Bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen Monique Kappen Specialist ouderengeneeskunde Kaderarts palliatieve zorg Oktober

Transcriptie

1 Bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen Monique Kappen Specialist ouderengeneeskunde Kaderarts palliatieve zorg Oktober 2016

2 WAT IS STED? STED = stoppen met eten en drinken = bewust afzien van eten en drinken. Doel = sterven bespoedigen.

3 HANDREIKING KNMG, 2014

4 BEWUST VS. SPONTAAN VERSTERVEN

5 ZELFBESCHIKKING Een keuze die iedereen zelf kan en mag maken: Verder leven heeft geen zin Kwaliteit van leven is onvoldoende Controle over de manier en het moment van sterven Kan vergeleken worden met weigeren van een behandeling/zorg Besluit hangt nogal eens samen met afgewezen euthanasieverzoek

6 PLICHT ARTS Iedere arts heeft de plicht het gesprek aan te gaan als de patiënt het ter sprake brengt De arts kan het ook zelf ter sprake brengen wanneer patiënt overweegt/gestopt is met eten en drinken Bij gewetensbezwaren overdragen aan collega obv morele en professionele plicht. Persoonlijk: past binnen scala (medische) beslissingen rond het levenseinde, dus altijd bespreken

7 WILSBEKWAAMHEID 1. Kenbaar maken van een keuze 2. Begrijpen van relevante informatie 3. Beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie 4. Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van de behandelopties NB: Wilsonbekwaamheid: zorgverleners moeten het eerder afgegeven behandelverbod respecteren Wettige vertegenwoordiger van de patiënt mag beslissen over zorg en behandeling, dus ook stoppen met toedienen of aanbieden van voeding en vocht

8 VOORWAARDEN STED Kan leiden tot een menswaardig levenseinde, mits bij; Ouderen (NIET doen bij leeftijd < 60 jaar) en/of Ernstige ziekte In gesprek/overleg met naasten Goede mentale voorbereiding Medisch/verpleegkundige begeleiding (goede voorlichting voor start en goede palliatieve zorg tijdens proces).

9 JURIDISCH STED wordt gezien als gebruik maken van het zelfbeschikkingsrecht in kader van recht op weigeren van zorg/behandeling. STED is natuurlijke dood. Geen meldingsplicht. STED is geaccepteerd als oorzaak overlijden (te vermelden op overlijdenspapieren) (be)handelingen bij STED gericht op adequaat en proportioneel verlichten van lijden heeft geen verband met zelfdoding ; NIET strafbaar.

10 HOE VAAK KOMT HET VOOR? 0,4% - 2,1% van overlijdens per jaar in NL * 20% - 49% eerder afgewezen euthanasieverzoek (NB; merendeel van STED is dus geen alternatief voor euthanasie maar primaire keuze). Bijna 50% huisartsen en ruim 50% SO s heeft ervaring met STED * 2013; 3,4% euthanasie

11 WAT GEBEURT ER IN HET LICHAAM? NORMAAL VASTEN ketonlichamen glucose (en vrije vetzuren)

12 WAAROM GOED VERDRAGEN? Bij vetverbranding ontstaan ketonlichamen pijnstillend effect Lichaam maakt endorfines aan tijdens streng vasten gevoel van welbehagen/euforie Bij geringe vochtinname ontstaat een progressieve nierfunctiestoornis sufheid

13 HOE LANG DUURT HET?

14 REDENEN VOOR STED Onderzoek onder huisartsen, 99 pt: 70% > 80 jaar 76% ernstige ziekte (39% somatische ziekte, 27 % maligniteit, dementie 12%, psychiatrische aandoening 7%) Redenen voor STED: somatisch (79%: uitputting, achteruitgang pijn, dyspnoe) existentieel (77%) afhankelijkheid (58%) verlies van waardigheid (37%) NB: Percentage kanker veel lager bij pt die kiezen voor STED itt bij euthanasie.

15 VIER FASEN STED 1. Voorbereidende fase 2. Beginfase: acuut of geleidelijk stoppen met eten en drinken 3. Middenfase: geleidelijk optreden van verzwakking en symptomen 4. Stervensfase: laatste dagen voor het overlijden, zorg rond het overlijden

16 VOORBEREIDENDE FASE Voor starten; in gesprek met naasten en arts; Informeren beloop, voor-/nadelen, mogelijke problemen Wilsverklaring (behandelverbod mbt eten/drinken) Bespreken dat terugkomen op besluit STED kan/mag! Vertegenwoordiger kiezen (igv wilsonbekwaam worden) Ondersteuning (VZ, GV, praktische zaken/middelen bed etc, wensen/voor na overlijden) Zorgplan, overdracht, beschikbaarheid hulpverleners Medicatie aanpassen

17 VERVOLG VOORBEREIDENDE FASE Geen indicatie (meer): staken (bijv. statines, diuretica, antihypertensiva, anticoagulantia of bisfosfonaten) Medicatie gericht op bestrijden bestaande klachten continueren (pijn, kortademigheid of misselijkheid) Medicatie, waarbij bij staken onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden continueren (opioïden en benzodiazepines) Corticosteroïden bij voorkeur staken (eetlust bevorderend) tenzij noodzakelijk voor bestrijding van pijn of andere symptomen ( bij > 4 weken gebruik en/of hoge dosis prednison>30mg/dexa>4mg per dag dan uitsluipen in dagen tot 1 week) Zorg bij orale medicatie voor alternatieve toedieningsweg: buccaal, sublinguaal, nasaal, dermaal, subcutaan (rectaal,indien het niet anders kan)

18 BEGINFASE (3-4 DAGEN) Eten direct te stoppen (hongergevoel weg binnen paar dagen, mits geen inname koolhydraten) Abrupt of geleidelijk stoppen met drinken (voorkeur pt) Direct starten met goede mondzorg! Ter bestrijding dorstgevoel. Aandacht voor huidverzorging gericht op decubituspreventie. Start zn medicatie mbt slapen en pijn (evt voor angst/delier) Evt 1 x laxeren met klyx.

19 BEGINFASE, MONDVERZORGING Dagelijkse mondinspectie (candida, drukplekken, aften) Verfrissen van de mond (kleine planten spuit, 3 pufjes is+- 3 ml) IJsblokjes (+-5 ml) Suikervrije ijslolly Slechte adem: mondspray met mint smaak, chloorhexidine. Stimuleren van speekselafscheiding (suikervrije kaugom) Mondbevochtigingsproducten (oral balance, bioxtra, Caphosol) Spoelen met fysiologisch zout Tandenpoetsen 2 x daags Vethouden van de lippen

20 BEGINFASE, OMGEVING/ONTSPANNING Omgeving Vertrouwde omgeving, Rustige, prikkelarme omgeving Voorkom droge omgeving Vochtverdamper, vernevelaar Voorkom etensgeuren Afleiding en ontspanning Gebruik afleidings- en ontspanningstechnieken Fysiotherapeut, psycholoog Complementaire zorg

21 MIDDENFASE Variabel van duur : meestal niet langer dan 1 tot 2 weken afhankelijk van de inname van vocht. Verzwakking en begin van bedlegerigheid Fase waarin 1 op 6 weer gaat drinken!! (15-20%)

22 MIDDENFASE Gunstige effecten dehydratie: Minder urine productie > minder toiletgang Minder sputum > minder hoesten Minder braken en diarree Afname perifeer oedeem, ascites, longoedeem en hersenoedeem Minder pijn door afname oedeem rond tumor.

23 MIDDENFASE Ongunstige effecten dehydratie: > UWI Taai slijm Obstipatie Stapeling medicatie die via nieren uitgescheiden worden (bv morfine) Kans op delier (dos score, delier preventie)

24 MIDDENFASE: SYMPTOMEN/PALLIATIE Dehydratie Mictiestoornissen en obstipatie Pijn (voorkeur PCM, fentanylpleister, oxycodon) Misselijkheid/braken (metoclopramide, haldol, levomeprozine. GEEN dexa)

25 MIDDENFASE Palliatieve sedatie bij refractair symptoom (mn uitputting en/of delier, soms bij blijvend dorstgevoel*). Kan: Intermitterend, kortdurend als time-out of continu en proportioneel. Ondersteuning naasten (draagkracht/-last) * Dorst als refractair symptoom; pt geeft geen toestemming (WGBO) tot aanbieden/toedienen vocht, vocht zou leiden tot ongewenste levensverlenging, lijden door dorstgevoel wat niet behandelaar is.

26 STERVENSFASE 1. Gelijk aan gewone stervensfase, markeren 2. Tekenen van een naderende dood: Verzwakking Verminderde urineproductie Snelle, zwakke pols Koude cyanotische extremiteiten, spitse neus Verminderd bewustzijn Desoriëntatie Reutelen, Cheyne-Stokes-ademhaling

27 LITERATUUR 1. Handreiking KNMG Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, Bijblijven, Tijdschrift praktische huisartsgeneeskunde, thema levenseinde, oktober STED, Aty van Aarnhem. 3. Primary Care Patients Hastening Death bij Voluntairily Stopping Eating and Drinking, Eva E. Bolt Vumc Amsterdam. Annals of Family medicine Vol.13, NO 5, sept/okt Stichting waardig levenseinde

28 SAMENVATTEND: STED = bewust afzien van eten en drinken. Doel: sterven bespoedigen. Vorm van zelfgekozen levenseinde, vrijwillig. STED is natuurlijke dood. Geen meldingsplicht. (be)handelingen bij STED gericht op adequaat en proportioneel verlichten van lijden heeft geen verband met zelfdoding, niet strafbaar. Meeste patiënten overlijden binnen 14 dagen (indien langer wrsl toch meer inname vocht dan 50ml/dag) Pt kenmerken: meestal hogere leeftijd, ernstige ziekte, lage performance scale en lage levensverwachting.

29 CASUS Mw. C, 1927 Medische VG: icva juli 2015 linkerhemisfeer wv trombolyse in JBZ en daarna nog intra-arteriële trombolyse in Nieuwegein. AF (ivm rectaal bv geen acenocoumarol, DM, HT) Wilsbeschikking: euthanasie papieren ingevuld, behandelverbod en : wijst naar hemel te willen. Meerdere gesprekken pt en contactpersoon: Euthanasie i.v.m. afasie moeilijk traject. Niet eerder eenduidig geweest. STED, eigen regie.

30 VERVOLG CASUS Start STED saneren medicatie, alleen nog inhibin, oxynorm, pcm mondzorg, geestelijke zorg : medicatie met appelmoes? > STOP. Pcm/oxynorm met water : algehele pijnklachten wv start fentanyl, stop orale medicatie : gesprek pt, blijft toch teveel drinken, vergeet afspraak. Pt duidelijk in wens: wil overlijden, iom contactpersoon en pt: niks meer aanbieden! Tevens ophoging fentanyl ivm pijn benen.

31 VERVOLG CASUS : pt helder en tevreden met keuze. Algehele achteruitgang, verzwakking. Soms pijn benen, rechter zijde lijf, geen tekenen delier. Plan: zn morfine sc en/of haldol toevoegen : in alle rust overleden. Laatste dagen aantal keren zn morfine gehad. Geschouwd, papieren ingevuld: STED