Voorste kruisband ruptuur: conservatief of operatief behandelen? Aantal woorden: 7331

Transcriptie

1 Voorste kruisband ruptuur: conservatief of operatief behandelen? Aantal woorden: 7331 Achtergrond: Een ruptuur van de voorste kruisband komt in bij 1 op de 3000 mensen in Nederland voor. De algemene gedachte betreffende patiënten boven de 40 jaar is, dat een reconstructie geen optie is. Uit onderzoek blijkt dat de keuze voor de behandeling van de voorste kruisband ruptuur op meerdere factoren gebaseerd is. Doel: Bij topsporters is de keuze tussen een conservatieve behandeling en een reconstructie van de voorste kruisband duidelijk: een reconstructie. Er bestaat echter nog geen consensus over de gemiddelde patiënt. In dit artikel wordt gekeken naar de mogelijkheden voor een gemiddelde patiënt op basis van wetenschappelijke literatuur. Methode: Er is gezocht via de online databanken pubmed, NPi (DocOnline), Cochrane Library en bij het Paramedisch instituut in Amersfoort. In deze databanken is gezocht met de termen: anterior cruciate ligament; rupture; operative; nonoperative treatment; surgery; reconstruction; orthopaedic surgeons; hamstring tendon; patellar tendon; functional performance; outcomes; rehabilitation; risk factor. De gevonden literatuur is vervolgens op relevantie, wetenschappelijke niveau en datum van publicatie geselecteerd. Het aantal reviews dat is gevonden is 6, 7 RCT s, 1 retrospective cohort studie, 1 case control study, 3 physican mail studies en 1 meta analyse. Resultaten: Een conservatief beleid geeft een grotere kans op meniscus problemen, instabiliteit, lagere Lysholm en SF-36 scores, meer periodes met giving way gevoel, meer laxiteit op de KT-1000 en meer graden bij de pivot shift test dan de operatief behandelde patiënten. Conclusie: De keuze voor conservatieve behandeling wordt bepaald op grond van de mate van instabiliteit, de aard en intensiteit van sportbeoefening, de conditie van de knie, de leeftijd en het beroep van de patiënt. Er bestaan geen standaard criteria voor reconstructies. Algemene opvattingen voor indicaties zijn: leefstijl met hoge risico op herhaling, sport, recreatieve activiteiten, veel giving-way klachten. Eindexamen opdracht. Tamara van der Bij, Anne-Maaike Elsen Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Sectie Bewegingsstudies afd. Fysiotherapie. Juli 2006 Inleiding Voorste kruisband letsels zijn vaak sportletsels (voetbal, skiën, rugby, basketbal) en is een van de meest behandelde aandoening van de knie. (Kapoor B. 2004, Mirza F. 2000) Een ruptuur van de voorste kruisband komt bij 1 op de 3000 mensen in Nederland voor. Het onderbeen draait in de meeste gevallen naar buiten in combinatie met een zogenaamde X-stand van de knie (valgus/exorotatie trauma). De voorste kruisband scheurt in 45 milliseconden! ( Andere oorzaken van het voorste kruisband letsel zijn hyperflexie of hyperextensie van de knie. Een voorste kruisband ruptuur is een ernstig, veel voorkomende, blessure waarbij de kosten hoog oplopen. In Amerika wordt er jaarlijks 830 miljoen euro besteed aan reconstructies, hierbij zijn revalidatie en verzekeringskosten niet inbegrepen. 77% van de voorste kruisband rupturen leidt tot milde of ernstige beperkingen. (Flynn R.K. 2005) Bij 70-80% van de gevallen waar haemarthros aanwezig is, is er sprake van voorste kruisband letsel. (Mirza F. 2000) Een conservatieve behandeling van de voorste kruisband ruptuur is niet een voor de hand liggende succesvolle keuze voor patiënten die op hoog niveau sporten. Er zijn echter situaties waarin patiënten een poging doen om terug te keren op hun hoge sport 1

2 niveau met een conservatief beleid. (Fitzgerald G. K. 2000) Patiënten die kiezen voor een voorste kruisband reconstructie kunnen een grote vooruitgang in activiteit verwachten in vergelijking met de preoperatieve fase. Ondanks het hoge aantal voorste kruisband letsels bestaan er geen richtlijnen voor de keuze tussen een conservatieve en operatieve behandeling en is er een grote variatie in behandeling. Er is gekozen voor dit onderwerp omdat er in de praktijk situaties voorkomen waarin patiënten met een voorste kruisband ruptuur voor de keuze staan tussen een operatieve of conservatieve behandeling. Sinds januari 2006 is er sprake van de DTF (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie). Mensen mogen nu rechtstreeks naar de fysiotherapeut gaan. Wanneer er een patiënt komt met een voorste kruisband ruptuur zijn er verschillende mogelijkheden tot behandeling. Een patiënt is al dan niet gezien door een orthopeed en staat voor een moeilijke keuze. De fysiotherapeut heeft hier een rol als voorlichter. Aangezien er geen richtlijnen zijn voor de keuze tussen de verschillende behandelingen is het doel van dit artikel, patiënten uit kunnen leggen wat de mogelijkheden zijn en wat raadzaam is bij hun specifieke situatie. Dit luidt tot de volgende centrale vraag die beantwoord zal worden is: Waar is de keuze voor een conservatieve of operatieve behandeling bij een volledige voorste kruisbandruptuur op gebaseerd? De subvragen zijn: Wat wordt verstaan onder de conservatieve behandeling? Welke vormen/ middelen worden toegepast? Welke effecten/ resultaten zijn hiervan bekend? Welke meetinstrumenten worden gebruikt bij de objectivering van de resultaten? Wat wordt verstaan onder de operatieve behandeling? Welke operaties (vorm/ techniek) worden toegepast? Welke effecten/ resultaten zijn hiervan bekend? Welke meetinstrumenten worden gebruikt bij de objectivering van de resultaten? Wat zijn de contra-indicaties voor operatief ingrijpen? Wat is de invloed van het tijdstip van operatief ingrijpen op het resultaat? Welke expliciete en welke impliciete criteria hanteert de operateur in de dagelijkse praktijk? Hoe komt de beslissing conservatief of operatief ingrijpen tot stand? Welke beslisboom wordt in de praktijk gebruikt? Wat zijn de risico factoren voor een voorste kruisbandruptuur? Methode Er is gezocht via de online databanken pubmed, NPi (DocOnline), Cochrane Library en bij het Paramedisch instituut in Amersfoort. In deze databanken is gezocht met de volgende termen: anterior cruciate ligament; rupture; operative; nonoperative treatment; surgery; reconstruction; orthopaedic surgeons; hamstring tendon; patellar tendon; functional performance; outcomes; rehabilitation; risk factor. Deze termen zijn zowel afzonderlijk als in combinatie met elkaar gebruikt. De gevonden literatuur is vervolgens op relevantie, wetenschappelijk niveau en datum van publicatie geselecteerd. Er is gebruik gemaakt van artikelen vanaf het jaar Er waren geen belemmeringen, er was heel veel informatie te vinden. Het aantal reviews dat is gevonden is 6, 7 RCT s, 1 retrospective cohort studie, 1 case control study, 3 physican mail studies en 1 meta analyse. Voor de Lijst van Koes (Aufdemkampe 2000) en van de Flier (Module 2005/2006) wordt verwezen naar bijlage 1. Voorste kruisband ruptuur Conservatieve behandeling Zeker bij milde instabiliteitklachten is dit de behandeling van eerste keus. De keuze voor conservatieve behandeling wordt bepaald op grond van de mate van instabiliteit, de aard en intensiteit van sportbeoefening, de conditie van de knie en de leeftijd van de patiënt. Daarnaast is ook het beroep van de patiënt soms een belangrijke factor. Het doel is om patiënten terug te laten keren naar een hoog fysiek activiteiten niveau. Met fysiotherapie kan de spierkracht, de mobiliteit, de coördinatie met verstoring en 2

3 sturingstechnieken en sport specifieke oefeningen van de onderste extremiteit worden getraind. Er zijn chirurgen die gebruik maken van een behandelprotocol. De behandeling bestaat uit 10 trainingsessies van 2-3 keer per week. Vanaf sessie 8-10 is het toegestaan de sport weer te hervatten en het werk op te pakken. Na de 10 e sessie mogen de patiënten alles weer volledig doen. (Fitzgerald G.K. et al 2000, Er wordt verondersteld dat de knie in bepaalde omstandigheden redelijk tot goed kan functioneren wanneer er geen reconstructie plaatsvindt. De conservatief behandelde patiënten die tevreden waren over het resultaat van de behandeling, zijn patiënten die weinig blootgesteld worden aan risicovolle activiteiten. Ze zijn ouder dan 40 jaar en weten dat er kans bestaat op arthrose. Voor elke patiënt moet er opnieuw gekeken worden naar: de doelen, wensen en verwachtingen. Volgens Daniel en Fritschy hoeft er geen operatie plaats te vinden wanneer het verschil tussen de aangedane en goede knie, gemeten met een gewricht laxiteitsmeter 3 mm of minder is. Noyes en anderen rapporteerden dat als ¾ van de voorste kruisband intact bleef, er in de loop van de tijd zelden een volledige afscheuring plaatsvond. Wanneer de helft van de voorste kruisband intact is, scheurt 50% van de patiënten uiteindelijk de voorste kruisband als nog af. Als ¼ van de voorste kruisband nog aanwezig is, scheurt 86% van de patiënten deze uiteindelijk helemaal af. Het probleem bij observatie is het vaststellen van de graad van afscheuring. (Beynnon B.D. et al. 2005) Vormen en middelen De vormen en middelen die gebruikt worden bij de conservatieve therapie zijn de brace en de revalidatie. De brace behandeling wordt vooral aanbevolen aan patiënten die tijdens het sporten de knie niet vertrouwen en weinig klachten hebben bij de alledaagse activiteiten. Een brace biedt overigens geen absolute bescherming tegen rotatoire krachten. (Kapoor B. et al. 2004, Mirza F. et al. 2000) Het volledig staken van sportbeoefening is niet altijd noodzakelijk. Vooral de zogenaamde pivoterende sporten (voetbal, hockey, squash, basketbal, volleybal) en vechtsporten (kickboksen, judo, karate) vereisen een goede functionele stabiliteit van de knie. Fietsen, zwemmen, hardlopen op gelijke ondergrond, roeien, schaatsen, langlaufen en skiën zijn vaak nog redelijk goed mogelijk. ( Door recente studies wordt aangetoond dat het succesvol terugkeren naar een hoog activiteiten niveau gecorreleerd wordt aan de verandering in bewegingspatronen van de onderste extremiteit. Behandeltechnieken waarbij verstoring plaatsvindt door middel van een oneffen grond of weerstand, kunnen worden gebruikt om compensatoire wijzigingen te veroorzaken in patronen van de onderste extremiteit. (Fitzgerald G. K. 2000) Effecten en resultaten De conservatieve behandeling kan leiden tot functionele instabiliteit, secundaire osteo artritis (artritis veroorzaakt door kraakbeenschade) en een verhoogd risico op meniscusletsel. Geen behandeling van de voorste kruisband kan leiden tot functionele instabiliteit en degeneratieve veranderingen in de knie. (Kapoor B. 2004) Bij een interview onder chirurgen in Canada raadt de meerderheid geen reconstructie aan bij een kind in de groei, ook wanneer een brace heeft gefaald. Men zou liever aangepaste activiteiten en fysiotherapie aanraden tot de groeischijven gesloten zijn om te voorkomen dat er een verstoring van de groei optreedt. Dit is ook beschreven in de literatuur. (Mirza F. 2000) Geconcludeerd kan worden op basis van het literatuuronderzoek van Koppenhagen et al. (2000) dat de conservatieve behandeling van voorste kruisbandrupturen bij jeugdige sporters zeer teleurstellende resultaten oplevert in vergelijking met de operatieve behandeling. De geraadpleegde literatuur over de conservatieve behandeling is licht verouderd, 3

4 maar de methodes met een brace en oefentherapie zijn nog steeds in gebruik. Veel onderzoeken hebben uitgewezen dat het niet opereren bij kinderen en adolescenten vaak leidt tot opnieuw letsel, meniscus scheuren en artritis. (Beynnon B.D. et al. 2005) Daniel et al. (in Diercks R.L. et al 2001) zeggen dat de conservatief behandelde patiënten die goed kunnen omgaan met de voorste kruisband insufficiëntie betere resultaten hebben in vergelijking met patiënten die een voorste kruisband reconstructie hebben gehad. Er zijn ook studies die geen hoger activiteiten niveau konden aantonen bij patiënten die een voorste kruisband reconstructie hadden ondergaan in vergelijking met conservatief behandelde patiënten. In het onderzoek van Fithian D.C et al. (2005), wordt voor de keuze tussen reconstructie en conservatieve behandeling de patiënten in een hoog, gemiddeld en laag risico groep verdeeld. Patiënten die voor een conservatieve behandeling hadden gekozen (in alle risico groepen) hadden meer meniscus problemen dan de patiënten die een reconstructie hadden ondergaan. Patiënten in de laag risicogroep die conservatief behandeld werden hadden minder kans op latere operaties dan patiënten uit de gemiddelde en hoog risicogroepen. De conservatieve groep had een grotere instabiliteit dan de reconstructie groep. Er waren geen verschillen in pijn De conservatieve groep had lagere 1 Lysholm scores en een lagere 2 SF-36. Conservatief behandelde patiënten vertoonden in alle risico groepen meer periodes met giving way gevoel, meer laxiteit op de 3 KT-1000 en meer graden bij de 4 pivot shift 1 Lysholm score: score waarin de mate van instabiliteit, zwelling, mank lopen, slotverschijnselen, pijn, traplopen, steun en hurken wordt bepaald. Een score van 100 is uitstekend en kleiner dan 65 is slecht. 2 SF-36: een vragenlijst bestaande uit 36 onderdelen om een beeld te krijgen over de functionele staat, mate van welbevinden en algemene evaluatie van de gezondheid. test dan de operatief behandelde patiënten. (Fithian D.C. et al. 2005) Ook Beynnon B.D. et al. (2005) geven aan dat bij een conservatief beleid de kans op meniscus problemen groot is. In de loop van de tijd hebben patiënten met giving-way klachten meer kans op intra-articulaire schade. Volgens Levy en Meier (in Beynnon B.D. et al. 2005) is de kans op meniscus scheuren bij een conservatief beleid in het eerste jaar 40%, in het 5 e jaar 60% en in het 10 e jaar 80%. De voorste kruisband ruptuur, eventueel gecombineerd met schade van de meniscus, leidt in 60 tot 90% van de gevallen tot degeneratieve veranderingen in de knie, 10 tot 15 jaar na het letsel. (Beynnon B.D. et al. 2005) De patiënten in het onderzoek van Ageberg E. et al, hadden functioneel herstel na een conservatief behandelde voorste kruisband ruptuur, maar het sensorische systeem dat voor de houdingscontrole zorgt, is voortdurend gestoord. Deze tekorten vergroten het risico op verdere blessures. (Ageberg E. et al. 2001) Patiënten met een voorste kruisband insufficiëntie hebben een aanzienlijk krachtsverschil (12%) van de quadriceps tussen het aangedane en het niet aangedane been. Er zijn geen verschillen in kracht van de hamstrings. (Keays S.L. 2000) Veel patiënten ervaren constante periodes van instabiliteit en moeten daardoor hun activiteiten niveau omlaag brengen, zelfs na de revalidatie. Er wordt verondersteld dat de conservatieve behandelingsresultaten kunnen verbeteren als individuen met een goed potentieel eerder kunnen worden geïdentificeerd na het trauma. Er zijn vastgestelde richtlijnen om de vooruitgang van de behandeling vast te stellen (tabel 1 en 2) (Fitzgerald G.K. et al 2000). 3 KT-1000: is een gewrichtsmeter die de laxiteit van de voorste kruisband meet met een nauwkeurigheid die kleiner is dan 5 mm. 4 Pivot shift test: test de laxiteit van de voorste kruisband en mediale collateraal band 4

5 Type training Muscle performance Endurance training Agility training Sportspecific training of Milestones Quadriceps strength <80% of uninjured leg Quadriceps strength 80% of uninjured leg Tolerate <10-15 minutes without pain, swelling Tolerate >10-15 minutes without pain, swelling Initial treatment session Tolerate half-speed training without pain or apprehension Initiate when tolerating full-speed agility training without pain or apprehension Tolerate unopposed practice without pain or apprehension Activities Electrical stimulation protocol, leg curls, leg press Discontinue electrical stimulation, continue with leg extensions, leg curls, leg press Treadmill running, stationary cycling or sliding board training Progress to road running or cycling or ice skating Half-speed agility skill training Progress to full-speed skill training Unopposed practice of sport-specific skills Progress to one-onone opposed practice of sport-specific skills Begin full practice activity with team Tolerate opposed practice without pain or apprehension Tabel 1: In: Fitzgerald G.K. et al 2000 Guideliness for progression of nonoperative rehabilitation program. Pertubation technique Roller board translations Tilt board perturbations Roller board and stationary platform perturbations Milestones Initial treatment session Controlled balance with double limb support Controlled balance with single limb support in parallel bars Initial treatment session Controlled balance with double limb support Controlled balance with single limb support Initial treatment session Match therapist s forces without excessive movement of the roller board Match therapist s forces in diagonal stance without excessive movement of the roller board Activities Tabel 2: In: Fitzgerald G.K. et al 2000 Guidelines for progression of perturbation training. Double limb support perturbations Progress to single limb perturbations in parallel bars Progress to single limb support out of parallel bars Double limb support perturbations Progress to single limb perturbations Add functional task performance during perturbations Perform perturbations in straddle stance position Progress to diagonal stance perturbations Add functional task performance during perturbations Meetinstrumenten De diagnose voorste kruisband ruptuur wordt gesteld door de geschiedenis, anamnese, klinisch onderzoek, radiologisch onderzoek, MRI, artroscopisch onderzoek. (Kapoor B. et al. 2004) In het onderzoek van Fithian D.C. et al. (2005) wordt voor de keuze tussen reconstructie en conservatieve behandeling de patiënten in een hoog, gemiddeld en laag risico groep verdeeld. Deze verdeling is gebaseerd op de stabiliteitstesten ( 5 Lachman, pivot shift), eerder knieletsel en sportbeoefening. IKDC (International Knee Documentation Committe system) level 1 en 2 (springen en contactsporten). KT-1000 arthrometer, na de eerste 3 maanden na het trauma. Follow up evaluatie bestaat uit: de vragenlijsten SF-36, IKDC, Lysholm, 6 Tegner score, onderzoek met Lachman, Pivot shift en KT-1000 (Fithian D.C. et al.2005) Operatieve behandeling De nieuwe kruisband wordt met behulp van metalen of bioresorbeerbare schroeven vastgezet in de geboorde tunnels in het bovenbeen en scheenbeen daar waar de oorspronkelijke kruisband zich bevond. De schroeven zijn niet zichtbaar op de gewone röntgenfoto en lossen in de loop van één tot drie jaar op waarbij zij gedeeltelijk door bot worden vervangen. De operatie wordt met behulp van een kijkoperatie uitgevoerd en duurt ongeveer één tot anderhalf uur. De patiënt bereidt zich 4 weken voor de operatie voor met fysiotherapie. Na de operatie duurt de revalidatie tussen de 6 maanden en 1 jaar. ( Door de verbeterde resultaten heeft de chirurgische reconstructie na voorste kruisband letsel zich de laatste jaren ontwikkeld tot een standaardprocedure. (Diercks R.L. et al. 2001) Er bestaan geen standaard criteria voor reconstructies. Algemene opvattingen voor 5 Lachman test: test de laxiteit van de voorste kruisband. 6 Tegner score: score van 0 tot 10 die gebaseerd is op het niveau van (top)sport en beroep. 5

6 indicaties: leefstijl met een hoog risico op herhaling, sport, recreatieve activiteiten, veel giving-way klachten. Ook zijn meniscus scheuren, voorste kruisband letsel plus letsel in de andere ligamenten, algemene laxiteit van de gewrichten en merkbare instabiliteit tijdens activiteiten indicaties voor een reconstructie. Niet alle voorste kruisband letsels hebben een reconstructie nodig. De keuze voor een chirurgische behandeling omvat de veronderstelling dat een voorste kruisband essentieel is voor de kniefunctie en dat het zonder operatie vaak leidt tot arthrose van de knie. (Fithian D.C. et al 2005.) Vorm en technieken Het is interessant dat 50% van de chirurgen de resten van de voorste kruisband wil gebruiken bij de reconstructie met als doel de propriocepsis te behouden. In de literatuur is dit nog niet aangetoond. (Mirza F. et al. 2000) Gebruik materiaal 1. lichaamseigen weefsel: a) het centrale 1/3 van de kniepees met twee aangrenzende botblokjes (patellapees.) b) de hamstrings (pezen aan de binnenzijde van de knie.) c) het centrale 1/3 gedeelte van de pees van de m. rectus femoris. 2. donor weefsel (weefsel van een overleden persoon): a) donor kniepees. b) donor achillespees. c) donor hamstrings. De resultaten van de behandeling met deze structuren doen niet voor elkaar onder. De kniepees wordt het meest gebruikt. Wereldwijd is een langzame verschuiving gaande in de richting van hamstrings. Bij deze techniek worden de pezen van de m. semitendinosus en m. gracilis gewonnen en wordt een vierbundel peestransplantaat gemaakt dat zelfs sterker blijkt dan de originele voorste kruisband. ( De 2-bundelige hamstringpees wordt vergeleken met de sterkere 4-bundelige hamstringpees. De 4-bundelige hamstringpees is afhankelijk van zijn fixatie voor de stabiliteit. (Chadwick C. et al ) De hamstringplastiek heeft als voordelen een lagere morbiditeit, cosmetisch, ontwijken van patellafemorale klachten en een makkelijkere revalidatie. Er is bij kunststof materialen (Dacron, polyester, Goretex e.d.) aangetoond dat deze structuren niet langdurig functioneren en uiteindelijk in een groot percentage falen. Kunststof materialen worden in Nederland dan ook niet meer gebruikt. ( Pinczweski en anderen (in Fithian D.C. et al. 2005) vermelden milde degeneratieve veranderingen na patellapeesplastiek in vergelijking met hamstringpeesplastiek. De hamstringpeesplastiek en de patellapeesplastiek worden het meest gebruikt en er lijken geen verschillen in functionele resultaten te zijn behalve: -hamstringpeesplastiek heeft een grotere laxiteit. -patellapeesplastiek geeft meer pijn bij het knielen en een verminderde extensie. Naast het feit dat donormateriaal problemen geeft wat betreft beschikbaarheid en kosten, is er ook een theoretische bezorgdheid over het verspreiden van infecties. Dat maakt deze keuze minder populair. Synthetisch materiaal is niet succesvol gebleken op de langere termijn. (Brukner P.D. et al. 2006) In de meta-analyse van Chadwick C. et al. wordt een hogere stabiliteit aangetoond voor de hamstringpeesplastiek in vergelijking met de patellapeesplastiek. Effecten en resultaten Bij een interview onder Canadese chirurgen werd naar de indicatie gevraagd voor een reconstructie. 67% van de chirurgen vonden degeneratieve veranderingen belangrijk, 71% gemiddeld tot erge pijn, 67% patella-femorale pijn. Bij patella-femorale pijn wordt de hamstring-plastiek gebruikt. De anatomische stand van de knie werd door 53% van de chirurgen als belangrijke factor voor een operatie gezien. De algemene trend ten aanzien van de conservatieve behandeling bij 6

7 ouderen en mindere actieve patiënten staat beschreven in de literatuur. Recente artikelen tonen aan dat de resultaten van de voorste kruisband reconstructie bij patiënten die ouder zijn dan 40 jaar niet verschillen met de resultaten van jongere patiënten. Er zijn meer verschillen in mening over het beleid bij kinderen tussen de 8 en 14 jaar dan bij volwassenen. Maar 50% van de chirurgen vindt de anatomische stand van de knie een belangrijke factor. Een standsafwijking is een moeilijk losstaand probleem naast een voorste kruisband ruptuur. Een voorste kruisband reconstructie bij deze patiënten mislukt meestal. (Mirza F. et al. 2000) De belangrijkste reden om een voorste kruisband letsel operatief te behandelen is functionele instabiliteit bij de activiteiten van het dagelijkse leven. De patiënt moet bij deze activiteiten rekening houden met de knie en in feite kan de knie als beperkt worden beschouwd. Er zijn veel factoren die het resultaat van de voorste kruisband reconstructie beïnvloeden zoals: geslacht, leeftijd, spierkracht van de quadriceps pre-operatief, status van de meniscus en kraakbeen. Ook zijn de keuze van de plastiek, de chirurgische techniek en revalidatie van belang. Veel rapporten laten zien dat de preoperatieve periode de resultaten na een voorste kruisband reconstructie beïnvloedt. Gecompliceerd meniscusletsel en kraakbeenschade zijn risicofactoren voor het resultaat van de reconstructie. (Kim S.-G et al. 2005) Fithian D.C. et al. (2005) beschrijft een onderzoek waarin vroegtijdige reconstructie, late reconstructie en conservatieve behandeling met elkaar zijn vergeleken. Bij de vergelijking tussen de vroegtijdige reconstructie (3 maanden) en de conservatieve behandeling was er in alle risicogroepen (hoog, gemiddeld, laag) een vermindering in de IKDC-score, sport level 1 en 2 en Tegner-score. Na een follow-up hadden de vroegtijdige gereconstrueerde patiënten een hogere Tegner-score dan de conservatieve groep en de late reconstructie groep. De reconstructie groep had minder last met squatten, wenden en keren en (trap)lopen, maar meer last met knielen. De reconstructie groep had normalere IKDCscores dan de conservatieve groep. De reconstructie groep had minder verplaatsing op de KT-1000, pivot shift test, dan de conservatieve groep. De vroegtijdige reconstructie groep had meer degeneratieve veranderingen en artrose dan de conservatieve groep. Het niveau van sportactiviteiten op de Tegner score was na de operatie lager dan voor het letsel hoewel de chirurgisch geopereerde groep op een hoger niveau bleef sporten dan de conservatief behandelde groep. 53% van de gereconstrueerde groep had een uitstekend resultaat op de Lysholm score in tegenstelling tot 16% in de conservatieve groep. 79% van de gereconstrueerde patiënten was tevreden over zijn knie en 44% van de conservatief behandelde patiënten. Tevredenheid over de kniefunctie is duidelijk gerelateerd aan het verwachtingspatroon en het niveau van sportieve activiteiten. De geopereerde patiënten hebben betere functionele kniescores en een hoger activiteiten niveau. Maar na 2 jaar blijkt niemand meer terug te komen op het niveau van voor het letsel. (Diercks R.L. et al. 2001) Een voorste kruisband reconstructie is effectief voor het behandelen van beperkingen door insufficiëntie, ook als het later gebeurd. (Fithian D.C. et al. 2005) Het is aangetoond dat patiënten na een chronische voorste kruisband ruptuur nooit meer de volledige quadriceps kracht krijgen. Er is een groter tekort aan quadriceps kracht (28%) na de operatie in vergelijking met voor de operatie (12%). Intensieve quadriceps training zorgt niet voor volledig krachtsherstel 6 maanden na de reconstructie, maar zorgt wel voor volledige hamstringkracht en leidt tot een verbetering in functie. (Keays S.L. 2000) De patiënten scoren gemiddeld binnen de normen op alle meetinstrumenten. Een deel komt na de reconstructie van de voorste kruisband echter niet terug op het oorspronkelijke sportniveau terwijl zij wel goed scoren op de functionele tests. Wellicht zijn andere factoren zoals een aangepaste 7

8 levensstijl, hiervoor verantwoordelijk. (Hooff van H.J.A. et al. 2003) Meetinstrumenten IKDC level 1 en 2 (springen en contactsporten). KT-1000 arthrometer, de eerste 3 maanden na het trauma. Onderzoek met de pivot shift test en de Lachman test. De follow up evaluatie bestaat uit: de vragenlijsten SF-36, IKDC, Lysholm, Tegner scores, onderzoek met Lachman test, pivot shift test en de KT-1000 (Fithian D.C. et al. 2005) De gebruikte meetinstrumenten na de reconstructie onderscheiden zich op stoornis, activiteiten en participatieniveau volgens de ICIDH-2. Opvallend is dat veel studies een groot gewicht toekennen aan de uitkomsten op stoornisniveau. Passieve instabiliteitstesten zoals, kneelax, KT-1000 en de pivotshift dienen veelvuldig als belangrijke succesmaat. Minder gewicht kent de literatuur toe aan uitkomsten op activiteiten- en participatie niveau. (Hooff van H.J.A. et al. 2003) Contra-indicaties voor operatief ingrijpen De indicaties voor een hamstringplastiek zijn: een smalle kniepees (<20 mm), een korte kniepees (patella baja of infera), hurkend of knielend werk, historie van patellofemoraal pijnsyndroom, ziekte van Osgood-Schlatter of "jumpers knee", toestand na kniepeesruptuur en bij een recidief scheur na gebruik van de kniepees. De belangrijkste contraindicaties voor een hamstringplastiek zijn mediale band instabiliteit, toestand na een mediale band hersteloperatie en soms de toestand na hechten van de mediale meniscus. Een enkele keer is de kwaliteit van de pezen onvoldoende (Gracilispees) en wordt om die reden gekozen voor de kniepees of de rectuspees. ( Tijdstip operatie Van de chirurgen opereert 31% wanneer de patiënt een volledige bewegingsuitslag met zijn knie bereikt, ook als dat direct opereren inhoudt. (Kapoor B. et al. 2004) In het artikel van Mirza F. et al. (2000) is dit percentage nagenoeg gelijk: 32%. Het aantal dat zou wachten met de operatie, ook al is er een volledige bewegingsuitslag mogelijk, ligt net over helft (55%). Hiermee zitten ze op een lijn met de gepubliceerde literatuur waarin staat beschreven dat er een grotere kans op arthrofibrose is bij een operatie, 1 of 2 weken na het trauma. (Kapoor B. et al. 2004) In het artikel van Mirza F. et al. (2000) zit ook hier een minimaal verschil: 57%. Een klein percentage (8%) opereert onafhankelijk van de bewegingsuitslag. (Kapoor B. et al. 2004) Hier is het verschil iets groter in vergelijking tot Mirza F. et al. (2000): 11%. De aanbeveling door 57% van de chirurgen om een reconstructie uit te voeren na de ontstekingsfase komt overeen met de literatuur waarin staat dat er een grotere kans is op stijfheid van de knie bij patiënten met een voorste kruisband reconstructie in minder dan 3 weken na het trauma. (Kim S.-G et al. 2005, Mirza F. et al. 2000) Church et al. (2005) hebben gekeken naar het aantal meniscusscheuren en de hoeveelheid degeneratieve veranderingen bij patiënten die na een conservatief beleid uiteindelijk toch kozen voor een reconstructie De vroege groep werd binnen een jaar geopereerd, de late groep na een tot vier jaar. Er was een significant hogere incidentie van meniscusscheuren bij de patiënten die een reconstructie na 12 maanden ondergingen in vergelijking met degenen van de vroege groep (3 maanden). Een verhoogde incidentie van degeneratieve verandering werd ook gevonden in de vroege groep (31,3% versus 10,7%; p<0.001). Analyses in de subgroepen gaven weer dat de incidentie op meniscusscheuren en degeneratieve veranderingen niet significant verschilde wanneer de reconstructie na 12 maanden na de afscheuring plaatsvond. Zij concludeerden dat reconstructie van de voorste kruisband binnen 12 maanden na de afscheuring plaats moet vinden om de kans op meniscusscheuren en degeneratieve veranderingen te verkleinen. De incidentie van degeneratieve veranderingen bij de vroege en late groep en de incidentie van 8

9 meniscusscheuren bij patiënten met een reconstructie in de vroege en late groep is uitgewerkt in tabel 3 en 4. Karlsson et al vergeleken resultaten van een reconstructie subacuut (2-12 weken) en laat (12-24 maanden). De subacute groep had een hoger activiteiten niveau en minder meniscus letsel. Jarvela et al. rapporteerden dat patiënten met vroege reconstructie minder degeneratieve veranderingen hadden in het tibiofemorale botstuk en blij waren met het resultaat. Een verlate operatie vergroot het risico op meniscusletsel en kraakbeenschade. (Kim S.- G et al. 2005) Voorspellende studies en database series beschrijven dat een vroegtijdige reconstructie na voorste kruisband letsel effectief is in het verminderen van de kans op meniscus letsel en latere operaties vergeleken met de conservatieve behandeling. De vroegtijdige reconstructie groep had in vergelijking met de verlate reconstructie groep geen verschillen in Lysholm scores en IKDC-scores. (Kim S.-G et al. 2005) Onderhavig onderzoek suggereert dat het uitstellen van de operatie leidt tot aanpassing van het verwachtingspatroon bij de patiënt en daarmee tot een grotere tevredenheid over het uiteindelijke resultaat dan bij de vroegtijdig geopereerde patiënt. (Hooff van H.J.A. et al. 2003) SFA grade of degenerative change 0-12 maanden tot reconstructie > 12 maanden tot reconstructie 0 92 (89%) 55 (69%) 1 4 (4%) 7 (9%) 2 4 (4%) 10 (13%) 3 1 (1%) 3 (4%) 4 2 (2%) 5 (6%) Tabel 3: In: Church en Keating, 2005 De incidentie van degeneratieve veranderingen bij de vroege en late groep. Type meniscusscheur 0-12 maanden tot reconstructie > 12 maanden tot reconstructie Geen 60 (58%) 23 (30%) Mediaal 21 (20%) 32 (40%) Lateraal 18 (18%) 16 (20%) Beide 4 (4%) 9 (11%) Tabel 4: In: Church en Keating, 2005 De incidentie van meniscusscheuren bij patiënten met een reconstructie in de vroege en late groep. Expliciete en impliciete criteria Er is een grote variatie in het chirurgisch ingrijpen. De verschillende indicaties van deze ingrepen is afhankelijk van de geografische plaats. Het blijft onbekend of een langere klinische ervaring lijdt tot een bepaalde klinische voorkeur of dat de mening van de chirurg doorslaggevend is voor het aantal en soort reconstructies. (Marx R.G. et al. 2003) 52% van de chirurgen beveelt een reconstructie aan bij een gedeeltelijk geruptureerde kruisband met giving-way en pivotshift momenten. Wanneer deze momenten niet optreden kiest 93% voor de conservatieve behandeling. 89% beschouwde gemiddeld tot erge degeneratieve veranderingen en 67% patellafemorale pijn als indicatie voor een operatie. (Mirza F. et al. 2000) Er is een klinische onzekerheid over de gemiddelde groep. De keuze is afhankelijk van de orthopedische chirurg. In zo n geval wordt vaak een MRI aanbevolen om de conditie van de knie te bekijken. (Fithian D.C. et al. 2005) Er zijn chirurgen die capabel zijn om beide types van reconstructie uit te voeren. De meeste chirurgen leren echter 1 type eerst (BPTB) en leren de tweede na enige tijd. Pinczewski et al (in Chadwick et al. 2005) geven aan dat de vergelijking tussen de hamstringpees en de patellapeesplastiek incorrect is, door de resultaten van een goed geleerde techniek te vergelijken met resultaten van een techniek die de chirurg zich nog eigen moet maken. Het is waarschijnlijk dat naast het type en de fixatie, de techniek van de chirurg, de laxiteit van het meetapparaat verantwoordelijk zijn voor de lage stabiliteit waarden voor zowel de hamstring als de patellapeesplastiek in deze studie. (Chadwick C. et al ) Naar aanleiding van de gegevens van orthopeden in het buitenland, is er een interview afgenomen bij twee Nederlandse orthopeden. Dit om te kijken of er overeenkomsten en/of verschillen zijn. Het interview is als bijlage 2 toegevoegd aan dit artikel. De belangrijkste punten die tijdens het interview met de orthopeden H.J. Kooijman 9

10 en G.A. Meins naar voren gekomen zijn: ondanks het feit dat zij beiden opgeleid zijn met de patella-tendon-bone techniek, kiezen zij in eerste instantie (G.A. Meins), of altijd (H.J. Kooijman) voor de hamstringtechniek. Er wordt gekozen voor een conservatief beleid bij de niet-sporter. Er wordt een conservatief beleid opgesteld voor twee maanden, daarna kan er eventueel nog overgegaan worden op een reconstructie. Een reconstructie wordt uitgevoerd bij jonge mensen met sportieve ambities en bij mensen die al een conservatief traject achter de rug hebben. Het operatief ingrijpen staat niet per definitie op de eerste plaats. De keuze wordt uiteindelijk gemaakt door de patiënt. Onder het resultaat van de reconstructie wordt verstaan dat de patiënt geen instabiliteitklachten meer heeft (H.J. Kooijman), dat mensen weer normaal kunnen functioneren in het dagelijks leven (G.A. Meins). Wanneer er bij de Lachman test een score van +1 wordt behaald is er sprake van succes. Beide orthopeden verwachten in de toekomst dat mensen eerder voor een reconstructie kiezen dan in het verleden. Dit omdat de technieken beter zijn en veel meer patiënten tegenwoordig aan sport doen of niet met de beperking willen leven die een instabiele knie met zich meebrengt. Dit leidt ons tot de volgende vraag. Hoe komt de beslissing tot stand? Er heerst momenteel een grote tegenstrijdigheid in het beleid van voorste kruisband insufficiëntie, mede door een tekort aan goede literatuur, tegenstrijdigheid in de aanwezige publicaties, de voorkeur om te vertrouwen op klinische ervaring of een combinatie van alles zorgt voor het meningsverschil. Er is te weinig kennis over het natuurlijk beloop van dit letstel. Meningsverschillen bestaan er over jonge en oude patiënten. Er zijn verschillen in mening tussen orthopeden die vaak opereren en orthopeden die minder opereren. Bij orthopeden die vaak opereren mogen patiënten eerder gewicht nemen en de bewegingsgrens opzoeken en een kleiner percentage gelooft in de conservatieve behandeling. (Marx R.G. et al. 2003) Niet alle praktiserende orthopeden zijn op de hoogte van de vernieuwingen in het vak. Leeftijd had voor 63% van de chirurgen geen invloed op de keuze om te opereren. Voor 82% heeft het geen invloed op het type operatie. Patellafemorale klachten heeft voor 89% van de chirurgen geen invloed. Type operatie werd wel aangepast door een semitendinosus/gracilis plastiek te gebruiken. Osteofytvorming neemt 44% in overweging. Ernstige gewrichtsversmalling leidt bij 96% tot het opnieuw in overweging nemen van de beslissing. Voor 59% heeft de stand van de knie geen invloed op de keuze om te opereren. 65% verandert het type operatie niet. De indicaties voor een voorste kruisband reconstructie is nog steeds niet vastgelegd en er zijn grote verschillen tussen Noord- Amerika, Australië, Verenigd Koninkrijk. (Kapoor B. et al. 2004) Bij het onderzoek van Fithian D.C. et al. werd er bij de conservatieve behandeling, wanneer er sprake was van instabiliteit bij de IKDC level 1 en 2, aanbevolen om een reconstructie te ondergaan of het verminderen van activiteiten die de instabiliteit veroorzaken. De aanbeveling van de chirurg wordt niet beïnvloed door een kneuzing van het bot. Maar patiënten kiezen eerder voor en reconstructie als er meerdere letsels aan de knie zijn. (Fithian D.C. et al. 2005) In bepaalde omstandigheden waarbij er sprake is van werkdruk of tijdsdruk kiest men voor een conservatief beleid: een atleet, die bijvoorbeeld moet presteren voor een beurs of een selectieteam. Of mensen die de operatie uitstellen door bijvoorbeeld werkdrukte tijdens een seizoen. (Fitzgerald G.K. et al. 2000) (Diercks R.L. et al ) In dit onderzoek maakten de patiënten zelf na ingelicht te zijn wat beide type van behandeling inhouden en wat de complicaties kunnen zijn, de keuze voor een operatieve reconstructie of een conservatieve behandeling. 70% kiest voor een reconstructie met als reden een actieve en sportieve levensstijl te 10

11 behouden. 34% daarnaast uit angst voor verslechtering van de knie. 40% kiest de conservatieve behandeling uit maatschappelijk oogpunt. 20% verwacht geen beperkingen te ondervinden op ADL niveau. Patiënten die kozen voor een conservatieve behandeling beoefenden minder sportactiviteiten per week en op een lager niveau dan de patiënten die kozen voor een operatieve behandeling. Maatschappelijke factoren (carrière, studie en gezinsopbouw) blijken van groot belang in de keuze tussen operatief of conservatieve behandeling. De hoeveelheid tijd en energie voor de operatie en revalidatie is een argument om de instabiliteit te accepteren en een aanpassing te maken in de leefstijl. (Diercks R.L. et al. 2001) Het is van belang om per patiënt een afweging te maken of de instabiliteitklachten primair conservatief dan wel operatief behandeld zullen worden. In de praktijk wordt deze keuze gemaakt door de verhouding tussen gewenste activiteit en ervaren instabiliteit te beoordelen. Verschillende onderzoeken suggereren dat met name bij functionele instabiliteit van de knie een reconstructie van de voorste kruisband tot goede resultaten leidt. (Hooff van H.J.A ) Het is echter nog onduidelijk welke operatietechniek hier de voorkeur geniet. Gezien de meerwaarde ten aanzien van de sporthervatting adviseren Aglietti en Holmes bij jonge gemotiveerde patiënten zonder patellaire klachten te kiezen voor de patellapeesplastiek. Bij oudere patiënten met een lager gewenst sportniveau adviseren zij het gebruik van de hamstringplastiek. Een recent verschenen systematische review vanyunes et al. naar het resultaat op lange termijn van beide technieken, beschrijft bij het gebruik van de patellapees als transplantaat een stabielere knie (KT-1000) naar schatting is het aantal patiënten dat op hun oorspronkelijke sportniveau terugkeert bij het gebruik van de patellapeesplastiek 20% hoger dan bij het gebruik van de hamstringpeesplastiek. (Hooff van H.J.A. et al. 2003) Beslisboom In een interview aan chirurgen in Amerika werd de vraag gesteld of bepaalde patiëntkenmerken invloed hadden op de keuze om een reconstructie uit te voeren. Zie tabel 5. Patient Characteristic Clinical agreement* Open growth plates are a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction Female sex is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction Giving way with activities of daily living is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction High-demand activity is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction Recurrent swelling of the knee is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction Radiographic evidence of osteoarthritis is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction Repairable meniscal tear is a positive factor influencing your decision to perform ACL reconstruction * A total of 80% or more agreed Negative Factor 217 (84.1) 14 (5.4) 2 (0.8) 1 (0.4) 15 (5.8) 218 (84.8) 1 (0.4) Not a Factor 26 (10.1) 227 (87.6) 0 (0.0) 4 (1.6) 23 (8.8) 25 (9.7) 23 (8.9) Positive Factor 15 (5.8) 18 (6.9) 256 (99.2) 255 (98.0) 222 (85.4) 14 (5.5) 235 (90.7) Tabel 5: In: Marx R.G Effect of Patient Characteristics on the Decisions of 261 AAOS Member Surgeons to Perform ACL Reconstruction. Aan een groep chirurgen in Groot-Brittannië werd de vraag gesteld wat hun beleid zou zijn in bepaalde situaties. Bij een man van 22 jaar met een acute voorste kruisbandruptuur, bij een vrouwelijke en mannelijke atleet, recreatieve voetballer, 18 jarige, 14 jarige en een 8 jarige. In tabel 6 zijn deze gegevens verwerkt. De percentages zijn nagenoeg gelijk aan het artikel van Mirza Bij het falen van de conservatieve methode werd door 98% een reconstructie aanbevolen. (Kapoor B. et al. 2004, Mirza F et al. 2000) 11

12 recreational soccer player Multiple Injury Surgery Impairments Non- Candidate Refer To Surgeon Effect of patient factors on the decision to perform anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction 18 year old non-athlete Acute Chronic 22 years old man Failed bracing male athlete female athlete 8 year old child 14 year old Percentage of surgeons who would perform anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction Tabel 6: In: Kapoor (2006) Effect of patient factors on the decision to perform anterior cruciate ligament reconstruction Patiënten met aanhoudende schade van andere ligamenten, meniscusschade of chondrale defecten samen met de voorste kruisband ruptuur zijn niet succesvol voor het conservatieve beleid. Deze beslissing wordt gemaakt door de chirurg. Als deze pathologische condities zijn uitgesloten wordt de patiënt doorverwezen naar de fysiotherapeut om te testen. Deze vinden 1-4 weken na het trauma plaats. De selectie van patiënten vindt plaats door middel van de 7 Administer test: 1. 4 verschillende sprongvormen 2. aantal giving way episodes vanaf het trauma tot aan het moment van de test. 3. Vragenlijst 4. Globale waarneming van de patiënt over de functie van de knie. ACL Injury Examination by Surgeon No Multiple Injury Refer for Testing Administer Test Rehab Candidate Non-Operative Management Pre-Testing Rehabilitation Tabel 7: Patient selection algorithm for non-operative treatment. In Fitzgerald G.K Administer test: bestaat uit vier testen, geeft een indicatie over de keuze: conservatief of operatief De geselecteerde kandidaten uit de conservatief behandelde groep kunnen: 1. hinkelen 6m op 1 been zo snel mogelijk, groter of gelijk aan 80% van het niet aangedane been. 2. Niet meer dan 1 giving way periode sinds het trauma. 3. Op de vragenlijst Activities of Daily Living Scale 80% of meer scoren. 4. Op de vraag: Hoe functioneert je knie op dit moment in vergelijking met de tijd voor de afscheuring?, op een schaal van 0-100%, 60% of meer scoren. Wanneer één criteria niet wordt behaald, wordt de kandidaat terug verwezen naar de chirurg. (Fitzgerald G.K. et al. 2000) Risicofactoren Risicofactoren voor een voorste kruisband ruptuur die te trainen zijn: -conditie -ervaring -spierkracht voor de specifieke patronen van een activiteit -proprioceptie Andere risicofactoren zijn: -laxiteit -hormonale invloeden -afwijkende stand van de knie -grote van de notch (inkeping waar de kruisband zit) kleiner meer kans (McClay Davis I. et al. 2003) -grote van het ligament Iemand met een voorste kruisband ruptuur heeft 2 keer zoveel kans dat binnen de familie dit probleem ook voorkomt (1 e,2 e,3 e graad. (Flynn R.K.et al. 2005) Orchard et al. constateerden dat weersomstandigheden zoals een hoge verdamping bij warm weer en weinig regenval risicofactoren waren om de voorste kruisband te scheuren tijdens het sporten. (McClay Davis I. et al. 2003) Het vrouwelijk geslacht is een risicofactor voor een voorste kruisband ruptuur, door hormonen, anatomische verschillen, botdichtheid en laxiteit van het weefsel.(kim S.-G et al. 2005) In het artikel van Harmon K.G. (2000) bestaat er nog veel onduidelijkheid over de invloed van hormonen op de eventuele 12

13 verhoogde kans op een voorste kruisband ruptuur. Vrouwen blesseerden vaker dan mannen opnieuw hun gereconstrueerde knie, 3 keer grotere kans. (McClay Davis I. et al. 2003) Verschillen in neuromusculaire controle vooral bij een verminderde activatie van de hamstrings en het landen na een sprong met minder heup en knieflexie dan bij mannen zijn de belangrijkste factoren voor de verschillen tussen de sexen. (Brukner P.D. et al. 2006) Deie en anderen deden verslag dat de voorwaartse schuiflade varieert in de verschillende gedeeltes van de menstruatiecyclus. (Kim S.-G et al. 2005) Conclusie Waar is de keuze voor een conservatieve of operatieve behandeling bij een volledige voorste kruisbandruptuur op gebaseerd? De keuze voor een conservatieve of een operatieve behandeling bij een volledige voorste kruisband ruptuur is op diverse punten gebaseerd. Wanneer er sprake is van milde instabiliteitklachten is een conservatieve behandeling eerste keus. De keuze voor conservatieve behandeling wordt bepaald op grond van de mate van instabiliteit, de aard en intensiteit van sportbeoefening, de conditie van de knie, de leeftijd en het beroep van de patiënt. Wanneer er wordt gekozen voor een conservatief beleid is de kans op meniscus problemen en instabiliteit groter, evenals een krachtsverschil van de quadriceps tussen het aangedane en het niet aangedane been. De grote meerderheid van de patiënten kiest voor een reconstructie met als reden een actieve en sportieve levensstijl te behouden. Daarnaast doet ook een deel van de patiënten het uit angst voor verslechtering van de knie. Er bestaan geen standaard criteria voor reconstructies. Algemene opvattingen voor indicaties zijn: leefstijl met hoge risico op herhaling, sport, recreatieve activiteiten, veel giving-way klachten en revalidatie. Ook meniscus scheuren, voorste kruisband letsel plus letsel in de andere ligamenten, algemene laxiteit van de gewrichten en merkbare instabiliteit tijdens activiteiten zijn indicaties voor een reconstructie. De keuze voor een reconstructie omvat de veronderstelling dat een voorste kruisband essentieel is voor de kniefunctie en dat het zonder operatie vaak leidt tot arthrose van de knie. Artikelen tonen aan dat de resultaten van de voorste kruisband reconstructie bij patiënten die ouder zijn dan 40 jaar niet verschillen met de resultaten van jongere patiënten. Meer dan de helft van de orthopeden geeft ook aan dat leeftijd geen invloed heeft op de keuze. Voor een nog groter deel van de orthopeden heeft leeftijd geen invloed op het type operatie. De indicaties voor voorste kruisband reconstructie is nog steeds niet vastgelegd en er zijn grote verschillen tussen Noord- Amerika, Australië, Verenigd Koninkrijk. Om tot de beslissing te kunnen komen zal er per individuele patiënt de risico s en de kosten die bij een operatie komen kijken afgewogen worden tegen risico s van sportonbekwaamheid, disfunctie van de knie en letsel dat is geassocieerd met de conservatieve behandeling. De jonge fanatieke atleet zou moeten worden behandeld met vroegtijdige voorste kruisband reconstructie om het risico op verder letsel en sportonbekwaamheid te verminderen. Conservatieve behandeling wordt aanbevolen aan de laag risico groep. Als een patiënt het verminderde activiteiten niveau kan accepteren en de verhoogde kans van ongeveer 20% op een meniscus operatie durft te riskeren, dan wordt er aangegeven dat de operatie kan worden vertraagd tot het exact duidelijk wordt hoeveel beperkingen de voorste kruisband insufficiëntie geeft voor een patiënt. Wanneer de operatie wordt vertraagd is het van belang om in acht te nemen hoe lang de conservatieve behandeling doorgaat. Wanneer er na een jaar, sinds de afscheuring, geopereerd wordt, is de kans op meniscusscheuren en degeneratieve verandering aanzienlijk groter. 13

14 Discussie Er zijn veel artikelen te vinden over de voorste kruisband. Er zijn weinig onderzoeken gedaan naar de kenmerken van patiënten die een reconstructie behoeven en patiënten die een conservatief beleid behoeven. Onze aanbeveling zal dan ook zijn dat er meer onderzoek gedaan zal moeten worden naar patiënt specifieke kenmerken. De gegevens die wij nu verkregen hebben zouden naar onze mening nog specifieker kunnen. Er zouden identieke patiënten groepen gemaakt moeten worden (leeftijd, met een marge van 5 jaar, geslacht, Tegner score, beroep, mate van instabiliteit etc.) en deze indelen in een reconstructie groep en een conservatieve groep, op deze manier zou je een duidelijk antwoord kunnen krijgen. De artikelen die wij hebben gebruikt vertoonden veel overlap met elkaar. Er zijn kleine verschillen gevonden tussen de artikelen. Zo geeft het artikel van Kim S.-G et al. (2005) aan dat het vrouwelijke geslacht een grotere kans heeft op een voorste kruisband ruptuur vanwege de hormonen. In Harmon K.G. (2000) wordt er getwijfeld over de invloed van hormonen. Er zijn diverse studies gedaan in het artikel, waaruit blijkt dat er nog geen eenduidigheid bestaat. Aanbeveling De aanbeveling die wij kunnen geven aan patiënten met een voorste kruisband ruptuur is: denk goed na over wensen, doelen en verwachtingen. Wanneer mensen hebben nagedacht over wat ze weer willen kunnen, is er al een grote stap genomen in de richting van de beslissing van de behandeling. Zelf raden wij aan om voor een conservatieve behandeling te kiezen wanneer het activiteitenniveau van de patiënt laag is. Uiteindelijk zal de keuze bij de patiënt liggen. De orthopeed en de fysiotherapeut kunnen alleen advies geven over de verschillende behandelingen en informatie geven over hoe de knie op dat moment functioneert. Voor mensen die bij de fysiotherapeut terecht komen met een voorste kruisband ruptuur, hebben we een beslisboom gemaakt. Door deze beslisboom te doorlopen, verkrijgt men een goed beeld van wat de beste mogelijkheid zou kunnen zijn bij die specifieke patiënt. Alleen letsel van de VKB Testen: - hop testen - giving way periodes - vragenlijst - globale waarneming Tabel 8: Beslisboom voor de praktijk Voorste kruisband ruptuur Bespreken van resultaat Patiënt accepteert: - activiteitenniveau - kans op arthrose - kans op meniscusletsel Arthroscopie Niet alleen VKB is aangedaan Reconstructie van VKB Reconstructie VKB Conservatief beleid Na revalidatie (< jaar) aanhoudende klachten? Reconstructie VKB Allereerst zal er gekeken moeten worden naar de precieze schade van de knie. Wanneer er sprake is van meer letsel, adviseren wij een reconstructie. De knie heeft dan te veel letsel om nog goed te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Wanneer er alleen letsel is van de voorste kruisband, adviseren wij de patiënt om langs de fysiotherapeut te gaan en daar een aantal testen te ondergaan. (zie blz.12.) Naast deze testen is het ook van belang dat de patiënt weet dat het activiteiten niveau lager 14

15 is dan voor het letsel en dat de kans op arthrose en meniscusletsel groter is bij een conservatief beleid. Naar aanleiding van deze twee belangrijke punten (de testen en hoe de patiënt er tegen over staat), komen wij uiteindelijk bij de aanbeveling voor de patiënt. Als klein puntje willen we nog meegegeven dat wanneer er geen resultaat geboekt wordt bij het conservatief beleid er uiteindelijk overgestapt moet worden naar een reconstructie. Dit ten gunste van de patiënt: kans op meniscus en arthrose wordt dan verkleind. 15

16 Literatuurlijst: Ageberg E. et al.: Influence of Supervised and Nonsupervised Training on Postural Control After an Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Three-year Longitudinal Prospective Study. In: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Vol. 31, Number 11, November Aufedemkampe G. et al: Hoe vind ik het? Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem Beynnon B.D. et al: Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries, Part I. In: Clinical Sports Medicine Update, Vol. 33, No. 10, Beynnon B.D. et al: Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries, Part 2. In: Clinical Sports Medicine Update, Vol. 33, No. 11, Brukner P.D. et al.: Recent advances in sports medicine. In: MJA Practice Essentials- Sports Medicine, Vol. 184, Number 4, 20 February Chadwick C. et al.: A Meta-Analysis of Stability After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction as a Function of Hamstring Versus Patellar Tendon Graft and Fixation Type. In: Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 21, No. 10, October Church S. et al: Reconstruction of the anterior ligament. Timing of surgery and the incidence of meniscal tears and degenerative change. In: The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 87-B, No.12, December Diercks R.L. et al.: Geopereerde en conservatief behandelde patiënten met een voorste-kruisbandinsufficiëntie. Wetenschappelijk onderzoek: Een vergelijking van de resultaten. In: Geneeskunde en Sport, 34, 5, Oktober Fithian D.C. et al.: Prospective Trial of a Treatment Algorithm for the Management of the Anterior Cruciate Ligament-Injured Knee. In: The American Journal of Sports Medicine, Vol.33, No.3, Fitzgerald G.K. et al.: Proposed Practice Guidelines for Nonoperative Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation of Physically Active Individuals. In: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Vol. 30, Number 4, April Flynn R.K.et al: The Familial Predisposition Toward Tearing the Anterior Cruciate Ligament. A Case Control Study. In: The American Journal of Sports Medicine, Vol.33, No Hooff van H.J.A. et al.: Functionele status na een reconstructie van de voorste kruisband; een cross-sectionele studie naar de samenhang op stoornis- en activiteitenniveau. In: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 113, nr. 5, oktober Kapoor B. et al.: Current practice in the management of anterior cruciate ligament injuries in the United Kingdom. In: British Journal of Sports Medicine, 38, Karlsson J. et al: Subacute versus delayed reconstruction of the anterior cruciate ligament in the competitive athlete. In: Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrose, 146,

17 Keays S.L.: Strength and Function Before and After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. In: Clinical Orthopaedics & Related Research, 373, April Kim S.-G et al.: Analysis of the risk factors regarding anterior cruciate ligament reconstruction using multiple-looped semitendinosus tendon. In: The Knee, 12, Koppenhagen, van C.F. et al: Voorste kruisband rupturen bij jeugdige sporters: pas op de plaats of reconstructie? In: Geneeskunde en Sport, 5, oktober 2000 Marx R.G. et al.: Beliefs and Attitudes of Members of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Regarding the Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injury. In: Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 19, No 7 (September), McClay Davis I. et al.: ACL Injuries- The Gender Bias. ACL Supplement Section: Consensus Statement. In: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Vol. 33, Number 8, August Mirza F. et al.: Management of Injuries to the Anterior Cruciate Ligament: Results of a Survey of Orthopaedic Surgeons in Canada. In: Clinical Journal of Sports Medicine, Vol. 10, No. 2, Overige bronnen: -Flier EBM (lijst module 2005/2006). - De inhoud van deze site representeert de mening, kennis en ervaring van C.P. van der Hart, orthopedisch chirurg in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam. -Chirurgen: H.J. Kooijman (Lairessekliniek in Amsterdam) en G.A. Meins (Twenteborg Ziekenhuis in Almelo). 17