Opleidingsovereenkomst. DOC Opleidingen / DOC Maritiem. Basisopleiding. Kandidaat. Mediator

Transcriptie

1 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator pleidingsovereenkomst DC pleidingen / DC Maritiem Basisopleiding Kandidaat Mediator 1

2 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator PLEIDINGSVEREENKMST Basis pleiding Kandidaat Mediator Gegevens deelnemer Naam: Adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats: Telefax: 1: 2: Mobiel: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: Gegevens betalend(e) bedrijf of instantie gelijk aan deelnemer anders, namelijk: Bedrijf / instantie: Contactpersoon: Adres: Postcode: Plaats: Het lesgeld wordt betaald: eigen betaling incasso in termijnen ( toeslag 1,25% per termijn ) p deze opleidingsovereenkomst zijn de algemene en de betalingsvoorwaarden van toepassing. De voorwaarden staan gepubliceerd op de website De voorwarden zijn meegezonden met de informatieset en deze opleidingsovereenkomst. p verzoek worden de voorwaarden per direct nog nogmaals toegezonden. 2

3 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator ndergetekende neemt deel aan de Basis pleiding Kandidaat Mediator als volgt: In MED 1 /2007/Gouda: 22, 23 & 24 maart + 19, 20 & 21 april + 3 & 4 mei 2007 MED 2 /2007/Gouda: 5, 6, 7 & 8 juni + 18, 19, 20 & 21 juni 2007 MED 3 /2007/Gouda: 11, 12 & 13 oktober + 15, 16 & 17 november december 2007 In MED 1 /2008/Gouda: 20, 21 & 22 maart + 17, 18 & 19 april + 8 & 9 mei 2008 MED 2 /2008/Gouda: 10, 11, 12 & 13 juni + 16, 17, 18 & 19 juni 2008 MED 3 /2008/Gouda: 16, 17 & 18 oktober + 13, 14 & 15 november december 2008 aankruisen wat van toepassing is Het met voldoende resultaat behalen van de NMI kennistoets is één van de eisen voor de NMI registratie. Het met voldoende resultaat behalen van de NMI kennistoets en de NMI vaardighedentoets is één van de eisen voor de NMI / DNV certificatie. Het met voldoende resultaat behalen van de NMI of DC kennis- en vaardighedentoets is één van de eisen voor de aanvullende certificering als EMCI Registered Maritime Mediator voor personen in de maritieme sector. Voor opgave en akkoord: De deelnemer Datum: Plaats: Handtekening Het betalend bedrijf / de betalende instantie: Naam: Datum: Functie: Plaats: Handtekening: 3

4 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator Intakeformulier DC pleidingen / DC Maritiem Basisopleiding Kandidaat Mediator Nota bene: Het intakeformulier is onderdeel van de opleidingsovereenkomst. p basis van het intakeformulier heeft u een persoonlijk gesprek met één van de hoofdtrainers van de mediation opleiding ( mevrouw Connie Barentsen / de heer Robert Tettelaar ). Het gesprek heeft tot doel u te adviseren met betrekking tot de opleiding en de mogelijkheden van mediation en het beroep mediator. Indien u dit wenst kan het gesprek plaatsvinden voor dat u de overeenkomst retour stuurt. In voorkomend geval wordt u verzocht het intakeformulier vooraf toe te zenden per telefax of info@docmaritiem.nl 4

5 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator Gegevens deelnemer Inschrijfnummer: ( in te vullen door DC pleidingen ) Achternaam: Voornamen (eerste voluit): Telefoonnummer privé: Telefoonnummer zakelijk: Mobiel / GSM telefoonnummer Vooropleiding: ( a.u.b. kopie diploma of certificaat bijvoegen ) universitair welke afstudeerrichting: welke Universiteit: wel afgestudeerd niet afgestudeerd HB welke afstudeerrichting: welke Hoge School: wel afgestudeerd niet afgestudeerd MB welke afstudeerrichting: welke school / instituut: wel afgestudeerd niet afgestudeerd anders, namelijk: 5

6 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator Verzoekt inschrijving voor: MED GUDA MED GUDA MED GUDA MED GUDA MED GUDA MED GUDA Tijdens of na de opleiding heb ik belangstelling voor: ( geheel vrijblijvend te beantwoorden ) NMI registratie NMI certificatie aanv. EMCI Certificatie (maritiem) rechtbank aantekening Groene Hart Mediators Maritieme mediation co-mediation DC Intervisie Verdieping NL recht N.L.P. organisatie opstellingen familie opstellingen workshops conferenties Intake vragen 1. Het bestaan van deze opleiding heb ik vernomen via: een oud-cursist van deze cursus een collega een mediator mijn werkgever een advertentie een (vak) beurs Internet European Maritime Certification Institute ( E.M.C.I. ) Nederlands Mediation Instituut ( N.M.I. ) Anders nl. 6

7 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator 2. Beschikt u over specifieke ervaring, diploma s of certificaten met betrekking tot conflictmanagement en/of mediation? ja neen Zo ja, welke? Waaruit bestaat uw band en binding met conflictmanagement en mediation? Toelichting: 7

8 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator 4. Het spreken van één of meerdere talen is voor de mediator van belang. In hoeverre beheerst u de volgende talen? in woord in geschrift in woord en geschrift Engels goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* Duits goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* Frans goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* Spaans goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* goed / matig / slecht* *) Doorhalen wat niet van toepassing is 5. De motivatie om deze opleiding te gaan volgen kan verschillend zijn. Ik ben voornemens mij als NMI mediator te gaan registreren. Ik ben voornemens mij als NMI mediator te gaan certificeren. Ik ben voornemens mij aanvullend te gaan certificeren als EMCI Registered Maritime Mediator. Ik wil meer kennis opdoen De opleiding sluit aan op mijn huidige professie Het vakgebied heeft mijn interesse, maar ik ben (nog) niet van plan beroepsmatig als mediator actief te worden Het vakgebied heeft mijn interesse omdat ik vanuit mijn huidige functie met de mediators samenwerk en/of functioneel van doen heb met mediators en/of diensten aan de mediators beschikbaar stel Anders, namelijk: 8

9 PLEIDINGSVEREENKMST / Basis pleiding Kandidaat Mediator 6. Wat is uw persoonlijk doel met mediation? Toelichting: 7. Wat is uw persoonlijk doel als mediator? Toelichting: Dit was de laatste vraag. Naar aanleiding van dit intakeformulier wordt voor het maken van een afspraak voor het intakegesprek telefonisch contact met u opgenomen door mevrouw Marlot Lagemaat. Met vragen of opmerkingen kunt u ook bij haar terecht, telefoon: , mobiel , telefax of info@docmaritiem.nl Datum: Handtekening: Wilt u dit ingevulde formulier vergezeld van een recente pasfoto*) zenden aan: DC pleidingen Ter attentie van mevrouw Marlot Lagemaat Postbus 2082 NL 2800 BE Gouda of faxen naar nummer: *) Uw pasfoto wordt gebruikt voor de cursistenadministratie en de deelnemerslijst. 9