt door de psychosociale problematiek die op de voorgrond treedt. We zullen verder zien hoe we alarmtekens (gele vlaggen) voor deze evolutie kunnen herkennen en hoe ermee om te gaan. Hier is chronisch wel op zijn plaats, want de pijn evolueert naar een chronische, niet te genezen aandoening zoals diabetes en hypertensie. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 7

8 Oorzaken van LRP Specifieke LRP Een radiculair syndroom op basis van een discusafwijking van het segment L4-L5 of L5-S1 is verreweg de meest voorkomende vorm van specifieke LRP. Typisch gaat het éérst om LRP (die in het begin niet-specifiek lijkt), waarna (na enkele dagen) de pijn in het been primeert (vanaf dan is het een specifieke LRP, want er zijn neurologische symptomen/tekens). Ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculaire syndroom zijn er aparte richtlijnen en standaarden beschikbaar. Bij een aantal mensen bestaat een mengbeeld: een radiculair syndroom kan na enige tijd van niet-specifieke LRP ontstaan, en na het genezen van het radiculair syndroom kan de LRP dus terug niet-specifiek worden. Eerder zeldzame oorzaken van specifieke LRP zijn: (Vooral boven de 55 jaar) maligne aandoeningen. (Osteoporotische) wervelfracturen. Zeer zelden infectie. (Vooral onder de 40 jaar) Spondylitis Ankylosans (ziekte van Bechterew). Stenose van het spinaal kanaal met vooral een neurogene claudicatio. Cauda Equina Syndroom. Als de oorzaak van de specifieke LRP één van hogergenoemde pathologieën is, wordt doorverwijzing naar de tweede lijn altijd geadviseerd. Niet-specifieke LRP In de meeste gevallen, ongeveer 95% van de mensen die zich met lage rugklachten bij hun huisarts meldt, zijn de klachten niet-specifiek; de LRP is niet het gevolg van een infectie, een inflammatie, een tumor of een fractuur én zijn er geen neurologische symptomen noch tekens. De precieze oorzaak van de klachten is bij de meeste van deze patiënten moeilijk aan te geven. Een uitzondering hierop is de mechanische LRP die optreedt bij staan en stappen en volledig verdwijnt bij liggen. Meestal is de oorzaak een degeneratieve of aangeboren instabiliteit tussen twee of meer wervels, of een gestoorde balans van de wervelkolom t.g.v. extreme slijtage van de tussenwervelschijven. De oorzaak van de klacht is dan een mengeling van een mechanische axiale nociceptieve pijn en een inflammatoire pijn (synovitis van facetgewrichten en/of ontstoken discus). We zouden deze vorm van mechanische LRP dus eigenlijk wél specifiek kunnen noemen, vermits we hier duidelijk een idee hebben over de pathofysiologie van de klacht. Toch is de medische wereld nog niet geneigd deze vorm van LRP op te nemen in de verzameling van de specifiek LRP. Er blijkt ook een goede correlatie te zijn tussen een op Magnetische Resonantie (MR) specifieke (Modic graad 1) afwijking van de tussenwervelschijf en LRP. Ook hier is de pathofysiologie duidelijk, maar toch blijft deze LRP niet-specifiek. Toch zijn deze vormen van niet-specifieke LRP eerder uitzonderlijk en vinden we bij de meeste patiënten (> 85%) met niet-specifieke CLRP geen duidelijke oorzaak van hun klacht. In de meeste gevallen van acute LRP zonder rode vlaggen en/of neurologische symptomen en tekens is het echter niet nodig om een precieze oorzaak of diagnose te stellen, vermits de natuurlijke evolutie bij acute niet-specifieke LRP gunstig is. 8 - Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

9 Wordt deze LRP langdurig en blijft ze niet-specifiek, dan bestaat de kans echter dat ze evolueert naar een chronische aandoening. Voor de definitie van chronische LRP patiënten en voor het indicatiegebied voor multidisciplinaire behandeling wordt soms niet alleen de tijdsduur als criterium gehanteerd, maar ook de mate waarin kenmerken van chronisch ziektegedrag aanwezig zijn. Onder ziektegedrag of pijngedrag wordt de respons van de patiënt op de pijn verstaan. Bij chronische pijn kan het ontstane pijngedrag onbewust de pijn onderhouden en het dagelijks functioneren bepalen. Dit zal zich bij de meeste patiënten uiten in een cascade van verschijnselen op psychisch, fysiek, biologisch en sociaal gebied. In dat geval wordt ook wel gesproken van inadequaat pijngedrag. Daarbij zal meestal geen sprake zijn van een lichamelijke afwijking. Inadequaat pijngedrag kan echter ook ontstaan bij iemand met een lichamelijke afwijking: inadequaat pijngedrag sluit lichamelijke pathologie dus niet uit. We zullen verder zien dat een evolutie naar dit inadequate pijngedrag, of het nu om specifieke of niet-specifieke LRP gaat, in alle omstandigheden moet vermeden worden. Eens de patiënt alle kenmerken heeft van een chronisch pijnsyndroom, is genezen haast onmogelijk. Erger nog, elke vorm van therapie kent in het beste geval slechts een tijdelijk succes. Natuurlijke evolutie De prognose van acute LRP is in de meeste gevallen gunstig, vooral wanneer de acute LRP niet-specifiek is. Het is belangrijk dit van bij het begin duidelijk te maken aan de patiënt die, door de hevigheid van de klacht, niet zelden in paniek is. Bij afwezigheid van rode vlaggen is er niet enkel een goede prognose, maar is medische beeldvorming meestal overbodig en is de therapie zuiver symptomatisch. Uit wetenschappelijke gegevens blijkt dat het herstel van patiënten die een huisarts raadplegen langer duurt. Het zou natuurlijk ook kunnen dat de patiënten die naar de huisarts gaan, meer pijn hebben dan diegenen die hiervoor geen hulp zoeken. Een andere verklaring is dat deze mensen, door de resultaten van de beeldvorming en door de ingestelde behandeling en eventueel voorgeschreven arbeidsongeschiktheid, overtuigd zijn dat er iets ernstigs aan de hand is. De ernst van de pijn neemt meestal al in de eerste weken snel af. LRP wordt soms gekarakteriseerd door het recidiverende karakter. In ongeveer 50-80% van de gevallen recidiveren de klachten, in minder ernstige vorm, binnen een jaar. Verwachtingen van patiënten over medische beeldvorming en de behandeling van LRP in de acute fase (< 6 weken) Mensen in het algemeen en patiënten in het bijzonder zijn erg benieuwd naar causaliteit: ze willen de oorzaak van hun pijn kennen. Jammer genoeg is het voor de overgrote meerderheid van de patiënten met een CLRP niet mogelijk dit precies te omschrijven. Toch zullen de meeste patiënten aandringen op bijkomende (beeldvormende) onderzoeken. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 9

10 Op het protocol van deze onderzoeken wordt meestal ook uitvoerig beschreven wat er allemaal mis is. Het is dan ook zeer verleidelijk om aan je patiënt te vertellen dat de rug erg versleten is. De patiënt gelooft dit en zal zich ernaar gedragen; de genezing wordt hierdoor moeilijker. Daarom een pleidooi om zorgvuldig om te springen met het aanvragen van beeldvorming én nog zorgvuldiger met de interpretatie ervan. Er is immers geen enkele evidentie dat beeldvorming bij acute nietspecifieke LRP enig nut heeft. Er is dan ook geen enkele richtlijn die aangeeft dat beeldvorming voor dit symptoom aan te bevelen is. Ondanks het feit dat zelfs de Belgische Vereniging voor Radiologie al jaren aangeeft dat een radiografie van de lumbale wervelkolom (LWK) in het geval van een acute niet-specifieke LRP zinloos is, het zelfs de patiënt nutteloos bestraalt en de staat nutteloos op kosten jaagt, blijkt dit onderzoek nog steeds een topper! In 40% van de patiënten die ten onrechte naar aanleiding van een acute LRP zonder rode vlaggen een RX van de LWK ondergaan, wordt nog diezelfde dag een CT-scan of MRI uitgevoerd, ongeacht het resultaat van de RX. Na één maand (acuut dus nog) niet-specifieke LRP heeft 75% van de patiënten een RX én een CT-scan/MRI van de LWK gehad. Waarom? Hiervoor zijn goede redenen, doch geen enkele wetenschappelijke: Het invullen van een aanvraagformulier voor beeldvorming duurt 2 seconden, je patiënt overtuigen dat beeldvorming niet nodig is minstens 5 minuten. Anderen doen het ook. Ik moest als arts maar eens iets missen. De patiënt vraagt (eist) het. Op de beelden is altijd iets te zien; het is makkelijker om je patiënt uit te leggen dat zijn/haar rug op de beelden versleten is dan hem/haar duidelijk te maken dat er bij niet-specifieke klachten meestal geen correlatie is tussen de (door de radioloog extensief beschreven) afwijkingen op de beeldvorming en de pijnklacht. Naast deze vraag naar causaliteit, is er ook steeds de vraag naar behandeling. Er is inmiddels veel onderzoek verricht naar de effectiviteit van behandeling. Hieruit komt naar voren dat er in de acute niet-specifieke LRP slechts weinig effectieve behandelmethoden zijn. Die komen eigenlijk neer op geruststelling over de prognose, pijnstilling en voorlichting en het vermijden van bewegingsangst. Er zijn sommige studies waaruit blijkt dat er een discrepantie is tussen de effectiviteit van de behandeling en de tevredenheid van patiënten. De patiënt is dus niet noodzakelijk tevreden wanneer hij/zij de beste behandeling krijgt. Zowel uit kwantitatief als kwalitatief onderzoek blijkt dat patiënten over verschillende aspecten van de behandeling van rugpijn ontevreden zijn. Deels betreft dit de communicatie met de zorgverstrekker die in de ogen van veel patiënten te weinig luistert naar de problemen en te weinig uitleg geeft over de medische achtergronden. Patiënten vragen dan dikwijls naar nutteloze onderzoeken. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat patiënten meer tevreden zijn over artsen die een beleid voeren dat gebaseerd is op activering en zelfzorg. Ontevredenheid van de patiënt over de behandeling leidt ertoe dat adviezen slechter worden opgevolgd en er minder bereidheid is om de hulpverlener opnieuw te consulteren. Daarom wordt geadviseerd bij de diagnostiek én de behandeling om de verwachtingen van de patiënt mee te nemen Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

11 2. Diagnostisch aspect van lage rugpijn Snelle en accurate classificatie/triage Wanneer een patiënt zich presenteert met LRP is het van essentieel belang dat we uiteindelijk het onderscheid kunnen maken tussen specifiek en niet-specifiek en tussen acuut en langdurig (> 3 maanden). chronische ziekte, wat helemaal iets anders is in zowel benadering als prognose dan een acute LRP die wat lang duurt. Aan de hand van deze simpele onderverdeling kunnen we een duidelijke strategie voor de éérste lijn aangeven: De alarmsignalen die aan een specifieke onderliggende aandoening moeten doen denken, worden rode vlaggen genoemd (zie tabel 1). Bij elk patiëntencontact binnen het kader van een LRP is het belangrijk om na te gaan of er rode vlaggen aanwezig zijn en zo ja de nodige verdere diagnostische stappen te ondernemen (cfr. Infra). Wanneer bijkomende onderzoeken bevestigen dat het om een specifieke LRP gaat (oorzaak is tumor, infectie, trauma of inflammatie), lijkt het ons best om de patiënt door te verwijzen naar de tweede lijn. Niet-specifieke LRP is niet echt een diagnose, maar een omschrijving van de klacht waarbij wél een specifieke oorzaak, zoals eerder duidelijk gedefinieerd, werd uitgesloten. Niet specifiek wil dus niet zeggen dat we de oorzaak van de pijn niet kennen. Soms is er immers een duidelijk pijnmechanisme aanwezig, zeker bij de mechanische lage rugpijn die verdwijnt bij liggen (cfr. infra). Het verschil tussen acuut en langdurig werd eerder beschreven. Let op met de terminologie chronisch. Hierbij beschouwen we de LRP als een 1. Bij elke patiënt met LRP is het belangrijk om het verschil tussen specifieke en niet-specifieke LRP te herkennen. Specifieke LRP kan, mits tijdige herkenning en correcte behandeling, meestal genezen. Een verwijzing naar de tweede lijn wordt geadviseerd. 2. Bij een patiënt met LRP heeft de huisarts drie zeer belangrijke taken: uitsluiten van belangrijke diagnosen (specifieke LRP), preventie van chronificatie van de LRP en de begeleiding van de chronische pijn patiënt. 3. Acute niet-specifieke LRP evolueert in de overgrote meerderheid van de gevallen gunstig (zelfs zonder therapie). Bij deze patiënten komt het er dan weer op aan tijdig de alarmtekens kenmerkend voor evolutie naar chroniciteit te herkennen. Van zodra de LRP echter niet gunstig evolueert binnen de drie maanden, wordt het risico op chronificatie zeer groot. 4. Bij de chronische pijn patiënt ligt de nadruk niet meer op genezen, maar op begeleiden. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 11

12 Tabel 1: Rode vlaggen Rode vlaggen zijn: Begin rugklachten optredend voor de leeftijd van 20 jaar (Spondylitis Ankylosans) of na het 55e jaar (pathologisch wervelfractuur). Trauma. (Kan banaal zijn; het tillen van een bloempot bij een osteoporotische wervelkolom, kan een indeukingsfractuur veroorzaken.) Constante progressieve rugpijn. Nachtelijke pijn (Spondylitis Ankylosans). Maligne aandoening in de voorgeschiedenis. Langdurig gebruik van corticosteroïden (indeukingsfractuur op osteoporose). Drugsgebruik, immuno supressie, HIV (infectie). (Regelmatig) algemene malaise (infectie). Onverklaard gewichtsverlies. Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose. Infectieuze aandoening. Wanneer geen rode vlaggen aanwezig zijn én er geen neurologische symptomen/tekens aanwezig zijn, kan men de LRP omschrijven als niet-specifieke. Dit kan zonder bijkomend onderzoek; meestal volstaan anamnese en klinisch onderzoek om deze vorm van LRP correct te kunnen inschatten. Niet-specifieke acute LRP heeft meestal een gunstig verloop; de overgrote meerderheid van de mensen zal binnen enkele dagen tot weken weer normaal en klachtenvrij kunnen functioneren. Bij bepaalde patiënten krijgt LRP echter een chronisch karakter zonder dat hiervoor anatomische of pathofysiologische verklaringen zijn. De psychosociale kenmerken die een aanwijzing kunnen zijn voor het evolueren naar het chronische lage rugpijn syndroom worden de gele vlaggen genoemd (zie tabel 2). De huisarts speelt een belangrijke rol bij het tijdig herkennen van deze gele vlaggen. Niet alleen deze vlaggen herkennen, maar er ook iets mee doen blijkt cruciaal in de preventie van chronische LRP bij vele patiënten Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

13 Tabel 2: Gele vlaggen Gele vlaggen zijn beschreven door Waddell: Veelvuldige behandelingen met ongewenste neveneffecten. Pijnmedicatie zonder effect op de klachten. De patiënt ervaart in toenemende mate functionele beperkingen. Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten. Afnemend psychisch en emotioneel welbevinden. Toenemend sociaal isolement. Verlies van vertrouwen in, ja zelfs conflicten, met hulpverleners en/of met mensen in de eigen werkomgeving. Kortom, het is voor de huisarts van belang om bij elk patiëntencontact omwille van LRP de patiënt te checken op rode vlaggen, de aanwezigheid van neurologische symptomen en tekens en ook op gele vlaggen. De rol van de huisarts is hierbij cruciaal. Een juiste triage en goede opvolging van in het begin helpt zowel de patiënt als de maatschappij. Multifactoriële diagnostiek Bij patiënten met niet-specifieke LRP kunnen verschillende factoren een rol spelen bij het chronisch worden van de klachten terwijl functioneel herstel uitblijft. Onderzoek naar prognostische factoren en effectstudies van therapieën geven aan dat naarmate LRP-klachten langer bestaan, ze moeilijker positief te beïnvloeden zijn. Als de klachten eenmaal chronisch zijn geworden, gaan ze vaak gepaard met eveneens lang bestaande en complexe stoornissen in andere deelgebieden. Deze multifactoriële benadering vergt specifieke meetinstrumenten. Het hieronder beschreven diagnostisch model is naar de mening van onze werkgroep goed toe te passen binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Zoals bij de meeste aandoeningen, geldt ook bij de LRP dat anamnese en klinisch onderzoek bepalend zijn voor eventuele verdere onderzoeken. Meteen stellen ze ons ook in staat om een welomschreven therapeutische strategie te bepalen. Een goede aanpak start bij een juiste omschrijving van de klacht. In deze richtlijnen voor de éérste lijn zitten alle ingrediënten opdat iedereen van bij de start in staat zou zijn deze correcte omschrijving te geven. Een correcte omschrijving van de klacht heeft immers invloed op de verwachtingen (goede afloop bij acute niet-specifieke LRP, slechte bij chronisch pijn syndroom), op de noodzaak tot medische beeldvorming en andere testen (niet noodzakelijk bij niet-specifieke LRP, wel bij specifieke) en op de therapie (symptoombestrijding bij niet-specifieke klachten, genezen bij specifieke klachten). Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 13

14 A. Anamnese Van zodra een patiënt zich aanbiedt met LRP moeten we de reflex hebben om aan rode vlaggen te denken. Al horen neurologische symptomen niet thuis bij de rode vlaggen, ze maken een essentieel deel uit bij de anamnese van de patiënt met LRP. 1. Rode vlaggen + neurologische tekens Uitstralende pijn in een been? De pijn in het been staat op de voorgrond? Klachten van spierzwakte of verlamming in been, bekken of heupen en/of gevoelsverlies en/of mictiestoornissen? Maligne aandoening of trauma in de voorgeschiedenis? Gewichtsverlies en/of algemene malaise? Medicijngebruik toetsen. Psychosociale anamnese, onder andere arbeidsfactoren. Nachtelijke pijn. Koorts. Zich ziek voelen. Als er geen rode vlaggen zijn en/of neurologische symptomen, moeten we ons concentreren op de aard van de pijn. Pijn en pijn is niet hetzelfde. Gaat het om een klassieke nociceptieve pijn, of zijn er kenmerken van perifere of centrale sensitisatie? We omschrijven dit als aard van de pijn. 2. Aard van de pijn Zoals eerder aangegeven impliceert een diagnose de kennis over de oorzaak en de aard van de pijn. Meestal lukt het niet om de oorzaak van de pijn te kennen, maar de aard ervan beschrijven is mogelijk. Kennis van de aard van de klacht is belangrijk omdat ze ons kan waarschuwen voor negatieve evoluties (Figuur 1). Kennis over de aard van de pijn zal ons aangeven of de pijn evolueert naar een chronisch pijnsyndroom dat gekenmerkt wordt door een centrale sensitisatie (cfr. Infra). Dit vergt een hele andere aanpak dan louter een symptomatische pijnbestrijding. Naast het verloop in de tijd is ook de door de patiënt ervaren vermindering van dagelijks functioneren in relatie tot de klachten van belang. Aan de ene kant zijn er patronen die duiden op een lichamelijke afwijking, bijvoorbeeld segmentale pijn in een been wijzend op een radiculair syndroom, terwijl anderzijds klachtenpatronen kunnen wijzen op een zich ontwikkelend pijngedrag en dreigende chroniciteit. Sommige patiënten ontwikkelen na verloop van tijd pijn, en al zeker niet volgens een radiculair patroon. 3. Gele Vlaggen Gele vlaggen zijn psychologische en sociale factoren die de overgang van acute naar chronische klachten bevorderen en/of het verloop van chronische pijn negatief beïnvloeden. Gele vlaggen zijn daarmee voorspellers voor chroniciteit en beperkingen op lange termijn, alsook voor eventueel werkverlies en daarmee gepaard gaand verlies van kwaliteit van leven. In onze maatschappij is chronische LRP oorzaak nummer één voor verlies van levenskwaliteit, meer nog dan kanker. Waar rode vlaggen beschouwd kunnen worden als fysieke risicofactoren die verder onderzoek en/of gerichte medische interventies noodzakelijk maken, zijn gele vlaggen te beschouwen als psychosociale risicofactoren die een indicatie vormen voor verdere psychologische of psychosociale opvolging en begeleiding. Deze gele vlaggen dienen tijdig te worden herkend en pogingen moeten worden gedaan om het tij te keren. Zo niet bestaat de kans op ontwikkeling van een chronisch pijnsyndroom waarbij de centrale sensitisatie van de initieel perifere klachten, het klachtenpatroon zal bepalen Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

15 Figuur 1: Schematische voorstelling van de verschillende types pijn. Een correcte omschrijving van LRP en pijn in het been betekent niet alleen een goede indicatie van de oorzaak van de pijn maar ook van de aard. Welk type pijn heeft de patiënt? a) Schematische voorstelling van axiale mechanische nociceptieve pijn. Deze pijn is meestal van mechanische aard en verbetert dikwijls bij neerliggen. b) Neuropathische LRP. De oorzaak van deze pijn kan een pathologische neo-innervatie van de degeneratieve wervelschijf zijn. De pijn wordt gekenmerkt door een permanente LRP en hyperalgesie bij aanraking van de huid t.h.v. de lage rug. c) Neuropathische LRP én neuropatische pijn in het been. We zien dit uitzonderlijk na rugchirurgie. Perifere en centrale sensitisatie spelen een rol bij de pijn perceptie. d) Neuropathische radiculopathie. Kan voorkomen bij patiënten die langdurig radiculaire symptomen hebben of in het geval van een persistent postoperative neuropathic pain (PPNP). e) Typische pijnlijke aanvallen volgens een radiculair patroon dat kenmerkend is voor zenuwwortel irritatie, voornamelijk bij intermitterende mechanische compressie. f) Centrale sensitisatie wordt gekenmerkt door psycho-sociale problematiek die sterk verbonden is met de chronische pijn; de pijn beïnvloedt de normale werking van de hersenen. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 15

16 Psychosociale evaluatie herkennen van gele vlaggen Stap 1: Gele vlaggen identificeren De vaststelling van de aanwezigheid van gele vlaggen zou tot twee zaken moeten leiden: Een beslissing tot meer gedetailleerde evaluatie. Identificatie van opvallende factoren die tot specifieke interventie kunnen leiden, wat meer efficiëntie en tijdswinst in de behandeling kan opleveren. Uiteraard zijn rode en gele vlaggen niet mutueel exclusief. Een individuele patiënt kan interventies op de beide domeinen nodig hebben. Het identificeren van gele vlaggen en het snel opstarten van aangepast management kan helpen wanneer verwachte verbetering uitblijft. Gele vlaggen zijn eigenlijk psychosociale hindernissen voor het herstel en ze omvatten o.m.: Het geloof dat pijn en activiteit schadelijk zijn. Ziektegedrag (zoals uitgebreid rusten). Negatieve gemoedsgesteltenis. Sociale terugtrekking. Moeilijkheden met schuldeisers en verzekering. Voorgeschiedenis van rugpijn of andere gezondheidsklachten. Moeilijkheden op het werk, zwaar werk, moeilijke werkuren, absenteïsme, Overbeschermende familie of gebrek aan steun. Socio-economische moeilijkheden. Er is sprake van een risicopatiënt vanaf één of meerdere zeer duidelijke risicofactoren of met meerdere minder uitgesproken factoren die echter mogelijk cumulatief hun invloed kunnen uitoefenen. Screening Indien er na twee à vier weken LRP aanwijzingen zijn voor een afwijkend verloop (zie ook hulpschema bladzijde 18), verdient het aanbeveling om een exploratie door te voeren naar de aanwezigheid van psychosociale factoren die de klachten kunnen in stand houden of verergeren. We moeten ons realiseren dat bij een acute nietspecifieke LRP de evolutie meestal gunstig is na enkele dagen. Er is niets zo dankbaar dan dit te behandelen; wat je ook doet, het gaat meestal spectaculair goed na enkele dagen. Afwijkend verloop wordt dan ook gekenmerkt door volgende aspecten: De klachten blijven gelijk of nemen toe. Het aantal rustmomenten op een dag neemt toe. Het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe. Activiteiten en/of participatie worden niet hervat. Patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek en behandeling. Wat ook de behandeling is, niets lijkt te helpen. Gezien de veelheid aan mogelijke belemmerende factoren die kunnen meespelen, kan het zinvol zijn om te werken met een screeningsvragenlijst. Bovenstaande psychosociale informatie wordt immers meestal niet spontaan door de patiënt gegeven. Een screeningsinstrument kan gebruikt worden om deze patiënten te selecteren die verdere of meer diepgaande evaluatie nodig hebben. Het kan een goed hulpmiddel zijn om verschillende psychosociale aspecten in kaart te brengen én bespreekbaar te maken. Ondanks ons gevoelen dat dit moeilijk ligt, blijkt het telkens weer voor de patiënt een hele opluchting dat je als arts dit wél aankaart Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

17 Hieronder wordt een overzicht gegeven van enkele eenvoudige screeningsinstrumenten: Screeningsinstrument Meetpretentie Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL) Distress Depressie Angst Somatisatie Pain Catastrophizing Scale Piekeren over pijn Uitvergroten van pijn Hulpeloosheid t.o.v. pijn Acute Low Back Pain Screenings Negatieve herstelverwachting Questionnaire (ALBPSQ) Psychologische factoren Bewegingsangst Pain Catastrophizing Scale Deze vragenlijst bestaat uit 13 uitspraken die een aantal gedachten en gevoelens bevatten die men kan ervaren bij het hebben van pijn (zie bijlage 2) (Sullivan, 1995). De 13 items vormen samen één algemene schaal voor de mate van catastrofale gedachten over pijn, en kan onderverdeeld worden in 3 subschalen: 1. Ruminatie (4 items): piekeren over pijn, zich zorgen maken over pijn, onvermogen om pijn gerelateerde gedachten te onderdrukken, (bvb. als ik pijn heb kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten). 2. Magnificatie (3 items): uitvergroten van het onaangename karakter van pijn, verwachten van negatieve gevolgen (bvb. als ik pijn heb word ik bang dat de pijn erger zal worden). 3. Hulpeloosheid (6 items): onvermogen om met pijnervaringen om te gaan (bvb. als ik pijn heb, voel ik dat ik het niet meer uithoud). De respondent dient aan te geven in welke mate de uitspraak voor hem/haar van toepassing is. Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL) De 4-DKL is een unieke vragenlijst ontwikkeld door Terluin in de huisartsenpraktijk (Terluin, 1998). De 4-DKL bestaat uit een distress-, depressie-, angst- en somatisatieschaal (zie bijlage 1). De depressieschaal en angstschaal bestaan uit respectievelijk 6 en 12 items. De distress- en somatisatieschaal hebben beide 16 items. De items worden gescoord op een 5 puntenschaal (0-4). Het invullen van de 4DKL kost ongeveer 10 minuten. Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ) De Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) is een biopsychosociaal screeningsinstrument om te kunnen voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen om chronische lage rugpijn te ontwikkelen (zie bijlage 3) (Linton & Halldén, 1998). De ALBPSQ wordt gebruikt bij personen met acute, sub-acute en chronische lage rugklachten. De ALBPSQ bestaat uit 21 vragen die teruggaan op 5 subcategorieën: fysiek functioneren, psychologische factoren, bewegingsangst, pijn en overige. Afname duurt ongeveer 10 tot 20 minuten. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 17

18 BEGINSITUATIE Eerste rapportage van acute lage rugpijn wees alert op gele vlaggen Maakt patiënt de verwachte evolutie door (vb. na 2 tot 4 weken)? Ja HULPSCHEMA BIJ HET BEOORDELEN VAN GELE VLAGGEN Nee 2-4 WEKEN FOLLOW-UP Gebruik een screeningsvragenlijst (vb. 4-DKL, ): indicatie voor de aanwezigheid van psychosociale factoren? Verhoogd risico Ja Klinische beoordeling van gele vlaggen (vb. via SCEGS-bevraging) Nee Geen verhoogd risico Volg de evolutie op: Voldoende herstel van activiteit? Werkhervatting? Bevredigende reactie op behandeling? HERSTEL Beschik je over de vaardigheden en middelen om een plan van aanpak uit te voeren? Nee Verwijs naar een geschikte clinicus/ schakel een psycholoog in. Zet een specifieke datum uit voor evaluatie. Ja Zet een adequaat management op met specifieke doelen ter preventie van langetermijngevolgen, verminderde activiteit en jobverlies Figuur 2: Schema voor het beoordelen van gele vlaggen 18 - Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

19 Stap 2: Klinische verkenning aan de hand van het SCEGS-model Indien een screeningsvragenlijst de aanwezigheid van één of meerdere psychosociale risicofactoren te kennen geeft, is het aangewezen deze aan een uitvoeriger verkenning en bevraging te onderwerpen. Op basis van deze exploratie kan nadien informatie worden gegeven over mogelijke oorzaken van de klachten en kan in overleg met de patiënt een plan worden gemaakt voor nadere diagnostiek en behandeling. Het SCEGS-model (zie bijlage 4) kan de huisarts helpen om verschillende relevante klachtdimensies te verkennen. SCEGS is een letterwoord dat als ezelsbruggetje dient om de verschillende domeinen (Somatiek, Cognities, Emoties, Gedrag en Sociaal) te bevragen waarin zich gele vlaggen of psychosociale risicofactoren kunnen aandienen. Geef naast de specifieke klachten(cluster) voldoende aandacht aan het ruimere patroon van de klachten (aard, plaats, duur, ernst, omstandigheden van optreden), eventuele begeleidende symptomen en de wijze van medicatie- of middelengebruik. SCEGS > de C van cognitief De huisarts vraagt door over de ideeën die de patiënt over zijn klacht heeft. Welke verklaring ziet de patiënt voor de klachten, heeft hij ideeën over de mogelijke oorzaak? Of over het waarom van het voortduren van de klachten? Ziet hij zichzelf als iemand die vatbaar is voor ziektes, denkt hij dat bepaald gedrag ziekte bevorderend is of de klachten verergert? Denkt hij bepaalde activiteiten of werkzaamheden niet meer te kunnen doen? Waarom? Hoe denkt de patiënt dat het beloop van de klachten zal zijn? Welke verwachtingen heeft hij van de arts? Denkt hij zelf invloed te hebben op zijn klachten? Deze dimensies vinden hun oorsprong in het biopsychosociale model. De volgorde waarin de vijf aspecten van de klacht aan de orde komen, is niet belangrijk. Alleen naar het somatische aspect kan de arts het best vroeg in het consult doorvragen omdat dit aansluit bij de verwachtingen waarmee de patiënt het spreekuur bezoekt. SCEGS > de S van somatisch De huisarts diept de klacht uit met behulp van de geëigende anamnese en gericht lichamelijk onderzoek. De huisarts kan zich hierdoor een goed beeld vormen en de patiënt voelt zich serieus genomen. Pas als de patiënt ervan overtuigd is dat de huisarts zijn klachten goed begrepen heeft, ontstaat er ruimte om ook andere aspecten van de klachten, zoals cognities, te bespreken. Als de eigen ideeën van de patiënt over de klachten en hun oorzaak niet aan bod komen in de exploratieve fase, dan is de kans groot dat de alternatieve uitleg die de arts over de klachten geeft niet aanslaat. Door een exploratie van deze aspecten komt de huisarts vaak opvattingen van de patiënt op het spoor die het herstel kunnen belemmeren: Catastroferende gedachten ( met deze rug kom ik nooit meer aan het werk of bij mijn broer/buurvrouw is het ook nooit overgegaan ). Ziekte attributies, vb. de overtuiging dat pijn wijst op schade, leidend tot vermijdend gedrag ( bij zo n erge pijn moet er wel iets in mijn nek beschadigd zijn ) of lichamelijke symptomen verkeerd interpreteren. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 19

20 De overtuiging dat alle pijn weg moet zijn om terug in staat te zijn het normale activiteitenniveau te hernemen ( ik moet mijn been niet belasten tot het helemaal over is ). De verwachting van pijntoename bij activiteit, een gebrek aan realistische inschatting van de eigen bekwaamheid. De overtuiging dat de pijn niet te controleren valt. De verwachting dat de dokters het moeten oplossen (externe locus of control), met een verwachting dat passieve behandeling hierbij een criterium is eerder dan actieve participatie). SCEGS > de G van gedragsmatig De huisarts vraagt naar de manier waarop iemand met zijn klacht omgaat. Doet de patiënt bepaalde dingen wel of niet sinds hij de klacht heeft en is dat effectief? Zijn er activiteiten die achterwege gelaten worden sinds er klachten zijn of toen de klachten toenamen? Welke activiteiten? Wat is de reden om ze achterwege te laten? Denkt de patiënt dat ze schadelijk zijn, of heeft hij ook daadwerkelijk gemerkt dat ze de klachten verergeren? Of is de patiënt net geneigd zijn klachten te negeren en extra door te zetten waardoor overbelasting optreedt? Hoe denkt de patiënt over de activiteiten die hij op het werk moet verrichten? SCEGS > de E van emotioneel Wat doet de klacht met iemand? Wordt hij er wanhopig, moedeloos of juist opstandig van? Is hij erg ongerust of angstig over de klachten? Waarover maakt hij zich dan precies ongerust? Ook emoties rond de klachten kunnen een negatieve invloed op het klachtenbeloop hebben zonder dat patiënt of huisarts zich dit bewust zijn: Angst voor toename van de pijn bij activiteit. Depressie, verlies van plezier. Verhoogde prikkelbaarheid. Angstigheid en verhoogde fixatie op lichaamssensaties. Gevoel onder stress te staan en een ervaren onvermogen hiertegenover. Aanwezigheid van sociale angstigheid of desinteresse in sociale activiteiten. Zich niet meer nuttig of nodig voelen. Besteed hierbij tevens aandacht aan het hulp zoekgedrag: zoekt de patiënt snel medische hulp of probeert hij lang zelf de problemen op te lossen? Bezoekt hij verschillende artsen/zorgverleners voor hetzelfde probleem? Wat heeft de patiënt tot nu toe zelf aan de klacht gedaan, welke maatregelen heeft hij genomen? Let ook op non-verbaal gedrag tijdens het consult (bijvoorbeeld een patiënt met rugpijn die erg scheef in de stoel zit). Andere mogelijke aandachtspunten: Uitgebreide of disproportionele rust nemen. Beperkt activiteitenniveau met zich terugtrekken uit dagelijkse gewoontes. De pijn verbijten, patroon van in het rood gaan: zich pushen tot men niet meer kan van de pijn, om dan in een diep dal van pijn en demotivering terecht te komen (boom-bust cycle). Tekort aan therapietrouw m.b.t. fysieke oefeningen. Vermijden van gewone activiteiten en progressief teloorgaan van een productieve levensstijl Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

21 Rapportering van een extreem hoge pijnintensiteit ( 10/10 op een Visueel Analoge Schaal). Excessief terugvallen op hulpmiddelen. Gereduceerde slaapkwaliteit sinds het begin van de pijnklachten. Hoog middelengebruik (pijnmedicatie, alcohol, ). Sociale terugtrekking. Rapportering van eerdere periodes met ineffectief behandelingsverloop, perceptie van slecht behandeld geweest te zijn. SCEGS > de S van sociaal Welke gevolgen hebben de klachten in sociaal opzicht? Hoe reageert de omgeving erop? Bezorgd? Overbezorgd? Negatief? Steunend? Hoe gaat het op het werk en thuis? Kan de patiënt nog werken met de klachten, naar tevredenheid functioneren in allerlei opzichten? Overbezorgdheid kan ertoe leiden dat mensen meer ziektegedrag en vermijdingsgedrag vertonen dan nodig is. Anderzijds kan ook onverschilligheid ertoe leiden dat de klachten met meer kracht gebracht moeten worden om de gewenste aandacht te krijgen, met als onvermijdelijk gevolg dat ze ook als ernstiger ervaren worden. Mate waarin familieleden pogingen om het werk te hervatten al dan niet aanmoedigen. Tekort aan mogelijkheid om te praten over de moeilijkheden, gebrekkige steun. Concrete voorbeelden in de werksituatie: Niet steunende of ongelukkige actuele werkomgeving. Problemen op het werk. Zwaar werk, moeilijke werkuren. Gebrek aan financiële meerwaarde van werkhervatting. Andere: Voorgeschiedenis van verzekeringskwesties bij andere letsels of pijnproblemen. Voorgeschiedenis van langere periodes uit het professionele circuit t.g.v. letsel of andere pijnproblemen (vb. meer dan 12 weken). Concrete voorbeelden in de naaste omgeving: Overbeschermende partner of echtgenoot, die de angst voor schade versterkt of catastroferen aanmoedigt (meestal met de beste bedoelingen). Bezorgd gedrag (vb. taken systematisch overnemen). Bestraffende reacties van de omgeving (vb. negeren, frustratie uiten, ). Deze anamnese lijkt een hele boterham, maar is het niet. Een huisarts die zijn patiënt kent of snel het elektronisch patiëntendossier raadpleegt weet of er rode vlaggen zijn. De aard van de pijn achterhalen is eenvoudig en gaat snel. De meeste huisartsen kennen hun patiënten en voelen wanneer er gele vlaggen zijn. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 21

22 B. Klinisch Onderzoek Om de diagnose niet-specifieke LRP te stellen, dienen lichamelijke afwijkingen die het gevolg zijn van een tumor, een trauma, een infectie of een inflammatie (en/of neurologische symptomen of tekens) te worden uitgesloten. Als een rode vlag wordt vermoed en bevestigd door het patiëntendossier of de anamnese, moet de arts immers een specifieke LRP uitsluiten. Rode vlaggen worden in de European Guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care als volgt gedefinieerd: Rode vlaggen zijn risicofactoren in de voorgeschiedenis van patiënten met LRP die zijn geassocieerd met een grotere kans op de aanwezigheid van een lichamelijke afwijking die de lage rugpijn verklaart in vergelijking met de voorgeschiedenis van patiënten zonder deze risicofactoren. Met andere woorden, rode vlaggen zijn gegevens die in het medisch dossier van de patiënt te vinden zijn of die de attente huisarts gewoon weet of bevraagt bij elk nieuw patiëntencontact. Een goed en volledig medisch dossier, centraal beheerd, is de beste garantie om geen rode vlaggen te missen. Als er geen rode vlaggen zijn, wil dit nog niet zeggen dat de LRP niet-specifiek is. Het wil ook niet zeggen dat er geen anamnese of lichamelijk onderzoek moet gebeuren. De aanwezigheid van rode vlaggen wil ook niet zeggen dat de rugpijn specifiek is of dat de patiënt dringend moet worden verwezen voor verder onderzoek. De aanwezigheid van een rode vlag moet de arts erop attent maken de anamnese en het klinisch onderzoek met extra zorg uit te voeren om geen belangrijke pathologie te missen. Verder trachten we een diagnose te hebben, hoe klein ook de kans dat we die kunnen stellen. Een diagnose impliceert immers dat we de oorzaak en de aard van de pijn kunnen achterhalen. Kennis van de rode vlaggen, de anamnese, het klinisch onderzoek en eventuele aanvullende onderzoeken, meestal onder de vorm van medische beeldvorming, moeten nagaan of er elementen zijn die ons naar de oorzaak van de pijn kunnen leiden. Bij het klinisch onderzoek moeten we ook steeds alert zijn voor gele vlaggen. Een inadequate reactie van de patiënt op een eenvoudig klinisch onderzoek moet een alarmbel doen rinkelen. Lichamelijk onderzoek Positieve zenuwwortel rekproef (Lasègue, Bragard, omgekeerde en gekruiste Lasègue)? Neurologische uitval (motoriek, sensibiliteit en/of mictie)? Drukpijn ter plaatse van een geïsoleerde processus spinosus met axiale drukpijn van de wervelkolom? Palpabel trapje in verloop van processus spinosus (mogelijk een spondylolisthesis)? Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose? 22 - Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn

23 Neurologische uitval, axiale drukpijn van de wervelkolom en een trapje in het verloop van de processus spinosus vergroten de kans op een eventuele afwijking, maar geven geen absolute zekerheid over de aanwezigheid van een manifeste afwijking. Afwezigheid van deze kenmerken kan dat evenmin uitsluiten. Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of mictiestoornissen) tekens dienen uiteraard ook te worden onderzocht in het kader van een LRP. De meest frequente manifestaties van neurologische pathologie zijn: Aanbevelingen Bij LRP vormen rode vlaggen indicaties voor meer uitvoerig onderzoek. Zowel anamnese als klinisch onderzoek moeten zorgvuldig worden uitgevoerd. Meestal is bijkomende beeldvorming nodig om een juiste diagnose uit te sluiten of te bevestigen. Gedurende dit proces moeten we ook nog eens waakzaam zijn voor gele vlaggen. Dit multifactoriële model dient het uitgangspunt te zijn voor de optimale behandeling van een patiënt met LRP. Mono- of pluriradiculair lijden. Dit kan zich manifesteren als het symptoom van ischias (L5 en S1 zenuwwortels) of cruralgie (L2-L3 of L4 wortels). De sensibiliteit en motoriek kunnen per dermatoom/ myotoom worden getest en ook het reflexpatroon (Achilles Pees Reflex (APR) = S1 en Knie Pees Reflex (KPR) = L3-L4). Neurogene claudicatio: de wandelafstand is sterk verminderd wegens LRP en soms pijn in de benen. Na even zitten of vooroverbuigen gaat het beter. Een vasculaire oorzaak kan niet worden gevonden, een polyneuropathie (geen reflexen meer) én een heupprobleem (liespijn bij exorotatie van de femur) moeten worden uitgesloten. Wanneer de LRP niet-specifiek is (geen tumor in de voorgeschiedenis, trauma, infectie, inflammatie en/of neurologische tekens), brengt onmiddellijke medische beeldvorming meestal niet veel bij. Het komt erop aan de patiënt hiervan te overtuigen wat zeker niet gemakkelijk is! Wanneer moeten we dan wel aanvullend onderzoek doen en, wat is het meest geschikte onderzoek voor welke klacht? Hoe kunnen we onze patiënt ondertussen behandelen? Deze vragen worden in de volgende hoofdstukken behandeld. Cauda Equina Syndroom: tijdens de éérste uren van het Cauda Equina Syndroom realiseert de patiënt zich geen mictiestoornissen; er ontstaat immers een retentieblaas. Pathognomonisch voor het Cauda Equina Syndroom is de rijbroek anesthesie, paresthesiën en/of krachtsverlies in de benen en continentiestoornissen. Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn - 23