Wat is het verschil in effect van duurtraining in vergelijking met krachttraining op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD?

Transcriptie

1 Wat is het verschil in effect van duurtraining in vergelijking met krachttraining op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD? Een literatuurstudie Afstudeeropdracht voor de opleiding Fysiotherapie Hogeschool Utrecht Marjolein Piek Mei 2013 Samenvatting Achtergrond: Fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van patiënten met COPD. De fysiotherapeutische behandeling kan zich richten op de kortademigheid, het verminderde activiteitenniveau, de verminderde perifere spierkracht en de verminderde inspanningscapaciteit. Ook wordt er bij veel patiënten een verminderde kwaliteit van leven gemeten. Doel/vraagstelling: Het doel van deze studie is om te onderzoeken wat het verschil is in effect van duurtraining en krachttraining, op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Methode: Er is naar geschikte literatuur gezocht met behulp van de volgende databanken: PubMed, CINAHL, Pedro en Google Scholar. De volgende zoektermen zijn hiervoor gebruikt: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Rehabilitation, exercise, Resistance Training, Physical Endurance, Quality of life. Uiteindelijk zijn vijf RCT S en één systematic review met elkaar vergeleken om tot het beantwoorden van de vraagstelling te komen. De vijf RCT s zijn beoordeeld op hun methodologische kwaliteit met behulp van de Pedro-score, de systematic review met de Methodology checklist: systematic reviews. De kwaliteit van leven is gemeten met de St George Respiratory Questionnaire of de Chronic Respiratory Disease Questionnaire. Resultaten: Zowel het uitvoeren van krachttraining als het uitvoeren van duurtraining of een combinatie van deze twee, zorgt voor een toename van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Op de CRDQ is deze toename het grootst op het domein dyspneu, de minste vooruitgang is te zien op het domein beheersing. De spierkracht neemt vooral toe bij krachttraining of combinatietraining, maar er is geen direct verband met een grotere toename op de kwaliteit van leven. Conclusie: Krachttraining, duurtraining of een combinatie van beide resulteert in een toename van de kwaliteit van leven van patiënten met COPD. Er is onvoldoende bewijs om te zeggen dat één van deze vormen van trainen een grotere invloed heeft op de kwaliteit van leven. Trefwoorden: Chronische obstructieve longaandoening, Revalidatie, Training, Krachttraining, Duurtraining, Kwaliteit van leven.

2 Abstract Background: Physical therapy is an important part of the multidisciplinary treatment for people with COPD. The physical therapy can treat the dyspnoea, the reduced daily activity, the reduced pheriphal muscle force and the reduced exercise capacity. The health-related quality of life is also reduced by a lot of the patients with COPD. There are a lot of different ways to treat and train the patients, but what is the most effective one? Objective: The purpose of this study is to investigate what the difference are between endurance training and resistance training, measured with the health related quality of life in patients with COPD. Methods: 4 electronic databases, PubMed, CINAHL, Pedro and Google Scholar, were searched. These terms were used for the search: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Rehabilitation, exercise, Resistance Training, Physical Endurance, Quality of life. After screening, there were 5 RCT s and one systematic review included in this study. The methodological quality of the RCT s was measured with the PEDRO-scale, the systematic review with de Methodology checklist: systematic reviews. Results: Resistance training and endurance training or a combination, gives an increase in quality of life. Most of the improvement is measured on the item dyspnoea of the CRDQ and the SGRQ. Muscle force significantly improved in the resistance training or the combination training. There is no direct connection between muscle force and the health related quality of life. Conclusions: There is no evidence to recommend strength training more than resistance training, both types of training gives an equal improvement in quality of life. Search terms: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Rehabilitation, exercise, Resistance Training, Physical Endurance, Quality of life Inleiding COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), staat voor chronische obstructieve longaandoeningen en omvat chronische bronchitis en long emfyseem. De aandoening wordt gekenmerkt door klachten als kortademigheid, hoesten en een overmatige slijmproductie. Door een chronische vernauwing van de luchtwegen wordt het ademhalen beperkt. COPD ontstaat door regelmatige ontstekingen als reactie op het inademen van schadelijke stoffen, bijvoorbeeld rook (RIVM, 2013). De ernst van COPD wordt aangeduid aan de hand van de GOLD-criteria. Deze indeling is gebonden aan de longfunctie waarden en over het algemeen geldt, hoe hoger het stadium waar iemand zich bevind hoe groter de beperking is die hij of zij ervaart (KNGF,2008). In tabel 1 is de indeling van de GOLD-criteria te vinden. Tabel 1, GOLD-criteria (NHG, 2007) GOLD-stadium FEV1/FVC-ratio FEV1(% van de voorspelde waarde) I Licht < 0,7 >80 II Matig ernstig < 0, III Ernstig < 0, IV Zeer ernstig < 0,7 <30 (of <50 bij long falen) FEV1= het volume dat in de eerste seconde werd uitgeblazen, FVC= de geforceerde vitale capaciteit (NHG, 2007) 2

3 In 2007 hadden mensen COPD, 18,3/1000 mannen en 15,5/1000 vrouwen in Nederland (RIVM, 2013). In 2002 was COPD doodsoorzaak nummer 5, naar schatting zal COPD in 2030 doodsoorzaak nummer 3 wereldwijd zijn als er geen actie ondernomen wordt tegen risicofactoren als roken (WHO). COPD is een ziekte die een grote invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt, zowel op fysiek, emotioneel en op sociaal terrein. Dit heeft onder andere te maken met de fysieke beperkingen en de belemmeringen die hierdoor ervaren worden in het uitvoeren van dagelijkse handelingen (RIVM, 2000). De kwaliteit van leven kan onder andere worden gemeten met de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) of de Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Onderzoek toont aan dat bij een milde vorm van COPD er vaak al sprake is van afgenomen inspanningscapaciteit (Pitta et al, 2005). Dit is niet alleen het gevolg van de kortademigheid bij inspanning, maar is onder andere ook te koppelen aan de perifere spierkrachtafname. Bij een grote afname van de perifere spierzwakte zal dit ook invloed hebben op het uitvoeren van taken in het dagelijks leven. Dit is een belangrijk aangrijpingspunt voor de fysiotherapeutische behandeling (KNGF, 2008). De KNGF-richtlijn over het behandelen van COPD is in 2008 geüpdatet. In deze richtlijn wordt er aandacht besteed aan de verschillende trainingsvormen die mogelijk zijn. Onder andere weerstandstraining, inspanningstraining, respiratoire spiertraining en ademhalingsoefeningen worden hierin genoemd (KNGF, 2008). Er wordt hierin echter geen duidelijke conclusie getrokken wat betreft de optimale invulling van de training om de kwaliteit van leven van deze patiëntenpopulatie te vergroten. Om als fysiotherapeut op adequate wijze training te kunnen geven aan patiënten met COPD is deze kennis echter wel van belang. Bij perifere spierzwakte kan krachttraining een waardevol onderdeel zijn van de training (KNGF, 2008) Het doel van krachttraining is om een toename van spierkracht en krachtuithoudingsvermogen te bewerkstelligen. De trainingsintensiteit bepaalt of er meer op spiervolume of op uithoudingsvermogen wordt getraind. Duurtraining heeft als hoofddoel het verbeteren van het aerobe inspanningsvermogen. Het is een succesvolle trainingsvorm om de aerobe capaciteit te verbeteren. Een duurtraining kan bijvoorbeeld worden uitgevoerd op een loopband of een hometrainer (KNGF, 2008) Het doel van deze literatuurstudie is om te achterhalen wat het verschil in effect is op de kwaliteit van leven van de twee meest gebruikte trainingsvormen; duurtraining en krachttraining. Uit dit doel vloeit de volgende vraagstelling voort; Wat is het verschil in effect van duurtraining in vergelijking met krachttraining op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD? 3

4 Methode Er is gezocht in de databases van Pedro, Cinahl, Google Scholar en PubMed met de MeSH zoekstrategie. De gebruikte MeSH termen zijn: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Rehabilitation, exercise, Resistance Training, Physical Endurance, Quality of life. De gebruikte MeSH-term combinaties en bijbehorende resultaten zijn weergegeven in tabel 2. Tabel 2, zoekstrategie Databank Zoektermen Limits Aantal artikelen PubMed Pulmonary disease, chronic obstructive AND resistance training tot , Engels of Nederlandstalig 22 PubMed PubMed PubMed Pedro Pedro Cinahl Google Scholar Pulmonary disease, chronic obstructive AND physical endurance AND quality of life Pulmonary disease, chronic obstructive AND physical endurance AND resistance training Pulmonary disease, chronic obstructive AND exercise AND quality of life Chronic obstructive pulmonary disease AND strength AND physical endurance Pulmonary disease, chronic obstructive AND exercise AND quality of life Chronic obstructive pulmonary disease AND strength AND endurance Pulmonary disease, chronic obstructive AND physical endurance AND exercise AND resistance training AND quality of life tot , Engels of Nederlandstalig tot , Engels of Nederlandstalig tot , Engels of Nederlandstalig De volgende inclusie criteria zijn gebruikt: - In het onderzoek worden alleen COPD-patiënten geïncludeerd, geen andere longaandoeningen of cardiovasculaire pathologieën. - Het artikel is gepubliceerd tussen tot Het artikel is geschreven in de Engelse of Nederlandse taal - In het artikel wordt het effect van krachttraining en duurtraining met elkaar vergeleken. Hierbij moet de duurtraining gericht zijn op het verbeteren van de conditie en het uithoudingsvermogen van de patiënt en de krachttraining op het trainen van de perifere spierkracht. - Eén van de uitkomstmaten van het onderzoek is de kwaliteit van leven. 4

5 Exclusiecriteria: - Trainen van ademhalingsspierkracht Er zijn in totaal 4101 artikelen gevonden waarvan er 6 aan de inclusiecriteria voldoen. In figuur 1 is een flowchart te zien. Figuur 1, Flowchart Mate van bewijskracht De methodologische kwaliteit van de gevonden RCT s is bepaald met behulp van de Pedro-schaal (bijlage 1). De reviews zijn gescoord met de Methodology checklist: systematic reviews (bijlage 2). Resultaten Voor deze studie zijn 5 randomized controlled trials gebruikt en 1 systematic review. De RCT s zijn gescoord met de Pedro-schaal. In tabel 3 is de Pedro-score per item per artikel te lezen. Eén artikel kreeg de score 3 (Vonbank et al, 2011), geclassificeerd als slecht. Drie artikelen kregen de score 4 of 5 (Skumlien et al, 2008; Ortega et al, 2002; Mador, et al2004), geclassificeerd als redelijk. En één artikel kreeg de score 6 (Spruit et al, 2002) wat is geclassificeerd als goed. Opvallend is dat geen enkel artikel punten scoort op item 5 en item 6, blindering van de therapeut en de patiënt. Dit is voor onderzoeken in de fysiotherapie echter normaal, in de praktijk is blindering vrijwel niet mogelijk. Wel waren in alle studies de vergeleken patiëntengroepen vergelijkbaar met elkaar. Het systematic review is gescoord met de Methodology checklist: systematic reviews, zie tabel 4. De review heeft een duidelijk geformuleerde vraagstelling en er wordt duidelijk inzage gegeven in de zoekstrategie. 5

6 Tabel 3, Pedro-score per item Artikel 1 * Score Skumlien Ja Nee Nee Ja Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja 4/10 Ortega Nee Ja Nee Ja Nee Nee Nee Ja Nee Ja Ja 5/10 Mador Ja Ja Nee Ja Nee Nee Ja Nee Nee Ja Ja 5/10 Spruit Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Nee Nee Ja Ja 6/10 Vonbank Nee Ja Nee Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja 3/10 * Dit item wordt niet meegenomen in de totaal score Tabel 4, De Methodology checklist: systematic reviews Puhan 1.1 Well covered 1.2 Well covered 1.3 Well covered 1.4 Adequately addressed 1.5 Adequately addressed Er zijn meerdere gelijkwaardige studies met gelijkwaardige patiëntengroepen met elkaar vergeleken 3.1 RCT 3.2 Krachttraining in longrevalidatie wordt geadviseerd maar er is onvoldoende evidentie om te zeggen welke vorm. In de geïncludeerde studies is er gebruik gemaakt van de CRDQ en de SGRQ om de kwaliteit van leven te meten. De CRDQ is een vragenlijst die de kwaliteit van leven scoort op vier items: dyspneu, vermoeidheid, emotioneel en beheersing. In totaal zijn er 20 vragen, waarbij geldt: hoe hoger de score, hoe beter de kwaliteit van leven. Bij een verbetering van 0.5 punt per item is er sprake van een statistisch significant verschil. De items vermoeidheid, emotie en beheersing hebben een hoge interen intra- beoordelingsbetrouwbaarheid, het item dyspneu laat een lagere betrouwbaarheid zien (Wijkstra et al, 1994). De tweede vragenlijst die gebruikt is, is de St. George Respiratory Questionnaire. Deze meet de kwaliteit van leven op 4 verschillende items, de symptomen, de activiteiten, de impact en de totaal score. Op de SGRQ laat een hogere score, een slechtere kwaliteit van leven zien. Ook de SGRQ heeft een goede inter (> 0.70)- en intra ( ) beoordelingsbetrouwbaarheid (Barr et al, 2000). Op basis van betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit is er geen duidelijke voorkeur tussen één van deze twee vragenlijsten ( Rutten-van Mölken et al, 1999). Mador et al(2004), Spruit et al (2002), Skumlien et al(2008), Ortega et al (2002) en Puhan et al(2005) hebben studie gedaan naar het verschil in effect van krachttraining en duurtraining op de kwaliteit van leven van patiënten met COPD. De resultaten van deze artikelen worden hieronder beschreven. In de studie van Mador et al(2004) nemen 24 patiënten deel aan het onderzoek. In het onderzoek is het effect van training van duur training (N=13) vergeleken met een combinatie van kracht- en duurtraining (N=11). Beide groepen hebben 8 weken lang, 3 keer per week getraind. De duurtraining bestaat uit fietsen op een hometrainer, op 50% van het maximale wattage (Wmax). 6

7 Het andere onderdeel is lopen op de loopband op een intensiteit van 1,1/3,0 km/uur. Zowel met het fietsen als op de loopband wordt aan de hand van de BORG-score voor dyspneu de intensiteit bepaald, wanneer de BORG-score na een kwartier inspanning lager was dan 5 werd de intensiteit verhoogd. De krachttraining bestaat uit het trainen van de m. Hamstring, m. Quadriceps, m. Pectoralis major en de m. Latissimus dorsi. Er wordt getraind met 3 series van 10 herhalingen op 60% van 1 RM. Dit wordt verzwaard op het moment dat de oefening als makkelijk wordt ervaren. Er wordt onderzocht op de kwaliteit van leven gemeten met de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ), de longfunctie, inspanningscapaciteit en de spierkracht. Bij de eerste meting zijn er geen significante verschillen in één van de items van de CRDQ tussen de 2 groepen. Na 8 weken was er bij beide groepen een statistisch en klinisch significante verbetering gemeten op het onderdeel dyspneu en vermoeidheid. Echter, er is geen significant verschil in toename tussen beide groepen. Een kleine verbetering wordt er ook in beide groepen gezien op het emotionele item. Dit is in de combinatiegroep een statistisch significant verschil (tabel 5). Ook stellen Mador et al (2004) dat combinatietraining leidt tot een statistisch significante toename van de spierkracht in vergelijking met de beginmeting. De kracht van de m. Quadriceps en de m. Latissimus Dorsi is in de combinatiegroep significant toegenomen in vergelijking met de kracht in de duurgroep (tabel 5). Hieruit wordt geconcludeerd dat het toevoegen van krachttraining aan de revalidatie leidt tot een spierkracht toename, maar dat dit niet een extra toename op de kwaliteit van leven betekent in vergelijking met alleen duurtraining. Tabel 5, CRDQ score en Kracht (kg), Mador et al (2004) Duurgroep Duurgroep Combinatiegroep Combinatiegroep Score week 0 Score week 8 Score week 0 Score week 8 Dyspneu 3,5 ±0,2 4,7 ± 0,2* 3,6 ± 0,3 4,2 ± 0,3* Vermoeidheid 3,6± 0,3 4,5 ± 0,3* 4,1 ± 0,4 4,7 ± 0,4* Emotioneel 5,4± 0,3 5,6 ± 0,3 4,8 ± 0,3 5,0 ± 0,3* Beheersing 5,6± 0,3 5,7 ± 0,2 5,0 ± 0,5 5,2 ± 0,5 Quadriceps 46±3 45±3,3 46±5 55±6** Hamstrings 31±2 34±2 31±5 37±5* Pectoralis major 46±4 48±3 42±5 47±4* Latissimus dorsi 41±3 40±4 35±4 40±4** Gemiddelde scores ± standaarddeviatie * significant verschil in vergelijking met de beginwaarde ** Significant verschil tussen de twee groepen Spruit et al(2002) vergeleken weerstandstraining met duurtraining en het effect daarvan op de perifere spierzwakte bij patiënten met COPD. Hierbij werd ook gelet op de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Er werd 12 weken lang, 3 keer per week getraind. De patiënten zijn verdeeld over twee groepen, één groep kreeg duurtraining (N=24) en de andere krachttraining (N=24). De trainingen duurden ongeveer 90 minuten. De duurtraining bestond uit het fietsen op de hometrainer op 30% van het Wmax door de patiënt. 7

8 Dit werd opgebouwd van in de 1 e week 10 minuten fietsen op 30%, naar 25 minuten fietsen op 75% van het Wmax in week 12. Ook werd er gelopen op de loopband op 60% van de gemiddelde snelheid gelopen met de 6 minuten wandel test (6MWT). In week 1 duurde dit 10 minuten, dit werd opgebouwd naar 25 minuten in week 12. Naast lopen en fietsen werd er ook gebruik gemaakt van de armfiets. De krachttraining was gericht op de dynamische spierkracht van de bovenste extremiteit en de onderste extremiteit. Er werd gestart op 70% van 1 RM, waarbij het gewicht werd verhoogd met 5% op het moment dat de oefening als makkelijk werd ervaren. Beide groepen kregen ook training met traplopen. In de eerst week bestond dit uit 3 minuten op een trap van 2 treden lopen en in week 12 gebeurde dit 6 minuten lang. Zowel op de 6MWT als de perifere spierkracht is in beide groepen een significante vooruitgang gemeten (6MWT kracht 38±50%,p=0,09; duur 30±62%, p=0,07). Ook op de kwaliteit van leven, gemeten met de CRDQ, is in beide groepen significante vooruitgang geboekt (kracht 16±25 punten, p<0,05; duur 16±15 punten, p<0,001) in vergelijking met het begin. De conclusie van het onderzoek is dat er na 12 weken geen significante verschillen waren tussen de twee groepen op de CRDQ en de 6 minuten wandeltest. Duurtraining en krachttraining hebben een vergelijkbaar effect op de perifere spierkracht, trainingscapaciteit en de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD en perifere spierzwakte. Het onderzoek van Skumlien et al(2008) vergelijkt het effect van weerstandstraining en duurtraining bij patiënten met COPD in een revalidatiecentrum. 41 Patiënten hebben 12 weken lang 3 keer per week getraind. De duurtraining (N=20) bestond uit lopen op een loopband. Het hoofdgedeelte van de training bestond uit lopen op de loopband, op 70% van de Wmax met als doel 30 minuten achter elkaar te kunnen lopen. Als dit voor de patiënt onhaalbaar was werd er gewerkt met een intervaltraining. Daarbij werd er een warming-up uitgevoerd van 10 minuten en een cooling down van 5 minuten op een intensiteit van 2-4 op de Dyspneu-borgschaal. De krachttraining (N=20) begon ook met een warming-up. Dit bestond uit 5 minuten op de loopband of hometrainer. Daarna werd er getraind met 2 setjes van 12 herhalingen op 50% van het 15RM. De spieren die getraind werden zijn de m. Latissimus, m. Biceps, m. Quadriceps, m. Triceps en de m. Abdominus. Elke 3weken werd het gewicht verhoogd, of het aantal series verhoogd van 2 naar 3. In tabel 6 zijn de resultaten gemeten op de kwaliteit van leven te lezen. De conclusie van het onderzoek is dat de spierkracht met name van de m. Abdominus en de m. Biceps toenemen in de krachtgroep in vergelijking met de duurtrainingsgroep. In beide groepen verbeterde de kwaliteit van leven vergelijkbaar en is dus niet 1 op 1 te koppelen aan de spierkracht toename. Tabel 6, SGRQ Skumlien et al (2008) Krachttraining Krachttraining Duurtraining Duurtraining Mean {95% CI} Mean {95% CI} Totaal -3,2 {-7,4;1,2} -0,56 {-5,8;4,7} Symptomen -5,3 {-14;3,4} 1,6 {-15;18} Activiteiten 0,3 {-6,0;6,5} 3,4 {-4,0;11} Impact -3,7 {-8,3;0,98} -3,8 [-12;4,1} 8

9 Ortega et al (2002) voerden een onderzoek uit met 3 groepen, een krachttraining (N=17), duurtraining (N=17) en combinatietraining groep (N=14). Alle drie de groepen zijn 12 weken getraind en zijn getest in week 1, week 12 en 12 weken na het einde van de training (week 24). De krachttraining bestond uit 5 oefeningen, gericht op de m. Latissimus dorsi, m. Pectoralis Major, m. Triceps brachii, m. Deltoideus, m. Quadriceps, m. Biceps femoris en de m. Gastrocnemius. De patiënten moesten per oefening 4 series maken van 6-8 herhalingen op 70-85% van 1 RM. De 1 RM is elke 2 weken opnieuw getest. De duurtraining bestond uit 40 minuten fietsen op de hometrainer op 70% van de Wmax. De combinatietraining bestond uit 20 minuten fietsen op 70% van de Wmax en uit de 5 krachtsoefeningen in 2 series van 6-8 herhalingen op 70-85% van 1 RM. Er hebben 3 evaluatiemomenten plaats gevonden, waarin de volgende punten zijn onderzocht: longfunctie, peaktorue van de m. Quadriceps, shuttle-walkingtest, perifere spierkracht en de kwaliteit van leven (CRDQ). Kijkend naar de kwaliteit van leven is er in alle drie de groepen significante vooruitgang geboekt op het item dyspneu, zoals te zien in tabel 7. Hierbij werd bij de krachttraining ook significante verbetering gezien op het item vermoeidheid en emotie. De duurtraining groep laat alleen een statistisch significante verbetering zien bij vermoeidheid, de combinatietraining groep enkel op emotie. Tabel 7, CRDQ Ortega et al(2002) Kortademigheid Vermoeidheid Emotioneel functioneren Beheersing Week 1 Kracht 3,4 ±0,7 4,1 ±1,2 4,3 ±1,1 5,0 ±1,1 Duur 3,5 ±1,0 4,6 ±1,5 4,8 ±1,5 5,1 ±1,5 Combinatie 3,6 ±1,3 5,1 ±0,9 5,2 ±0,7 5,6 ±1,3 Na 12 weken Kracht 4,2 ±1,1* 5,0 ±1,0* 5,1 ±0,9* 5,4 ±1,0 Duur 4,3 ±1,1* 5,1 ±1,0* 4,9 ±1,1 5,4 ±1,1 Combinatie 4,3 ±1,2* 5,5 ±0,8 5,8 ±0,6* 5,9 ±1,1 Na 3 maanden Kracht 4,4 ±1,3* 4,8 ±1,1* 5,2 ±0,9* 5,4 ±1,0 Duur 4,5 ±1,0* 5,2 ±1,2* 5,1 ±1,1 5,4 ±0,8 Combinatie 4,6 ±1,1* 5,4 ±0,7 6,0 ±0,6* 6,0 ±0,8 Gemiddelde scores ± standaarddeviatie * p<0,05 Ortega et al(2002) laten ook zien dat na 12 weken training er in alle drie de trainingsgroepen een significante toename is in de kracht (tabel 8). Deze toename was bij de duurtraining met name te zien in de bovenste extremiteit, de toename van kracht in de onderste extremiteit was echter groter bij de krachttraining. CT pakte het beste mee van alles en dit lijkt de ideale strategie te zijn. Er wordt geconcludeerd dat de combinatietraining de meest geschikte vorm blijkt te zijn voor patiënten met COPD, omdat hiermee het beste van zowel krachttraining als duurtraining mee wordt bereikt. 9

10 Tabel 8, kracht (kg) Ortega et al, 2002 Chest pull Butterfly Neck press Leg flexion Leg extension Week 1 Kracht 39±10 16±5 21±5 15±5 36±13 Duur 43±8 19±4 21±4 15±5 39±8 Combinatie 38±10 16±5 22±4 17±6 36±11 Na 12 weken Kracht 55±9* 28±6* 30±7* 31±6* 55±11* Duur 48±10* 22±8* 22±6* 20±6* 47±9* Combinatie 53±9* 25±6* 30±6* 32±5* 55±10* Na 3 maanden Kracht 52±8* 23±7* 27±6* 27±6* 53±13* Duur 46±9* 22±4* 22±4* 22±8* 43±14* Combinatie 48±8* 20±5* 26±5* 28±5* 51±9* Gemiddelde scores ± standaarddeviatie * p<0,05 Vonbank et al (2011) onderzochten het effect van duurtraining (N=12), krachttraining (N=12) en een combinatietraining (N=12) op de werkcapaciteit van patiënten met COPD. In deze studie zijn 36 patiënten met COPD geïncludeerd. De patiënten hebben 12 weken lang, 2 keer per week getraind. De krachttraining bestond uit 8 oefeningen, gericht op de m. Pectoralis, m. Trapezius, m. Latissimus dorsi, m. Biceps, m. Triceps, m. Abdominus en de m.quadriceps femoris. De eerste twee weken was het gewicht minimaal, waardoor de patiënten konden wennen aan de oefeningen, de techniek aan konden leren en om blessures te voorkomen. Na de 3 e week zijn er per oefening 2 series van 8-15 herhalingen uitgevoerd, met als doel vermoeidheid in de getrainde spiergroep. Als de patiënt meer dan 15 herhalingen kon uitvoeren, werd het gewicht verhoogd. In de eerste 4 weken werden er 2 series van 8-15 herhalingen uitgevoerd, dit werd uitgebreid naar 4 series van 8-15 herhalingen aan het eind van het onderzoek. De duurtraining bestond uit twee keer per week fietsen op een hometrainer. In de eerste 4 weken werd dit 20 minuten gedaan, daarna kwam er per 4 weken 5 minuten bij. De totale training, inclusief warming up en cooling down bedroeg de laatste 4 weken 60 minuten. De intensiteit van de training bedroeg 60% van de VO2max, berekend met de formule van Karvonen. De combinatiegroep voerde zowel de krachttraining als de uithoudingsvermogen training 1 keer per week uit. De kwaliteit van leven is gemeten met de St George Respiratory Questionnaire. Naast de kwaliteit van leven is er onderzocht op spierkracht, inspanningscapaciteit en longfunctie. Na 12 weken was de inspanningscapaciteit in alle drie de trainingsgroepen verbeterd van 62.9 ± 13.4% naar % (p < 0.005) in de duurgroep, van 63.2 ± 11.7% naar % in de krachtgroep (p < 0.004) en van 57.1 ± 21.2% tot 64.5 ± 20.3% in de combinatiegroep (p < 0.006). De spierkracht verbeterde significant in de krachtgroep en de combinatiegroep (tabel 9) Wat betreft de kwaliteit van leven is er in alle drie de groepen een significante vooruitgang gemeten, welke in de combinatiegroep het grootste was op het activiteiten item (tabel 9). Vonbank et al(2011) concluderen dat een relatief korte duurtraining al veel resultaat laat zien op het gebied van inspanningscapaciteit en zuurstofopname. Ook laat krachttraining alleen al significante 10

11 verbeteringen zien op het gebied van spierkracht, wat gezien wordt als een belangrijk gegeven voor het invullen van trainingen bij patiënten met COPD. Tabel 9, SGRQ en kracht (1RM kg), Vonbank et al (2011) Duur Kracht Combinatie SGRQ totaal Week 1 Week 12 Week 1 Week 12 Week 1 Week 12 Impact 17,9 ±13,1 10,7 ±11,4 34,7±18,9 21,1±14,7* 33,0±12,0 25,1±15,3* Activiteit 38,8±21,0 26,9±21,4* 48,6±13,9 39,7±14,3* 49,9±16,3 38,7±18,8** Symptomen 40,3±20,6 24,4±20,8** 54,9±22,4 41,4±16,6* 48,4±21,1 38,9±25,7* Leg press 82,1±26,6 94,9±26,1 84,6±25,9 115,6±32,9** 97,9±24,1 136,2±40,3** Bench press 41,3±12,9 43,6±13,1 44,3±15,8 53,3±19,2** 49,3±15,2 58,3±19,0** Bench Pull 46,5±15,3 50,3±15,5* 49,6±16,5 59,5±20,4** 49,4±11,6 61,0±24,1* Gemiddelde scores ± standaarddeviatie * p <0,05 ** p<0,01 In de systematic review van Puhan et al (2005) zijn 15 gerandomiseerde gecontroleerde studies met elkaar vergeleken. Hierbij werd gekeken naar het effect van verschillende trainingsvormen op inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. De gebruikte artikelen zijn in vier groepen in te delen: - Hoge intensiteit training vergeleken met lage intensiteit training Twee studies hebben hoge en lage intensiteit training bij patiënten met milde COPD vergeleken. Hierin werd geen uitspraak gedaan over kwaliteit van leven of kracht. - Intervaltraining vergeleken met continue-training In totaal zijn er 3 RCT s vergeleken intervaltraining met continue-training. In één van de RCT s werd een grote vooruitgang op de kwaliteit van leven van allebei de trainingsgroepen gemeten. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen. - Duurtraining vergeleken met krachttraining Er zijn 4 RCT s gebruikt waarin duurtraining vergeleken werd met krachttraining. Bij krachttraining was een grote verbetering te zien in alle onderdelen van de CRDQ-score. Voor het item emotioneel functioneren en voor de totale score van de CRDQ was er een statistisch significant verschil. In een artikel werd een vergelijkbare krachttoename gezien tussen de duurtrainingsgroep en de krachttrainingsgroep. - Duurtraining vergeleken met een combinatie van duur- en krachttraining In totaal werden er 7 RCT s vergeleken die duurtraining vergeleken met een combinatietraining van duur- en krachttraining. Op het gebied van kracht werden in 3 RCT s bij beide groepen grote verbeteringen vermeld, hierbij werd geen verschil in kwaliteit van leven vermeld tussen de groepen. De toename in spierkracht is dus niet direct te vertalen in een grotere toename op de kwaliteit van leven. Wat betreft kwaliteit van leven trekken Puhan et al (2005) de volgende conclusie: Krachttraining laat een grotere toename zien in de kwaliteit van leven dan duurtraining. Bij het vergelijken van een combinatie van deze twee trainingsvormen en duurtraining alleen, is er geen verschil zichtbaar tussen deze twee groepen wat betreft kwaliteit van leven. 11

12 Discussie In de onderzoeken waar krachttraining of een combinatie van krachttraining en duurtraining wordt uitgevoerd is een toename in perifere spierkracht gemeten, dit staat echter niet in direct verband met een toename in kwaliteit van leven (Mador et al, 2004; Spruit et al, 2002; Skumlien et al, 2008; Vonbank et al, 2011). De studies van Mador et al(2004), Ortega et al (2002) en Puhan et al (2005) hebben bewijs gevonden dat een combinatietraining de meeste toename geeft in spierkracht, Ortega et al(2002) en Puhan et al (2005) geven aan dat deze toename vergelijkbaar is bij alleen krachttraining. Skumlien et al (2008) en Spruit et al(2002) laten een signficante verbetering van de spierkracht zien in de duurtrainingsgroep. Ortega et al (2002) laat een voorkeur voor krachttraining zien voor het verbeteren van het domein emotie op de CRDQ. In alle onderzoeken waarin de kwaliteit van leven wordt gemeten met de CRDQ, blijkt een duidelijk zichtbare verbetering op het domein dyspneu, de minste vooruitgang wordt gezien op het item beheersing (Mador et al, 2004; Puhan et al, 2005; Ortega et al, 2002; Spruit et al, 2002). Er zijn een aantal punten die ter discussie kunnen worden gesteld met betrekking tot de training en de kwaliteit van leven. De gebruikte RCT s zijn over het algemeen van slechte tot redelijke kwaliteit. Dit maakt dat het trekken van onderbouwde conclusies moeilijk is. Daarbij zijn alle RCT s klein van omvang, variërend van 24 in de studie van Mador (2004) tot 48 in de studie van Spruit (2002). Ook is er een grote uitval van meer dan 10 % bij de follow-up. In geen van de artikelen is er een vergelijking gemaakt met een controle groep of een groep die een andere therapie kreeg ter verbetering van de kwaliteit van leven, er is dus niks te zeggen over of krachttraining of duurtraining de beste opties zijn om deze kwaliteit van leven te verbeteren. Er is een groot verschil in de invulling van de krachttrainingen. Mador et al (2004) trainen 2 spiergroepen van de onderste extremiteit en 2 spiergroepen van de bovenste extremiteit, terwijl Vonbank et al (2011) 6 spiergroepen van de bovenste extremiteit en 1 van de onderste extremiteit trainen. Ook verschilt de behandelfrequentie onderling, in de onderzoeken van Dourado et al (2009), Ortega et al(2002) en Sprui et alt (2002) was dit 12 weken lang, 3 keer per week. De trainingsintensiteit van Mador et al (2004) was 8 weken lang, 3 keer per week en Skumlien et al(2007) en Vonbank et al (2011) behandelden 2 keer per week voor 12 weken. Andere factoren die de resultaten hebben kunnen beïnvloeden zijn de veranderingen in medicatiegebruik van patiënten of de mate waarin de therapeuten de deelnemers hebben gestimuleerd. Deze gegevens moeten in het achterhoofd worden gehouden bij het trekken van conclusies. In de gebruikte artikelen is gebruik gemaakt van twee verschillende vragenlijsten voor de kwaliteit van leven, de Chronic Respiratory Disease Questionaire en de St George Respiratory Questionnaire. Hierdoor zijn de resultaten van de trainingen niet één op één met elkaar te vergelijken. De GOLD-waarde is een belangrijke indicatie van de ernst van de COPD en zegt iets over de ernst waarin een patiënt wordt beperkt in zijn dagelijks leven. In geen van de onderzoeken is er rekening gehouden met de GOLD-waarde van de patiënt en zal het inspanningsniveau tussen de onderzoekspopulaties behoorlijk kunnen verschillen. Hierdoor zal ook een trainingseffect bij de ene 12

13 groep anders kunnen zijn dan bij een andere groep, en zal dit dus invloed kunnen hebben op de onderzoeksresultaten. Aanbevelingen Het is aan te bevelen om verder onderzoek te doen naar de effecten van duurtraining en krachttraining op de kwaliteit van leven. Er is met de huidige literatuur geen eenduidig antwoord te geven op de vraag welke trainingsvorm het meest effectief is. Een duidelijk antwoord op deze vraag is van belang om COPD patiënten een goed onderbouwd trainingsschema aan te kunnen bieden en ze op die manier efficiënt te kunnen behandelen. Verder is het aan te bevelen om het onderzoek te richten op de minimale duur van de training die nodig is om vooruitgang te zien op de kwaliteit van leven en de nodige trainingsintensiteit. Is een hoge trainingsintensiteit nodig om verbetering te zien of behalen COPD patiënten met een lage trainingsintensiteit hetzelfde resultaat? De vraag die Ortega (2002) stelt is of de gebruikte krachttraining optimaal was om het gewenste effect te bereiken en er wordt een krachttraining gericht op ADL geopperd. Brengt dit een grotere verbetering van de kwaliteit van leven met zich mee? In dit onderzoek zijn studies met een slechte of redelijke methodologische kwaliteit geïncludeerd (Mador et al, 2004; Ortega et al, 2002; Vonkamp et al, 2011; Skumlien et al, 2008). Aangeraden wordt verder onderzoek uit te voeren van een hogere methodologische kwaliteit. Voor duidelijke richtlijnen en handvaten in de fysiotherapie wat betreft het trainen van COPDpatiënten is nog meer onderzoek nodig. Wel kan worden gesteld dat trainen bij deze patiëntengroep een positief effect heeft op de kwaliteit van leven en op de perifere spierkracht. Conclusie Wat is het verschil in effect van duur training in vergelijking met krachttraining op de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD? Zowel het uitvoeren van krachttraining, duurtraining als een combinatie van deze twee geeft een verbetering in de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD. Er is onvoldoende bewijs dat één van deze trainingsvormen een grotere verbetering geeft dan de andere. 13

14 Literatuurlijst Internetbronnen Nationaal Kompas Nederlands Huisartsen Genootschap National Institute for Health and Care excellence (NICE) _Appendix_C_Methodology_checklist_-_systematic_reviews_and_meta-analyses.pdf Pedro Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Rapport World Health Organisation Artikelen Barr JT, Schumacher GE, Freeman S, LeMoine M, Bakst AW, Jones PW. American translation, modification, and validation of the St. George's Respiratory Questionnaire. Clinical Therapeutics September; 22(9): Mador MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel TJ, Sprengler CM. Endurance and Strength training in patients with COPD. Chest. 2004;125: Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagomez R, Sanchez H, Castillo J,Montemayor T. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med Sep 1;166(5): Pitta F, Troosters T, Spruit MA, PRobst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. AM J Respir Crit Care Med May 1; 171(9):972-7 Puhan MA, Schünemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachmann LM. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005;60; Skumlien S, Aure Skogedal E, Skrede Ryg M, Bjǿrtuft Ǿ. Endurance of resistance training in primary care after in-patient rehabilitation for COPD? Respiratory Medicine. 2008;102; Spruit M.A, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. European Respiratory Journal, 2002;20; Vonbank K, Strasser B, Mondrzyk J, Marzluf B.A, Richter B, Losch S, Nell H, Petkov V, Haber P. Strength training increases maximum working capacity in patients with COPD- Randomized clinical trial comparing three training modalities. Respiratory Medicine. 2012; 106;

15 Wijkstra PJ, TenVergert EM, Van Altena R, Otten V, Postma DS, Kraan J, Koëter GH Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire (CRQ). Thorax May; 49(5): Boeken Aufdemkampe G, Berg J. van den, Windt, D.A.W.M. van der. Hoe vind ik het? Zoeken, interpreten en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek. Bohn Strafleu van Loghum, Houten

16 Bijlage 1, Methodology checklist: systematic reviews (NICE) Nummer Item 1 Eligibility criteria were specified 2 Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) 3 Allocation was concealed 4 The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators 5 There was blinding of all subjects 6 There was blinding of all therapists who administered the therapy 7 There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome 8 Measures of at least one key outcome were obtained from more than 85% of the subjects initially allocated to groups 9 All subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by intention to treat 10 The results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome 11 The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome 16

17 Bijlage 2, Pedro score Nummer Item Score 1.1 The study addresses an appropriate and clearly focused question. Well covered, Adequately addressed, Poorly addressed, Not addressed, Not reported, Not applicable 1.2 A description of the methodology used is included. 1.3 The literature search is sufficiently rigorous to identify all the relevant studies. 1.4 Study quality is assessed and taken into account. 1.5 There are enough similarities between the studies selected to make combining them reasonable. 2.1 How well was the study done to minimize bias? 2.2 If coded as + or what is the likely direction in which bias might affect the study results? 3.1 What types of study are included in the review? 3.2 How does this review help to answer your key question? Well covered, Adequately addressed, Poorly addressed, Not addressed, Not reported, Not applicable Well covered, Adequately addressed, Poorly addressed, Not addressed, Not reported, Not applicable Well covered, Adequately addressed, Poorly addressed, Not addressed, Not reported, Not applicable Well covered, Adequately addressed, Poorly addressed, Not addressed, Not reported, Not applicable ++, +, - RCT, CCT, Cohort, Case-control, other 17

18 Bijlage 3, samenvattend schema Studie Patiënten Duurtraining (DT) Krachttraining (KT) Combinatie training (CT) Meet kenmerken Resultaten Mador N=24 N=13 - N=11 (2004) Leeftijd: 74 jaar FEV1: 44% voorspeld 8 weken, 3/week Hometrainer: 50% Wmax Loopband: 1,1/2,0 mijl/uur +Educatie over longrevalidatie 8 weken, 3/week 3 series, 10 herhalingen 60% 1 RM +duurtraining Spirometrie Inspanningscapaciteit Kwaliteit van leven Spierkracht Quadriceps vermoeidheid Verbetering perifere spierkracht CT Verbetering CRDQ score dyspneu&vermoeidheid CT en DT Spruit (2002) N=48 Leeftijd 64 ± 8 jaar FEV1 38±17% voorspeld N=24 12 weken, 3/week 90 min Hometrainer, van 30% Wmax 10 minuten naar 75% Wmax 25 minuten Loopband 60% gemiddelde snelheid 6MWT van 10 naar 25 minuten Armfiets van 4 naar 9 minuten Traplopen, 3 minuten in week 1, 6 minuten in week 12 N=24 12 weken, 3/week 90 min BE/OE 70% van 1 RM, elke week + 5,0 % Traplopen, 3 minuten in week 1, 6 minuten in week 12 - Respiratoire spierkracht Perifere spierkracht Inspanningscapaciteit Kwaliteit van leven Verbetering isometrische spierkracht DT en KT Verbetering CRDQ DT en KT Skumlien (2008) N=40 22 mannen 18 vrouwen leeftijd jaar FEV1: 48% voorspeld N=20 Loopband toewerkend naar 30 min 70% Wmax. N=20 Krachttraining 2 series 12 herhalingen, 50% 15RM +DT - 6MWT Dynamometer 15RM test Kwaliteit van leven Dyspneu-Borg schaal Verbetering perifere spierkracht CT Verbetering SGRQ score dyspneu&vermoeidheid CT en DT 18

19 Studie Patiënten Duurtraining (DT) Krachttraining (KT) Combinatietraining (CT) Meetkenmerken Resultaten Ortega N=16 N=17 N=14 (2002) 12 weken, 3/week 12 weken, 3/week 12 weken, 3/week Vonbank (2011) N=47 Leeftijd: 66 jaar FEV1: 33% voorspeld N= ± 6.5 jaar 11 vrouwen 25 mannen Hometrainer, 40 minuten op 70% van Wpeak N=12 12 weken, 2/week Hometrainer, 20 minuten, per 4 weken +5minuten op 60% VO2max 4 series, 6-8 herhalingen, 70-85% 1RM N=12 12 weken, 2/week 2 series, 8-15 herhalingen naar 4 series, 8-15 herhalingen 2 series 6-8 herhalingen, 70-85% 1RM 20 minuten fietsen. N=12 12 weken, 2/week KT+DT Longfunctie Peaktorque Shuttle-walking test Perifere spierkracht Kwaliteit van leven, Spierkracht Inspanningscapaciteit Longfunctie Kwaliteit van leven Verbetering spierkracht DT, KT en CT Verbetering CRDQ dyspneu DT, KT en CT. Vermoeidheid, KT en DT. Emotie, KT en CT Verbetering spierkracht KT en CT Verbetering inspanningscapaciteit KT, CT en DT Verbetering SGRQ KT, CT en DT 19