Een voorstudie voor het onderzoeksprogramma Spoedzorg

Transcriptie

1 Een inventarisatie van het begrippenkader, wetenschappelijk onderzoek, meetinstrumenten, organisatiemodellen en registratiesystemen op het terrein van de spoedzorg Een voorstudie voor het onderzoeksprogramma Spoedzorg M.E. van Baar, P. Giesen, R. Grol, A.J.P. Schrijvers April 2007 Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht & Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

2 Inhoudsopgave Pagina 1. Inleiding 3 2. Een voorstel voor gemeenschappelijke definities voor acute zorg en triage 7 3. Documentatiecentrum Spoedzorg Meetinstrumenten in de spoedzorg Huisartsenzorg buiten kantooruren: een literatuurstudie Organisatiemodellen in de keten van spoedzorg Registratiesystemen in de spoedzorg Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 115 2

3 1 Inleiding 1.1 Achtergrond In de periode 2002 tot voorjaar 2005 schreven instanties zoals Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), adviesorganen zoals de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), koepelorganisaties zoals Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en beroepsverenigingen zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) veertien beleidsnota's en adviezen over spoedzorg. In al die nota's bepleitten zij verder onderzoek over de zorgverlening van huisartsenposten (HAP s), ambulancevoorzieningen en Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH s). Grol en Schrijvers, hun medewerkers en een breed samengestelde groep van personen uit de kring van wetenschappelijke verenigingen hebben deze onderzoekssuggesties verzameld en geordend naar drie perspectieven: het patiënten-, het professionele en het organisatie perspectief. Ook werkten zij de onderzoekssuggesties uit in wetenschappelijke vraagstellingen. Het geheel van citaten uit de veertien beleidsnota's, onderzoeksvoorstellen en begroting bundelden de auteurs medio 2005 in het Onderzoeksprogramma Spoedzorg 1. Spoedzorg is een nieuwe term die zij introduceerden. Spoedzorg werd gedefinieerd als alle directe actie vereisende zorg in verband met potentieel ernstige consequenties voor welzijn, functioneren en/of levensverwachting van de patiënt. Uit de tekstanalyses van de 14 nota's bleken de woorden acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg steeds verschillende betekenissen te hebben. Essentieel voor een gemeenschappelijk onderzoeksprogramma is het gebruik van een eenduidig begrippenkader en gemeenschappelijke meetinstrumenten en registratiemethoden op basis daarvan. Alleen dan zijn uitkomsten van diverse voorgestelde experimentele en observationele studies onderling vergelijkbaar. Alleen dan zijn uitkomsten van experimenten te vergelijken met controlesettings waarvoor care-as-usual geldt. Uit de inventarisatie van beleidsnota s over spoedzorg, uitgevoerd ten behoeve van het onderzoeksprogramma Spoedzorg, bleek dat begrippen als acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg in diverse geledingen van de gezondheidszorg verschillend worden gebruikt. Deze bevinding sloot aan op die opgedaan tijdens de meetweek van spoedzorg in de provincie Utrecht in de jaren 2004 en Vergelijkbare ervaringen zijn verwoord in het NHG project gericht op de ontwikkeling van een systeem voor eenduidige triage (Jochems et al, 2006). Bij de ambulancezorg, huisartsenposten, en Spoedeisende Hulp-afdelingen wordt een verschillende taal gebruikt om vraag en aanbod van spoedzorg te typeren. Ook is een breed aanbod van instrumenten beschikbaar voor het meten van proces en uitkomst vanuit het perspectief van patiënten en professionals. Door een gemeenschappelijke set van meetinstrumenten zijn de resultaten van onderzoek uit het onderzoeksprogramma Spoedzorg optimaal vergelijkbaar en dragen zo maximaal bij aan kennis op dit terrein. 1.2 Relevantie Voor een succesvol verloop van het onderzoeksprogramma Spoedzorg is het gewenst vooraf een eenduidig begrippenkader te formuleren en richtlijnen voor gemeenschappelijke meetmethoden en registraties op te zetten. Er zijn vele initiatieven in het veld van de spoedzorg om te komen tot gemeenschappelijk begrippenkader. Het NHG-project gericht op de ontwikkeling van een systeem voor eenduidige triage is hiervan een voorbeeld. De resultaten van dit project worden binnenkort gepresenteerd. In het rapport Acute zorg: over schakels en functies wordt een beschrijving gepresenteerd van de functies die in de keten van spoedzorg worden uitgeoefend, los van de 1 Het Programma Spoedzorg is te downloaden van 3

4 betrokken aanbieders (College voor zorgverzekeringen, 2005). Integratie van de verschillende initiatieven in een alomvattend begrippenkader kan een belangrijke bijdrage leveren aan transparantie van het onderzoek van spoedzorg. Standaardisatie van meetinstrumenten vanuit de drie perspectieven zijn een belangrijke voorwaarde voor vergelijkbaarheid van resultaten van onderzoek. Ook gemeenschappelijke registratiesystemen leiden tot een goede vergelijkbaarheid van resultaten. Deze gemeenschappelijkheid van begrippenkader, meetinstrumenten en registraties is dus van belang voor een succesvol verloop van een onderzoeksprogramma Spoedzorg. Maar deze eenduidigheid is evenzeer va belang voor de ontwikkelingen in het veld van de spoedzorg zelf. Een betere onderlinge vergelijkbaarheid van processen en uitkomsten van spoedzorg tussen zorgaanbieders kan een belangrijke bijdrage leveren aan samenwerking tussen de schakels in de keten van spoedzorg. 1.3 Doelstelling Deze voorstudie beoogt een eenduidig uitgangspunt te creëren voor onderzoek op het terrein van de spoedzorg. Dit wil zij bereiken door een overzicht geven van de state-of-the-art op het terrein van spoedzorg. Ten eerste wordt een eenduidig begrippenkader geformuleerd. Hierbij wordt aangesloten bij bestaande begrippenkaders en bij recente projecten gericht op de eenduidigheid van begrippen, zoals het Nederlands Triage Systeem. Ten tweede volgt een systematische inventarisatie van onderzoek op het terrein van spoedzorg gemaakt. Deze sluit aan bij bestaande evidence en voorkomt onnodige overlap. Ten derde wordt gestreefd naar standaardisatie van meetinstrumenten om te komen tot optimale vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten op dit terrein. Ten vierde is een inventarisatie van ontwikkelingen in de organisatie van spoedzorg gewenst. Hierbij worden nadrukkelijk ontwikkelingen in andere landen ook meegenomen. Als vijfde en laatste punt wordt een inventarisatie gemaakt van bestaande registratiesystemen in de spoedzorgketen. De onderzoeksvraag van de voorstudie luidt daarom: Wat is de huidige stand van de spoedzorg ten aanzien van het begrippenkader, het wetenschappelijk onderzoek, gebruikte methoden, organisatie van zorg en de registratiesystemen? Deze vraagstelling valt uiteen in vijf deelvragen: 1. Kan op basis van bestaande begrippenkaders van de organisaties van professionals en overheden (zoals de Stichting LAMP, de NHG, het College van Zorgverzekeringen) een eenduidig begrippenkader worden opgesteld? 2. Wat is de stand van de wetenschap op het terrein van de spoedzorg? 3. Welke meetinstrumenten zijn beschikbaar voor onderzoek op het terrein van de spoedzorg? 4. Welke modellen voor organisatie worden gebruikt in de spoedzorg in Nederland en in verschillende Europese landen? 5. Welke registratiesystemen worden gebruikt in de spoedzorgketen,wat zijn de overeenkomsten en verschillen en hoe worden deze systemen beoordeeld? 1.4 Samenwerking Deze voorstudie is hert resultaat van een samenwerking tussen Julius Centrum en het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, In deze voorstudie is samengewerkt met de andere deelnemers uit het overleg Onderzoeksprogramma Spoedzorg: J. Bierens, Afdeling Anesthesiologie, VU medisch Centrum, Amsterdam 4

5 P. Cuelenaere, Beroepsvereniging Ambulancezorg, Zwolle C. van der Linden, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Den Haag E. Hammacher, Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, Nieuwegein J. Mintjes, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, LEVV C. van Uden. Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen en Afdeling transmurale zorg, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch ziekenhuis Maastricht C. in t Veld, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht C. van Vught, Nederlandse Vereniging voor Huisartsenposten, Utrecht W. ten Wolde, Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen, Zwolle 1.5 Opbouw rapport In hoofdstuk 2 wordt een voorstel voor begrippenkader gedaan. In hoofdstuk drie wordt de ontwikkeling van twee documentatiecentra beschreven. In hoofdstuk vier worden meetinstrumenten in de spoedzorg beschreven. Hoofdstuk vijf richt zich op organisatiemodellen voor de huisartsenzorg buiten kantoortijd. De beschikbare literatuur voor diverse modellen wordt beschreven. Hoofdstuk zes richt zich op organisatiemodellen voor de SEH. Deze ontwikkelingen op dit terrein worden kort beschreven en de beschikbare literatuur rond enkele ontwikkelingen wordt besproken. Hoofdstuk zeven geeft een beschrijving van de registratiesystemen in de spoedzorg en het gebruik daarvan. Het rapport sluit af met conclusies en aanbevelingen voor verder onderzoek op het terrein van de spoedzorg. Literatuur College voor zorgverzekeringen, Acute Zorg: over schakels en functies. Diemen, Drijver R, Jochems P. Nederlands Triage Systeem: op weg naar eenduidige triage Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, Jochems PJJ, Drijver CR, ten Wolde WLM, Hermann GB, in t Veld CJ. Efficiënte Triage in acute zorg vereist eenduidigheid. Med Contact 2006; 61:

6 6

7 2 Een voorstel voor gemeenschappelijke definities voor acute zorg en triage AJP Schrijvers, LJ van Veenendaal, I. van der Wulp, ME van Baar 2.1 Inleiding De laatste jaren verschenen tal van beleidsnota s en artikelen met verschillende definities voor acute zorg en triage. Voor de ontwerpers van het ZonMw Spoedzorgprogramma vormde deze variatie aanleiding om op zoek te gaan naar definities die te hanteren zijn los van disciplines, type professionals, type beleidsinstantie en ook los van patiënten- of professioneel perspectief. Immers voor een ZonMw programma met een samenhangend pakket van onderzoeken en projecten is een vereiste dat er gemeenschappelijke definities bestaan. Zonder gemeenschappelijke definities zijn onderzoeksuitkomsten en prestatie-indicatoren niet vergelijkbaar. De onderzoeksvraag van dit stuk is: welke definities voor acute zorg en triage zijn geschikt om onderzoeken en projecten van het ZonMw Spoedzorg programma onderling vergelijkbaar te houden? Hieronder beschrijven wij eerst de onderzoeksmethode (par. 2), daarna de zelf ontworpen categorisering van definities (par. 3) en tenslotte het proces om uit 9 (acute zorg) en 22 (triage) definities de twee meest geschikte te kiezen (par. 4 en par. 5). Dit artikel eindigt met een nabeschouwing over het gebruik van de definities in het ZonMw spoedzorgprogramma. 2.2 Methode Definities voor acute zorg en triage hebben wij gevonden op basis van de volgende bronnen- en literatuurstudies: Een documentenstudie naar de definities van acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg: Vanaf 2002 zijn alle beleidsdocumenten van beleidsinstanties en koepelorganisaties in Nederland over acute zorg bestudeerd. Vervolgens zijn de publicaties doorzocht op definities voor acute zorg. Dat deden wij niet meer op urgente zorg en spoedeisende zorg: deze termen komen niet overal voor en worden soms als synoniem voor acute zorg gebruikt. Indien bronnen elkaars definities citeerden, hebben wij hieronder alleen de oudste bron geciteerd. Definities die alleen van toepassing waren op traumazorg (acute zorg alleen ten gevolge van een ongeval) zijn buiten beschouwing gebleven. Een studie van de Nederlandse peer reviewed literatuur: Deze heeft geen aanvullende definities opgeleverd. Internationale literatuur is vanwege zijn geringe relevantie voor de Nederlandse begrippen buiten beschouwing gelaten. Een literatuurstudiestudie naar definities van het Engelse woord triage: Alle referenties hebben wij opgezocht van een uitgebreid, recent review over triagesystemen van Fernandes et al (200 Een literatuur studie van Pubmed artikelen: Zoekwoorden bij het zoeken op pubmed waren: triage-scale, triage en Manchester Triage System. Één Nederlands artikel en richtlijn zijn via de Google zoekmachine verkregen, met de zoekwoorden: triage en spoedeisende hulp-triage. De gevonden definities hebben wij daarna gecategoriseerd op basis van een zelf ontworpen scoringslijst. Deze lijst kwam achteraf tot stand na bestudering en vergelijking van gevonden definities. Wij onderscheiden vier typen van definities naar de mate van uitgebreidheid van de omschrijving (schema 1). De kortste, te weten de woordenboekdefinitie omvat alleen de cruciale kenmerken. Cruciaal betekent dat zonder dat kenmerk er geen sprake is dat een onderwerp valt onder de definitie. De meest uitgebreide, te weten de statistische definitie, doet dat ook maar omvat ook omschrijvingen 7

8 van doelstelling(en), omgevingskenmerk(en) of omstandigheden en één of meer meetbare kenmerken. Tabel 2.1. Scoringslijst voor definities van acute zorg en triage naar mate van uitgebreidheid van de omschrijving Type definitie Kenmerken Voorbeeld: omschrijving van een auto Woordenboekdefinitie Alleen cruciale, fysieke kenmerken Gemotoriseerd voertuig Conceptuele definitie Plus één of meer doelstelling(en) Voor personenvervoer Operationele definitie Statistische definitie Plus omgevingskenmerk(en) of omstandigheden Plus een of meer meetbare, grenswaarden Over de weg Met zeven of minder zitplaatsen Elk van de vier definities heeft in het gebruik in een tekst voor- en nadelen. Wij sommen hieronder enkele voor- en nadelen op. Een woordenboekdefinitie heeft als voordeel dat deze beknopt is en goed te gebruiken in mission statements en in het onderwijs. Een voordeel van conceptuele definities is, dat ze een onderscheid mogelijk maken met aanpalende begrippen en het samenstellen van een begrippenkader ofwel syntaxis mogelijk maken. Het voordeel van operationele definities is, dat ze preciezer zijn dan de conceptuele en rekening houden met de context waarbinnen ze gebruikt worden. Er is een evident voordeel van een statistische definitie: er is mee te tellen. 8

9 Er zijn ook bezwaren tegen elk van de definities in te brengen. Bezwaar tegen woordenboekdefinities is, dat zij geen doelstellingen bevatten en leunen op algemenere andere begrippen.. Een bezwaar tegen conceptuele definities is, dat cruciale kenmerken zelden volledig aan- of afwezig zijn. Een bezwaar van operationele definities is, dat het moeilijk is om in één omschrijving alle contextkenmerken mee te nemen. Een bezwaar van statistische definities is, dat de gekozen grenswaarden willekeurig zijn. Voor het spoedzorgprogramma zijn wij op zoek gegaan naar conceptuele definities van acute zorg en triage. Wij wezen woordenboekdefinities af omdat die geen doelstellingen omvatten. Juist bij zorgverlening en behandeling komen doelstellingen prominent naar voren. Operationele definities vielen af, omdat wij op zoek zijn naar gemeenschappelijke definities die in vele omgevingen zijn te gebruiken. Zo komt triage voor bij telefonische meldkamers, ambulances, huisartsenposten en Spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen. Dan is het benoemen van omgevingskenmerken in een definitie niet verstandig. Statistische definities zijn afhankelijk van de context waarin een project of onderzoek van het Spoedzorgprogramma plaatsvindt. Zij hoeven niet universeel te gelden voor alle onderzoeken en projecten. Daarom vielen zij af als definitie die geldt voor alle sectoren. 2.3 Acute zorg Wij vonden negen definities uit negen Nederlandse beleidsnota s over acute zorg. De definities voor acute zorg hebben wij ingedeeld in de vier genoemde categorieën (zie tabel 2.3). De conceptuele definities zijn uitgeselecteerd en daarna beoordeeld op interne logica en op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Tabel 2.3. Categorisering van negen definities van acute zorg uit Notities/ beleidsstukken , in chronologische volgorde Notitie, bron datum Soort definitie Definities Beleidsvisie Acute Zorg VWS, okt Acute Zorg RVZ, Acute zorg op maat ZN, Mrt De Bakens verzetten samenwerking binnen de acute zorg AZN, Mrt 2004 Conceptueel Conceptueel Operationeel Statistisch Conceptueel Woordenboek Acute zorg: de acute zorg heeft betrekking op alle vormen van curatiefmedische zorg die niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een patiënt betekent. Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acuut levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Acute zorgvraag: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert. Vormen van acute zorg: ambulancezorg, spoedeisende huisartsenzorg, spoedeisende hulp en traumazorg Zorgverzekeraars gebruiken de term acute zorg als verzamelnaam voor spoedeisende zorg en urgente zorg. Het is bij een acute zorgvraag niet interessant of deze vraag bewezen acuut is of niet. Immers in beide gevallen wordt een dringend beroep gedaan op acute zorg. Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot uren, zorg verleend moet worden om overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen ( RVZ, december 2003) Acute zorg kenmerkt zich door drie factoren: 9

10 Notitie, bron datum Soort definitie Definities d.nl Huisartsenposten in Nederland Essentiële schakel in de acute LHV, Mei De GHORdiaanse knoop doorgehakt: herkenbare geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen in de veiligheidsregio RVZ, Juli Acute zorg: over schakels en functies CVZ, Aug De plaats van de huisartsenpost in de spoedzorg VHN, Mrt Acute zorg: uitgangspunten en kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief NPCF, Juni Operationeel Beroepsgebonden Conceptueel Woordenboek Patiëntenperspectief Operationeel Conceptueel Woordenboek Patiëntenperspectief - acute zorg dient altijd dus 7x24 uur beschikbaar te zijn; - acute zorg dient snel beschikbaar te zijn; - acute zorg is niet planbaar waardoor structurele overcapaciteit nodig is voor het opvangen van pieken (VWS, oktober 2003) Acute of spoedeisende hulp: alle medische vragen en klachten waarvan de behandeling of beoordeling niet kan worden uitgesteld tot het moment dat de huisarts tijdens de normale praktijkuren overdag beschikbaar is. Acute zorg: Onder acute zorg wordt verstaan de keten van activiteiten die erop is gericht zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg te verlenen om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Acute zorgvraag: Iedere zorgvraag die door de betrokkene als acuut gepresenteerd wordt, dient als zodanig behandeld te worden. Het is de patiënt die de spoedeisendheid in eerste instantie inschat. Acute zorg: acute zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten waarvan volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet kan wachten tot het tijdstip waarop reguliere zorg beschikbaar is. Acute zorg: Alle zorg die niet kan wachten tot de eerstvolgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen. Hieronder vallen acute levensbedreigende zaken, maar het betreft dus ook de vragen die louter met een telefonisch advies of een geruststelling kunnen worden beantwoord. Acute zorgvraag: Alle vragen die door de patiënt als acuut ervaren worden. Bij het categoriseren vielen vijf van de negen definities van acute zorg af, omdat ze statistisch (ZN, 2004), operationeel (VHN 2006) of beroepsgebonden (LHV, 2004) van aard waren. Andere vielen af omdat ze alleen het patiëntenperspectief toonden of vielen in de categorie woordenboekdefinities (AZN 2004). Er bleven vier conceptuele definities van acute zorg over: 1. de acute zorg heeft betrekking op alle vormen van curatief-medische zorg die niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een patiënt betekent. (VWS, 2003) 2. van acute zorg is sprake, wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acuut levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. (RVZ, 2003) 3. Onder acute zorg wordt verstaan de keten van activiteiten die erop is gericht zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg te verlenen om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. (RVZ/ROB, 2004) 10

11 4. Alle zorg die niet kan wachten tot de eerst volgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of andere hulpverlener te raadplegen. Hieronder vallen acute, levensbedreigende zaken maar het betreft dus ook de vragen die louter met een telefonisch advies of en geruststelling kunnen worden beantwoord. (NPCF, 2006) Bij de eerste drie definities ligt het accent op levensbedreiging en directe schade als de hulp niet binnen enkele minuten of uren wordt geboden. Van die drie heeft de eerste als voordeel, dat deze in de omschrijving niet het woord acuut herhaalt. Definitie twee en drie winnen aan kracht als het woord acute in de omschrijving zou verdwijnen. Hun voordeel van beide is dat zij een tijdsindicatie geven. Definitie drie is bijna gelijk aan definitie twee: alleen de woorden keten van activiteiten worden benoemd. Wij achten deze toevoeging geen cruciaal kenmerk. Acute zorg zal vaak in een keten worden geboden, maar dat hoeft niet. Huisartsen die onmiddellijk hun praktijk verlaten om bij een patiënt de pijn te verlichten van een niersteenkoliek, verlenen acute zorg. Ook al is hier geen sprake van bemoeienis van andere schakels in de acute zorgketen zoals ambulancezorg en SEH. In de vierde definitie wordt de relatie met levensbedreiging niet gelegd. Volgens deze definitie zou het voorschrijven van de morning after pil op zaterdagochtend, hetgeen niet tot maandag kan wachten, acute zorg zijn. Volgens de drie andere definities is dit niet het geval. Om te kiezen tussen definitie 1 of 2 enerzijds en 4 anderzijds beoordeelden wij beide op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Het Groot Woordenboek der Nederlandse taal uit 1994 omschrijft acuut in een medische setting als plotseling opkomende ziekte, met een snel verloop en hevige verschijnselen. Bekend in de volksmond zijn uitdrukkingen als acute kiespijn, acute longontsteking en acute buikpijn. Het voordeel van definities met aansluiting op het taalgebruik is de communiceerbaarheid ervan. Er ontstaat geen kunsttaal zoals het Esperanto of wetenschappelijk jargon.vanwege het algemeen taalgebruik kiezen wij voor definitie 2 van acute zorg met een tijdsindicatie en zonder herhaling van het woord acuut in de omschrijving wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Voor zorgverlening die meer dan een paar uur maar niet veel langer kan wachten, bijvoorbeeld totdat de reguliere zorg weer begint, introduceren wij de term dringende zorg (synoniem: urgente zorg). Wij komen tot de volgende definitie van dringende zorg: dringende zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten als gevolg van een aandoening of een ongeval, waarvan volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet langer dan enkele uren tot een dag uitstelbaar is om overlijden of irreversibele gezondheidsschade te voorkomen. Dringende zorg is verder uit te werken conform het Huisartsen triage codering van U1 tot en met U5 (NHG, 2006). In tabel 2.3 rekenen wij U1 en U2 tot acute zorg en U3 en U4 tot dringende zorg. Tabel 2.3. Huisartsen triage codering Categorie U1 U2 U3 U4 U5 Klinische prioriteit Onmiddellijk Zo snel mogelijk Binnen enkele uren Geen tijdsdruk, wel dezelfde dag/dienst Volgende werkdag Omdat we nu acute zorg en dringende zorg onderscheiden, is er behoefte aan een overkoepelend begrip. Dit noemen wij spoedzorg. Grol en Schrijvers (2005) omschrijven deze zorg als: 11

12 alle direct actie vereisende zorg in verband met potentieel ernstige consequentiesvan de klachten van de patiënt en diens welzijn, functioneren en/ of levensverwachting. Wij nemen deze omschrijving niet over omdat zij niet past in de systematiek van de definities van acute zorg en dringende zorg. Wij definiëren spoedzorg eenvoudig als volgt: Spoedzorg omvat alle acute zorg en dringende zorg. In de bestudeerde rapporten kwamen wij regelmatig de uitdrukking acute zorgvraag tegen, bijvoorbeeld: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert (RVZ, 2003). Wij nemen dit begrip over. Het begrip acute zorgaanbod werd in de onderzochte documenten niet aangetroffen. Passend binnen de omschrijving van acute zorgvraag omschrijven wij dit begrip als: Als een patiënt/ slachtoffer of omstander onmiddellijk hulp ontvangt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert. Wij merken op, dat een acute zorgvraag niet hoeft te leiden tot een aanbod van acute zorg. Zo komt het regelmatig voor dat een verzoek van een melder om onmiddellijk een ambulance te sturen (= acute zorgvraag) door de centralist ambulancezorg op professionele gronden wordt geweigerd. Er volgt geen aanbod van acute zorg indien men wordt verwezen naar de reguliere zorg. 2.4 Triage Wij vonden 22 definities voor triage. Deze hebben wij ingedeeld in de vier categorieën: woordenboek, conceptueel, operationeel en statistisch. 12

13 Tabel 2.4. Categorisering van 22 definities van triage, in chronologische volgorde Auteur, jaar Soort definitie Definitie George et al.,1992 Conceptuee Nurse triage refers to the formal process of assessment of accident and emergency patients on arrival by a trained nurse, to ensure that they receive appropriate attention with the requisite degree of urgency Beveridge, 1998 Woordenboek In its simplest form, triage is the sorting or prioritizing of items, patients, or tasks. Wuerz et al, 1998 Operationeel Emergency department triage is a brief clinical assessment focusing on the individual patient s needs and priority for care. Wuerz et all 2000 Operationeel Triage is the preliminary clinical assessment process that sorts patients prior to full ED diagnosis and treatment, so that in the setting of resource constraints (i.e limited beds, staff and equipment), patient with the highest acuity are treated first. Wuerz et al Operationeel Triage is a focused clinical assessment usually performed by a professional nurse Wuerz. et al, 2001 Woordenboek Triage is the preliminary clinical assessment of patients entering an emergency department. Fry et al, 2001 Operationeel Triage is complex process involving decision making under uncertainty in an environment Le Vasseur et al Travers et al. J 2002 Operationeel Statistisch laden with emotion, driven by urgency and constrained by negotiation. Triage in the ED is a formal process of immediate assessment of all patients who present seeking emergency care ED triage is a method of categorization based upon a number of concerns, including severity of illness or injury, prioritization of patients for treatment, and making the most of ED operations Sterk Operationeel Triage (door vpk op de SEH) is een instrument om aan de voordeur van het ziekenhuis patiëntenstromen te kanaliseren naar mate van urgentie. Eitel et al Operationeel Emergency Department triage is the preliminary screening step that sorts patients at ED presentation into urgency categories to prioritize patients for evaluation and treatment. IScoble Operationeel Triage is a process of nurse assessment of a patient on arrival in an A & E department Coenen et al Operationeel Triage is een dynamisch beslisproces dat de behoefte van de patiënt aan medisch zorg Inspectie voor de Volks- gezondheid Woordenboek prioriteert bij binnenkomst op de SEH. Triage is het bepalen van de urgentie van de hulpvraag. Tanabe et al, Woordenboek Triage is the ability to rapidly determine patient acuity. Worster et al, Woordenboek Triage is a brief assessment that focuses on the patients clinical needs and priority of care. Tanabe et al, Operationeel Triage is the initial assessment and sorting of patients in an emergency setting to determine clinical priority of need and, in some emergency departments appropriate area for treatment. Göransson Woordenboek Triage is the process of sorting and prioritizing patients for medical care. Gilboy et al Conceptueel Triage acuity = Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the Tanabe et al Operationeel patient s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms Triage is an intake assessment process used in most emergency departments to safely sort patients so that the sickest are provided care first. Eley et al Operationeel Triage is the formal process of assessment and categorization of all patients who present seeking medical attention. Drijver et al Conceptueel In het NTS wordt triage omschreven als: het dynamische proces van urgentie bepalen én vervolgtraject indiceren. De conceptuele definities zijn geselecteerd en daarna beoordeeld op interne logica en op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Twee definities voor triage bleken twee conceptueel van aard te zijn en geschikt voor nadere beoordeling. Zes van de 22 vielen af als woordenboekdefinities, 12 waren operationele definities. De meeste hiervan betroffen alleen de Spoedeisende Hulpafdelingen van 13

14 ziekenhuizen. Daarnaast komen expliciete verwijzingen voor naar verpleegkundigen of artsen. Eén definitie viel af vanwege zijn statistische aard. Uiteindelijk vonden wij drie conceptuele definities die geschikt zijn voor gebruik in alle omgevingen: 1. Triage acuity = Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the patient s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms (Gilboy et al, 2005) 2. Nurse triage refers to the formal process of assessment of accident and emergency patients on arrival by a trained nurse, to ensure that they receive appropriate attention with the requisite degree of urgency (Geoge et al, 1992). 3. Triage is het dynamische proces van urgentie bepalen én vervolgtraject indiceren (Drijver et al, 2006) In definitie 1 is één doel van triage vermeld: het classificeren van patiënten naar urgentie (acuity). Tevens wordt aangegeven op basis waarvan die classificatie plaatsvindt: naar de mate waarin lichaam of ledematen worden bedreigd en symptomen verlicht moet worden. Definitie 3 onderkent dezelfde twee doelen als nr 2 maar omschrijft geen criteria voor de urgentie bepaling. Voor internationale publicaties over triage bevelen wij definitie 1 aan, omdat deze in de internationale literatuur veel wordt gebruikt. Een geschikte Nederlandstalige, conceptuele definitie van triage kwam niet te voorschijn uit de geraadpleegde referenties. Daarom ontwierpen wij een definitie die uitgaat van definitie 2 maar ook passages bevat die zijn ontleend aan definitie 1. Hij luidt als volgt: Triage is het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie. Deze laatste definitie heeft als voordeel, dat ook telefonische triage eronder valt. Ze is niet alleen van toepassing op levensbedreigende of ledemaatbedreigende situaties, maar ook op het verlichten van symptomen. Tevens worden erin twee doelen genoemd. 2.5 Nawoord Of definities gangbaar taalgebruik worden bij patiënten, professionals, beleidsmakers en wetenschappers hangt niet alleen af van interne logica van de omschrijvingen en de aanwezigheid van doelstellingen en cruciale kenmerken daarin. Ook beroepscultuur en beroepshistorie hebben invloed op het inburgeren van nieuwe definities. Wij merken op dat de door ons geraadpleegde literatuur een beperkte omvang had. Een zoekopdracht op pubmed met de MESH term triage leverde ruim 4500 resultaten op. In bijna ieder artikel over triage wordt een definitie beschreven. De absolute zekerheid dat alle opties voor definities voor triage naar boven zijn gekomen via onze beperkte review is er daarom niet. De door ons geformuleerde definities van acute zorg en triage mogen daarom geen keurslijf betekenen voor onderzoekers die aan het programma Spoedzorg gaan deelnemen. Wie andere definities wil gebruiken om aansluiting te behouden met het internationale taalgebruik of om vergelijkingen te kunnen maken met Nederlandstalige publicaties van onderzoekers buiten het ZonMw programma, moet daartoe de kans krijgen en beargumenteerd kunnen afwijken van onze definities. 14

15 Wij hadden met het schrijven van dit stuk niet de ambitie om nieuwe begrippen te introduceren bij patiëntengroeperingen, beroepsgroepen en beleidsinstanties. Het was wel de ambitie om Nederlandse onderzoeken binnen het ZonMw Spoedzorgprogramma van overeenkomstige terminologie te voorzien. Als dat bij de uitvoering van deze onderzoeken lukt, heeft deze studie aan haar doelstelling beantwoord. Literatuur Fernandes C.M.B, Tanabe P, Gilboy N, Johnson L.A, McNair S.R, Rosenau A.M, Sawchuk P, Thompson D.A, Travers D.A, Bonalumi N, Suter R.E. Five-level triage: A report from the ACEP/ENA five-level triage task force. Journal of Emergency Nursing 2005;31: Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, Nijmegen/Utrecht, Centre for Quality Research (WOK) UMC St Radboud/ Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederlands Huisarts Genootschap. Nederlands Triage Systeem. Op weg naar eenduidige triage. Utrecht 2006 Van Dale. Groot woordenboek der Nederlandse taal. Utrecht/Antwerpen, Van Dale Lexicografie, Acute zorg Ministerie van VWS, Beleidsvisie Acute Zorg, oktober Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, Zorgverzekeraars Nederland, Acute Zorg op maat; de visie van zorgverzekeraars, maart Ambulancezorg Nederland, De bakens verzetten samenwerking binnen de acute zorgketen, Zwolle, maart LHV, Huisartsenposten in Nederland essentiële schakel in de acute zorgketen; toekomstvisie Huisartsenposten in Nederland, mei RVZ/ Rob, de GHORdiaanse knoop doorgehakt: herkenbare geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen in de veiligheidsregio, Zoetermeer/ Den Haag, juli College voor zorgverzekeringen, Acute Zorg: over schakels en functies, Diemen, Vereniging Huisartsenposten Nederland, de plaats van de huisartsenpost in de spoedzorg discussienotitie, maart Nederlandse Patiënten Consumenten federatie, Acute Zorg uitgangspunten en kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief, Utrecht, juni Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, Center for Quality research (WOK) UMC St. Radboud/ Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht, Triage Beveridge R. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new and critical element in health care reform. J Emerg Med 1998;16: Coenen I.G.A, Hagemeijer A, Caluwe de R, Voeght de F.J, Jochems P.J.J. Richtlijn triage op de Spoedeisende Hulp. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Drijver R, Jochems P. Nederlands Triage Systeem: op weg naar eenduidige triage Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, Gilboy N, Wuerz RC. The Emergency Severity Index Triage Algorithm Version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003;10: Eley D, Hegney D, Wollaston A, Fahey P, Miller P, McKay M, Wollaston J. Triage nurse perceptions of the use, reliability and acceptability of the Toowoomba Adult Triage Trauma Tool (TATTT). Accident and Emergency Nursing 2005;13: Fernandes C.M.B, Tanabe P, Gilboy N, Johnson L.A, McNair S.R, Rosenau A.M, Sawchuk P, Thompson D.A, Travers D.A, Bonalumi N, Suter R.E. Five-level triage: A report from the ACEP/ENA five-level triage task force. Journal of Emergency Nursing 2005;31:

16 Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accident and Emergency Nursing 2001;9: George S, Read S, Westlake L, Williams B, Fraser-Moody A, Pritty P. Evaluation of nurs triage in a Brittish accident and emergency department. BMJ 1992;304: Gilboy N, Tanabe P, Travers D.A, Rosenau A.M, Eitel D.R. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality; Göransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M. Accuracy and concordance of nurses in emergency department triage. Scandinavian Journal of Caring Science 2005;19: Kingma J.H. Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed. Inspectie voor de Volksgezondheid, LeVasseur S, Charles A, Considine J, Berry D, Orchard T, Woiwod M, Villanueva E, Castle C, Sugarman M. Consistency of triage in Victoria s Emergency Departments. Literature Review. Opgehaald: [09/06/2006] Beschikbaar: Scoble M. Implementing triage in a children s assessment unit. Nursing Standard 2004;18: Sterk P.P.H. Kleur bekennen. Medisch Contact 2003;58. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on the Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004;11: Tanabe P, Gimbel R, Yarnold P.R, Adams J.G. The Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J. Emerg. Nurs. 2004;30: Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Martinovich Z, Adams J.G. Refining Emergency Severity Index triage criteria. Acad. Emerg. Med. 2005;12: Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, Tintinalli J. Five-level triage system more effective than three-level system in tertiairy emergency department. J Emerg Nurs 2002;28: Worster A, Gilboy N, Fernandes C.M, Eitel D, Eva K, Giesler R, Tanabe P. Assessment of inter observer reliability of two five level triage scales: a randomised controlled trial. Can. J. Emerg. Med. 2004;6: Wuerz R, Fernandes CM, Alarcon J. Inconsistency of emergency department triage. Ann Emerg Med 1998;32: Wuerz R, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and refinement of the Emergency Severity index. Acad Emerg Med 2001;8: Wuerz R. Emergency Severity Triage category is associated with six-month survival. Acad Emerg Med 2001;8: Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000;7:

17 3 Documentatiecentrum Spoedzorg MA Smit-Kam, M Padros Goossens, ME van Baar, P Giesen 3.1 Inleiding Vanuit de onderzoekers van de voorstudie Onderzoeksprogramma spoedzorg bestaat er de behoefte om men name de grijze literatuur beschikbaar te stellen aan onderzoekers en professionals. Ook willen wij door alerts deze onder de aandacht te brengen. Hiervoor willen wij een website maken om deze literatuur te presenteren. Naast het presenteren van literatuur willen we deze website gebruiken om het onderzoek en de verschillende projecten te presenteren, als ondersteuning van onderwijs en het bieden van verdiepingsmateriaal voor deelnemers aan nascholingsonderwijs en wetenschappelijke en congressen. Wegens een aantal technische problemen bleek het niet mogelijk om in de looptijd van de voorstudie een gezamenlijke website te bouwen vanuit twee locaties. Daarom is gekozen voor het opbouwen van twee afzonderlijke websites met onderlinge verwijzing. In de volgende paragraaf zal een overzicht worden gegeven van de opzet en uitvoering van de website van het Julius centrum. In paragraaf 3.3. wordt een overzicht gegeven van de website van het WOK. 3.2 Documentatiecentrum Spoedzorg: locatie Julius centrum Vanuit het Juliuscentrum is een website in opbouw, die te vinden is op Hier zal alle informatie over spoedzorg op te vinden zijn. Wat is er op de site te vinden Op dit moment is een Reference manager bestand beschikbaar. Dit kan vanaf elke pc met internetaansluiting worden gedownload. Hierbij worden de full text bestanden niet meegeleverd, vanwege auteursrechten. Tot nu toe ( )zijn er 369 referenties beschikbaar. Omdat niet iedereen beschikt over het programma Reference manager wordt gestreefd naar een eigen databank gemaakt waarop on-line zoeken mogelijk is en de gevonden referenties uitgeprint kunnen worden. De volgende informatie is op termijn beschikbaar op de site: Overzicht van projecten, met een korte omschrijving van het project en de voortgang. Contactgegevens van de medewerkers met vermelding van de projecten waaraan ze werken. Congresaankondigingen en congrespresentaties komen op een apart gedeelte van de website, waar congresdeelnemers de presentaties nog een keer kunnen bekijken/downloaden. Vanuit het congresdeel komt er een directe koppeling met het documentatie gedeelte zodat het zoeken van artikelen ter verdieping zo gemakkelijk mogelijk is. Links naar alle betrokken partijen. 17

18 In onderstaand schema zijn de onderdelen van de website en de relaties daartussen weergegeven. Lopende Onderzoeken Korte omschrijving van elk onderzoek in pdf formaat Afgeronde onderzoeken Samenvatting resultaten en/of artikel in pdf formaat Documentatiecentrum RefMan bestand Eigen database alerts Pdf programma Contact docucentrum Spoedzorg homepage Links Onderzoeksinstellingen Belangengroepen overheid Congres aankondigingen Wie wat waar Contact Onderzoeks coördinatoren Overige activiteiten documentatiecentrum Naast het opbouwen van een website is er een Reference manager bestand met zo veel mogelijk digitale artikelen opgezet voor gebruik binnen het intranet van het Juliuscentrum. In de komende tijd zullen alle wel beschikbare, maar nog niet ingevoerde digitale artikelen zo veel mogelijk worden toegevoegd om het bestand compleet te maken. Ook wordt er gewerkt aan een papieren versie van het documentatiecentrum waar o.a. de artikelen die niet digitaal te verkrijgen zijn toegankelijk worden gemaakt. Zodra dit klaar is zal het mogelijk zijn kopieën van artikelen op te vragen. 18

19 3.3 Documentatiecentrum: lokatie Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK) Achtergrond Bij personen en instanties die op enigerlei wijze betrokken zijn bij Huisartsenposten en spoedzorg bestaat grote behoefte aan een digitaal ingericht documentatiecentrum, waarbij op een snelle en accurate wijze relevant onderzoeksmateriaal opgehaald en opgeslagen kan worden. Deze opslag betreffen officiële publicaties, Meetinstrumenten, nieuwste onderzoeksresultaten en grijze literatuur zoals rapporten scripties. Op deze wijze kan getracht worden het toenemende aantal vragen naar informatie en onderzoeksmateriaal op een simpele wijze te beantwoorden. Een dergelijk systeem kan helpen voorkomen dat al bestaand onderzoek opnieuw wordt uitgevoerd. Het kan ook helpen om op basis van bestaand onderzoek beleid te maken of nieuw onderzoek op te zetten. Onderdelen van het documentatiecentrum Opslag van informatie: Artikelen/Scripties/Stageverslagen in diverse elektronische formats Scans van bovenstaande indien niet elektronisch aanwezig Links naar andere websites Zoeken van informatie Rubrieken Auteurs Trefwoorden Raadplegen van informatie Downloads User interface Archiveren van informatie 19

20 Programma van eisen voor het documentatiecentrum met prioriteiten (1=hoge prioriteit) Opslag van alle bekende en relevante artikelen/referenties. We willen graag een indeling naar onderwerp, onderwerp, projecten, en auteur, etc. (moet dus op 1 allerlei manieren weer te geven zijn) Opslag van alle grijze literatuur aanwezig op het Kennisnetwerk te Nijmegen. (Hierbij moet er gedacht worden aan stageverslagen, rapportages, unpublished 1 data, etc. Opslag van alle onderzoeksdata voor analyse per project ingedeeld 1 Opslag van meetinstrumenten inclusief onderzoeksprocedure 1 Overzicht van alle lopende en ook geplande onderzoeksprojecten, inclusief personele bezetting,output planning en financiën. In wezen moet in het systeem een digitale, up to date versie van de bestaande management tool worden geïmplementeerd. Eventueel zou het heel prettig zijn als de management tool ook 1/2 online bijgewerkt zou kunnen worden, zodat er niet honderden versies blijven bestaan. Alle medewerkers betrokken bij Spoedzorg-projecten. Het gaat hierbij om het onderzoeksteam (met namen+ foto etc) maar ook contact personen van andere 3 universiteiten en instellingen. Sleutelpersonen en website links voor relevante informatie over bepaalde onderwerpen. 3 Online zoekfunctie met de universiteitsbibliotheek waarbij met een vaste combinatie van trefwoorden alle mogelijk relevante nationale en internationale 2 artikelen bekeken en indien relevant, toegevoegd kunnen worden aan het archief. Zoekmachine-functie binnen het systeem. Het documentatiecentrum moet worden uitgerust met een sterke zoekmachine die op allerlei trefwoorden naar onderwerpen kan zoeken. Bij het zoeken moet het mogelijk zijn om onderscheid 2 te maken tussen het zoeken naar referenties /artikelen/ rapportages en naar bestaande protocollen/meetinstrumenten en geplande of lopende onderzoeken. Authorisatie voor verschillende personen op verschillende niveau s 1/2/ 3/4 Registratie van het aantal bezoekers en eventueel dmv pop-up s Graag zouden we het aantal bezoekers registreren en misschien dmv pop-up s ook een registratie maken van de bezoekers; hun gegevens ( adres), doel van 3 zoektocht, etc. Website dient ook voor pr-doeleinden en moet dus aantrekkelijk zijn en doordacht in elkaar zitten. 3 Voor de opzet van een digitaal documentatiecentrum is er eerst een inventarisatie gemaakt van bestaande systemen die deze eisen ondersteunen of zodanig aan te passen zijn. Deze zoektocht leverde al gauw het resultaat op dat er veel commerciële oplossingen voor dit soort problemen zijn die volledig aan de vraag van de gebruiker aangepast kunnen worden. Voor het documentatiecentrum moest er een oplossing gevonden worden die gemakkelijk zelf te beheren is en die in de toekomst allerlei uitbreidingsmogelijkheden biedt. Deze voorwaarden werden gevonden in het SharePoint systeem. 20