1 Inleiding. 2 Procedure. 2.1 Offerte

Transcriptie

1 PROGRAMMA VAN EISEN MULTIDISCIPLINAIRE ZORGVERLENING

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inleiding Procedure Offerte Wijze van indienen offertes Voorbehouden met betrekking tot het offerteproces Duur overeenkomst Randvoorwaarden aan ketencontractanten/organisatie Kwaliteit Specifieke kwaliteitscriteria Diabetes Mellitus type Specifieke kwaliteitscriteria COPD Specifieke kwaliteitscriteria Astma Specifieke kwaliteitscriteria VRM Criteria en voorwaarden Stoppen met Roken Dieetadvisering Organisatie en continuïteit Financieel en administratie MVO Prestatie-indicatoren Prestatie-indicatoren DM Prestatie-indicatoren COPD Prestatie-indicatoren Astma Prestatie-indicatoren VRM...17 Bijlage 1 Tabel randvoorwaarden bij PvE offerteaanvraag...18 Bijlage 2 Voorwaarden ZN inkoopgids E-health...23 Bijlage 3 Fysiotherapie in de keten...24 Bijlage 4 Document Stip op de horizon van ZO!...25 Bijlage 5 Document implementatie OP MAAT stimuleren van ZO!...26 Bijlage 6 Landelijke afspraak ketenzorgindicatoren

3 1 Inleiding In dit document beschrijft De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) haar Programma van Eisen voor de offerteaanvraag ten behoeve van de inkoop van integrale zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 (DM 2), Vasculair Risico Management (VRM), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en Astma in Dit Programma van Eisen treedt in de plaats van het eerder gepubliceerde Programma van Eisen van juni Het Programma van Eisen bevat de voorwaarden (inkoopcriteria) die DFZ stelt aan de integrale zorgverlening voor DM type 2, VRM, COPD en Astma. Op basis van dit document kunnen zorggroepen een offerte indienen. Op basis van de offerte en eventueel aanvullende informatie, bepaalt DFZ of er een overeenkomst zal worden aangeboden. Bij het opstellen van dit Programma van Eisen is de cliënteninbreng uit het deelprogramma chronische zorg binnen Friesland Voorop betrokken (vertegenwoordigers van Zorgbelang, DVN, Longfonds en de Hart&Vaatgroep). Beleidsregel De zorg wordt ingekocht op basis van de regeling Huisartsenzorg en Multidisciplinaire eerstelijns zorg De regeling Multidisciplinaire zorg is onderdeel van segment 2A van de huisartsenfinancieringssystematiek. De ketenzorg voor DM 2 (inclusief het VRM voor deze patiënten) en VRM zullen door DFZ als afzonderlijke ketenprogramma s worden ingekocht, de ketenzorg voor COPD en Astma kan zowel als één gezamenlijk ketenzorgprogramma als in twee afzonderlijke programma s worden gecontracteerd. Doel ketenzorg Ketenzorg dient te leiden tot: Betere afstemming op de klantvraag (maatwerk); Kwaliteitsverbetering, doelmatigheidsverbetering en betaalbaarheid van zorg; Betere coördinatie van zorg doordat verschillende zorgverleners goed samenwerken en zorg goed afstemmen rondom de klant (o.a. snellere in- en doorstroom); Een lagere ziektelast voor patiënten met een chronische aandoening; Meer opvang van de zorgvraag van chronische patiënten in de 1e lijn; Minder sterke groei van de kosten van chronische zorg; Uniforme en hoge kwaliteit van chronische zorg. Zorggroepen (ketenzorgorganisaties) die aan de hierna volgende voorwaarden voldoen en een goede prijs/kwaliteit kunnen bieden, komen in aanmerking voor een overeenkomst. Een zorggroep dient voor meerdere ziektebeelden integrale zorg te kunnen bieden. De zorggroep is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en de coördinatie, afstemming en samenwerking tussen de verschillende disciplines. De zorggroep levert lokaal- en wijkgerichte zorg, zodat goede zorg dichtbij de klant kan worden geleverd. Om voor een overeenkomst in 2016 in aanmerking te komen, dient een offerte ingediend te worden, die voldoet aan het gestelde in dit Programma van Eisen en waarin ingegaan wordt op inhoud, organisatie van de ketenzorg en de tarieven. 2 Procedure 2.1 Offerte De offerte dient uiterlijk 1 september 2014 elektronisch te worden ingediend bij: mevr. Ursula de Jonge Baas, accountmanager huisartsenzorg via secretariaatzorg@defriesland.nl. Vragen en communicatie met betrekking tot dit Programma van Eisen kunnen op gelijke wijze ingediend worden. DFZ zal binnen 14 werkdagen na indiening reageren op de door u ingeleverde offerte en het onderhandelingsproces dient uiterlijk 15 oktober 2014 te zijn afgerond. De in de offerte beschreven/op nader tijdstip overeengekomen zorg dient met ingang van 01 januari 2016 als zodanig aan de patiënten te worden aangeboden. 3

4 2.2 Wijze van indienen offertes In de offerte dient het volgende minimaal te worden opgenomen: (a) Gegevens: naam indiener (AGB-code); naam contactpersoon; adres, plaats; telefoon- en faxnummer; adres contactpersoon; (b) Profiel: organisatie- of ondernemingsstructuur (inclusief gegevens over een eventuele groep- of holdingstructuur waarvan de inschrijver deel uitmaakt); organogram; product- en dienstenassortiment; (c) Aantal te behandelen patiënten met DM 2 en/of VRM en/of COPD en/of astma verzekerd bij DFZ (u kunt hierbij een indicatie geven als het exacte aantal niet bekend is); (d) Prijs per DM 2, VRM, COPD, COPD/Astma en/of Astma-dbc (met inachtneming van relevante weten regelgeving), waarbij in het tarief onderscheid wordt gemaakt in zorgonderdelen die vallen onder te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet en zorgonderdelen die daarbuiten vallen; (e) Getekende verklaring (zie bijlage Verklaring); (f) Geldigheidsduur offerte; (g) Verzekerd voor aansprakelijkheid; (h) Per genoemde randvoorwaarde zoals benoemd in hoofdstuk 4 per tabblad inzichtelijk maken hoe hieraan wordt voldaan, inclusief ingevulde tabel randvoorwaarden (zie bijlage 1). 2.3 Voorbehouden met betrekking tot het offerteproces DFZ behoudt zich het recht voor met betrekking tot de procedure: Onder alle omstandigheden en op ieder moment de Procedure te wijzigen, in te trekken of aan te vullen; Op enig moment de informatie zoals opgenomen in het Programma van Eisen te wijzigen, in te trekken of aan te vullen; niet in te gaan op een offerte en dus geen contract af te sluiten; Wijzigingen in het PvE kunnen noodzakelijk zijn op basis van bijvoorbeeld, maar niet uitsluitend, veranderende wet- en regelgeving of inhoudelijke evaluaties. DFZ zal zich inspannen om deze maatregel tot een minimum te beperken en de noodzaak ervan te motiveren. Aan dit Programma van Eisen kunnen geen rechten worden ontleend. 2.4 Duur overeenkomst De overeenkomst voor ketenzorg DM 2, VRM, COPD en/of Astma heeft in principe de looptijd van een jaar. Op dit moment is het, gezien alle ontwikkelingen o.a. naar aanleiding van het project Friesland Voorop en de veranderingen in de financieringssystematiek, niet haalbaar is om meerjarige contracten te sluiten. DFZ heeft de intentie en verwachting de komende jaren wel over te kunnen gaan tot meerjarige afspraken en zal zich inspannen om de contracteerprocedure voor 2016 zo eenvoudig mogelijk vorm te geven. 4

5 3 Randvoorwaarden aan ketencontractanten/organisatie voor DM 2, VRM en COPD/Astma De ketenzorgorganisatie draagt er zorg voor dat de te leveren zorg/prestatie voldoet aan de voorwaarden van de van toepassing zijnde beleidsregels van de NZA en dat wordt voldaan aan de daarbij behorende administratie-, transparantie- en declaratievoorschriften zoals opgenomen in de regeling multidisciplinaire eerstelijns zorg (DM 2, VRM, COPD, Astma binnen S2A van de huisartsenzorg). De wijze waarop de ketenorganisatie invulling aan de hieronder genoemde randvoorwaarden en de eisen van de beleidsregel geeft, blijkt uit de offerte en de ingevulde tabel randvoorwaarden. 3.1 Kwaliteit 1. De ketenorganisatie heeft multidisciplinaire werkafspraken schriftelijk vastgelegd onder andere met betrekking tot: taken; bevoegdheden en verantwoordelijkheden; protocollen ten aanzien van de wijze van/indicaties voor verwijzen en terugverwijzen tussen eerste en tweede lijn ( wisselprotocol ). Deze protocollen dienen onderdeel van de offerte te zijn uniformiteit in het hanteren van protocollen en richtlijnen in de eerste lijn en tweede lijn; 2. De ketenorganisatie draagt zorg voor een heldere uitleg over de behandeling aan de patiënt en zorg op maat afgestemd op de behoeften en belastbaarheid van de patiënt. Tevens regelt de ketenorganisatie de beschikbaarheid van een centrale zorgverlener per patiënt die de zorg rond een patiënt coördineert en beschikbaar is als vast aanspreekpunt voor de patiënt. De centrale zorgverlener wordt vastgelegd in het dossier en is bekend bij de patiënt. Eveneens moet voor de patiënt duidelijk zijn en zijn vastgelegd wie de hoofdbehandelaar van de patiënt is. 3. Voor iedere patiënt wordt een individueel zorgbehandelplan (IZP) opgesteld, dat in samenspraak met de patiënt tot stand is gekomen en is gebaseerd op gezamenlijke besluitvorming o.b.v. partnerschap tussen de patiënt en zorgverlener. Dit plan bevat ten minste de behandeldoelen en streefwaarden, de aanpak (wijze waarop doelen worden bereikt inclusief tijdpad), educatie, evaluatie en een beschrijving van de verantwoordelijkheden van zowel patiënt als zorgverleners. Tevens wordt in het IZP beschreven, wat te doen bij verergering van de aandoening, een zogenaamd crisisplan. 4. De bij de keten betrokken zorgverleners voldoen aan de kwaliteits-en opleidingseisen van de betreffende beroepsgroep, zoals opname in (BIG-)registers. Zorg ingekocht bij de gespecialiseerde POH-S kan niet worden vervangen door zorg door doktersassistenten. De ketenorganisatie draagt de verantwoordelijkheid voor het juiste opleidingsniveau van de betrokken zorgverleners en geeft in de offerte aan hoe zij de deskundigheid binnen de keten garandeert. 5. Binnen de ketenorganisatie dienen mogelijkheden te zijn voor het consulteren van een gespecialiseerde kaderhuisarts en/of verpleegkundige (bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige) en/of medisch specialist. Het betreft zowel teleconsultatie als fysieke consultatie in de vorm van een meekijkconsult of een korte (diagnostische) consultatie met als doel dat de zorg daarna onder regie van de huisarts wordt gecontinueerd. Financiering hiervan vindt plaats vanuit de ketentarieven. 6. Er vindt minimaal 1 klantervaringsonderzoek per 2 jaar plaats per patiëntengroep waarvoor een overeenkomst wordt aangegaan, bij voorkeur via CQi, met daaraan gekoppeld een kwaliteitsverbeteringstraject (voor VRM is nog geen CQi beschikbaar). Daarnaast draagt de ketenorganisatie zorg voor structurele inbreng door patiëntenorganisaties/- vertegenwoordigingen en is er aandacht voor rechtstreekse mondelinge patiëntervaringen. De organisatie beschrijft in haar offerte hoe zij hieraan invulling geeft. 7. De ketenorganisatie zorgt voor continuïteit van de zorg aan de patiënt binnen de keten en draagt zorg voor een goede overdracht; De ketenorganisatie waarborgt de onderlinge 5

6 zorgrapportages van de bij de keten betrokken zorgverleners en gebruikt daarbij een ketenzorginformatiesysteem waarmee ten minste a. de door DFZ gevraagde prestatieindicatoren en overige verantwoordingsinformatie op juiste en betrouwbare wijze kan worden gegenereerd en aangeleverd. b. de benodigde patiëntgegevens inclusief het individueel zorgplan voor de patiënt en alle betrokken zorgverleners inzichtelijk zijn en onderling en met de patiënt kunnen worden uitgewisseld. c. voorziet in de juiste informatie die benodigd is voor optimale samenwerking en afstemming tussen de ketenpartners en ondersteunt deze. De ketenorganisatie voldoet aan de voorwaarden en inkoopcriteria voor elektronische gegevensuitwisseling zoals genoemd in de ZN inkoopgids e-health bij diabetes mellitus (versie juli 2012), zie bijlage De ketenorganisatie heeft een op schrift gestelde klachtenregeling. 9. De ketenorganisatie verstrekt aan elke patiënt de patiëntversie van de zorgstandaard en verwijst hem of haar voor meer informatie naar de betreffende patiëntenorganisatie. Ook wordt er gewezen op educatie- of voorlichtingsmateriaal van en het aanbod van cursussen door de patiëntverenigingen. Zo mogelijk wordt er met het oog op eenduidigheid en uniformiteit binnen de keten gewerkt met hetzelfde materiaal, bijvoorbeeld m.b.t. inhalatieprotocollen van de LAN ( Daarnaast maakt de ketenorganisatie gebruik van de landelijke infrastructuur voor een eenduidige inhalatie instructie voor inhalatie medicatie bij astma en copd. 10. De ketenorganisatie draagt er zorg voor dat de gecontracteerde ketenzorg geleverd wordt door of in samenhang met de aanbieder van de basishuisartsgeneeskundige zorg van de patiënt. 11. De patiënt en zijn cliëntsysteem (familie/naasten/mantelzorgers) dienen, indien relevant, actief betrokken te worden bij de zorg over zijn/haar eigen ziektebeeld. Hoe en wie vanuit het cliëntsysteem is betrokken, wordt geregistreerd in het dossier en het individueel zorgplan van de patiënt. 12. De zorg aan DM 2, VRM en COPD/Astma patiënten dient te voldoen aan de meest recente zorgstandaard en (multidisciplinaire) richtlijnen en LTA s, omvat geprotocolleerde controles en heeft aandacht voor co-/multimorbiditeit. De ketenorganisatie maakt inzichtelijk hoe invulling wordt gegeven aan de onderdelen van de zorgstandaard en richtlijnen. 13. De ketenorganisatie besteedt d.m.v. een omschrijving in de offerte aandacht aan: de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, educatie; ondersteuning van zelfmanagement (zie punt 14); bevordering van eigen regie door de patiënt; informatie over leefstijl (dieetadvisering, bewegen, roken) ) en mogelijke leefstijlinterventies/-aanbod (ook in de wijk/buurt); therapietrouw en de risico s van therapie ontrouw; eventuele aan het ziektebeeld gerelateerde psychische en/of psychosociale problematiek; Educatie, leefstijl, zelfmanagement en regie moeten naar vermogen van de patiënt worden gedifferentieerd en de behandeling is daarop afgestemd. In de offerte dient inzichtelijk te worden gemaakt hoe de ondersteuning bij zelfmanagement en verandering van leefstijl vorm krijgt in de praktijk en hoe het zorgaanbod gericht op stoppen met roken, bewegen en voeding en dieet is vormgegeven. Elke POH-S dient aantoonbaar een opleiding motiverende gesprekstechnieken te hebben gevolgd. 14. De zorggroep maakt gebruik van een zelfmanagementtool ter ondersteuning van de eigen regie van de patiënt en ter ondersteuning aan de educatie (patiënt wordt voorzien van kennis, inzicht en vaardigheden die nodig zijn voor zelfzorg). De patiënt heeft hierbij toegang tot zijn/haar gegevens en kan een actieve rol spelen in het eigen zorgnetwerk (via bijv. ICTtoepassingen); voor een effectieve inzet van zelfmanagement is tevens een attitudeverandering bij de zorgverleners vereist. In de offerte wordt toegelicht welke tool wordt ingezet en op welke wijze de zorggroep attitudeverandering nastreeft. De zorggroep voldoet hierbij aan de beschrijvingen in het document Stip op de horizon van Zelfzorg Ondersteund! (ZO!), zie bijlage 4, en dient de keuze te baseren op de lijst met 6

7 zelfmanagementsystemen die voldoen aan de opgestelde functionele en technische eisen door ZO! (zie website ZO!). Het jaar 2016 is gericht op verdere opschaling van ondersteunende zelfzorg. Om te bepalen in welke fase van ondersteunende zelfzorg de zorggroep zich bevindt, ontvangt de zorggroep een introductiepakketje met achtergrondinformatie van ZO! Vervolgens wordt er vanuit ZO! Contact opgenomen met een selectie van ca. 50 zorggroepen in Nederland die open staan voor een vervolgstap. Zie voor meer informatie het document Contractering 2016: implementatie OP MAAT stimuleren van ZO!, bijlage De zorg dient, waar mogelijk, in de eerste lijn te worden uitgevoerd. 16. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria worden opgenomen in de keten tenzij de patiënt daar bezwaar tegen heeft. Er dient een registratie bijgehouden te worden van het aantal patiënten dat niet in de keten opgenomen wenst te worden en het aantal patiënten dat wel in de ketenzorg is opgenomen, maar vervolgens niet op de afspraken verschijnt (no show). De ketenzorgorganisatie spant zich maximaal in om deze patiënten te blijven motiveren voor deelname binnen de ketenzorg. 17. De zorggroep voldoet aan de meest recente definitieve versie van de Kritische Kwaliteits Kenmerken van de landelijke organisatie voor ketenzorg Ineen (eerder LOK). 18. De ketenzorggroep zorgt t.z.t. voor vertegenwoordiging in het Platform Transmurale Chronische Zorg i.o. Dit instituut wordt gevormd door vertegenwoordigers van specialisten, huisartsen en patiënten en heeft als doel om bij te dragen aan het maken van en afstemmen over regionale verwijsprotocollen, inhoudelijke uniformering, scholing, het onderling bespreken en benchmarken van prestatie-indicatoren en onderlinge feedback op samenwerkings- en verwijsafspraken en afstemming van eerste en tweede lijn. 19. De inzet van de kaderhuisarts Diabetes, Hart- en vaatziekten en Astma/COPD ten behoeve van de ketenzorg wordt gefinancierd via de zorggroep Specifieke kwaliteitscriteria Diabetes Mellitus type 2 1. Na de initiële behandelfase is er in principe 3 maandelijkse controle (conform regiemodel diabeteszorg) gericht op welbevinden, therapietrouw, klachten, leefstijl, gewicht, glucoseregulering, bloeddruk, diabetesgerelateerde aandoeningen en zelfmanagement. De zorg voor patiënten met DM 2 wordt in toenemende mate geïndividualiseerd wat betreft de te behalen streefwaarden en controlefrequenties conform de herziene NHG-standaard. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/hba1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle. Jaarlijks vindt er een uitgebreidere controle plaats waarbij naast eerdergenoemde elementen ook aandacht wordt besteed aan visusproblemen en uitgebreid lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, fundusscopie en cardiovasculair risicomanagement wordt gedaan. 2. Bij insulinebehandeling is minimaal een cursus insulinetherapie (de Langerhanscursus of vergelijkbare scholing) vereist, evenals het jaarlijks volgen van een bij- en nascholing op het gebied van diabetes. 3. De zorg met betrekking tot het (cardio)vasculair risicomanagement (VRM) bij de diabetespatiënten is onderdeel van de diabetesketenfinanciering. 4. De diabetespatiënten worden ingedeeld naar zorgniveaus zoals gedefinieerd in het project Friesland Voorop waarbij de behandeling van patiënten met zorgniveau 1-3d zo veel mogelijk binnen de eerste lijn worden gehouden. Er wordt specifiek aandacht besteed aan de kwaliteit van zorg van zorgniveau 3-patiënten. Zorgniveau 1: Ongecompliceerde diabetes type 2-zorg zonder belangrijke comorbiditeit en zonder diabetesmedicatie of met orale diabetesmedicatie (OAD) binnen de streefwaarden, of patiënten waarbij vanwege ernstige comorbiditeit of beperkte levensverwachting ruimere streefwaarden worden geaccepteerd Zorgniveau 2: patiënten met DM 2 die 1 of 2 x daags insuline spuiten al of niet in combinatie met OAD 7

8 Zorgniveau 3: Meer complexe DM 2 zorg voor patiënten met: a. 4 dd insuline-schema b. Nierfunctiestoornissen: > 65 jaar egfr 30 tot 45 ml/min/1,73m² < 65 jaar egfr 45 tot 60 ml/min/1,73m c. doorgemaakte hart/vaatgebeurtenis die daarvoor in de 1e lijn worden gecontroleerd of die in stabiele situatie weer vanuit de 2 e lijn kunnen worden terugverwezen (bijvoorbeeld bij goede functie, LV, zonder restischemie, zonder matig/ernstig kleplijden, zonder VF/VT>24 uur post-infarct, zonder problemen bij instellen adequate secundaire preventiemaatregelen) d. combinatie van (a en b), (a en c), (b en c) of (a, b en c) Zorgniveau 4: -patiënten met DM 2 met zwangerschapswens -patiënten met DM 2 met ernstige comorbiditeit -patiënten met DM 2 die moeilijk te reguleren zijn ondanks 4x daags insuline of met een pompindicatie 5. Er worden wisselprotocollen tussen 1e en 2e lijn gehanteerd op basis waarvan dan wel voor de diabetes, dan wel voor het VRM wordt (terug)verwezen. Deze wisselprotocollen zijn uniform voor alle ziekenhuizen en zorggroepen. 6. De diabetesverpleegkundige (DVK) is beschikbaar voor zorgniveau 3-patiënten met complexe insulineregimes. Daarnaast kan de DVK worden ingezet voor begeleiding van patiënten die worden overgedragen vanuit de 2 e lijn en voor kennisoverdracht. 7. De internist is beschikbaar d.m.v. teleconsultatie, meekijkconsult op locatie, kortdurende diagnostische consultatie, scholing en casuïstiekbesprekingen met de huisartsen. 8. Diabetische voetzorg: De zorg dient geleverd te worden ter preventie of ter behandeling van voetulcera conform de richtlijnen van de beroepsgroep, meer specifiek de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014 ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Provoet, en de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). De binnen de ketendbc op te nemen prestaties omvatten de werkzaamheden binnen de zorgprofielen zoals beschreven in de zorgmodule, voor zover deze door het Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht. Het betreft: 1. Jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1: anamnese, onderzoek en risicoinventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. 2. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 2: het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie zonder verhoogde druk 3. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 3: het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. 4. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 4: het gehele zorgprofiel bij zeer hoog risico op wond/amputatie. Voor het leveren van bovengenoemde diabetische voetzorg kunnen podotherapeuten/in diabetici gespecialiseerde pedicures binnen de integrale bekostiging worden opgenomen en gecontracteerd. Voor pedicures gelden als opleidingseisen medisch pedicure of een pedicure met de aantekening voetverzorging bij diabetici (DV), die is ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP). Of bij een medisch pedicure, pedicure+ met de aantekening voetverzorging bij diabetici (DV) of paramedisch chiropodist die is ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) met een code A of B. Voor de voetzorg die buiten het kader van de Zorgverzekeringswet valt, maar wel is opgenomen in een aanvullende verzekering (AV) van DFZ, kan de zorggroep de declaraties op basis van de AV indienen namens de verzekerde. 9. Leefstijlinterventies spelen een cruciale rol in de behandeling van diabetes. Zorgverleners hebben voldoende aandacht voor voeding, afvallen en bewegen bij patiënten. 8

9 3.1.2 Specifieke kwaliteitscriteria COPD 1. De ketenorganisatie voert bij iedere COPD-patiënt een assessment uit naar de integrale zorgtoestand inclusief comorbiditeit en de mate van aanpassing aan de aandoening bestaande uit: a. Anamnese b. Ervaren klachten en beperkingen (bijv. CCQ) c. Dyspnoescore (MRC) d. Voedingstoestand: gewichtsverlies, BMI e. Longfunctiebeperking (longfunctieonderzoek) 2. De ketenzorgorganisatie draagt zorg voor informatie en educatie aan de patiënt met betrekking tot exacerbatiemanagement. Voorlichting over exacerbaties bestaat minimaal uit de volgende onderdelen: - hoe is de kans op een exacerbatie te verkleinen; - vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen; - beschikbaarheid van nood -medicatie in de thuissituatie; - een patiëntplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen, follow up en evaluatie; Deze onderdelen dienen in het zorgplan geregistreerd te zijn. 3. Er wordt in de offerte specifiek aandacht besteed aan exacerbatiereductie. Conform de ontwikkelingen binnen het project Friesland Voorop wordt minimaal twee keer per jaar een gestructureerd overleg georganiseerd tussen eerste lijn en longartsen, waarin exacerbatiecasuïstiek wordt besproken gericht op het identificeren van beïnvloedende factoren waardoor een volgende exacerbatie kan worden voorkomen. In het overleg wordt door zowel huisartsen als longartsen casuïstiek ingebracht volgens een vast stramien, per overleg bijvoorbeeld: - 2 patiënten met een exacerbatie behandeld door de huisarts - 2 patiënten opgenomen voor een exacerbatie door de longarts - 2 patiënten die geen exacerbatie doormaken in 2 jaar en onder behandeling van de longarts staan - 2 bijzondere gevallen (in te brengen door huisarts of longarts) De behandeling van de ingebrachte patiënten wordt gestructureerd op ten minste de volgende onderwerpen besproken: Medicatie (inhalatie middel en -device), informatieverstrekking aan de patiënt, compliance van de patiënt (en het bevorderen daarvan), zelfmanagement inclusief mogelijkheden van e-health (zie verder), comorbiditeit en psychosociale aspecten. 4. De initiële diagnostiek valt buiten de ketenzorgfinanciering maar is een belangrijk onderdeel in de keten. Een diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en longfunctieonderzoek in combinatie met vragenlijsten (CCQ en/of MRC). Opname in de ketenzorg is alleen mogelijk nadat diagnostiek heeft plaatsgevonden aan de hand van anamnese, vragenlijsten en longfunctieonderzoek door een specifieke diagnostiekdienst astma/copd in directe nabijheid van de patiënt (nabij praktijk/thuis). Alleen wanneer een (samenwerkingsverband van) praktijk(en) Caspir-gecertificeerd is en er wordt voldaan aan de volume-eis van minimaal 80 spirometrieën per zorgverlener per jaar, kan hierop een uitzondering worden gemaakt. Wanneer in de praktijk(en) slechts 1 zorgverlener beschikbaar is die aan de volume-eis voldoet, moet continuïteit van zorg aan de patiënt gegarandeerd kunnen worden (beschikbaarheid achterwacht bijvoorbeeld vanuit een andere praktijk of een back up vanuit de specifieke diagnostiekdienst). In alle gevallen dient de diagnose mede beoordeeld te worden door een CAHAG-kaderhuisarts of longarts en dient deze een eerste behandeladvies te geven. 5. Binnen de COPD-ketenzorg is voorzien in (tele)consultatie door een longarts. De longarts is tevens beschikbaar voor meekijkconsult op locatie, kortdurende diagnostische consultatie, scholing en casuïstiekbesprekingen. 6. De ketenzorgorganisatie draagt bij gebruik van inhalatiemedicatie zorg voor eenduidige periodieke inhalatie-instructie conform de IMIS-instructies. De zorgverleners maken onderling schriftelijk afspraken over wie de inhalatie-instructie wanneer uitvoert. Hoe de therapiecontrole plaatsvindt wordt geregistreerd in het individuele zorgplan van de patiënt. 7. Zodra voldoende onderzocht en vastgesteld, wordt het begrip ziektelast en de ziektelastmeter (CCQ+) geïmplementeerd. 8. Stoppen met roken wordt binnen de COPD-ketenzorg als aparte module opgenomen. 9

10 9. Het is mogelijk om fysiotherapie op te nemen in de ketendbc, voor zover deze ten laste komt van de Zorgverzekeringswet. De beweegkuur is géén onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Zie bijlage 3 voor Aanvullende eisen en voorwaarden met betrekking tot fysiotherapie in de keten. 10. Bij een verminderde voedingstoestand wordt een dieetinterventie aangeboden, gecombineerd met inspanningstraining. 11. Patiënten worden jaarlijks uitgenodigd voor een influenzavaccinatie Specifieke kwaliteitscriteria Astma 1. Het betreft zowel astma bij volwassenen als astma bij kinderen en jongeren (6-16 jaar). Een ketenzorggroep kan er voor kiezen om eerst alleen astma bij volwassenen (>16/18 jr) aan te bieden. In afwachting van landelijke overeenstemming over de in- en exclusiecriteria voor ketenzorg Astma, stelt DFZ de volgende in- en exclusiecriteria voor het ketenzorgprogramma Astma voor (gebaseerd op eerdere landelijke pilots en een voorstel van Ineen en de CAHAG): Inclusiecriteria: Inclusie voor astma bij volwassenen vindt plaats op basis van dossieronderzoek bij patiënten ouder dan 16 jr, met een indicatie voor inhalatiesteroïden volgens de NHGstandaard en/of een actuele positieve rookanamnese. Exclusiecriteria: Patiënten met de diagnose astma die o.b.v. controles conform GINA-richtlijnen en/of ACQ in de afgelopen 12 maanden geen inhalatiecorticosteroïden hebben gebruikt (incidenteel gebruik maken van een kortwerkende luchtwegverwijder) patiënten die in de tweede lijn worden behandeld patiënten die niet willen deelnemen aan het programma of zich onttrekken aan de zorg 2. De initiële diagnostiek valt buiten de ketenzorgfinanciering maar is een belangrijk onderdeel in de keten. Een diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, longfunctieonderzoek met reversibiliteithistamine-/metacholineprovocatietest, allergologisch huid- of bloedonderzoek in combinatie met vragenlijsten: ACQ en ACT gevalideerd voor kinderen /childhood-act. Opname in de ketenzorg is alleen mogelijk nadat diagnostiek heeft plaatsgevonden aan de hand van anamnese, vragenlijsten en longfunctieonderzoek door een specifieke diagnostiekdienst in directe nabijheid van de patiënt (nabij praktijk/thuis). ). Alleen wanneer een (samenwerkingsverband van) praktijk(en) Caspir-gecertificeerd is en er wordt voldaan aan de volume-eis van minimaal 80 spirometrieën per zorgverlener per jaar, kan hierop een uitzondering worden gemaakt. Wanneer in de praktijk(en) slechts 1 zorgverlener beschikbaar is die aan de volume-eis voldoet, moet continuïteit van zorg aan de patiënt gegarandeerd kunnen worden (beschikbaarheid achterwacht bijvoorbeeld vanuit een andere praktijk of een back up vanuit de specifieke diagnostiekdienst). In alle gevallen dient de diagnose mede beoordeeld te worden door een CAHAG-kaderhuisarts, longarts of kinder(long)arts en dient deze een eerste behandeladvies te geven. Voor de diagnostiek van astma bij kinderen en jongeren geldt dat er voldoende training en ervaring is vereist met het uitvoeren en interpreteren van het longfunctieonderzoek bij kinderen. Een diagnostische onestop-shop mogelijkheid bij de kinder(long)arts is gewenst. 3. De zorg is afgestemd op de zorgvraag en behoefte van de patiënt en wordt aangepast aan de aard en ernst van de problemen die de patiënt ervaart in zijn integrale gezondheidstoestand. Dit vereist een adequate integrale beoordeling waarbij alle aspecten van de gezondheidstoestand in ogenschouw worden genomen: fysieke stoornis, comorbiditeit, klachten, beperkingen in ADL en participatie, relevante externe factoren (fysieke en sociale omgeving) en persoonlijke factoren. Na integrale beoordeling wordt samen met de patiënt (en eventueel diens ouders) een individueel zorgplan (IZP) opgesteld. Zo nodig vindt de integrale beoordeling (en behandeling) multidisciplinair plaats. 4. Er wordt gebruik gemaakt van de classificatie op basis van de mate waarin het astma onder controle is (conform GINA-richtlijn). Wanneer het astma onder controle is (bij volw ACQ 0,75) vindt minimaal jaarlijks een integrale beoordeling plaats door de huisarts aan de hand van het 10

11 IZP en de ervaren klachten. De klachten zijn bepalend voor het uit te voeren onderzoek. Wanneer de astmatische klachten gedurende een korte periode plaatsvinden of er in de afgelopen 12 maanden geen klachten zijn en geen onderhoudsmedicatie wordt gebruikt, is een jaarlijkse integrale beoordeling niet nodig. Wanneer het astma gedeeltelijk onder controle is (bij volw ACQ 0,75-1,5) en de behandeldoelen worden bereikt, vindt minstens tweejaarlijks een integrale beoordeling plaats. Wanneer het astma niet of onvoldoende onder controle is (bij volw ACQ > 1,5) en/of de behandeldoelen niet zijn bereikt vindt minimaal driemaandelijkse beoordeling plaats. 5. De ketenzorgorganisatie draagt zorg voor informatie en educatie aan de patiënt met betrekking tot exacerbatiemanagement. Voorlichting over exacerbaties bestaat minimaal uit de volgende onderdelen: - hoe is de kans op een exacerbatie te verkleinen; - vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen; - beschikbaarheid van nood -medicatie in de thuissituatie; - een patiëntplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen, follow-up en evaluatie; Deze onderdelen dienen in het zorgplan geregistreerd te zijn. 6. Bij elke wijziging van medicatie of inhalator, maar minimaal jaarlijks, wordt een medicatiebeoordeling gedaan met aandacht voor therapietrouw, inhalatie-instructie conform IMIS-instructies, inhalatietechniek en vaardigheden en eventuele bijwerkingen. 7. Naast medicamenteuze behandeling is de behandeling gericht op prikkelreductie/sanering (ook sociale omgeving zoals school), beweegadvies (inclusief behandeling inspanningsgebonden klachten), gezond gewicht, voedingsallergieën, SMR en exacerbatiemanagement. 8. Influenzavaccinatie vindt conform de richtlijnen plaats aan een selecte groep met ernstig astma. 9. Er wordt specifiek aandacht besteed aan exacerbatiereductie d.m.v. gestructureerd overleg tussen de huisartsen en (kinder)longartsen, conform de criteria zoals beschreven bij COPD. 10. Binnen de astmaketenzorg is voorzien in (tele)consultatie door een longarts/kinder(long)arts en deze is tevens beschikbaar voor meekijkconsult op locatie, kortdurende diagnostische consultatie, scholing en casuïstiekbesprekingen Specifieke kwaliteitscriteria VRM 1. Het programma is beschikbaar voor patiënten boven de 18 jaar Inclusiecriteria: Patiënten met HVZ waarvoor de huisarts hoofdbehandelaar is: Ischemische hartziekte (met of zonder Angina Pectoris, myocardinfarct), Hartfalen/Decompensatio cordis, CVA (inclusief TIA, cerebraal aneurysma, bloeding), Arteria retinalis trombose, Perifeer arterieel vaatlijden, Aneurysma aortae, Chronische nierschade, Hartklepaandoening, Cardiomyopathie, atriumfibrilleren Patiënten zonder HVZ : o met een 10 jaars-risico >20% op ziekte of sterfte door HVZ o.b.v. de risicotabel (incl RA) o met een 10 jaars-risico 10-20% op ziekte of sterfte door HVZ o.b.v. de risicotabel (incl RA) en methypertensie en/of hypercholesterolemie of een behandelindicatie op basis van geïsoleerde systolische bloeddruk >180 mmhg en/of TC/HDL-ratio>8 mmol/l Exclusiecriteria: Diabetes Mellitus Patiënten die voor de HVZ en/of (C)VRM in 2 e lijn worden behandeld ( shared care -patiënten (stabiele chronische hartpatiënten die voor orgaanspecifieke behandeling onder controle zijn van de cardioloog, voor het cvrm onder controle van de huisarts) blijven vooralsnog buiten de ketendbc) Patiënten die hebben aangegeven niet te willen deelnemen aan het zorgprogramma 11

12 Patiënten met een beperkte levensverwachting op basis van een andere aandoening dan HVZ Ouderen met uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie waarbij de prioriteit aan andere behandeldoelen dan die van CVRM wordt gegeven (casemanagement i.p.v. diseasemanagement) Patiënten met een risicoscore <10% Het is mogelijk om een offerte in te dienen voor een specifieke doelgroep binnen bovenstaande criteria, door bijvoorbeeld te starten met alleen de patiënten met HVZ en deze eventueel in de komende jaren uit te breiden. 2. Een eerste selectie van de patiëntengroep kan op basis van HIS-extractie plaatsvinden, daarna dient door middel van dossieronderzoek schoning plaats te vinden tot een binnen bovenstaande criteria passende patiëntengroep (cave privacywetgeving wanneer schoning wordt uitbesteed). De wijze van opschoning wordt door de zorggroep toegelicht in de offerte. Gebleken is dat hiermee maximaal 7-10% van de praktijkpopulatie in het programma wordt opgenomen. Wanneer meer dan 10% van het totale patiëntenbestand van de huisartspraktijk in het ketenprogramma VRM wordt geïncludeerd dient de zorggroep inzicht te geven in het inclusieproces t.b.v. nadere analyse door DFZ. 3. De zorggroep houdt bij het opstellen van het VRM-programma rekening met de generieke en specifieke kwaliteitscriteria geformuleerd vanuit het patiëntperspectief die door De Hart&Vaatgroep zijn opgesteld en opgenomen in de Zorgstandaard VRM 2013 ( 4. Een criterium voor het indienen van een offerte voor ketenfinanciering VRM is dat er substitutieafspraken zijn gemaakt tussen de eerste en tweede lijn. Er dienen schriftelijke transmurale werkafspraken te worden gemaakt met de volgende specialismen: cardiologie, neurologie, interne geneeskunde en vaatchirurgie. Vanuit het programma Friesland Voorop wordt gewerkt aan een provincie-breed uniform wisselprotocol tussen eerste en tweede lijn. Dit wisselprotocol vormt de basis voor de samenwerkingsafspraken tussen de eerste en tweede lijn en wordt actief ingezet om maximale substitutie van tweede naar eerste lijn te bewerkstelligen. 5. De patiënt heeft de beschikking over een individueel zorgplan waarin de volgende elementen beschreven zijn: risicoprofiel, risicofactoren, HVZ risico, zorgbehoefte en doelen, behandeling, taken(verdeling), zelfmanagement(ondersteuning), centrale zorgverlener, controleschema, evaluatiemomenten en afspraken. Follow-up vindt plaats volgens afspraken in het individueel zorgplan, maar tenminste 1 keer per jaar. Bij ieder consultbezoek wordt de motivatie, de therapietrouw, het medicatiegebruik met de bijbehorende farmaceutische zorg en leefstijl(risicofactoren) besproken. Na de start van medicamenteuze behandeling en na aanpassing van dosering of medicatie vinden in de eerste periode extra controlebezoeken plaats. Bepaling van nuchtere glucose bij patiënten zonder DM vindt elke 3 jaar plaats. 6. Naast medicamenteuze behandeling wordt een niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van leefstijladvies/-begeleiding gegeven, bijvoorbeeld door de praktijkondersteuner of gespecialiseerde zorgverlener. Deze niet-medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op: niet roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik, gewicht en stress. De zorgverlener beschikt over een actuele sociale kaart waarmee het zorgaanbod afgestemd kan worden op de zorgvraag. Bij 70-plussers worden voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling afgewogen. 7. Bij daling nierfunctie wordt gehandeld conform de LTA Chronische Nierschade en wordt de mogelijkheid geboden tot telenefrologie. 8. Voor patiënten met HVZ dient de behandeling van de cardiovasculaire aandoening onderdeel te zijn van het ketentarief, omdat risicomanagement en behandeling in de eerste lijn niet goed kunnen worden onderscheiden. 12

13 3.1.5 Criteria en voorwaarden Stoppen met Roken Het programma Stoppen met Roken dient in elk programma als een integraal onderdeel van integraal bekostigde ketenzorg te worden vormgegeven. Het SMR-programma dient geleverd te worden onder de volgende voorwaarden: 1. Het Stoppen-met-rokenprogramma voldoet aan de CBO-richtlijn Tabaksverslaving en zorgmodule Stoppen met Roken ; 2. Tevens geldt dat de zorgaanbieders moeten voldoen aan de voorwaarden zoals opgenomen in de meest recente NZa Beleidsregel stoppen met rokenprogramma met bijbehorende Prestatiebeschrijvingsbeschikking en aan de meest recente NZa Regeling Stoppen met Roken; 3. Degene die de gedragsmatige ondersteuning verleent, dient een gekwalificeerde stoppenmet-roken begeleider te zijn, ingeschreven in het Kwaliteitsregister Stoppen met Roken ( Wanneer er sprake is van inschrijving als kandidaat of supervisant, geldt dat aan deze eis is voldaan. 4. Voor iedere verzekerde aan wie zorg wordt/is verleend, dient de Minimale Data Set (MDS) volledig ingevuld te worden conform het format dat De Friesland ter beschikking stelt. De MDS dient 12 maanden na de stopdatum te worden ingestuurd, wanneer de verzekerde na het programma daadwerkelijk is gestopt met roken; 5. De aanbieder hanteert de door de zorgverzekeraars ontwikkelde verklaring ''Aanvraag nicotinevervangende middelen/geneesmiddelen bij stoppen met roken'' voor uitgifte van nicotinevervangende middelen of medicatie; 6. Het programma wordt geboden door de huisarts, een gespecialiseerde verpleegkundige en/of praktijkondersteuner/nurse practitioner/physician assistent die onder verantwoordelijkheid van de huisarts werkzaam is; 7. De huisarts kan het programma alleen aanbieden aan de cliënten die ingeschreven staan bij de eigen praktijk; 8. De zorgaanbieder neemt de bepalingen in de polisvoorwaarden van De Friesland 2016 in acht. Prestatie Stoppen-met-rokenprogramma De prestatie Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma bestaat uit begeleiding gericht op gedragsverandering met als doel te stoppen met roken en wordt, indien nodig, aangevuld met farmacotherapie (nicotinevervangende middelen en/of UR-middelen). Het programma wordt opgesteld in overeenstemming met de omschrijving en kaders die worden gesteld in de zorgmodule Stoppen met roken en voldoet aan de CBO-richtlijn Tabaksverslaving. De prestatie betreft een programmatische aanpak. Voor zover korte stopadviezen worden gegeven die onderdeel zijn van gebruikelijke zorgcontacten dan vindt de bekostiging daarvan ook plaats via de voor die zorg gebruikelijke prestaties. Zorgmodule Stoppen met Roken De zorgmodule Stoppen met roken is een generieke module opgesteld door het Partnership stop met roken die de norm voor de zorg bij de zorgvraag stoppen met roken functioneel omschrijft. De module bevat een zorginhoudelijke en organisatorische uitwerking van het programma en dient tevens om cliënten inzicht te geven in kwaliteitsnormen en faciliteert verzekeraars en aanbieders bij het sluiten van overeenkomsten. CBO-richtlijn Tabaksverslaving De in 2009 opgestelde richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009 zoals die door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgesteld. Duur van de prestatie De cliënt is in zorg op het moment dat een cliënt heeft besloten te gaan stoppen met roken en daarbij vervolgens ondersteuning ontvangt, waarvan inhoud en levering overeenkomen met de prestatie Stoppen-met-roken-programma. De startdatum is de datum van het eerste contact binnen deze prestatie. 13

14 Declaratiebepaling farmacologische ondersteuning bij SMR De vergoeding voor de farmacologische ondersteuning is eenmalig per 365 dagen. Geneesmiddelen bij het stoppen met roken worden maximaal voor drie maanden vergoed, er is geen verlenging mogelijk. Voor iedere eerste uitgifte geldt een voorschrijfperiode van maximaal 15 dagen, bij een volgende uitgifte mag er voor maximaal 2,5 maand worden voorgeschreven. Voor nicotinevervangende middelen geldt dat er maximaal 3 maanden nicotinepleisters worden vergoed, en maximaal 6 maanden kauwgom, kauwtabletten, zuigtabletten of sublinguale tabletten. Indien de ondersteuning bij Stoppen-met-roken wordt geleverd aan een cliënt die ketenzorg ontvangt vanwege een chronische aandoening en de zorg voor SMR onderdeel uitmaakt van het integrale tarief kan er geen losse prestatie SMR (naast) worden gedeclareerd. Via vindt u het aanvraagformulier nicotinevervangende (genees)middelen en de Minimale Data Set (MDS) Dieetadvisering De verzekerde ontvangt dieetadvisering als onderdeel van de ketenzorg voor zover hij daarop redelijkerwijze is aangewezen. Dit wordt bepaald aan de hand van de zorgstandaard en, waar deze niet volstaat, de individuele kenmerken van de patiënt. De zorg wordt geleverd volgens de norm van de Zorgmodule Voeding (2012). Waar van toepassing, voldoet de zorgverlener/diëtist aan de door de beroepsgroep gestelde kwaliteitscriteria. Dieetadvisering voor in de zorgstandaard genoemde nevenaandoeningen en bij meerzorg-factoren als communicatiebeperkingen, psychiatrische comorbiditeit of verstandelijke beperking dient in de behandeltijd van de diëtist te worden meegenomen. 3.2 Organisatie en continuïteit 1. Bij de aanvraag van een AGB-code om als ketenorganisatie te kunnen declareren (in de 53- range) overlegt de aanvrager aan Vektis een lijst van bij de ketenorganisatie betrokken onderaannemer-zorgverleners inclusief hun AGB-code. De ketenorganisatie is verplicht deze lijst conform de door Vektis voorgestelde procedure te onderhouden; 2. De ketenorganisatie heeft een rechtspersoon en op schrift gestelde statuten. De rechtspersoon wordt door Vektis gecheckt. De rechtspersoon is de hoofdcontractant en het vaste aanspreekpunt voor de zorgverzekeraar; 3. De uit de rechtspersoon voortvloeiende leiding van de ketenorganisatie heeft volmacht van de onderaannemers om met de zorgverzekeraar contractuele afspraken te maken. Indien een volmacht niet werkbaar is, volstaat ook een aantoonbaar vastgelegde afspraak over de inhoud van de DBC met alle betrokken disciplines en het leveren van de zorg door de alle betrokken disciplines binnen de zorggroep; 4. De rechtspersoon is contractant en op grond van het contract met de verzekeraar aansprakelijk voor de zorg die op grond van het contract wordt geleverd, ook voor die onderaannemers die geen onderdeel zijn van de rechtspersoon. De ketenorganisatie is het aanspreekpunt voor DFZ; 5. De hoofdcontractant is multidisciplinair georganiseerd, waarbij betrokken eerstelijns zorgverleners per discipline vertegenwoordigd zijn en gelijke zeggenschap hebben (zodra de betreffende zorg onderdeel uitmaakt van het integrale ketentarief). Wanneer dit niet het geval is, dan moet de zorggroep aantonen hoe inspraak op zowel organisatorisch als inhoudelijk niveau van alle betrokken disciplines is geregeld. 6. Voor zover zich dit binnen de beïnvloedingsmogelijkheid van de ketenzorgorganisatie bevindt, dienen laboratoriumwaarden aangevraagd door eerste en tweede lijn gekoppeld te kunnen worden en daarmee inzichtelijk te zijn voor de patiënt en zowel de eerste als tweede lijn, om dubbele diagnostiek te voorkomen. 7. Zorggroepen dienen zich te organiseren en acteren volgens de Zorgbrede Governance Code, zie 14

15 8. De ketenorganisatie voert een actief kwaliteitsbeleid inclusief een verbetercyclus en voldoet aan de meest recent vastgestelde Kritische Kwaliteits Kenmerken van de landelijke organisatie voor ketenzorg Ineen (voorheen LOK). 3.3 Financieel en administratie 1. De prijs voor de ketendbc is aantrekkelijk en realistisch, ofwel financieel minimaal concurrerend (en goed onderbouwd); de ketenfinanciering voor DM 2 is inclusief de teststrips die op de praktijk worden gebruikt. 2. De ketenorganisatie, die de totale ketenzorg diabetes, VRM, COPD en/of astma levert, spreekt met de andere zorgverleners af welke zorg voor welk tarief wordt geleverd. Deze deelprestaties worden door de zorgverleners gedeclareerd bij de zorggroep (voor zover het zorg uit de Basisverzekering betreft) die de totale ketenzorg diabetes, VRM, COPD en/of Astma levert; 3. De kosten van de verschillende onderdelen worden inzichtelijk gemaakt, dat wil zeggen dat transparantie in het zorgaanbod in tariefopbouw zowel in tijd als in uurtarief c.q. consulten verplicht is. Er wordt een open boek systeem gehanteerd. De zorggroep geeft transparantie in de mate waarin het in de dbc opgenomen bedrag voor specialistische zorg/consultatie en scholing daadwerkelijk is besteed. Bij onderbesteding wordt het overschot teruggestort aan DFZ. Conform de beleidsregel Multidisciplinaire zorg wordt het aantal geleverde consulten geregistreerd en inzichtelijk gemaakt. Tevens wordt per zorgonderdeel/module inzichtelijk gemaakt hoeveel % van het totale aantal patiënten binnen de ketenzorg de specifieke module krijgt aangeboden (% consultaties specialist binnen de keten; interne/onderlinge verwijzingen naar de module van de diëtist, bewegen, voetzorg etc.). 4. De peildatum voor het vaststellen of een patiënt in zorg is, is de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal; declaratie van het kwartaalbedrag kan plaatsvinden vanaf de eerste dag van de tweede maand van het kwartaal; 5. Declaratie vindt plaats met behulp van de huisartsenstandaard, HA 304/305; 6. Tweedelijns declaraties d.m.v. DOT-producten betreffende dezelfde aandoening en bij dezelfde patiënt mogen niet gelijktijdig met/naast de ketendbc bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd. Hetzelfde geldt voor meekijkconsulten en teleconsultaties. De ketencontractant waarborgt dit via afspraken met de medisch specialist (het ziekenhuis/zbc). 7. Een ketendbc astma kan niet gelijktijdig met een ketendbc COPD worden gedeclareerd en een ketendbc VRM kan niet gelijktijdig met een ketendbc DM II worden gedeclareerd. Ook kan er geen DOT met diagnosecode geen DRP door de oogarts worden gedeclareerd naast een ketendbc DM 2. Tevens zal gekeken worden naar overlap in de financiering voor de prestatie medicatiebeoordeling chronisch UR geneesmiddelen, module Kwetsbare Ouderen, GEZmodule en de module POH-S. De module POH-S zal naar rato (op basis van aantal patiënten binnen de keten i.r.t. de tijdsbesteding van de POH-S) worden geschoond voor deelname aan ketenfinanciering. 8. Casefinding en diagnostiek vallen op grond van de beleidsregel integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen buiten de ketendbcfinanciering. Screeningsmethoden die eventueel voorafgaand aan de diagnostiek van de chronische aandoeningen worden uitgevoerd (bijvoorbeeld de persoonlijke gezondheidscheck) vallen onder selectieve preventie. Financiering hiervan valt buiten het kader van de zorgverzekeringswet. 9. Prestatiefinanciering apotheker In 2012 is de prestatiefinanciering voor de apotheker ingevoerd. Hiermee kan de door de apotheker geleverde zorg in het kader van een DM 2, COPD, astma of VRMketenzorgprogramma binnen de integrale bekostiging opgenomen worden. DFZ financiert vooralsnog de prestaties van de apotheker niet via de integrale bekostiging. De ketenzorggroep heeft wel de inspanningsverplichting de apotheker daadwerkelijk te betrekken bij de ketenzorgproducten. Deze inspanning dient tot uiting te komen in de offerte. 15

16 3.4. MVO De zorgaanbieder neemt verantwoordelijkheid voor de effecten van de bedrijfsactiviteiten op mens en milieu; De zorgaanbieder spant zich in om positieve effecten te creëren op sociaal (people), ecologisch (planet) en economisch (profit) gebied; De zorgaanbieder maakt in zijn jaarverslag (voor zover van toepassing) inzichtelijk op welke wijze hij vorm geeft aan het maatschappelijk verantwoord ondernemen. 4 Prestatie-indicatoren Er dient verantwoording over de geleverde zorg te worden afgelegd aan de hand van zorginhoudelijke prestatie-indicatoren. De ketenorganisatie organiseert het digitaal aanleveren van verantwoordingsinformatie aan DFZ. Er dient één keer per jaar een rapportage te worden gemaakt waarin wordt ingegaan op de gestelde randvoorwaarden en pi s. DFZ sluit zo veel mogelijk aan bij de landelijke indicatorensets. De indicatoren dienen op zowel keten- als praktijkniveau (alle deelnemende individuele praktijken) toegankelijk en inzichtelijk te worden gemaakt voor de zorgverzekeraar, patiënt en het regionaal datacentrum (RDC) ten behoeve van de landelijke ketenzorgbenchmark van Ineen via de bestaande uitvoeringsorganisatie. In de offerte zijn de toetskosten voor de RDC s opgenomen. De ketenorganisatie dient de indicatoren over het afgesloten kalenderjaar uiterlijk 1 april bij de zorgverzekeraar aan te leveren. Aanvullend aan de ondergenoemde indicatorensets kunnen verzekeraar en aanbieders extra indicatoren toevoegen en hierover specifieke afspraken maken. De aangeleverde prestatie-indicatoren worden elk jaar in een overleg met De Friesland Zorgverzekeraar geëvalueerd en zo nodig worden aan de hand hiervan verbeterafspraken opgesteld. 4.1 Prestatie-indicatoren DM 2 DFZ hanteert de set indicatoren diabeteszorg zoals door Zichtbare Zorg opgesteld, aangevuld met de indicatoren van de NHG-set voor DM 2 versie 1.6b ( ). Naast deze indicatoren voor DM 2 dienen de volgende indicatoren aan DFZ te worden aangeleverd: - Het % patiënten van de bekende DM 2 populatie dat in het ziekenhuis wordt behandeld. - Het % patiënten met DM 2 dat actief gebruik maakt van het patiëntportaal. - Het aantal patiënten met DM 2 per zorgniveau conform de zorgniveau-indeling zoals vermeld onder de kwaliteitscriteria voor Diabetes Mellitus type 2 (3.1.1) 4.2 Prestatie-indicatoren COPD DFZ hanteert de indicatorenset COPD zoals opgenomen in de zorgstandaard van de LAN, aangevuld met de indicatoren vanuit de NHG-set versie 1.5 ( ; betreft % met inhalatiecorticosteroïden en % met 2 corticosteroïdkuren). In de set van de LAN is ook de registratie van exacerbaties inbegrepen Het % patiënten met de diagnose COPD waarbij zich in de afgelopen 12 maanden 2 of meer (nieuwe) exacerbaties hebben voorgedaan. Hier zijn de onderstaande voetnoten aan toe gevoegd met onder andere de definitie van een exacerbatie: Onder een exacerbatie wordt verstaan een verergering van de klachten (dyspnoe, hoesten, sputum) waarvoor een orale corticosteroïdkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) wordt gegeven. Hierbij maakt het niet uit of deze exacerbatie wordt behandeld in de huisartsenpraktijk of bij voorbeeld in het ziekenhuis (opname). 4.3 Prestatie-indicatoren Astma DFZ hanteert de indicatorenset van de NHG Astma bij volwassenen versie 1.4 ( ), omdat de indicatorenset in de zorgstandaard nog niet volledig is uitgewerkt. Voor astma bij kinderen en jongeren is nog geen landelijke set indicatoren beschikbaar. De zorggroep dient een voorstel voor indicatoren in haar offerte op te nemen. 16

17 4.4 Prestatie-indicatoren VRM DFZ hanteert conform de zorgstandaard CVRM de indicatorensets van de NHG: Voor patiënten met HVZ versie 1.6b ( ) Voor patiënten zonder HVZ versie 2.1 (dec-13) Daarnaast dient als extra indicator geregistreerd te worden: Het % patiënten dat is opgenomen in de ketenfinanciering van het totale aantal ingeschreven patiënten in de huisartspraktijk Tot slot DFZ pretendeert niet volledig te zijn ten aanzien van de voorwaarden. Voortschrijdend inzicht, ontwikkelingen, praktijksituaties en dergelijke kunnen leiden tot aanpassingen/wijzigingen in deze voorwaarden. Contractafspraken worden gemonitord en consequenties worden verbonden, indien de contractafspraken/de afspraken als onderdeel van de offerte niet worden nagekomen. Het bij voorhand niet voldoen aan een bepaalde voorwaarde kan leiden tot het niet aangaan van een overeenkomst of tot het sluiten van een voorwaardelijke overeenkomst. Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage I Bijlage II Tabel randvoorwaarden offerte Voorwaarden ZN inkoopgids E-health Voorwaarden fysiotherapie in ketendbc COPD Document Stip op de horizon van ZO! Landelijke afspraak ketenzorgindicatoren Verklaring indiener Uitsluitingsgronden 17

18 Bijlage 1 Tabel randvoorwaarden bij PvE offerteaanvraag DM, VRM, COPD en Astma 2016 Invulschema Randvoorwaarden programma van eisen DM 2, VRM, COPD en/of astma ketenzorg Kwaliteit Voldaan aan voorwaarde Korte toelichting (hoe, wat en met wie) of verwijzing passage in offerte met blz/paragraaf voor beschrijving Schriftelijk vastgelegde multidisciplinaire werkafspraken Aanwezigheid individuele Zorgplannen Aanwezigheid digitale Individuele zorgplannen Indien nee: implementatie-plan t.b.v. digitalisering aangeleverd? Zorgverleners voldoen aan kwaliteits-en opleidingseisen betreffende beroepsgroep: Huisartsen POH S, inclusief opleiding motiverende gesprekstechnieken inclusief IMIS opleiding m.b.t. inhalatie-instructies Diabetesverpleegkundigen Diëtist Pedicure (medisch pedicure/aantekening voetverzorging bij diabetici ingeschreven in het kwaliteitsregister (KRP) van ProCERT/RPV code A of B) Podotherapeut Fysiotherapeut Doktersassistente Medisch specialisten Kader(huis)artsen POH S/huisarts geregistreerd in kwaliteitsregister Stoppen met Roken Klantervaringsonderzoek inclusief koppeling aan kwaliteitsverbetertraject ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee en wanneer wordt het uitgevoerd Jaartal laatste klantervaringsonder zoek: DM2 VRM COPD astma Welke patiëntenorganisaties/patiëntenvertegenwoordigingen zijn structureel betrokken: Aanwezigheid KIS Schriftelijke klachtenregeling ketenzorgorganisatie Implementatie zelfmanagementtool, inclusief toegang patiënt tot eigen gegevens en attitudeveranderingstraject zorgaanbieders Volledig werken volgens zorgstandaarden en richtlijnen chronische aandoening Voldaan aan Kritische Kwaliteitskenmerken 2014 van Ineen 18 Toelichting (welke tool is gekozen; wanneer voor welke patiënten beschikbaar)

19 Good Governance conform link : ncecode2010boz.pdf Specifieke kwaliteitscriteria Diabetes Mellitus type II Instapeis minimaal een cursus insulinetherapie hebben gevolgd (de Langerhanscursus of vergelijkbare scholing)? Wordt gecontroleerd of jaarlijks bij- en nascholing op het gebied van diabetes wordt gevolgd? De zorg met betrekking tot het cardiovasculair risicomanagement bij de diabetespatiënten is onderdeel van de diabetesketendbc (inclusief SMR) Wordt de zorgniveau-indeling vanuit Friesland Voorop gehanteerd en geregistreerd? Worden (provincie brede) wisselprotocollen actief gebruikt en hoe wordt naleving hiervan gestimuleerd/gecontroleerd? Is de diabetesverpleegkundige voor alle praktijken beschikbaar voor: -zorgniveau 3-patieënten met complexere insulineregimes -begeleiding van patiënten die worden overgedragen van 2 e naar 1 e lijn -consultatievragen -kennisoverdracht Is de kaderhuisarts DM2 beschikbaar gemaakt voor (tele)consultatie? Is de internist beschikbaar voor: -teleconsultatie -meekijkconsult op locatie -(fysieke) consultatie -casuïstiekbesprekingen -scholing Wordt Diabetes gerelateerde voetzorg geboden zoals beschreven in het PVE 2015? Indien geen Langerhanscursus, welke dan wel? toelichting Specifieke kwaliteitscriteria VRM Welke doelgroep wordt geïncludeerd en welke in- en exclusiecriteria worden hierbij gehanteerd? Is het inclusieproces in de offerte beschreven? Is voldaan aan de kwaliteitscriteria van de Hart&vaatgroep? Worden (provincie brede) wisselprotocollen actief gebruikt en hoe wordt naleving hiervan gestimuleerd/gecontroleerd? Zijn er substitutieafspraken tussen eerste en tweede lijn gemaakt? Is de internist beschikbaar voor: -teleconsultatie -meekijkconsult op locatie -(fysieke) consultatie -casuïstiekbesprekingen 19 toelichting

20 -scholing Specifieke kwaliteitscriteria COPD Bij iedere COPD-patiënt wordt een assessment uitgevoerd naar de integrale zorgtoestand inclusief co morbiditeit en de mate van aanpassing aan de aandoening bestaande uit: a. Anamnese b. Ervaren klachten en beperkingen (bijv CCQ) c. Dyspnoescore (MRC) d. Voedingstoestand: gewichtsverlies, BMI e. Longfunctiebeperking (longfunctieonderzoek) Informatie en educatie aan de patiënt vindt plaats met betrekking tot exacerbatiemanagement. Voorlichting over exacerbaties bestaat minimaal uit de volgende onderdelen: hoe is de kans op een exacerbatie te verkleinen; vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen; beschikbaarheid van nood -medicatie in de thuissituatie; een patiëntplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen, follow-up en evaluatie; Deze onderdelen dienen in het zorgplan geregistreerd te zijn. Er wordt in de offerte specifiek aandacht besteed aan exacerbatiereductie. Conform de ontwikkelingen binnen het project Friesland Voorop wordt een gestructureerd overleg georganiseerd tussen eerste lijn en longartsen, waarin exacerbatiecasuïstiek wordt besproken gericht op het identificeren van beïnvloedende factoren waardoor een volgende exacerbatie kan worden voorkomen. De initiële diagnostiek (gefinancierd buiten de keten) is gebaseerd op een volledig assessment met een longfunctieonderzoek uitgevoerd door een diagnostiekdienst COPD/astma en is mede beoordeeld door een CAHAGkaderhuisarts of longarts, die tevens een behandeladvies heeft gegeven. Is de longarts beschikbaar voor: -teleconsultatie -meekijkconsult op locatie -(fysieke) consultatie -casuïstiekbesprekingen -scholing Bij gebruik van inhalatiemedicatie wordt gezorgd voor eenduidige periodieke inhalatie-instructie conform de IMISinstructies. De zorgverleners maken onderling schriftelijk afspraken over wie de inhalatie-instructie wanneer uitvoert. Hoe de therapiecontrole plaatsvindt wordt geregistreerd in het individuele zorgplan van de patiënt. Zodra voldoende onderzocht, wordt het begrip ziektelast en ziektelastmeter geïmplementeerd. 20 Indien geen diagnostiekdienst, hoe wordt Caspircertificatie en volume-eis gecontroleerd?

21 Stoppen met roken wordt binnen de COPD-ketenzorg als aparte module opgenomen; Is dieetadvisering in de ketendbc opgenomen? Is fysiotherapie opgenomen in de ketendbc, voor zover deze ten laste komt van de zorgverzekeringswet? Patiënten worden jaarlijks uitgenodigd voor een griepvaccinatie. Specifieke kwaliteitscriteria astma Wordt de ketendbc aangeboden voor: -Volwassenen -Kinderen en jongeren De initiële diagnostiek (gefinancierd buiten de keten) is gebaseerd op een volledig assessment met een longfunctieonderzoek uitgevoerd door een diagnostiekdienst COPD/astma en is mede beoordeeld door een CAHAGkaderhuisarts, kinderarts en/of longarts, die tevens een behandeladvies heeft gegeven. Is er voorzien in een one-stop-shop programma bij de kinder(long)arts? Informatie en educatie aan de patiënt vindt plaats met betrekking tot exacerbatiemanagement. Voorlichting over exacerbaties bestaat minimaal uit de volgende onderdelen: hoe is de kans op een exacerbatie te verkleinen; vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen; beschikbaarheid van nood -medicatie in de thuissituatie; een patiëntplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen, follow-up en evaluatie; Deze onderdelen dienen in het zorgplan geregistreerd te zijn. Wordt bij wijziging van medicatie of inhalator en minimaal jaarlijks een medicatiebeoordeling gedaan met aandacht voor therapietrouw, inhalatie-instructie conform IMIS, controle van inhalatietechniek en vaardigheden en evt. bijwerkingen? Er wordt in de offerte specifiek aandacht besteed aan exacerbatiereductie. Conform de ontwikkelingen binnen het project Friesland Voorop wordt een gestructureerd overleg georganiseerd tussen eerste lijn en longartsen en/of kinderartsen, waarin exacerbatiecasuïstiek wordt besproken gericht op het identificeren van beïnvloedende factoren waardoor een volgende exacerbatie kan worden voorkomen. Is de CAHAG-kaderhuisarts beschikbaar voor consultatievragen? Is de longarts beschikbaar voor: -teleconsultatie -meekijkconsult op locatie -(fysieke) consultatie -casuïstiekbesprekingen -scholing Is de kinder(long)arts beschikbaar voor: -teleconsultatie -meekijkconsult op locatie -(fysieke) consultatie 21 : Gehanteerde in- en exclusiecriteria Indien geen diagnostiekdienst, hoe wordt Caspircertificatie en volume-eis gecontroleerd?

22 -casuïstiekbesprekingen -scholing Indicatoren ketenzorg De ketenorganisatie levert de in het PVE 2015 genoemde en afgesproken prestatie-indicatoren digitaal bij De Friesland Zorgverzekeraar aan op zowel keten- als praktijkniveau. Genoemde indicatoren worden tevens aan het regionaal datacentrum ten behoeve van de landelijke ketenzorgbenchmark van Ineen aangeleverd via de bestaande uitvoeringsorganisatie (georganiseerd door Landelijke organisatie Ketenzorg). Indien nee, welke niet en waarom niet? 22

23 Bijlage 2 Voorwaarden ZN inkoopgids E-health A. Elektronische gegevensuitwisseling: Binnen de keten worden zorgaanbieders gevraagd om gebruik te maken van een registratie-/informatiesysteem, waarvoor de volgende functionaliteiten gelden: A.1 Zorginformatie A.1.1 Het systeem is geschikt voor het ondersteunen van meerdere zorgprogramma s (ketens); A.1.2 Het systeem moet voor verschillende patiëntengroepen binnen de keten geprotocolleerde afwijkende behandelingen kunnen ondersteunen; A.1.3 Het systeem geeft de patiënt de mogelijkheid het eigen zorgdossier in te zien en actief deel te nemen aan de eigen behandeling door gegevens over bijvoorbeeld het eet- en leefpatroon, bloedglucose, bloeddruk of het gewicht vanuit de thuissituatie toe te voegen aan het dossier; A.1.4 Het systeem geeft, met inachtneming van de privacyregels, alle betrokken zorgaanbieders binnen de keten inzage in de voor hen relevante parameters van de patiënten die zij in zorg hebben en stelt zorgaanbieders in staat zelf relevante gegevens in het systeem registreren; A.1.5 Het systeem moet signaleren wanneer afspraken niet worden nagekomen; A.1.6 Het systeem moet in staat zijn om comorbiditeit te documenteren; A.1.7 Het systeem moet in staat zijn om bij verwijzing van een patiënt naar de internist of andere medisch specialist (buiten de keten) gedurende de overname van de behandeling een rapportage te versturen over de relevante gezondheidsindicatoren van de patiënt. A.2 Managementinformatie A.2.1 Het systeem moet de essentiële gegevens, die nodig zijn om zorg conform de geldende standaarden te kunnen leveren, registreren en opleveren; A.2.2 Het systeem moet managementinformatie opleveren op patiënt-, zorgverleners- en zorggroepniveau ten aanzien van proces, inhoud en financiën, om het zorgprogramma te kunnen (bij)sturen; B. Beveiliging B.1 De zorgaanbieder wordt verzocht de NEN-norm 7510 "Medische informatica - Informatiebeveiliging in de zorg - Algemeen" toe te passen. C. Uitkomsten/effecten C.1 Het resultaat is substitutie van zorg. Hiermee wordt bedoeld dat ehealth wordt ingezet om bestaande zorgactiviteiten geheel of gedeeltelijk te vervangen. Het doel is zorg die beter is afgestemd op de patiënt, die leidt tot betere resultaten en tot kostenbesparingen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het bevorderen van het zelfmanagement van de patiënt en het vergroten van het inzicht in de activiteiten en resultaten voor alle betrokken behandelaren en het daarmee voorkomen van onnodige dubbele behandelingen of het voorkomen van complicaties. 23

24 Bijlage 3 Fysiotherapie in de keten Het CVZ is van oordeel dat fysio- en oefentherapie (kortdurend en langdurend) voor patiënten met COPD met GOLD-klasse II, III of IV effectief is en daarmee voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit geldt ook voor de onderhoudsbehandeling na exacerbatie nadat een longrevalidatieprogramma is gevolgd. Gestreefd wordt naar verdere (meetbare) professionalisering van fysiotherapie in de keten, vergelijkbaar met de beweegprogramma s buiten de keten. Fysiotherapeuten dienen geregistreerd te staan in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) Fysiotherapie. Daarnaast is een voorwaarde voor de inkoop fysiotherapie binnen de ketenzorg dat er een reguliere overeenkomst is met De Friesland Zorgverzekeraar. De voorwaarden staan bij verschijnen van dit Programma van Eisen op de volgende website: 24

25 Bijlage 4 Document Stip op de horizon van ZO! Stip op de horizon: Ondersteunde zelfzorg op grote schaal geïmplementeerd krijgen op een manier die gedragen wordt door het tripartite van patiënten vertegenwoordiging, zorgverlener en zorgverzekeraar. Burgers gaan steeds bewuster om met hun welzijn en gezondheid. Zij beschikken over de juiste middelen en mogelijkheden om de rol als actieve patiënt goed te kunnen vervullen. De reden om ondersteunde zelfzorg op grote schaal te implementeren is dat deze wanneer op de juiste manier toegepast door de patiënt n de zorgverlener- resulteert in meer zelfregie, bijdraagt aan de kwaliteit van leven, afname van ziektelast en een meer doelmatige inzet van professionele zorg (verlaging van arbeidslast bij zorgverleners, verhoogde productiviteit en lagere integrale zorgkosten). Zelfzorg/zelfmanagement gaat om de inspanningen die een persoon met een chronische ziekte doet om een zo goed mogelijk compromis te vinden tussen de eisen van de ziekte en de eisen van het leven (CBO, 2014). Mensen voeren de eigen regie zolang ze dat willen en kunnen en bepalen zelf de persoonlijke streefdoelen ten aanzien van gezondheid, leefstijl en gedrag. Het leven staat centraal, niet de ziekte. Om de streefdoelen te bereiken wordt de patiënt bij het werken aan zijn gezondheid ondersteund door zorgverleners, ICT, hulpmiddelen en omgeving. De uitdaging die wij voor ons zien is om ondersteunde zelfzorg een vanzelfsprekend en geïntegreerd onderdeel te maken van het zorgproces voor patiënten met een chronische aandoening. Een hoofdonderdeel van de samenwerkingsrelatie tussen patient met chronische aandoening en de behandelaar (meestal de huisarts maar ook andere betrokken zorgverleners als dietist, fysiotherapeut, POH, etc.). Dat betekent dat zowel de patient als de zorgverlener verleid en ondersteund moet worden om zelfzorg op te gaan pakken. Dat stelt eisen aan eenvoud en gebruikersgemak van alle ondersteuning en tools en ook nieuwe vaardigheden en competenties bij de zorgverleners. Het is een interactief proces van een persoon met een (chronische) aandoening samen met zijn behandelaar(s) en de andere mensen die daarbij ondersteuning bieden. Zelfzorg doe je samen. Het is ook een interatief proces. Dat wil zeggen een proces dat zich steeds herhaalt en werkt middels een plannen doen controleren aanpassen -cyclus (PDCA kwaliteitscirkel volgens Deming). De mate en vorm van ondersteuning is daarbij aangepast aan de eigen draaglast en draagkracht van het individu. Op maat/passend bij het zelfmanagementvermogen van de patiënt en de complexiteit van de aandoening(en). Naast de mogelijke ondersteuning van assessment tools die helpen bij het bepalen van het zelfmanagementvermogen van de patiënt, staat gezamenlijke besluitvorming oftewel shared decision making centraal. Patiënt en zorgverlener komen samen tot een vorm van zorg/ondersteuning komen die het beste bij de patiënt past. De afspraken worden vastgelegd in een individueel zorgplan (IZP). Het IZP is een werkwijze (p-dc-a-) en een resultaat. In resultaat: beperkt als dat kan, uitgebreid als dat moet. Bij patiënten met coen multimorbiditeit zal toegewerkt worden naar 1 integraal plan per patiënt (waar nu doorgaans nog een zorgprogramma en IZP per diagnose wordt aangeboden door de zorggroepen). Idealiter zal de financiering daarbij op termijn passend zijn bij de zorgwaarte van de patientenpopulatie van een praktijk/ zorggroep/ gezondheidscentrum. Patiënt en zorgverlener worden (digitaal) ondersteund in zelfzorgtrajecten bij het formuleren van (persoonlijke) doelen en het maken van gerichte keuzes, bijvoorbeeld met de mogelijkheid van online afspraken maken, een econsult te hebben, herhaalmedicatie aan te vragen, etc.). Daar waar een zelfzorg platform wordt ingezet voldoet deze aan de opgestelde functionele en technische eisen. Iedere patiënt waarvoor het zinvol is krijgt daarmee digitaal toegang tot de noodzakelijke zelfmanagementmodules (educatie, health coaching, telemonitoring, ehealth en andere tools). Daarmee is niet gezegd dat alle vormen van educatie en leefstijlondersteuning onderdeel zijn van het verzekerde pakket. Ook inzet van eigen verantwoordelijkheid en gebruik maken van de algemene en collectieve voorzieningen op dit terrein hoort bij het vormgeven van ondersteunde zelfzorg. In 2014 wordt t.a.v. educatie en leefstijlondersteuning gezamenlijke een nadere uitwerking gemaakt. 25

26 Bijlage 5 Document implementatie OP MAAT stimuleren van ZO! Contractering 2016: implementatie OP MAAT stimuleren In de coöperatie Zelfzorg Ondersteund is het tripartite van patiënten vertegenwoordiging (NPCF, DVN), zorgverzekeraars (CZ, Achmea, VGZ, Menzis, De Friesland) en zorgaanbieders (InEen, NHG, NDF en de LHV 1 ), gelijkwaardig vertegenwoordigd en worden de krachten gebundeld om ondersteunde zelfzorg binnen drie jaar daadwerkelijk op grote schaal te implementeren. Het jaar 2016 is gericht op de verdere opschaling. Het doel is te komen tot een verdere uitbouw van de 52 zorggroepen (van de totaal 120 in Nederland) die ondersteunde zelfzorg in 2015 (gaan) implementeren en via de lijn van zorggroepen, praktijken, huisartsen en poh ers, ondersteunde zelfzorg tot een integraal en vanzelfsprekend onderdeel maken van het proces tussen patiënt en zorgverlener. Naast deze lijn via de zorggroepen wordt ook gewerkt aan het stimuleren van de patiënten pull, realiseren van benodigde randvoorwaarden, eenheid van taal e.d. Om te komen tot opstart en opschaling bij de zorggroepen is in het tripartite veel gediscussieerd hoe we deze opschaling kunnen faciliteren. Een belangrijke conclusie daarbij is dat er geen blauwdruk mogelijk is (en ook niet gewenst is). Stimuleren van effectieve implementatie is alleen mogelijk wanneer wordt aangesloten bij de fase van implementatie van ondersteunde zelfzorg waarin een zorggroep zich bevindt. In de contractering 2016 willen we aan die behoefte tegemoet komen. Het initiatief ligt bij de zorggroep om aan te geven in welke fase de zorggroep zich bevindt en wat zij gaan ondernemen om in de volgende fase te komen. Op basis van een eenvoudige vragenlijst voor zelfevaluatie 2 kunnen zorggroepen onderbouwd het gesprek met hun zorgverzekeraar aangaan. Hoe werkt het? Alle zorggroepen ontvangen binnenkort een introductiepakketje met achtergrondinformatie. Vanuit Zelfzorg Ondersteund wordt contact opgenomen als opvolging van het introductiepakketje: persoonlijk contact met een selectie van ca. 50 zorggroepen die open staan voor een vervolstap. Zorggroepen kunnen op basis van de zelfevaluatietool een prescan uitvoeren. Deze prescan geeft de zorggroep het eerste houvast over waar zij staan en wat een volgende stap van implementatie is en welke aandachtspunten daarbij centraal staan. De zorggroep kan het traject beperken tot deze fase. Op verzoek van de zorggroep bieden de partijen van ZO! de zorggroepen de mogelijkheid om op basis van de prescan 2. een gesprek te voeren met een consulent. Dit gebeurt in de vorm van een geleide workshop met een diverse vertegenwoordiging (huisarts, POH, zorggroepmanager, diëtist, etc.). Dit is een verdiepend gesprek om scherp te krijgen waar de zorggroep staat en hoe men 1 fase verder komt in de implementatie. 1 Genoemde partijen zijn alle formeel lid van de coöperatie m.u.v. de LHV. De LHV neemt als waarnemer deel aan het bestuur. 2 Hierbij kan ook gebruik worden gemaakt van de KKK s met daarin de verdiepende module rondom zelfmanagement van InEen, tools van Vilans e.a. 2 De competenties van de consulent en juiste inrichting van het proces zal mede worden gebaseerd op de ervaringen die zijn opgedaan bij de praktijkaccreditering van de NHG. 26

27 Waarde van de initiatieven De zorggroep stelt na uitvoering van zelfscan en eventueel gesprek een plan op waarmee vervolgstap gezet kan worden. Hoe komen we een fase verder? Wat is de ambitie van die fase? Zijn er belemmeringen? Wat gaan we als eerste oppakken? Daarnaast bekijkt de zorggroep wat de mogelijkheden zijn binnen de huidige kaders, met de huidige ondersteuningsmogelijkheden (bijvoorbeeld door de ROS, Vilans, eigen medewerkers, DVN, vanuit Zelfzorg Ondersteund, etc.). Indien gewenst kunnen zorggroep en zorginkoper in aanwezigheid van de consulent een vervolggesprek aan gaan waarbij gekeken wordt naar de ambitie, het plan van aanpak, de huidige mogelijkheden, de belemmeringen en de wijze waarop deze opgelost kan worden. In het document Prescan en gespreksleidraad worden de ontwikkelingsfasen verder toegelicht en zijn de vragen opgenomen die een beeld geven waar u zich als zorggroep bevindt en waar de volgende uitdagingen liggen. Alle deelnemende zorgverzekeraars hanteren bovengenoemde aanpak die aansluit bij de eerder geformuleerde stip op de horizon en ruimte biedt voor een gedifferentieerde aanpak om lokaal te stimuleren op een wijze die passend is voor de betreffende zorggroep. Hoe ver is de zorggroep? Welke stap wil de zorggroep ze en om naar een volgende fase te komen? Welke ondersteuning hebben ze daarbij nodig? Professionalisering, doorontwikkeling/uitbouw, 1 e Nieuwe doelen innovaties gehaald. Managen producten bestaand en Managen bestaand en innovatie uitbouw innova es. Uitbouw leefs jl. Uitbouw lokale verankering Professionalisering, Professionalisering doorontwikkeling/ uitbouw, Doorontwikkeling 1 e doelen gehaald. bouwstenen Hele zorggroep Gewenste aangesloten doel behaald Processen verbeterd Processen staan o.b.v. Bouwstenen Ervaringen eerste huisartsen. verbeterd Opschaling naar Kritische meer huisartsen massa en pa ënten aan klanten Visie Organisatie geïntegreerd staat in zorgproces Bouwstenen bij v1.0 voorlopende Launching customers huisartsen BP Opstart Opschalen Expansie Uitbouw volwassen fase Visie uitgewerkt en gedragen. Keuze zelfzorg pla orm 15 Voor houvast bij de start en opschaling van ondersteunde zelfzorg wordt verwezen naar de implementatiekoffer die te vinden is op de website van Zelfzorg Ondersteund ( ). Hoe bewaken we de toepassing en voortgang met elkaar? Deelnemende zorgverzekeraars van Zelfzorg Ondersteund voegen allen dit document toe aan de inkoopafspraken dan wel nemen een verwijzing op naar dit document dat ook beschikbaar komt op de website van Zelfzorg Ondersteund. Zorginkopers en zorggroepen worden geïnformeerd en waar nodig opgeleid in deze manier van werken. 27