Richtlijn Mammareconstructie

Transcriptie

1 5 Richtlijn Mammareconstructie INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie Nederlandse Vereniging voor Radiologie Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie V&VN Verpleegkundig Specialisten Borstkankervereniging Nederland MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw. 1

2 5 Colofon RICHTLIJN Mammareconstructie 13 Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en adres: zie boven. 2

3 Samenstelling werkgroep 5 - Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam - Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht - Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam - Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum - Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag - Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht - Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda - Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem - Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden - Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht - Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Met ondersteuning van - Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten 3

4 Inhoudsopgave Samenvatting Wat is het beleid rondom de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten? 11 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling Hoofdstuk 3 Reconstructietechnieken bij ablatieve behandeling Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie? Wat is de plaats van een transpositielap bij een uitgestelde reconstructie met een implantaat? Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese? Dienen mammaprothesen blijvend te worden gecontroleerd en zo ja, hoe? Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van alleen een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? Wat is de plaats van een mammareconstructie met een latissimus dorsi spier? Wat is de behandeling van symptomatisch samentrekken van de getransponeerde latissimus dorsi spier? Welke informatie dient de patiënt te krijgen over latissimus dorsi mammareconstructie? Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap? Is het verantwoord om een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-procedure? Wanneer dient de contralaterale mamma te worden aangepast na een autologe reconstructie? Hoofdstuk 4 Mammareconstructie bij patiënten met mammacarcinoom en mammasparende behandeling Wat zijn indicaties voor oncoplastische mammasparende chirurgie? Wat moet er in het operatieverslag staan bij oncoplastische chirurgie? Wat is het te volgen beleid bij irradicaliteit na oncoplastische chirurgie? Wanneer is een plastisch chirurg noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie? Hoofdstuk 5 Mammareconstructie en radiotherapie Wat is na ablatio het beleid rondom directe mammareconstructie en adjuvante radiotherapie (RT)? Wat is de ideale timing van een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie? Hoofdstuk 6 Behandeling hoog risico patiënten

5 Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten? Wat is het beleid rond tepelsparende ablatio bij hoog risico patienten? Mag iedere kliniek profylactische ablatio met directe reconstructie aanbieden? Wat is het beleid rondom de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten?... 1 Hoofdstuk 7 Aanvullende technieken Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? Wat is het beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? Welke informatie dient een patiënt te krijgen bij een indicatie voor autologe vettransplantatie bij een mammareconstructie? Wat is de toegevoegde waarde van het gebruik van (acellulaire) dermale matrix producten bij prothesereconstructies na een ablatio? Hoofdstuk 8 Organisatie van nazorg en nacontrole Wat is het beleid rondom verwijzing van een patiënt naar de plastisch chirurg? Hoe dient de directe postoperatieve nazorg georganiseerd te zijn? Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mammareconstructie? Hoe dient de nacontrole georganiseerd te zijn na een mammareconstructie? Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben voordat zij voor een mamma-reconstructie kiest? Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig voor een mammareconstructie? Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug?... 1 Hoofdstuk 9 Kwaliteit Wat zijn de minimale voorwaarden voor een ziekenhuis om mammareconstructies te mogen uitvoeren? Hoe dient de optimale informatievoorziening te zijn op het einde van het behandeltraject? Hoe dient de minimale informatievoorziening te zijn bij prothesereconstructies?... 9 Hoofdstuk Kostenoverwegingen bij de richtlijn mammareconstructie

6 Samenvatting 3.1 Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie? Prothese/tissue expander: - Bespreek met de patiënt dat bij de keuze voor een directe reconstructie met alleen een implantaat: - alle onderstaande risicofactoren op complicaties het resultaat van de reconstructie negatief kunnen beïnvloeden: roken, BMI >30 kg/m2, bilaterale operatie, leeftijd >55 jaar, direct plaatsen van een definitieve prothese, grotere borsten; - meer chirurgische en medische complicaties optreden bij een BMI 30, roken en co-morbititeit (bij voorbeeld diabetes mellitus, hypertensie). - Doe bij voorkeur geen directe mammareconstructie met een implantaat bij patiënten met meer dan twee preoperatieve risicofactoren voor complicaties. - Doe bij voorkeur geen directe implantaatreconstructie als de kans op postoperatieve radiotherapie waarschijnlijk is. 5 - Gebruik in ieder geval eerst een tissue expander: - bij te veel huidverlies na een huidsparende ablatio; - bij de wens van patiënt voor een grotere borst. Implantaat met/zonder latissimus dorsi transpositie: - Combineer een implantaat met een latissimus dorsi transpositie bij een directe reconstructie na een salvage ablatio. - Gebruik indien mogelijk een (extended) latissimus dorsi zonder implantaat. 3.2 Wat is de plaats van een transpositielap bij een uitgestelde reconstructie met een implantaat? - Overweeg het gebruik van een transpositielap bij een reconstructie met een implantaat bij een uitgestelde reconstructie. - Voeg altijd een transpositielap toe bij een reconstructie met een implantaat bij een uitgestelde reconstructie na eerdere radiotherapie. 3.3 Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese? - Gebruik bij voorkeur een siliconen prothese. 6

7 3.4 Dienen mammaprothesen blijvend te worden gecontroleerd en zo ja, hoe? - Zie richtlijn borstvergroting (NVPC, 13). - Doe alleen aanvullend onderzoek bij klachten of bij specifieke aanwijzingen voor een ruptuur van de prothese Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van alleen een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? - Bespreek met de patiënt bij de keuze tussen een directe reconstructie met implantaat of autologe reconstructie dat: - preoperatief alle onderstaande risico factoren op complicaties moeten worden opgeteld: - roken, BMI>30 kg/m2, bilaterale operatie; - leeftijd >55 jaar, direct plaatsen van een definitieve prothese. - meer chirurgische en medische complicaties optreden bij een BMI>30 kg/m2; - meer re-operaties noodzakelijk zijn na reconstructie met een implantaat dan na een autologe reconstructie; - na een autologe reconstructie meer morbiditeit en complicaties in de eerste maand optreden; - er altijd een extra donorplaats litteken gemaakt wordt bij een autologe reconstructie. - Bespreek met de patiënt bij de keuze tussen een uitgestelde implantaat of autologe reconstructie dat: - minder complicaties optreden na een autologe reconstructie i.v.m. een implantaat reconstructie; - patiënten in het algemeen meer tevreden zijn na een autologe reconstructie; - BMI>30 kg/m2 significant meer chirurgische en medische complicaties geeft, leidend tot meer re-operaties. 3.6 Wat is de plaats van een mammareconstructie met een latissimus dorsi spier? Indicaties - Overweeg een latissimus dorsi mammareconstructie na eerdere: - (dubbelzijdige) huidsparende ablatio; - radiotherapie; - mammasparende therapie; - niet succesvolle prothese mammareconstructie; - (partiële) necrose van een autologe mammareconstructie. Contra-indicaties - Doe bij voorkeur geen latissimus dorsi mammareconstructie, indien: - de thoracodorsale vaten eerder zijn beschadigd; - de patiënt zeer afhankelijk is van de schouderfunctie. 7

8 3.7 Wat is de behandeling van symptomatisch samentrekken van de getransponeerde latissimus dorsi spier? - Overweeg bij hinderlijk samentrekken van de latissimus dorsi spier: - uitgestelde denervatie van de latissimus dorsi spier; - behandeling met botox injecties Welke informatie dient de patiënt te krijgen over latissimus dorsi mammareconstructie? - Bespreek met de patiënt dat na mammareconstructie met een latissimus dorsi en implantaat: - de kans op complicaties klein is vergeleken met andere technieken; - het merendeel van de kapselcontracturen laat optreden; - seroomvorming van de rugwond relatief vaak voorkomt; - de kans op blijvende functievermindering van de schouder klein is; - er een patiëntvoorkeur lijkt voor het ruglitteken onder de BH band; - deze in het algemeen leidt tot hoge patiënttevredenheid. 3.9 Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap? - Geef een vrije (mini-)tram- of DIEP-lap de voorkeur boven een gesteelde TRAM-lap. - Doe bij patiënten met voldoende buikweefsel een DIEP-lap of vrije (mini-)tram-lap. - Verwijs patiënten bij wie de buik geen geschikte donorplaats is en die een sterke voorkeur hebben voor een autologe reconstructie naar een centrum met specifieke microchirurgische expertise. 3. Is het verantwoord om een DIEP-lap uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? - Doe altijd preoperatieve perforatoren mapping voorafgaande aan een DIEPprocedure Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-lap? - CTA is onderzoek van eerste keus voor preoperatieve mapping van perforatoren bij DIEP-lap borstreconstructies. - Doe duplex-ultrasound of MRA alleen bij voldoende expertise Wanneer dient de contralaterale mamma te worden aangepast na een autologe reconstructie? - Wacht bij voorkeur minstens drie maanden met aanpassingen aan de contralaterale mamma en combineer deze bij voorkeur zoveel mogelijk met aanpassingen aan de gereconstrueerde mamma en donorplaats. 8

9 4.1 Wat zijn indicaties voor oncoplastische mammasparende chirurgie? - Overweeg oncoplastische chirurgie indien: - een evidente dode lumpectomieholte achter blijft; - meer dan % volumereductie wordt verricht; - er een volledig klierdikte defect ontstaat tot op de pectoralis fascie. - Overweeg een oncoplastische mammareductietechniek bij patiënten: - bij wie mammasparende chirurgie zou leiden tot tepelmalpositie; - met een mammahypertrofie; - met een ptosis mammae; - met een tumor in vooral mediale bovenkwadrant of in de onderhelft van de mamma. - Overweeg een oncoplastische volume-replacement techniek indien: - met een volume-displacement techniek onvoldoende volume- en vormbehoud kan worden bereikt; - patiënte geen kleinere mamma wenst. - Preoperatieve medebeoordeling door een radiotherapeut heeft de voorkeur indien voor oncoplastische chirurgie wordt gekozen. 4.2 Wat moet er in het operatieverslag staan bij oncoplastische chirurgie? - Leg duidelijk in het operatieverslag vast: - topografische ligging van de resectievlakken van de lumpectomieholte na reconstructie; - waar de markeringsclips in de lumpectomieholte/snijranden zijn geplaatst; - hoe de driedimensionale verplaatsing van omliggend weefsel heeft plaats gevonden; - hoe de resectievlakken van het preparaat gemarkeerd zijn; - de vascularisatie van het tepelareola-complex ingeval van tepelverschuiving/recentralisatie; Zodanig dat: - in het postoperatieve MDO bij eventuele irradicaliteit het resectievlak dat ter discussie staat nauwkeurig kan worden gelokaliseerd; - de doelvolumina voor radiotherapie nauwkeuriger kunnen worden bepaald; - toekomstige interventies geen onnodige bedreiging van de vascularisatie van het tepelareola-complex teweegbrengen. - Beschrijf tijdens de eerste ingreep in het operatieverslag of bij irradicaliteit technisch nog een re-excisie mogelijk zou kunnen zijn. 5 - Markeer het lumpectomiepreparaat op zodanige wijze dat voor de patholoog duidelijk is hoe de resectievlakken zich tot elkaar verhouden. 9

10 4.3 Wat is het te volgen beleid bij irradicaliteit na oncoplastische chirurgie? In geval van irradicaliteit na oncoplastische chirurgie waarbij een re-resectie is geïndiceerd: - Beoordeel vooraf of een cosmetisch acceptabel resultaat realiseerbaar is. - Laat een plastisch chirurg mede beoordelen bij twijfel over de haalbaarheid van een cosmetisch acceptabel resultaat bij hernieuwde MST. - Overweeg een ablatio, al dan niet met directe reconstructie, indien een re-resectie technisch wel uitvoerbaar is maar waarbij een cosmetisch acceptabel resultaat zeer onwaarschijnlijk wordt geacht Wanneer is een plastisch chirurg noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie? - Een plastisch chirurg is noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie indien - een mammareductie techniek met gesteelde tepelverplaatsing noodzakelijk is; - een volume replacement techniek noodzakelijk is; - er twijfel is over de haalbaarheid van een cosmetisch acceptabel resultaat. 5.1 Wat is na ablatio het beleid rondom directe mammareconstructie en adjuvante radiotherapie (RT)? Bij patiënte met een indicatie voor adjuvante radiotherapie: - Doe bij voorkeur geen directe reconstructie met een implantaat. - Als een directe reconstructie wordt gewenst door de patiënt heeft een autologe reconstructie de voorkeur. 5.2 Wat is de ideale timing van een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie? Bij een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie: - Wacht met een mammareconstructie totdat de eventuele acute bijwerkingen van de radiotherapie zijn hersteld. - Doe bij voorkeur geen reconstructie met alleen een implantaat. - Voeg ter bedekking van het implantaat niet bestraald weefsel toe (bijvoorbeeld een LD lap), wanneer geen volledig autologe reconstructie wordt gekozen. 6.1 Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten? - Adviseer bij een preventieve ablatio en een reconstructiewens een directe reconstructie.

11 6.2 Wat is het beleid rondom tepelsparende ablatio bij hoog risico patienten? - Informeer de patiënt dat het sparen van de tepel een risico op tepelnecrose heeft en daarmee een verhoogd risico op protheseverlies. - Informeer de patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende tepelsparende technieken. - Informeer de patiënt dat, naarmate de cupmaat groter en de graad van ptosis hoger is, de kans op complicaties mogelijk toeneemt. - Informeer de patiënt dat na tepelsparende ablatio de risicoreductie mogelijk minder is dan na huidsparende ablatio. 6.3 Mag iedere kliniek profylactische ablatio met directe reconstructie aanbieden? - Verricht mammareconstructies bij hoog risico patiënten uitsluitend in centra met expertise, die beschikken over een samenwerkingsverband met een polikliniek erfelijke tumoren of een genetisch centrum. 5 - Zie tevens Hoofdstuk 8 Organisatie van nazorg en nacontrole. 6.4 Wat is het beleid rondom de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten? - Verwijs bij voorkeur standaard iedere hoogrisico patiënt vóór de profylactische ablatio met reconstructie naar een psycholoog of maatschappelijk werker. - Vraag standaard tijdens het traject van de profylactische ablatio met borstreconstructie (vóór en ná de operatie) naar de ervaren distress van een patiënt (eventueel met behulp van een distressmeter). - Verwijs indien geindiceerd alsnog naar de psycholoog of maatschappelijk werker (van de Klinische Genetica). 7.1 Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? Indicaties bij patiënten met mammasparende therapie: - Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie bij: - contourdefecten en bindweefselvorming. Indicaties bij patiënten met ablatio: - Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie additioneel bij prothese of autologe reconstructie bij: - contourdefecten en bindweefselvorming; - een dunne weefselbedekking over de prothese waardoor deze voelbaar of zichtbaar is; - asymmetrie in vorm en/of volume van de borsten; - kapselcontractuur bij prothesereconstructie. 11

12 - Gebruik autologe vettransplantatie met of zonder uitwendige expansie voor het creëren van een gehele borst alleen in studieverband*. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start. - Gebruik autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren na mammasparende behandeling of een mastectomie alleen in studieverband*. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start Wat is het beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? - Transplanteer bij voorkeur ongeveer tweemaal het benodigde volume vet, indien de lokale weefselcondities dit toelaten. - Wacht minimaal drie maanden tussen twee opeenvolgende autologe vettransplantatie procedures. 7.3 Welke informatie dient een patiënte te krijgen bij een indicatie voor autologe vettransplantatie bij een mammareconstructie? - Bespreek vooraf met de patiënt bij wie een indicatie tot autologe vettransplantatie bestaat: - de mogelijkheden van autologe vettransplantatie evenals de alternatieven; - dat het niet geheel duidelijk is of deze techniek mogelijk het risico op een locoregionaal recidief verhoogt; - dat vaak meerdere procedures nodig zijn; - welk deel de zorgverzekeraar vergoedt; - de mogelijke wachttijden; - de procedure, bij voorkeur met behulp van een tekening; - de mogelijke resultaten, bij voorkeur door foto s te laten zien. 7.4 Wat is de toegevoegde waarde van het gebruik van (acellulaire) dermale matrix producten bij patiënten met een prothesereconstructie na ablatio? Bij directe prothesereconstructies in het geval van een huidsparende ablatio: - Overweeg het gebruik van ADM producten indien daardoor in één ingreep een reconstructie kan worden gerealiseerd in plaats van in twee ingrepen waarbij in eerste instantie een tissue expander wordt gebruikt; - Gebruik ADM producten in het geval van een directe reconstructie in studieverband*; - Informeer de patiënt over de techniek en over de voor- en nadelen. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start. 12

13 8.1 Wat is het beleid rondom verwijzing van een patiënt naar de plastisch chirurg? - Bespreek de volgende reconstructiewensen altijd in het MDO: - Verzoek om preventieve ablatio met directe reconstructie indien niet voldaan wordt aan standaardindicatie; - Directe reconstructie, ipsilateraal en/of contralateraal, gelijktijdig met de mammacarcinoombehandeling; - Uitgestelde reconstructie bij oncologisch gecompliceerde patiënten. - Stem de afspraken van de oncologisch chirurg en de plastisch chirurg op elkaar af. 8.2 Hoe dient de directe postoperatieve nazorg georganiseerd te zijn? Directe reconstructies Bij preventieve ablatio: - Deelt de oncologisch chirurg of eventueel de verpleegkundig specialist de PA-uitslag mede aan patiënt. Bij mammacarcinoom: - Bespreekt de oncologisch chirurg op het postoperatief MDO de verdere oncologische behandeling aan de hand van de PA-uitslag, alvorens deze aan de patiënt mee te delen. 5 In alle situaties: - Voert de plastisch chirurg de nazorg ten aanzien van de reconstructie uit. - Betrek de verpleegkundig specialist bij het gehele proces. Uitgestelde reconstructies - De plastisch chirurg voert de perioperatieve zorg en nazorg uit. - De plastisch chirurg bespreekt patiënt in het MDO indien bij een mammareconstructie een recidief wordt aangetroffen. Bij alle patiënten - Bespreek met de patiënt met wie zij contact moet opnemen, als zij een nieuwe afwijking aan de geopereerde of aan de niet geopereerde borst heeft bemerkt. - Bespreek de mogelijkheid van verwijzing naar maatschappelijk werker of psycholoog. 8.3 Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mammareconstructie? Bij nieuwe symptomen na reconstructie: - Verwijs naar oncologisch chirurg bij verdenking op lokaal recidief. - Verricht als gedacht wordt aan vetnecrose altijd een echografie. - Verricht als een lokaal recidief niet kan worden uitgesloten ook altijd een mammografie en een punctie. - Verricht bij inconclusieve resultaten een MRI als aanvullend onderzoek. 13

14 Hoe dient de nacontrole georganiseerd te zijn na een mammareconstructie? Bij patiënten met mammareconstructie na ablatieve therapie i.v.m. mammacarcinoom: - Verwijs de patiënt terug naar de verwijzer of naar het mammateam, dat de oncologische controle uitvoert. - Oncologische controle vindt daar plaats conform de Richtlijn Mammacarcinoom (NABON, 12) d.m.v. klinisch borstonderzoek van de gereconstrueerde borst en klinisch borstonderzoek met mammografie van de contralaterale borst. - Doe na een mammareconstructie geen nacontrole van de gereconstrueerde borst met mammografie, echografie of MRI; doe dit alleen bij symptomen. Bij patiënten met mammareconstructie na mammasparende therapie of contralaterale mammareconstructie: - Verwijs de patiënt terug naar de verwijzer of naar het mammateam, dat de oncologische controle uitvoert. - Oncologische controle vindt daar plaats conform de Richtlijn Mammacarcinoom (NABON 12) d.m.v. klinisch borstonderzoek en mammografie. Bij hoog-risico patiënten met mammareconstructie na profylactische ablatio: - Verwijs de patiënt terug naar de verwijzer, het mammateam of de polikliniek erfelijke tumoren. - Oncologische controle vindt daar plaats d.m.v. klinisch borstonderzoek. - Doe na een mammareconstructie geen nacontrole met mammografie, echografie of MRI, doe dit alleen bij symptomen. - Bespreek de mogelijkheid van verwijzing naar maatschappelijk werker of psycholoog. Bij alle patiënten: - Bespreek met de patiënt met wie zij contact moet opnemen, als zij een nieuwe afwijking aan de geopereerde of aan de niet geopereerde borst heeft bemerkt. - Bespreek een patiënt met een lokaal recidief altijd op het MDO. 14

15 8.5 Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben voordat zij voor een mammareconstructie kiest? - Informeer de patiënt over: - de beschikbare mammareconstructie technieken die voor de patiënte relevant zijn; - voor- en nadelen van elke relevante techniek inclusief het traject van wondverzorging (thuis). - de meest voorkomende complicaties per techniek; - de mogelijke wachttijden van elke mammareconstructie techniek; - de geschatte lengte van het totale reconstructietraject, inclusief de mogelijke extra (wacht)tijd voor aanvullende ingrepen. - de procedure, bijvoorbeeld aan de hand van tekeningen of foto s; - de mogelijke resultaten, bij voorkeur door foto s te laten zien; - welk deel de zorgverzekeraar vergoedt; - waar de patiëntenversie van de richtlijn mammareconstructie te vinden is. - Verwijs patiënt door naar een collega wanneer een ingreep binnen het ziekenhuis niet mogelijk is. - Leg bovenstaande vast in het patiëntendossier Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig voor een mammareconstructie? - Behandelend plastisch chirurg dient minimaal op de hoogte te zijn van: - de mammaoncologische voorgeschiedenis (tumortype; TNM-stadium; zijde; borsten/of okseloperatie(s); (neo)adjuvante radiotherapie / chemotherapie / hormoontherapie; complicaties); - de algemene en oncologische voorgeschiedenis; - de huidige medicatie; - de beschikbare beeldvorming van de mamma (mammografie jonger dan 1 jaar) en donorplaats (CTA indien van toepassing) en het laboratoriumonderzoek; - intoxicaties (roken, alcohol, drugs). - Leg bovenstaande vast in het patiëntendossier. 8.7 Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug? - De plastisch chirurg koppelt minimaal terug aan huisarts, verwijzers en medebehandelaars: - operatiedatum; - zijde; - mammareconstructie techniek; - eventuele complicaties (vetnecrose; infectie; wonddehiscentie; lapnecrose; longembolie); - elke heroperatie voor complicatie (bijvoorbeeld explantatie implantaat); - elke heroperatie voor verbetering resultaat (inclusief de contralaterale mamma).

16 9.1 Wat zijn de minimale voorwaarden voor een ziekenhuis om mammareconstructies te mogen uitvoeren? Kwaliteitseisen ziekenhuis - Het ziekenhuis beschikt minimaal over: - een mamma team en MDO; - een klasse I operatiekamer voor prothese mammareconstructies; - Indien er ook microchirurgische mammareconstructies worden uitgevoerd, dient het ziekenhuis te beschikken over: - de mogelijkheid voor een acute ingreep 24 uur per dag, 7 dagen per week; - twee plastisch chirurgen met microchirurgische expertise; - een Post Anaesthesia Care Unit (PACU). - Het ziekenhuis beschikt over een POWI registratiesysteem. - Deelname aan kwaliteitsregistratie van mammareconstructies is verplicht zodra een dergelijk registratiesysteem is opgezet. Minimum kwaliteitseisen plastisch chirurg - aantoonbare belangstelling voor en expertise in reconstructieve mammachirurgie; - de plastisch chirurg is door zijn afdeling/maatschap gemandateerd voor de mammareconstructies; - er dienen minimaal microchirurgische mammareconstructies per jaar per afdeling/maatschap te worden uitgevoerd indien deze techniek wordt aangeboden; - plastisch chirurg zorgt voor beschikbaarheid werkinstructie over postoperatief beleid; - plastisch chirurg zorgt voor periodieke klinische lessen over perioperatief beleid en verzorging rondom mammareconstructies Hoe dient de optimale informatievoorziening te zijn op het einde van het behandeltraject? - De plastisch chirurg en/of de verpleegkundig specialist stelt aan het einde van het behandeltraject met de patiënt een individueel zorgplan op. Besteed aandacht aan de volgende punten: - Het tijdstip waarop de behandeling als voltooid kan worden beschouwd; - De gevolgen van de behandeling, de wenselijkheid van nazorg en nacontrole en blijvende aandachtspunten; - De taken en verantwoordelijkheden die horen bij de plastisch chirurg en wat de rol van de huisarts is. - In geval van een mislukte mammareconstructie bespreekt de plastisch chirurg met de patiënt: - De uitgevoerde behandeling, de resultaten en de complicaties; - Of patiënt psychische of fysieke problemen ervaart; - Of er een aanvullende behandeling moet plaatsvinden; - Of een second opinion wenselijk is; - Waar patiënt terecht kan als zij een klacht wil indienen. 16

17 - Voer het gesprek bij voorkeur in aanwezigheid van een naaste van de patiënt en een onafhankelijke getuige, bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist. - Maak gebruik van de mogelijkheden van internet, maar besef dat het een gesprek in de spreekkamer nooit zal kunnen vervangen. 9.3 Hoe dient de minimale informatievoorziening te zijn bij prothesereconstructies? - De plastisch chirurg bespreekt met de patiënt de eigenschappen van de siliconen prothese. Besteed aandacht aan de volgende punten: - Waarom voor een bepaald type is gekozen, wat de te verwachte levensduur is en wat de eventuele complicaties (bvb ruptuur, lekkage en zweten van siliconen, kapselcontractuur en lymfadenopathie met siliconomen) kunnen zijn; - Wat te doen bij ontstaan van problemen met of zorgen over de mammaprothese(n); - Verstrek een paspoort aan patiënt met gegevens over implantatiedatum, naam operateur, prothesemerk, type en lotnummer; - Noteer deze gegevens ook in het dossier van de patiënt; - Registreer deze gegevens als het register is opgezet. - Zie ook de Richtlijn Borstvergroting NVPC

18 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Aanleiding voor het maken van de richtlijn Achtergrond Anno 12 ontwikkelt in Nederland één op de acht vrouwen (12,5%) gedurende haar leven een mammacarcinoom. De invoering van het landelijk bevolkingsonderzoek en voortschrijdend inzicht in de multidisciplinaire oncologische behandeling van mammacarcinoom hebben geleid tot vroegere detectie, verbeterde behandeling en sterftereductie (Otto, 12). Naast oncologisch optimale zorg is voor de patiënt ook het cosmetisch eindresultaat belangrijk, waardoor zowel borstsparende- als ablatieve behandeling in een ander daglicht zijn komen te staan. Het bespreken van de mogelijkheden tot een directe mammareconstructie ten tijde van een geplande ablatio of een uitgestelde mammareconstructie in een later stadium wordt tegenwoordig als een standaard onderdeel van de preoperatieve informatie beschouwd. Ook worden tijdens mammasparende ingrepen steeds vaker verschuivingsplastieken (oncoplastische chirurgie) uitgevoerd met als doel een beter cosmetisch resultaat te bereiken. Identificatie van genmutaties (onder andere BRCA1 en BRCA2) en het daarmee gepaard gaande verhoogde risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom, heeft een toename veroorzaakt in de vraag naar preventieve bilaterale ablatieve chirurgie bij veelal zeer jonge vrouwen (Lostumbo et al, ; Arver et al, 11; Metcalfe et al, 12). Ook hierdoor wordt een toename in de vraag naar (meestal) directe mammareconstructies verklaard. Ontwikkelingen op het gebied van autologe mammareconstructietechnieken hebben ervoor gezorgd dat complexe en arbeidsintensieve microchirurgische reconstructies, waarbij huid- en/of vetweefsel wordt getransplanteerd (met name Deep Inferior Epigastric artery Perforator (DIEP) lap procedures), steeds meer tot het armamentarium van plastisch en reconstructief chirurgen zijn gaan behoren. Ten slotte hebben de toegenomen mondigheid van patiënten en verbeterde beschikbaarheid van informatie over mammareconstructie mogelijkheden geleid tot een toename in de vraag naar verschillende vormen van mammareconstructie. Al het bovenstaande heeft er voor gezorgd dat een steeds groter beroep wordt gedaan op plastisch chirurgen om te participeren in de multidisciplinaire zorg rondom patiënten met mammacarcinoom of een verhoogd risico op mammacarcinoom. Door toenemende volumina en tijdsintensieve procedures staan plastisch chirurgen, en de andere leden van het MDO, niet alleen voor logistieke problemen maar ook voor nieuwe vraagstukken waarvoor tot op heden nog geen ondersteunende richtlijn bestond. Noodzaak van de richtlijn De behandeling van mammacarcinoom is complex, bij uitstek multidisciplinair en behandelprotocollen worden voortdurend herzien. Deze richtlijn kan helpen bij het ordenen en samenvatten van wetenschappelijk bewijs op basis waarvan multidisciplinaire mammateams onderbouwde keuzes kunnen maken over zaken als 18

19 5 timing en type mammareconstructie in combinatie met oncologische behandelingen. Daarnaast kan de richtlijn helpen bij de kennisoverdracht over mammareconstructie aan de overige (niet plastisch chirurgische) teamleden en dientengevolge de communicatie tussen de diverse teamleden bevorderen. Ook kan de richtlijn bijdragen aan een optimalisering van de geleverde zorg en begeleiding van mammareconstructie patiënten. Hierdoor zou uiteindelijk de algehele kwaliteit van leven van mammareconstructie patiënten kunnen verbeteren. Er vinden continu innovaties plaats in mammareconstructietechnieken. Innovaties zijn belangrijk omdat zij kunnen leiden tot betere zorg. In de richtlijn wordt wetenschappelijk bewijs over veiligheid, meerwaarde en effectiviteit van de belangrijkste aanvullende mammareconstructie technieken samengevat en worden aanbevelingen geformuleerd over het gebruik van deze aanvullende technieken in de dagelijkse praktijk. De almaar stijgende kosten van de gezondheidszorg zijn reden tot zorg waardoor uiteindelijk ook de mammareconstructieve zorg onder druk zou kunnen komen te staan. Zo worden bijvoorbeeld steeds vaker dure, complexe microchirurgische reconstructies uitgevoerd. Daarom bevat de richtlijn ook een hoofdstuk over de kosten van verschillende mammareconstructie technieken. 1.2 Doel van de richtlijn Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor mammareconstructies bij vrouwen na mammasparende therapie of ablatio vanwege mammacarcinoom of na een profylactische ablatio Afbakening van de richtlijn De richtlijn richt zich op alle patiënten met een indicatie voor mammareconstructie na mammasparende therapie of een ablatio. De richtlijn kan daarnaast ook gebruikt worden voor mammareconstructie bij patiënten na chirurgische behandeling voor een benigne tumor van de mamma. In de richtlijn worden geen uitspraken gedaan over de behandeling van mammacarcinoom. Daarvoor wordt verwezen naar de NABON richtlijn voor behandeling van mammacarcinoom ( waarop deze richtlijn aansluit. Door omstandigheden lukte het helaas niet dat een door de NVMO afgevaardigde medisch oncoloog zitting kon nemen in de werkgroep. Hierdoor ontbreekt in de huidige versie een module over chemotherapie en mammareconstructie. Er wordt gestreefd om deze module alsnog te ontwikkelen voor de richtlijn. Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn: 19

20 Reconstructietechnieken bij ablatieve behandeling: Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een implantaat: - Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie? - Wat is de plaats van een transpositielap bij een uitgestelde reconstructie met een implantaat? - Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese? - Dienen mammaprothesen blijvend te worden gecontroleerd en zo ja, hoe? - Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van alleen een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een latissimus dorsi: - Wat is de plaats van een mammareconstructie met een latissimus dorsi spier? - Wat is de behandeling van symptomatisch samentrekken van de getransponeerde latissimus dorsi spier? - Welke informatie dient de patiënt te krijgen over latissimus dorsi mammareconstructie? Wanneer een autologe mammareconstructie wordt uitgevoerd met een abdominaal weefsel: - Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap? - Is het verantwoord om een DIEP-lap uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? - Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-lap? - Wanneer dient de contralaterale mamma te worden aangepast na een autologe reconstructie? Mammasparende therapie - Wat zijn indicaties voor oncoplastische mammasparende chirurgie? - Wat moet er in het operatieverslag staan bij oncoplastische chirurgie? - Wat is het te volgen beleid bij irradicaliteit na oncoplastische chirurgie? - Wanneer is een plastisch chirurg noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie? Mammareconstructie en radiotherapie - Wat is na ablatio het beleid rondom directe mammareconstructie en adjuvante radiotherapie? - Wat is de ideale timing van een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie? Behandeling hoog risico patiënten - Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten? - Wat is het beleid rondom tepelsparende ablatio? - Mag iedere kliniek profylactische ablatio met directe reconstructie aanbieden? - Wat is het beleid rondom de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten?

21 5 30 Aanvullende technieken - Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? - Wat is het beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? - Welke informatie dient een patiënt te krijgen bij een indicatie voor autologe vettransplantatie bij een mammareconstructie? - Wat is de toegevoegde waarde van het gebruik van (acellulaire) dermale matrix producten bij patiënten met een prothesereconstructie na ablatio? Organisatie van nazorg en nacontrole - Wat is het beleid rondom verwijzing van een patiënt naar de plastisch chirurg? - Hoe dient de directe postoperatieve nazorg georganiseerd te zijn? - Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mammareconstructie? - Hoe dient de nacontrole georganiseerd te zijn na een mammareconstructie? - Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben voordat zij voor een mamma-reconstructie kiest? - Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig voor een mammareconstructie? - Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug? Kwaliteit - Wat zijn de minimale voorwaarden voor een ziekenhuis om mammareconstructies te mogen uitvoeren? - Hoe dient de optimale informatievoorziening te zijn op het einde van het behandeltraject? - Hoe dient de minimale informatievoorziening te zijn bij prothesereconstructies? Kostenoverwegingen bij de richtlijn mammareconstructie Beoogde gebruikers van de richtlijn De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens wordt een versie voor patiënten ontwikkeld Literatuurlijst Arver B, Isaksson K, Atterhem H, et al. Bilateral prophylactic mastectomy in Swedish women at high risk of breast cancer: a national survey. Ann Surg. 11;3: Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. ;(11):CD Metcalfe KA, Mian N, Enmore M, et al. Long-term follow-up of jewish women with a BRCA1 and BRCA2 mutation who underwent population genetic screening. Breast Cancer Res Treat. 12;133: Otto SJ, Fracheboud J, Verbeek AL, et al. Mammography Screening and Risk of Breast Cancer Death: A Population-Based Case-Control Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 12;21:

22 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Richtlijnen 2.0 van de adviescommisssie Richtlijnen van de Raad WOK. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) ( een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 2.2 Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 11 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een mammareconstructie (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 2.3 Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden in de bijlage van dit hoofdstuk Patiëntenparticipatie In deze richtlijn worden de patiënten vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als 22

23 ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Er werd voor alle afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases van Medline, Cochrane en, zo nodig, Embase. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van de desbetreffende uitgangsvraag. 2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom Beoordeling kwaliteit studie van een evidencetabel Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A) Wat betreft interventievragen: De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie (Atkins et al, 04). B) Wat betreft vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose: Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 04) Formuleren van de conclusies Wat betreft vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. 23

24 5 Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt deze getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen Overwegingen Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en/of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de systematische literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij KiMS Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken 24

25 (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie: de website van oncoline: en via de website van de Kwaliteitskoepel: Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit indien relevant in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijken van de richtlijn dient altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden Herziening Uiterlijk in 18 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke wat betreft de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerst-verantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Literatuurlijst Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 04;328(7454): van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum.

26 Bijlagen 5 Notulen invitational conference richtlijn Mammareconstructie Datum: 27 maart 12 Tijd:.00u 12.00u Aanwezigen: Mureau M. (NVPC); van Turnhout A. (NVPC), van Nunen A. (BVN), Klein- Breteler A. (BVN), Westerhof M. (BVN), van den Berg J. M. (IGZ), Salemink G. (ZN), Gaasbeek Janzen M. (CVZ), Scheele K. (ZN), Josso S. (OMS / OPK); Niël-Weise B. (OMS / OPK) Knelpunten die tijdens de invitational conference rondom het zorgproces mammareconstructie geïdentificeerd zijn: - Informatievoorziening expliciet in richtlijn aangeven; de informatievoorziening dient uniform te zijn: a) Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig alvorens hij kan beginnen? b) Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug? c) Welke gelijkwaardige keuzemogelijkheden zijn er voor de patiënt aan het einde van het diagnostische traject? - Het dient voor patiënten transparant te zijn welk ziekenhuis welke ingrepen verricht. Een voorstel is dat in de patiëntenversie van de richtlijn mammareconstructie een link naar de NVPC website komt, waarop een overzicht te vinden is welk ziekenhuis welke ingreep aanbiedt. - Expliciet in richtlijn een minimum set aan eisen aangeven, waaraan een ziekenhuis dient te voldoen, om mammareconstructies te kunnen uitvoeren. - Dient de contralaterale zijde in één sessie te worden aangepast of pas over een jaar? - Gezien het esthetisch resultaat een dynamisch proces is, dienen de uitkomstmaten esthetisch resultaat op korte (vlak na de ingreep) en esthetisch resultaat op lange termijn (2 jaar verder) in de richtlijn te worden meegenomen. - Hoe dient de follow-up bij preventieve ablatio bij hoog risico patiënten te zijn geregeld? (Patiënten komen nu alleen terug bij problemen). - Advies geven voor een goed implantatieregistratiesysteem. Er dient een sluitende registratie te worden gevoerd, waarop IGZ kan toetsen. - Wat zijn de minimale kwaliteitseisen voor een prothese om in Nederland te mogen worden gebruikt? - Dient men protheses te blijven controleren en zo ja, hoe? - Innovaties, zoals bijv. lipofilling: er bestaat de mogelijkheid voor voorwaardelijke toelating op voorwaarde van gestructureerde dataverzameling. - Wat zijn de randvoorwaarden (norm) voor complexere mammareconstructies? - Welke preventieve maatregelen dienen te worden genomen om postoperatieve wondinfecties (POWI) te voorkomen? (bijvoorbeeld deuren dicht; wel of geen antibioticaprofylaxe en zo ja, op welk tijdstip). 26

27 Hoofdstuk 3 Reconstructietechnieken bij ablatieve behandeling Uitgangsvraag Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een implantaat: 3.1 Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie? 3.2 Wat is de plaats van het implantaat bij een uitgestelde mammareconstructie? 3.3 Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese? 3.4 Dienen mammaprothesen blijvend te worden gecontroleerd en zo ja, hoe? 3.5 Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van alleen een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? Wanneer een mammareconstructie wordt uitgevoerd met een latissimus dorsi: 3.6 Wat is de plaats van een mammareconstructie met een latissimus dorsi spier? 3.7 Wat is de behandeling van symptomatisch samentrekken van de getransponeerde latissimus dorsi spier? 3.8 Welke informatie dient de patiënt te krijgen over latissimus dorsi mammareconstructie? Wanneer een autologe mammareconstructie wordt uitgevoerd met een abdominaal weefsel: 3.9 Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap? 3. Is het verantwoord om een DIEP-lap uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? 3.11 Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-lap? 3.12 Wanneer dient de contralaterale mamma te worden aangepast? Algemene inleiding Mammareconstructie wordt meer en meer uitgevoerd. Veel reconstructiemethoden kunnen per patiënt worden overwogen, maar de uiteindelijke keuze voor welke methode wordt beïnvloed door een scala aan overwegingen. De wijze waarop de mastectomie moet worden uitgevoerd, beïnvloedt de kwaliteit van de overgebleven huid en de positie van het litteken. De co-morbiditeit, de grootte en vorm van de (contralaterale) borst en de toegepaste lokale behandeling spelen allemaal een rol in de keuze van reconstructie. Daarnaast zijn ook de verwachtingen en voorkeuren van de vrouw niet in de minste plaats van groot belang. Een directe reconstructie leidt in het algemeen tot een esthetisch beter resultaat dan een uitgestelde reconstructie, omdat er meer huid kan worden gespaard, er een betere inframammaire plooi kan worden gemaakt en het mastectomie litteken kan worden aangepast. Een directe reconstructie kan daarnaast een groot psychologisch voordeel voor de patiënt bieden. Ook zijn de totale kosten minder in vergelijking met een uitgestelde reconstructie, hoewel de kans op complicaties en morbiditeit hoger is dan bij een uitgestelde reconstructie. 27

28 5 Ofschoon er veel verschillende technieken en opties voor mammareconstructie bestaan, wordt de meerderheid uitgevoerd met behulp van een implantaat. Dit is gebaseerd op het feit dat het op grote schaal kan worden uitgevoerd omdat het technisch een relatief simpele, weinig tijdrovende ingreep is die in principe door iedere plastisch chirurg kan worden uitgevoerd. Voor de vrouw die geen kandidaat is voor autologe reconstructie of voor diegene die geen ingewikkelde lap chirurgie wenst, kan een mammareconstructie met een implantaat een geschikte methode zijn. Een implantaat is een vreemd lichaam, dus het veroorzaakt een weefselreactie die kan resulteren in een kapselcontractuur. Een implantaat heeft een beperkte houdbaarheidstermijn en zal op den duur bij nagenoeg iedereen moeten worden gewisseld mits er klachten zijn. Met een implantaat is het lastiger om een natuurlijke ptosis te creëren en om een goede symmetrie te verkrijgen in geval van een unilaterale reconstructie. NB: In de gehele tekst van de richtlijn wordt onder implantaat zowel de tissue expander als de definitieve prothese verstaan Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie? Inleiding Een directe mammareconstructie met behulp van een subpectoraal implantaat kan zowel worden uitgevoerd door direct de definitieve prothese te plaatsen na de huidsparende ablatio (1-etappe) als door eerst een tissue expander te plaatsen en deze later te vervangen door een definitieve prothese (2-etappen). Het is onduidelijk of één van deze methoden de voorkeur verdient. Tevens is onvoldoende duidelijk wanneer het raadzaam is om bij het plaatsen van een implantaat een latissimus dorsi transpositie te verrichten. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende twee vraagstellingen: 1. Wat is het effect van een directe reconstructie met een definitieve prothese op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een directe reconstructie waarbij eerst een tissue expander wordt geplaatst? 2. Wat is het effect van een directe reconstructie met een implantaat op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een directe reconstructie met een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap? Zoeken voor de uitgangsvragen 3.1 tot 3.3 en 3.5: In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar directe en uitgestelde reconstructies met behulp van een implantaat. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van uitgangsvraag 3.1. De literatuurzoekactie leverde 1186 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; 28

29 5 systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van verschillende reconstructies met behulp van een implantaat onderling of vergelijking van een mammareconstructie met tissue expander en later een prothese of direct met een definitieve prothese; of een reconstructie van een implantaat met toevoeging van een latissimus dorsi lap, en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: esthetisch resultaat, patiënttevredenheid, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle. Samenvatting literatuur 1. Ad vergelijking directe definitieve prothese reconstructie versus directe tissue expander reconstructie: De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord. Conclusies - Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle. Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een directe reconstructie met een definitieve prothese vergeleken met het gebruik van eerst een tissue expander op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, de kwaliteit van leven en de lokale controle. 2. Ad vergelijking reconstructie met een implantaat versus reconstructie van een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap. De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord. Conclusies - Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle. Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een directe reconstructie met een implantaat vergeleken met een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap op esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle Overwegingen Ad directe reconstructie met behulp van een definitieve prothese versus een directe reconstructie met eerst een tissue expander: Van beide methoden met een implantaat is de 2-etappen methode, waarbij eerst een tissue expander wordt geplaatst die later gewisseld wordt voor een definitieve prothese, de meest populaire procedure. De laatste jaren is de interesse om direct een definitieve prothese te plaatsen na een huidsparende ablatie toegenomen. Hierdoor wordt 29

30 geprobeerd de patiënt een tweede operatie te besparen. Het is een technisch aantrekkelijkere methode bij een tepelsparende ablatio. De positie van de tepel is beter in te schatten (Singh et al, 12). Ook voor de patiënt die een bilaterale profylactische mastectomie zal ondergaan is het veel aantrekkelijker om een reconstructie in één operatie te ondergaan (Singh et al, 12). De keuze om eerst een tissue expander te plaatsen bij een directe mammareconstructie berust vooral op de wens om het implantaat zo adequaat en spanningsloos mogelijk te bedekken. Hierdoor vermindert de kans op huidnecrose en ongewenste verplaatsing van het implantaat. De kans op postoperatieve infectie en kapselcontractuur zou daardoor lager zijn (Alani et al, 13). Een bijkomend voordeel om eerst een tissue expander te plaatsen na een huidsparende ablatie is dat het de keuze van de maat van de definitieve prothese gemakkelijker maakt. Ook kan de huid iets verder worden opgerekt alvorens de definitieve prothese tijdens een tweede operatie wordt geplaatst. Dit kan een betere controle over uiteindelijke volume en vorm geven en een mogelijkheid bieden tot het aanpassen van kleine onvolkomenheden tijdens een geplande tweede operatie. Door anderen wordt dit oprekken juist als nadeel gezien omdat het de subcutis dunner zou maken en de adherentie van de subcutis aan de onderliggende pectoralis major, die optreedt vroeg tijdens de expansie, juist geen wenselijke vorm en grootte van de borst geeft (Cassileth et al, 12). De twee grootste nadelen van de tissue expander methode zijn dat er altijd twee operaties nodig zijn en dat het meerdere poliklinische bezoeken vraagt voordat het uiteindelijke borstvolume wordt verkregen (Singh et al, 12). Het primair plaatsen van een tissue expander is vooral zinvol indien er veel huidverlies is bij de ablatio, waardoor het definitieve volume niet direct is te bereiken in de overgebleven huidenvelop. Ook indien er een directe augmentatiewens bestaat zal de huidenvelop vaak niet groot genoeg zijn om direct een prothese met een groter volume te kunnen plaatsen. Het direct plaatsen van een definitieve prothese biedt een aantal significante voordelen zoals het vermijden van een tweede operatie met de daarbij behorende risico s, morbiditeit en kosten. Er is tevens minder tijd nodig om te revalideren en er is een sneller herstel van het lichaamsbeeld (Singh et al, 12). Deze directe procedure in 1- etappe wordt echter ervaren als een moeilijkere techniek die meer ervaring en kundigheid vraagt van de plastisch chirurg. Zelfs in handen van ervaren plastisch chirurgen zal soms een extra operatieve correctie noodzakelijk zijn vanwege onvrede met het bereikte resultaat. Door Singh et al (12) werden retrospectief 1316 patiënten onderzocht waarbij 95 vrouwen direct een prothese kregen en 1221 vrouwen eerst een tissue expander gevolgd door een prothese. Het aantal re-operaties was een uitkomstmaat voor het succes van de reconstructie. Het aantal geplande re-operaties in de eerste 18 maanden postoperatief was vanzelfsprekend hoger in de tissue expander groep (52/0) dan in de prothesegroep (6/0; RR=,4, p<0,05). Het aantal niet geplande re-operaties dat noodzakelijk was vanwege complicaties zoals huidnecrose, infectie, hematoom, en complicaties met het implantaat was iets hoger in de directe prothese groep.(167/0 directe prothese patiënten vs. 128/0 tissue expander patiënten; RR=1,66, p<0,05). Alle re-operaties opgeteld (zowel de geplande als de ongeplande) lieten een iets hoger aantal revisies zien bij de tissue expander groep dan bij de prothesegroep (respectievelijk 180 vs. 174 op de 0 patiënten; RR=1,22, p<0,05). Overigens bestaat de indruk dat in deze serie in een onbekend aantal gevallen ook 30

31 gebruik werd gemaakt van toevoeging van acellulaire dermale matrix producten hetgeen de resultaten zou kunnen hebben beïnvloed (Singh et al, 12) Echter, het percentage geplande, extra operaties was ook in andere studies na beide methoden ongeveer vergelijkbaar (6,9% vs. 7,5 %; Davila et al, 13 en 28% vs. 28,6%; Roostaeian et al, 11). Bij de 2-etappen reconstructie werden meer re-operaties uitgevoerd in de expansie periode van de tissue expander dan na de het plaatsen van de definitieve prothese (Hvilsom et al, 11). Het risico op complicaties was in sommige studies voor beide methoden vergelijkbaar (14% vs 14.3%; Roostaeian et al, 11 en 28,4% vs. 27,4%; Singh et al, 12) of licht verhoogd na de 1-etappe reconstructie (6,8% vs. 5,4%; Davila et al, 13 en 21,8% vs. %; Fischer et al, 13). Beide methoden zijn veilig, betrouwbaar en laten een acceptabel esthetisch resultaat zien. De kans op postoperatieve complicaties en zelfs het verlies van een implantaat als meest ernstige complicatie na een directe mammareconstructie is geassocieerd met verschillende perioperatieve factoren. Het verlies van het implantaat is een niet vaak voorkomende maar wel zeer vervelende complicatie na de reconstructie en leidt vaak tot ontevredenheid van de patiënt en toename van de kosten. In een recente risicoanalyse door Fischer et al (13) bij patiënten, werden bij directe reconstructies de perioperatieve risico s beschreven die geassocieerd waren met het verlies van het implantaat.de meest voorkomende oorzaken hiervoor waren: leeftijd ouder dan 55 jaar; BMI>30 kg/m2; roken; bilaterale reconstructie en direct plaatsen van een definitieve prothese. Hierbij werden roken en een BMI>30 kg/m2 als een zwaarder wegend risico gezien binnen deze populatie. De auteurs gaven helaas niet aan hoe zij de zwaarte van de significante risicofactoren hebben toegekend. Ook werd maar bij % van de patiënten direct een prothese geplaatst en is niet bekend hoe vaak bij deze groep een acellulaire dermale matrix product werd gebruikt (bij 18,5% van het totaal aantal patiënten). Concluderend suggereert deze studie in navolging op andere studies dat het verlies van een implantaat na directe mammareconstructie een multifactorieel proces is wat gerelateerd is aan meerdere perioperatieve risicofactoren (Warren Peled et al, 12; Leyngold et al, 12; Davies et al, 11; Woerdeman et al, 07). Deze andere studies vonden ook nog dat grotere borsten en co-morbiditeit extra risicofactoren waren. Wanneer een diepe wondinfectie optrad, was dat een voorspellende factor voor het verliezen van het implantaat. De kans op complicaties dan wel het verlies van het implantaat neemt toe indien er preoperatief meer risicofactoren aanwezig zijn. Het meenemen van deze factoren in de uiteindelijke keuze voor een directe reconstructie met een implantaat kan leiden tot een betere patiëntenselectie en een kleinere kans op complicaties. Indien postoperatieve radiotherapie noodzakelijk is, zal dat het resultaat van de reconstructie nadelig kunnen beïnvloeden. Indien al preoperatief duidelijk is dat postoperatieve radiotherapie zal volgen, wordt een directe reconstructie met implantaat vaak uitgesteld vanwege de verhoogde kans op complicaties en een kapselcontractuur (Rusby et al, ; Lentz et al, 13; Lam et al, 13). Zie verder Hoofdstuk 5. Er zijn geen prospectief gerandomiseerde studies die de uitkomsten van een prothese reconstructie in één of twee etappen met elkaar vergelijken. Daardoor kan geen uitgesproken aanbeveling worden gegeven over de voorkeur voor één van de 31

32 methoden. Welke methode zal worden gebruikt, is afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de plastisch chirurg als ook van de overwogen keuze van de patiënt Ad directe reconstructie met een implantaat versus directe reconstructie van een implantaat in combinatie met een latissimus dorsi lap: Na een huidsparende ablatio en directe reconstructie met een implantaat is er gewoonlijk voldoende huid aanwezig voor een goed cosmetisch resultaat. De kans op een lokaal recidief bij een huidsparende ablatio is niet hoger en het staat de detectie en follow-up van een eventueel lokaal recidief niet in de weg (Sandelin et al, 04; NABON richtlijn mammacarcinoom, 12; Agrawal et al, 13; Piper et al, 13). Het gebruik van de latissimus dorsi bij een mammareconstructie is met name gebaseerd op het feit dat deze spier een goede bedekking biedt aan het eventueel te gebruiken implantaat. Er is geen absolute indicatie die bewijzend is om deze spier toe te voegen bij een directe reconstructie. Beschreven wordt dat indien gebruik gemaakt wordt van een latissimus dorsi bij een directe reconstructie vaker direct de definitieve prothese geplaatst wordt (Hammond, 09). De latissimus dorsi wordt meestal achter de hand gehouden omdat het één van de grootste werkpaarden is voor het oplossen van alle thoraxwand problemen zowel na eerdere niet succesvolle mammareconstructies maar ook wanneer zich een lokaal recidief mammacarcinoom voordoet waardoor ruimere excisies moeten plaatsvinden (Bakri et al, 11). Het uitvoeren van een directe reconstructie met alleen de latissimus dorsi zonder implantaat, is vooral een optie voor de reconstructie van de kleine tot gemiddelde mamma (Kim et al, 12). Hierbij wordt vetweefsel op en onder de rugspier geïncludeerd als volume van de nieuwe mamma, de zogenaamde extended of autologe latissimus dorsi (Bailey et al, 11). Indien toch onvoldoende volume beschikbaar is om de contralaterale mamma te evenaren, kan alsnog een combinatie met een implantaat nodig zijn. Indien na radiotherapie een salvage ablatio wordt uitgevoerd, is het gebruik van de latissimus dorsi spier van toegevoegde waarde. Het verbetert de kwaliteit van het beschadigde weefsel en geeft minder kapselvorming rond het implantaat in vergelijking met een directe reconstructie met alleen een implantaat na eerdere radiotherapie (Cordeiro et al, 12). Er kan ook een huideiland worden meegenomen indien er een tekort bestaat aan huidenvelop na de salvage ablatio. Postoperatieve radiotherapie geeft wel een minderesthetisch resultaat maar lijkt geen verschil in kwaliteit van leven te geven (Winters et al, 13; Thomson et al, 08). 32

33 Aanbevelingen Prothese/tissue expander: - Bespreek met de patiënt dat bij de keuze voor een directe reconstructie met alleen een implantaat: - alle onderstaande risicofactoren op complicaties het resultaat van de reconstructie negatief kunnen beïnvloeden: roken, BMI >30 kg/m2, bilaterale operatie, leeftijd >55 jaar, direct plaatsen van een definitieve prothese, grotere borsten; - meer chirurgische en medische complicaties optreden bij een BMI 30, roken en co-morbititeit (bij voorbeeld diabetes mellitus, hypertensie). - Doe bij voorkeur geen directe mammareconstructie met een implantaat bij patiënten met meer dan twee preoperatieve risicofactoren voor complicaties. - Doe bij voorkeur geen directe implantaatreconstructie als de kans op postoperatieve radiotherapie waarschijnlijk is. - Gebruik in ieder geval eerst een tissue expander: - bij te veel huidverlies na een huidsparende ablatio; - bij de wens van patiënt voor een grotere borst. Implantaat met/zonder latissimus dorsi transpositie: - Combineer een implantaat met een latissimus dorsi transpositie bij een directe reconstructie na een salvage ablatio. - Gebruik indien mogelijk een (extended) latissimus dorsi zonder implantaat Literatuur Agrawal A, Sibbering DM, Courtney CA. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a review.eur J Surg Oncol. 13;39:3-8. Alani HA, Balalaa N. Complete tissue expander coverage by musculo-fascial flaps in immediate breast mound reconstruction after mastectomy. J Plast Surg Hand Surg. 13;47: Bailey SH, Saint-Cyr M, Oni G, et al. The low transverse extended latissimus dorsi flap based on fat compartments of the back for breast reconstruction: anatomical study and clinical results. Plast Reconstr Surg. 11;128:382e-94e. Bakri K, Mardini S, Evans KK, et al. Workhorse flaps in chest wall reconstruction: the pectoralis major, latissimus dorsi, and rectus abdominis flaps. Semin Plast Surg. 11;: Cassileth L, Kohanzadeh S, Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction. Ann Plast Surg. 12;69: Cordeiro PG, Snell L, Heerdt A, et al. Immediate tissue expander/implant breast reconstruction after salvage mastectomy for cancer recurrence following lumpectomy/irradiation. Plast Reconstr Surg. 12;129: Davies K, Allan L, Roblin P, et al. Factors affecting post-operative complications following skin sparing mastectomy with immediate breast reconstruction. Breast. 11;:21-5. Davila AA, Mioton LM, Chow G, et al. Immediate two-stage tissue expander breast reconstruction compared with one-stage permanent implant breast reconstruction: A multi-institutional comparison of short-term complications. J Plast Surg Hand Surg. 13;47: Fischer JP, Nelson JA, Kovach SJ, et al. Impact of Obesity on Outcomes in Breast Reconstruction: Analysis of,937 Patients from the ACS-NSQIP Datasets. J Am Coll Surg. 13;217: Fischer JP, Nelson JA, Serletti JM, et al. Peri-operative risk factors associated with early tissue expander (TE) loss following immediate breast reconstruction (IBR): A review of 9305 patients from the 05- ACS-NSQIP datasets. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 13;66: Fischer JP, Wes AM, Tuggle CT 3rd, et al. Risk Analysis of Early Implant Loss after Immediate Breast Reconstruction: A Review of 14,585 Patients. J Am Coll Surg. 13 doi:.16/j.jamcollsurg Hammond D. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09;124:

34 5 30 Hvilsom GB, Friis S, Frederiksen K, et al. The clinical course of immediate breast implant reconstruction after breast cancer. Acta Oncol. 11;50: Kim Z, Kang SG, Roh JH, et al. Skin-sparing mastectomy and immediate latissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol. 12;29:9. Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 13;132: Lentz R, Ng R, Higgins SA, et al. Radiation therapy and expander-implant breast reconstruction: an analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 13;71: Leyngold MM, Stutman RL, Khiabani KT, et al. Contributing variables to post mastectomy tissue expander infection. Breast J. 12;18: Piper M, Peled AW, Foster RD, et al. Total Skin-Sparing Mastectomy: A Systematic Review of Oncologic Outcomes and Postoperative Complications. Ann Plast Surg. 13 Mar 11. Roostaeian J, Sanchez I, Vardanian A, et al. Comparison of immediate implant placement versus the staged tissue expander technique in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 12;129:909e-18e. Rusby JE, Waters RA, Nightingale PG, et al. Immediate breast reconstruction after mastectomy: what are the long-term prospects? Ann R Coll Surg Engl. ;92: Sandelin K, Wickman M, Billgren AM. Oncological outcome after immediate breast reconstruction for invasive breast cancer: a long-term study. Breast. 04;13:2-8. Singh N, Reaven NL, Funk SE. Immediate 1-stage vs. tissue expander postmastectomy implant breast reconstructions: a retrospective real-world comparison over 18 months. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 12;65: Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 08;: Warren Peled A, Stover AC, Foster RD. Long-term reconstructive outcomes after expander-implant breast reconstruction with serious infectious or wound healing complications. Ann Plast Surg. 12;68: Winters ZE, Haviland J, Balta V, et al. Prospective Trial Management Group. Integration of patient-reported outcome measures with key clinical outcomes after immediate latissimus dorsi breast reconstruction and adjuvant treatment. Br J Surg. 13;0: Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, et al. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skinsparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg. 07;119:

35 Zoekverantwoording Zoektermen Medline (OVID) juni 12 1 *reconstructive surgical procedures/ or *mammaplasty/ or *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or *"prostheses and implants"/ or (breast adj6 reconstruct*).ti,ab. (47091) 2 *surgical flaps/ or *free tissue flaps/ (286) 3 1 or 2 (69357) 4 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast adj6 neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/ (401958) 5 3 and 4 (44) 26 Zoekfilter RCT 55 Zoekfilter SR 56 limit 5 to (english language and yr="1990 -Current") (3063) 57 Prospective Studies/ or prospective.ti,ab. (319602) 58 Comparative Study/ or comparativ*.ti,ab. ( ) 59 Follow-Up Studies/ (446333) or 55 or 57 or 58 or 59 ( ) and 60 (839) 1186 Aanvullende search retrospectieve studies: 96 retrospective studies/ or retrospective*.ti,ab. (597865) and 96 (802) 3 *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or *"prostheses and implants"/ or (prosthes* or implant*).ti,ab. (36) 4 97 and 3 (353) 5 limit 4 to yr=" " (317) 134 uniek t.o.v. eerdere searches (Medline en Embase) Embase 'breast reconstruction'/mj OR 'plastic surgery'/mj OR 'breast endoprosthesis'/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ti AND ('breast cancer'/exp/mj OR (breast NEAR/6 cancer):ti OR (breast NEAR/6 neoplasm*):ti OR (breast NEAR/6 carcinoma*):ti OR (breast NEAR/6 tumour*):ti OR (breast NEAR/6 tumor*):ti) AND RCT-filter OR SR-filter OR Major Clinical studies 362 referenties, waarvan 231 uniek 35

36 3.2 Wat is de plaats van een transpositielap bij een uitgestelde reconstructie met een implantaat? 5 Inleiding Historisch gezien werden alle mammareconstructies uitgesteld gedurende maanden of zelfs jaren vanwege de angst om adjuvante therapie te compromitteren of een eventueel lokaal recidief te maskeren (Noone et al, 1982; Kroll et al, 1991). Zelfs het bewust confronteren met het verlies van een borst werd van psychologisch voordeel voor de vrouw gezien om dit verlies te accepteren (Rosato et al, 1980). Een uitgestelde reconstructie brengt met zich mee dat er vaak meerdere operaties noodzakelijk zijn om de borst te reconstrueren. Er is meestal onvoldoende huid overgebleven en deze moet hetzij worden opgerekt hetzij worden aangevuld met extra weefsel. Het is onduidelijk welke van deze twee strategieën de voorkeur geniet bij een uitgestelde implantaatreconstructie. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is het effect van een uitgestelde reconstructie met een tissue expander gevolgd door een prothese op het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een uitgestelde reconstructie met een implantaat met toevoeging van een lokale transpositielap? Zoeken en selecteren (Methode) Zie uitgangsvraag 3.1 (Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie?). 30 Samenvatting literatuur De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord. 35 Conclusies - Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle. Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een uitgestelde reconstructie met een tissue expander gevolgd door een prothese vergeleken met een uitgestelde reconstructie met toevoeging van een lokale transpositielap bij het implantaat op esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle. 40 Overwegingen Bij een directe mammareconstructie wordt uitstel van reconstructie voorkomen, zijn geen additionele huidlappen noodzakelijk en zijn er vaak minder operaties nodig. Het cosmetisch resultaat is in het algemeen superieur omdat de eigen huidenvelop kan 36

37 worden gespaard en er voornamelijk een vervanging van het volume is. Het geeft een geringe extra morbiditeit met een kortere opnameduur en het kan nagenoeg bij iedereen worden uitgevoerd (Christensen et al, 11) Een grote kans op postoperatieve radiotherapie kan een argument zijn voor een uitgestelde reconstructie. Voor een patiënt met een hoger risico op een complicatie vanwege habitus, levensgewoonten of co-morbiditeit, is uitstellen van de reconstructie soms eveneens een verstandige optie. Het loont vaak om een dergelijke patiënt bijvoorbeeld te laten stoppen met roken om dit risico te verlagen. Een reconstructie uitstellen vanwege het niet beschikbaar zijn van de combinatie van een oncologisch chirurg en een plastisch chirurg is geen legitiem argument. Uitstel wegens behandeling van disseminatie van ziekte staat ter discussie. Natuurlijk kan het ook de uitdrukkelijke wens van patiënt zijn om een reconstructie uit te stellen. Indirecte argumenten voor toevoegen transpositielap zonder eerdere radiotherapie Bij een uitgestelde mammareconstructie is het theoretisch mogelijk alleen gebruik te maken van een implantaat. Echter het complicatierisico zoals infectie, seroom, verlies van het implantaat alsook kapselcontractuur, asymmetrie en verplaatsing van het implantaat is erg hoog. Zelfs indien geen radiotherapie wordt gegeven. Hvilsom et al (11) rapporteerden een -jaars risico van 68% voor alle complicaties bij elkaar, met 33% kans op een verplaatsing dan wel asymmetrie van het implantaat en ongeveer 40% kans op een re-operatie. Indien een uitgestelde reconstructie wordt uitgevoerd met alleen een implantaat zal rekening moeten worden gehouden met dit substantiële risico op re-operatie. Directe argumenten voor toevoegen transpositielap na eerdere radiotherapie Een uitgestelde reconstructie met alleen een implantaat na eerdere radiotherapie heeft een nog sterker verhoogd risico op kapselcontractuur en re-operaties. Ook de kans op het mislukken van de reconstructie is hoog, van 13,2% (Hvilsom et al, 12) tot 40% (Hirsch et al, 12). Chang et al (08) vergeleken 776 implantaat reconstructies met 146 latissimus dorsi met implantaat reconstructies (follow-up, maanden) en analyseerden de invloed van radiotherapie voor en na de reconstructie. Zij vonden een duidelijk verhoogd risico op implantaat complicaties en falen van de uitgestelde implantaat reconstructie, indien deze werd voorafgegaan door radiotherapie (42,4% versus,9%, p<0,001). Een latissimus dorsi met implantaat reconstructie na eerdere radiotherapie faalde minder vaak (,2%) versus alleen een implantaat na eerdere radiotherapie (42,2%; p=0,028). De conclusie van de studie was dat na eerdere radiotherapie het toevoegen van autoloog weefsel aan een implantaatreconstructie de kans op complicaties en falen van de reconstructie vermindert (Chang et al, 08). Op basis van bovenstaande overwegingen lijkt na eerdere radiotherapie een uitgestelde reconstructie door middel van een implantaat zonder toevoeging van autoloog weefsel niet de voorkeur te hebben, wegens de gerapporteerde verhoogde kans op complicaties. Wel is het mogelijk om in een dergelijke situatie een transpositielap toe te voegen met minder kans op complicaties en een acceptabel cosmetisch resultaat (Chang et al, 08). 37

38 Aanbeveling - Overweeg het gebruik van een transpositielap bij een reconstructie met een implantaat bij een uitgestelde reconstructie. - Voeg altijd een transpositielap toe bij een reconstructie met een implantaat bij een uitgestelde reconstructie na eerdere radiotherapie. 5 Literatuur Chang DW, Barnea Y, Robb GL. Effects of an autologous flap combined with an implant for breast reconstruction: an evaluation of 00 consecutive reconstructions of previously irradiated breasts. Plast Reconstr Surg. 08;122: Christensen BO, Overgaard J, Kettner LO, et al. Long-term evaluation of postmastectomy breast reconstruction. Acta Oncol. 11;50: Hirsch EM, Seth AK, Dumanian GA, et al. Outcomes of tissue expander/implant breast reconstruction in the setting of prereconstruction radiation. Plast Reconstr Surg. 12;129: Hvilsom GB, Hölmich LR, Steding-Jessen M, et al. Delayed breast implant reconstruction: a -year prospective study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 11;64: Hvilsom GB, Hölmich LR, Steding-Jessen M, et al. Delayed breast implant reconstruction: is radiation therapy associated with capsular contracture or reoperations? Ann Plast Surg. 12;68: Kroll SS, Ames F, Singletary SE, et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1991;172:17-. Noone RB, Frazier TG, Hayward CZ, et al. Patient acceptance of immediate reconstruction following mastectomy. Plast Reconstr Surg. 1982;69: Rosato FE, Horton CE, Maxwell GP. Postmastectomy breast reconstruction. Curr Probl Surg. 1980;17:

39 3.3 Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese? 5 Inleiding Hoewel er verschillende soorten vulling zijn voor mammaprothesen, worden de siliconen- en zoutwater gevulde prothesen het meest gebruikt. De buitenkant van beide prothesen is van siliconen gemaakt. Door de angst voor een ruptuur van de prothese met het risico voor lekkage van siliconen wordt soms ook gekozen voor een met zoutwater gevulde prothese. In dit hoofdstuk wordt het gebruik van beide soorten prothesen met elkaar vergeleken. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is het effect van een siliconen prothesereconstructie op het esthetisch resultaat, patiënttevredenheid, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een met zoutwater gevulde prothese? Zoeken en selecteren (Methode) Zie uitgangsvraag 3.1 (Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie?). Uit de 1186 referenties voldeed 1 studie aan de selectiecriteria (McCarthy et al, ) en is opgenomen in de literatuuranalyse Samenvatting literatuur Eén multicenter cross sectionele studie (McCarthy et al, ) vergelijkt de effecten van een siliconen prothese reconstructie met een zoutwater gevulde prothese. In totaal zijn 482 patiënten onderzocht. Patiënttevredenheid werd met de vragenlijst BREAST Q gemiddeld 2,4 jaar postoperatief in de siliconen groep gemeten, in de zoutwater gevulde groep gemiddeld 3,3 jaar postoperatief. De BREAST-Q is een item vragenlijst met een schaal van 0-0, waarbij een hogere score een gunstiger resultaat weergeeft. De patiënttevredenheid was groter bij patiënten met een siliconen prothesereconstructie (58.0 ±.4) versus een zoutwater gevulde prothese (52.5 ±.3, P=0.004). In beide groepen had radiotherapie een negatief effect op de patiënttevredenheid. Tevens ging in beide groepen de patiënttevredenheid in de loop van de tijd achteruit. De uitkomstmaten esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle waren geen onderzochte uitkomstmaten. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid is laag aangezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (ernstige beperkingen in onderzoeksopzet). De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht. 39

40 Conclusies Laag (GRADE) Patiënttevredenheid Mogelijk geeft een mammareconstructie met een siliconen prothese in vergelijking met een zoutwater gevulde prothese een grotere patiënttevredenheid. Bronnen (McCarthy et al, ) Esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven, lokale controle - Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een mammareconstructie met een siliconen prothese vergeleken met een zoutwater gevulde prothese op esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven en lokale controle. 5 Overwegingen Voordelen van siliconen prothesen zijn dat ze minder doorgankelijk zijn, minder rimpelen, soepeler en natuurlijker aanvoelen, beter hun vorm behouden en geen kwetsbaar vulventiel hebben (Brown et al, 05; Cordeiro et al, 08). Een nadeel is dat siliconen prothesen over het algemeen duurder zijn dan zoutwater gevulde prothesen. Ruptuur kan bij beide prothesetypen voorkomen, alleen bij zoutwater gevulde prothesen is de detectie hiervan klinisch altijd duidelijk zichtbaar waardoor een heroperatie binnen korte termijn geïndiceerd is. Echter, het gebruik en ruptuur van siliconen prothesen blijft een onderwerp van discussie, vanwege de angst voor systemische en lokale complicaties. Deze angst werd nog verder gevoed door de recente affaire rondom de PIP implanten. Recentelijk is ook een verband gesuggereerd tussen verergering van pre-existente allergische klachten en siliconen prothesen bij een kleine groep vrouwen. Mogelijk zou intolerantie voor siliconen of een andere substantie in de implanten een oorzaak kunnen zijn (Maijers et al, 13). Toch is er vooralsnog geen overtuigend bewijs gevonden voor een oorzakelijk verband tussen siliconen implantaten en ziekten zoals allergische reacties, auto-immuunziekten en maligniteiten, ondanks dat er wereldwijd bij meer dan vier miljoen vrouwen siliconen prothesen zijn geïmplanteerd (zie de herziene richtlijn borstvergroting NVPC, 13). Aanbeveling - Gebruik bij voorkeur een siliconen prothese Literatuur Brown MH, Shenker R, Silver SA. Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic and reconstructive breast surgery.plast Reconstr Surg. 05;116: Cordeiro PG : Breast reconstruction after surgery for breast cancer.n Engl J Med. 08;359: Maijers MC, de Blok CJ, Niessen FB, et al. Women with silicone breast implants and unexplained systemic symptoms: a descriptive cohort study. Neth J Med 13;71(): McCarthy CM, Klassen AF, Cano SJ, et al. Patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction. A comparison of saline and silicone implants. Cancer ;116: NVPC. Richtlijn Borstvergroting (

41 Rohrich RJ, Reece EM. Breast augmentation today: saline versus silicone-what are the facts? Plast Reconstr Surg. 08;121:

42 Evidence tabellen Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een water gevulde prothese? Study reference Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) McCarthy et al., Unclear Note: choice between saline versus silicone implants depended to some extent on the center at which patient underwent surgery Siliconen versus zout gevulde prothese Likely Unlikely Note: length of follow-up differs between treatment groups Note: unclear whether selective loss to follow-up (2 patients) Unlikely Note: use of multivariate analysis to adjust for prognostic factors 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 42

43 Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) 1 Research question: Is er een voorkeur voor een siliconen prothese in vergelijking met een water gevulde prothese? Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) 3 Follow-up Outcome measures and effect 2 reference characteristics size 4 Siliconen versus zout gevulde prothese McCarthy et al., Type of study: Multicenter cross- sectional Setting: Surgical centers in Cancer Center and Universities Country: North America Source of funding: Not reported Inclusion criteria: -any women aged 21 years who had completed postmastectomy implant reconstruction 1 to 8 years previously Exclusion criteria: -unable to read English N total at baseline: Intervention: 176 Control: 306 Important prognostic factors 2 : Age ± SD: I: 53.7 ±11.0 C: 51.3 ±.4 Bilateral reconstruction, N: I: 93 (52.8%) C: 122 (39.9%) Silicone implants (116 immediate, 60 delayed) Saline implants (227 immediate, 79 delayed) Length of follow-up (mean ±SD, years): I: 2.4 ±1.9 C: 3.3 ±2.0 P = Loss-to-follow-up: A total of 672 women were sent a questionnaire. 5 completed questionnaires (2 did not). In addition, 38 patients with incomplete outcome data were excluded. Incomplete outcome data: N = 38 Reasons: did not answer or indicated not sure about their implant type Patient satisfaction Measured with BREAST-Q Reconstruction Module s - item scale, Satisfaction With Breasts Univariate analysis, mean scores ± SD: I: 58.0 ±.4 C: 52.5 ±.3 P =0.004 Independent risk factors in the multivariate analysis: -Silicone implants P= No history of prior radiotherapy P= Bilateral instead of unilateral reconstruction P= Less time to have passed since surgery P= No history of postmastectomy radiotherapy P=0.002 Aesthetic result Not reported Comments Authors: patients who receive silicone breast implants report higher satisfaction Groups comparable at baseline? Not comparable for age, follow up and laterality of reconstruction Complications Not reported Quality of life Not reported Local control Not reported Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (casecontrol studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders 43

44 3.4 Dienen mammaprothesen blijvend te worden gecontroleerd en zo ja, hoe? 5 Inleiding Er is onduidelijkheid over de follow-up van de prothese bij patiënten met een implantaat. Er is geen bewijs dat (stille) rupturen leiden tot klachten en er is onduidelijkheid of het vervangen van de prothese tot een betere gezondheid zal leiden. Samenvatting literatuur Niet van toepassing. 30 Overwegingen De FDA adviseert in haar rapport van juni 11 dat drie jaar na implantatie en vervolgens elke twee jaar een MRI zou moeten worden gemaakt om eventuele stille rupturen op te sporen. Er is echter geen bewijs dat screening leidt tot minder morbiditeit. Ook wegen de potentiële voordelen van een screening niet op tegen de kosten en risico s van de MRI (McCarthy et al, 08). Daarom hoeft er geen regelmatig gericht onderzoek uitgevoerd te worden naar het opsporen van mogelijke beschadiging of ruptuur van een mammaprothese. Alleen bij klachten of specifieke aanwijzingen kan hiernaar onderzoek worden gedaan. MRI onderzoek geeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit (Gorczyca et al, 07). Bij symptomatische vrouwen is de kans dat een ruptuur wordt herkend meer dan 80%, maar bij asymptomatische vrouwen lager dan 80%. Echo onderzoek is alleen geschikt afhankelijk van de ervaring van de radioloog. Een CT onderzoek is geschikt, maar kan beter niet standaard worden uitgevoerd in verband met de hoge stralingsbelasting (zie ook de herziene richtlijn borstvergroting NVPC, 13). Hoe te handelen in het geval van een bij toeval gevonden ruptuur of lekkage van de prothese (bijvoorbeeld tijdens bevolkingsonderzoek mammacarcinoom) bij een asymptomatische patiënt is minder duidelijk. Er is geen bewijs dat stille rupturen leiden tot systemische klachten en ook is het onbekend of vervanging van de prothese leidt tot een betere gezondheid (herziene richtlijn borstvergroting NVPC, 13). Aanbeveling - Zie richtlijn borstvergroting (NVPC, 13) Doe alleen aanvullend onderzoek bij klachten of bij specifieke aanwijzingen voor een ruptuur van de prothese. Literatuur Gorczyca DP, Gorczyca SM, Gorczyca KL. The diagnosis of silicone breast implant rupture. Plast Reconstr Surg. 07;1:49S-61S. McCarthy CM, Pusic AL, Kerrigan CL. Silicone breast implants and magnetic resonance imaging screening for rupture: do U.S. Food and Drug Administration recommendations reflect an evidence-based practice approach to patient care? Plast Reconstr Surg. 08;121: NVPC. Richtlijn Borstvergroting (

45 3.5 Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van alleen een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? 5 Inleiding Diverse mammareconstructie methoden zijn beschreven maar in het algemeen worden drie technieken het meest toegepast. Het betreft de reconstructie met behulp van een implantaat, de gesteelde latissimus dorsi lap al dan niet in combinatie met een implantaat en de volledig autologe reconstructie met gevasculariseerd abdominaal vet en huid met of zonder de rectus abdominis spier (respectievelijk de TRAM- of DIEP-lap). Voor welke reconstructiemethode wordt gekozen, is voornamelijk gebaseerd op technische overwegingen, de expertise en voorkeur van de plastisch chirurg en de voorkeur van de patiënt. 30 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er twee systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het verschil tussen een directe reconstructie met een implantaat met betrekking tot het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking met een directe autologe reconstructie? 2. Wat is het verschil tussen een uitgestelde reconstructie met een implantaat met betrekking tot het esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties, kwaliteit van leven of lokale controle in vergelijking tot een uitgestelde autologe reconstructie? Zoeken en selecteren (Methode) Zie uitgangsvraag 3.1 (Wat is de plaats van het implantaat bij een directe mammareconstructie?). Uit de 1186 referenties voldeden drie studies aan de selectiecriteria (Rusby et al, ; Strålman et al, 08; Christensen et al, 11) en zijn opgenomen in de literatuuranalyse Samenvatting van de literatuur 1. Ad vergelijking directe prothesereconstructie versus directe autologe reconstructie Twee studies vergeleken patiënten met een directe prothesereconstructie met een directe autologe reconstructie (Rusby et al, ; Strålman et al, 08). De follow up was 34 maanden (Strålman et al, 08)en 4,4 jaar (Rusby et al, ). Esthetisch resultaat Rusby et al () onderzochten de uitkomstmaat esthetisch resultaat. Hierbij werd het aantal re-operaties (binnen vijf jaar) als maat gezien om een acceptabel esthetisch resultaat te bereiken en te behouden Van de 70 patiënten met een volledige vijf jaar follow up, hadden 23 van de 35 patiënten in de prothese groep en 12 van de 35 patiënten in de autologe groep een re-operatie nodig (P=0,). 45

46 5 Ook Strålman et al (08) keken naar het aantal re-operaties als uitkomstmaat voor lange termijn resultaat. Van 167 patiënten werden de statussen beoordeeld op het aantal complicaties die geleid hadden tot een re-operatie. De resultaten laten een statistisch significant voordeel voor de groep autologe reconstructie zien: 28 van de 82 patiënten (34%) uit de prothese groep hadden een re-operatie nodig. In de autologe groep met een gesteelde TRAM-lap waren dit vijf van de 33 patiënten (%) en met een latissimus dorsi lap waren dit drie van de 26 patiënten (12%). Kwaliteit van leven en lokale controle De uitkomstmaten kwaliteit van leven en lokale controle waren geen onderzochte uitkomstmaten. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en postoperatieve complicaties (re-operaties) is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten en complicaties laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, lokale controle en POWI is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht. Conclusies Zeer laag (GRADE) Esthetisch resultaat Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe autologe reconstructie in vergelijking met een directe reconstructie met een implantaat. Bronnen (Rusby et al, ) Postoperatieve complicaties re-operatie Zeer laag (GRADE) Het risico op re-operatie is waarschijnlijk hoger wanneer een directe reconstructie wordt verricht met een implantaat in plaats van met autoloog weefsel. Bronnen (Strålman et al, 08) Kwaliteit van leven, lokale controle, POWI - Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een directe reconstructie met een implantaat vergeleken met een directe autologe reconstructie op kwaliteit van leven en lokale controle. 46

47 Ad vergelijking uitgestelde reconstructie met een implantaat versus uitgestelde autolge reconstructie Eén retrospectief onderzoek (Christensen et al, 11) vergeleek de resultaten van een uitgestelde reconstructie met een implantaat met die van een uitgestelde autologe reconstructie (zowel met een gesteelde TRAM als met een latissimus dorsi lap). In totaal zijn 363 patiënten beschreven met een gemiddelde follow up van 7 jaar (range 3,3-16,8 jaar). Esthetisch resultaat en kwaliteit van leven Voor de uitkomstmaat esthetisch resultaat is zowel gekeken naar patiënttevredenheid met behulp van een vragenlijst gebaseerd op de voor chirurgische procedures eerder beschreven EORTC QOL BR-23 en de SF-36 aangevuld met extra vragen (symmetrie, vorm, grootte, kleur, evt. donorplaats morbiditeit). Ook werden gegevens verkregen tijdens de follow-up gemeten met behulp van gestandaardiseerde foto s en een onderzoek door steeds dezelfde onderzoeker. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven zijn dezelfde vragenlijsten gebruikt. Patiënten met een uitgestelde autologe reconstructie waren volgens de uitkomsten van de vragenlijst meer tevreden met het resultaat van de reconstructie dan patiënten met een uitgestelde reconstructie met een implantaat (>80% in de autologe groep ten opzichte van 64% in de implantaat groep, p=0,002). Vrouwen rapporteerden ook tijdens het follow-up bezoek vaker tevreden te zijn met een uitgestelde autologe reconstructie (latissimus dorsi lap 12/17 [71%] en gesteelde TRAMlap 66/78 [85%]) dan vrouwen met een uitgestelde reconstructie met een implantaat (37/85 [44%], p<0,0001). Radiotherapie beïnvloedde het resultaat als geheel negatief bij beide methoden. Kwaliteit van leven: 114 van de 137 (83%) patiënten met een uitgestelde implantaat reconstructie rapporteerden een verbeterde kwaliteit van leven in vergelijking met 23/26 (88%) patiënten met een latissimus dorsi lap reconstructie en 90/0 (90%) patiënten met een gesteelde TRAM-lap reconstructie (p=0,149). Postoperatieve complicaties Voor de uitkomstmaat postoperatieve complicaties is gekeken naar geringe en ernstige complicaties. Onder geringe complicaties werden de volgende kenmerken verstaan: seroom, tekenen van infectie, asymmetrie, verplaatsing van de prothese, pijn langer dan drie maanden, hypertrofische littekens, abdominale hernia, beperkte necrose en vertraagde wondgenezing. Zesenvijftig van de 6 (27%) patiënten met een uitgestelde reconstructie met een implantaat hadden deze geringe postoperatieve complicaties in vergelijking met 7/34 (21%) patiënten met een latissimus dorsi lap reconstructie en 43/123 (35%) patiënten met een gesteelde TRAM-lap reconstructie (p=0,30). Onder ernstige complicaties werd gerekend: necrose van een groot gedeelte van de lap, totale lapverlies, operatief evacueren van een hematoom, prothesescheur, wonddehiscentie of necrose leidend tot protheseverlies en kapselvorming. Zesentwintig van de 6 (13%) patiënten met een uitgestelde implantaat reconstructie hadden deze ernstige postoperatieve complicaties in vergelijking met 0/34 (0%) patiënten met een latissimus dorsi lap reconstructie en 12/123 (13%) patiënten met een gesteelde TRAMlap reconstructie(p=0,84). 47

48 Lokale controle De uitkomstmaat lokale controle was niet onderzocht. 5 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties en kwaliteit van leven is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) in combinatie met het niet gebruiken van een adequate methode voor data-analyse (multivariate analyse) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat lokale controle is niet te beoordelen, omdat dit niet is onderzocht. Conclusies Zeer laag (GRADE) Esthetisch resultaat Mogelijk geeft een uitgestelde autologe reconstructie in vergelijking met een uitgestelde reconstructie met een implantaat een beter esthetisch resultaat. Bronnen (Christensen et al, 11) Postoperatieve complicaties Zeer laag (GRADE) Er lijkt geen verschil te zijn in de kans op postoperatieve complicaties met een uitgestelde reconstructie met een implantaat in vergelijking met een uitgestelde autologe reconstructie. Bronnen (Christensen et al, 11) Kwaliteit van leven Zeer laag (GRADE) Er lijkt nauwelijks verschil te zijn in kwaliteit van leven met een uitgestelde implantaat reconstructie in vergelijking met een uitgestelde autologe reconstructie. Bronnen (Christensen et al, 11) Lokale controle - Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een uitgestelde implantaat reconstructie in vergelijking met een uitgestelde autologe reconstructie op lokale controle. 48

49 Overwegingen Ad directe reconstructie met een implantaat versus directe autologe reconstructie: Indien een patiënt kan kiezen voor een directe mammareconstructie kan zij alleen een goede keuze maken op basis van goede informatie (Nelson et al, 13). Alle voor- en nadelen van elke methode die oncologisch verantwoord is moeten daarom worden besproken. Daarnaast zal tevens rekening moeten worden gehouden met de technisch uitvoerbaarheid van de ingreep. Niet in alle klinieken is elke methode uitvoerbaar en niet alle technieken zijn op elke patiënt toepasbaar. Het voordeel van een reconstructie met een implantaat is dat het een betrekkelijk eenvoudige ingreep is zonder extra littekens en er is een sneller psychologisch herstel (Al Ghazal et al, 00). Nadeel is dat er vaker complicaties zijn, zoals een grotere kans op een infectie hetgeen zelfs tot het verlies van de nieuw gevormde borst kan leiden (Strålman et al, 08; Fischer et al, 13). Op termijn kan een kapselcontractuur ontstaan waardoor re-operaties noodzakelijk zijn. De vorm van de borst is vaak steviger en ronder en heeft een onnatuurlijker uiterlijk omdat er minder natuurlijke ptosis kan worden gecreëerd (Spear et al, 08; Eriksen et al, 12). Een zachtere, meer ptotische en natuurlijker ogende borstvorm is het voornaamste voordeel van een autologe reconstructie. Daarnaast gaat de gereconstrueerde borst er beter uit zien in de loop van de tijd (Alderman et al, 07; Fischer et al, 13). De nadelen van een autologe reconstructie betreffen een langdurigere ingreep met meer bloedverlies, een langere herstelperiode en kans op necrose van het getransplanteerde vet en huid. Hierdoor is met name direct postoperatief de morbiditeit van de autologe reconstructie hoger (Fischer et al, 13). Tevens kunnen er donorplaats problemen ontstaan van het abdomen, zoals zwakte en litteken problemen (Cordeiro, 08). Patiënten die een directe reconstructie met een implantaat krijgen, ondergaan meer extra ingrepen op termijn dan met een directe autologe reconstructie. Dit is te verklaren doordat zij meer kans hebben op een kapselcontractuur wat zal leiden tot een reoperatie. Dit gebeurt bij 40 tot 70 procent van de patiënten binnen jaar na reconstructie (FDA, 11). De extra ingrepen bij een autologe reconstructie zijn met name in de beginperiode na de reconstructie. Dit heeft te maken met de kans op een revisie in de eerste week postoperatief (Hofer et al, 07), wondcomplicaties ten gevolge van de langere operatie duur (Fischer et al, 13) en een correctieve ingreep eventueel op termijn (Damen et al, ). Deze extra ingrepen zijn meestal in de eerste postoperatieve jaren al afgerond (Strålman et al, 08; Rusby et al, ) en dit aantal blijft daarna stabiel. Interessant genoeg is de patiënttevredenheid zowel bij de directe implantaat groep als bij de autologe groep nagenoeg gelijk, ondanks de hogere kans op een re-operatie en lagere esthetische scores in de groep die met een implantaat gereconstrueerd waren (Spear et al, 08). In de risico analyse van Fischer et al (13) naar het verlies van een implantaat binnen de eerste 30 dagen na een directe reconstructie bij patiënten werden de volgende risicofactoren gevonden. In een multivariabele regressie analyse werden met name een hogere BMI dan 30 kg/m2 en roken als significant sterk verhoogde risicofactoren gezien. Ook leeftijd (>55 jaar), bilaterale operatie, het hebben van grotere borsten en het directe plaatsen van de definitieve prothese gaven een verhoogd risico. Het verlies van een implantaat na directe mamma-reconstructie is een multifactorieel proces wat gerelateerd is aan preoperatieve risicofactoren (Warren et al, 12, Leyngold et al, 12; Davies et al, 11; Woerdeman et al, 07). De kans op complicaties dan wel 49

50 het verlies van het implantaat neemt toe indien er preoperatief meer risicofactoren aanwezig zijn. Daarom zou voor bijvoorbeeld rokers met overgewicht die een indicatie hebben voor een bilaterale, directe reconstructie een betere strategie kunnen bestaan uit een uitgestelde autologe reconstructie (Fischer et al, 13; Woerdeman et al, 07; Davies et al, 11). Overigens werd bij een analyse van.937 patiënten een verhoogde BMI (>30 kg/m2) voor zowel de autologe als de implantaat reconstructie geassocieerd met een significant hogere kans op wondproblemen, algemeen medische problemen, infecties, verlies van implantaat alsook het verlies van de lap (OR=1.6). Deze patiënten ondergingen allen ook meer re-operaties (Fischer et al, 13). Indien postoperatieve radiotherapie noodzakelijk is, zal dat het resultaat van de reconstructie nadelig beïnvloeden. Indien al preoperatief duidelijk is dat postoperatieve radiotherapie zal volgen, wordt een directe reconstructie vaak uitgesteld vanwege de verhoogde kans op een infectie en kapselcontractuur bij een implantaat reconstructie en de kans op ernstige fibrose of vetnecrose bij een autologe reconstructie (Rusby et al, ; Lentz et al, 13; Lam et al, 13). Ad uitgestelde reconstructie met een implantaat versus uitgestelde autologe reconstructie: Bij uitgestelde reconstructies is de kwaliteit en hoeveelheid van de overgebleven huid en onderliggende spier van belang bij de keuze voor een bepaalde reconstructie methode. Als er voldoende weefsel is van goede kwaliteit om eventueel op te rekken en een acceptabele borstvorm te maken, kan een reconstructie met behulp van een tissue expander worden overwogen. Deze reconstructie methode heeft als voordeel dat er een kortere opnameduur is, er geen extra littekens worden gemaakt met eventuele donorplaats morbiditeit en dat geen huid met een andere kleur en textuur wordt toegevoegd. Voor vrouwen met een kleine tot gemiddelde mamma is een acceptabel resultaat te bereiken. Het is echter een tijdrovende procedure voor de patiënt, omdat het enkele weken duurt om de tissue expander tot het gewenste volume te vullen wat meerdere poliklinische bezoeken met zich meebrengt. Een tweede operatie is uiteraard noodzakelijk om de tissue expander te wisselen voor een definitieve prothese. De prothese geeft een minder natuurlijke borstvorm met een geringere ptosis en met een kans op een kapselcontractuur in de toekomst. Indien er te weinig bruikbare huid over is op de thorax, zal weefsel moeten worden toegevoegd. Een autologe reconstructie geeft een zacht aanvoelende mamma met een natuurlijkere ptosis, vergelijkbaar met de contralaterale mamma. Dit gaat wel ten koste van een extra litteken, een langere operatietijd en een langere herstelperiode. De huid van het toegevoegde weefsel kan verschillen met de textuur en pigmentatie van de thoraxhuid. Het type uitgestelde reconstructie laat een verschil zien in patiënttevredenheid. Vrouwen die een uitgestelde autologe reconstructie hadden ondergaan waren in het algemeen meer tevreden (Christensen et al, 08; Gopie et al, 13; Yueh et al, ; Fisher et al, 13). Met name de tevredenheid wat betreft de symmetrie met de andere mamma was bij de autologe reconstructie significant beter dan bij de reconstructie met een implantaat. 50

51 5 Dit betekent overigens niet dat patiënten met een implantaatreconstructie ontevreden zijn. Beschreven wordt dat de vrouw vaak tevreden is met haar eigen keuze, welke keuze dat ook is (Christensen et al, 08). De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en hoelang geleden de reconstructie is bepalen vooral de mate van tevredenheid (Yueh et al, ). Bij de keuze van de uitgestelde reconstructiemethode zullen risicofactoren voor complicaties, zoals roken, BMI>30 kg/m2, leeftijd>55 jaar en eerdere radiotherapie meewegen (Christensen et al, 11; Fischer et al, 13). De toevoeging van autoloog weefsel kan dan een betere oplossing zijn om een mammareconstructie uit te voeren (Cordeiro et al, 08; Christensen et al, 11). De risico analyse in een review van patiënten door Fischer et al (13) liet een significant hoger risico op een complicatie zien bij een verhoogde BMI (>30 kg/m2) na zowel een implantaat reconstructie als na een autologe reconstructie. Dit werd ook gevonden voor actief roken en een leeftijd ouder dan 55 jaar (Fischer et al, 13). Aanbevelingen - Bespreek met de patiënt bij de keuze tussen een directe reconstructie met implantaat of autologe reconstructie dat: - preoperatief alle onderstaande risico factoren op complicaties moeten worden opgeteld: - roken, BMI>30 kg/m2, bilaterale operatie; - leeftijd>55 jaar, direct plaatsen van een definitieve prothese. - meer chirurgische en medische complicaties optreden bij een BMI>30 kg/m2; - meer re-operaties noodzakelijk zijn na reconstructie met een implantaat dan na een autologe reconstructie; - na een autologe reconstructie meer morbiditeit en complicaties in de eerste maand optreden; - er altijd een extra donorplaats litteken gemaakt wordt bij een autologe reconstructie. - Bespreek met de patiënt bij de keuze tussen een uitgestelde implantaat of autologe reconstructie dat: - minder complicaties optreden na een autologe reconstructie in verband met een implantaat reconstructie; - patiënten in het algemeen meer tevreden zijn na een autologe reconstructie; - BMI>30 kg/m2 significant meer chirurgische en medische complicaties geeft, leidend tot meer re-operaties. 51

52 Literatuur Alderman AK, Kuhn LE, Lowery JC, et al. Does patient satisfaction with breast reconstruction change over time? Two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg. 07;4:7-12. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol. 00;26:17-9. Christensen BO, Overgaard J, Kettner LO, et al. Long-term evaluation of postmastectomy breast reconstruction. Acta Oncol. 11;50: Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer. N Engl J Med. 08;359: Damen TH, Mureau MA, Timman R, et al. The pleasing end result after DIEP flap breast reconstruction: a review of additional operations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62:71-6. Eriksen C, Lindgren EN, Frisell J, et al. A prospective randomized study comparing two different expander approaches in implant-based breast reconstruction: one stage versus two stages. Plast Reconstr Surg. 12;130:4e-64e. FDA. FDA Update on the Safety of Silicone Gel-Filled Breast Implants. June 11 Fischer JP, Nelson JA, Kovach SJ, et al. Impact of obesity on outcomes in breast reconstruction: analysis of,937 patients from the ACS-NSQIP datasets. J Am Coll Surg. 13;217: Fischer JP, Nelson JA, Au A, et al. Complications and morbidity following breast reconstruction - a review of 16,063 cases from the 05- NSQIP datasets. J Plast Surg Hand Surg. 13 Jul 18. Fischer JP, Nelson JA, Serletti JM, et al. Peri-operative risk factors associated with early tissue expander (TE) loss following immediate breast reconstruction (IBR): A review of 9305 patients from the 05- ACS-NSQIP datasets. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 13;66: Fischer JP, Nelson JA, Cleveland E, et al. Breast reconstruction modality outcome study: a comparison of expander/implants and free flaps in select patients. Plast Reconstr Surg. 13;131: Gopie JP, Ter Kuile MM, Timman R, et al. Impact of delayed implant and DIEP flap breast reconstruction on body image and sexual satisfaction: a prospective follow-up study. Psychooncology. 13 Aug 27. doi:.02/pon Hofer SO, Damen TH, Mureau MA, et al. A critical review of perioperative complications in 175 free deep inferior epigastric perforator flap breast reconstructions. Ann Plast Surg. 07;59: Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 13;132: Lentz R, Ng R, Higgins SA, et al. Radiation therapy and expander-implant breast reconstruction: an analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 13;71: Leyngold MM, Stutman RL, Khiabani KT, et al. Contributing variables to post mastectomy tissue expander infection.breast J. 12;18: Nelson JA, Fischer JP, Radecki MA, et al. Delayed autologous breast reconstruction: Factors which influence patient decision making. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 13;66:13-. Rusby JE, Waters RA, Nightingale PG, et al. Immediate breast reconstruction after mastectomy: what are the long-term prospects? Ann R Coll Surg Engl. ;92: Spear SL, Schwarz KA, Venturi ML, et al. Prophylactic mastectomy and reconstruction: clinical outcomes and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg. 08;122:1-9. Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, et al. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction. Acta Oncol. 08;47; Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-stage breast reconstruction with a tissue expander and implant: complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 03;57: Yueh JH, Slavin SA, Adesiyun T, et al. Patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction: a comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant techniques. Plast Reconstr Surg. ;1: Warren Peled A, Stover AC, Foster RD. Long-term reconstructive outcomes after expander-implant breast reconstruction with serious infectious or wound healing complications. Ann Plast Surg 12;68: Woerdeman LA, Hage JJ, Hofland MM, et al. A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skinsparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria. Plast Reconstr Surg. 07;119:

53 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Study reference Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) Rusby et al., Stralman, 08, (unlikely/likely/unclear) Unclear Note: patient characteristics are not shown Unclear Note: patient characteristics are not shown per group Christensen et al., 11 Unclear Note: more women reconstructed with implants were reconstructed over 7 years ago (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Directe reconstructie prothese versus autoloog Unlikely Unlikely Unclear Note: prognostic factors are not reported Likely: Unlikely Unclear Note: follow-up varied between Note: prognostic factors are not reported months Uitgestelde reconstructie prothese versus autoloog Unclear Note: unclear whether selective loss to follow-up (0 patients) Unlikely Likely Note: failure to adequately adjust for prognostic factors (smokers and overweight) 5 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 53

54 Intervention (I) Comparison / control (C) 3 Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series]) 1 Research question: Wat is de plaats van een mammareconstructie met behulp van een implantaat of met behulp van autoloog weefsel? Study Study Patient Follow-up Outcome measures and Comments reference characteristics characteristics 2 effect size 4 Directe reconstructie prothese versus autoloog Rusby et al., Type of study: Prospective cohort Setting: University Hospital Country: England Source of funding: Not reported Inclusion criteria: -women reconstructed with immediate reconstruction of implant based reconstructions (either tissue - expander/ implant only, or LD flap with implant) or autologous reconstructions (LD without an implant or DIEP flap) after mastectomy Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 60 (43 LD with implant + 17 tissue expander/ implant only) Control: 50 (37 DIEP + 13 LD without implant) Important prognostic factors 2 : Age (mean): 46.5 years (range, 22- Implant based reconstructions (either tissue - expander/ implant only, or LD flap with implant) Autologous reconstructions (LD without an implant or DIEP flap) Length of follow-up (mean): 4.4 years (interquartile range, years) Loss-to-follow-up: Not reported Aesthetic result Defined as number of reoperations as an objective measure of surgical intervention required to attain and maintain acceptable cosmesis I: 23/35 C: 12/35 P=0. Complications Not reported Quality of life Not reported Local control Not reported If a reconstruction failed, requiring a different technique of reconstruction to be used, further surgery to revise the second reconstruction was not a direct result of the primary reconstruction. The patient was, therefore, censored at the time of failure. Likewise, development of local or distant recurrent disease changes the threshold for cosmetic intervention so patients with recurrence were also censored. 54

55 67 years) Stralman, 08 Type of study: Retrospective cohort Setting: University Hospital Country: Denmark Source of funding: Not reported Groups comparable at baseline? Unclear Inclusion criteria: Women with an immediate breast reconstruction between 1994 and 01 after mastectomy Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: I: 82 C1: 33 C2: 26 Reconstruction with an implant C1: Reconstruction with a pedicled TRAM flap C2: Reconstruction with a latissimus dorsi flap Length of follow-up (mean): 34 months (range 3-130) Loss-to-follow-up: N=22 (13%), reasons not reported Aesthetic result Not reported Complications: Capsular contracture (%): I: 14/82 (17%) C1: 0/33 (0%) C2: 0/26 (0%) Infection (%): Not reported Reoperation (%): I: 28/82 (34.1%) C1: 5/33 (.1%) C2: 3/26 (11,5%) Important prognostic factors 2 : Mean age: 48.1 ±8.6 years Quality of life: Not reported Local control: Not reported Groups comparable at baseline? Christensen et al., 11 Type of study: Retrospective cohort Setting: University Hospital Inclusion criteria: -women reconstructed with delayed reconstruction of pedicled TRAM flap, LD flap or implant after Reconstruction with an implant Uitgestelde reconstructie prothese versus autoloog C1: Reconstruction with a latissimus dorsi flap C2: Reconstruction with a pedicled TRAM flap Length of follow-up: Median follow-up time of seven years Loss-to-follow-up: A total of 363 women were sent a questionnaire. 263 completed questionnaires Aesthetic result 1.Overall satisfaction, data from questionnaire: I: 88/137 (64%) C1: 22/26 (81%) C2: 84/0 (84%) P=0.002 The women reconstructed with autologous tissue generally answered more positively in the questionnaire and they also had an overall objectively superior result. 55

56 Country: Denmark Source of funding: Faculty of Health Sciences, Aarhus University, Snedkermester Sophus Jacobsen og hustru Astrid Jacobsen Fond and The Danish Cancer Society mastectomy Exclusion criteria: -patients with reconstruction for other reasons than cancer, cancer relapse, incomplete charts, first reconstruction performed in other regions of Denmark, males or patients who had emigrated or died -reconstructed with microsurgical techniques or with immediate procedure N total at baseline: Intervention: 6 Control1: 34 (3 combi with implant) Control2: 123 Important prognostic factors 2 : Age, median: I: 49 C1: 51 C2: 51 BMI > : I: 53 (26%) C1: 8 (24%) (0 did not). 180 attended the clinical follow-up visit (83 did not). 2.Objective assessment, defined as overall a good result, data from follow up visit: I: 37/85 (44%) C1: 12/17 (71%) C2: 66/78 (85%) P < Complications Minor complication included seroma, clinical signs of infection, asymmetry, displacement of the implant, pain greater than three months, hypertrophic scarring, abdominal bulging/hernia, limited necrosis of the breast and delayed wound healing: I: 56/6 (27%) C1: 7/34 (21%) C2: 43/123 (35%) P=0.30 Major complications comprised necrosis of most of the flap, total flap loss, surgical evacuated hematoma, implant rupture, skin perforation or necrosis leading to implant loss and capsular contracture: I: 26/6 (13%) C1: 0/34 (0%) C2: 12/123 (13%) P=0.84 (implant versus TRAM flap) Quality of life Defined as improved quality There was no difference in the number of minor or major complications among the different procedure types. 56

57 5 Notes: C2: 57 (46%) Active smokers: I: 72 (35%) C1: 12 (35%) C2: 18 (%) Groups comparable at baseline? Not comparable for BMI and active smokers of life: I: 114/137 (83%) C1: 23/26 (88%) C2: 90/0 (90%) P= Local control Not reported 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (casecontrol studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders 57

58 3.6 Wat is de plaats van een mammareconstructie met een latissimus dorsi spier? Inleiding Er zijn twee typen mammareconstructie te onderscheiden: technieken waarbij gebruik wordt gemaakt van implantaten en technieken waarbij lichaamseigen weefsel wordt gebruikt. De latissimus dorsi transpositielap kan zowel als volledig autologe techniek als met behulp van een implantaat worden gebruikt. Deze paragraaf bespreekt mogelijke indicaties en contra-indicaties van de latissimus dorsi mammareconstructie. Samenvatting literatuur Om budgettaire redenen is er geen systematische literatuur review uitgevoerd. Dit zal in de nabije toekomst alsnog gebeuren, waarna dit hoofdstuk zal worden aangepast. Overwegingen Indicaties Veel patiënten die geschikt zijn voor een mammareconstructie met een implantaat hebben een huid/spier envelop die ongeschikt is voor weefselexpansie of mammaprothese, meestal ten gevolge van eerdere bestraling (Hammond, 08). In zulke gevallen is het noodzakelijk extra en goed doorbloed, niet bestraald weefsel toe te voegen voor een goede bedekking van de weefselexpander of prothese (zie ook hoofdstuk 5). Meestal wordt hier één van de rugspieren, de latissimus dorsi, voor gebruikt vanwege zijn nabijheid, grote oppervlakte en platte vorm (Hammond, 08; Hammond, 09; Agaoglu et al, 09). De musculocutane latissimus dorsi transpositielap kan ook worden gebruikt voor een volledig autologe mammareconstructie, indien voldoende huid- en vetsurplus ter plaatse van de rug aanwezig is en de te reconstrueren mamma niet al te groot is (Misra et al, 06; Hammond, 08; Hammond, 09; Kim et al, 12). Daarnaast kan de latissimus dorsi een goede optie zijn voor een mammareconstructie na eerdere MST en RT (Freeman et al, 06; Disa et al, 08; Garusi et al, ), na een (partiële) lapnecrose bij een autologe reconstructie (Hammond et al, 07; Mohan et al, 13) of na een niet succesvolle prothese mammareconstructie (Mohan et al, 13). Als laatste kan het voorkomen dat er contra-indicaties bestaan voor complexere mammareconstructie technieken, zoals de vrije TRAM- of DIEP-lap of dat de patiënt zelf de voorkeur geeft aan de latissimus dorsi techniek. Een latissimus dorsi mammareconstructie kan zowel direct (Sternberg et al, 06; Thomson et al, 08; Hammond, 08; Hammond, 09; McKeown et al, 09; Venus et al, ), uitgesteld (Sternberg et al, 06; Foustanos et al, 07; Agaoglu et al, 09; McKeown et al, 09) alsook bilateraal worden uitgevoerd (Hankins et al, 08; Hammond, 09). Contra-indicaties Relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van een latissimus dorsi mammareconstructie zijn eerder beschadigde thoracodorsale vaten, ofschoon de spier kan overleven op de serratus anterior vaten via retrograde flow en op overige vaten in 58

59 de oksel (Agaoglu et al, 09), en grote afhankelijkheid van de schouderfunctie bij rolstoelgebonden patiënten, bepaalde beroepen of beoefenaars van sommige sporten op hoog niveau (b.v. roeien of zwemmen). 5 De latissimus dorsi mammareconstructie wordt beschouwd als een zeer veilige techniek met relatief lage kans op complicaties die goed kan worden uitgevoerd bij de meeste patiënten met risicofactoren voor wondgenezingsstoornissen zoals roken, diabetes mellitus en obesitas (Durkin et al, ). Aanbevelingen Indicaties - Overweeg een latissimus dorsi mammareconstructie na eerdere: - (dubbelzijdige) huidsparende ablatio; - radiotherapie; - mammasparende therapie; - niet succesvolle prothese mammareconstructie; - (partiële) necrose van een autologe mammareconstructie. Contra-indicaties - Doe bij voorkeur geen latissimus dorsi mammareconstructie, indien: - de thoracodorsale vaten eerder zijn beschadigd; - de patiënt zeer afhankelijk is van de schouderfunctie Literatuurlijst Agaoglu G, Erol OO. Delayed breast reconstruction with latissimus dorsi flap. Aesthetic Plast Surg. 09;33:413-. Disa JJ, McCarthy CM, Mehrara BJ, et al. Immediate latissimus dorsi/prosthetic breast reconstruction following salvage mastectomy after failed lumpectomy/irradiation. Plast Reconstr Surg. 08;121:9e-64e. Durkin AJ, Pierpont YN, Patel S, et al. An algorithmic approach to breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. ;1: Foustanos A, Zavrides H. Delayed breast reconstruction using a combination of latissimus dorsi muscle flap and tissue expander with embodiment injection site. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 07;60: Freeman ME, Perdikis G, Sternberg EG, et al. Latissimus dorsi reconstruction: a good option for patients with failed breast conservation therapy. Ann Plast Surg. 06;57: Garusi C, Lohsiriwat V, Brenelli F, et al. The value of latissimus dorsi flap with implant reconstruction for total mastectomy after conservative breast cancer surgery recurrence. Breast. 11;: Hankins CL, Friedman J. A 7-year experience in utilizing the latissimus dorsi myocutaneous flap for bilateral breast reconstruction. Ann Plast Surg. 08;60: Hammond DC, Simon AM, Khuthaila DK, et al. Latissimus dorsi flap salvage of the partially failed TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 07;1: Hammond DC. Postmastectomy reconstruction of the breast using the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Cancer J. 08;14: Hammond DC. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09;124: Kim Z, Kang SG, Roh JH, et al. Skin sparing mastectomy and immediate lattissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol. 12:: McKeown DJ, Hogg FJ, Brown IM, et al. The timing of autologous latissimus dorsi breast reconstruction and effect of radiotherapy on outcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62: Misra A, Chester D, Park A. A comparison of postoperative pain between DIEP and extended latissimus dorsi flaps in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 06;117: Mohan AT, Al-Ajam Y, Mosahebi A. Trends in tertiary breast reconstruction: literature review and single centre experience. Breast. 13;22: Sternberg EG, Perdikis G, McLaughlin SA, et al. Latissimus dorsi flap remains an excellent choice for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 06;56:

60 5 Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 08;: Venus MR, Prinsloo DJ. Immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap and implant: audit of outcomes and patient satisfaction survey. J Plast Reconstr Aesthet Surg. ;63:

61 3.7 Wat is de behandeling van symptomatisch samentrekken van de getransponeerde latissimus dorsi spier? 5 Inleiding De latissimus dorsi spier wordt gevasculariseerd door de thoracodorsale vaten en geïnnerveerd door de nervus thoracodorsalis in de oksel. Huid en vet van de rug worden samen met de spier naar de voorzijde van de thorax verplaatst, terwijl de bloedvaten in de oksel intact blijven. Soms komt het voor dat de getransponeerde latissimus dorsi spier voor hinderlijke contracties van de mamma zorgt. Het is onduidelijk wat het best te volgen beleid is om dit te voorkomen of te behandelen. Samenvatting van de literatuur Om budgettaire redenen is er geen systematische literatuur review uitgevoerd. Dit zal in de nabije toekomst alsnog gebeuren, waarna dit hoofdstuk zal worden aangepast Overwegingen Nadat de latissimus dorsi spier volledig is vrij geprepareerd, wordt deze via de oksel naar de voorzijde van de thorax getransponeerd. De insertie van de latissimus dorsi spier aan de humerus kan gedeeltelijk of geheel worden losgemaakt om het bereik van de transpositie naar de thorax te vergroten, de bulk onder de oksel te verminderen en de definitie van de voorste axillairplooi te herstellen (Hammond, 08; Hammond 09). Tevens kiezen sommige plastisch chirurgen ervoor om de spier primair te denerveren door de nervus thoracodorsalis door te nemen, om later de kans op hinderlijke contracties te verkleinen (Hammond 08, Hammond, 09). Een prospectief gerandomiseerde studie bij 28 patiënten liet echter geen verschil in hinderlijke contracties zien tussen de gedenerveerde en niet-gedenerveerde groep (Kääriäinen et al, 12). Anderen maken juist de gehele insertie aan de humerus los in een poging deze contracties te voorkomen (Mimoun et al, 06; Kääriäinen et al, 12). Het risico van deze strategieën is wel dat de vaatsteel kan worden beschadigd met als gevolg necrotisering van de lastissimus dorsi spier. Soms komt het voor dat de gereconstrueerde mamma beweegt bij aanspannen van de verplaatste latissimus doris spier ( jumping breast syndrome ), de latissimus dorsi spier een trekkend of strak gevoel geeft of pijnklachten aan mamma en/of schouder veroorzaakt (Halperin et al, 07; Figus et al, 09). Patiënten die na een latissimus dorsi mammareconstructie last hebben van deze symptomen kunnen succesvol worden behandeld door middel van botox injecties in de spier. Na gemiddeld drie injecties gedurende 12 maanden bij 13 patiënten, verminderden de contracties significant en had niemand verdere behandeling nodig (Figus et al, 09). Uitgestelde chirurgische denervatie van de latissimus dorsi spier door een segment van de nervus thoracodorsalis (minimaal 1 cm) te excideren is een andere optie, hetgeen succesvol was in 90% van de 41 procedures (Halperin et al, 07). 61

62 Aanbeveling - Overweeg bij hinderlijk samentrekken van de latissimus dorsi spier: - uitgestelde denervatie van de latissimus dorsi spier; - behandeling met botox injecties. 5 Literatuurlijst Figus A, Mazzocchi M, Dessy LA, et al. Treatment of muscular contraction deformities with botulinum toxin type A after latissimus dorsi flap and sub-pectoral implant breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62: Halperin TJ, Fox SE, Caterson SA, et al. Delayed division of the thoracodorsal nerve: a useful adjunct in breast reconstruction. Ann Plast Surg. 07;59:23-5. Hammond DC. Postmastectomy reconstruction of the breast using the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Cancer J. 08;14: Hammond DC. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09;124: Kääriäinen M, Kuokkanen H. The significance of latissimus dorsi flap innervation in delayed breast reconstruction: a prospective randomized study-magnetic resonance imaging and histologic findings. Plast Reconstr Surg. 12;130:637e-45e. Mimoun M, Chaouat M, Lalanne B, et al. Latissimus dorsi muscle flap and tissue expansion for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 06;57:

63 3.8 Welke informatie dient de patiënt te krijgen over latissimus dorsi mammareconstructie? 5 Inleiding Volledige, preoperatieve informatie aan patiënten is belangrijk bij het maken van een weloverwogen keuze. Daarnaast kan goede preoperatieve informatie leiden tot een kleinere kans op ontevreden patiënten. Samenvatting literatuur Om budgettaire redenen is er geen systematische literatuur review uitgevoerd. Dit zal in de nabije toekomst alsnog gebeuren, waarna dit hoofdstuk zal worden aangepast Overwegingen Acceptorplaats complicaties De meest gerapporteerde complicaties zijn wondgenezingsproblemen, (partiële) lapnecrose, geïnfecteerd implantaat waarvoor verwijdering noodzakelijk is, en kapselcontractuur. De incidentie van deze complicaties is in de meeste publicaties kleiner dan % (Mimoun et al, 06; Mast et al, 06; Sternberg et al, 06; Foustanos et al, 07; Hankins et al, 08; Agaoglu et al, 09; Hardwicke et al, 11). Dit is relatief laag vergeleken met de complicatiekans na andere mammareconstructie technieken. De incidentie van kapselcontractuur rondom de prothese die onder de latissimus dorsi spier ligt, varieert echter sterk in de literatuur van 0 tot 56%, afhankelijk van follow-up duur, gebruik van een tissue expander en de noodzaak voor postoperatieve radiotherapie (Tarantino et al, 06; Hardwicke et al, 11). In een retrospectieve, beschrijvende studie bij 277 mamma-reconstructies met een latissimus dorsi en een prothese met een gemiddelde follow-up tijd van 47 maanden (1-119 maanden) vonden Hardwicke et al (11) een incidentie van kapselcontractuur van 3.6% (0,93% per jaar). Er waren 2 directe en 175 uitgestelde reconstructies en 45,5% van de patiënten ondergingen pre- of postoperatieve bestraling. Chemotherapie was een significante beschermende factor voor kapselcontractuur en postoperatieve bestraling leidde tot een 11 maal verhoogd risico op kapselcontractuur vergeleken met preoperatieve bestraling (Hardwick et al, 11). Een andere retrospectieve studie bij 68 mammareconstructies met latissimus dorsi en prothese, en tot op heden de langste follow-up duur van gemiddeld 14,9 jaar (-22 jaar), rapporteerde bij 50% van de patiënten de noodzaak voor een late re-operatie in verband met kapselcontractuur (Tarantino et al, 06). Deze prothesewissel of zelfs verwijdering (in % van de gevallen) werd na gemiddeld 6,9 jaar (0,5-16 jaar) uitgevoerd. Een Kaplan-Meier analyse liet zien dat na 7,5 jaar follow-up er duidelijk een knik in de curve zit, hetgeen suggereert dat de meeste kapselcontracturen pas zeer laat optreden. Tevens was bij 66% van de patiënten sprake van een craniale verplaatsing van de prothese (Tarantino et al, 06). Een retrospectieve follow-up studie bij 65 patiënten met een directe autologe latissimus dorsi (ALD) mammareconstructie na een huidsparende mastectomie, met een 63

64 gemiddelde follow-up van 34 maanden (1,6-89,9 maanden), rapporteerde geen enkele acceptorplaats complicatie zoals huid- of lapnecrose (Kim et al, 12) Een prospectieve, longitudinale studie bij 182 patiënten met een directe ALD (n=0) of LD met implantaat (LDI; n=82) reconstructie al dan niet gevolgd door chemo- of radiotherapie liet 51/82 vroege acceptorplaats complicaties zien na een LDI reconstructie tegen 27/0 na een ALD reconstructie (Winters et al, 13). Elf van de 82 patiënten (13,4%) met een LDI reconstructie hadden implantaat gerelateerde complicaties na 12 maanden (Winters et al, 13). Donorplaats complicaties Schouderfunctie: de functie van de latissimus dorsi spier is adductie en interne rotatie van de schouder. Door de spier te gebruiken voor een mammareconstructie, zou dat de schouderfunctie kunnen verslechteren. In een prospectieve vergelijkende cohortstudie naar de schoudermobiliteit bij 87 vrouwen vond men na 4 weken echter geen verslechtering van de gemiddelde schouderfunctie bij 41 vrouwen na een mastectomie en latissimus dorsi mammareconstructie vergeleken met 46 vrouwen na alleen een mastectomie (De Oliviera et al, ). Beide groepen maakten 1 week na de operatie wel tijdelijk een duidelijke achteruitgang in schouderfunctie door, die na 4 weken tot vrijwel normale waarden verbeterde (De Oliviera et al, ). Een andere prospectieve observationele studie met 58 vrouwen vond ook een tijdelijke achteruitgang in gemiddelde subjectieve schouderfunctie na 6 tot 12 weken, gemeten met de gestandaardiseerde, gevalideerde en betrouwbare Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) patiënten vragenlijst (Button et al, ). De gemiddelde subjectieve schouderfunctie normaliseerde na 3 maanden en bleef gedurende de vervolgperiode van 3 jaar stabiel. Er werd geen verschil gevonden tussen wel of niet quilten van de rugwond en een slechte preoperatieve DASH score was een risicofactor voor slechte postoperatieve schouderfunctie (Button et al, ). Een retrospectieve follow-up studie met 68 patiënten en een gemiddelde follow-up duur van 14,9 jaar ( tot 22 jaar) vond echter bij ruim een derde van 51 ondervraagde patiënten een subjectieve verslechtering van de schouderfunctie, gemeten met een niet gevalideerde vragenlijst (Tarantino et al, 06). Preoperatieve metingen en vergelijkingen tussen verschillende groepen ontbraken en mogelijk heeft selectiebias de resultaten beïnvloed. Seroomvorming: overmatige seroomvorming van de donorplaats komt relatief vaak voor ondanks achterlaten van vacuümdrains (Gruber et al, 11; Kim et al, 12; Winters et al, 13). Risicofactoren zijn leeftijd, hoge BMI en co-morbiditeit (Gruber et al, 11). Een systematische review van vijf vergelijkende studies met 440 patiënten liet zien dat het gebruik van quilting hechtingen tijdens sluiten van de rugwond de kans op seroomvorming, het seroomvolume en het aantal seroomaspiraties verlaagt (Saijd et al, 11). Drain- en seroomvolume kunnen nog verder worden verkleind door tevens gebruik te maken van weefsellijm (Sajijd et al, 11). Een gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie bij 49 patiënten liet zien dat een andere effectieve strategie bestaat uit het eenmalig poliklinisch inspuiten van 80mg triamcinolon in de seroomholte na aspiratie. Dit leidde tot significant minder vervolgaspiraties, aspiratievolume en eerder droogvallen van de seroomholte (Taghizadeh et al, 08). 64

65 Positie donorplaats litteken: de richting waarin het huideiland van de latissimus dorsi lap op de rug wordt gepland kan schuin zijn in het verloop van de huidlijnen, horizontaal waardoor het litteken onder de BH band valt, verticaal langs de laterale thorax en schuin dwars op de huidlijnen, afhankelijk van patiëntfactoren en voorkeuren (Hammond, 08; Hammond, 09; Durkin et al, ). Een studie bij 0 vrouwen liet echter zien dat een ruime meerderheid van de vrouwen de voorkeur gaf aan een horizontaal litteken ter hoogte van de BH band of lager waardoor ze het gemakkelijk kunnen bedekken met kleding (Bailey et al, ). Patiënttevredenheid Patiënttevredenheid met het cosmetisch resultaat en lichaamsbeeld is na een latissimus dorsi mammareconstructie over het algemeen goed, ongeacht of de reconstructie direct dan wel uitgesteld wordt uitgevoerd (McKeown et al, 09), er wel of geen bestraling plaatsvindt (Spear et al, 07; McKeown et al, 09; Thomson et al, 08; Winters et al, 13) en er wel of geen implantaat wordt gebruikt (Thomson et al, 08; Winters et al, 13). In een retrospectieve vergelijkende studie bij 24 DIEP-lap patiënten en 21 latissimus dorsi patiënten met een gemiddelde follow-up duur van 3,5 jaar werd patiënttevredenheid en kwaliteit van leven onderzocht met respectievelijk een gestandaardiseerde vragenlijst en de SF-36. Daarnaast werd het cosmetisch resultaat beoordeeld door een panel van drie plastisch chirurgen (Lindegren et al, 12). De onderzoekers vonden geen significant verschil in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven tussen de patiënten met een DIEP-lap of latissimus dorsi reconstructie. Het panel was daarentegen meer tevreden over borstvolume (p=0,024) en vorm (p=0,039) van de DIEP-lap reconstructies, maar minder tevreden over het donorlitteken (p=0,001). Daarnaast waren de panelleden minder tevreden dan de patiënten over het cosmetisch resultaat van latissimus dorsi reconstructies (p=0,018). Er bestond een redelijke overeenstemming tussen de drie panelleden, maar haast geen overeenstemming tussen panel en patiënten (Lindegren et al, 12). De auteurs concludeerden dat plastisch chirurgen het resultaat van technisch complexe ingrepen lijken te overschatten. In de retrospectieve follow-up studie van Kim et al (12) bij 65 patiënten met een directe LDI reconstructie werd ook een hoge patiënttevredenheid gevonden (76,9% rapporteerde 7 of hoger op schaal van 1-). Daarnaast werd het esthetisch resultaat door zowel chirurg (gem. 7,7) als verpleegkundige (gem. 7,9) over het algemeen als goed beoordeeld met een goede overeenstemming tussen beiden (r=0,917, p<0,001; Kim et al, 12). Ook in deze studie werd een slechte overeenstemming tussen patiënten- en paneltevredenheid gevonden (Kim et al, 12). Winters et al (13) onderzochten de health-related quality of life (HRQL) van 182 patiënten na een directe LDI (n=82) of ALD (n=0) mammareconstructie in een prospectieve, longitudinale studie zowel preoperatief als drie, zes en twaalf maanden postoperatief. De gemiddelde HRQL verslechterde na drie maanden met een spontaan herstel na twaalf maanden (Winters et al, 13). Er werden geen noemenswaardige verschillen in HRQL gevonden tussen LDI en ALD reconstructies of tussen wel of geen postoperatieve radiotherapie. Met name vroege complicaties hadden een negatief effect op HRQL gedurende de eerste twaalf maanden alsook de noodzaak voor chemotherapie (Winters et al, 13). 65

66 Aanbeveling - Bespreek met de patiënt dat na mammareconstructie met een latissimus dorsi en implantaat: - de kans op complicaties klein is vergeleken met andere technieken; - het merendeel van de kapselcontracturen laat optreden; - seroomvorming van de rugwond relatief vaak voorkomt; - de kans op blijvende functievermindering van de schouder klein is; - er een patiëntvoorkeur lijkt voor het ruglitteken onder de BH band; - deze in het algemeen leidt tot hoge patiënttevredenheid Literatuurlijst Agaoglu G, Erol OO. Delayed breast reconstruction with latissimus dorsi flap. Aesthetic Plast Surg. 09;33:413-. Bailey S, Saint-Cyr M, Zhang K, et al. Breast reconstruction with the latissimus dorsi flap: women's preference for scar location. Plast Reconstr Surg. ;126: Button J, Scott J, Taghizadeh R, et al. Shoulder function following autologous latissimus dorsi breast reconstruction. A prospective three year observational study comparing quilting and non-quilting donor site techniques. J Plast Reconstr Aesthet Surg. ;63: De Oliveira RR, Pinto e Silva MP, Gurgel MS, et al. Immediate breast reconstruction with transverse latissimus dorsi flap does not affect the short-term recovery of shoulder range of motion after mastectomy. Ann Plast Surg. ;64: Durkin AJ, Pierpont YN, Patel S, et al. An algorithmic approach to breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. ;1: Foustanos A, Zavrides H. Delayed breast reconstruction using a combination of latissimus dorsi muscle flap and tissue expander with embodiment injection site. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 07;60: Gruber S, Whitworth AB, Kemmler G, et al. New risk factors for donor site seroma formation after latissimus dorsi flap breast reconstruction: -year period outcome analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 11;64: Hammond DC. Postmastectomy reconstruction of the breast using the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Cancer J. 08;14: Hammond DC. Latissimus dorsi flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09;124: Hankins CL, Friedman J. A 7-year experience in utilizing the latissimus dorsi myocutaneous flap for bilateral breast reconstruction. Ann Plast Surg. 08;60: Hardwicke JT, Prinsloo DJ. An analysis of 277 consecutive latissimus dorsi breast reconstructions: a focus on capsular contracture. Plast Reconstr Surg. 11;128: Kim Z, Kang SG, Roh JH, et al. Skin sparing mastectomy and immediate lattissimus dorsi flap reconstruction: a retrospective analysis of the surgical and patient-reported outcomes. World J Surg Oncol. 12:: Lindegren A, Halle M, Docherty Skogh AC, et al. Postmastectomy breast reconstruction in the irradiated breast: a comparative study of DIEP and latissimus dorsi flap outcome. Plast Reconstr Surg. 12;130:-8. Mast BA, Simoneau DK. Latissimus dorsi breast reconstruction utilizing functional muscle transfer and tissue expansion. Ann Plast Surg. 06;56:36-9. McKeown DJ, Hogg FJ, Brown IM, et al. The timing of autologous latissimus dorsi breast reconstruction and effect of radiotherapy on outcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62: Mimoun M, Chaouat M, Lalanne B, et al. Latissimus dorsi muscle flap and tissue expansion for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 06;57: Misra A, Chester D, Park A. A comparison of postoperative pain between DIEP and extended latissimus dorsi flaps in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 06;117: Mohan AT, Al-Ajam Y, Mosahebi A. Trends in tertiary breast reconstruction: literature review and single centre experience. Breast. 13;22: Sajid MS, Betal D, Akhter N, et al. Prevention of postoperative seroma-related morbidity by quilting of latissimus dorsi flap donor site: a systematic review. Clin Breast Cancer. 11;11: Spear SL, Boehmler JH, Taylor NS, et al. The role of the latissimus dorsi flap in reconstruction of the irradiated breast. Plast Reconstr Surg. 07;119:1-9. Taghizadeh R, Shoaib T, Hart AM, et al. Triamcinolone reduces seroma re-accumulation in the extended latissimus dorsi donor site. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 08;61: Tarantino I, Banic A, Fischer T. Evaluation of late results in breast reconstruction by latissimus dorsi flap and prosthesis implantation. Plast Reconstr Surg. 06;117: Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 08;:

67 5 Venus MR, Prinsloo DJ. Immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap and implant: audit of outcomes and patient satisfaction survey. J Plast Reconstr Aesthet Surg. ;63:1-5. Winters ZE, Haviland J, Balta V, et al. Prospective Trial Management Group. Integration of patient-reported outcome measures with key clinical outcomes after immediate latissimus dorsi breast reconstruction and adjuvant treatment. Br J Surg. 13;0:

68 3.9 Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap? 5 Inleiding Op dit moment worden in Nederland de volgende reconstructies met autoloog weefsel verricht (zie bijlage autologe reconstructietechnieken): gesteelde TRAM-lap, gesteelde latissimus dorsi-lap, vrije TRAM-, DIEP-, SIEA-, SGAP-, IGAP- en TMG-lap. Lappen die zelden worden gebruikt, zijn de PAP-lap, de Rubens-fatpad lap en de laterale dijbeenlap. De keuze is afhankelijk van de wens van de patiënt, de kennis, ervaring en voorkeur van de plastisch chirurg en de toegang tot informatie. Het is wenselijk om de praktijkvariatie wat betreft de laatste twee argumenten te verminderen. Tevens wordt in dit hoofdstuk de stand van zaken in de literatuur op een rij gezet Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vrije TRAM-lap vergeleken met een DIEPlap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? 2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een vrije TRAM-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? 3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar autologe mammareconstructie. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 751 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van verschillende autologe mammareconstructie technieken onderling en complicaties, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid als uitkomstmaten. Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte majeure complicaties (totale lapnecrose; partiële lapnecrose; longembolie) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en esthetisch resultaat, oncologische veiligheid en mineure complicaties (vetnecrose; abdominale zwakte met bolling; abdominale hernia) een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat. Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Baldwin et al, 1994; Chun et al, ; Gherardini et al, 1994; Man et al, 09; Moran et al, 00; Nelson et al, ; Takeishi et al, 08), waaronder een systematische review (Man et al, 09). 68

69 Samenvatting literatuur 1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vrije TRAM-lap vergeleken met een DIEPlap bij patiënten met een indicatie voor autologe mammareconstructie? 5 Een systematische review (Man et al, 09) van zes vergelijkende retrospectieve opeenvolgende patiëntenseries (Bajaj et al, 06; Blondeel et al, 1997; Bonde et al, 06; Kroll et al, 00; Nahabedian et al, 05; Scheer et al, 06) en twee recenter gepubliceerde vergelijkende retrospectieve patiëntenseries (Nelson et al, ; Takeishi et al, 08) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. In het totaal vergeleken acht retrospectieve patiëntenseries de complicaties van een vrije TRAM-lap met deze van een DIEP-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie. Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op een lapnecrose twee keer hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap worden uitgevoerd (zie figuur 3.1). Figuur 3.1 Total flap loss (major postoperative flap complication) Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI Bajaj % 0.06 [0.00, 1.19] Bonde % 0.47 [0.09, 2.36] Kroll % 1.03 [0.06, 18.67] Nahabedian % 0.65 [0.11, 3.81] Nelson % 0.22 [0.01, 5.38] Scheer % 0.73 [0., 3.62] Takeishi % 0.12 [0.01, 2.98] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 3.43, df = 6 (P = 0.75); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.93 (P = 0.05) 0.45 [0., 1.01] In de studies neemt het aantal lapnecrose af van 32 per 00 naar 12 per Favours free TRAM-flap Favours DIEP-flap Een meta-analyse van vijf studies laat zien dat de kans op een partiële lapnecrose hoger is wanneer een reconstructie met een DIEP-lap wordt uitgevoerd; dit verschil is echter statistisch niet significant (zie figuur 3.2). Figuur 3.2 Study or Subgroup Bajaj 06 Kroll 00 Nahabedian 05 Nelson Scheer 06 Partial flap necrosis (major postoperative flap complication) Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI % 30.6%.6%.9% 0.29 [0.02, 4.49] 0.07 [0.02, 0.27] Not estimable 0.22 [0.01, 5.38] 5.48 [0.59, 51.17] Total (95% CI) % Total events 7 8 Heterogeneity: Tau² = 3.92; Chi² = 11.98, df = 3 (P = 0.007); I² = 75% Test for overall effect: Z = 0.85 (P = 0.40) 0.37 [0.04, 3.65] Favours free TRAM-flap Favours DIEP-flap Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op vetnecrose bijna twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een DIEP-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.3). 69

70 Figuur 3.3 Study or Subgroup Bajaj 06 (1) Bonde 06 Kroll 00 Nahabedian 05 Nelson Scheer 06 Takeishi 08 Fat necrosis (postoperative flap complication) Experimental Control Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI % 2.7% 24.3%.3% 13.8%.5% 12.8% 0.80 [0.31, 2.] 3.65 [0.22, 61.66] 0.44 [0.24, 0.83] 1.11 [0.42, 2.96] 0.77 [0.27, 2.23] 0. [0.08, 0.53] 0.73 [0.24, 2.] Risk Ratio M-H, Random, 95% CI Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.; Chi² = 9.43, df = 6 (P = 0.); I² = 36% Test for overall effect: Z = 2.04 (P = 0.04) 0.61 [0.37, 0.98] Favours free TRAM-flap Favours DIEP-flap (1) per flap In de studies neemt het aantal vetnecrosen af van 1 per 00 naar 92 per Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op abdominale zwakte met bolling bijna twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.4). Figuur 3.4 Study or Subgroup Bajaj 06 Blondeel 1997 Bonde 06 Nahabedian 05 Nelson Scheer 06 Takeishi 08 Abdominal bulge (postoperative donor site complication) Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI % 4.3% 9.4% 16.3% 8.0% 12.4%.1% 1.07 [0.38, 3.07] 4.52 [0.23, 88.38] 2.45 [0.33, 18.29] 3.89 [0.85, 17.93] 2.65 [0.30, 23.37] 2.74 [0.47,.81] 0.91 [0.19, 4.47] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 3.46, df = 6 (P = 0.75); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.86 (P = 0.06) 1.80 [0.97, 3.33] Favours free TRAM-flap Favours DIEP-flap In de studies stijgt het voorkomen van abdominale zwakte met bolling van 28 per 00 naar 50 per 00. Een meta-analyse van vijf studies laat zien dat de kans op abdominale hernia meer dan twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.5). Figuur 3.5 Study or Subgroup Bajaj 06 Blondeel 1997 Nahabedian 05 Nelson Scheer 06 Abdominal hernia (postoperative donor site complication) Experimental Control Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI %.8% 79.8% Not estimable 2.71 [0.12, 62.70] Not estimable 5.98 [0.33, 9.91] 1.83 [0.62, 5.34] Total (95% CI) % Total events 11 6 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.62, df = 2 (P = 0.73); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.57 (P = 0.12) 2. [0.83, 5.62] Favours free TRAM-flap Favours DIEP flap 70

71 Oncologische veiligheid en esthetisch resultaat waren geen onderzochte uitkomstmaten. 5 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, vetnecrose, abdominale zwakte en uitbolling is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal events laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat partiële lapnecrose is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), het aantal events laag is (imprecisie) en de resultaten tegenstrijdig zijn (heterogenitiet; I 2 = 75%). Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in centers of excellence en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra. De bewijskracht voor de uitkomstmaten longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is die deze uitkomstmaten heeft onderzocht. Conclusies zeer laag (GRADE) zeer laag (GRADE) zeer laag (GRADE) zeer laag (GRADE) Lapnecrose Het risico op lapnecrose lijkt met een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Man et al, 09; Nelson et al, ; Takeishi et al, 08) Partiële lapnecrose Er is een trend zichtbaar dat het risico op partiële lapnecrose met tweederde afneemt wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Man et al, 09; Nelson et al, ) Vetnecrose Het risico op vetnecrose lijkt met bijna een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Man et al, 09; Nelson et al, ; Takeishi et al, 08) Abdominale zwakte met bolling Het risico op abdominale zwakte met bolling lijkt met bijna een factor 2 hoger te zijn wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Man et al, 09; Nelson et al, ; Takeishi et al, 08) 71

72 Abdominale hernia zeer laag (GRADE) Er is een trend zichtbaar dat het risico op abdominale hernia ruim twee keer zo hoog is wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Man et al, 09; Nelson et al, ) Longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid - Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een DIEP-lap in vergelijking met een vrije TRAM-lap op longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een vrije TRAM-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? Drie vergelijkende retrospectieve cohorten (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 00) zijn opgenomen in de systematische literatuuranalyse. Deze studies vergeleken het aantal complicaties van een gesteelde TRAM-lap met dat van een vrije TRAM-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie. Een meta-analyse van drie studies laat geen verschil in lapnecrose zien tussen reconstructies met een gesteelde of vrije TRAM-lap (zie figuur 3.6). Figuur 3.6 Total flap loss Een meta-analyse van drie studies laat zien dat de kans op een partiële lapnecrose tweemaal hoger is wanneer reconstructies met een gesteelde TRAM-lap worden verricht in vergelijking met een vrije TRAM-lap (statistisch niet significant; zie figuur 3.7). Figuur 3.7 Partial flap loss 72

73 Een meta-analyse van twee studies laat geen verschil in vetnecrose zien tussen reconstructies met een gesteelde of een vrije TRAM-lap (zie figuur 3.8). Figuur 3.8 Fat necrosis 5 Een systematische review van één studie laat zien dat de kans op abdominale zwakte met bolling hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt verricht in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap (statistisch niet significant; zie figuur 3.9). Figuur 3.9 Abdominal bulge or hernia 30 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, partiële lapnecrose en vetnecrose is zeer laag, omdat het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzoeksgroepen klein zijn, het aantal events laag is (imprecisie) en de resultaten tegenstrijdig zijn (statistische heterogeniteit variërend tussen een I 2 van 38% en 71%). De bewijskracht voor de uitkomstmaat abdominale zwakte en uitbolling is zeer laag gezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) met een kleine onderzoeksgroep en een laag aantal events (imprecisie). Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in centers of excellence en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra. De bewijskracht voor de uitkomstmaten longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is dat dit heeft onderzocht. 73

74 Conclusies zeer laag (GRADE) Lapnecrose Er lijkt geen verschil in lapnecrose te zijn tussen mammareconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap. Bronnen (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 00) Partiële lapnecrose zeer laag (GRADE) Er lijkt geen verschil in partiële lapnecrose te zijn tussen mammareconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap. Bronnen (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 00) Vetnecrose zeer laag (GRADE) Er lijkt geen verschil in vetnecrose te zijn tussen mammareconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap. Bronnen (Baldwin et al, 1994; Moran et al, 00) Abdominale zwakte met bolling 5 zeer laag (GRADE) - Mogelijk is het risico op abdominale zwakte met bolling ruim twee keer lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije TRAM-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Moran et al, 00) Longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een DIEP-lap in vergelijking met een vrije TRAM-lap op longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid. 3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? Eén retrospectief cohort (Chun et al, ) is opgenomen in de systematische literatuuranalyse. Chun vergeleek het aantal complicaties van een gesteelde TRAM-lap met dat van een DIEP-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie. De resultaten laten zien dat de kans op een lapnecrose hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-lap worden verricht (statistisch niet significant; zie figuur 3.). 74

75 Figuur 3. Total flap loss 5 De resultaten laten zien dat de kans op vetnecrose significant hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap worden verricht (zie figuur 3.11). Figuur 3.11 Fat necrosis In de studie neemt het aantal vetnecrosen af van 216 per 00 naar 1 per 00. De resultaten laten zien dat de kans op een abdominale zwakte met bolling hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap worden verricht (statistisch niet significant; zie figuur 3.12). Figuur 3.12 Abdominal bulge De resultaten laten zien dat de kans op een abdominale hernia hoger is wanneer reconstructies met een gesteelde TRAM-flap in vergelijking met een DIEP-lap worden verricht, statistisch niet significant (zie figuur 3.13). Figuur 3.13 Hernia Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, vetnecrose, abdominale zwakte met uitbolling en hernia is zeer laag, omdat het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzoeksgroepen klein zijn en het aantal events laag is (imprecisie). Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in centers of excellence en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra. De bewijskracht voor de uitkomstmaten partiële necrose, longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is dat dit heeft onderzocht. 75

76 Conclusies zeer laag (GRADE) Lapnecrose Mogelijk is het risico op lapnecrose lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Chun et al, ) Vetnecrose zeer laag (GRADE) Het risico op vetnecrose lijkt met een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Chun et al, ) Abdominale zwakte met bolling zeer laag (GRADE) Mogelijk is het risico op abdominale zwakte met bolling lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Chun et al, ) Abdominale hernia 5 zeer laag (GRADE) - Mogelijk is het risico op abdominale hernia hoger wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt. Bronnen (Chun et al, ) Partiële necrose, longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een gesteelde TRAM-lap in vergelijking met een DIEP-lap op partiële necrose, longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid. Overwegingen Autologe mammareconstructies, zoals een gesteelde of vrij gevasculariseerde lap, maken gebruik van lichaamseigen weefsel. De belangrijkste verbeteringen in mammareconstructies van de laatste dertig jaar zijn de introductie van de gesteelde TRAM-lap in de jaren tachtig en de toepassing van microchirurgische technieken. De gesteelde TRAM-lap maakte een betere modellering van de borstvorm mogelijk. Microchirurgische technieken verbeterden vervolgens de perfusie van de gebruikte lappen. Andere belangrijke ontwikkelingen waren het verminderen van donorplaats 76

77 morbiditeit en de huid sparende ablatietechnieken, waardoor het cosmetisch resultaat beter voorspelbaar werd Als wordt geprobeerd de momenteel gebruikte autologe mammareconstructies op hun indicatie en toepassing te beoordelen is er, zoals bij vrijwel alle chirurgische behandelingen, ook in de mammareconstructie chirurgie een gebrek aan gerandomiseerde studies. Wel hebben enkele meta-analyses getracht de gegevens van verschillende studies te combineren om tot een vergelijking te komen. Interpretatie van deze gegevens wordt steeds bemoeilijkt door heterogeniteit waardoor de conclusies van deze meta-analyses van beperkte waarde zijn. Onderstaande aanbevelingen over de te gebruiken autologe reconstructietechniek zijn daarom vooral gebaseerd op publicaties van centra met veel expertise op het gebied van één of twee technieken. De uiteindelijke keuze wordt vooral bepaald door karakteristieken van de patiënt, zoals de grootte van de mamma(e), de hoeveelheid beschikbaar buikweefsel en de technische expertise van het operatieteam, o.a. op het gebied van microchirurgische technieken. Hieronder worden de keuze bepalende voor- en nadelen per techniek kort samengevat. Gesteelde Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) lap In 1982 beschreven Hartrampf et al de gesteelde TRAM-lap, bestaande uit huid-, vet- en spierweefsel van de onderbuik. Dit betekende een enorme vooruitgang in mammareconstructie technieken doordat nu een conische borstvorm kon worden gerealiseerd zonder gebruikmaking van een implantaat. De procedure is niet complex en microchirurgische technieken zijn niet noodzakelijk. Een probleem van de gesteelde TRAM-lap kan partiële lapnecrose of veneuze stuwing zijn. Dit komt vooral omdat de bloedvoorziening van de niet-dominante superieure epigastrische vaten afkomstig is. Bovendien is vaak een kunststofmatje nodig om de buikwand te verstevigen omdat één of beide rechte buikspieren worden verplaatst. Ook maakt de relatief verhoogde kans op veneuze doorbloedingsproblemen van de lap een scherpere indicatiestelling noodzakelijk (o.a. BMI<30 kg/m 2, niet roken, geen diabetes mellitus). Vrije TRAM-lap De vrije TRAM-lap is wereldwijd de meest gebruikte vrij gevasculariseerde lap voor mamma-reconstructie. De TRAM-lap verbetert de mogelijkheid de borst te modelleren omdat er minder beperkingen van de vaatsteel zijn. Daarnaast is de vrije TRAM-lap theoretisch beter doorbloed dan de gesteelde TRAM-lap omdat de dominante inferieure diepe epigastrische vaten als vaatsteel worden gebruikt (Vega et al, 08). Microchirurgische expertise is echter vereist en opheffen van één of beide rechte buikspieren maakt een kunststofmatje voor versterking van de buikwand noodzakelijk. De spiersparende TRAM-lap (mini-tram) Bij deze procedure wordt slechts een klein deel van de rectusspier meegenomen; meestal een deel dat de mediale- en/of laterale rij van perforerende vaten overlapt. De spiersparende TRAM-lap is een modificatie van de TRAM-lap met als doel de donorplaats morbiditeit te verminderen. Deze lap kan zowel gesteeld als vrij worden uitgevoerd. Meestal is geen matje meer noodzakelijk ter versteviging van de buikwand (Nahabedian& Manson, 02). 77

78 Vrije Deep Inferior Epigastric artery Perforator (DIEP) lap Het perforatorlap idee, waarbij het voedende vat tussen de spieren wordt vrij geprepareerd, werd toegepast op de TRAM-lap, wat resulteerde in de DIEP-lap (Koshima & Soeda, 1989). Dit geeft minder schade aan de donorplaats, omdat de rectus abdominis spieren inclusief de zenuwen worden gespaard. Versteviging van de buikspieren met behulp van een matje is niet nodig. Wel is de operatie technisch veel complexer, met een langere operatietijd dan een TRAM-lap. Vrije Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) lap Dit is een non-perforator lap van de onderbuik (Chevray, 04) met een verdere vermindering van de kans op donorplaats complicaties (i.v.m. DIEP-lap), omdat geen dissectie tussen de rectus spieren noodzakelijk is. De lap wordt doorbloed door de oppervlakkige inferieure epigastrische vaten die uit de femorale vaten in de lies komen. Deze vaten zijn in slechts ongeveer 24% van de gevallen geschikt als vaatsteel (Rozen et al, ). De kans op microchirurgische complicaties is echter groter door een vaatdiameter van soms minder dan 1,5 mm, een korte vaatsteel met een kleiner perfusiegebied en de kans op lymfelekkage in de lies (Spiegel & Khan, 07). De SIEA-lap wordt slechts sporadisch uitgevoerd in Nederland. Niet alle vrouwen hebben voldoende buiksurplus voor een enkel- of dubbelzijdige mamma-reconstructie. Daarom zijn autologe mammareconstructie technieken ontwikkeld die gebruik maken van andere lichaamslocaties met huid/vetsurplus. De meest gangbare technieken volgen hieronder. Vrije Superior of Inferior Gluteal Artery Perforator (SGAP/IGAP) lap Deze perforator lap van de bilregio spaart de gluteus spieren en wordt voornamelijk gebruikt indien de buikregio niet geschikt is als donorplaats (LoTempio & Allen, ). De ingreep is technisch lastig. De vaatsteel is relatief kort, de patiënt ligt in buik- of zijligging, er is een duidelijke kans op een contourdeformiteit van de bil en ook kunnen na een IGAP pijnklachten tijdens het zitten blijven bestaan. Ook is de kans op microchirurgische complicaties groter dan na een DIEP- of TRAM-lap (Baumeister et al, ; Mirzabeigi et al, 11). Transverse Myocutaneous Gracilis (TMG) lap Deze lap kan worden gebruikt voor de reconstructie van kleinere borsten. Het is een huid/spierlap waarbij huid, vet en gracilis spier van de binnenzijde van het dijbeen worden gebruikt. De lap is relatief eenvoudig om te prepareren met relatief weinig functionele klachten na de operatie. Het huideiland kan ook verticaal worden verlengd om meer huid, vet en volume te verkrijgen (Wechselberger & Schoeller, 04). Het volume van de lap is echter niet erg groot en het huideiland is relatief klein. Dit maakt de lap minder geschikt voor uitgestelde mammareconstructies en resulteert meestal in een relatief kleine borst. Tevens kunnen secundaire contourdeformiteiten van de borst optreden door atrofiëring van de gracilis spier (Locke et al, 12). Voortdurend zoeken reconstructief microchirurgen naar de ideale alternatieve lap indien de buik niet geschikt is als donorplaats. Maar tot op heden worden deze lappen, zoals de laterale dijbeenlap, de Rubens lap of Profunda Artery Perforator (PAP) lap, maar zeer 78

79 zelden gebruikt en derhalve hier niet verder besproken. Voor deze indicatie wordt aanbevolen te verwijzen naar een centrum met specifieke expertise. 5 Aanbeveling - Geef een vrije (mini-)tram- of DIEP-lap de voorkeur boven een gesteelde TRAM-lap. - Doe bij patiënten met voldoende buikweefsel een DIEP-lap of vrije (mini-)tram-lap. - Verwijs patiënten bij wie de buik geen geschikte donorplaats is en die een sterke voorkeur hebben voor een autologe reconstructie naar een centrum met specifieke microchirurgische expertise Literatuurlijst Baldwin BJ, Schusterman MA., Miller MJ, et al. Bilateral breast reconstruction: conventional versus free TRAM. Plast Reconstr Surg. 1994;93:14-6. Baumeister S, Werdin F, Peek A The SGAP flap: rare exception or second choice in autologous breast reconstruction? J Reconstr Microsurg. ;26(4):1-8. Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg. 04;114: Chun YS, Sinha I, Turko A, et al. Comparison of morbidity, functional outcome, and satisfaction following bilateral TRAM versus bilateral DIEP flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. ;126: Gherardini G, Arnander C, Gylbert L, et al. Pedicled compared with free transverse rectus abdominis myocutaneous flaps in breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1994;28: Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg. 1982;69(2):216-. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg. 1989;42(6): Locke MB, Zhong T, Mureau MA, et al. 'O' war: challenges of transverse upper gracilis (TUG) myocutaneous free flap breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 12;65(8): LoTempio MM, Allen RJ. Breast reconstruction with SGAP and IGAP flaps. Plast Reconstr Surg. Aug;126(2): Man L, Selber JC, Joseph MPH, et al. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a metaanalysis and critical review. Plast Reconstr Surg. 09;124: Mirzabeigi MN, Au A, Jandali S, et al. Trials and tribulations with the inferior gluteal artery perforator flap in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 11;128(6):614e-24e. Moran SL, Serletti JM. Outcome comparison between free and pedicled TRAM flap breast reconstruction in the obese patient. Plast Reconstr Surg. 01;8(7): Nahabedian MY, Manson PN. Contour abnormalities of the abdomen after transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction: a multifactorial analysis. Plast Reconstr Surg. 02;9(1):81-7. Nelson JA, Guo Y, Sonnad SS, et al. A Comparison between DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps in breast reconstruction: a single surgeon s recent experience. Plast Reconstr Surg. ;126(5): Rozen WM, Chubb D, Grinsell D, et al. The variability of the Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) and its angiosome: A clinical anatomical study. Microsurgery. ;30(5): Spiegel AJ, Khan FN. An Intraoperative algorithm for use of the SIEA flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 07;1(6): Takeishi M, Fujimoto M, Ishida K, et al. Muscle sparing-2 transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: a comparison with deep inferior epigastric perforator flap. Microsurgery 08;28: Vega S, Smartt JM Jr, Jiang S, et al. 500 Consecutive patients with free TRAM flap breast reconstruction: a single surgeon's experience. Plast Reconstr Surg. 08;122(2): Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 04;114(1):

80 Zoekverantwoording Database Zoektermen Aantal hits Medline 1 exp Mastectomy/ (577) 751 (OVID 3 (mastectomy or mammaplasty).ti,ab. (14214) 1990-feb., 4 exp *mammaplasty/(5844) sept (post$ adj6 mastectom$).ti,ab. (924) 6 or/1-5 (304) 8 exp *Breast Implants/ (2178) 9 exp *Surgical Flaps/ (27999) (breast adj6 reconstruct* adj6 surger*).ti,ab. (586) 17 (reconstruction* or flap* or dorsiflap or LD-flap or perforatorflap or DIEPflap or sgapflap or igapflap or TMGflap or TRAMflap).ti,ab. (89) 18 1 or 3 or 4 or 5 (29540) 19 8 or 9 or or 17 (6333) 18 and 19 (5760) 21 limit to (english language and yr="1990 -Current")(45) 26 ((breast adj3 sparing) or nipple or areola or (breast adj3 conserving)).ti,ab. (9309) not 26 (3439) 28 limit 27 to (english language and yr="1990 -Current")(3439) 63 "breast reconstruction*".ti. (2459) and 63 () 99 Transplantation, Autologous/ (40403) 0 (Autologous or "free flap*" or "perforator flap*").ti,ab. (62112) 6 autogenous.ti,ab. (9766) 7 99 or 0 or 6 (97955) 8 64 and 7 (550) and 136 (8) zoekfilter SR not 137 (542) 4 intern dubbel Aanvullend 1 exp Mastectomy/ (21277) 2 (mastectomy or mammaplasty).ti,ab. (14731) 3 exp *mammaplasty/(64) 4 (post$ adj6 mastectom$).ti,ab. (969) 5 or/1-4 (307) 6 exp *Breast Implants/ (2332) 7 exp *Surgical Flaps/ (290) 8 (breast adj6 reconstruct* adj6 surger*).ti,ab. (628) 9 (reconstruction* or flap* or dorsiflap or LD-flap or perforatorflap or DIEPflap or sgapflap or igapflap or TMGflap or TRAMflap).ti,ab. (95) or/6-9 (164071) 11 5 and (6133) 12 limit 11 to (english language and yr="1990 -Current")(4503) 13 ((breast adj3 sparing) or nipple or areola or (breast adj3 conserving)).ti,ab. (9745) not 13 (3728) limit 14 to (english language and yr="1990 -Current")(3728) 18 Transplantation, Autologous/ (41316) 19 (Autologous or "free flap*" or "perforator flap*").ti,ab. (64780) autogenous.ti,ab. (0) 21 or/18- (14) and 21 (600) 50 zoekfilter SR 71 zoekfilter RCT 82 and 21 (926) 83 limit 22 to yr=" " (562) not 83 (364)(na exclusie referenties eerdere search) and 84 (5) and 84 (18) 93 exp epidemiological studies/ ( ) and 93 (1) or 94 (121) 1 ((free adj3 TRAM) and pedicled).ti,ab. (89) 5 95 or 1 (1) 6 limit 5 to english language (189) 190 titels uniek (referenties eerdere search zijn hieruit geëxcludeerd) 80

81 Cochrane (Wiley) #1 MeSH descriptor Mammaplasty explode all trees #2 (breast next reconstruction) #5 (mamma* reconstruction):ti,ab,kw #6 (#5 OR #2 OR #1) #38 MeSH descriptor Transplantation, Autologous explode all trees #39 (Autologous or "free flap*" or "perforator flap*" or autogenous):ti,ab,kw #40 (#38 OR #39) #42 (mastectomy):ti,ab,kw #43 MeSH descriptor Mastectomy explode all trees #44 (#42 OR #43) #45 (#44 OR #6) #46 (#45 AND #40) #47 (#46), from 1990 to referenties, 16 uniek 81

82 Evidencetabellen 5 Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 07, BMC Methodol 7: ; doi:.1186/ ) and PRISMA checklist (Moher et al 09, PLoS Med 6: e00097; doi:.1371/journal.pmed00097) Study Appropriate and clearly focused question? 1 First author, year Yes/no/unclear Man et al., 09 Comprehensive and systematic literature search? 2 Description of included and excluded studies? 3 Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes Yes No Note: relevant studies excluded at final selection are not referenced with reasons Description of relevant characteristics of included studies? 4 Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5 Assessment of scientific quality of included studies? 6 Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7 Potential risk of publication bias taken into account? 8 Potential conflicts of interest reported? 9 Yes/no/unclear Yes/no/unclear/notapplicable Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes Unclear No Yes Yes Unclear Note: not reported for each of included studies 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges- Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score no. Score yes if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than included studies. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a yes, source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. 82

83 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Study reference (first author, year of publication) Nelson et al., Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 (unlikely/likely/unclear) Likely Note: choice of group was made based on anatomic intraoperative findings. Takeishi et al., 08 Unclear Note: selection criteria not reported Gherardini et al., 1994 Baldewin et al Moran et al., 00 Likely Note: patients were assigned to the groups according to the condition of the donor site (scars), the recipient site (irradiation) and the size of the residual breast. Likely Note: choice of group was made by surgeon according to immediate reconstruction, smoking history, obesity and abdominal scarring Unclear Note: patients were divided into BMI subgroups according to previously reports of pedicled TRAM reconstruction Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Vrije TRAM versus DIEP Likely Unclear Note: differences in follow up Note: outcome measures were not between groups and loss to-follow up defined is not reported Unclear Note: follow up and loss-to-follow up not reported Gesteelde TRAM versus vrije TRAM Likely Note: follow-up varied between 1 and 57 month. Unclear: Note: loss-to-follow up is not reported Likely Note: follow- up varied between 6 and 72 months Unclear Note: outcome measures were not defined Unclear Note: outcome measures were not defined Unlikely Note: outcome measures were defined Unclear Note: outcome measures were not defined Gesteelde TRAM versus DIEP Chun et al., Unclear Likely Unlikely Unclear Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (unlikely/likely/unclear) Likely Note: small groups in combination with lots of prognostic factors Likely Note: failure to adequately adjust for overweight, other prognostic factors not reported Likely Note: small groups in combination with lots of prognostic factors (smoking, BMI, primary/secondary reconstruction, use of mesh, chemotherapy, ect.) Likely Note: small groups in combination with lots of prognostic factors (timing of reconstruction, smoking, obesity, chemotherapy etc) Unclear Note: adjusted for age, BMI category and length of surgery 83

84 5 Selber et al., 07 Chevray, 03 Note: selection criteria not reported Note: loss-to-follow- up is not reported SIEA versus vrije TRAM Unclear Unclear: Note: choice of group was made based Note: length of follow up and lost-tofollow-up not reported on intraoperative findings. Performing TRAM from and SIEA from 03 Unclear Note: in each case, reconstruction with an SIEA flap was attempted first. If the criteria for an SIEA flap were not met, reconstruction with a DIEP flap was attempted. If the criteria for a DIEP flap were not met, reconstruction was performed with a muscle sparing free TRAM flap Likely Note: follow-up varied between 190 and 318 days. Unclear Note: outcome measures were not defined Unclear Note: outcome measures were not defined Likely Note: failure to adequately adjust for prognostic factors (smokers, overweight and bilateral operation) Note: exclusion of study, see comment evidence table 1 Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3 Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4 Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 84

85 Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Research question: Study reference Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) Man et DIEP al., 09 [individua l study characteri stics deduced from Man et al., 09] SR and metaanalysis of comparative retrospective case series Literature search up to April 07 A: Bajaj et al., 06 B: Blondeel et al., 1997 C: Bonde et al., 06 D: Kroll et al., 00 E: Nahabedian et al., 05 F: Scheer et al., 06 Setting and Country: University School of Medicine, USA Source of funding: Not reported Inclusion criteria: -studies comparing DIEP and TRAM flap surgery for breast reconstruction that report complication rates for at least one of the following complications: fat necrosis, partial flap loss, total flap loss, abdominal wall bulge, laxity or weakness, abdominal wall hernia - clearly describe study design, number of patients and number of flaps Exclusion criteria: -abstract only, case reports, letters, Free TRAM (in 3 studies a muscle sparing free TRAM flap technique was used) Follow-up Mean end-point of follow-up (months): A: I:.2, C: 9.8 B: I: 32.1, C: 17.8 C: NR D: NR E: I: 23, C: 23 F: NR For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) Not reported Outcome measures and effect size Any flap loss Defined as number of total and partial flap losses (combined because flap loss was rare) Effect measure: RR (95% CI): A:.47 ( ) B: NR C: 2.12 ( ) D: 6.43 ( ) E: 1.54 ( ) F: 0.66 ( ) Pooled effect: RR 2.05 (95% CI 1.16 to 3.61) favoring free TRAM P =0.04 for heterogeneity Fat necrosis Defined as number of flaps with fat necrosis Effect measure: RR (95% CI): A: 1. ( ) B: NR C: 0.27 ( ) D: 2. ( ) E: 0.90 ( ) F: 4.93 ( ) Pooled effect: RR 1.94 (95% CI 1.28 to Comments Facultative: Conclusion authors: this analysis suggests that the DIEP flap reduces abdominal morbidity but increases flap-related complications compared with the free TRAM flap in breast reconstruction. 85

86 comments, reviews -case series with non-consecutive recruitment of patients -languages other than English, novel or modifications of surgical techniques, animal or cadaveric studies -physiologic or anatomical studies 6 studies included Important patient characteristics at baseline: No. of patients: A: I: 124 (0 flaps) C: 35 (43 flaps) B: I:, C: 18 C: I: 233, C: 44 D: total of 241 patients (I: 31 flaps, C: 279 flaps) 2.93) favoring free TRAM P = 0.07 for heterogeneity Abdominal bulge or hernia Defined as patients with abdominal wall bulge or hernia (combined because not all studies distinguished between bulge and hernia) Effect measure: RR (95% CI): A: 0.94 ( ) B: 0.16 ( ) C: 0.41 ( ) D: NR E: 0. ( ) F: 0.52 ( ) Pooled effect: RR 0.49 (95% CI 0.28 to 0.86) favoring DIEP P=0.57 for heterogeneity Aesthetic result Not reported 86

87 E: I: 89 (113 flaps), C: 88 (1 flaps) F: I: 40 (46 flaps), C: 68 (84 flaps) Groups comparable at baseline? Difficult to assess, prognostic factors not always available. 87

88 Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. 5 Research question: Study Study reference characteristics Nelson et al., Type of study: Retrospective cohort Setting: University hospital Country: USA Source of funding: In part by the Doris Duke Clinical Research Fellowship Patient characteristics Inclusion criteria: -Patients with mastectomy receiving breast reconstruction between July 06 and June 08 -patients reconstructed with unilateral and bilateral free TRAM flaps (I) or DIEP flaps (C ) and patients undergoing bilateral reconstructions utilizing one of each flap (I +C) Exclusion criteria: Not reported Intervention (I) Muscle -sparing free TRAM Comparison / control Follow-up (C) Vrije TRAM versus DIEP DIEP Length of follow-up (mean ±SD?): I: (190) days C: (218) days I+C: (169) days Loss-to-follow-up: Not reported Outcome measures and effect size Total flap loss I: 0/4 C: 1/2 Partial flap loss I: 0/4 C: 1/2 Fat necrosis I: 7/4 C: 6/2 Abdominal bulge I: 4/4 C: 1/2 Hernia I: 4/4 C: 0/2 Aesthetic result Not reported Comments Retrospective; No study protocol (followup etc.); imprecision N total at baseline: Intervention: 91 88

89 patients (123 breasts) Control: 53 patients (71 breasts) Bilateral I +C: 31 patients Total flaps: I: 4 C: 2 Important characteristics: Previous smokers: I: 34 (37%) C: 18 (34%) I+C: (32%) Current smokers: I: 5 (5%) C: 3 (6%) I+C: 3 (%) Takeishi et al., 08 Type of study: Retrospective cohort Setting: Jikei Groups comparable at baseline? Difficult to assess. Inclusion criteria: Patients with breast cancer, giant mammary fibroadenoma Muscle -sparing free TRAM (58 primary; secondary) DIEP Length of follow-up: Not reported Loss-to-follow-up: Not reported Total flap loss I: 0/82 C: 1/30 Partial flap loss Not reported Retrospective; No study protocol (followup etc.); imprecision 89

90 University School of Medicine Country: Japan Source of funding: Not reported or silicone implant receiving breast reconstruction between October 1999 and April 06 Exclusion criteria: Not reported Fat necrosis I: 8/82 C: 4/30 Abdominal bulge I: 5/82 C: 2/30 Hernia Not reported N total at baseline: Intervention: 79 (82 breasts) Control: 30 Aesthetic result Not reported Important characteristics: Obese (BMI kg/m 2 ): I: 14/79 C: 4/30 Smokers: Not reported Gherardini et al., 1994 Type of study: Retrospective cohort Groups comparable at baseline? Difficult to assess. Inclusion criteria: Patients with Pedicled TRAM (3 primary; 24 secondary) Gesteelde TRAM versus vrije TRAM Free TRAM Length of follow-up: (1 primary; Median: nine month secondary) (range 1-57) Total flap loss I: 1/28 C: 0/11 Retrospective; No study protocol (followup etc.); 90

91 Baldwin et al., 1993 Setting: Karolinska Hospital, Stockholm Country: Sweden Source of funding: Supported by the National Council of Researches of Italy, Comett Forum, Stiftelsen Blanceflor Boncompagni Foedd Bildt Foundation, Wenner-Gren Foundation and the Rotary Foundation. Type of study: Retrospective cohort modified radical or partial mastectomy receiving breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 27 (28 breasts) Control: 11 Important characteristics: Heavy smokers (>30 cigarettes /day): I: 4/27 C: 4/11 Groups comparable at baseline? Not comparable for heavy smokers; unclear for other prognostic variables. Inclusion criteria: Patients with bilateral Pedicled TRAM ( 21 immediate, 5 delayed at second mastectomy and 2 after Free TRAM (17 immediate, 1 delayed at second reconstruction) Loss-to-follow-up: Not reported Length of follow-up: Minimum of 1 year Loss-to-follow-up: Partial flap loss I: 9/28 C: 1/11 Fat necrosis Not reported Abdominal bulge Not reported Hernia Not reported Aesthetic result Not reported Total flap loss I: 0/56 C: 3/36 P= not significant Imprecision; 1994: indirectness?; Authors: free TRAMprocedure has a steep learning curve. 91

92 Setting: M. D. Anderson Cancer Center Country: Texas, USA Source of funding: Not reported mastectomies (including elective contralateral mastectomy) receiving bilateral breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 28 (56 breasts) Control: 18 (36 breasts) both mastectomies) Not reported Partial flap loss Defined as loss of part of the skin paddle and/or adjactent subcutaneous tissue within the first 30 days I: 7/56 C: 0/36 P=0.03 Fat necrosis Defined as nonvascularity of subcutaneous flap tissue presenting a firm mass after 30 days I: 4/56 C: 0/36 P = not significant Important characteristics: Smokers: I: 13% C: 33% Abdominal bulge Not reported Hernia Not reported Moran et al., 00 Type of study: Retrospective cohort Groups comparable at baseline? Not comparable for smokers; unclear for other prognostic variables Inclusion criteria: Obese patients Pedicled TRAM Free TRAM Length of follow-up: Average: 24 months (range 6 to 72 months) Aesthetic result Not reported Total flap loss I: 1/36 C: 0/78 An increasing BMI was found to have a significant effect on free 92

93 Setting: University hospital (BMI >.8 kg/m 2 ) receiving breast reconstruction Loss-to-follow-up: Not reported Partial flap loss I: 4/36 C: 0/78 TRAM flap complications. Country: USA Source of funding: Not reported Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 36 (8% bilateral) Control: 78 (4% bilateral) Important characteristics: Smokers: I: 17% C: 26% Prior radiation treatment: I: 11% C: 9% Fat necrosis I: 3/36 C: 8/78 Abdominal bulge or hernia I: 1/36 C: 2/78 Aesthetic result Not reported Chun et al., Type of study: Retrospective cohort Setting: Groups comparable at baseline? Difficult to assess. Inclusion criteria: Patients with mastectomies receiving Pedicled TRAM (reconstruction: 86 immediate, 19 delayed) Gesteelde TRAM versus DIEP DIEP Length of follow-up (reconstruction: 41 (mean): immediate, 13 delayed I: 6.2 years ( 11months - and 4 immediate of one years); breast and delayed of C: 2.3 years (11 months Total flap loss I: 0/5 C: 1/58 Partial flap loss Satisfaction: there were no significant differences between groups 93

94 Brigham and Women s Hospital (TRAM) and Beth Israel Deaconess Medical Center (DIEP) Country: USA Source of funding: Funded by Brigham and Women s Hospital Department of Surgery Junior Fellowship in honor of Robert T. Osteen and Doris Duke Charitable Foundation bilateral breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 5 (2 breasts) Control: 58 (116 breasts) Important characteristics: Smokers: I: 11.4% C: 6.9% Prior radiation treatment: I: 38.5% C: 39.6% BMI >30: I: % C: 14.5% Groups comparable at baseline? Difficult to assess contralateral breast) 4 years) Loss-to-follow-up: Not reported Not reported Fat necrosis (per flap) Defined as a palpable discrete firmness greater than 2 cm identified by physical examination during postoperative evaluation or by intraoperative finding for any subsequent procedure. I: 24/2 C: /116 Abdominal bulge Defined as abdominal wall bulging without a fascial defect as assessed by physical examination and/or radiographic study I: 3/5 C: 4/58 Hernia Defined as a fascial defect identified by physical examination and radiographic study and/or confirmed at the time of operative repair. I: 3/5 C: 0/58 Aesthetic result Not reported 94

95 Selber et al., 07 Type of study: Retrospective cohort (performing TAMP from and SIEA from 03-07) Setting: Teaching hospital of University of Rochester (TRAM and SIEA) and University of Pennsylvania (only SIEA) Country: USA Source of funding: No Inclusion criteria: Patients with mastectomies receiving breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 63 (69 flaps) Control: 500 (569 flaps) Important characteristics: Smokers: I: 24.64% C: 9.8% Overweight (BMI 26): I: 39.13% C: 14% SIEA (53 immediate) SIEA versus vrije TRAM Muscle-sparing free TRAM (390 immediate) Length of follow-up: Not reported Loss-to-follow-up: Not reported Total flap loss I: 2/69 C: 1/569 P=0.032 Partial flap loss I: 1/69 C: 9/569 P=0.629 Fat necrosis I: 5/69 C: 19/569 P=0.167 Abdominal bulge or hernia I: 0/69 C: 11/569 P=0.338 Aesthetic result Not reported The SIEA-flap had a higher rate of thrombotic complications. Groups comparable at baseline? Not comparable for smokers, overweight and bilateral operation 95

96 Chevray, 03 Type of study: Prospective cohort Setting: University Country: Texas Source of funding: Inclusion criteria: Breast reconstruction using autologous tissue from the lower abdomen during the 17- month period from August of 01 through December of 02 were included. Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: SIEA: 12 (14 flaps) DIEP: 7 (8 flaps) TRAM: 21 ( flaps) SIEA (8 immediate; 6 delayed) DIEP (6 immediate; 2 delayed) free TRAM ( immediate; delayed) Length of follow-up (days): SIEA: 271 DIEP: 318 TRAM: 190 Loss-to-follow-up: None (however, not explicitely stated) Total flap loss SIEA: 1/14 DIEP: 0/8 TRAM: 0/ Partial flap loss SIEA: 0/14 DIEP: 1/8 TRAM: 0/ Fat necrosis SIEA: 2/14 DIEP: 1/8 TRAM: 3/ Abdominal bulge or hernia SIEA: 0/14 DIEP: 1/8 TRAM: 1/ Aesthetic result Results SIEA were similar to those obtained by TRAM or DIEP Statistical comparisons of patient characteristics and incidence of complications were not valid for the entire group because many patients underwent bilateral breast reconstruction with various combinations of the three flap types exclusion Important characteristics: Groups comparable at baseline: 96

97 3. Is het verantwoord om een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? 5 Begrippen: Color Duplex-US preoperatief op geleide van een hoogfrequente color-duplex transducer perforatoren opsporen, stroomrichting en diameter bepalen (2D-beeld). CTA preoperatieve CT-scan met intraveneus jodiumhoudend contrast, waarbij in vroege arteriële fase arteriële perforatoren kunnen worden opgespoord, in late fase eventueel ook venen. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk. DIEP-lap vrije huidvetlap, geperfundeerd door perforatoren afkomstig van de arteria epigastrica inferior profunda (deep inferior epigastric artery). HHUS peroperatief op geleide van hand held Doppler probe het Dopplersignaal van perforatoren opsporen. Mapping gestandaardiseerde aanpak om de vaatanatomie te inventariseren: uitgaande van de navel wordt de buikwand opgedeeld in zones van vier keer vier cm, waarbinnen een plot van de perforatoren wordt gemaakt, met name van de mediale en laterale takken. MRA MRI-scan met intraveneus gadolineum waarbij arteriële en veneuze perforatoren kunnen worden opgespoord. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk. Operatieduur tijdsduur van de ingreep op de operatiekamer. TRAM-lap huidvetspierlap afkomstig van de musculus rectus abdominis, deze kan gesteeld en vrij worden gebruikt Inleiding De buikwand is de meest gebruikte donorplaats voor een autologe mammareconstructie, aanvankelijk voor gesteelde TRAM-lapreconstructies, maar in toenemende mate voor vrije TRAM- en DIEP-lapreconstructies. Deze laatste twee procedures zijn technisch moeilijker, mede door de grote variatie in vascularisatie en perforatoren, zowel per individuele vrouw als per hemi-abdomen. De perforatoren werden aanvankelijk peroperatief opgespoord; ze kunnen echter ook preoperatief worden geïnventariseerd. Het succes van de DIEP-lap hangt in grote mate af van de kans op lapnecrose; deze kans is mede gerelateerd aan de kwaliteit van de geselecteerde perforatoren. Bij preoperatieve inventarisatie van deze perforatoren kan het anatomisch verloop, de diameter en de lokalisatie van de perforatoren in beeld gebracht worden, waardoor geen operatieduur verloren gaat aan het zoeken naar perforatoren en waardoor direct voor de perforator met de beste kwalitatieve eigenschappen gekozen kan worden (Saba et al, 13). Voor het preoperatief in beeld brengen zijn beeldvormende technieken ontwikkeld. Het is de vraag of het nog verantwoord is een DIEP-lap uit te voeren zonder één van deze beeldvormende technieken. 97

98 5 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat zijn de effecten van preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van Color Duplex-US, CTA of MRA vergeleken met peroperatieve mapping van de perforatoren met behulp van HHUS op het voorkomen van postoperatieve complicaties (partiële lapnecrose; totale lapnecrose; buikwandhernia) en de operatieduur bij patiënten die een autologe mammareconstructie met een DIEP-lap ondergaan? Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID) is gezocht naar studies over preoperatieve beeldvorming bij autologe mammareconstructies met een DIEP-lap. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage. De literatuurzoekactie leverde 2 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van preoperatieve mapping van de perforatoren (Color Duplex-US, CTA, MRA) met peroperatieve mapping van de perforatoren (HHUS); N >; en postoperatieve complicaties en operatieduur als uitkomstmaten. Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse: Minqiang et al (); Ghattaura et al (); Casey et al (09); Tong et al (12); Schaverien et al (11). Eén vergelijkend onderzoek werd na het lezen van het volledige artikel toch niet opgenomen in de literatuuranalyse, omdat in dit onderzoek CTA werd vergeleken met een mix van 80% preoperatief Color Duplex-US en HHUS (Rozen (B) et al, 08) Samenvatting literatuur 1. CTA versus HHUS Vier observationele onderzoeken hebben deze vraagstelling onderzocht (Minqiang et al, ; Ghattaura et al, ; Casey et al, 09; Tong et al, 12). De evidencetabellen hiervan staan in de bijlage van dit hoofdstuk. De vier onderzoeken vergeleken de effecten van preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA met deze van peroperatieve mapping met behulp van HHUS bij patiënten met een indicatie voor directe of indirecte autologe mammareconstructie. Resultaten Voor geen van de onderzochte uitkomstmaten konden de resultaten worden gepoold omdat de studies klinisch te heterogeen waren. Operatieduur Alle vier studies onderzochten de uitkomstmaat operatieduur. Voor unilaterale reconstructies met vooraf een CTA vonden drie studies een statistisch significant kortere operatieduur van ten minste een uur (Ghattaura et al, ; Casey et al, 09; Tong et al, 12). Voor bilaterale reconstructies met vooraf een CTA vonden twee studies een statistisch significant kortere operatieduur van ten minste een uur (Casey et al, 09; Tong et al, 12) en één studie vond geen statisch significant kortere duur (Ghattaura et al, ). Minqiang et al () vond eveneens dat een preoperatieve CTA de 98

99 operatieduur ten minste een uur inkortte. Deze auteur specifieerde niet of het om unilaterale of bilaterale reconstructies ging. 5 (Partiële) lapnecrose Twee studies onderzochten de uitkomstmaat (partiële) lapnecrose. Er was een trend dat patiënten in de groep reconstructies met een preoperatieve CTA minder vaak een (partiële) lapnecrose hadden (Minqiang et al, ; Casey et al, 09). Abdominale hernia/ abdominale zwakte met bolling Twee studies onderzochten deze uitkomstmaat en vonden dat patiënten in de CTAgroep significant minder complicaties hadden (Casey et al, 09; Ghattaura et al, ). Deze resultaten waren alleen in de studie van Casey et al (09) statistisch significant. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatieduur is laag gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft in een patiëntengroep waarin veel verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de operatieduur, zoals het tijdstip van de reconstructie (direct of uitgesteld), de gebruikte operatietechniek, de expertise en handigheid van de operateur of patiëntgebonden factoren zoals obesitas (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet). De bewijskracht voor de uitkomstmaten (partiële) lapnecrose en abdominale hernia/ abdominale zwakte met bolling is zeer laag gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal complicaties laag is (imprecisie). Conclusies laag GRADE Operatieduur Preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA in vergelijking met peroperatieve HHUS lijkt de operatieduur met ten minste één uur te verkorten. Bronnen (Minqiang et al, ; Ghattaura et al, ; Casey et al, 09; Tong et al, 12) (Partiële) lapnecrose zeer laag GRADE Er is een trend zichtbaar dat het risico op (partiële) lapnecrose afneemt wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van CTA en niet pas tijdens de ingreep met behulp van HHUS. 30 Bronnen (Minqiang et al, ; Casey et al, 09) 99

100 Abdominale hernia/abdominale zwakte met bolling zeer laag GRADE Het risico op abdominale hernia/abdominale zwakte met bolling lijkt lager wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van CTA en niet pas tijdens de ingreep met behulp van HHUS. Bronnen (Ghattaura et al, ; Casey et al, 09) 5 b) MRA versus HHUS Schaverien (11) vergeleek de effecten van preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van MRA met deze van peroperatieve mapping met behulp van HHUS bij patiënten met een indicatie voor directe of indirecte autologe mammareconstructie. Resultaten Operatieduur De operatieduur was gemiddeld minuten korter wanneer preoperatief een MRA werd verricht; statistisch niet significant (Schaverien et al, 11). (Partiële) lapnecrose: Patiënten met preoperatief een MRA hadden statistisch significant minder partiële lapnecrose. Voor de uitkomstmaat totale lapnecrose was deze reductie statistisch niet significant. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten operatieduur en (partiële) lapnecrose is laag gezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en maar één onderzoek van geringe omvang deze uitkomstmaat heeft onderzocht (imprecisie). Conclusies zeer laag GRADE Operatieduur Er is een trend zichtbaar dat de operatieduur ongeveer minuten korter is wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van MRA en niet pas tijdens de ingreep met behulp van HHUS. Bron (Schaverien et al, 11) 0

101 (Partiële) lapnecrose zeer laag GRADE Er is een trend dat het risico op (partiële) lapnecrose afneemt wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van MRA en niet pas tijdens de ingreep met behulp van HHUS. Bron (Schaverien et al, 11) 5 c) Color-Duplex US versus HHUS Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden dat deze vraagstelling heeft onderzocht Overwegingen Het voordeel van HHUS is dat vrouwen geen preoperatief onderzoek hoeven te ondergaan. In ervaren handen is het mogelijk met HHUS peroperatief mapping van de perforatoren te verrichten. De methode is echter niet gestandaardiseerd en daarom niet objectiveerbaar. Er zijn geen goede studies over gepubliceerd. HHUS is wel zeer geschikt om tijdens de operatie de gekozen perforator te volgen, maar door de hoge sensitiviteit kunnen ook te kleine perforatoren worden opgespoord (Masia et al, 06). Preoperatieve onderzoeken zoals Color Duplex-US, CTA en MRA zijn wel gestandaardiseerd en beter objectiveerbaar. Echter, ook over vergelijkende studies tussen HHUS en Color Duplex-US zijn geen goede studies gepubliceerd, zodat de gevonden positieve effecten van preoperatief onderzoek in vergelijking met géén preoperatief onderzoek bijna volledig voor rekening komen van CTA. Door de hierbij verkregen informatie kan de operatiestrategie tevoren worden besproken en zo nodig worden aangepast, zodat gekozen kan worden voor de perforator(en) met de meest gunstige selectiecritera [grootte; ligging (lateraal versus mediaal systeem); verloop subcutaan, subfasciaal en intramusculair]. De beschikbaarheid van deze informatie leidt, mede door de verkorting van de operatieduur tot minder stress bij de operateurs. Rozen (A) et al (08) verrichtte een psychometrische test, waarbij statistisch significant minder stress werd ervaren als CTA werd verricht in vergelijking met HHUS of Color Duplex-US (reductie 41%, p=0,007). Ook leidt deze informatie minder vaak tot het ontstaan van lap en donorplaats gerelateerde complicaties. Het langdurig gebruik van een operatiekamer is één van de redenen, dat de ingreep zeer kostbaar is. Eén uur in de operatiekamer kost ongeveer 800 en een CTA ongeveer 0. Ook daarom is tijdwinst een argument voor preoperatief onderzoek. Het nadeel van de preoperatieve onderzoeken is de extra tijd voor de patiënt. Het nadeel van CTA is de stralenbelasting: 6-8 msv bij alleen abdomen, verdubbeling bij thorax-abdomen (Ghattaura et al, ; Kuekrek et al, 11). Dit telt zwaar, omdat in feite sprake is van een gezonde populatie. Mogelijk zal hierdoor de populariteit van MRA toenemen. De potentiële complicaties van de contrastmiddelen zijn in het algemeen gering. 1

102 5 Resumerend: De literatuursearch heeft een aantal vergelijkende onderzoeken opgeleverd van beperkte wetenschappelijke waarde en laag niveau van evidence. Toch komen hieruit belangrijke voordelen naar voren van preoperatieve beeldvorming voorafgaand aan een DIEP-procedure, deels statistisch significant, deels trendmatig. Deze voordelen bestaan uit: het nauwkeuriger bepalen van de OK-strategie, een verkorting van de OK-duur met bijkomende reductie van lap en donorplaats gerelateerde complicaties alsmede verminderde stress bij de operateurs. Deze voordelen worden beschreven bij CTA en MRA, niet bij Color Duplex-US. De nadelen van CTA en MRA vallen daarbij in het algemeen in het niet. Aanbeveling - Doe altijd preoperatieve perforatoren mapping voorafgaande aan een DIEPprocedure. Kennishiaat Er is gebrek aan multicenter studies die twee diagnostische methoden vergelijken met vooraf vastgestelde onderzoeksprotocollen. Daarnaast dient er in toekomstig onderzoek aandacht te zijn voor confounding factoren, bijvoorbeeld BMI en andere karakteristieken ten tijde van de inclusie. Prospectief observationeel onderzoek, bij voorkeur in multicenter verband kan hier verbetering in brengen Literatuurlijst Casey WJ, Chew RT, Rebecca AM, et al. Advantages of preoperative computed tomography in deep inferior epigastric artery perforator flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09:123; Ghattaura A, Henton J, Jallali N, et al. One hundred cases of abdominal-based free flaps in breast reconstruction. The impact of preoperative computed tomographic angiography. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery :63; Kuekrek H, Müller D, Paepke S, et al. Präoperative CT Angiografie zur Planung freier perforans-lappenplastiken (DIEP-flaps) zur Brustreconstruction. Handchirur Mikrochir Plast Chir 11:43; Masia J, Clavero JA, Larrañaga JR, et al. Multidetector-row CT in the planning of abdominal perforator flaps. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 06:59; Minqiang X, Lanhua M, Jie L, et al. The value of multidetector-row CT angiography for pre-operative planning of breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flaps. British Journal of Radiology :83; Rozen a WM, Anavekar NS, Ashton MW, et al. Does preoperative imaging of perforators with CTA improve operative outcomes in breast reconstruction? Microsurgery 08:28; Rozen B WM, Phillips TJ, Ashton MW, et al. Preoperative imaging for DIEA perforator flaps: a comparative study of CTA and Doppler Ultrasound. Plast. Reconstr. Surg. 08:121;9-16. Saba L, Atzeni M, Rozen WM, et al. Non-invasive vascular imaging in perforator flap surgery. Acta Radiologica 13:54; Schaverien MV, Ludman CN, Neil-Dwyer J, et al. Plast. Reconstr. Surg. 11:128; Tong WMY, Dixon R, Ekis H, et al. The impact of preoperative CT Angiography on Breast Reconstruction with abdominal perforator flaps. Annals of Plastic Surgery 12:68;

103 Bijlagen Zoekverantwoording Database Zoektermen Medline 1 *mammaplasty/ or *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or (breast (OVID) adj6 reconstruct*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(24739) 00-juli 2 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast 12 adj6 neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(406297) 3 *reconstructive surgical procedures/ or *"prostheses and implants"/ (38616) 4 2 and 3 (691) 5 1 or 4 (24957) 6 *surgical flaps/ or *free tissue flaps/ or ("deep inferior epigastric artery perforator" or diep or flap*).ti,ab. (56677) 7 5 and 6 (3395) exp tomography, x-ray computed/ or exp magnetic resonance imaging/ or exp ultrasonography/ (682833) 11 (tomography or CT or "magnetic resonance imaging" or MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "tomographic angiography" or CTA).ti,ab. (611128) 12 or 11 (9550) 13 7 and 12 (277) 14 limit 13 to (dutch or english or german) (260) limit 14 to yr="00 -Current"(228), 2 uniek Aantal hits 2 3

104 Evidence tabellen Evidence table for intervention studies Research question: Is het verantwoord op een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? Study Study Patient characteristics Intervention (I) Comparison / Follow-up Outcome measures and reference characteristics control (C) effect size Preoperative CTA versus HHUS (handheld Doppler examination) Minqiang et al, Type of study: prospective? cohort with historical control Setting: hospital Country: China Source of funding: not reported Inclusion criteria: December 06- May 08; Consecutive patients with indication for DIEP-flap breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 22 Control:22 MDCT angiography prior to breast reconstruction with DIEP flaps Note: pre-operative planning: using both Doppler sonography and MDCT angiography No MDCT angiography prior to breast reconstruction with DIEP flaps Note: only Doppler sonography Length of follow-up: Not reported Loss-to-followup: Not reported Flap harvest time I: 2,8 ± 0,2 h C: 4,4 ± 0,2 h p<0,05 (Partial) flap necrosis I: 1/22 C: 3/22 p<0,04 Abdominal hernia Not reported Comments MDCT = multidetector-row CT Authors conclusion: Use of MDCT angiography during pre-operative planning promotes a significant reduction in operating time and complication rate. Important characteristics: Ages 63 years Ghattaura et al, Type of study: Retrospective cohort with historical control Setting: Royal Marsden Hospital Country: UK Source of funding: not reported Groups comparable at baseline? Not clear Inclusion criteria: Consecutive patients with indication for DIEP flap, MS TRAM flap and SIEA flap CTA-period (intervention): April 08 - January 09) Non-CTA-period (control): July 06 and April 08 Only those cases performed at the Royal Marsden Hospital CTA imaging prior to breast reconstruction using abdominalbased free flaps No CTA-imaging prior to breast reconstruction using abdominal free flaps Length of follow-up: Not reported Loss-to-followup: Not reported Time taken to perform the procedure For bilateral reconstruction: I: 643 min C: 670 min NS For unilateral reconstruction: I: 489 min C: 566 min p < Abdomial hernia CTA =Computed tomographic angiography Authors conclusion: A clear knowledge of the dominant perforator(s) to the abdominal skin prior to surgery can greatly increase the success of this procedure and reduce surgical time. In addition, by choosing the largest well-placed perforator supplying the bulk of the flap, it may be possible to reduce the overall morbidity. 4

105 Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 50 (60 flaps) Control: 50 (66 flaps) I: 0/50 C: 3/50 NS Casey et al, 09 Type of study: Retrospective cohort with historical control Setting: hospital Country: US Source of funding: not reported Groups comparable at baseline? Not clear Inclusion criteria: Consecutive patients with indication for DIEAP and SIEA flap breast reconstruction (immediate and delayed setting). CTA-period (intervention): Non-CTA-period (control): Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: I: 68 (1 flaps) C: 145 (186 flaps) Important characteristics: Preoperative irradiation I:34/1 C: 41/186 Postoperative irradiation I: 0/1 C: /186 Groups comparable at baseline? Not comparable for mean follow-up; postoperative CTA imaging prior to breast reconstruction using DIEAP- or SIEAflaps and handheld Doppler examination No CTA imaging prior to breast reconstruction using DIEAP- or SIEA-flaps and handheld Doppler examination Length of follow-up (mo): I:.4 ± 7.0 C: 30.8 ± 11.4 P< Loss-to-followup: Intervention: N 0 (%) Control: N 0 (%) Incomplete outcome data: Only for the outcome abdominal wound: Intervention: N 68/1 Control: N 145/186 Operative times (1air outcome) For Unilateral reconstructions: I: 370 ± 11 minutes C: 459 ± 76 minutes p<0.01 For bilateral reconstructions: I: 5 ± 75 minutes C: 657 ± 70 minutes P< 0.01 Flap failure I: 2/1 (2%) C: 7/186 (3.8%) NS Abdominal bulge Defined as any degree of fascia attenuation or weakness beyond what was present preoperatively. I: 1/1 (1%) C: 17/186 (9.1%) P<0.05 Note: DIEAP: n=7 SIEA: n= 30 Unilateral: n= 139; Bilateral: n= flaps performed immediately after mastectomy and 119 flaps performed in a delayed setting. Operative times were recorded independently for both the surgical oncology team and the reconstructive surgery team. Only the reconstructive surgery times were analyzed, thereby reducing the bias between immediate and delayed reconstruction. Authors conclusion: This study suggests that preoperative computed tomography leads to decreased operative times and a reduction in abdominal bulge rates, and may reduce the learning curve in DIEAP breast reconstruction compared with handheld Doppler evaluation alone. 5

106 Tong et al, 12 Type of study: retrospective study Setting: University of North Carolina Chapel Hill (UNC) Country: US Source of funding: not reported irradiation; and preoperative irradiation Inclusion criteria: Between 06 and : patients with free flap reconstruction (immediate or delayed). Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention: 51 (79 flaps) Control:18 (23 flaps) Note: the majority (83%) of patients without pcta had their operation before August 07, whereas all patients with pcta were operated on after July 07. Groups comparable at baseline? Unclear pcta No pcta Length of follow-up: 40-month period Loss-to-followup: None Operative planning pcta changed operative planning in 50% of cases. Preoperative plan based on pcta corresponded to operative procedure in 89% of cases. Accuracy to localize perforators Findings pcta compared with the findings at the time of surgery: Sensitivity: 79%; Positive predictive value: 92%. Operative time For unilateral reconstructions: I: 496 minutes; C: 636 minutes. P = pcta = preoperative CT angiography Our group started incorporating pcta with a specific protocol to identify abdominal perforators for free flap breast reconstruction at the end of 07. Authors conclusion: pcta appears to reduce operative time by minimizing time spent identifying perforators, assisting in side selection for unilateral reconstruction, and optimizing planning when a long intramuscular course is identified. The effect of a learning curve cannot be excluded and is the chief limitation of this study. For bilateral reconstructions: I: 629 minutes; C: 746 minutes. P= 0.05 Complications I: 17% C: 34% NS Preoperative MRA versus HHUS (handheld Doppler examination) Schaverien Type of study: Inclusion criteria: Preoperative No preoperative Length of Operative times (mean; CE-MRA = contrast-enhanced magnetic 6

107 et al, retrospective casecontrolled series review Setting: Nottingham University Hospitals NHS Trust, City Campus Country: UK Source of funding: not reported Consecutive patients with indication for free abdominal flap breast reconstruction from November 05 to May 09. Exclusion criteria: If clinical notes or radiology records were incomplete N total at baseline: I: 132 (144 flaps) C: 84 (91flaps) Groups comparable at baseline? Unclear contrast-enhanced magnetic resonance angiography investigation. contrast-enhanced magnetic resonance angiography investigation. follow-up (mo): Not reported Loss-tofollow-up: Not reported Incomplete outcome data: Not reported range) For unilateral primary reconstructions: I (28 flaps): 365 min (range ); C (12 flaps): 379 min (range ). NS For unilateral secondary reconstruction: I (37 flaps): 375 min ( ); C ( flaps): 413 min (3 500). NS For bilateral primary reconstruction: I (11 flaps): 583 min (4 660); C (2 flaps): 595 min ( ). NS resonance angiography Authors conclusion: Presurgical imaging using contrast-enhanced magnetic resonance angiography demonstrates a high concordance with intraoperative findings. In this series, the percentage of flaps that were raised as DIEP flaps was significantly increased in patients who underwent preoperative imaging, and the partial flap failure rate was significantly reduced. For bilateral secondary reconstruction: I(3 flaps): 545 min (480 6); Mean: 577 min C (1 flap): 660 min. NS Partial flap failure I: 3 (2%) C: 7 (7.7%) P<0.05 Complete flap failure I: 2 (1.3%); C: 3 (3.3%). NS 7

108 Fat necrosis I: 5 (3.3%); C:4 (4.4%). NS 8

109 3.11 Welke beeldvormende diagnostiek heeft de voorkeur bij een DIEP-procedure? Begrippen: HHUS peroperatief op geleide van hand held Dopplerprobe het Dopplersignaal van perforatoren opsporen. Color Duplex-US preoperatief op geleide van een hoogfrequente color-duplex transducer perforatoren opsporen, stroomrichting en diameter bepalen (2D-beeld). CTA preoperatieve CT-scan met intraveneus jodiumhoudend contrast, waarbij in vroege arteriële fase arteriële perforatoren kunnen worden opgespoord, in late fase eventueel ook venen. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk. MRA MRI-scan met intraveneus gadolineum waarbij arteriële en veneuze perforatoren kunnen worden opgespoord. Door postprocessing zijn 3D-reconstructies mogelijk. TRAM-lap huidvetspierlap afkomstig van de musculus rectus abdominis, deze kan gesteeld en ongesteeld gebruikt worden. DIEP-lap vrije huidvetlap, geperfundeerd door perforatoren afkomstig van de arteria epigastrica inferior profunda (deep inferior epigastric artery). Operatieduur Mapping tijdsduur van de ingreep op de operatiekamer gestandaardiseerde aanpak om de vaatanatomie ter inventariseren: uitgaande van de navel wordt de buikwand opgedeeld in zones van 4 x 4 cm, waarbinnen een plot van de perforatoren wordt gemaakt, met name van de mediale en laterale takken. Inleiding In de huidige praktijk bestaat geen consensus over welke van de beschikbare preoperatieve technieken het beste kan worden gebruikt voorafgaande aan een DIEPprocedure. Voor een gestandaardiseerde aanpak wordt de vaatanatomie geïnventariseerd door middel van mapping (Mathes & Neligan, ). Dit is mogelijk door middel van Color Duplex-US, CTA en MRA. Voor de kwaliteitscontrole is het van belang dat beschreven gaat worden aan welke standaardvoorwaarden de beeldvormende techniek moet gaan voldoen en wat de chirurg ervan kan verwachten Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Heeft Color Duplex-US, CTA of MRA de voorkeur om preoperatief de perforatoren te mappen bij patiënten die een autologe mammareconstructie met een DIEP lap willen krijgen? De werkgroep achtte hierbij de volgende uitkomstmaten relevant: esthetisch resultaat, postoperatieve complicaties (partiële lapnecrose; totale lapnecrose; buikwandhernia), operatiekamerduur en precisie*. 9

110 Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID) is gezocht naar studies over preoperatieve beeldvorming bij autologe mammareconstructies met een DIEP-lap. De zoekverantwoording is weergegeven op het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 2 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek; systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van Color Duplex-US, CTA of MRA met elkaar; N >; en minimaal een van de volgende uitkomstmaten: postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat, operatiekamerduur of precisie*. * De kwaliteit kan worden gemeten aan de hand van de precisie (accuracy): het aantal preoperatief gevonden perforatoren, gedeeld door het aantal peroperatieve perforatoren. Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Cina et al, ; Gacto- Sanchez et al, ; Scott et al, ; Smit et al, 09; Uppal et al, 09). Twee onderzoeken werden na het lezen van het volledige artikel niet opgenomen in de literatuuranalyse (Rozen et al, 08; Chernyak et al, 09). In het onderzoek van Rozen et al (08) kregen niet alle patiënten de afgesproken diagnostiek. Chernyak et al (09) vergeleken niet verschillende beeldvormende technieken met elkaar. Samenvatting literatuur a) Color Duplex-US versus CTA Vijf observationele onderzoeken hebben deze vraagstelling onderzocht (Cina et al, ; Gacto-Sanchez et al, ; Scott et al, ; Smit et al, 09; Uppal et al, 09). De evidencetabellen hiervan staan in de bijlage van dit hoofdstuk. De vijf onderzoeken vergeleken de effecten van preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA met deze met behulp van Color Duplex-US bij patiënten met een indicatie voor directe of indirecte autologe mammareconstructie. Resultaten Voor geen van de onderzochte uitkomstmaten konden de resultaten worden gepoold omdat de studies klinisch te heterogeen waren. Operatiekamerduur: drie studies onderzochten deze uitkomstmaat (Uppal et al, 09; Smit et al, 09; Gacto-Sanchez et al, ) en vonden bij patiënten met unilaterale reconstructies een statistisch significant kortere operatiekamerduur in de groep CTA. De reductie van de operatiekamerduur varieerde tussen minstens een uur (Uppal et al, 09; Smit et al, 09) tot meer dan twee uur (Gacto-Sanchez et al, ). Re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties Gacto-Sanchez et al, () onderzochten deze uitkomstmaten en vonden statistisch significant minder re-exploraties, lap en donorplaats complicaties in de groep reconstructies met preoperatief een CTA. Smit et al (09) maken alleen melding van minder complicaties in de CTA-groep. Kwaliteit met betrekking tot mapping perforatoren (precisie) Twee studies keken naar de precisie van CTA en Color Duplex US (Cina et al, ; Scott et al, ). Cina et al () vonden in de groep Color Duplex US een precisie van 97%, waarbij 90% van de perforatoren bruikbaar bleken tijdens de ingreep. De precisie van 1

111 5 CTA bedroeg 91%, waarbij 95% van de perforatoren geschikt was voor een DIEP lap. Scott et al () vonden met behulp van CTA 94% van de grote perforatoren en met Color Duplex US 62%. De auteurs vermeldden niet of de resultaten statisch significant verschilden. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat operatiekamerduur is laag gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft in een patiëntengroep waarin er veel verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de operatiekamerduur (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet). De bewijskracht voor de uitkomstmaten re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties is zeer laag gezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal complicaties laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit m.b.t. mapping perforatoren (precisie) met behulp van Color Duplex US is tegenstrijdig (heterogeniteit). Tevens zijn er beperkingen gezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreffen. Conclusies Laag GRADE Zeer laag GRADE zeer laag GRADE Operatiekamerduur Preoperatieve mapping van de perforatoren met behulp van CTA in vergelijking met Color Duplex-US lijkt de operatiekamerduur met ten minste één uur te verkorten bij unilaterale reconstructies. Bronnen (Gacto-Sanchez et al, ; Uppal et al, 09; Smit et al, 09) Re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties Het risico op re-exploratie, lap complicaties en donorplaats complicaties lijkt lager wanneer de perforatoren voorafgaand aan de ingreep in kaart worden gebracht met behulp van CTA en niet met behulp van Color Duplex-US. Bron (Gacto-Sanchez et al, ) Kwaliteit m.b.t. mapping perforatoren (precisie) Mapping van de perforatoren lijkt een hogere precisie te hebben wanneer dit met behulp van CTA gebeurt dan met behulp van Color-Duplex-US. Bronnen (Cina et al, ; Scott et al, ) 111

112 b) Color Duplex-US en MRA Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden die deze vraagstelling onderzocht heeft. 5 c) CTA en MRA Er is geen vergelijkend onderzoek gevonden die deze vraagstelling onderzocht heeft Overwegingen Color Duplex US De methode is geschikt voor mapping, maar zeer afhankelijk van de ervaring en vaardigheden van de vaatlaborant(e), kan alleen met voldoende kwaliteit worden uitgevoerd in vaatlaboratoria of door gespecialiseerde radiologen. Vaatkarakteristieken, diameter en stroomrichting kunnen goed worden afgebeeld met goed discriminerend vermogen tussen arterie en vene; maar meestal kan het verloop door de musculus rectus abdominis niet worden weergegeven. Het zijn langdurige onderzoeken (1-2 uur), maar niet invasief en niet stralenbelastend. Het onderzoek heeft niet geleid tot waar CTA en MRA wel in geslaagd zijn: de reductie van OK-duur en secundair afname van postoperatieve complicaties. CT-Angiografie (CTA) CTA is een snel onderzoek ten behoeve van mapping. De totale duur bedraagt minder dan minuten (scantijd: één breathhold). Er bestaat weinig interobserver variatie, mits uitgevoerd met een goed protocol (Mathes & Neligan, ). Voor dit onderzoek is intraveneus Jodium-houdend contrast nodig, waarbij de vaatboom vanaf de oorsprong vanaf de arteria iliaca externa gevisualiseerd moet kunnen worden. Er moet gescand worden tijdens deze arteriële fase. Voor optimale beoordeling moeten tenminste van de axiale data aanvullend 3D maximum intensity projecties (MIP) worden vervaardigd in plakken van 1-2 cm. Hierop kan het verloop van de perforatoren door de musculus rectus abdominis, hun dominantie en daardoor hun geschiktheid beoordeeld worden (Kuekrek et al, 11). De gemelde reductie in operatieduur en verminderde postoperatieve complicaties komen door het gerichter zoeken naar de perforatoren en de operateur kan door betere selectie vaker volstaan met één goede, dominante perforator. Doordat vaker gebruik werd gemaakt van een perforator uit het mediale systeem (i.p.v. het laterale) verminderde het voorkomen van vetnecrose en de schade aan intercostaal zenuwen naar de musculus rectus abdominis (Ghattaura et al, ). Dit vormt tevens een groot voordeel bij bilaterale reconstructies. Een ander voordeel is dat kennis over de kwaliteit, ligging en verloop van de perforatoren preoperatief kan leiden tot een beter behandelplan c.q. dissectiestrategie (Mathes & Neligan, ; Casey et al, 09; MinQiang et al, ). Ook het afbeelden van de veneuze takken is mogelijk, maar hierbij kan contaminatie van de arteriële vaatboom optreden, omdat een vene niet altijd van een arterie kan worden onderscheiden. Rozen et al. (08) meldden 41% afname van stress bij de chirurg bij preoperatief gebruik van CTA (p = 0.007). 112

113 5 Nadelen zijn de stralingsbelasting en toediening van Jodium-houdend contrastmiddel. De stralenbelasting bedraagt, gemeten vanaf 4 cm boven de navel tot en met de oorsprong van de DIEP uit de aerteria iliaca externa gemiddeld 6-8 msv bij moderne multislice apparatuur (Ghattaura et al, ; Kuekrek, et al, 11). Dit telt zwaar, omdat in feite sprake is van een gezonde populatie. Mogelijk zal hierdoor de populariteit van MRA toenemen. De potentiële complicaties van de contrastmiddelen zijn overgevoeligheid en slechte nierfunctie; de effecten zijn echter in het algemeen gering. MR-Angiografie (MRA) MRA is eveneens geschikt voor mapping. Er wordt gebruik gemaakt van een MRI van tenminste 1,5 Tesla of 3Tesla en MRI-contrastmiddel (gadolineum). Het onderzoek duurt langer dan CTA met meer kans op bewegingsartefacten. Het afbeelden van veneuze takken is beter mogelijk dan bij CTA. Ook wordt stralenbelasting vermeden. Nieuwe technische ontwikkelen resulteren in snellere scantijden, tot 29 sec (Chernyak et al, 09). Hierbij is het net als bij CTA mogelijk het onderzoek binnen een breathhold uit te voeren. Het heeft een lagere spatiële resolutie dan CTA, maar betere contrastresolutie. Resumerend De literatuursearch heeft een aantal vergelijkende onderzoeken opgeleverd van beperkte wetenschappelijke waarde en laag niveau van evidence. Toch komen hieruit belangrijke voordelen naar voren van preoperatieve beeldvorming voorafgaand aan een DIEP-lap, vooral van CTA als best bestudeerde preoperatieve onderzoek. Het heeft geleid tot afname van operatieduur en postoperatieve lap en donorplaats gerelateerde complicaties. MRA is veelbelovend, maar hierover is met betrekking tot afname operatieduur en complicaties nog weinig bekend. Color Duplex-US mist de voordelen van CTA en MRA en is onderzoek van tweede keus. 30 Aanbeveling - CTA is onderzoek van eerste keus voor preoperatieve mapping van perforatoren bij DIEP-lap borstreconstructies. - Doe duplex-ultrasound of MRA alleen bij voldoende expertise Kennishiaat Er is gebrek aan multicenter studies die twee diagnostische methoden vergelijken met vooraf vastgestelde onderzoeksprotocollen. Daarnaast dient er in toekomstig onderzoek aandacht te zijn voor confounding factoren, bijvoorbeeld BMI en andere karakteristieken ten tijde van de inclusie. Prospectief observationeel onderzoek, bij voorkeur in multicenter verband kan hier verbetering in brengen. Literatuurlijst Casey WJ, Chew RT, Rebecca AM, et al. Advantages of preoperative computed tomography in deep inferior epigastric artery perforator flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 09:123; Chernyak V, Rozenblit AM, Greenspun DT, et al. Breast reconstruction with DIEP flap: 3.0-T Gadolinium enhanced MRI for preoperative localization of abdominal wall perforators. Radiology 09:0;

114 5 Cina A, Salgarello M, Barone-Adesi L, et al. Planning breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforating vessels: multidetector CT angiography versus color Doppler US. Radiology :5; Gacto-Sánchez P, Sicilia-Castro D, Gómez-Cía T, et al. Computed tomographic angiography with VirSSPA 3D software for perforator navigation improves perioperative outcomes in DIEP flap breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. :1; Ghattaura A, Henton J, Jallali N, et al. One hundred cases of abdominal-based free flaps in breast reconstruction. The impact of preoperative computed tomographic angiography. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery :63; Kuekrek H, Müller D, Paepke S, et al. Präoperative CT Angiografie zur Planung freier perforans-lappenplastiken (DIEP-flaps) zur Brustreconstruction. Handchirur Mikrochir Plast Chir 11:43; Mathes DW, Neligan PC. Current Techniques in Preoperative Imaging for Abdomen-based Perforator Flap Microsurgical Breast Reconstruction. J Reconstr Microsurg :26;3. Minqiang X, Lanhua M, Jie L, et al. The value of multidetector-row CT angiography for pre-operative planning of breast reconstruction with deep inferior epigastric perforator flaps. British Journal of Radiology :83; Rozen WM, Anavekar NS, Ashton MW, et al. Does preoperative imaging of perforators with CTA improve operative outcomes in breast reconstruction? Microsurgery 08:28; Scott JR, Liu D, Said H, et al. Computed Tomographic Angiography in Planning Abdomen-Based Microsurgical Breast Reconstruction: A Comparison with Color Duplex Ultrasound. Plast. Reconstr. Surg. :1;446. Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, et al. Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 09:62; Uppal RS, Casaer B, Landuyt K, et al. The efficacy of preoperative mapping of perforators in reducing operative times and complications in perforator flap breast reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 09:62;

115 Bijlagen Zoekverantwoording Database Zoektermen Medline 1 *mammaplasty/ or *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or (breast (OVID) adj6 reconstruct*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(24739) 00-juli 2 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast 12 adj6 neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(406297) 3 *reconstructive surgical procedures/ or *"prostheses and implants"/ (38616) 4 2 and 3 (691) 5 1 or 4 (24957) 6 *surgical flaps/ or *free tissue flaps/ or ("deep inferior epigastric artery perforator" or diep or flap*).ti,ab. (56677) 7 5 and 6 (3395) exp tomography, x-ray computed/ or exp magnetic resonance imaging/ or exp ultrasonography/ (682833) 11 (tomography or CT or "magnetic resonance imaging" or MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "tomographic angiography" or CTA).ti,ab. (611128) 12 or 11 (9550) 13 7 and 12 (277) 14 limit 13 to (dutch or english or german) (260) limit 14 to yr="00 -Current"(228), 2 uniek Aantal hits 2 1

116 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Is het verantwoord op een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? Study reference Bias due to a non-representative or illdefined Bias due to insufficiently long, or Bias due to ill-defined or inadequately sample of patients? 1 incomplete follow-up, or differences in measured outcome? 3 follow-up between treatment groups? 2 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) CTA versus Color Duplex-US Uppal et al, 09 Unclear Unclear Unlikely Unclear Note: not reported Note: not reported Smit et al, 09 Unlikely Unlikely for the outcome operation time Unlikely Unclear Cina et al, 09 Unclear Unlikely Unlikely Unlikely Gacto-Sanches et al, Unclear Unclear Unclear Unclear Scott et al, Unclear Unlikely Unclear Unclear 1 Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3 Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4 Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 116

117 Evidence tabellen for intervention studies Research question: Is het verantwoord op een DIEP-procedure uit te voeren zonder beeldvormende diagnostiek vooraf? Study reference Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) Follow-up CTA versus Color Duplex-US Uppal et Preoperative CT Only Duplex al, 09 mapping Type of study: prospective study with historical control Setting: hospital Country: UK Source of funding: not reported Inclusion criteria: Patients who were scheduled to undergo perforator flap reconstruction following cancer resection or trauma. CT-period (intervention): April 05 (?) Duplex (control): January 04 March 04 Length of follow-up: Not reported Loss-tofollow-up: Not reported Outcome measures and effect size Operative times (for unilateral DIEAP flap) I: 4 h 49 min C: 6 h 5 min. Difference: 1h16 min P<0.05 Complication Insufficient data presentation Comments All the patients underwent preoperative mapping of their perforators with CT scanning. Patients undergoing immediate and delayed DIEAP breast reconstruction were compared together, as the mastectomy was performed simultaneously and did not represent the rate-limiting step of the operation as a whole. Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: n= 17 + (Unilateral DIEAP flap breast reconstruction) I: 17 patients C: patients Smit et al, 09 Type of study: observational study with historical control Setting: the section of microsurgery of Uppsala University Hospital, Sweden, consists of three plastic surgeons, one surgical fellow, and one resident on Groups comparable at baseline? Not reported Inclusion criteria: Patients who underwent delayed unilateral breast reconstruction with a deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap. CTA-period (intervention): during spring 06 Non-CTA-period(control): the year before spring 06 Exclusion criteria: Preoperative CTA Preoperative Doppler Length of follow-up: Not reported Loss-tofollow-up: Not reported Mean surgery time I: 264 min (SD ± 62) C: 354 min (SD ± 83) Mean difference: 90 min P < Complications There was a trend of less complications in the CTAgroup, statistically not significant. Surgery time was defined as the time between the first incision and wound closure. A complication was classified as haematoma, infection, superficial necrosis, seroma, anastomotic failure, or a combination of these. Surgical outcome was rated as success, partial necrosis (>% tissue loss) or failure. 117

118 surgical rotation. Not reported Cina et al, 09 Gacto- Sanches et al, Country: Sweden/ The Netherlands Source of funding: not reported Type of study: casecontrol Setting: hospital Country: Italy Source of funding: not reported Type of study: observational study with historical control Setting: hospital Country: Spain N total at baseline: 85 I: 41 C: 44 Groups comparable at baseline? Unclear Inclusion criteria: April 07 to January 08: 45 consecutive patients > 18 years with clinical indication for breast reconstruction with the DIEP procedure ( immediate; delayed). Exclusion criteria: A history of allergy to iodinated contrast media; serum creatinine < 40 ml/min. N total at baseline: 45 Important characteristics: Mean age (range): 48 (26 72) Groups comparable at baseline? Unclear Inclusion criteria: Patients subjected to delayed breast reconstruction based on unilateral DIEP. CTA-period (VirSSPA) (intervention): January 08 February Multidetector computed tomographic (CT) angiography (N=45). Note: Within the week before surgery, all 45 patients underwent color Doppler US and multidetector CT angiography. Preoperative CTA with VirSSPA three-dimensional reconstruction for the imaging of DIEA perforators Color Doppler ultrasonography (US) (N=45). Note: Within the week before surgery, all 45 patients underwent color Doppler US and multidetector CT angiography. Preoperative Doppler ultrasound for perforator mapping Length of follow-up: Minimum 3 months Loss-tofollow-up: Not reported Accuracy for identification of dominant perforator vessel I: 91 % (n=41/45) C: 97% (n= 44/45) Accuracy for identification of suitable perforator vessel I: 95 % (n=124/130) C: 90% (n= 117/130) Accuracy for intramuscular course evaluation I: 95 % (n=43/45) C: 84% (n= 38/45) Accuracy for venous communications detection I: 97 % (n=34/35) C: 80% (n= 28/35) Acquisition and interpretation time (mean ± SD; min) I: 21 ± 3 C: 24 ± 2 P= 0.12 Total operative time (min): I: 478 ± C: ± Mean difference: 2 hours 8 minutes; p< Reexploration I: 0/35 Blinded evaluations were performed before surgery. Accuracy was defined as the ratio between the number of perforator vessels correctly identified as dominant at multidetector CT angiography or color Doppler US and the number of perforator vessels defined as dominant at surgery. Authors conclusion Both color Doppler US and CT angiography resulted in accurate DIEP mapping. Color Doppler US was superior for measuring perforator artery calibers, and CT angiography was superior for estimating the intramuscular course of the perforator vessel and identifying superficial venous communications. Considering x-ray exposure and results of this study, employing multidetector CT angiography is suggested only in selected cases. CTA: computed tomographic angiography scanning VirSSPA: software for three-dimensional reconstruction Authors conclusion Computed tomographic angiography-guided VirSSPA three-dimensional reconstruction in the 118

119 Source of funding: The VirSSPA project is being developed and financed by the Andalusian Department of Health, Spain. 09 (consecutive patients) Doppler-period (historical control): May 04 to December 07 Exclusion criteria: Previous abdominal donorsite free flaps or other extensive surgery to the anterior abdominal wall; active smoking at the time of surgery; refusal of voluntary informed consent to participate; bilateral and immediate reconstruction. Incomplete outcome data: Not reported C: 6/35 P<0.05 DIEP complications I: 0/35 C: 14/35 P< Donor-site complications I: 2/35 C: /35 P= Systemic complications I: 0/35 C: 5/35 NS assessment of perforator flaps was proved to be safe and reliable. The key advantage of this technique is that it prevents the time lost by dissecting small perforators when larger ones exist elsewhere, thus helping in the reduction of surgery time. There are also indications that it positively influences the survival rate of flaps, but larger series are needed to confirm this outcome. N total at baseline: n= 70 N= 35 N= 35 Scott et al, Type of study: prospective study Setting: single university medical center Country: USA Source of funding: not reported Groups comparable at baseline? No statistically significant differences between the groups in demographic Factors. Inclusion criteria: August 07 - April 08: Patients who underwent autologous tissue breast reconstruction Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: n= 22 women (44 hemi-abdomens imaged; 30 reconstructions) I: 22 (44 hemi-abdomens) C: 22 (44 hemi-abdomens) Groups comparable at baseline? Unclear Preoperative CTA Preoperative color duplex ultrasound Accuracy to localize the best two perforators per hemi-abdomen I: 83/88 (94%); C: 55/88 (62,3%) Note: study was limited to the best two perforators per hemi-abdomen the maximum number of clinically relevant perforators that could have been detected in 44 hemiabdomens was 88. Unclear whether evaluations were performed blinded before surgery. Clinically relevant perforators: Perforator had to be within the 4 cm in the vertical axis above the umbilicus and 12 cm in the vertical axis below the umbilicus. Perforators had to be at least 1 mm in diameter immediately upon superficial exit from the abdominal fascia. If more than two otherwise suitable perforators were present on a hemiabdomen, then the two largest perforators were chosen. A maximum of two clinically relevant perforators were used for comparison. 119

120 Authors conclusion Color duplex ultrasound fails to identify up to one-third of the clinically significant perforators in perforator-based abdomen-based microsurgical flaps for breast reconstruction. Our institution has abandoned this technique in favor of CTA. CTA appears to offer more accurate information in terms of the absolute number, caliber, and intramuscular trajectory of the perforators. In addition, we have found CTA to also provide the surgeon with useful information about the superficial inferior epigastric vessel system for planning superficial inferior epigastric artery flaps. 1

121 3.12 Wanneer dient de contralaterale mamma te worden aangepast na een autologe reconstructie? 5 Inleiding In Nederland is het op dit moment gebruikelijk de contralaterale mamma na enige tijd aan te passen aan de gereconstrueerde mamma (Damen et al, 09), terwijl het theoretisch mogelijk is dit tijdens de autologe mammareconstructie te doen (Chang et al, 13; Chang et al, 13; Huang et al, 11). In deze paragraaf worden de voor- en nadelen van beide behandelopties afgewogen Samenvatting van de literatuur Er is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Overige overwegingen De voordelen van een aanpassing van de contralaterale mamma in één operatiesessie zijn het besparen van een extra ingreep en het voorkomen van een tijdelijk asymmetrisch resultaat (Chang et al, 13; Chang et al, 13). Daarnaast is het mogelijk ook kosteneffectiever. Echter, tijdens een autologe mammareconstructie is de uiteindelijke vorm en grootte vaak nog niet goed te beoordelen tijdens de ingreep zelf (onder andere door oedeem, onvoldoende ptosis), waardoor een verkeerde inschatting kan worden gemaakt over de benodigde aanpassing van de contralaterale mamma. Chang et al, (13) onderzochten in een retrospectieve serie van 11 autologe mamma-reconstructies (558 contralaterale aanpassingen) het verschil tussen een directe- (n=4; 27,6%) en uitgestelde aanpassing (n=404; 72,4%) aan de contralaterale mamma. Er werden 6 augmentaties, 168 reducties, 240 mastopexie- en 37 augmentatie-mastopexie procedures verricht van de contralaterale mamma. In 114 gevallen (,8%) was hierna nog een extra revisie noodzakelijk in verband met een onvoldoende symmetrisch resultaat. Directe augmentaties en mastopexie procedures hadden vaker een complicatie (9,7%) dan de uitgestelde procedures (4,0%, p=0,01). Echter, de patiënten met een directe aanpassing van de contralaterale mamma ondergingen gemiddeld 1,84 operaties vergeleken met 2,45 operaties/patiënt met een uitgestelde contralaterale aanpassing (p<0,0005). Huang et al (11) vonden geen verschil in complicaties in hun retrospectieve studie bij 22 patiënten met een directe contralaterale aanpassing en 266 patiënten met een uitgestelde contralaterale aanpassing na een autologe unilaterale mammareconstructie. Wel leidde een directe aanpassing tot een langere operatieduur. Omdat patiënten later vaak nog een tepelreconstructie wensen en regelmatig ook nog aanpassingen ter verbetering van het resultaat nodig hebben aan de gereconstrueerde mamma zelf of donorplaats (Damen et al, 09; Enajat et al, ), is het vaak praktisch om de aanpassing van de contralaterale mamma te combineren met deze andere ingrepen. Gewoonlijk vinden deze ingrepen ongeveer 3 tot 6 maanden na de mammareconstructie plaats, omdat patiënt dan voldoende hersteld is van de mammareconstructie en de gereconstrueerde mamma de definitieve vorm en ptosis heeft. 121

122 5 Andere argumenten om de contralaterale aanpassing uit te stellen zijn het verlengen van de vijf tot zeven uur durende mammareconstructie met één tot twee uur, de lage kans op complicaties na een uitgestelde contralaterale aanpassing (Damen et al, 09) en de vermoeidheid van de plastisch chirurg aan het einde van de autologe mammareconstructie. Aanbeveling - Wacht bij voorkeur minstens drie maanden met aanpassingen aan de contralaterale mamma en combineer deze bij voorkeur zoveel mogelijk met aanpassingen aan de gereconstrueerde mamma en donorplaats. Literatuurlijst Chang EI, Lamaris G, Chang DW. Simultaneous contralateral reduction mammoplasty or mastopexy during unilateral free flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 13;71(2): Chang EI, Selber JC, Chang EI, et al. Choosing the Optimal Timing for Contralateral Symmetry Procedures After Unilateral Free Flap Breast Reconstruction. Ann Plast Surg. 13 Jun 12. [Epub ahead of print] Damen TH, Mureau MA, Timman R, et al. The pleasing end result after DIEP flap breast reconstruction: a review of additional operations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62(1):71-6. Enajat M, Smit JM, Rozen WM, et al. Aesthetic refinements and reoperative procedures following 370 consecutive DIEP and SIEA flap breast reconstructions: important considerations for patient consent. Aesthetic Plast Surg. ;34(3): Huang JJ, Wu CW, Leon Lam W, et al. Simultaneous contralateral breast reduction/ mastopexy with unilateral breast reconstruction using free abdominal flaps. Ann Plast Surg. 11;67(4):

123 Hoofdstuk 4 Mammareconstructie bij patiënten met mammacarcinoom en mammasparende behandeling Uitgangsvragen 4.1 Wat zijn indicaties voor oncoplastische mammasparende chirurgie? 4.2 Wat moet er in het operatieverslag staan bij oncoplastische chirurgie? 4.3 Wat is het te volgen beleid bij irradicaliteit na oncoplastische chirurgie? 4.4 Wanneer is een plastisch chirurg noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie? 4.1 Wat zijn indicaties voor oncoplastische mammasparende chirurgie? Inleiding Het primaire doel van mammasparende chirurgie is een oncologisch adequate resectie waarbij tumorvrije snijranden een voorwaarde zijn ter verkleining van de kans op een lokaal recidief. Daarnaast is het nastreven van een cosmetisch goed resultaat een wezenlijk onderdeel van de mammasparende therapie (MST) waarvoor de afgelopen jaren een groeiende belangstelling bestaat. Echter, geschat wordt dat ongeveer 30% tot 40% van de standaard mammasparende chirurgie gevolgd door radiotherapie leidt tot een esthetisch teleurstellend resultaat ten gevolge van contourafwijkingen, mamma asymmetrie of tepelmalpositie (Matory et al, 1990; Clough et al, 09). Correctie van deze afwijkingen nadat lokale radiotherapie heeft plaatsgevonden, leidt tot een verhoogde kans op wondgenezingsproblemen. Het dilemma is om preoperatief een goede inschatting te kunnen maken welke patiënten, die in aanmerking komen voor MST, gebaat zijn bij directe aanvullende oncoplastische chirurgie (OPC). Vervolgens is niet duidelijk wanneer welke oncoplastische reconstructietechniek het meest aangewezen is, aangezien vele verschillende technieken zijn beschreven met wisselende mate van uitgebreidheid. Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is het effect van OPC op het esthetische resultaat, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, oncologische veiligheid en postoperatieve complicaties in vergelijking tot conventionele MST? Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar directe oncoplastische chirurgie tijdens mammasparende chirurgie. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 22 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van OPC versus standaard mammasparende therapie en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: esthetisch resultaat, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, oncologische veiligheid of postoperatieve (majeure) complicaties. 123

124 Eén systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse (Haloua et al, 13). De evidencetabellen en kwaliteitsbeoordeling hiervan kunt u vinden in de bijlage van dit hoofdstuk Samenvatting literatuur In de systematische review van Haloua et al uit 13 zijn 11 studies opgenomen. Slechts drie hiervan vergeleken aanvullende oncoplastische chirurgie met de standaard mammasparende chirurgie (Giacolone et al, 07; Kaur et al, 05; Veiga et al, en 11). Aangezien Kaur et al (05) uitsluitend de uitkomstmaat tumorvrije snijranden onderzochten, voldeden alleen de studies van Giacalone et al en Veiga et al aan de selectiecriteria voor deze literatuuranalyse. Sommige gegevens in de evidencetabel staan niet in de review van Haloua et al, maar komen uit de individuele publicaties van de drie studies. Quadrantectomie werd in deze studies als standaard mammasparende chirurgie beschouwd. Ofschoon de controlegroepen in beide studies van Veiga et al uit en 11 verschilden in aantal patiënten (, 42 patiënten; 11, 45 patiënten), werden beide publicaties als één studie beschouwd, omdat beide studies dezelfde studiepopulatie onderzochten, echter op verschillende uitkomstmaten. Locaal recidief Eén studie van Veiga et al () vergeleek het 1-jaars locaal recidief bij 45 patiënten, bij wie aanvullende oncoplastische chirurgie was verricht, met een controlegroep van 42 patiënten die minimaal één jaar voorafgaand waren geopereerd (range 12 tot 123 mnd, mediaan 36 mnd). Echter, in een tweede publicatie over dezelfde studiepopulatie bestond de controle groep uit 45 patiënten (Veiga et al, 11). Voor de oncoplastische groep rapporteerden de auteurs twee verschillende resultaten over het ontstaan van een locaal recidief, namelijk bij twee van de 45 patiënten na vier en negen maanden (Veiga et al, ) versus bij één van de 45 patiënten na negen maanden (Veiga et al, 11). Het is onduidelijk welk van de twee getallen het juiste is. Gegevens over het ontstaan van een locaal recidief bij patiënten in de standaard MST groep werden niet gerapporteerd. Hierdoor is de studie niet vergelijkend voor deze uitkomstmaat en daarom kan over de invloed van OPC op het ontstaan van een locaal recidief geen conclusie worden getrokken. Patiënttevredenheid Eén studie met 87 patiënten onderzocht de uitkomstmaat patiënttevredenheid (Veiga et al, ). Deze werd beoordeeld met de Rosenberg Self Esteem Scale, waarbij een score van 0 het beste zelfvertrouwen weergeeft en een score van 30 het slechtste zelfvertrouwen. Patiënten in de oncoplastische groep (n = 45) scoorden één jaar postoperatief gunstiger (mediane score, 3,5) dan vrouwen in de standaard MST groep (n = 42; mediane score, 8,0; P=0,02). Cosmetisch resultaat Eén studie met 90 patiënten onderzocht het cosmetisch resultaat en vond een gunstiger resultaat voor de oncoplastische chirurgie groep (Veiga et al, 11). De resultaten werden niet kwantitatief gepresenteerd. 124

125 5 30 Kwaliteit van leven: Eén studie met 87 patiënten onderzocht de uitkomstmaat kwaliteit van leven aan de hand van de Short Form-36 vragenlijst en vond een gunstiger resultaat voor de oncoplastische chirurgie groep één jaar postoperatief (Veiga et al, 11). Na oncoplastische chirurgie scoorden patiënten beter met betrekking tot fysiek functioneren (P<0,001), gezondheidsbeleving (P=0,002), vitaliteit (P=0,007), sociaal functioneren (P=0,02), emotioneel functioneren (P=0,02) en mentale conditie (P=0,000) (Veiga et al, ). Postoperatieve complicaties: Eén studie met 74 patiënten onderzocht de uitkomstmaat vroege postoperatieve complicaties, door de auteurs gedefinieerd als binnen twee maanden na de operatie (Giacalone et al, 07). In de oncoplastische groep hadden 68% van de patiënten partiële huidnecrose. De auteurs rapporteren niet het percentage patiënten met partiële huidnecrose in de groep patiënten die een mammasparende ingreep ondergingen zonder aanvullende OPC. Hierdoor is de studie niet vergelijkend voor deze uitkomstmaat en daarom kan geen conclusie worden getrokken voor de uitkomstmaat vroege postoperatieve complicaties. Geen van de studies heeft late postoperatieve complicaties onderzocht. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten cosmetisch resultaat, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en vanwege het geringe aantal patiënten (imprecisie). Tevens is een quadrantectomie uitgebreider dan de in Nederland gebruikelijke lumpectomie en daarom is het de vraag of de resultaten uit de studie extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. De bewijskracht voor de uitkomstmaat oncologische veiligheid en vroege en late postoperatieve complicaties is niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht. Conclusies Zeer laag (GRADE) Patiënttevredenheid Uitbreiding van mammasparende chirurgie met oncoplastische chirurgie lijkt een betere patiënttevredenheid op te leveren. 35 Bronnen (Haloua et al, 13; Veiga et al,, 11) Cosmetisch resultaat Zeer laag (GRADE) Uitbreiding van mammasparende chirurgie met oncoplastische chirurgie lijkt een gunstiger cosmetisch resultaat op te leveren. Bronnen (Haloua et al, 13; Veiga et al,, 11) 1

126 Kwaliteit van leven Zeer laag (GRADE) Uitbreiding van mammasparende chirurgie met oncoplastische chirurgie lijkt een betere kwaliteit van leven op te leveren. Bronnen (Haloua et al, 13; Veiga et al,, 11) Postoperatieve vroege en late complicaties, oncologische veiligheid - Uit vergelijkend onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van aanvullende oncoplastische chirurgie na mammasparende chirurgie op oncologische veiligheid en postoperatieve vroege of late complicaties Overwegingen Ondanks de tekortkomingen in de kwaliteit van de huidige literatuur is er vooralsnog geen bewijs dat aanvullende OPC een negatieve invloed heeft op het ontstaan van lokaal recidief mits de snijranden tumorvrij zijn. Toepassing van uitgebreide locale verschuivings- en rotatietechnieken geven wellicht wel een grotere mogelijkheid om sparend te kunnen opereren met een goed tot acceptabel cosmetisch resultaat in plaats van uit te moeten wijken naar ablatieve chirurgie. Indicatiestelling evenals de gekozen reconstructietechniek zijn afhankelijk van de persoonlijke voorkeur en expertise van het multidisciplinair team waarbij diverse beslissingsmodellen worden voorgesteld (Noguchi et al, 1991; Audretsch, 1998; Losken et al, 07; Kronowitz et al, 07). Radiotherapie is een belangrijk onderdeel van de mammasparende therapie, waarbij de excisieholte wordt gezien als het hoogrisicogebied en derhalve doelgebied is. Door de toepassing van oncoplastische technieken kan dit gebied voor de radiotherapeut lastiger te identificeren zijn. Derhalve is het van toegevoegde waarde zijn, wanneer tijdens het MDO de indicatie voor OPC is gesteld, om de patiënt preoperatief te laten beoordelen door een radiotherapeut. In de beschikbare literatuur vindt beoordeling van cosmetisch resultaat of patiënttevredenheid plaats met behulp van ongestandaardiseerde en niet altijd gevalideerde vragenlijsten (McIntosh et al, 12) of algemene, gevalideerde vragenlijsten (bijvoorbeeld Short Form-36 en Rosenberg Self Esteem Scale) niet specifiek voor mammachirurgie (Veiga et al, ; Veiga et al, 11). Recentelijk is een gestandaardiseerde en gevalideerde patiëntenvragenlijst (BREAST-Q) met modules voor alleen mastectomie en mastectomie gevolgd door reconstructie ontwikkeld (Pusic et al, 09; McIntosh et al, 12). Er is echter nog geen onderzoek met deze vragenlijst gepubliceerd specifiek bij patiënten die MST en OPC hebben ondergaan. Indien bij mammasparende chirurgie onzekerheid bestaat over de radicaliteit, wordt gesuggereerd om de lumpectomie holte intact te laten en aanvullende uitgebreide oncoplastische chirurgie enige dagen uit te stellen totdat de uitslag van het pathologisch-anatomisch onderzoek bekend is ( delayed immediate reconstructie). Een heroperatie binnen enkele dagen tot weken, voorafgaand aan de radiotherapie, kan 126

127 echter gepaard gaan met verhoogde kans op postoperatieve wondgenezing- en medische complicaties (Munhoz et al, 11; Roughton et al, 12) Na een lumpectomie kan men de dode ruimte sluiten door middel van het approximeren van de randen van de holte, vooral indien een volledige klierdikte excisie tot op de thoraxwand (m. pectoralis major) is verricht (Masetti et al, 00; Anderson et al, 05). Dit reduceert niet alleen de kans op seroomvorming en infecties, maar tevens de kans op cosmetisch storende diepe adhesies van de huid op de onderlaag na locale radiotherapie. In de meeste gevallen kan de klierschijf worden geapproximeerd door een zogenaamde dual plane ondermijning van de aangrenzende delen van de resterende klierschijf in het subcutane en /of pectorale snijvlak (Clough et al., ). Approximatie kan worden verkregen door middel van geknoopte hechtingen in één of twee lagen. Voor een optimalisering van het cosmetisch resultaat wordt de wond inclusief de subcutis in lagen gesloten. Om de lumpectomie technisch gemakkelijker en fraaier uit te voeren, kan de ingreep worden gestart met een single plane ondermijning van het subcutane vlak rondom het uit te nemen deel van de klierschijf. De beslissing tot het uitvoeren van aanvullende oncoplastische chirurgische technieken is afhankelijk van de inschatting van de kans op cosmetisch matige resultaten indien dit achterwege zou worden gelaten. Idealiter heeft deze inschatting preoperatief tijdens het poliklinisch consult al plaatsgevonden. Hierbij spelen de onderstaande factoren een rol: a. excisievolume: grotere excisievolumes, respectievelijk van meer dan % van de klierschijf lopen groter risico op een contourdeformiteit (Taylor, et al, 1995; Bulstrode et al, 01. Clough et al, ); b. lokalisatie van de tumor: excisies in het mediale bovenquadrant lopen het meeste risico op een matig cosmetisch resultaat. Het risico neemt af via het mediale onderquadrant, laterale onderquadrant richting het laterale bovenquadrant (Clough et al, 1990; Kronowitz et al, 07; Wang et al, 08; Clough et al, ); c. kwaliteit borstklierweefsel: stevig/dens klierweefsel laat zich gemakkelijker verschuiven en hechten in tegenstelling tot sterk vervet, slap klierweefsel. In het laatste geval zal eerder naar andere technieken moeten worden overgestapt dan de eenvoudige rotatie- en verschuivingstechnieken (Clough et al, ); d. borstcontour: in geval van ptosis van de mamma kan het cosmetisch resultaat worden verbeterd indien de lumpectomie wordt gecombineerd met een mastopexie (Nos et al, 1998; Smith et al, 1998; Losken et al, 07; Iwuchukwu et al, 12); e. borstgrootte: in geval van mammahypertrofie kan een gelijktijdige mammareductie worden toegepast (Smith et al, 1998; Spear et al, 1998; Newman et al, 01; Gulcelik et al, 11). 127

128 5 Na approximatie van resectievlakken of uitgebreide volume displacement technieken, waarbij soms interpositie plaatsvindt van klierweefsel ter opvulling van het defect, is een nauwkeurige verslaglegging en markering van de chirurgische excisieholte door middel van MRI compatible clips van groot belang om het doelvolume voor een eventuele boost bestraling op de snijranden adequaat te kunnen bepalen (Kirova et al, ; Kirova et al, 11; Poortmans et al, 12). Dit dient te gebeuren volgens het UK protocol (Coles et al, 09), dat wil zeggen: clips in vijf richtingen: 1. in de mediale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid; 2. in de laterale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid; 3. in de craniale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid; 4. in de caudale rand van het tumorbed, tussen de thoraxwand en huid; 5. op het diepste punt van het tumorbed. Bij het uitvoeren van aanvullende oncoplastische chirurgie dient de patiënt op de hoogte te zijn van het feit dat er meer en soms grotere incisies worden gemaakt. Afhankelijk van het uiteindelijk resultaat en de uitgangsvorm van de mamma, kan een contralaterale symmetriserende ingreep nodig zijn. Met deze ingreep wordt in het algemeen gewacht totdat de ipsilaterale mamma volledig is genezen en hersteld na de radiotherapie (Kronowitz et al, 07; Patel et al, 11), maar het direct symmetriseren van de contralaterale mamma is wellicht in geselecteerde gevallen vanwege psychologische redenen te prefereren, indien er sprake is van een opvallende asymmetrie (Munhoz, 09). Deze laatste strategie heeft als nadelen dat de ipsilaterale mammacontour nog aan veranderingen onderhevig kan zijn, waardoor later alsnog asymmetrie optreedt, en dat de directe contralaterale mammareductie extra operatietijd kost. Aanbevelingen - Overweeg oncoplastische chirurgie indien: - een evidente dode lumpectomieholte achter blijft; - meer dan % volumereductie wordt verricht; - er een volledig klierdikte defect ontstaat tot op de pectoralis fascie. - Overweeg een oncoplastische mammareductietechniek bij patiënten: - bij wie mammasparende chirurgie zou leiden tot tepelmalpositie; - met een mammahypertrofie; - met een ptosis mammae; - met een tumor in vooral mediale bovenkwadrant of in de onderhelft van de mamma. - Overweeg een oncoplastische volume-replacement techniek indien: - met een volume-displacement techniek onvoldoende volume- en vormbehoud kan worden bereikt; - patiënte geen kleinere mamma wenst. - Preoperatieve medebeoordeling door een radiotherapeut heeft de voorkeur indien voor oncoplastische chirurgie wordt gekozen. 128

129 Kennishiaten Mede omdat de lange termijn overleving van mammacarcinoom toeneemt, neemt de aandacht voor een goed cosmetisch resultaat toe (Baildam et al, 07; Baildam, 08). Toepassing van aanvullende OPC kan in deze behoefte voorzien. De uiteindelijke plaats van deze aanvullende techniek in het pallet van de mammacarcinoom behandeling moet zich nog bewijzen. Immers bij 60 tot 70% werd tot op heden een goed /acceptabel resultaat bereikt zonder toepassing van OPC. Daarom zijn prospectief gerandomiseerde onderzoeken gewenst waarbij navolgende aspecten moeten worden meegenomen: - eenduidige indicatiestelling: ontwikkelen van beslisalgoritmen; - uniformering van chirurgische technieken; - fotografische verslaglegging op gestandaardiseerde wijze zowel pre- als postoperatief als tijdens de follow-up; - ontwikkelen en gebruik van gevalideerde vragenlijsten voor deze patiëntencategorie. Literatuurlijst Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volumedisplacement techniques. Lancet Oncol. 05;6: Audretsch WP. Reconstruction of the partial mastectomy defect: classification and method. In: Spear SL. Ed. Surgery of the breast: principles and art. Lippincote Raven Publishers, Philadelphia 1998;5 96. Baildam AD. Oncoplastic surgery for breast cancer. Brit J Surg 08;95:4-5. Baildam A, Bishop H, Boland G, et al. Association of Breast Surgery at BAPRAS; Training Interface Group in Breast Surgery. Oncoplastic breast surgery--a guide to good practice. Eur J Surg Oncol. 07;33:S1-23. Bulstrode NW, Shortri S. Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements. Breast. 01;: Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. ;17: Clough KB, Sarfati I, Thomas SS, et al. Classification and analysis of the breast-conserving therapy deformity. In: Losken A, Hamdi M. Eds. Partial breast reconstruction: techniques in oncoplastic surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis, Missouri 09; Clough KB, Soussaline M, Campana F, et al. Mammoplasty combined with irradiation: conservative treatment of cancers located in the lower quadrants. Ann Chir Plast Esthet. 1990;35: Coles CE, Wilson CB, Cumming J, et al. Titanium clip placement to allow accurate tumour bed localisation following breast conserving surgery: audit on behalf of the IMPORT Trial Management Group. Eur J Surg Oncol. 09;35(6): Giacalone PL, Roger P, Dubon O, et al. Comparative study of the accuracy of breast resection in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 07;14: Gulcelik M, Dogan L, Camlibel M, et al. Early complications of a reduction mammoplasty technique in the treatment of macromastia with or without breast cancer. Clin Breast Cancer. 11;11: Haloua MH, Krekel NMA, Winters HAH et al. A Systematic Review of Oncoplastic Breast-Conserving Surgery Current Weaknesses and Future Prospects. Ann Surg. 13;7:609-. Iwuchukwu OC, Harvey JR, Dordea M et al. The role of oncoplastic therapeutic mammoplasty in breast cancer a review. Surg Oncol. 12;21: Kaur N, Petit JY, Rietjens M, et al. Comparative study of surgical margins in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 05;12: Kirova YM, Castro Pena P, Hijal T, et al. Improving the definition of tumor bed boost with the use of surgical clips and image registration in breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. ;78: Kirova YM, Servois V, Reyal F, et al. Use of deformable image fusion to allow better definition of tumor bed boost volume after oncoplastic breast surgery.surg Oncol. 11;:e Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM, et al. Practical guidelines for repair of partial mastectomy defects using the breast reduction technique in patients undergoing breast conservation herapy. Plast Reconstr Surg 07;1: Kronowitz SJ, Kuerer HM, Buchholz TA, et al. A management algorithm and practical oncoplastic surgical techniques for repairing partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg. 08;122: Losken A, Styblo TM, Carlson GW, et al. Management algorithm and outcome evaluation of partial mastectomy defects treated using reduction or mastopexy techniques. Ann Plast Surg. 07;59: Masetti R, Pirulli PG, Magno S, et al. Oncoplastic techniques in the conservative surgical treatment of breast cancer. Breast Cancer. 00;7:

130 Matory Jr WE, Wertheimer MD, Fitzgerald TJ, et al. Aesthetic results following partial mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 1990;85: McIntosh J, O Donoghue JM. Therapeutic mammaplasty A systemic review of the evidence. Eur J Surg Oncol. 12;38: Munhoz AM. Timing of the oncoplastic reconstruction. In: Losken A, Hamdi M. Eds. Partial breast reconstruction: techniques in oncoplastic surgery. Quality Medical Publishing, St. Louis, Missouri; 09: pp Munhoz AM, Aldrighi CM, Montag E, et al. Outcome analysis of immediate and delayed conservative breast surgery reconstruction with mastopexy and reduction mammaplasty techniques. Ann Plast Surg. 11;67:2-5. Newman LA, Kuerer HM, McNeese MD, et al. Reduction mammoplasty improves breast conservation therapy in patients with macromastia. Am J Surg. 01;181:2-. Noguchi M, Saito Y, Mizukami Y, et al. Breast deformity, its correction, and assessment of breast conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 1991;18: Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D et al. Conservative treatment of lower pole breast cancers by bilateral mammoplasty and radiotherapy. Eur J Surg Oncol. 1998;24: Patel KM, Hannan CM, Gatti ME, et al. A head-to-head comparison of quality of life and aesthetic outcomes following immediate, staged-immediate, and delayed oncoplastic reduction mammaplasty.plast Reconstr Surg. 11;127: Poortmans P, Aznar M, Bartelink H. Quality indicators for breast cancer: revisiting historical evidence in the context of technology changes. Semin Radiat Oncol. 12;22: Pusic AL, Klassen AF, Scott AM, et al. Development of a new patient reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg. 09;124: Roughton MC, Shenaq D, Jaskowiak N, et al. Optimizing delivery of breast conservation therapy: a multidisciplinary approach to oncoplastic surgery. Ann Plast Surg. 12;69:0-5. Smith ML, Evans GR, Gürlek A, et al. Reduction mammaplasty: its role in breast conservation surgery for earlystage breast cancer. Ann Plast Surg. 1998;41: Spear S, Burke JB, Forman D, et al. Experience with reduction mammoplasty following breast conservation surgery and radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 1998;2: Taylor ME, Perez CA, Halverson KJ, et al. Factors influencing cosmetic results after conservation therapy for breast cancer. Int J Rad Oncol Biol Phys. 1995;31: Veiga DF, Veiga-Filho J, Ribeiro LM, et al. Quality-of-life and self-esteem outcomes after oncoplastic breastconserving surgery. Plast Reconstr Surg. ;1: Veiga DF, Veiga-Filho J, Ribeiro LM, et al. Evaluations of aesthetic outcomes of oncoplastic surgery by surgeons of different gender and specialty: a prospective controlled study. Breast. 11;: Wang HT, Barone CM, Steigelman MB et al. Aesthetic Outcomes in Breast Conservation Therapy. Aesthetic Surg J 08;28:

131 Bijlagen Zoekverantwoording Zoektermen met als onderwerp Medline 1 Mastectomy, Segmental/ or ((partial or segmental or "limited resection") adj3 (OVID) mastectom*).ti,ab. or (segmentectom* or lumpectom*).ti,ab. or ((breast or mamma*) adj conserv*).ti,ab. (19382) okt. 2 *reconstructive surgical procedures/ or *mammaplasty/ or (breast adj6 13 reconstruct*).ti,ab. or oncoplast*.ti,ab. or mammaplast*.ti,ab. or "Adipose Tissue"/tr or lipofill*.ti,ab. (30293) 3 1 and 2 (881) 14 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (4087) 93 3 and 14 (22) Hits 22 SR 131

132 Evidence tabellen Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 07, BMC Methodol 7: ; doi:.1186/ ) and PRISMA checklist (Moher et al 09, PLoS Med 6: e00097; doi:.1371/journal.pmed00097) Study Appropriate and clearly focused question? 1 Comprehensive and systematic literature search? 2 Description of included and excluded studies? 3 Description of relevant characteristics of included studies? 4 Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5 Assessment of scientific quality of included studies? 6 Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7 Yes/no/unclear Potential risk of publication bias taken into account? 8 Potential conflicts of interest reported? 9 First author, year Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear/not Yes/no/unclear applicable Yes/no/unclear Yes/no/unclear Haloua, 13 Yes Yes No No No No No No No Note: source of funding not indicated for each of the included studies 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I 2 )? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges- Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score no. Score yes if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than included studies. 9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a yes, source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. 132

133 Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Research question: oncoplastic breast surgery versus breast conserving therapy Study reference Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) Follow-up Outcome measures and effect size Comments Haloua, 13 [individual study characteristics deduced from Haloua, 13] Systematic review of prospective comparative studies Literature search up to November 11 A: Giacalone et al, 07 B: Kaur et al, 05 C: Veiga et al, a and 11b (together) Setting and Country: The Netherlands Source of funding: None Inclusion criteria: - women with breast cancer undergoing immediate reconstruction after breast conserving therapy - RCTs, prospective observational or comparative studies with > patients - describing appropriate and recognized OPBS techniques - evaluating oncological outcomes or cosmesis Exclusion criteria: - published before 00 - non-english language - reconstruction after mastectomy - delayed reconstruction Of the 11 included studies, only 3 studies compared OPBS with BCT Important patient characteristics at baseline: Oncoplastic breast surgery (OPBS) Breast conserving therapy (BCT) or quadrantectomy End-point of follow-up: A: 30 days B: <24 months C: 12 months For how many participants were no complete outcome data available? A: No matching results between studies: Ia: 5; 2 had local recurrence and underwent mastectomy, and 3 moved to other states and did not return. Ib: 5; 1 had local recurrence and undergone mastectomy, 4 did not return to medical office. C: NR B: C: Cosmetic result A: NR B: NR C: higher scores for oncoplastic group than BCT group (not numerically described) Quality of life A: NR B: NR C: Assessed by 36-item Short Form Health Survey Questionnaire which measures eight aspects of health status, ranging from 0 (worst possible health state measured) to 0 (best possible health state): significant higher scores in oncoplastic group 12 mo postoperative regarding physical functioning (p=0.000), health perception (p=0.002), vitality (p=0.007), social functioning (p=0.02), role emotional (p=0.02) and mental health (p=0.000). Patient satisfaction Author s conclusion: current evidence supporting the efficacy of OPBS is based on poorly designed and underpowered studies. Methodological disparities between studies made direct comparison of results difficult. 133

134 N, mean age: A: I: 31 patients, 51.3 yrs C: 43 patients, 58.5 yrs B: I: 30 patients, yrs C: 30 patients, yrs C: I: 45 patients, 52 yrs C: 42 patients, 48 yrs Surgical margins (negative, close, positive): Defined as 2-mm surgical margin as the cutoff point for negative margins A: I: 24 (77%), 4 (13%), 3 (%) C:29 (67%), 7 (16.5%), 7 (16.5%) B: I: (83%), 4 (13%), 1 (3%) C: 17 (57%), (33%), 1 (3%), unknown 2 (7%) C: NR A: NR B: NR C: Defined as self esteem, assessed by Rosenberg Self Esteem Scale (ranges from 0 (best possible self-esteem) to 30 (worst possible selfesteem): I: 3.5 C: 8.0 P=0.02 Recurrence A: NR B: none C: Defined as local recurrence (no matching results between studies!): Ia: 2/45 Ca: NR Ib: 1/45 Cb: NR Complications Defined as early complications (<2 mo after surgery) A: I: -partial skin necrosis: 68% -delayed wound healing:16% -postoperative hematoma: 6% 134

135 Groups comparable at baseline? -Not for age (A, B); patients undergoing oncoplastic surgery were younger -Not for margins (B); negative margins were achieved in more patients in intervention group C: -partial skin necrosis: NR -delayed wound healing:2% -postoperative hematoma: 7% B: NR C: NR Defined as late complications (>2 mo after surgery) A: NR B: NR C: NR 135

136 4.2 Wat moet er in het operatieverslag staan bij oncoplastische chirurgie? 5 Inleiding Met de toepassing van oncoplastische chirurgie wordt nauwkeurige verslaglegging en een adequate markering (clips) van de randen van het resectiegebied en de uiteindelijke positie van de snijranden binnen de mamma na voltooien van de reconstructie van een nog groter belang. Men kan hierbij kiezen om gebruik te maken van een tekening waarin het navolgende wordt aangegeven: 1. het gereseceerde deel van de klierschijf (evt. aan de hand van een klok-model ); 2. de wijze van weefselverschuiving en reconstructie inclusief het donorgebied in de mamma en de eventuele vaatsteel van het tepelareola-complex. Samenvatting literatuur Niet van toepassing Overwegingen Een goede topografische verslaglegging van de uiteindelijke ligging van de diverse snijvlakken alsook gestandaardiseerde histopathologische verslaglegging zijn essentieel voor het vervolgbeleid: - in geval van irradicaliteit kan op deze wijze een gerichte aanvullende re-resectie worden verricht van het aangedane resectievlak; - de radiotherapeut kan zo preciezer het doelgebied bepalen, inclusief het hoog-risico gebied; - bij eventuele re-interventie in de toekomst is het van belang de vascularisatie van het tepelareola-complex niet onnodig te compromitteren door onjuiste plaatsing van een nieuwe incisie. Hoewel het zinvol is om tijdens de eerste ingreep aan te geven of in geval van onverhoopte irradicaliteit een re-resectie technisch mogelijk zou kunnen zijn, blijft dit een persoonlijke inschatting van het chirurgisch team en wordt dit mede bepaald door de uitgebreidheid van de reconstructieve techniek. Herhaalde resectie en eventueel aanvullende mobilisatie van de klierschijf kan de kans op devascularisatie, vetnecrose en infectieuze complicaties verhogen. Voor een adequate beoordeling van de snijranden door de patholoog is goede communicatie noodzakelijk. Lokaal dienen afspraken te worden gemaakt over een ondubbelzinnige informatievoorziening en de wijze waarop dit geschiedt. Markering kan geschieden door: - digitale fotografische verslaglegging met digitale aanwijzingen (pijltjes) (jpeg bestand); - opspelden op wax board met instructies; - markering met hechtingen (nadeel is de onduidelijkheid over de grenzen tussen de diverse vlakken, in het bijzonder na fixatie); 136

137 5 - kleuring met verschillende kleuren inkt (wordt aanbevolen in diverse tekstboeken, vereist enige handigheid, geeft mogelijk interferentie met de blauwe kleurstof van de SN procedure, inkt niet te overvloedig aanbrengen en preparaat droog deppen of enkele minuten laten drogen in geval er een specimenradiografie wordt verricht). Aanbeveling - Leg duidelijk in het operatieverslag vast: - topografische ligging van de resectievlakken van de lumpectomieholte na reconstructie; - waar de markeringsclips in de lumpectomieholte/snijranden zijn geplaatst; - hoe de driedimensionale verplaatsing van omliggend weefsel heeft plaats gevonden; - hoe de resectievlakken van het preparaat gemarkeerd zijn; - de vascularisatie van het tepelareola-complex ingeval van tepelverschuiving/recentralisatie; zodanig dat: - in het postoperatieve MDO bij eventuele irradicaliteit het resectievlak dat ter discussie staat nauwkeurig kan worden gelokaliseerd; - de doelvolumina voor radiotherapie nauwkeuriger kunnen worden bepaald; - toekomstige interventies geen onnodige bedreiging van de vascularisatie van het tepelareola-complex teweegbrengen. - Beschrijf tijdens de eerste ingreep in het operatieverslag of bij irradicaliteit technisch nog een re-excisie mogelijk zou kunnen zijn. - Markeer het lumpectomiepreparaat op zodanige wijze dat voor de patholoog duidelijk is hoe de resectievlakken zich tot elkaar verhouden. 4.3 Wat is het te volgen beleid bij irradicaliteit na oncoplastische chirurgie? Inleiding Tijdens oncoplastische chirurgie wordt ofwel omliggend mammaweefsel verplaatst (volume displacement technieken), ofwel wordt extra weefsel toegevoegd (volume replacement technieken) om een contourdeformiteit en tepelmalpositie te voorkomen. Deze uitgebreidere chirurgie met verandering van de resectieholte en vlakken kan leiden tot onduidelijkheid voor de postoperatieve bestraling. Samenvatting literatuur Voor het oncologisch beleid na irradicaliteit wordt verwezen naar de NABON richtlijn 12. Overwegingen In geval van irradicaliteit geldt de actuele NABON richtlijn als leidraad voor de keuze met betrekking tot de noodzaak voor een aanvullende behandeling. Indien de keuze valt op 137

138 een re-resectie dient men zich te realiseren dat het cosmetisch resultaat in negatieve zin kan worden beïnvloed Navolgende overwegingen bepalen de uiteindelijke keuze voor de chirurgische vervolgbehandeling: - Is er na re-resectie nog voldoende klierweefsel over om een goede borstcontour te creëren? Indien dit niet het geval is, maar de wens bestaat om sparend te blijven behandelen, kan een directe volume replacement techniek (b.v. latissimus dorsi transpositielap) worden toegepast. Indien er geen uitgesproken wens tot sparende behandeling bestaat of wanneer de plastisch chirurg oordeelt dat zelfs met een volume replacement techniek geen fraai resultaat kan worden bereikt, kan men overwegen om een ablatio uit te voeren met een directe of uitgestelde reconstructie. - Indien er bij de eerste ingreep een zeer uitgebreide oncoplastische reconstructie heeft plaatsgevonden, die volledig uit elkaar zou moeten worden gehaald om toegang te krijgen tot het aangedane resectievlak, kan het om technische redenen onmogelijk zijn om adequaat een re-resectie uit te voeren. In dit geval kan men overwegen om een ablatio uit te voeren met een directe of uitgestelde reconstructie. - In alle gevallen is het raadzaam dat oncologisch en plastisch chirurg gezamenlijk een oordeel vormen over de haalbaarheid van een tweede MST. - Bij een sterke wens voor een sparende behandeling moeten alle opties, eventueel in meerdere tempi, met patiënte worden besproken door het MDO. - Bij herhaalde irradicaliteit na een tweede MST wordt de mogelijkheid om bij uiteindelijke ablatieve behandeling een directe reconstructie uit te voeren kleiner door een hogere kans op wondgenezingstoornissen of prothese-gerelateerde complicaties. Indien de beschikbaarheid van een plastisch chirurg met expertise in oncoplastische reconstructieve technieken beperkt of niet aanwezig is, kan men overwegen om patiënte te verwijzen naar een mammacentrum om de tweede MST te laten verrichten. Medebeoordeling door een plastisch chirurg bij het uitvoeren van deze tweede MST vergroot wellicht de kans om veilig en adequaat sparend te kunnen blijven behandelen. 35 Aanbeveling In geval van irradicaliteit na oncoplastische chirurgie waarbij een re-resectie is geïndiceerd: - Beoordeel vooraf of een cosmetisch acceptabel resultaat realiseerbaar is. - Laat een plastisch chirurg mede beoordelen bij twijfel over de haalbaarheid van een cosmetisch acceptabel resultaat bij hernieuwde MST. - Overweeg een ablatie, al dan niet met directe reconstructie, indien een re-resectie technisch wel uitvoerbaar is maar waarbij een cosmetisch acceptabel resultaat zeer onwaarschijnlijk wordt geacht. Literatuurlijst National Breast Cancer Guideline, NABON,

139 5 4.4 Wanneer is een plastisch chirurg noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie? Inleiding Borstsparende ingrepen worden op dit moment uitgevoerd door oncologisch (mamma)chirurgen. Het is onvoldoende duidelijk wanneer een plastisch chirurg noodzakelijk is voor reconstructie van het lumpectomiedefect. Over het algemeen kan worden gesteld dat een resectie van meer dan % van het volume van de klierschijf een aanvullende uitgebreidere oncoplastische correctie behoeft om het cosmetisch resultaat te optimaliseren (Taylor, et al, 1995; Bulstrode et al, 01. Clough et al, ). Gecertificeerde oncologisch chirurgen die zich toeleggen op oncoplastische technieken dienen hiervoor aanvullende scholing te hebben gevolgd en/of aantoonbare expertise te hebben opgebouwd. Er zijn geen heldere criteria op basis waarvan de toevoeging van een plastisch chirurg aan het chirurgisch team zou moeten worden overwogen. Samenvatting literatuur Niet van toepassing Overwegingen Ondanks eventuele ervaring van een oncologisch chirurg in oncoplastische technieken, kan de toevoeging van een plastisch chirurg met affiniteit en expertise in deze bijzondere reconstructieve technieken zinvol zijn. Het doel is om gezamenlijk de mogelijkheid sparend te kunnen behandelen te vergroten en tevens een cosmetisch goed resultaat te bereiken. Goede samenwerking en wederzijdse kennisoverdracht zijn hierbij gewenst. De oncologisch mammachirurg dient in staat te zijn om een goede inschatting te maken van het te bereiken cosmetisch resultaat met inachtneming van de overwegingen en aanbevelingen zoals vermeld onder paragraaf 5.1. Bij een risico op storende deformiteit en bij elke twijfel over de haalbaarheid van een cosmetisch acceptabel resultaat, kan men overwegen om een plastisch chirurgisch oordeel te betrekken in de besluitvorming. Ondanks aantoonbare expertise van de oncologisch mammachirurg, zal een plastisch chirurg bij de uitvoering van mammasparende OPC zeker nodig zijn indien mammareductie technieken met gesteelde tepelverplaatsing of volume replacement technieken dienen te worden uitgevoerd. Tot slot: een succesvolle mammasparende chirurgische behandeling staat of valt met een goede samenwerking tussen oncologisch (mamma-)chirurgen en plastisch chirurgen met affiniteit voor deze speciale patiëntencategorie. Wederzijds respect voor elkaars expertise alsook bilaterale kennis- en vaardigheidsoverdracht kunnen bijdragen aan een kwalitatief betere behandeling voor de patiënt. 139

140 Aanbevelingen - Een plastisch chirurg is noodzakelijk bij oncoplastische chirurgie indien - een mammareductie techniek met gesteelde tepelverplaatsing noodzakelijk is; - een volume replacement techniek noodzakelijk is; - er twijfel is over de haalbaarheid van een cosmetisch acceptabel resultaat. 5 Literatuurlijst Bulstrode NW, Shortri S. Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements. Breast. 01;: Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. ;17: Taylor ME, Perez CA, Halverson KJ, et al. Factors influencing cosmetic results after conservation therapy for breast cancer. Int J Rad Oncol Biol Phys. 1995;31:

141 Hoofdstuk 5 Mammareconstructie en radiotherapie 5 Uitgangsvraag 5.1 Wat is na ablatio het beleid rondom directe mammareconstructie en adjuvante radiotherapie (RT)? 5.2 Wat is de ideale timing van een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie? 5.1 Wat is na ablatio het beleid rondom directe mammareconstructie en adjuvante radiotherapie (RT)? Inleiding In het geval dat tijdens het preoperatieve MDO duidelijk is dat adjuvante radiotherapie (RT) over de borst(wand) waarschijnlijk dan wel zeker noodzakelijk is, is het onvoldoende duidelijk of een directe mammareconstructie gecontraïndiceerd is Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het verschil in effect van een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiëntentevredenheid in vergelijking tot een directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie? 2. Wat is het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënten-tevredenheid in vergelijking tot een directe autologe reconstructie niet gevolgd door radiotherapie? 3. Wat is het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie op het locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënten-tevredenheid in vergelijking tot een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie? In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar directe reconstructies. De zoekverantwoording is weergegeven aan het einde van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 136 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van directe mammareconstructie gevolgd door postoperatieve radiotherapie met directe mammareconstructie niet gevolgd door radiotherapie, en met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties, esthetisch resultaat of patiënttevredenheid. Uit de 136 referenties voldeden drie artikelen aan de selectiecriteria die zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Barry et al, 11; Nava et al, 11; Christante et al, ), waaronder een systematische review (Barry et al, 11). De evidencetabellen hiervan kunt u aan het einde van dit hoofdstuk vinden. 141

142 Na de searchdatum publiceerden Schaverien et al (13) nog een systematische review die eveneens aan de selectiecriteria voldeed en daarom in de literatuuranalyse is opgenomen Samenvatting literatuur 1. Ad vergelijking directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie Een systematische review (Barry et al, 11) van vier vergelijkende retrospectieve studies vergelijkt patiënten met een directe mammareconstructie met een definitieve prothese of tissue expander gevolgd door postoperatieve radiotherapie met patiënten die geen postoperatieve radiotherapie kregen (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04; Whitfield et al, 09). De gemiddelde follow-up varieerde van maanden (Tallet et al, 03) tot 51 maanden (Whitfield et al, 09). Aangezien het review van Barry niet de juiste data uit de individuele studies heeft gerapporteerd, zijn de data voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en postoperatieve complicaties uit de individuele studies geëxtraheerd. Na de searchdatum van de review van Barry is nog één onderzoek (Nava et al, 11) gepubliceerd en opgenomen in de literatuuranalyse. Hierin werden drie groepen met elkaar vergeleken; a) 9 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese gevolgd door radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese, b) 50 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese gevolgd door radiotherapie na expansie van de tissue expander en c) 98 patiënten die een directe reconstructie ondergingen met een tissue expander en prothese niet gevolgd door radiotherapie. De gemiddelde follow up was 50 maanden. Locoregionaal recidief De uitkomstmaat locoregionaal recidief was geen onderzochte uitkomstmaat. Kapselcontractuur Het gepoolde resultaat (N=411) laat zien dat de kans op kapselcontractuur drie keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 5.1). Cordeiro et al (04) volgden de patiënten minimaal één jaar na adjuvante radiotherapie. 142

143 Figuur 5.1 Study or Subgroup Cordeiro 04 Krueger 01 Tallet 03 Whitfield 09 Capsular contracture Implant RT Implant no RT Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI % 31.8% 9.8% 9.6% 1.69 [1.23, 2.33] 2.72 [0.93, 7.93] 7.80 [0.47, ] [1.68, ] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.48; Chi² = 6.78, df = 3 (P = 0.08); I² = 56% Test for overall effect: Z = 2.21 (P = 0.03) 3.00 [1.13, 7.93] Favours implant RT Favours implant no RT In de implantaat met RT groep is het aantal kapselcontracturen 372/00, in de implantaat zonder RT groep 8/00. 5 Infectie Het gepoolde resultaat (N=781) laat zien dat de kans op infectie twee keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 5.2). Cordeiro et al volgden de patiënten minder dan één jaar na adjuvante radiotherapie (reden waarom N verschillend is tussen de uitkomstmaten). Figuur 5.2 Study or Subgroup Cordeiro 04 Krueger 01 Tallet 03 Infection Implant RT Implant no RT Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI % 70.1% 8.7% 4.01 [0.98, 16.48] 1.90 [0.87, 4.14] 1. [0.13,.92] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 1.12, df = 2 (P = 0.57); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.29 (P = 0.02) 2.14 [1.12, 4.11] Favours implant RT Favours implant no RT In de implantaat met RT groep is het aantal infecties 84/00, in de implantaat zonder RT groep 29/00. Heroperatie Het gepoolde resultaat (N=781) laat zien dat de kans op heroperaties twee en een half keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie met radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 5.3). Cordeiro et al volgden de patiënten minder dan één jaar na adjuvante radiotherapie (reden waarom N verschillend is tussen de uitkomstmaten). Figuur 5.3 Study or Subgroup Cordeiro 04 Krueger 01 Tallet 03 Reoperation Implant RT Implant no RT Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI % 27.9%.2% 1.82 [0.91, 3.67] 4.57 [1.64, 12.75] 2.60 [0.64,.59] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 2.11, df = 2 (P = 0.35); I² = 5% Test for overall effect: Z = 3.22 (P = 0.001) 2.49 [1.43, 4.33] Favours implant RT Favours implant no RT In de implantaat met RT groep is het aantal heroperaties 187/00, in de implantaat zonder RT groep 64/00. Fibrose De uitkomstmaat fibrose was geen onderzochte uitkomstmaat. 143

144 Esthetisch resultaat Vier studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04; Nava et al, 11). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten. In de studie van Tallet et al (N=77) werd het esthetisch resultaat beoordeeld door de arts op basis van vijf criteria: vorm van de borst zonder beha, contralaterale gelijkheid, definitie van de inframammaire plooi, mobiliteit en consistentie van de borst. Uit een figuur blijkt dat 43% van de patiënten met een implantaat reconstructie gevolgd door adjuvante radiotherapie het resultaat goed kreeg. In de implantaat groep zonder radiotherapie was dit 80% (de auteurs gaven niet de absolute aantallen). In de studie van Krueger et al werd het esthetisch resultaat beoordeeld met een vragenlijst. De vragenlijst gebruikt een 5 punts Likert schaal, waarbij 1 een hoge tevredenheid weergeeft en 5 een lage tevredenheid. Alleen vragenlijsten met een 1 of 2 voor alle items werden beoordeeld als tevreden. In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 29% (4/14) van de patiënten tevreden en in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 23% (/43). In de studie van Cordeiro et al staat niet beschreven hoe het esthetisch resultaat werd gemeten. Er werd onderscheid gemaakt tussen excellent, good of poor to fair. Van de patiënten met een implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie kreeg 38% (/66) het resultaat excellent. In de implantaat groep zonder radiotherapie was dit 69% (52/75). In de studie van Nava et al (N=7) werden de borstvorm en symmetrie beoordeeld door de chirurg en ingedeeld in goed, matig en slecht. De uitkomst werd vaker als goed beoordeeld in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg (72,2% voor vorm en 46,1% voor symmetrie). In de groep die een directe reconstructie met een tissue expander en prothese ondergingen gevolgd door radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese was dit respectievelijk 58,7% en 28,8% en in de groep die een directe reconstructie met een tissue expander en prothese ondergingen gevolgd door radiotherapie na expansie van de tissue expander was dit respectievelijk 30,8% en,4% (P=0,0009). Opmerking: mogelijk zijn er voor deze uitkomstmaat studies gemist, omdat de huidige literatuuranalyse een update is van de review van Barry et al en hij deze uitkomstmaat niet heeft meegenomen. De data zijn uit de individuele studies geëxtraheerd. Patiënttevredenheid Eén studie onderzocht de uitkomstmaat patiënttevredenheid (Nava et al, 11). Patiënten werden gevraagd om hun reconstructie te beoordelen als goed, matig of slecht. In de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg, beoordeelde 68,1% van de patiënten het resultaat als goed, in de groep die wel postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 52,2% bij directe reconstructie met een tissue expander en prothese gevolgd door RT na plaatsen van de definitieve prothese en 46,2% bij reconstructie met een tissue expander en prothese gevolgd door RT na expansie van de tissue expander (p=0,04). 144

145 5 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten postoperatieve complicaties (kapselcontractuur, infectie, heroperatie en fibrose), esthetisch resultaat en patiënttevredenheid is zeer laag aangezien er ernstige beperkingen in onderzoeksopzet zijn (niet gerandomiseerd onderzoek) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I 2 =56%) voor de uitkomstmaat kapselcontracuur. Bovendien is het niet duidelijk of de toegepaste fractioneringsschema s en radiotherapietechnieken vergelijkbaar zijn met deze in de Nederlandse situatie en daarmee of het voorkomen van bijwerkingen na radiotherapie extrapoleerbaar is naar de Nederlandse situatie. De bewijskracht voor de uitkomstmaat locoregionaal recidief is niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht. Conclusies - Zeer laag GRADE Zeer laag GRADE Zeer laag GRADE Locoregionaal recidief Er is geen vergelijkend onderzoek voor het effect van een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus een directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie op locoregionaal recidief. Postoperatieve complicaties kapselcontractuur Het risico op kapselcontractuur lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie. Bronnen (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04; Whitfield et al, 09) Postoperatieve complicaties infectie Het risico op infectie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie. Bronnen (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04) Postoperatieve complicaties heroperatie Het risico op heroperatie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie. Bronnen (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04) 145

146 Esthetisch resultaat Zeer laag (GRADE) Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe implantaat reconstructie zonder radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie met postoperatieve radiotherapie. Bronnen (Tallet et al, 03; Krueger et al, 01; Cordeiro et al, 04; Nava et al, 11) Patiënttevredenheid Zeer laag GRADE Patiënten met een directe implantaat reconstructie lijken meer tevreden te zijn over het resultaat wanneer zij geen adjuvante radiotherapie ondergaan. Bronnen (Nava et al, 11) 5 2. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe autologe reconstructie zonder radiotherapie Een systematische review (Schaverien et al, 13) vergelijkt patiënten met een directe autologe mammareconstructie gevolgd door postoperatieve radiotherapie met patiënten die geen postoperatieve radiotherapie kregen. Tien retrospectieve vergelijkende studies zijn geïncludeerd (Berry et al, ; Lee et al, ; Leonardi et al, ; Chatterjee et al, 09; Carlson et al, 08; Thomson et al, 08; Spear et al, 05; Rogers and Allen, 02; Tran et al, 00; Williams et al, 1997). De follow-up was voor vier studies onbekend en varieerde voor de patiënten die postoperatieve radiotherapie kregen in de andere studies van 1 tot 5 jaar. Locoregionaal recidief De uitkomstmaat locoregionaal recidief was geen onderzochte uitkomstmaat. Overall complicaties Voor de uitkomstmaat complicaties zijn alleen complicaties meegenomen die in alle studies gerapporteerd worden. Welke complicaties hier precies onder vallen kan niet worden opgemaakt uit de systematische review. Wel staat vermeld dat de complicaties revisie anastomose en abdominale zwakte met bolling zijn geëxcludeerd. Het gepoolde resultaat (N=1121) laat zien dat de kans op complicaties even groot is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht als wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (zie figuur 5.4). 146

147 Figuur 5.4 Overall complications 5 Vetnecrose Het gepoolde resultaat (N= 2313) laat zien dat de kans op vetnecrose 2.8 keer zo hoog is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht vergeleken met wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (statistisch significant, zie figuur 5.5). Figuur 5.5 Fat necrosis Heroperatie Heroperatie werd gedefinieerd als een vervolgoperatie voor reconstructie van de ipsilaterale borst. Het gepoolde resultaat (N=272) laat zien dat de kans op heroperatie kleiner is wanneer postoperatieve radiotherapie wordt verricht vergeleken met wanneer er geen postoperatieve radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 5.6). Figuur 5.6 Reoperation Esthetisch resultaat Zeven studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Lee et al., ; Leonardi et al, ; Carlson et al, 08; Thomson et al, 08; Spear et al, 05; Rogers and Allen, 02; Tran et al, 00). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten. 147

148 In de studie van Lee et al (N=407) werd het esthetisch resultaat beoordeeld op basis van patiënttevredenheid. De patiënttevredenheid werd beoordeeld met een vragenlijst waarin 5-punts Likert schalen werden gebruikt. In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 66.7% van de patiënten tevreden en in de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 75.7%. In de studie van Leonardi et al (N=33) beoordeelden 21 artsen het esthetisch resultaat op basis van foto's van vrouwen die een autologe mammareconstructie ondergingen. Daarbij werd er gelet op de vier items: symmetrie, volume, positie van de inframammaire plooi en ptosis. Ieder item kreeg een score tussen 0 (slechtste resultaat) en (beste resultaat), op basis waarvan het esthetische resultaat werd beoordeeld als excellent (behandelde borst vrijwel gelijk aan de andere borst), good (behandelde borst slechts een beetje verschillend van de andere borst), fair (behandelde borst duidelijk verschillend van de andere borst, maar niet misvormd) of poor (behandelde borst ernstig misvormd) zoals beschreven door Harris et al (1979). In de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg, werd 47.6% beoordeeld als good of excellent. In de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was dit 68.6% (statistisch significant, p<0,0001). In de studie van Carlson et al (174 lappen) werden foto's van vrouwen beoordeeld door vier onafhankelijke beoordelaars. Zij scoorden de mammareconstructie op basis van volume, vorm van de borst, plaats van de borst en positie van de inframammaire plooi. Net als bij de studie van Leonardi et al werd het totale esthetische resultaat beoordeeld als excellent, good, fair of poor, waarbij respectievelijk 4, 3, 2 of 1 punten werden gegeven. Gemiddeld kreeg de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg 2.56 punten en de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg 3.02 punten. In de studie van Thomson et al (N=) werd het esthetisch resultaat twee keer bepaald, eenmaal op basis van patiënttevredenheid en eenmaal op basis van het oordeel van drie medisch professionals. De patiënttevredenheid werd bepaald door een vragenlijst waarin 13 items, geïdentificeerd met behulp van de literatuur, beoordeeld moesten worden op 5-punts Likert schalen. De medisch professionals gaven tevens hun beoordeling op 5-punts Likert schalen, op basis van onder andere symmetrie, vorm, grootte, huidskleur, littekens en tepel reconstructie. De medisch professionals scoorden bij de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg gemiddeld een 3.3 op de Likert schaal en bij de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg een 4.5. De patiënten scoorden gemiddeld een 3 op de Likert schaal wanneer zij behandeld waren met postoperatieve radiotherapie en gemiddeld een 4 wanneer zij niet behandeld waren met postoperatieve radiotherapie. In de studie van Spear et al (N=112) werden foto's van vrouwen die een autologe mammareconstructie ondergingen beoordeeld door 16 geblindeerde beoordelaars. Zij beoordeelden het esthetische resultaat als excellent, good, fair of poor, waarbij respectievelijk 4, 3, 2 of 1 punten werden gegeven. De gemiddelde score voor de groep die postoperatieve radiotherapie kreeg was 2.76, de gemiddelde score voor de groep die geen postoperatieve radiotherapie kreeg was 3.77 (statistisch significant, p=0.0001). In de studie van Rogers en Allen (N=60) werden foto's van vrouwen die een autologe mammareconstructie ondergingen beoordeeld door acht beoordelaars, waaronder medisch specialisten en medische studenten. Er werden foto's gemaakt van vlak na de 148

149 5 mammareconstructie en er werden later, eventueel na de radiotherapie, opnieuw foto's gemaakt. De foto's werden beoordeeld op symmetrie, positie en totale esthetische verhouding. Voor deze drie items werden scores gegevens tussen 1 (slechtste resultaat) en 5 (beste resultaat) en van deze drie scores werd het gemiddelde berekend. In de groep die behandeld werd met radiotherapie kregen de foto's na postoperatieve radiotherapie gemiddeld een 0.56 lagere score dan de foto's van voor de radiotherapie. In de groep die niet behandeld werd met radiotherapie kregen de latere foto's gemiddeld een 0.50 hogere score dan de vroegere foto's (statistisch significant, p=0.006). In de studie van Tran et al (N=1484) werd gekeken of symmetrie van de borsten behouden bleef wanneer radiotherapie volgde na de mammareconstructie. Data werden retrospectief verzameld met verschillende middelen, zoals persoonlijke communicatie, lichamelijk onderzoek en fotografische reviews. Slechts zeven van de 41 patiënten (17%) bereikten en behielden symmetrie. Patiënttevredenheid De uitkomstmaat patiënttevredenheid was geen onderzochte uitkomstmaat Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten overall complicaties, vetnecrose en esthetisch resultaat is zeer laag aangezien er ernstige beperkingen in onderzoeksopzet zijn (niet gerandomiseerd onderzoek) en omdat de studies niet gepowered zijn op deze uitkomstmaten (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I 2 =56%) voor de uitkomstmaat vetnecrose. Bovendien is het niet duidelijk of de toegepaste fractioneringsschema s en radiotherapietechnieken vergelijkbaar zijn met de methodieken in de Nederlandse situatie. Daarom is het onduidelijk of de studieresultaten extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Voor de uitkomstmaat heroperatie is de bewijskracht zeer laag om dezelfde redenen als hierboven. Er is sprake van een klinisch relevant effect. Dit effect is echter zeer onzeker vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten locoregionaal recidief en patiënttevredenheid zijn niet te beoordelen, omdat geen vergelijkend onderzoek deze uitkomstmaat heeft onderzocht. Conclusies Zeer laag GRADE Postoperatieve complicaties algemeen Het risico op complicaties (algemeen) lijkt even hoog wanneer een directe autologe mammareconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe mammareconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie. 40 Bronnen (Berry et al, ; Lee et a., ; Carlson et al, 08; Spear et al, 05; Williams et al, 1997) 149

150 Postoperatieve complicaties vetnecrose Zeer laag GRADE Het risico op vetnecrose lijkt hoger wanneer een directe autologe mammareconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe mammareconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie. Bronnen (Lee et al, ; Carlson et al, 08; Spear et al, 05; Rogers and Allen, 02; Tran et al, 00; Williams et al, 1997) Postoperatieve complicaties heroperatie Zeer laag GRADE Het risico op heroperatie lijkt even hoog wanneer een directe autologe mammareconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe mammareconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie. Bronnen (Carlson et al, 08; Chatterjee et al, 09; Rogers and Allen, 02) Esthetisch resultaat Zeer laag (GRADE) Er lijkt een slechter esthetisch resultaat te zijn wanneer een directe autologe mammareconstructie wordt gevolgd door radiotherapie in vergelijking met wanneer een directe autologe mammareconstructie niet wordt gevolgd door radiotherapie. 5 - (GRADE) Bronnen (Lee et al., ; Leonardi et al., ; Carlson et al., 08; Thomson et al, 08; Spear et al, 05; Rogers and Allen, 02; Tran et al, 00) Locoregionaal recidief, patiënttevredenheid Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het voorkomen van locoregionaal recidief en patiënttevredenheid tussen directe autologe mammareconstructie gevolgd door radiotherapie en directe autologe mammareconstructie niet gevolgd door radiotherapie. 3. Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie Een systematische review (Barry et al, 11) van vier vergelijkende retrospectieve studies vergelijkt patiënten met een directe autologe reconstructie met een directe implantaat reconstructie beide gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 04; Jhaveri et al, 08; Wong et al, 08; Strålman et al, 08). Na de searchdatum van de review van Barry is nog één onderzoek (Christante et al, ;) gepubliceerd en 0

151 opgenomen in de literatuuranalyse. De follow up varieerde van maanden (Wong et al, 08) tot 34 maanden (Strålman et al, 08). 5 Heroperatie Het gepoolde resultaat (N=441) laat zien dat de kans op heroperatie meer dan twee keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht, statistisch significant (zie figuur 5.7). Figuur 5.7 Reoperation Implant Autologous Risk Ratio Risk Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% CI Anderson 04 Christante % 11.5% 3.53 [0.17, 71.33] 1.54 [0.44, 5.39] Jhaveri 08 Strålman 08 Wong % 35.5% 41.7% 9.94 [0.62, ] 2.52 [1.24, 5.13] 3.13 [1.63, 6.04] Total (95% CI) % Total events Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 4.60, df = 5 (P = 0.47); I² = 0% Test for overall effect: Z = 4.19 (P < ) 2.47 [1.62, 3.78] Favours implant Favours autologous In de implantaat groep +RT is het aantal heroperaties 261/00, in de autologe groep +RT 122/00. Infectie Twee studies hebben de uitkomstmaat infectie onderzocht (Anderson et al, 04; Wong et al, 08). Wong keek alleen naar de ernstige infecties die een heringreep nodig hadden en vond 13,3% (2/) in de implantaat groep versus 8,5% (4/47) in de autologe groep. In de studie van Anderson kreeg 4% (2/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie een infectie en 0% (0/35) in de groep die een autologe reconstructie kreeg. Esthetisch resultaat Twee studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Anderson et al, 04; Jhaveri et al, 08). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten. In de studie van Anderson rapporteert 82% (41/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat excellent/good, in de autologe groep was dit 90% (31.5/35). In de studie van Jhaveri et al rapporteert 51% (35/69) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat acceptable, in de autologe groep was dit 83% (19/23). Samenvattend vonden de twee studies een beter esthetisch resultaat wanneer in geval van postoperatieve radiotherapie een directe autologe reconstructie wordt verricht. Patiëntentevredenheid De uitkomstmaat patiënttevredenheid was geen onderzochte uitkomstmaat. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties (heroperatie, infectie, fibrose en vetnecrose) en esthetisch resultaat is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten en complicaties laag is 1

152 (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I 2 =88%) voor de uitkomstmaat kapselcontractuur. 5 De bewijskracht voor de uitkomstmaten patiënttevredenheid en locoregionaal recidief zijn niet te beoordelen, omdat deze niet onderzocht zijn. Conclusies Zeer laag (GRADE) Postoperatieve complicaties heroperatie Het risico op heroperatie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in plaats van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie. Bronnen (Anderson et al, 04; Christante et al, ; Jhaveri et al, 08; Strålman et al, 08; Wong et al, 08) Postoperatieve complicaties infectie Zeer laag (GRADE) Patiënten die een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan lijken een grotere kans op infectie te hebben dan patiënten die een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan. Bronnen (Anderson et al, 04; Wong et al, 08) Esthetisch resultaat Zeer laag (GRADE) Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie. Bronnen ( Anderson et al, 04; Jhaveri et al, 08) Patiënttevredenheid, Locoregionaal recidief - Er is geen vergelijkend onderzoek voor het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie op patiënttevredenheid. Overwegingen Ad directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie niet gevolgd door radiotherapie? Na het complementeren van de systematische search en analyse is een meta-analyse verschenen naar de effecten van adjuvante radiotherapie na directe tissue expanderprothese reconstructie op reconstructie falen en kapselcontractuur (Lam et al, 13). Voor de meta-analyse werden 12 studies met in totaal 1853 patiënten gebruikt, van wie 2

153 7 radiotherapie ondergingen en 1138 niet. Meestal werd de radiotherapie gegeven na volledige expansie van de tissue expander, maar in drie studies werd pas bestraald nadat de definitieve prothese was geplaatst De meta-analyse laat zien dat de kans op protheseverlies 5,14 maal groter was indien directe implantaat reconstructie werd gevolgd door adjuvante radiotherapie in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (18,6% na RT versus 3,1% zonder RT; p<0,00001). De kans op protheseverlies was 5,87 maal groter indien RT werd gegeven na volledige expansie van de tissue expander in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (29,7% na RT na expansie tissue expander versus 5% zonder RT; p<0,00001). De kans op protheseverlies was 5,32 maal groter indien RT werd gegeven na plaatsen van de definitieve prothese in vergelijking met wanneer geen RT werd gegeven (7,7% na RT na plaatsen definitieve prothese versus 1,5% zonder RT; p=0,0003). De kans op protheseverlies was 87% kleiner (OR=0,13) wanneer RT werd gegeven na plaatsen van de definitieve prothese in plaats van na volledige expansie van de tissue expander (respectievelijk 5,6% versus 22,9%; p<0,0001). Ook de kans op een ernstige kapselcontractuur was duidelijk hoger na directe implantaat reconstructie gevolgd door adjuvante radiotherapie: 8,9% na expansie van de tissue expander en RT versus 0,5% zonder RT (p=0,01) en 7,9% na plaatsen definitieve prothese en RT versus 0,2% zonder RT (p=0,002). Ondanks dat de studies uit de meta-analyse van Lam et al (13) diverse methodologische beperkingen hebben (zie ook bewijskracht literatuur), maakt deze meta-analyse duidelijk dat adjuvante radiotherapie na een directe implantaat reconstructie tot een verhoogde kans op reconstructie falen en kapselcontractuur leidt. Tevens zijn er aanwijzingen dat de timing van radiotherapie van invloed is op de kans op complicaties. Radiotherapie na plaatsen van de definitieve prothese geeft minder kans op complicaties dan radiotherapie na het plaatsen van de tissue expander (Lam et al, 13). Het is echter de vraag of in de Nederlandse situatie het geven van radiotherapie pas na het plaatsen van de definitieve prothese in de praktijk haalbaar is. Adjuvante radiotherapie start gewoonlijk binnen zes weken postoperatief, vulling van de expander na ongeveer twee weken. Dit betekent dat er dan ongeveer één maand resteert voor verdere vulling van de expander en een heroperatie voor verwisseling in een definitieve prothese. Dit zal logistiek en soms ook medisch-technisch lastig te verwezenlijken zijn. Daarnaast kunnen de metalen vulnipples bij tissue expanders de kwaliteit van de radiotherapie nadelig beinvloeden. Een andere prospectieve studie bij 141 patiënten die allen een directe tissue expanderprothese reconstructie ondergingen gevolgd door adjuvante radiotherapie, onderzocht het effect van verschillende risicofactoren op het falen van de reconstructie (Cowen et al, ). Er werden drie risicofactoren gevonden: T3 of T4 tumor, roken en positieve axillaire lymfklieren. De kans op falen van de reconstructie was 7%,,7%, 48,3% en 0% bij de aanwezigheid van respectievelijk 0, 1, 2 of 3 risicofactoren (Cowen et al, ). 3

154 Ad directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe autologe reconstructie niet gevolgd door radiotherapie: Behalve de verhoogde kans op het ontwikkelen van vetnecrose, lijkt de kans op het ontwikkelen van andere complicaties na directe autologe mammareconstructie niet te worden verhoogd door adjuvante radiotherapie, volgens de meta-analyse van Schaverien et al (13). De kans op revisie van de microchirurgische anastomose werd in deze meta-analyse echter niet betrokken, omdat dit meestal niet werd gemeld in de originele studies. Wel lijkt het esthetisch resultaat van de directe autologe reconstructie nadelig te worden beïnvloed door adjuvante radiotherapie. Ad directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie: Indien een directe autologe reconstructie wordt gevolgd door adjuvante radiotherapie, lijkt de kans op een heroperatie, infectie en een matig tot slecht esthetisch resultaat kleiner vergeleken met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 04; Jhaveri et al, 08; Wong et al, 08; Strålman et al, 08). In een prospectief follow-up onderzoek bij 73 patiënten die een latissimus dorsi + implantaat (LDI) of volledige autologe latissimus dorsi (ALD) mammareconstructie ondergingen, werd het effect van postoperatieve radiotherapie onderzocht op complicaties en cosmetische uitkomst na drie, zes en twaalf maanden en daarna jaarlijks (Thomson et al, 08). Een LDI reconstructie gevolgd door radiotherapie leidde significant vaker tot een kapselcontractuur (33%) dan wanneer geen radiotherapie noodzakelijk was (11%, p=0,048). Tijdens de follow-up werd na radiotherapie een progressieve verslechtering gezien van het cosmetisch resultaat (p=0,0002), borstvorm (p=0,0003), borstgrootte (p=0,0003), decolleté (p=0,0009), verlittekening (p<0,0001) en huidverkleuringen (p<0,0001). ALD gevolgd door radiotherapie leidde tot minder problemen dan LDI gevolgd door radiotherapie (p=0,02) evenals de latissimus dorsi reconstructies (LDI en ALD) die niet werden bestraald (p=0,002). In de tijd gemeten had het type operatie een significante invloed op algeheel cosmetische effect, grootte en vorm van de reconstructie (p=0.02). Het cosmetisch resultaat verslechterde tussen twee en drie jaar follow-up, onafhankelijk van de gebruikte operatieprocedure of het gebruik van radiotherapie. Directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus uitgestelde autologe reconstructie voorafgegaan door eerdere radiotherapie: Schaverien et al (13) verrichtten ook een meta-analyse naar de vergelijking tussen een directe autologe reconstructie gevolgd door RT en een uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT. In totaal werden hiervoor 16 studies met 2351 patiënten geïncludeerd, van wie 891 patiënten een directe reconstructie ondergingen gevolgd door RT en 1460 patiënten een uitgestelde reconstructie na eerdere RT. De metaanalyse laat zien dat de kans op een heroperatie 85% kleiner was (OR=0,) indien een uitgestelde autologe reconstructie werd uitgevoerd na eerdere RT in vergelijking met een directe autologe reconstructie gevolgd door RT (respectievelijk 1,4% versus,1%; p=0,001). Er werd geen verschil gezien in totaal aantal complicaties, inclusief vetnecrose (OR=1,13, 32,6% versus 32,5%; p=0,53), of vetnecrose (OR=0,63, 22,2% na directe reconstructie versus 14,9% na uitgestelde reconstructie; p=0,). De verhoogde kans op een heroperatie na een directe autologe reconstructie en RT is hoogstwaarschijnlijk meer gerelateerd aan de timing van de reconstructie (direct i.p.v. uitgesteld) dan aan de 4

155 RT, omdat het percentage heroperaties in de directe reconstructiegroep met en zonder RT vergelijkbaar waren (respectievelijk 14,3% en 16,1%; Schaverien et al, 13). 5 Esthetisch resultaat werd onderzocht in zes studies uit de meta-analyse. Twee studies rapporteerden een beter esthetisch resultaat na uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT vergeleken met directe autologe reconstructie gevolgd door RT en vier studies konden geen verschil aantonen (Schaverien et al, 13). Samenvattend is de kans op directe en late postoperatieve complicaties na een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie verhoogd. Na directe autologe reconstructie is het negatieve effect van adjuvante radiotherapie wisselend en minder duidelijk. De meeste studies met directe autologe reconstructie en radiotherapie vinden acceptabele resultaten. Een meta-analyse van retrospectieve studies laat geen verschil zien in het voorkomen van postoperatieve complicaties of het aantal heringrepen. Concluderend kan worden gesteld dat het verantwoord lijkt om een directe autologe mammareconstructie uit te voeren wanneer een indicatie bestaat voor adjuvante radiotherapie. Aanbevelingen Bij patiënte met een indicatie voor adjuvante radiotherapie: - Doe bij voorkeur geen directe reconstructie met een implantaat. - Als een directe reconstructie wordt gewenst door de patiënt heeft een autologe reconstructie de voorkeur Literatuurlijst Anderson PR, Hanlon AL, McNeeley SW, et al. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 04;59:80-7. Barry M, Kell MR. Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 11;127:-22. Berry T, Brooks S, Sydow N, et al. Complication rates of radiation on tissue expander and autologous tissue breast reconstruction. Ann Surg Oncol. ;17:2-. Carlson GW, Page AL, Peter K, et al. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 08;60: Chatterjee JS, Lee A, Anderson W, et al. Effect of postoperative radiotherapy on autologous deep inferior epigastric perforator flap volume after immediate breast reconstruction. Br J Surg. 09;96: Christante D, Pommier SJ, Diggs BS, et al. Using complications associated with postmastectomy radiation and immediate breast reconstruction to improve surgical decision making. Arch Surg. ;145: Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, et al. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: Outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 6 patients. Plast Reconstr Surg. 04;113: Cowen D, Gross E, Rouannet P, et al. Immediate postmastectomy breast reconstruction followed by radiotherapy: risk factors for complications. Breast Cancer Res Treat. ;121: Jhaveri JD, Rush SC, Kostroff K, et al. Clinical outcomes of postmastectomy radiation therapy after immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 08;72: Krueger EA, Wilkins EG, Stawderman M, et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 01;49: Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 13;132: Lee BT, Adesiyun TA, Colakoglu S, et al. Postmastectomy radiation therapy and breast reconstruction: an analysis of complications and patient satisfaction. Ann Plast Surg. ;64: Leonardi MC, Garusi C, Santoro L, et al. Impact of medical discipline and observer gender on cosmetic outcome evaluation in breast reconstruction using transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and radiotherapy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. ;63:

156 5 Nava MB, Pennati AE, Lozza L, et al. Plast Reconstr Surg. 11;128: Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 02;9: Schaverien MV, Macmillan RD, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction with postoperative radiotherapy good practice?: A systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 13, Spear SL, Ducic I, Low M, et al. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 05;1: Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, et al. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction. Acta Oncol. 08;47: Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-staged breast reconstruction with a tissue expander and implant: Complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 03;57: Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 08;: Tran NV, Evans GR, Kroll SS, et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 00:6: Whitfield GA, Horan G, Irwin MS, et al. Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in fractions. Radiother Oncol. 09;90: Williams JK, Carlson GW, Bostwick 3 rd J, et al. The effects of radiation treatment after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997;0: Wong JS, Ho AY, Kaelin CM, et al. Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Breast J. 08;14:

157 Bijlagen Zoekverantwoording Zoektermen met als onderwerp Medline (OVID) 00-april 13 1 *reconstructive surgical procedures/ or *mammaplasty/ or *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or *"prostheses and implants"/ or (breast adj6 reconstruct*).ti,ab. (500) 2 *surgical flaps/ or *free tissue flaps/ (29884) 3 1 or 2 (72853) 4 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast adj6 neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/ (422139) 5 3 and 4 (4796) 6 limit 5 to (english language and yr="00 -Current") (2657) 7 Prospective Studies/ or prospecive.ti,ab. (3387) 8 Comparative Study/ or comparativ*.ti,ab. ( ) 9 Follow-Up Studies/ (465634) exp Breast Neoplasms/rt [Radiotherapy] (171) 11 (radiotherap* or radiat* or irradiat*).ti,ab. or Radiotherapy, Adjuvant/ (446326) 12 or 11 (448899) 13 6 and 12 (667) 14 ((immediate* or staged) adj5 reconstruct*).ti,ab. (3505) 13 and 14 (273) 31 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (124818) 32 and 31 (7) 33 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (16051) 34 and 33 (27) or 34 (31) 37 7 or 8 or 9 ( ) 38 and 37 (77) or 35 or 38 (93) 91 uniek Totaal Embase (Elsevier) Aanvullende search prospectieve en retrospectieve studies op Barry (11) 41 retrospective studies/ or retrospective.ti. or prospective studies/ or prospective.ti. (870871) 43 and 41 (134) not 39 (70) 45 limit 44 to yr=" april 13" (19) 'breast reconstruction'/exp/mj OR 'plastic surgery'/exp/mj OR 'breast endoprosthesis'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ti AND ('breast cancer'/exp/mj OR (breast NEAR/6 cancer):ti OR (breast NEAR/6 neoplasm*):ti OR (breast NEAR/6 carcinoma*):ti OR (breast NEAR/6 tumour*):ti OR (breast NEAR/6 tumor*):ti) AND [00-13]/py AND ('breast cancer'/exp/mj/dm_rt OR ('adjuvant therapy'/exp AND 'radiotherapy'/exp/mj) OR radiotherap*:ab,ti OR radiat*:ab,ti OR irradiat*:ab,ti) AND ((immediate* OR staged) NEAR/5 reconstruct*):ab,ti AND [embase]/lim SR (7) en RCT (23) en ('prospective study'/exp OR 'cohort analysis'/exp OR 'comparative study'/exp OR (comparative:ab,ti OR prospective:ab,ti) (17) Totaal: 36 > 26 uniek Totaal > 117 referenties, aanvullende search: (19) 7

158 Evidence tabel Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 07, BMC Methodol 7: ; doi:.1186/ ) and PRISMA checklist (Moher et al 09, PLoS Med 6: e00097; doi:.1371/journal.pmed00097) Study Appropriate and clearly focused question? 1 Comprehensive and systematic literature search? 2 Description of Description of included and relevant excluded studies? 3 characteristics of included studies? 4 Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5 Assessment of scientific quality of included studies? 6 Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7 Potential risk of publication bias taken into account? 8 Potential conflicts of interest reported? 9 First author, Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear/notapplicable Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear year Barry, 11 Yes Yes No No No No Unclear Unclear No Note: heterogeneity not reported Schaverien, Yes Yes No Yes No Yes Unclear Yes No 13 Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score no. Score yes if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than included studies. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a yes, source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. 8

159 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT Study reference Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Nava, 11 Christante, Unclear Note: not reported how patients were assigned to the groups Unlikely Note: appropriate eligibility criteria Implant RT versus implant no RT Unclear Likely Note: follow up range not reported and Note: ill-defined outcome good, medium, percentage of patients lost to follow- up not bad reported Autologous RT versus implant RT Likely: Note: follow-up varied between 1-1 months Unclear Note: outcome measures were not defined Unlikely Note: subgroups were matched for possible risk factors for complications Unlikely Note: prognostic factors were adequately measured and adjusted Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 9

160 Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies) Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT Study reference Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) Comparison / control (C) Barry, 11 SR and metaanalysis A D: Immediate breast A D: Immediate breast of RCTs or reconstruction with reconstruction with retrospective or expander/implant with expander/implant without prospective cohort post mastectomy post mastectomy radiotherapy radiotherapy Individual study characteristic s deduced from Barry, 11 and from the individual studies Literature search up to January A: Tallet, 03 B: Krueger, 01 C: Cordeiro, 04 D: Whitfield, 09 E: Anderson, 04 F: Jhaveri, 08 G: Wong, 08 H: Stralman, 08 Setting and Country: University Hospital, Ireland Source of funding: Not reported Inclusion criteria SR: randomized or non randomized prospective or retrospective trials that examined effects of post mastectomy radiotherapy on immediate or delayed breast reconstruction using prosthesis or autologous tissue Exclusion criteria SR: -case series or reports -data could not be accurately extracted Important patient characteristics at baseline: N: A: I: 55 C: 22 B: I: 19 C: 62 C: I: 81 C: 75 D: I: 41 C: 69 E H: Immediate autologous breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy E H: Immediate implant breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy Follow-up End-point of follow-up (median): A: months B: 31 months C: 34 months D: 51 months E: 28 months F: 38 months G: I: months (range: 4 57) C: 13 months (range: 2 58) H: 34 months (range 3-130) For how many participants were no complete outcome data available? Not reported Outcome measures and effect size Loco regional recurrence Not reported Complications: Capsular contracture (%): A: I: 9/55 (16) C: 0/22 (0) B: I: 5/19 (26) C: 6/62 () C: I: 46/68 (68) C: 30/75 (40) D: I: 8/41 (19.5) C: 0/69 (0) E: I: 0/35 (0) C:2/50 (4) F: NR G*: I: 0/47 (0) C: 6/ (40) *only patients who need a reoperation because of capsular contracture H: I: 0/59 (0) C: 14/82 (17) Infection (%): A: I: 3/55 (5) C: 1/22 (5) B: I: 7/19 (37) C: 12/62 (19) C: I: 3/81 (3.7) 5/542 (0.9) Different follow-up and only patients who need a reoperation because of infection D: NR Comments -Outcome measures not defined. -Variation in RT treatments used in terms of both dose and use of a boost Authors conclusion: Post mastectomy radiotherapy increases the incidence of postoperative complications and in this setting, an autologous flap offers more favourable outcome in terms of morbidity than implant reconstruction. Only follow up, complications and esthetical result deduced from the individual studies. 160

161 E: I: 35 C: 50 F: I: 23 C: 69 G: I: 47 C: H: I: 59 C: 82 Groups comparable at baseline? Unclear E: I: 0/35 (0) C: 2/50 (4) F: NR G*: I: 4/47 (8.5) C: 2/ (13.3) *only patients who need a reoperation H: NR Fibrosis (%): A-D: NR E: I: 2/35 (5.7) C: 0/50 (0) F: NR G: NR H: NR Necrosis (%): A: I: 4/55 (7) C: 0/22 (0) B: NR C: NR D: NR Fat necrosis (%): E: I: 6/35 (17.2) C: 0/50 (0) F: NR G: NR H: I: 0/59 (0) C: 0/82 (0) Reoperation (%): A: I: 13/55 (24) C: 2/22 (9) B: I: 7/19 (37) C: 5/62 (8) C: I: 9/81 (11) C:33/542 (6.1) D: NR 161

162 E: I: 0/35 (0) C: 2/50 (4) F: I: 0/23 (0) C: 14/69 (.3) G: I: /47 (21.3) C: / (66.6) H: I: 8/59 (13.5) C: 28/82 (34.1) Aesthetic result: A: I: good 43%, fair 18%, poor 11%, failure 28% C: good 80%, fair 0%, poor 11%, failure 9% B: I: 4/14 (29%) satisfied C: /43 (23%) satisfied C: I: Excellent /66 (38%), good 28/66 (42%), poor to fair 13/66 (%) C: Excellent 52/75 (69%), good 14/75 (19%), poor to fair 9/75 (12%) D: NR E: I: excellent/good 31.5/35 (90%), fair/poor 3.5/35 (%) C: excellent/good 41/50 (82%), fair/poor 9/50 (18%) F: I: acceptable 19/23 (83%) Unacceptable 4/23 (17%) C: acceptable 35/69 (51%) Unacceptable 34/69 (49%) G: NR H: NR Schaverien, 13 Individual study SR and metaanalysis Literature search up to October Inclusion criteria SR: Full text articles, English language, reporting Immediate autologous breast reconstruction with post mastectomy radiotherapy Immediate autologous breast reconstruction without post mastectomy radiotherapy End-point of follow-up: A: Not reported B: 63.6 months (mean) C: Not reported D: 41 months (median) Patient satisfaction: Not reported Loco regional recurrence Not reported Complications: Overall complications (%) - Studies differ in dose used for radiotherapy (in terms of both dose and use of a boost), in flap 162

163 characteristic s deduced from Schaverien, 13 and from the individual studies 12 comparative observational studies were included: A: Berry, B: Lee, C: Leonardi, D: Chatterjee, 09 E: Carlson, 08 F: Thomson, 08 G: Spear, 05 H: Rogers, 02 I: Tran, 00 J: Williams, 1997 Setting and Country: Nottingham City Hospital & Nottingham Breast Institute, UK Source of funding: no funding in systematic review. Not reported in all individual included studies. outcomes of autologous breast reconstruction without using a prosthesis. Exclusion criteria SR: data could not be accurately extracted, number of patients less than ten. Important patient characteristics at baseline: N: A: I: 78 C: 174 B: I: 36 C: 371 C: I: 7 C: 26 D: I: 22 C: 46 E: I: C: 149 F: I: 13 C: 7 G: I34: C: 78 H: I: 30 C: 30 I: I: 41 C: 1443 J: I: 19 C: 57 Groups comparable at baseline? Unclear E: 12 months (minimum) F: 32.5 months (mean) G: Not reported H: 14 months (mean) I: 12 months (minimum) and 36 months (mean) J: Not reported For how many participants were no complete outcome data available? Not reported (only complications that were reported in all studies were included, therefore anastomotic revisions and abdominal bulge or hernia were excluded) A: I:.6 C: 32.5 B: early: I: 11.1 C:.5 late: I: 19.4 C:.5 C: Not reported D: Not reported E: I: 44 C: 34.2 F: Not reported G: I: 50 C: 49.5 H: Not reported I: Not reported J: I: 31.5 C: 17.1 Overall: I: mean 33.9 C: mean 28.6 OR: 1. (95% CI , p= 0.59) Fat necrosis (%): A: Not reported B: I: 11.1 C: 11.6 C: Not reported D: Not reported E: I: 32 C:14.6 F: I: 0 C: 0 G: I: 23.7 C: 12.1 type used for breast reconstruction and in time of follow-up. 163

164 H: I: 23.3 C: 0 (= significant) I: I: 34 C: 7 (= significant) J: I:.8 C: (= significant) Overall: I: mean 23.8 C: mean 8.5 OR: 2.82 (95% CI , p= 0.006) Revisional surgery (%): A: Not reported B: 5.6 C: Not reported D: I: 13.6 C: 17.4 E: I: 12 C: 19 F: Not reported G: Significantly less in control group H: I: 16.7 C: 0 (= significant) I: 24 J: Not reported Overall: I: mean 18.3 C: mean 16.1 OR: 0.65 (95% CI , p= 0.38) Aesthetic result: A: Not reported B: general: I: 75% good result C: 74.1% good result Aesthetic: 164

165 I: 66.7% good result C: 75.7% good result C: I: 47.6% good excellent result C: 68.6% good excellent result (= significant) D: Not reported E: aesthetic score: I: 5.89 C: 5.83 Global score: I: 2.56 C: 3.02 F: I: 3.3 C: 4.5 Cosmesis score I: 4 C: 4 G: significantly better in control group H: significantly better in control group I: Loss of symmetry in 78%; significantly better in control group. J: Not reported 165

166 Evidence table for intervention studies This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used. Research question: directe reconstructie gevolgd door RT versus directe reconstructie zonder RT Study reference Nava, 11 Study characteristics Type of study: Prospective cohort from Oct 03 to Oct 07 Setting: Not reported Country: Italy Source of funding: Not reported Patient characteristics Inclusion criteria: Two stage immediate breast reconstruction with subpectoral temporary expanders and permanent implants Exclusion criteria: Not reported N total at baseline: Intervention1: 9 Intervention2: 50 Control: 98 Important characteristics: No significant difference in incidence of smoking (P=0.7) or diabetes (P=0.4) Groups comparable at baseline? Unclear Intervention (I) I1: Two stage immediate breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) on permanent implants or I2: Two stage immediate breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) on tissue expanders Comparison / control Follow-up (C) Implant RT versus implant no RT Two stage immediate breast reconstruction with no postmastectomy radiation therapy (PMRT) Autologous RT versus implant RT Length of follow-up: Median: 50 months (range not reported) Loss-to-follow-up: Not reported Outcome measures and effect size Loco regional recurrence: Not reported Complications: Not reported Aesthetic result: Shape evaluation by surgeon; good, medium, bad results (%): I1: 58.7, 33.3, 7.9 I2: 30.8, 61.5, 7.6 C: 74.2, 23.0, 2.2 P= Symmetry evaluation by surgeon; good, medium, bad results (%): I1: 28.8, 53.3, 17.7 I2:.4, 69.2,.4 C: 46.1, 45.0, 8.7 P=0.01 Patient satisfaction: Good, medium, bad results (%): I1: 52.2, 36.6, 11.1 I2: 46.2, 46.2, 7.6 C: 68.1, 29.6, 2.1 P=0.04 Comments Immediate reconstruction in two stages and adjuvant chemotherapy 166

167 Christante, Study extracted from reference list of Durkan, 12 Type of study: Retrospective review Setting: University hospital Country: USA Source of funding: No Inclusion criteria: Mastectomy patients with stage I to III breast cancer treated in 00 to 08. Type of breast reconstruction was categorized as autologous tissue transfer, 2-staged reconstruction with tissue expander, or a concurrent combination of both tissue and implant reconstruction. Exclusion criteria: Bilateral breast cancer Immediate autologous tissue transfer reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) Immediate tissue expander/implant breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy (PMRT) Length of follow-up: Median: 31 months (range 1-1 months) Loss-to-follow-up: Not available for 32 patients (26 underwent PMRT) Loco regional recurrence: Not reported Complications: Complication rates of tissue expander reconstruction include all complications that required return to operating room, including expander or implant loss: Autologous RT versus implant RT: I: 2/7 (29%) C: 11/ (44%) P = 0.67 Aesthetic result: Not reported Patient satisfaction: Not reported N total at baseline: Intervention and control: 131 Important characteristics: Unclear Groups comparable at baseline? Unclear 167

168 5.2 Wat is de ideale timing van een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie? 5 Inleiding Het is onduidelijk of de tijdsduur tussen de laatste bestraling en een uitgestelde reconstructie gerelateerd is aan de kans op complicaties. In het geval dat deze relatie aanwezig is, bestaat de behoefte aan het definiëren van de minimale tijdsperiode die zou moeten verstrijken waarna idealiter een uitgestelde reconstructie uitgevoerd zou kunnen worden. Op dit moment wordt het tijdstip van een uitgestelde reconstructie na eerdere radiotherapie gepland op basis van persoonlijke voorkeuren. 30 Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat zijn de effecten van een uitgestelde mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie op het esthetische resultaat en het voorkomen van postoperatieve complicaties in vergelijking tot een uitgestelde reconstructie tenminste één jaar na radiotherapie? In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar uitgestelde mammareconstructies na radiotherapie. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage. De literatuurzoekactie leverde 58 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van uitgestelde mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie met uitgestelde borstreconstructie na minimaal één jaar na radiotherapie en met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: esthetisch resultaat of postoperatieve complicaties. Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Momoh et al, 12 en Baumann et al, 11). De evidencetabellen hiervan kunt u in bijlage vinden Samenvatting literatuur Twee retrospectieve cohortstudies (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) vergeleken de ongunstige effecten van uitgestelde autologe mammareconstructies binnen het jaar na radiotherapie met deze van minimaal één jaar na radiotherapie. In het totaal zijn 289 patiënten onderzocht. De patiënten in de groep minimaal één jaar na radiotherapie konden respectievelijk gemiddeld 28 maanden (Momoh et al, 12) en maanden (Baumann et al, 11) worden vervolgd. In de groep binnen het jaar na radiotherapie was de gemiddelde follow-up 39 maanden (Momoh et al, 12) respectievelijk 31 maanden (Baumann et al, 11). Het gepoolde resultaat met als afkappunt 1 jaar laat zien dat de kans op totale lapnecrose meer dan twee keer hoger is wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 5.8). 168

169 Figuur 5.8 Totale lapnecrose 5 Momoh et al onderzochten de uitkomstmaat partiële lapnecrose. Van de patiënten die een reconstructie ondergingen binnen het jaar na radiotherapie had 3,9% (2/51) een partiële lapnecrose versus geen (0/49) van de patiënten die een reconstructie minimaal een jaar na radiotherapie ondergingen (P=1,00). Het gepoolde resultaat met als afkappunt één jaar laat geen verschil zien in het voorkomen van partiële lapnecrose wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar of tenminste één jaar na radiotherapie wordt verricht (zie figuur 5.9). Figuur 5.9 Partiële lapnecrose Momoh et al onderzochten de uitkomstmaat microvaattrombose. Van de patiënten die een reconstructie ondergingen binnen een jaar na radiotherapie ontwikkelde 5,8% (3/51) microvaattrombose versus 2% (1/83) van de patiënten die een reconstructie tenminste een jaar na radiotherapie ondergingen (P=0,53). Het gepoolde resultaat laat zien dat de kans op microvaattrombose met heringreep tot gevolg tweeënhalf keer hoger is wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 5.). 169

170 Figuur 5. Microvaattrombose 5 Momoh et al onderzochten de uitkomstmaat wonddehiscentie. Van de patiënten die een reconstructie ondergingen binnen een jaar na radiotherapie ontwikkelde 13,7% (7/51) een wonddehiscentie versus 8,2% (4/83) van de patiënten die een reconstructie tenminste een jaar na radiotherapie ondergingen (P=1,00). Het gepoolde resultaat laat geen verschil zien in wonddehiscentie wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar of tenminste één jaar na radiotherapie wordt verricht (zie figuur 5.11). Figuur 5.11 Wonddehiscentie Momoh et al onderzochten de uitkomstmaat vetnecrose. Van de patiënten die een reconstructie ondergingen binnen één jaar na radiotherapie ontwikkelde 9,8% (5/51) vetnecrose versus 14,3% (7/83) van de patiënten die een reconstructie tenminste één jaar na radiotherapie ondergingen (P=0,69). Het gepoolde resultaat laat zien dat de kans op vetnecrose bijna halveert wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen één jaar na radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 5.12). Figuur 5.12 Vetnecrose 30 Momoh et al onderzocht de uitkomstmaat wondinfectie. Van de patiënten die een reconstructie ondergingen binnen één jaar na radiotherapie had 9,8% (5/17) een wondinfectie versus 6,1% (3/83) van de patiënten die een reconstructie tenminste één jaar na radiotherapie ondergingen (P=0,72). 170

171 Het gepoolde resultaat laat zien dat de kans op een postoperatieve wondinfectie verdubbelt wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt verricht (statistisch niet significant, zie figuur 5.13). 5 Figuur 5.13 Wondinfectie Het esthetisch resultaat was geen onderzochte uitkomstmaat. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat lapnecrose is zeer laag aangezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzoeksresultaten tegenstrijdig zijn (I 2 = 68%; heterogeniteit), het aantal patiënten en complicaties laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten partiële lapnecrose, vaattrombose, problemen met wondgenezing (dehiscente wonden), vetnecrose en postoperatieve wondinfecties is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten en complicaties laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaat esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat geen van de vergelijkende onderzoeken dit heeft onderzocht. Conclusies zeer laag (GRADE) zeer laag (GRADE) Totale lapnecrose Het is niet duidelijk of er verschil is in het risico op totale lapnecrose wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt verricht of minimaal één jaar na radiotherapie. Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) Partiële lapnecrose. Er lijkt geen verschil in het voorkomen van partiële lapnecrose te zijn wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt verricht of minimaal één jaar na radiotherapie. Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) 171

172 Microvaattrombose met heringreep tot gevolg zeer laag (GRADE) Het risico op microvaattrombose met heringreep tot gevolg lijkt hoger wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar en niet minimaal één jaar na radiotherapie wordt verricht. Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) Problemen met wondgenezing (dehiscente wonden) zeer laag (GRADE) Er lijkt geen verschil in het voorkomen van problemen met wondgenezing te zijn wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie wordt gedaan of minimaal één jaar na radiotherapie. Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 1)1 Vetnecrose zeer laag (GRADE) Mogelijk is er minder risico op vetnecrose wanneer een uitgestelde autologe reconstructie binnen het jaar en niet minimaal één jaar na radiotherapie wordt verricht. Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) Postoperatieve wondinfectie zeer laag (GRADE) Mogelijk verdubbelt het risico op infectie wanneer een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar en niet minimaal één jaar na radiotherapie wordt verricht. 5 Bronnen (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) Esthetisch resultaat - Uit vergelijkend onderzoek is er geen bewijs voor het effect van een uitgestelde autologe mammareconstructie binnen het jaar na radiotherapie in vergelijking met uitgestelde reconstructie minimaal één jaar na radiotherapie op het esthetisch resultaat. Overwegingen Het is mogelijk dat de kans op postoperatieve wondgenezing problemen en microvasculaire complicaties groter is indien binnen het jaar na eerdere radiotherapie een uitgestelde autologe reconstructie wordt uitgevoerd. Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar het effect en de timing van radiotherapie in relatie tot een uitgestelde mammareconstructie. Op basis van bovengenoemde studies (Momoh et al, 12; Baumann et al, 11) is geen zekere uitspraak te doen omtrent de optimale tijd 172

173 tussen de gegeven radiotherapie en de uitgestelde autologe mammareconstructie. Geadviseerd wordt tenminste te wachten met reconstructieve chirurgie totdat eventuele acute bijwerkingen van de eerdere radiotherapie geheel zijn hersteld. Daarbij hangt de tijd tot genezing af van een aantal factoren; onder andere patiëntgebonden factoren als rookgedrag, genetische aanleg en niet-patiëntgebonden factoren als fractieen totaaldosis, het gebruik van bolusmateriaal, bestralingsvolume en gelijktijdige chemotherapie (Kraus-Tiefenbacher et al, 12; Fiets et al, 03). Mammareconstructie met autoloog weefsel wordt vooral toegepast om de kwaliteit van het weefsel te verbeteren na eerdere radiotherapie en daarmee de kans op een succesvolle reconstructie te verhogen (Lindegren et al, 12). De kans op postoperatieve complicaties na een uitgestelde implantaatreconstructie na eerdere radiotherapie is groter dan na uitgestelde autologe of gecombineerd implantaat-autologe reconstructie (zoals latissimus dorsi met implantaat). In twee retrospectieve onderzoeken werd gekeken naar de invloed van eerdere radiotherapie op het type mammareconstructie; door middel van een implantaat, een latissimus dorsi lap met implantaat en een autologe mammareconstructie. Overeenkomende uitkomstmaten waren kapselcontractuur en verlies van implantaat (Chang et al, 08; Spear et al, 07). Chang et al (08) vergeleken 776 implantaat reconstructies met zowel 146 latissimus dorsi met implantaat als 78 vrije TRAM-lap met implantaat reconstructies (follow-up, maanden) en analyseerden de invloed van radiotherapie voor en na de reconstructie. Zij vonden een duidelijk verhoogd risico op implantaat complicaties en falen van de implantaat reconstructie, indien deze werd voorafgegaan door radiotherapie (42,4% versus,9%, p<0,001). Indien een latissimus dorsi met implantaat reconstructie werd uitgevoerd na eerdere radiotherapie was de kans op falen van de reconstructie,2% vergeleken met 12,8% zonder radiotherapie (p=ns). Indien een vrije TRAM-lap met implantaat reconstructie werd uitgevoerd na eerdere radiotherapie was de kans op falen van de reconstructie,0% vergeleken met 5,3% zonder radiotherapie (p=ns). Een latissimus dorsi met implantaat reconstructie na eerdere radiotherapie faalde minder vaak (,2%) versus alleen een implantaat na eerdere radiotherapie (42,2%; p=0,028). Dit gold ook voor een TRAM-lap met implantaat reconstructie (,0% versus 42,2%, p=0,0). De conclusie van de studie was dat na eerdere radiotherapie het toevoegen van autoloog weefsel aan een implantaatreconstructie de kans op complicaties en falen van de reconstructie vermindert (Chang et al, 08). In een kleinere retrospectieve studie is bij 26 patiënten een latissimus dorsi met implantaat reconstructie verricht en werd bij alle patiënten radiotherapie gegeven. Drieëntwintig patiënten ondergingen een uitgestelde- en 3 een directe reconstructie. Bij 2 patiënten werd een partiële necrose vastgesteld, bij één patiënt hematoomvorming en bij 3 seroomvorming. De conclusie van de studie was dat een latissimus dorsi met implantaat reconstructie na eerdere radiotherapie een acceptabel risico op postoperatieve complicaties geeft (Spear et al, 07). Levine et al (12) evalueerden de kans op postoperatieve complicaties bij 75 patiënten met een uitgestelde autologe reconstructie (gemiddelde follow-up 22,7 maanden) versus 56 patiënten met een latissimus dorsi en implantaat reconstructie (gemiddelde follow-up 32 maanden) na eerdere radiotherapie. In de groep patiënten met autologe reconstructie werden minder complicaties gezien, maar deze waren niet statistisch significant: falen van reconstructie door totale lapnecrose of geïnfecteerde prothese bij 173

174 respectievelijk 2,7% (2/75) versus 5,4% (3/56), partieel lapnecrose bij 4% (3/75) versus 7,1% (13/56) en kleine complicaties (seromen en hematomen) bij 22,7% (17/75) versus 23,2% (13/56) (Levine et al, 12) Drie retrospectieve studies rapporteren het cosmetisch resultaat na uitgestelde reconstructie door middel van latissimus dorsi met implantaat (Spear et al, 07; Lindegren et al, 12; McKeown et al, 09). McKeown et al (09) deden een retrospectieve follow-up studie (37-81 maanden) bij 24 vrouwen met een extended latissimus dorsi (ELD) mammareconstructie, van wie 13 een directe reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergingen en 11 een uitgestelde reconstructie na eerdere radiotherapie. Het cosmetisch resultaat werd bepaald door panelbeoordelingen van patiëntfoto s. Het cosmetisch resultaat van een uitgestelde ELD reconstructie voorafgegaan door radiotherapie was beter dan dat van een directe ELD reconstructie gevolgd door radiotherapie (p=0,051). Dit werd met name bepaald door een betere bovenpool (p=0,017) en volume (p=0,036) van de borst (McKeown et al, 09). In de studie van Spear et al (07) werd de patiënten een scoreformulier voorgelegd met een zelf toegekend cijfer voor hun tevredenheid met het cosmetische resultaat (score 1-, waarbij de hoogste score is). Gemiddeld werd een 8,5 (range 7-) gescoord bij een gemiddelde follow-up van 28,8 maanden. Lindegren et al (12) onderzochten het verschil in tevredenheid bij 24 patiënten die een DIEP-lap reconstructie ondergingen versus 21 patiënten met een latissimus dorsi met implantaat na eerdere radiotherapie, zowel bij de patiënten als bij een panel van onafhankelijke plastische chirurgen. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerde scorelijst (36 item short form health survey) en een patiënttevredenheid vragenlijst. Er was geen significant verschil in de SF-36 uitkomsten en patiënttevredenheid tussen de beide reconstructiegroepen, maar wel bij de plastische chirurgen. Zij beoordeelden de DIEP reconstructie groep superieur ten aanzien van grootte (p=0.024) en vorm (p=0.039) van de gereconstrueerde mamma, terwijl patiënten meer tevreden waren over grootte (p=0.046) en vorm (p=0.017) na een latissimus dorsi met implantaat reconstructie. Wat betreft het litteken van de donorplaats werd de latissimus dorsi lap gunstiger beoordeeld dan de DIEP-lap, zowel door de patiënten (p=0.036) als door de chirurgen (p=0.001). Op basis van bovenstaande literatuur lijkt na eerdere radiotherapie een uitgestelde reconstructie door middel van een implantaat zonder toevoeging van autoloog weefsel niet de voorkeur te hebben, wegens de gerapporteerde verhoogde kans op complicaties. Wel is het mogelijk om in een dergelijke situatie een latissimus dorsi of vrije TRAM met implantaat reconstructie te doen met minder kans op complicaties en een acceptabel cosmetisch resultaat (Spear et al, 07; Lindegren et al, 12; McKeown et al, 09; Chang et al, 08). De invloed van de timing van een latissimus dorsi reconstructie na eerdere radiotherapie op wondproblemen en complicaties is op basis van onderzoek niet duidelijk, maar op basis van algemene wondgenezing principes is er geen reden om aan te nemen dat wondproblemen en infecties na een latissimus dorsi lap reconstructie en radiotherapie zich anders gedragen dan na een microchirurgische reconstructie. Dit is een kennishiaat en biedt ruimte voor onderzoek. 174

175 Aanbevelingen Bij een uitgestelde mammareconstructie na eerdere radiotherapie: - Wacht met een mammareconstructie totdat de eventuele acute bijwerkingen van de radiotherapie zijn hersteld. - Doe bij voorkeur geen reconstructie met alleen een implantaat. - Voeg ter bedekking van het implantaat niet bestraald weefsel toe (bijvoorbeeld een LD lap), wanneer geen volledig autologe reconstructie wordt gekozen. 5 Literatuurlijst Baumann DP, Crosby MA, Selber JC, et al. Optimal timing of delayed free lower abdominal flap breast reconstruction after postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 11;127:10-6. Chang DW, Barnea Y, Robb GL. Effects of an autologous flap combined with an implant for breast reconstruction: an evaluation of 00 consecutive reconstructions of previously irradiated breasts. Plast Reconstr Surg. 08;122: Fiets WE, Van Helvoirt RP, Nortier JW, et al. Acute toxicity of concurrent adjuvant radiotherapy and chemotherapy (CMF or AC) in breast cancer patients: a prospective, comparative, non-randomised study. Eur J Cancer. 03;39:81-8. Kraus-Tiefenbacher U, Sfintizky A, Welzel G, et al. Factors of influence on acute skin toxicity of breast cancer patients treated with standard three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) after breast conserving surgery (BCS). Radiat Oncol. 12;7:217. Levine SM, Patel N, Disa JJ. Outcomes of delayed abdominal-based autologous reconstruction versus latissimus dorsi flap plus implant reconstruction in previously irradiated patients. Ann Plast Surg. 12;69: Lindegren A, Halle M, Docherty Skogh AC, et al. Postmastectomy breast reconstruction in the irradiated breast: a comparative study of DIEP and latissimus dorsi flap outcome. Plast Reconstr Surg. 12;130:-8. McKeown DJ, Hogg FJ, Brown IM, et al. The timing of autologous latissimus dorsi breast reconstruction and effect of radiotherapy on outcome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 09;62: Momoh AO, Colakoglu S, de Blacam C, et al. Delayed autologous breast reconstruction after postmastectomy radiation therapy: is there an optimal time? Ann Plast Surg. 12;69:14-8. Spear SL, Boehmler JH, Taylor NS, et al. The role of the latissimus dorsi flap in reconstruction of the irradiated breast. Plast Reconstr Surg. 07;119:1-9. Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 08;:

176 Bijlagen Zoekverantwoording Zoektermen met als onderwerp Medline 1 *reconstructive surgical procedures/ or *mammaplasty/ or *breast implantation/ or (OVID) exp *Breast Implants/ or *"prostheses and implants"/ or (breast adj6 reconstruct*).ti,ab (53023) mei 2 *surgical flaps/ or *free tissue flaps/ (30890) or 2 (76400) 4 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast adj6 neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(465277) 5 3 and 4 (5139) 6 limit 5 to (english language and yr="00 -Current")(2978) 7 Prospective Studies/ or prospective.ti,ab. or Retrospective Studies/ or retrospective.ti,ab. (844681) 8 Comparative Study/ comparativ*.ti,ab. ( ) 9 Follow-Up Studies/ (496809) exp Breast Neoplasms/rt [Radiotherapy](12873) 11 (radiotherap* or radiat* or irradiat*).ti,ab. or Radiotherapy, Adjuvant/ (475471) 12 or 11 (478169) 13 6 and 12 (735) 14 ((delay* or defer* or timing*) adj5 (BR or reconstruct*)).ti,ab. (1726) 13 and 14 (7) 16 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or (systematic* adj review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (4087) 17 and 16 (5) 18 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) ( ) 19 and 18 (7) 17 or 19 () 21 7 or 8 or 9 ( ) 22 and 21 (47) or or 22 (49) Embase (Elsevier) ('breast reconstruction'/exp/mj OR 'plastic surgery'/exp/mj OR 'breast endoprosthesis'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ti) AND ('breast cancer'/exp/mj OR (breast NEAR/6 cancer):ti OR (breast NEAR/6 neoplasm*):ti OR (breast NEAR/6 carcinoma*):ti OR (breast NEAR/6 tumour*):ti OR (breast NEAR/6 tumor*):ti) AND ('breast cancer'/exp/mj/dm_rt OR ('adjuvant therapy'/exp AND 'radiotherapy'/exp/mj) OR radiotherap*:ab,ti OR radiat*:ab,ti OR irradiat*:ab,ti) AND ((delay* OR defer* OR timing*) NEAR/5 (br OR reconstruct*)):ab,ti AND [embase]/lim AND [00-13]/py SR, RCTs OR 'prospective study'/exp OR 'cohort analysis'/exp OR 'comparative study'/exp OR comparative:ab,ti OR prospective:ab,ti 17, 9 uniek Totaal

177 Evidence tabellen Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Study reference Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) 5 Momoh et al., 12 Baumann et al., 11 Likely: Note: decision regarding timing of reconstruction was based on patient-, and often surgeon preferences Likely: Note: decision regarding timing of delayed reconstruction was based on surgeon preferences Unlikely Note: wide ranges Unlikely Note: wide ranges Unclear: Note: outcome measures were not defined Unlikely Note: outcome measures were defined 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. Unclear Unclear 177

178 Intervention (I) Comparison / control (C) 3 Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 Study Study Patient Follow-up Outcome measures and Comments reference characteristics characteristics 2 effect size 4 Momoh et al., 12 Aesthetic result: Not reported Type of study: Retrospective cohort Setting: Beth Israel Deaconess Medical Center Country: USA Source of funding: Supported by the Peter Jay Sharp Foundation Inclusion criteria: -consecutive women who underwent purely autologous breast reconstruction (all primary reconstructions with the use of a flap) at a time after completion of mastectomy and adjuvant therapy -between 1999 and Exclusion criteria: -patients with immediate reconstruction -patients with implant based reconstruction or a combination of implant and autologous reconstruction N total at baseline: Intervention 1:17 Intervention2: 51 Control 1: 83 Control 2: 49 Important prognostic factors 2 : Mean age (range): 1.Reconstruction less than 6 months after postmastectomy radiation therapy (PMRT) 2.Reconstruction less than 12 months after postmastectomy radiation therapy (PMRT) 1.Reconstruction 6 months or more after postmastectomy radiation therapy (PMRT) 2.Reconstruction 12 months or more after postmastectomy radiation therapy (PMRT) Mean length of follow-up (range): I1: 41.9 ( ) months C1: 29.2 ( ) months P= 0. I2: 38.6 ( ) months C2: 27.8 ( ) months P= Loss-to-follow-up: None Postoperative complications (see column comments) Total flap loss: I1: 0/17 (0%) C1: 1/83 (1.2%) P= 1.00 I2: 0/51 (0%) C2: 1/49 (2%) P= 0.49 Partial flap loss: I1: 0/17 (0%) C1: 2/83 (2.4%) P= 1.00 I2: 2/51 (4%) C2: 0/49 (0%) P= 0.50 Vascular thrombosis (required return to operating room within 72 hours): I1: 1/17 (4.2%) C1: 3/83 (3.6%) P= 0.53 I2: 3/51 (6%) C2: 1/49 (2%) P= 0.62 Wound dehiscence: I1: 2/17 (8.3%) C1: 9/83 (.8%) P= 1.00 Larger number of patients is needed to show significant differences Note: I1: reconstruction <6 months after PMRT; C1: reconstruction >6 months after PMRT I2: reconstruction <12 months after PMRT; C2: reconstruction > 12 months after PMRT 178

179 I1: 47.5 ( ) years C1: 47.2 ( ) years P =0.88 I2: 46.8 ( ) years C2: 47.9 ( ) years P=0.91 Smoking: I1: 1/17 (5.9%) C1: 9/83 (.8%) P=1.00 I2: 6/51 (11.8%) C2: 4/49 (8.2%) P=0.74 Groups comparable at baseline? Unclear I2: 7/51 (14%) C2: 4/49 (8%) P= 0.53 Fat necrosis: I1: 1/17 (4.2%) C1: 11/83 (13.3%) P= 0.69 I2: 5/51 (%) C2: 7/49 (14%) P= 0.55 Infection: I1: 2/17 (8.3%) C1: 5/83 (6.0%) P= 0.34 I2: 5/51 (%) C2: 3/49 (6%) P= 0.72 Seroma: I1: 1/17 (4.2%) C1: 2/83 (2.4%) P= 0.43 Baumann et al., 11 Type of study: Retrospective cohort Setting: University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Country: Texas, USA Inclusion criteria: -patients with locally advanced breast cancer who underwent delayed breast reconstruction with a free lower abdominal flap following postmastectomy radiation therapy Reconstruction less than 12 months after postmastectomy radiation therapy (PMRT) Reconstruction 12 months or more after postmastectomy radiation therapy (PMRT) Mean length of follow-up ±SD: I: days ± C: 296 days ± P= Loss-to-follow-up: None I2: 0/51 (0%) C2: 2/49 (4%) P= 0.50 Aesthetic result: Not reported Postoperative complications: Total flap loss: I: 5/82 (6%) C: 0/7 (0%) P= Partial flap loss: Defined as flap necrosis that affected less than one third Possible selection bias: decision regarding timing of delayed reconstruction was based on surgeon preferences Conclusion authors: patients who underwent reconstruction 12 months after postmastectomy radiation therapy developed fewer complications 179

180 Source of funding: No external financial support -between July 05 and December 09 Exclusion criteria: -patients who underwent reconstruction with a pedicled TRAM flap, received prior radiation for treatment of a nonbreast malignancy or had a tissue expander in place at time of delayed flap reconstruction N total at baseline: Intervention: 82 Control: 7 Important prognostic factors 2 : Mean age ± SD: I: 46 ± 8.6 C: 49 ± 9.2 P=0.212 Smoking history: I: 17/82 (21%) C: 33/7 (31%) P= Alcohol use: I: 44/82 (54%) C: 42/7 (39%) P = of flap volume and required debridement I: 5/82 (6%) C: 9/7 (8%) P= Microvascular thrombosis requiring a return to the operating room: I: 7/82 (9%) C: 4/7 (4%) P= Reoperation <30 days: I: 12/82 (%) C: 5/7 (5%) P =0.022 Wound dehiscence: Defined as incisional separation that required operative debridement or more than 2 wk to heal I: /82 (12%) C: 12/7 (11%) P= Fat necrosis: Defined as any palpable firmness, nodule or mass greater than 1cm in diameter that was present beyond 6wk after surgery I: 5/82 (6%) C: /7 (9%) P = Infection: Defined as focal cutaneous inflammation and erythemia without fluid collection I: 3/82 (4%) 180

181 5 Groups comparable at baseline? No major differences between groups, except for alcohol use (more in intervention group) C: 1/7 (1%) P= Seroma: Not reported Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders)(cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders 181

182 Hoofdstuk 6 Behandeling hoog risico patiënten 5 Uitgangsvragen 6.1 Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten? 6.2 Wat is het beleid rondom tepelsparende ablatio? 6.3 Mag iedere kliniek profylactische ablatio met directe reconstructie aanbieden? 6.4 Hoe dient de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten plaats te vinden? 6.1 Wat is de plaats van een directe of uitgestelde mammareconstructie bij hoog risico patiënten? 30 Inleiding Profylactische ablatio mammae is een ingrijpende operatie. Uit de Cochrane review van Lostumbo et al () blijkt dat bilaterale ablatio bij draagsters van de BRCA1 en 2 genmutatie resulteert in een afname van de carcinoomincidentie en een verbetering van de overleving. Ook bij een contralaterale profylactische ablatio mamma(e) na een primair mammacarcinoom, wordt reductie van de incidentie van (contralateraal) mammacarcinoom beschreven, maar de resultaten met betrekking tot de overleving zijn inconsistent. In studies over de psychologische effecten blijkt dat de angst voor mammacarcinoom sterk terugloopt, maar dat de tevredenheid met de cosmetische resultaten en lichaamsbeeld sterk uiteenloopt (Gopie et al, 12; den Heijer et al, 12). In dit kader is het van belang advies te geven over de voor- en nadelen van de verschillende reconstructiemogelijkheden. In dit hoofdstuk wordt uitgezocht of een directe dan wel een uitgestelde reconstructie de voorkeur heeft. Definitie hoog risico patiënten: Hieronder wordt verstaan draagsters van het BRCA1 of 2 gemuteerde gen en vrouwen met een sterk belaste familieanamnese voor mammacarcinoom Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende vraagstelling: Wat is het verschil in esthetiek, patiënttevredenheid en het optreden van postoperatieve complicaties tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio? Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar ablatio met reconstructie van een gezonde borst bij patiënten met een hoog risico op mammacarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 75 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkende onderzoeken (RCT, CCT) of follow-up studies; vergelijking van verschillende behandeltechnieken bij patiënten die preventief hun gezonde borst laten verwijderen en reconstrueren vanwege het risico op mammacarcinoom; en minimaal 182

183 5 één van de volgende uitkomstmaten: kwaliteit van leven, cosmetische resultaat of oncologisch voordeel als uitkomstmaten. Elf studies zijn geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuursamenvatting (Barton et al, 05). De evidencetabellen hiervan kunt u vinden in de bijlage van dit hoofdstuk. De redenen voor het niet opnemen van de andere tien studies kunt u eveneens in de bijlage van dit hoofdstuk vinden. 30 Samenvatting literatuur In een retrospectief cohort van 214 patiënten met een bilaterale profylactische ablatio ondergingen 178 patiënten een directe mammareconstructie (definitie direct : binnen twee dagen na de ablatio) met behoud van implantaten, autoloog weefsel of een combinatie van beide methoden. Zesendertig patiënten ondergingen een uitgestelde reconstructie (Barton et al, 05). De patiënten konden gemiddeld 7,4 jaar worden vervolgd. In de groep patiënten met een uitgestelde reconstructie waren er meer patiënten met minstens één complicatie dan in de groep met een directe reconstructie (statistisch net niet significant, p = 0.055). De uitkomstmaat complicatie omvatte beperkte lokale complicaties, lokale complicaties waarvoor een heringreep nodig was, irreversibele complicaties en systemische complicaties. De uitkomstmaten esthetisch resultaat en patiënttevredenheid werden niet onderzocht. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat postoperatieve complicaties is zeer laag gezien het een retrospectief cohort betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) van geringe omvang (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en patiënttevredenheid is niet te beoordelen, omdat het geïncludeerde onderzoek dit niet heeft onderzocht. Conclusies zeer laag (GRADE) Postoperatieve complicaties Mogelijk is het risico op postoperatieve complicaties hoger wanneer de mamma uitgesteld en niet direct gereconstrueerd wordt bij patiënten met een profylactische ablatio. Bronnen (Barton et al, 05) Esthetisch resultaat en patiënttevredenheid - Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het esthetische resultaat en de patiënttevredenheid tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio

184 Overwegingen Er zijn verschillende studies waarbij directe en uitgestelde mammareconstructies met elkaar werden vergeleken. Echter, al deze studies, behalve één, werden uitgevoerd bij patiënten met mammacarcinoom. Er zijn uit deze literatuur mogelijk wel enkele aspecten te extrapoleren naar de profylactische patiëntengroep. Bij patiënten met mammacarcinoom lijkt een directe reconstructie te leiden tot een esthetisch beter resultaat en is er ook een groter psychosociaal welbevinden in vergelijking met vrouwen die een uitgestelde reconstructie ondergaan (Elder et al, 05; Al-Ghazal et al, 00; Kroll et al, 1995; Kroll et al, 1997; d Souza et al, 11). Ook blijkt dat vrouwen met mammacarcinoom die hun contralaterale gezonde borst laten amputeren, een hogere tevredenheid hebben over hun borsten (Koslow et al, 13), terwijl de complicaties vergelijkbaar zijn (Crosby et al, 11). Jonge vrouwen en vrouwen die in het verleden geen mammacarcinoom hebben doorgemaakt, kiezen eerder voor een directe reconstructie na een profylactische amputatie (Semple et al, 13). Een directe reconstructie heeft een aantal voordelen. Zo kan de huid gespaard worden hetgeen een esthetisch voordeel oplevert. Er is één operatie minder nodig hetgeen, naast de voordelen voor de patiënt, ook kosten-effectiever is. De patiënten zijn over het algemeen goed voorbereid en hebben de tijd gehad om over de ingreep na te denken. Een gelijktijdige reconstructie bij een preventieve ablatio heeft positieve invloed op het psychologische welbevinden, waarbij opgemerkt dient te worden dat begeleiding essentieel is in de verwerking. Veranderingen in seksueel- en relationeel functioneren en lichaamsbeeld dienen daarbij speciale aandacht te krijgen (Gopie et al, 12; den Heijer et al, 12). Er kunnen diverse nadelen zijn voor het uitvoeren van een directe mammareconstructie. Deze kunnen medisch-inhoudelijk zijn, zoals ernstige co-morbiditeit. Daarnaast wordt de operatieduur verlengd en kunnen meer complicaties optreden. De literatuur die in deze richtlijn wordt beschreven onderbouwt dit niet. Het niveau van de bewijslast is echter zeer laag. Logistiek kan het lastig zijn om een directe reconstructie te organiseren omdat de verschillende teams (oncologisch chirurg en plastisch chirurg) tegelijkertijd beschikbaar moeten zijn. Aanbevelingen - Adviseer bij een preventieve ablatio en een reconstructiewens een directe reconstructie Literatuurlijst Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, et al. The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol. 00;26:17-9. Barton MB, West CN, Liu IL, et al. Complications following bilateral bilateral prophylactic mastectomy. J Natl Cancer Inst Monogr. 05;35:61-6. Crosby MA, Garvey PB, Selber JC, et al. Reconstructive outcomes in patients undergoing contralateral prophylactic mastectomy. Plast Reconstr Surg. 11;128(5):-33. den Heijer M, Seynaeve C, Timman R, et al. Body image and psychological distress after prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women: a prospective long-term follow-up study. Eur J Cancer. 12;48(9):

185 5 D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z. Immediate versus delayed reconstruction following surgery for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 11;7:CD Elder EE, Brandberg Y, Björklund T, et al. Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study. Breast 05;14(3):1-8. Gopie JP, Mureau MA, Seynaeve C, et al. Body image issues after bilateral prophylactic mastectomy with breast reconstruction in healthy women at risk for hereditary breast cancer. Fam Cancer 12 DOI.07/s Koslow S, Pharmer LA, Scott AM, et al. Long-Term Patient-Reported Satisfaction after Contralateral Prophylactic Mastectomy and Implant Reconstruction. Ann Surg Oncol. 13;(11): Kroll SS, Coffey JA, Winn RJ, et al. A comparison of factors affecting aesthetic outcomes of TRAM flap breast. Plast Reconstr Surg. 1995;96: Kroll SS, Schusterman MA, Tadjalli HE, et al. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skinsparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 1997;4: Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. ;11:CD Semple J, Metcalfe KA, Lynch HT, et al. The Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. International Rates of Breast Reconstruction After Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. Ann Surg Oncol. 13 DOI.1245/s

186 Bijlagen Zoekverantwoording Datum: Database Medline (OVID) Zoektermen 1 exp Breast Neoplasms/ (187139) 2 (breast adj6 cancer$).ti,ab. (4622) 3 (breast adj6 neoplasm$).ti,ab. (1817) 4 (breast adj6 carcinoma$).ti,ab. (33824) 5 (breast adj6 tumour$).ti,ab. (5497) 6 (breast adj6 tumor$).ti,ab. (23807) 7 or/1-6 (229974) 8 Surgical Procedures, Operative/ (46970) 9 surgery.fs. ( ) surger*.ti,ab. (657781) 11 8 or 9 or ( ) 12 exp Mastectomy/ (443) 13 (post$ adj6 mastectom$).ti,ab. (911) or 13 (691) 7 and 11 (37543) or (43634) 17 exp "Prostheses and Implants"/ (334962) 18 exp Reconstructive Surgical Procedures/ (50560) 19 exp Breast Implants/ (2712) exp Surgical Flaps/ (41441) or 18 or 19 or (405678) and 21 (4621) 23 exp Mammaplasty/ (6821) 24 (breast adj6 reconstruct*).ti,ab. (4607) (breast adj6 reconstruct* adj6 surger*).ti,ab. (576) 26 (breast adj6 reconstruct* adj6 surgical adj6 procedure*).ti,ab. (28) or 24 or or 26 (8632) or 27 (9865) 29 Reconstructive outcomes in patients undergoing contralateral prophylactic mastectomy.mp. (1) 30 Primary Prevention/ (129) 31 exp Breast Neoplasms/pc [Prevention & Control] (636) 32 (prophylactic adj3 mastectomy).ti,ab. (570) or 31 or 32 (22839) and 33 (212) 35 ((prophylactic adj3 mastectomy) and reconstruct*).ab,ti. (129) or 35 (236) 37 limit 36 to (english language and yr="1990 -Current") (184) 38 Filter SR (6) 67 Filter RCT (22) not 38 > (18) Totaal 75 Cochrane (Wiley) Aanvullende search: 90 retrospective studies/ or retrospective.ti. or prospective studies/ or prospective.ti. (867730) and 90 (72) not 89 (63) 93 limit 92 to yr=" " (35) #1 MeSH descriptor Mammaplasty explode all trees #2 (breast next reconstruction) #3 (mamma near reconstruction):ti,ab,kw #4 (mammareconstruction):ti,ab,kw #5 (mamma* reconstruction):ti,ab,kw #6 (#5 OR #2 OR #1) #7 (prophylactic mastectomy):ti,ab,kw #8 MeSH descriptor Breast Neoplasms explode all trees with qualifier: PC #9 (primary prevention):ti,ab,kw 186

187 Embase (Elsevier) # MeSH descriptor Primary Prevention explode all trees #14 MeSH descriptor Prostheses and Implants explode all trees #17 MeSH descriptor Breast Implants explode all trees #18 MeSH descriptor Reconstructive Surgical Procedures explode all trees #19 MeSH descriptor Surgical Flaps explode all trees # (#6 OR #14 OR #17 OR #18 OR #19) #21 (#8 AND #) #28 (prophyla* and mastectomy and reconstruct*):ti,ab,kw #30 (#8 OR #9 OR #) #32 (#17 AND #30) #33 (#21 OR #27 OR #28 OR #32) 2 referenties, 2 dubbel Embase: ('mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR ('breast tumor'/exp/mj OR (breast NEAR/6 cancer*):ab,ti OR (breast NEAR/6 neoplasm*):ab,ti OR (breast NEAR/6 carcinoma*):ab,ti OR (breast NEAR/6 tumour*):ab,ti OR (breast NEAR/6 tumor*):ab,ti AND ('surgery'/exp/mj OR surgery:lnk OR surger*:ab,ti)) AND ('breast prosthesis'/exp/mj OR 'plastic surgery'/exp/mj OR 'plastic surgery':ab,ti OR (surgical NEAR/3 flap*):ab,ti) OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti) AND ('breast tumor'/exp/mj/dm_pc OR 'primary prevention'/exp)) OR ('mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR ('breast tumor'/exp/mj OR (breast NEAR/6 cancer*):ab,ti OR (breast NEAR/6 neoplasm*):ab,ti OR (breast NEAR/6 carcinoma*):ab,ti OR (breast NEAR/6 tumour*):ab,ti OR (breast NEAR/6 tumor*):ab,ti AND ('surgery'/exp/mj OR surgery:lnk OR surger*:ab,ti)) AND ('breast prosthesis'/exp/mj OR 'plastic surgery'/exp/mj OR 'plastic surgery':ab,ti OR (surgical NEAR/3 flap*):ab,ti) OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti AND (prophylactic NEAR/3 mastectomy):ab,ti) AND [english]/lim AND [ ]/py OR ((prophylactic NEAR/3 mastectomy):ab,ti AND reconstruct*:ab,ti AND [ ]/py) 26 referenties (SR en RCTs-filters) Tabel 6.1 Exclusie na het lezen van het volledige artikel Auteur en jaartal Redenen voor exclusie Contant et al., 02 Andere PICO Gahm et al., 09 Gopie et al., 11 Malata et al., 00 Morrow et al., 09 Nava et al., 06 Newman et al., 11 Wijayanayagam et al., 08 Winters et al., 09 Sacchini et al., 06 Andere PICO Andere PICO Geen systematische review; tevens niet specifiek gericht op hoog risico patiënten Expert opinion Beschrijving van een operatietechniek; tevens niet gericht op hoog risico patiënten Niet gericht op hoog risico patiënten Geen presentatie resultaten voor hoog risico patiënten Brief Andere PICO 187

188 Evidence tabellen Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Research question: Wat is het verschil in esthetiek, patiënttevredenheid en het optreden van postoperatieve complicaties tussen een directe mammareconstructie en geen of een uitgestelde reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio? Study reference Bias due to a non-representative or illdefined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Barton et al., 05 Unlikely Unclear Unlikely Unlikely (no adjustment, but groups comparable) 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 188

189 Evidence table for intervention studies Research question 6.1: Wat is het verschil in het optreden van postoperatieve complicaties en in het esthetische resultaat en de patiënttevredenheid tussen een directe en een uitgestelde of geen reconstructie bij patiënten met een profylactische ablatio? Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and Comments reference characteristics characteristics 2 (C) 3 effect size 4 Barton et al., 05 Type of study: Retrospective cohort study Setting: Multicentre Country: USA Source of funding: Funded by the National Cancer Institute Inclusion criteria: Age (during ), simultaneous bilateral prophylactic mastectomy (defined as simultaneous bilateral subcutaneous or more extensive mastectomy in the absence of a breast cancer diagnosis) Exclusion criteria: Personal history of breast cancer (identified by cancer registry of ambulatory data) N total at baseline: 269 Important Bilateral prophylactic mastectomy with direct (within 2 days) reconstructive procedure (using prosthetic implants or autogenous graft procedure) (n=178). Group 1: Bilateral prophylactic mastectomy with delayed (>2days) reconstructive procedure (using prosthetic implants or autogenous graft procedure) (n=36). Group 2: Bilateral prophylactic mastectomy without reconstructive procedure (n=55). Length of follow-up: Mean (range): 7.4 years (7weeks.3yrs) Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete outcome data: Not reported Information on surgical breast procedures and complications were verified via review of medical records. Complications (grouped in categories by a panel of 4 clinicians: local limited complications (e.g., hemorrhage, or wound infection), local complications that might require revision to repar (e..g., excessive scarring, flap necrosis), local complications of a permanent or irreversible nature (e.g., lymphedema) and systemic complications (e.g., fever, mental health, haematological, vascular and postoperative complications). The same complication occurring twice or more within a 14 day period were counted only once. Complications (occurrence) 189

190 Study reference Study characteristics Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control (C) 3 Follow-up Outcome measures and effect size 4 prognostic I: 64.0% factors 2 : C1: 80.6% mean age C 2: 53% (range): p-value I vs C2: 0.055; 44.9 (23-74) Surgical reconstructive procedure (total: 79.5%), n(%) Prosthetic implants: 186 (69.1); Autogenous tissue graft procedure: 28 (.4). Odds of any complication (unadjusted OR (95%CI) I-sim: 1.6 ( ) I-delay: 3.7 ( C:ref Comments Timing of reconstructive procedure: Simultaneous: 178 (66%); Delayed: 36 (13%); None: 55 (.5%). Notes: Groups comparable at baseline? Unclear 190

191 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders 191

192 6.2 Wat is het beleid rond tepelsparende ablatio bij hoog risico patienten? Inleiding Bij een preventieve ablatio wordt normaliter het tepelareola-complex verwijderd. Het verliezen van de tepel kan het gevoel van mutilatie verhogen. Een techniek waarbij de tepel wordt gespaard, wordt in sommige klinieken toegepast. Over de mogelijke toename van de kans op restrisico op mammacarcinoom bestaat nog veel onduidelijkheid. De zogenaamde tepelsparende ablatio is de laatste jaren echter wel in opkomst. In theorie zou dit tot een verhoogde kans op lokaal recidief kunnen leiden, aangezien er klierweefsel onder het tepelareola-complex wordt achtergelaten. Ook zal moeten worden gedefinieerd bij welke grootte en ptosisgraad van de mamma(e) de tepel niet meer gespaard kan worden vanwege het toegenomen risico op complicaties (partiële en totale tepelnecrose en malpositie van de tepel). Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat is het verschil tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio op het voorkomen van mammacarcinoom en postoperatieve complicaties; het esthetisch resultaat; en de patiënttevredenheid? Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar ablatio met reconstructie van een gezonde borst bij patiënten met een hoog risico op mammacarcinoom. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 40 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkende onderzoeken (RCT, CCT) of follow-up studies; vergelijking van verschillende behandeltechnieken bij patiënten die preventief hun gezonde borst laten verwijderen en reconstrueren vanwege het risico op mamma-carcinoom; en minimaal één van de volgende uitkomstmaten: kwaliteit van leven, cosmetisch resultaat of oncologisch voordeel als uitkomstmaten. Elf studies zijn geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan één studie opgenomen in de literatuursamenvatting (Sacchini et al, 06). Na de searchdatum is een prospectieve studie verschenen die ook is opgenomen in de literatuursamenvatting (Sahin et al, 13). De evidencetabellen hiervan kunt u vinden in de bijlage van dit hoofdstuk. De redenen waarom de andere studies niet werden opgenomen, kunt u eveneens in de bijlage van dit hoofdstuk vinden. 45 Samenvatting literatuur In een retrospectieve follow-up studie (Sacchini et al, 06) ondergingen 55 patiënten (die niet waren getest op dragerschap van de BRCA genmutatie) om niet geheel duidelijke redenen een tepelsparende, profylactische ablatio met mammareconstructie (42 bilateraal; 13 unilateraal vanwege mammacarcinoom contralateraal). Na een gemiddelde follow-up van twee jaar was 94% van de patiënten tevreden over het esthetisch resultaat. Twee patiënten ontwikkelden een locaal recidief na 24 maanden, 192

193 respectievelijk na 62 maanden. Beide recidieven waren niet in de directe omgeving van de tepel. De uitkomstmaten kwaliteit van leven, complicaties tijdens en na de ingreep werden niet onderzocht. 5 In een tweede prospectieve studie (Sahin et al, 13) ondergingen 21 patiënten een profylactische tepelsparende ablatio (allen bilateraal gevolgd door een prothesereconstructie). De redenen voor profylactische ablatio waren eerste of tweede graad familielid met mammacarcinoom of multipele cysten met microcalcificaties op mammogram. Er werden geen maligniteiten gevonden. De gemiddelde follow-up was 12 maanden. De algemene tevredenheid en het esthetische resultaat, gemeten met de The Michigan Breast Satisfaction Questionaire, waren respectievelijk 0% en 90.4%. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten esthetisch resultaat en oncologische veiligheid is zeer laag omdat het geen vergelijkende studies betreft (beperkingen in onderzoeksopzet) en de studies van geringe omvang zijn (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten complicaties tijdens en na de ingreep en kwaliteit van leven zijn niet bekend. Conclusies zeer laag (GRADE) zeer laag (GRADE) - Esthetisch resultaat Een tepelsparende, profylactische ablatio met reconstructie lijkt een goed esthetisch resultaat te geven. Bronnen (Saccini et al, 06; Sahin et al, 13) Oncologische veiligheid op korte termijn De kans op het ontwikkelen van een primair mammacarcinoom na een tepelsparende, profylactische ablatio met reconstructie lijkt na 12, respectievelijk 24 maanden laag te zijn. Bronnen (Saccini et al, 06; Sahin et al, 13) Complicaties tijdens en na de ingreep; oncologische veiligheid op lange termijn Uit vergelijkend onderzoek is niet bekend of er een verschil is in het optreden van complicaties tijdens en na de ingreep en lange termijn oncologische veiligheid tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio. Overwegingen Een tepel/huidsparende ablatio gevolgd door directe reconstructie kan in individuele gevallen een esthetisch fraaier resultaat geven dan een huidsparende ablatio gevolgd door directe reconstructie. Met name speelt voor sommige vrouwen het emotioneel 193

194 5 aspect van het behoud van de eigen tepel een belangrijke rol. Daarnaast spaart het een extra ingreep en/of tatoeage. Het sparen van de tepel als onderdeel van de huidsparende ablatio spreekt het risico verlagende doel van de profylactische ablatio tegen, omdat bij deze profylactische ingreep de maximale hoeveelheid mammaklierweefsel wordt verwijderd en bij een tepelsparende ingreep een substantiële hoeveelheid mammaweefsel resteert met eventueel het daarbij horende verhoogde risico op mammacarcinoom. Dit theoretisch verhoogde risico op het ontwikkelen van een carcinoom in het resterende weefsel is onbekend en zal uit toekomstige studies moeten blijken. Behalve het genoemde oncologisch risico, moet ook de eventuele malpositie van het tepelareola-complex ten gevolge van de herverdeling van de huidenvelop van de mamma tijdens de huidsparende ablatio en het vervangen van het originele mammaweefsel door een implantaat of autoloog weefsel worden besproken. Net als het verlies van de sensibiliteit en functie van de tepel. Ook de kans dat de bewaarde tepel maximaal succesvol overleeft, zowel qua projectie, kleur als uiterlijk, moet goed worden besproken met de patiënt als deze optie wordt aangeboden. Patiënten zullen de nadelen en beperkingen van de verschillende tepelsparende chirurgische technieken goed uitgelegd moeten krijgen om weloverwogen een keuze te kunnen maken. Aanbevelingen - Informeer de patiënt dat het sparen van de tepel een risico op tepelnecrose heeft en daarmee een verhoogd risico op protheseverlies. - Informeer de patiënt over de voor- en nadelen van de verschillende tepelsparende technieken. - Informeer de patiënt dat, naarmate de cupmaat groter en de graad van ptosis hoger is, de kans op complicaties mogelijk toeneemt. - Informeer de patiënt dat na tepelsparende ablatio de risicoreductie mogelijk minder is dan na huidsparende ablatio. 30 Literatuurlijst Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC, et al. Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg. 06;3(5): Sahin I, Isik S, Alhan D, et al. One-staged silicone implant breast reconstruction following bilateral nipple-sparing prophylactic mastectomy in patients at high-risk for breast cancer. Aesthetic Plast Surg. 13;37(2):

195 Bijlagen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel Auteur en jaartal Redenen voor exclusie Contant et al., 02 Andere PICO Gahm et al., 09 Andere PICO Gopie et al., 11 Andere PICO Malata et al., 00 Geen systematische review; tevens niet specifiek gericht op hoog risico patiënten Morrow et al., 09 Expert opinion Nava et al., 06 Beschrijving van een operatietechniek; tevens niet gericht op hoog risico patiënten Newman et al., 11 Niet gericht op hoog risico patiënten Wijayanayagam et al., Geen presentatie resultaten voor hoog risico patiënten 08 Winters et al., 09 Brief Barton et al., 05 Andere PICO 195

196 Evidence table for intervention studies Research question 6.2: Wat is het verschil tussen een profylactische huidsparende ablatio en een tepel/huidsparende ablatio op het voorkomen van mammacarcinoom en postoperatieve Intervention (I) Comparison (C) 3 complicaties; het esthetisch resultaat; en de patiënttevredenheid? Study Study Patient reference characteristics characteristics 2 Sacchini no control et al., 06 Type of study: Retrospective observational research (no comparison) Setting: Multiinstitutional Country: USA, Italy Source of funding: None reported Inclusion criteria: nipple-sparing mastectomy with breast reconstruction for prophylaxis or treatment of breast cancer. Only prophylactic patients are included in this evidence table. Exclusion criteria: Nipple appeared clinically involved by invasive cancer or evident Paget s disease, DCIS <1cm from areolar margins. N total at baseline: 135 (prophylactic: 55, prophylactic+breast cancer: 27 for analysis included in both groups) Total procedures: I: 124 Nipple sparing approach (leaving dermis and epidermis of the nipple, but removing the major ducts from within its lumen) for prophylaxis. In this study 4 types of skin incisions were used. Follow-up Length of follow-up: Median follow up time was 24.6 months ( ) Loss-to-follow-up: - Incomplete outcome data: Data were missing or incomplete in 12 patient records, so these patients were excluded Cosmetic evaluation was missing in 7 patients with only prophylactic mastectomy. Outcome measures and effect size 4 Cosmetic results (validated instrument by surgeon and patient (scale 0- where is best possible result) (n, %) 0-3: 0 (0) 4-6: 3 (6) 7-: 46 (94) Development of breast cancer (n(%): I= 2 (2) None in the nipple areolar complex Comments Both prophylactic surgery as surgery performed as treatment of breast cancer are included in this study. Breast cancer treatment is not included in the research question. Only 4 of 123 patients were tested for presence of germ line BCRA mutations 196

197 Study reference Study characteristics Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison (C) 3 Important prognostic factors: Mean age (range): 45 (22-70) Follow-up Outcome measures and effect size 4 Comments Procedure: I vs C Bilateral: 42 Unilateral: 30 Sahin et al., 13 Type of study: Observational Setting: Hospital Country: Turkey Source of Funding: none reported Inclusion criteria: High risk of breast cancer (main indications: breast cancer in first- or second degree relative, presence of multiple cystic structures of diverse size and nature, suspicious microcalcifications) Exclusion criteria: none described Bilateral nipple areola complex (NAC)-sparing prophylactic mastectomy and simultaneous reconstruction of the breasts with mediumheifht high-profile silicone implants - Length of follow-up: Mean (range) months: 12 (3-45) Loss-to-follow-up: - Incomplete outcome data: - Complications: Venous congestion: 4 Mild depression on upper or lower pole of the breast due to overthinking of the skin: 3 Seroma: 3 Marginal necrosis: 1 Satisfaction (Michigan Breast Satisfaction score): Overall: 0% Aesthetic: 90.4% The basic factor influencing the operative plan was the size of the breastst and/or ptosis, which determined the need for relocation of the NAC. The patients were divided into 2 groups: small-breasted and large/ptotic breasted N total at baseline: 21 (9 small breasted, 12 large/ptotic breasted). Important prognostic factors: Age (mean (range)): 197

198 Study reference Study characteristics Patient Intervention (I) Comparison (C) 3 characteristics 2 41 (35-57) Follow-up Outcome measures and effect size 4 Comments 198

199 6.3 Mag iedere kliniek profylactische ablatio met directe reconstructie aanbieden? 5 Inleiding De diagnostiek en behandeling van hoog risico patiënten vereist een multidisciplinaire benadering. Aangezien de advisering over de beslissing tot inzetten van spoed DNAdiagnostiek voor BRCA1 en 2 genmutaties erg complex is, dient minimaal zowel de klinisch geneticus, als de chirurgisch oncoloog betrokken te zijn en is verwijzing naar een centrum met expertise gewenst (NABON, 12). Ook zijn er verschillende mogelijkheden om een mammareconstructie na profylactische huid(tepel)sparende ablatio uit te voeren. Afhankelijk van de keuze van de patiënt en de vorm van de borst kan een bepaalde techniek (bijvoorbeeld implantaat of autoloog) de voorkeur hebben. Het is van belang om alle mogelijkheden te kunnen aanbieden. Samenvatting literatuur Er is geen systematische literatuuranalyse verricht Overwegingen Vrouwen waarbij (mogelijk) een verhoogd risico tot het ontwikkelen van mammacarcinoom aanwezig is, krijgen te maken met een complex traject van diagnostiek en behandeling. Vanwege de vele vragen, onzekerheden en of problemen die deze specifieke groep vrouwen heeft, is de standaard aanwezigheid van klinische genetica, psychologen, oncologen en (plastisch) chirurgen in een team noodzakelijk. Indien tot chirurgische behandeling wordt overgegaan en er een reconstructie wordt uitgevoerd, zal altijd de optimale techniek aan een patiënt aangeboden dienen te worden. De patiënt zal uitgebreid moeten worden voorgelicht over alle bestaande mogelijkheden. Indien een plastisch chirurg een bepaalde techniek niet kan aanbieden, dient hij de patiënt te verwijzen naar een collega in Nederland die dat wel kan. Tenslotte, na de reconstructie dient de patiënt met een genmutatie te worden terugverwezen naar de polikliniek erfelijke tumoren of naar de oncologisch chirurg als er geen polikliniek erfelijke tumoren aanwezig is. Patiënten die niet kiezen voor profylactische ablatio zullen worden terugverwezen voor de reguliere controles (zie verder Hoofdstuk 8). De patiënt dient geïnformeerd te worden waar zij terecht kan, wanneer zij klachten heeft. Dit alles vereist dat patiënten voor diagnostiek en/of behandeling vanwege hoog risico op het ontwikkelen van mammacarcinoom verwezen worden naar een centrum met expertise hierin. 40 Aanbevelingen - Verricht mammareconstructies bij hoog risico patiënten uitsluitend in centra met expertise, die beschikken over een samenwerkingsverband met een polikliniek erfelijke tumoren of een genetisch centrum. - Zie tevens Hoofdstuk 8 Organisatie van nazorg en nacontrole. 199

200 Literatuurlijst National Breast Cancer Guideline, NABON, 12. 0

201 6.4 Wat is het beleid rondom de psychologische begeleiding bij hoog risico patiënten? 5 Inleiding Het kiezen voor een profylactische ablatio is een ingewikkeld keuzeproces voor hoog risico vrouwen, voorafgaand aan de keuze voor (het type) borstreconstructie. Een psycholoog of maatschappelijk werker (bij voorkeur verbonden aan de Klinische Genetica (KG), omdat deze gespecialiseerd is in het begeleidingstraject van hoog risico vrouwen), kan hierin begeleiding geven. Vrouwen die een profylactische ablatio ondergaan, krijgen te maken met veel veranderingen in de psychosociale en lichamelijke domeinen Samenvatting literatuur Er is geen systematische literatuur review uitgevoerd. Er zijn nog geen vergelijkende studies beschikbaar in de literatuur over de psychologische begeleiding bij vrouwen die een profylactische ablatio ondergaan. Wel is er literatuur beschikbaar over de psychologische aspecten van een profylactische ablatio bij vrouwen met een verhoogd erfelijk risico voor borstkanker. Overwegingen Vóór en ná de profylactische ablatio met borstreconstructie kunnen de hoog risico vrouwen last hebben van angst (voor kanker), depressieve klachten en rouwverwerkingsproblemen. Na de operatie, ervaart een aanzienlijk deel van de vrouwen (circa 30-45%) problemen met de veranderingen van de borsten, schaamtegevoelens en/of ongemak in het seksuele contact. (Tan et al., 09; Brandberg et al., 08; Bresser et al., 06; den Heijer et al., 12; Frost et al., 00; Gahm et al., ; Gopie et al., 13; Hatcher et al., 01; Hopwood et al., 00; Lodder et al., 02; McGaughey, 06; van Oostrom et al., 03). Psychologische begeleiding focust onder andere op informatievoorziening over de mogelijke (positieve en negatieve) psychosociale gevolgen van de profylactische ablatio met borstreconstructie, actieve coping stijl, lichaamsbeleving en seksualiteit, betrokkenheid van de partner en toekomstige verwachtingen. Deze aspecten zijn van wezenlijk belang voor het psychisch welzijn van de hoog risico patiënt die deze operatie ondergaat (Brandberg et al., 1999; Bresser et al., 06; Contant et al., 00; den Heijer et al., 12; Fuller et al., 09; Gahm et al., ; Gopie et al., 11; Gopie et al.. 13; Snell et al., ). Bij voorkeur wordt daarom iedere patiënt die profylactische ablatio overweegt, standaard verwezen voor psychologische begeleiding (Tan et al., 09). De timing van doorverwijzing is belangrijk, zodat de patiënt die moeilijkheden ervaart, op tijd begeleid kan worden zodat de klachten niet verergeren. Ook na de operatie kan de patiënt behoefte hebben aan begeleiding om bijvoorbeeld beter om te leren gaan met de lichaamsveranderingen door de operatie. Tijdens een consult op de polikliniek plastische chirurgie is het daarom van belang om te blijven vragen naar de ervaren distress. Zo nodig kan een distressmeter (een screeningslijst) gebruikt worden om de psychische klachten te onderzoeken (van Dooren et al., 09). Indien gewenst of geïndiceerd kan de 1

202 5 patiënt worden (terug)verwezen naar de psycholoog of maatschappelijk werker (op de KG). Het verdient aanbeveling om de partner ook uit te nodigen voor de afspraken in het ziekenhuis, om de onderlinge betrokkenheid en steun te vergroten tijdens het (herstel)traject van de profylactische ablatio met borstreconstructie. Aanbevelingen - Verwijs bij voorkeur standaard iedere hoogrisico patiënt vóór de profylactische ablatio met reconstructie naar een psycholoog of maatschappelijk werker. - Vraag standaard tijdens het traject van de profylactische ablatio met borstreconstructie (vóór en ná de operatie) naar de ervaren distress van een patiënt (eventueel met behulp van een distressmeter). - Verwijs indien geindiceerd alsnog naar de psycholoog of maatschappelijk werker (van de Klinische Genetica) Literatuurlijst Brandberg Y, Malm M, Rutqvist LE, et al. A prospective randomised study (named SVEA) of three methods of delayed breast reconstruction. Study design, patients' preoperative problems and expectations Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 1999;33:9-16. Brandberg Y, Sandelin K, Erikson S, et al. Psychological reactions, quality of life, and body image after bilateral prophylactic mastectomy in women at high risk for breast cancer: A prospective 1-year follow-up study Journal of Clinical Oncology. 08;26: Bresser PJC, Seynaeve C, Van Gool AR, et al. Satisfaction with prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women Plastic and Reconstructive Surgery. 06;117: Contant CME, van Wersch AMEA, Wiggers T, et al. Motivations, satisfaction, and information of immediate breast reconstruction following mastectomy Patient Education and Counseling 40: 1-8, 00. den Heijer M, Seynaeve C, Timman R, et al. Body image and psychological distress after prophylactic mastectomy and breast reconstruction in genetically predisposed women: a prospective long-term follow-up study. Eur J Cancer 12;48(9): Frost MH, Schaid DJ, Sellers TA, et al. Long-term satisfaction and psychological and social function following bilateral prophylactic mastectomy Jama-Journal of the American Medical Association. 00;284: Fuller S, Anderson RC. Adjustment issues related to bilateral prophylactic mastectomy in women at elevated risk of developing breast cancer Plastic surgical nursing : official journal of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgical Nurses. 09;29:33-8. Gahm J, Wickman M, Brandberg Y. Bilateral prophylactic mastectomy in women with inherited risk of breast cancer--prevalence of pain and discomfort, impact on sexuality, quality of life and feelings of regret two years after surgery Breast. ;19: Gopie JP, Timman R, Hilhorst MT, et al. Information-seeking behaviour and coping style of women opting for either implant or DIEP-flap breast reconstruction Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 11;64: Gopie JP, Mureau MA, Seynaeve C, et al. Body image issues after bilateral prophylactic mastectomy with breast reconstruction in healthy women at risk for hereditary breast cancer. Fam Cancer. 12 DOI.07/s Gopie JP, Mureau MA, Seynaeve C, et al. Body image issues after bilateral prophylactic mastectomy with breast reconstruction in healthy women at risk for hereditary breast cancer. Fam Cancer. 13;12: Hatcher MB, Fallowfield L, A'Hern, R, The psychosocial impact of bilateral prophylactic mastectomy: prospective study using questionnaires and semistructured interviews British Medical Journal. 01;322:76-9. Hopwood P, Lee A, Shenton A, et al. Clinical follow-up after bilateral risk reducing ('prophylactic') mastectomy: Mental health and body image outcomes Psycho-Oncology. 00;9: Lodder LN, Frets PG, Trijsburg RW, et al. One year follow-up of women opting for presymptomatic testing for BRCA1 and BRCA2: Emotional impact of the test outcome and decisions on risk management (Surveillance or prophylactic surgery) Breast Cancer Research and Treatment. 02;73: McGaughey A. Body image after bilateral prophylactic mastectomy: an integrative literature review Journal of midwifery & women's health. 06;51:e

203 5 Snell L, McCarthy C, Klassen A, et al. Clarifying the Expectations of Patients Undergoing Implant Breast Reconstruction: A Qualitative Study Plastic and Reconstructive Surgery. ;126: Tan MBM, Bleiker EMA, Menke-Pluymers MBE, et al. Standard psychological consultations and follow up for women at increased risk of hereditary breast cancer considering prophylactic mastectomy Hereditary Cancer in Clinical Practice. 09;7:6-12. van Dooren S, Duivenvoorden HJ, Passchier J, et al. The distress thermometer assessed in women at risk of developing hereditary breast cancer Psycho-Oncology. 09;18: van Oostrom I, Meijers-Heijboer H, Ladder LN, et al. Long-term psychological impact of carrying a BRCA1/2 mutation and prophylactic surgery: A 5-year follow-up study Journal of Clinical Oncology. 03;21:

204 Hoofdstuk 7 Aanvullende technieken 5 Uitgangsvraag 7.1 Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? 7.2 Wat is het beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? 7.3 Welke informatie dient een patiënte te krijgen bij een indicatie voor autologe vettransplantatie bij een mammareconstructie? 7.4 Wat is de toegevoegde waarde van het gebruik van (acellulaire) dermale matrix producten bij patiënten met een prothesereconstructie na ablatio? Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? Inleiding Autologe vettransplantatie [synoniemen: lipofilling, lipomodelling, lipografting, autologe vetinjectie, autologous fat transfer (AFT), fat transplantation, autologous lipo-aspirate grafting (ALAG)] is het transplanteren van vetcellen van het eigen lichaam. Verschillende technieken zijn in gebruik, waarvan de meeste zijn gebaseerd op of afgeleid van de techniek zoals beschreven door Coleman (Coleman et al, 06). Toepassingen voor gebruik van autologe vettransplantatie bij mammareconstructie zijn het opvullen van onregelmatigheden in vorm of contour, het toevoegen van volume, het verbeteren of verdikken van weefsellagen over implantaten en het verzachten/maskeren van fibrose/vetnecrose als gevolg van radiatie na mammasparende therapie. Daarnaast is een toepassing het voorbereiden van weefsel na ablatio en radiotherapie voorafgaand aan een reconstructie met een implantaat (Hsu et al, 12; Sarfati et al, 11). Het losmaken en los houden van adhesies en littekens na ablatio en vermindering van bandgevoel is eveneens een klinische toepassing. Ook wordt het toegepast bij het postmastectomie pijnsyndroom (Caviggioli et al, 11). Recentere ontwikkelingen op het gebied van autologe vettransplantatie zijn het inbrengen van vet in combinatie met uitwendige expansie, bij voorbeeld BRAVA (Khouri et al, 12) en het verrijken van vet met stamcellen (Tabit et al., 11; Kølle et al, 13). Vertrekpunt Het vertrekpunt bij het beantwoorden van deze uitgangsvraag is dat we weten dat autologe vettransplantatie van relatief kleine volumina in het gelaat goede esthetische en functionele resultaten geeft (Coleman et al, 06). Ook bij mammareconstructies is deze techniek inmiddels één van de standaardtechnieken (Krastev et al, 12; Claro et al, 12). Knelpunten Er is echter nog steeds onduidelijkheid of er een relatie is tussen het gebruik van autologe vettransplantatie en het ontstaan van een locoregionaal recidief, of grotere volumina vet overleven en of het vettransplantaat overleeft in een bestraalde borst. 4

205 Tevens is er discussie of autologe vettransplantatie aanleiding geeft tot vals positieve bevindingen met betrekking tot verdenking op een locoregionaal recidief met behulp van de diagnostische beeldvorming tijdens de oncologische follow-up Zoeken en selecteren van literatuur Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen: 1. Wat is het effect van een bepaalde reconstructietechniek in combinatie met autologe vettransplantatie op de locoregionale tumorcontrole, de diagnostische beeldvorming en het volumebehoud in vergelijking tot alleen de reconstructietechniek bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling? 2. Wat is het effect van autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) op het volumebehoud in vergelijking tot autologe vettransplantatie zonder externe expansie bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling? 3. Wat is het effect van autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/ groeifactoren op locoregionaal recidief en volumebehoud in vergelijking tot traditionele autologe vettransplantatie bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling? In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar mammareconstructies met behulp van autologe vettransplantatie. De zoekverantwoording vindt u in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 149 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT; observationeel onderzoek); vergelijking van a) autologe vettransplantatie versus geen autologe vettransplantatie, b) autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) versus zonder externe expansie of c) autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren versus traditionele autologe vettransplantatie; en met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: locoregionaal recidief, interferentie met diagnostische beeldvorming of volumebehoud. Tien studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Rigotti et al, ). In de bijlage vindt u de redenen van exclusie van de andere 9 studies. Na de searchdatum publiceerde Krastev et al (12) een systematische review over het huidige onderwerp. De auteurs namen echter ook niet-vergelijkende studies in hun review op waardoor de review niet in aanmerking kwam voor inclusie. Een recent gepubliceerd onderzoek in de review van Krastev voldeed echter wel aan de selectiecriteria en is daarom nog in de huidige literatuuranalyse meegenomen (Petit et al, 12). Na de searchdatum publiceerde Khouri et al (12) een studie over autologe vettransplantatie met externe expansie die eveneens nog in de literatuuranalyse werd meegenomen. 5

206 Samenvatting literatuur Autologe vettransplantatie vergeleken met geen autologe vettransplantatie In een observationeel onderzoek (Rigotti et al, ) kregen 137 patiënten, die een gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) hadden ondergaan, een mammareconstructie door middel van autologe vettransplantatie. De auteurs vergeleken de incidentie van het aantal locoregionale tumorrecidieven tussen de volgende twee periodes: 1) periode 1: tijd tussen de GRM en de eerste sessie van autologe vettransplantatie; en 2) periode 2: tijd tussen de eerste sessie van autologe vettransplantatie en het einde van de follow-up. De resultaten lieten geen verschil zien in het aantal recidieven. In een retrospectief cohort (Petit et al, 12) kregen 321 patiënten, die een mastectomie of een mammasparende operatie ondergingen, een autologe vettransplantatie. Deze groep werd vergeleken met 462 gematchte controle patiënten die waren geselecteerd uit dezelfde database op basis van overeenkomende eigenschappen, zoals leeftijd, type operatie en tumorgrootte, maar die geen autologe vettransplantatie kregen. Ook hier lieten de resultaten geen verschil zien in het aantal recidieven. Het effect op de diagnostische beeldvorming en het volumebehoud is niet onderzocht. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaat locoregionaal tumorrecidief is zeer laag, omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft en waarbij bij één van de onderzoeken (Rigotti et al, ) de controlegroep niet onafhankelijk was (bias ten gevolge van beperkingen in onderzoeksopzet); het aantal patiënten en locoregionale tumorrecidieven laag is (imprecisie). De bewijskracht voor de uitkomstmaten volumebehoud en interferentie met diagnostische beeldvorming is niet te beoordelen, omdat geen van de vergelijkende onderzoeken dit heeft onderzocht. Conclusies zeer laag (GRADE) Locoregionaal tumorrecidief Autologe vettransplantatie bij mamma-reconstructie lijkt het aantal locoregionale tumorrecidieven niet te verhogen. 35 Bron (Rigotti et al, ; Petit et al, 12) Interferentie met diagnostische beeldvorming, volumebehoud - Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een bepaalde reconstructietechniek in combinatie met autologe vettransplantatie vergeleken met het effect van alleen de reconstructietechniek op volumebehoud en de diagnostische beeldvorming bij patiënten met mammareconstructie na ablatio of mammasparende behandeling. 6

207 5 2. Autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) versus autologe vettransplantatie zonder externe expansie In een prospectieve multicenter studie onderzochten Khouri et al (12) met behulp van driedimensionale volumereconstructie MRI de uitkomsten van autologe vettransplantatie voor mamma augmentatie in 81 patiënten, voorafgegaan door vier weken en gevolgd door tenminste één week uitwendige expansie. De resultaten werden vergeleken met deze van een meta-analyse van zes recent gepubliceerde studies over autologe vettransplantatie augmentatie zonder expansie. Na 12 maanden was er een gemiddeld augmentatievolume van 233 ml per borst bij BRAVA versus 134 ml zonder expansie. Overleving van vet was 82±18% bij BRAVA versus 55±18% zonder BRAVA. Conclusies zeer laag (GRADE) Volumebehoud Het gebruik van uitwendige expansie lijkt het behoud van volume bij autologe vettransplantatie te verbeteren. Bron (Khouri et al, 12) 3. Autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren versus traditionele autologe vettransplantatie De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord. Conclusies - Volumebehoud, locoregionaal recidief Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren vergeleken met traditionele autologe vettransplantatie op volumebehoud en het voorkomen van locoregionaal recidief bij patiënten met mammareconstructie na ablatio of mammasparende behandeling Overwegingen Traditionele autologe vettransplantatie In de afgelopen jaren is uitgebreide klinische ervaring opgedaan met autologe vettransplantatie bij mammareconstructies (Hsu et al, 12; Gutowski et al, 09). Toepassingen zijn te verdelen in toevoegen van volume, het verbeteren van weefselkwaliteit en het verminderen van functionele- en/of pijnklachten. Volume kan worden toegevoegd ter verbetering van de contour van de gereconstrueerde borst bij gebruik van prothesen, bij autologe reconstructie met volume tekort of als een afzonderlijke mammareconstructie techniek na ablatio. Volumesuppletie en weefselherstel worden beoogd bij lumpectomie met radiotherapie in het kader van de mammasparende therapie. Weefselherstel na radiotherapie met (meerdere sessies) autologe vettransplantatie wordt toegepast als voorbereiding voor secundaire 7

208 prothesereconstructies ter vermindering van kans op extrusie met protheseverlies (Sarfati et al, 11). Ook verminderen van kapselcontractie wordt waargenomen bij (pericapsulaire) autologe vettransplantatie (Missana et al, 07). Verminderen van klachten is het doel van autologe vettransplantatie bij het postmastectomie pijnsyndroom (Hsu et al, 12). Autologe vettransplantatie wordt beschouwd als een weinig invasieve techniek met geringe kans op complicaties en positieve resultaten (Rietjens et al, 11; Delay et al, 09; Choi et al, 13). Hematoomvorming is een frequente bevinding na autologe vettransplantatie maar heeft meestal geen klinische consequenties. Infecties zijn niet frequenter beschreven dan bij andere operaties en kunnen doorgaans op gebruikelijke wijze worden behandeld. Ook ervaring uit de praktijk leert dat de resultaten van autologe vettransplantatie leiden tot een hoge patiënttevredenheid in de genoemde situaties (Missana et al, 07; Illouz et al, 09). Dit maakt autologe vettransplantatie een bruikbare techniek in het assortiment van ingrepen die de uitkomsten van een mammareconstructie of correctie na mammasparende behandeling kunnen verbeteren bij genoemde indicaties. Critici wijzen op de invloed van autologe vettransplantatie op de interpretatie van mammografieën. Calcificaties als gevolg van vetnecrose en oliecysten kunnen het gevolg zijn van injecteren van vet in de borst. Met de huidige digitale mammografietechnieken en kwalificatie en expertise van radiologen op het gebied van (andere vormen van) beeldvorming van de mamma, kan onderscheid worden gemaakt tussen benigne en maligne calcificaties (Del Vecchio et al, 11; Illouz et al, 09; Rietjens et al, 11). In de praktijk is dit vooralsnog geen obstakel. Vetnecrose en oliecysten kunnen bij het lichamelijk onderzoek palpabele afwijkingen geven. Deze kunnen aanleiding geven voor onduidelijkheid omtrent de oorzaak en kunnen een indicatie zijn voor nadere diagnostiek. Er loopt een gerandomiseerde multicenter studie in Frankrijk om de lange termijn effecten bij autologe vettransplantatie in de borst na mammasparende therapie te onderzoeken. Met name wordt de invloed op de diagnostische beeldvorming onderzocht, maar ook de oncologische veiligheid en het cosmetisch resultaat (GRATSEC trial, Clinicaltrials.gov ID: NCT startdatum jan, looptijd follow up 5 jaar bij 440 patiënten). Ervaringen uit de praktijk leren dat de invloed van autologe vettransplantatie op het mammogram (Del Vecchio et al, 11), de kleine kans op complicaties (Gutowski et al, 09; Delay et al, 09) en de invloed op de kans op een locoregionaal recidief (Claro et al, 12; Petit et al, 11) vooralsnog niet pleit tegen het gebruik van autologe vettransplantatie. Autologe vettransplantatie met BRAVA In het geval van autologe vettransplantatie is in principe geen voorbereiding nodig. Enkele auteurs beschrijven echter voorafgaand aan de autologe vettransplantatie uitwendige weefsel expansie met een externe expander BH (BRAVA), waarbij wordt aangenomen dat er weefselgroei en angiogenese plaatsvindt, zoals wordt beschreven bij gebruik van VAC therapie bij wondbehandeling (Schlenz et al, 07; Smith et al, 02). Door expansie wordt een grotere weefselmatrix gevormd die als acceptor dient voor vetcellen, zodat minder snel een verzadiging zou optreden. Zo kan er een groter volume 8

209 worden bereikt per sessie (Khouri et al, 12; Del Vecchio et al, 09; Del Vecchio et al, 11; Zocchi et al, 08) Er loopt tenminste één geregistreerd prospectief onderzoek betreffende het gebruik van BRAVA bij autologe vettransplantatie van de borst waarbij de resultaten zowel door patiënten zelf als door een panel door middel van foto s worden beoordeeld (BRAVA, clinicaltrials.gov ID: NCT ; looptijd tot eind 12 bij 50 patiënten). Voor gebruik van externe expansie voorafgaand aan autologe vettransplantatie ontbreekt vergelijkend onderzoek, waarmee de meerwaarde vooralsnog niet is aangetoond (Khouri et al, 12). Wel zijn er aanwijzingen uit de praktijk dat de BRAVA expansie bij autologe vettransplantatie grotere volumes van vettransplantatie per behandelsessie mogelijk maken (Khouri et al, 12; Del Vecchio et al, 09; Del Vecchio et al, 11). Daarmee is autologe vettransplantatie als afzonderlijke mammareconstructie techniek na ablatio binnen handbereik. Een praktisch bezwaar van de BRAVA therapie is patiëntcompliantie, omdat de vacuüm BH gedurende enkele weken dagelijks meerdere uren gedragen dient te worden. Bij gebruik van BRAVA in geval van voorafgaande bestraling is geen literatuur beschikbaar. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van BRAVA, in combinatie met autologe vettransplantatie, schadelijk is. Mogelijke bijwerkingen van BRAVA zijn huidirritatie en blaarvorming. Autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren Voor de toevoeging van stamcellen (Adipose derived Stem Cells (ASCs)) bij autologe vettransplantatie pleit dat het mogelijk eerder de stamcellen dan de mature vetcellen zijn die zorgen voor (behoud van) volume. Onduidelijk is vooralsnog of rijpe vetcellen overleven bij autologe transplantatie of dat er vervanging optreedt door uitrijping van precursorcellen (stamcellen) terwijl de getransplanteerde vetcellen afsterven. Ook is het mogelijke mechanisme zo, dat toevoeging van stamcellen de overleving van mature vetcellen stimuleert, dan wel resorptie van vetcellen remt. Dit zou te maken kunnen hebben met de differentiatie in endotheliale cellen die angiogenese stimuleren en release geven van angiogene groeifactoren (Saint-Cyr et al, 12). Een recente RCT bij 13 vrijwilligers met een follow-up van 121 dagen toonde aan dat vergeleken met standaard autologe vettransplantatie (30ml ingebracht als subcutane bolus in dorsale bovenarm), autologe vettransplantatie met toevoeging van x 6 ASCs leidde tot een statistisch significant beter volumebehoud (80,9% vs. 16,3%, p<0,0001), een hoger residu totaal vetweefsel (84,3% vs. 67,0%, p=0,09), meer bindweefsel nieuwvorming (5,3% vs. 0,5%, p=0,01), minder necrose (4,6% vs. 16,1%, p=0,05) en een even grote vaatdichtheid (,9 vaten/mm 2 vs. 26,3 vaten/mm 2, p=0,39). Er werden geen maligne transformaties waargenomen (Kølle et al, 13). Tegen de toevoeging van stamcellen pleit de onduidelijke rol van deze cellen bij het ontstaan of stimuleren van (mamma)carcinoom. Oestrogeen, geproduceerd door aromatase van adipocyten, zou mogelijk tumorgroei stimuleren (Chan et al, 08). Er zijn echter geen concrete aanwijzingen of studies die dit bevestigen (Saint-Cyr et al, 12). Er zijn zelfs onderzoeken die het tegendeel suggereren (Manabe et al, 03). Bij meer dan 00 personen is in klinische trials autologe vettransplantatie met ASCs toegepast zonder dat serieuze complicaties zijn beschreven, echter langere follow-up van deze personen is nodig voor definitieve conclusies (Kølle et al, 13). 9

210 Aanbeveling Indicaties bij patiënten met mammasparende therapie: - Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie bij: - contourdefecten en bindweefselvorming. Indicaties bij patiënten met ablatio: - Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie additioneel bij prothese of autologe reconstructie bij: - contourdefecten en bindweefselvorming; - een dunne weefselbedekking over de prothese waardoor deze voelbaar of zichtbaar is; - asymmetrie in vorm en/of volume van de borsten; - kapselcontractuur bij prothesereconstructie. - Gebruik autologe vettransplantatie met of zonder uitwendige expansie voor het creëren van een gehele borst alleen in studieverband. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start. - Gebruik autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren na mammasparende behandeling of een mastectomie alleen in studieverband*. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start Literatuurlijst Caviggioli F, Maione L, Forcellini D, et al. Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome. Plast Reconstr Surg. 11;128, Chan CW, McCulley SJ, Macmillan RD. Autologous fat transfer - a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 08;61: Choi M, Small K, Levovitz C, et al. The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 13;131: Claro F, Figueiredo JCA, Zampar AG, et al. Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breast. Brit J Surg. 12;99: Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 06;118:8S-S. Coleman SR. Facial augmentation with structural fat grafting. Clin Plast Surg. 06;33: Delay E, Garson S, Tousson G, et al. Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over years. Aesthet Surg J. 09;29: Del Vecchio D. Breast reconstruction for breast asymmetry using recipient site pre-expansion and autologous fat grafting: a case report. Ann Plast Surg. 09;62: Del Vecchio DA, Bucky LP. Breast augmentation using preexpansion and autologous fat transplantation: a clinical radiographic study. Plast Reconstr Surg. 11;127: Gutowski KA; ASPS Fat Graft Task Force. Current applications and safety of autologous fat grafts: a report of the ASPS fat graft task force. Plast Reconstr Surg. 09;124: Hsu VM, Stransky CA, Bucky LP, et al. Fat grafting's past, present, and future: why adipose tissue is emerging as a critical link to the advancement of regenerative medicine. Aesthet Surg J. 12;32: Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with years of experience. Aesthetic Plast Surg. 09;33:706-. Khouri RK, Eisenmann-Klein M, Cardoso E, et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg. 12;129: Kølle SF, Fischer-Nielsen A, Mathiasen AB, et al. Enrichment of autologous fat grafts with ex-vivo expanded adipose tissue-derived stem cells for graft survival: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 13;382:

211 5 Krastev TK, Jonasse Y, Kon M. Oncological safety of autologous lipoaspirate grafting in breast cancer patients: a systematic review. Ann Surg Oncol. 13;: Manabe Y, Toda S, Miyazaki K, et al. Mature adipocytes, but not preadipocytes, promote the growth of breast carcinoma cells in collagen gel matrix culture through cancer-stromal cell interactions. J Pathol. 03;1: Missana MC, Laurent I, Barreau L, et al. Autologous fat transfer in reconstructive breast surgery: indications, technique and results. Eur J Surg Oncol. 07;33: Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, et al. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study--milan-paris-lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg. 11;128: Petit JY, Botteri E, Lohsiriwat V, et al. Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Ann Oncol. 12;23: Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, et al. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg. ;34: Rietjens M, De Lorenzi F, Rossetto F, et al. Safety of fat grafting in secondary breast reconstruction after cancer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 11;64: Saint-Cyr M, Rojas K, Colohan S, et al. The role of fat grafting in reconstructive and cosmetic breast surgery: a review of the literature. J Reconstr Microsurg. 12;28:99-1. Sarfati I, Ihrai T, Kaufman G, et al. Adipose-tissue grafting to the post-mastectomy irradiated chest wall: preparing the ground for implant reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 11;64: Schlenz I, Kaider A. The Brava external tissue expander: is breast enlargement without surgery a reality? Plast Reconstr Surg. 07;1: Smith CJ, Khouri RK, Baker TJ. Initial experience with the Brava nonsurgical system of breast enhancement. Plast Reconstr Surg. 02;1:93-5. Tabit CJ, Slack GC, Fan K, et al. Fat grafting versus adipose-derived stem cell therapy: distinguishing indications, techniques, and outcomes.aesthetic Plast Surg. 12;36: Zocchi ML, Zuliani F. Bicompartmental breast lipostructuring. Aesthetic Plast Surg. 08;32:

212 Bijlagen Zoekverantwoording Zoektermen Medline (OVID) 1997-dec. 12 Cochrane Library (Wiley) 1 exp Mastectomy/ (660) 2 exp Mammaplasty/ (6946) 3 (mastectomy or mammaplasty).ti,ab. (14286) 4 exp *mammaplasty/(5876) 5 (post$ adj6 mastectom$).ti,ab. (9) 6 or/1-5 (30352) 7 exp *"Prostheses and Implants"/ (233853) 8 exp *Breast Implants/ (20) 9 exp *Surgical Flaps/ (28121) (breast adj6 reconstruct*).ti,ab. (4701) 11 (breast adj6 reconstruct* adj6 surger*).ti,ab. (593) 12 (breast adj6 reconstruct* adj6 surgical adj6 procedure*).ti,ab. (29) 40 zoekfilter SR 61 zoekfilter RCT 70 (lipofilling or lipomodelling or lipomodeling or lipostructure or lipograft* or lipo-graft* or lipoaugmenation* or lipotransfer* or lipotransfer* or lipotransplant* or lipo-transplant* or lipoinjection* or lipoinjection* or lipoaspirate* or microlipofilling* or microlipoinjection* or "adipose tissue filling*" or "adipose tissue graft*" or "adipose tissue transplant*" or "adipose tissue injection*" or "adipose tissue modelling" or "adipose tissue modeling" or "fat filling*" or "fat graft*" or "fat graft*" or "fat transplant*" or "fat transfer*" or "fat injection*" or "fat transfer*" or "fat microinjection*" or "fat micro-injection*" or "autologous fat" or "adipose derived stem cells" or "adipose tissue transplant*" or "stem cell augmented reconstruction*" or "fat necrosis" or BRAVA).ti,ab. (3906) 78 ("acellular dermal matri*" or ADM).ti,ab. (3407) 79 Subcutaneous Fat/tr [Transplantation] (55) 80 Adipose Tissue/tr [Transplantation] (1877) 81 Tissue Expansion Devices/ (922) 82 Skin, Artificial/ (97) or 77 or 78 or 79 or 80 or 81 or 82 (505) 84 (breast or mamma*).ti. (239541) 86 exp Breast Implants/ (2769) 87 6 or 84 or 86 (247496) and 87 (1167) 89 limit 88 to animals (48) 90 limit 89 to humans (28) not (89 not 90) (1147) 93 limit 92 to (yr="1997-current" and (dutch or english or french or german)) (770) and 93 (18) zoekfilter SR and 93 (66) zoekfilter RCT #1 MeSH descriptor Mammaplasty explode all trees #2 (breast next reconstruction) #3 (mamma near reconstruction):ti,ab,kw #4 (mammareconstruction):ti,ab,kw #5 (mamma* reconstruction):ti,ab,kw #6 (#5 OR #2 OR #1) #7 (prophylactic mastectomy):ti,ab,kw #8 MeSH descriptor Breast Neoplasms explode all trees with qualifier: PC #9 (primary prevention):ti,ab,kw # MeSH descriptor Primary Prevention explode all trees #11 (#7 OR #8 OR #9 OR #) #12 (#6 AND #11) #16 Mammaplasty #17 MeSH descriptor Breast Implants explode all trees #18 MeSH descriptor Reconstructive Surgical Procedures explode all Totaal

213 Embase (Elsevier) trees #19 (breast* or mamm*):ti # (#6 OR #17 OR #19) #21 (# OR #16) #22 (lipofilling or lipomodelling or lipomodeling or lipostructure or lipograft* or lipo-graft* or lipoaugmenation* or lipotransfer* or lipotransfer* or lipotransplant* or lipo-transplant* or lipoinjection* or lipoinjection* or lipoaspirate* or microlipofilling* or microlipoinjection* or "adipose tissue filling*" or "adipose tissue graft*" or "adipose tissue transplant*" or "adipose tissue injection*" or "adipose tissue modelling" or "adipose tissue modeling" or "fat filling*" or "fat graft*" or "fat graft*" or "fat transplant*" or "fat transfer*" or "fat injection*" or "fat transfer*" or "fat microinjection*" or "fat micro-injection*" or "autologous fat" or "adipose derived stem cells" or "adipose tissue transplant*" or "stem cell augmented reconstruction*" or "fat necrosis" or BRAVA):ti,ab,kw #23 ("acellular dermal matri*"):ti,ab,kw #24 MeSH descriptor Subcutaneous Fat explode all trees with qualifier: TR # MeSH descriptor Adipose Tissue explode all trees with qualifier: TR #26 MeSH descriptor Tissue Expansion Devices explode all trees #27 MeSH descriptor Skin, Artificial explode all trees #28 (#22 OR #23 OR #24 OR # OR #26 OR #27) #29 (#21 AND #28) #30 (#29), from 1997 to referenties, 6 uniek 'mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR 'breast prosthesis'/exp/mj OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti OR breast:ti OR mamma*:ti AND (lipofilling:ab,ti OR lipomodelling:ab,ti OR lipomodeling:ab,ti OR lipostructure:ab,ti OR lipograft*:ab,ti OR 'lipo grafting':ab,ti OR lipoaugmenation*:ab,ti OR lipotransfer*:ab,ti OR 'lipo transfer':ab,ti OR lipotransplant*:ab,ti OR 'lipo transplant':ab,ti OR lipoinjection*:ab,ti OR 'lipo injection':ab,ti OR lipoaspirate*:ab,ti OR microlipofilling*:ab,ti OR microlipoinjection:ab,ti OR 'adipose tissue filling':ab,ti OR 'adipose tissue grafting':ab,ti OR 'adipose tissue injection':ab,ti OR 'adipose tissue modelling':ab,ti OR 'adipose tissue modeling':ab,ti OR 'fat filling':ab,ti OR 'fat grafting':ab,ti OR 'fat graft':ab,ti OR 'fat transplant':ab,ti OR 'fat injection':ab,ti OR 'fat transfer':ab,ti OR 'fat microinjection':ab,ti OR 'fat micro-injection':ab,ti OR 'autologous fat':ab,ti OR 'adipose derived stem cells':ab,ti OR 'adipose tissue transplant':ab,ti OR 'stem cell augmented reconstruction':ab,ti OR 'fat necrosis':ab,ti OR brava:ab,ti OR 'acellular dermal matrix':ab,ti OR adm:ab,ti OR ('subcutaneous fat'/exp/mj OR 'adipose tissue'/exp/mj AND 'transplantation'/exp/mj) OR 'artificial skin'/exp/mj) AND [embase]/lim AND [ ]/py AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT ('mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR 'breast prosthesis'/exp/mj OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti OR breast:ti OR mamma*:ti AND (lipofilling:ab,ti OR lipomodelling:ab,ti OR lipomodeling:ab,ti OR lipostructure:ab,ti OR lipograft*:ab,ti OR 'lipo grafting':ab,ti OR lipoaugmenation*:ab,ti OR lipotransfer*:ab,ti OR 'lipo transfer':ab,ti OR lipotransplant*:ab,ti OR 'lipo transplant':ab,ti OR lipoinjection*:ab,ti OR 'lipo injection':ab,ti OR lipoaspirate*:ab,ti OR microlipofilling*:ab,ti OR microlipoinjection:ab,ti OR 'adipose tissue filling':ab,ti OR 'adipose tissue grafting':ab,ti OR 'adipose tissue injection':ab,ti OR 'adipose tissue modelling':ab,ti OR 'adipose tissue modeling':ab,ti OR 'fat filling':ab,ti OR 'fat grafting':ab,ti OR 'fat graft':ab,ti OR 'fat transplant':ab,ti OR 'fat injection':ab,ti OR 'fat transfer':ab,ti OR 'fat microinjection':ab,ti OR 'fat micro-injection':ab,ti OR 'autologous fat':ab,ti OR 'adipose derived stem cells':ab,ti OR 'adipose tissue transplant':ab,ti OR 213

214 'stem cell augmented reconstruction':ab,ti OR 'fat necrosis':ab,ti OR brava:ab,ti OR 'acellular dermal matrix':ab,ti OR adm:ab,ti OR ('subcutaneous fat'/exp/mj OR 'adipose tissue'/exp/mj AND 'transplantation'/exp/mj) OR 'artificial skin'/exp/mj) AND [embase]/lim AND [ ]/py AND ('meta analysis'/exp OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR (systematic* AND review:ab,ti) OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt)),60,14 Mar SR, 69 trials, 8 SR en 51 trials uniek 214

215 Evidence tabellen Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and Evidencetabel for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1 Study Study Patient Comments reference characteristics characteristics 2 (C) 3 effect size 4 Rigotti et al., Type of study: Observational study (retrospective or prospective?) Setting:? Country: Italy Inclusion criteria: -patients who had modified radical mastectomies and at least a 3 year follow up by March 09 -underwent autologous fat grafting for reconstructive purposes Fat tissue transplant after modified radical mastectomy No fat tissue transplant after modified radical mastectomy* Median length of followup: I: 23 months C: 60 months In total: 7.6 years Loss-to-follow-up: Two patients died with no signs of local or distant recurrences, others are not reported Locoregional recurrence: I: 5 / 137 C: 4 / 137 P > 0.05 Diagnostic imaging: Not reported Volume: Not reported *the same patients as in the intervention group; in the time between the radical mastectomy and the first fat grafting session Source of funding: Not reported Exclusion criteria: -conservative surgical approach -bilateral removal of breast cancer N total at baseline: Intervention and control: 137 Important prognostic factors 2 : Median age (range): 46.5 years (-68) Groups comparable at baseline? Not applicable* Petit et Type of study: Inclusion criteria: Fat tissue transplant No fat tissue transplant Median length of follow- Locoregional *for each of the 321 2

216 al., 12 Retrospective cohort Setting: European Institute of Oncology, Milan Country: Italy Source of funding: Not reported -all women operated between 1997 and 08 for primary breast cancer from the IEO Breast Cancer Database - underwent a lipofilling procedure for reconstructive purpose, with no tumor recurrence between primary and lipofilling intervention Exclusion criteria: -women with synchronous distant metastases at diagnosis, bilateral or recurrent tumor, previous cancer and those receiving neoadjuvant treatment (lipofilling) after mastectomy or quadrantectomy (lipofilling) after mastectomy or quadrantectomy up from surgery: I: 56 months C: 57 months Median length of followup from baseline (date of lipofilling): I: months C: 26 months Loss-to-follow-up: None recurrence: Defined as local event; local, locoregional, local and distant I: 8/321 C: /642 (in tekst en abstract wordt 19 genoemd??; in tabel 2: ) HR: 1.11 (95% CI ) Diagnostic imaging: Not reported Volume: Not reported patients in intervention group, they selected from the same database two control patients who underwent surgery for primary breast cancer at IEO but did not undergo lipofilling procedure. **To ensure homogeneity between intervention and control group, each matched control was randomly selected from list of potentional controls who had same characteristics as corresponding patient, namely age, year of surgery, type of surgery, histology, tumor size and estrogen receptor status. Conclusion: results confirm the absence of significant difference between the two groups when comparing local events. Lipofilling seems to be a safe procedure. N total at baseline: Intervention: 321 Control: 642* Important prognostic factors 2 : Median age 216

217 (range): I: 45 (22-71) years C: 46 (26-69) years Groups comparable at baseline? Yes** Notes: 1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures 2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders] 3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls 4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders 217

218 Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies) Study reference Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients? 1 Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups? 2 Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome? 3 Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors? 4 (first author, year of publication) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) (unlikely/likely/unclear) Rigotti et al., Likely Unclear Unclear Likely Note: same patients in the Note: same patients in the intervention group as in the control intervention group as in the control group group Petit et al., 12 Unclear Unclear Unclear Unlikely (matched) 1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations. 2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported. 3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has soft (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis. 218

219 7.2 Wat is het beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie? Inleiding Op dit ogenblik is er onduidelijkheid over de methode van autologe vettransplantatie. Invloed van afnametechniek, toevoegen van tumescentie vloeistof met adrenaline en lidocaïne, centrifugeren, decanteren of wassen van het afgenomen vet, dikte van canules en hoeveelheid van in te brengen volume gerelateerd aan het bestaande volume zijn geen van alle gerandomiseerd en gecontroleerd onderzocht. Samenvatting literatuur Er werd geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen Objectieve langere termijn resultaten van autologe vettransplantatie wat betreft (voorspelbaarheid van) volumebehoud zijn nog niet bekend. Een recente prospectieve studie van Choi et al (13) laat echter zien dat retentie van getransplanteerd vet afhankelijk is van volume en tijd, maar niet van de kwaliteit van de acceptorplaats (status na MST, implantaat mammareconstructie of autologe mammareconstructie; wel of geen eerdere bestraling). Grotere hoeveelheden ingebracht vet per sessie gaven gemiddeld een langzamer verlies van volume en een groter volumebehoud (ongeveer 50%) na ongeveer 5 maanden. Daarom lijkt het verstandig ongeveer tweemaal het benodigde volume te transplanteren, indien de lokale weefselcondities dit toelaten. Omdat het exacte volumebehoud niet geheel voorspelbaar is, zal de patiënt duidelijk uitgelegd moeten worden dat er een gerede kans bestaat op de noodzaak tot een 2 e of zelfs 3 e vettransplantatie procedure om het gewenste resultaat te bereiken. Na ongeveer 5 maanden lijkt een eindsituatie in het volumebehoud te zijn ontstaan (Choi et al, 13). Daarom is het mogelijk verstandig ten minste 6 maanden te wachten alvorens een volgende vettransplantatie procedure uit te voeren. Ervaringen uit de praktijk leren dat aanvullende procedures na 3 maanden kunnen worden uitgevoerd, zeker indien de indicatie niet volume gerelateerd is, maar bijvoorbeeld is gericht op weefselregeneratie. Met deze termijn is de fibrose die wordt veroorzaakt door de manipulatie van het weefsel en de hematoomvorming door diffuse bloeding verdwenen. Aanbevelingen - Transplanteer bij voorkeur ongeveer tweemaal het benodigde volume vet, indien de lokale weefselcondities dit toelaten. - Wacht minimaal drie maanden tussen twee opeenvolgende autologe vettransplantatie procedures. Literatuurlijst Choi M, Small K, Levovitz C, et al. The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction.plast Reconstr Surg. 13;131:

220 7.3 Welke informatie dient een patiënt te krijgen bij een indicatie voor autologe vettransplantatie bij een mammareconstructie? Inleiding Op dit ogenblik is er geen uniform beleid rondom de procedure van autologe vettransplantatie. Samenvatting literatuur Er werd geen systematische literatuuranalyse verricht. Overwegingen Bij gebruik van autologe vettransplantatie verdient het aanbeveling om de voor- en nadelen met de patiënt te bespreken. Voordelen zijn de te verwachten blijvende verbetering van de contourdeformiteit bij de betreffende indicatie en de verbeteringen die gerelateerd zijn aan de indicaties die zijn beschreven in 7.1. Mogelijke nadelen en risico s zijn: - de calcificaties op de mammografie; - palpabele afwijkingen bij klinisch onderzoek van de borst berustend op vetnecrose, fibrose of oliecysten; - onduidelijkheid over het effect van vettransplantatie op de kans op een recidief mammacarcinoom; - onvoorspelbaarheid in exact behoud van volume van getransplanteerd vet en onvoorspelbaarheid in mate van release bij kapselcontractie (NICE, 12). Bij klinische verdenking op pathologie bij palpabele afwijkingen dan wel afwijkingen op het mammogram is nadere diagnostiek vereist. Directe gevolgen of complicaties van autologe vettransplantatie zijn vetembolie, hematoom en infectie (Gutowski et al, 09). Aanbevelingen - Bespreek vooraf met de patiënt bij wie een indicatie tot autologe vettransplantatie bestaat: - de mogelijkheden van autologe vettransplantatie evenals de alternatieven; - dat het niet geheel duidelijk is of deze techniek mogelijk het risico op een locoregionaal recidief verhoogt; - dat vaak meerdere procedures nodig zijn; - welk deel de zorgverzekeraar vergoedt; - de mogelijke wachttijden; - de procedure, bij voorkeur met behulp van een tekening; - de mogelijke resultaten, bij voorkeur door foto s te laten zien. Literatuurlijst Gutowski KA; ASPS Fat Graft Task Force. Current applications and safety of autologous fat grafts: a report of the ASPS fat graft task force. Plast Reconstr Surg. 09 Jul;124(1): NICE

221 NHS. National Institute for Health and Clinical Excellence. Understanding NICE guidance Restoring breast volume and shape after breast cancer surgery by injecting the patient s own fat. 221

222 7.4 Wat is de toegevoegde waarde van het gebruik van (acellulaire) dermale matrix producten bij prothesereconstructies na een ablatio? Inleiding De acellulaire dermale matrix (ADM, acellular dermal matrix, acellular cadaveric dermis, tissue matrix, (allogenic) dermal graft) is een derivaat van kadaver dermis. Van donorhuid worden de cellen verwijderd en de huid wordt ontdaan van epidermis. Collageen, elastine en laminine worden behouden. De ideale ADM geeft geen immuunreactie en geeft daardoor geen afstoting of extrusie. ADM als collageen dermale scaffold wordt gerevasculariseerd, bevolkt door fibroblasten en vervangen door autoloog collageen (Macadam et al, 12). In de praktijk wordt zowel humaan als dierlijk (rund en varken) donormateriaal gebruikt, al dan niet voorzien van groeifactoren. Pericard van een rund valt feitelijk niet onder de definitie van dermale matrix, maar wordt voor dezelfde toepassing gebruikt. Bij mammareconstructies worden ADM producten gebruikt in combinatie met prothesereconstructies. De dermale matrix wordt in dat geval gebruikt om de weefselbedekking over het implantaat te verstevigen, hetgeen met name een rol speelt bij het gedeeltelijk plaatsen van de prothese onder de musculus pectoralis major, waarbij de onderpool van het implantaat niet door de spier wordt bedekt en subcutaan ligt. Ook het aangrijpen van de pectoralis major aan de huid wordt verminderd indien de matrix tussen de caudale rand van de spier en de inframammairplooi wordt aangebracht. Voor operateurs die volledige bedekking van het implantaat door musculatuur nastreven, bepaalt het gebruik van de dermale matrix of reconstructie met een tissue expander in twee tempi of met een directe prothese kan worden uitgevoerd, of dat er bij gebruik van een tissue expander een groter initieel vulvolume kan worden gebruikt zodat minder poliklinische contacten nodig zijn om de expander te vullen. Op dit moment wordt in Nederland niet structureel gebruik gemaakt van ADM producten bij prothesereconstructies. Dit heeft mogelijk te maken met de relatief hoge kosten van dergelijke producten, de mogelijk hogere kans op complicaties en de onduidelijke invloed op het cosmetische resultaat en het verminderen van kapselcontracturen. In toenemende mate komt literatuur beschikbaar waarin het gebruik van ADM producten wordt onderzocht ondanks een mogelijke verhoogde kans op complicaties (seroom, infectie en reconstructie falen). In dit hoofdstuk wordt uitgezocht of er een plaats is voor het gebruik van ADM producten bij prothesereconstructies vanwege het gunstige effect op het aantal operaties, het cosmetisch resultaat en het verminderen van kapselcontracturen (Vardanian et al, 11; Basu & Jeffers, 12). Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Wat zijn de effecten van het gebruik van acellulaire dermale matrix producten bij prothesereconstructies in vergelijking tot het niet gebruiken van acellulaire dermale matrix producten? 222

223 Relevante uitkomstmaten De werkgroep achtte complicatierisico en oncologische veiligheid voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en esthetisch resultaat/patiënttevredenheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten. Zoeken en selecteren (Methode) In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar mammareconstructies met behulp van acellulaire dermale matrix producten. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 149 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT, CCT); vergelijking van acellulaire dermale matrix producten versus geen acellulaire dermale matrix producten in mammareconstructies; en oncologische veiligheid, esthetisch resultaat en patiënttevredenheid als uitkomstmaten. Zes studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Hoppe et al, 11). In de bijlage vindt u de redenen van exclusie van de andere 5 studies. Samenvatting literatuur Een systematische review (Hoppe et al, 11) van 8 observationele studies onderzocht de complicaties van acellulaire dermale matrix (ADM) bij directe prothese/expander mammareconstructies. Alle 8 studies vergeleken één type ADM (AlloDerm, LifeCell, Branchburg, New Jersey) met de traditionele methoden van directe mamareconstructies met een directe prothese of tissue expander. Een meta-analyse van 7 studies laat zien dat bij reconstructies met ADM de kans op infecties meer dan twee maal zo hoog is als bij reconstructies zonder ADM (OR 2.33; 95% BI 1.55 tot 3.49). Onder de definitie infectie viel ook cellulitis. Een meta-analyse van 6 studies laat zien dat bij reconstructies met ADM de kans op seroomvorming drie keer zo hoog is als bij reconstructies zonder ADM (OR 3.00; 95% BI 1.96 tot 4.61). Er werd geen verschil gemaakt tussen seroomvorming, waarbij een ingreep noodzakelijk is en waarbij geen ingreep noodzakelijk is. Een meta-analyse van 7 studies laat zien dat bij reconstructies met ADM de kans op een heringreep met het verwijderen van het prothesemateriaal meer dan twee maal zo hoog is als bij reconstructies zonder ADM (OR 2.41; 95% BI 1.59 tot 3.64). Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomstmaten infectie en seroom is laag gezien het niet gerandomiseerd onderzoek betreft (bias ten gevolge van beperkingen in onderzoeksopzet). Alle studies onderzochten Alloderm (humaan product). In Nederland is Alloderm niet verkrijgbaar. Of de onderzoeksresultaten zonder meer naar de Nederlandse situatie kunnen worden geëxtrapoleerd is onduidelijk. Toch heeft de werkgroep besloten om vanwege deze reden het niveau van de bewijskracht niet nog verder te verlagen. De bewijskracht voor de uitkomstmaat verwijderen prothese (explantations) is zeer laag gezien het niet gerandomiseerd onderzoek betreft (bias ten gevolge van beperkingen in onderzoeksopzet) en de resultaten tegenstrijdig zijn (heterogenitiet; I 2 = 49%). Oncologische veiligheid en patiënttevredenheid waren geen onderzochte uitkomstmaten. 223

224 Conclusie Algehele kwaliteit van het bewijs zeer laag (GRADE) Er is onzekerheid over het netto (on)gunstig effect van een directe prothese/expander mammareconstructie met behulp van acellulaire dermale matrix bij patiënten met mammacarcinoom. Bronnen (Hoppe et al, 11) Overwegingen Het gebruik van ADM producten bij mammareconstructies en publicaties hierover nemen internationaal toe. Vaak genoemde voordelen van het gebruik van ADM producten bij mammareconstructies zijn een betere mogelijkheid de inframammaire plooi goed te definiëren, omdat de serratus anterior en rectus abdominis spieren niet hoeven te worden losgemaakt zoals bij volledig submusculaire plaatsing van een expander, een betere bedekking van het implantaat bij de onderpool, een betere esthetische uitkomst (Vardanian et al, 11), bescherming tegen het ontstaan van kapselcontracturen (Basu & Jeffers, 12), minder pijnklachten, een groter initieel vulvolume en snellere expansieperiode indien gebruik gemaakt wordt van een tissue expander. McCarthy et al (12) onderzochten in een multicenter geblindeerde RCT het verschil in pijn, medicatiegebruik, klachten aan de thorax en bovenste romp, peroperatief vulvolume en aantal postoperatieve vullingen bij 36 patiënten met een directe reconstructie met tissue expander en ADM vergeleken met 33 patiënten met directe reconstructie met een submusculaire tissue expander. Beide groepen waren vergelijkbaar in baseline variabelen. Pijn werd gemeten met een Visual Analogue Scale en fysieke klachten met de Physical Well Being: Chest and Upper Body Scale van de gevalideerde BREAST-Q vragenlijst. De metingen werden preoperatief verricht, direct postoperatief, tijdens de 1 e, 2 e en 3 e vulfase van de tissue expander, en voor het wisselen van de expander in een definitieve prothese. Behalve een klein verschil in het gemiddeld aantal poliklinische vullingen (TE+ADM 6,4 vs. TE 7,3; p=0,04) werd er geen statistisch significant verschil gevonden in de preoperatieve uitkomstmaten noch in de postoperatieve uitkomstmaten tijdens de verschillende tijdstippen. Ook werd geen verschil gevonden in het aantal postoperatieve complicaties (McCarthy et al, 12). Het is ook mogelijk om het gebruik van de tissue expander achterwege te laten en direct een definitief implantaat te plaatsen. Voor operateurs die standaard een definitief implantaat plaatsen ten tijde van de huidsparende ablatio, zonder bedekking met serratus anterior spier en/of rectus abdominis fascie, geeft toevoeging van ADM producten tussen de onderrand van de pectoralis major en de inframammaire plooi een dikkere en steviger bedekking van de prothese met minder (zichtbare en voelbare) rimpeling, een betere definitie van de inframammaire plooi, minder kans op naar craniaal afschuiven van de pectoralis major of animatie van de huid indien de pectoralis major aan de dermis wordt vastgezet. Hierdoor zou het esthetisch resultaat alsook de patiënttevredenheid kunnen verbeteren. Een studie van Vardanian et al (11) met 337 implantaatreconstructies bij 3 patiënten (8 met ADM, 129 zonder ADM) toont dat de implantaatreconstructies bij gebruik van ADM producten een betere cosmetische uitkomst hadden (Vardanian et al, 11). Een bezwaar tegen het gebruik van ADM producten is de mogelijk hogere kans op complicaties (infectie, seroom en explantatie) zoals naar voren lijkt te komen uit de reeds besproken 224

225 systematische review van Hoppe et al (11). Een andere, recentere systematische review van 16 retrospectieve studies en een meta-analyse van 5 studies vergeleek tissue expander reconstructies met tissue expander+adm reconstructies wat betreft seroom, cellulitis, infectie, huidlap necrose, hematoom, kapselcontractuur en reconstructie falen (Ho et al, 12). In het algemeen had de implantaat+adm groep een grotere kans op seroom (OR=3,9), infectie (OR=2,7) en reconstructie falen (OR=3,0). De gepoolde effecten van ADM gebruik op seroomvorming (OR=2,0), huidlap necrose (OR=1,9) en hematoom (OR=2,0) waren net niet significant en dus minder duidelijk (Ho et al, 12). Het gepoolde kapselcontractuur percentage was 0,6% voor de reconstructies met een tissue expander+adm vergeleken met 3-18% na tissue expander/prothese reconstructies. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn dat het gebruik van ADM tegen kapselcontractuur vorming beschermt, echter de follow-up van de studies was te kort en er was maar één vergelijkende studie, hetgeen onvoldoende is om hierover een zekere uitspraak te kunnen doen (Ho et al, 12). Tot slot liet een derde systematische review van 54 studies en meta-analyse van zes studies ongeveer dezelfde resultaten zien. In vergelijking met tissue expander reconstructies was het relatieve risico na implantaat+adm reconstructies voor totaal aantal complicaties 2,1; voor seroom 2,7; voor infectie 2,5 en voor reconstructie falen 2,8 (Kim et al, 12). Een ander bezwaar tegen het (standaard) gebruik van ADM producten bij implantaatreconstructies zijn de relatief hoge kosten van deze producten. Deze extra kosten worden in het huidige systeem in Nederland niet separaat vergoed door de zorgverzekeraars en zullen bij standaardgebruik van ADM producten leiden tot een aanslag op het budget van de zorgaanbieder. Er kan daarentegen theoretisch wel een ingreep worden bespaard hetgeen de kosteneffectiviteit ten goede kan komen. Vermindering van het aantal ingrepen (één operatie bij gebruik ADM versus twee zonder gebruik ADM) achtte de werkgroep een relevante uitkomstmaat, omdat de hoge kosten van het product (circa 2.000,- per borst per ingreep) kunnen worden gecompenseerd door besparing in operatie- en opnamekosten en het gebruik van ADM daarmee kosteneffectief maakt. Door enkele auteurs werd een kostenanalyse gedaan voor het gebruik van ADM producten bij mammareconstructie (De Blacam et al, 12; Jansen & Macadam, 11; Johnson et al, 13). Per land zijn kosten en vergoedingen verschillend geregeld, zodat een directe vergelijking met de situatie in Nederland niet kan worden gemaakt. Echter, in een kostenanalyse waarbij sensitiviteitsanalysen werden gedaan voor kosten van de ADM, operatietijd en kapselcontracturen, bleef een 1-etappe ADM prothesereconstructie kosteneffectief in vergelijking met een 2-etappen tissue expander/prothesereconstructie (Jansen & Macadam, 11). Concluderend bevestigen de meta-analysen van Ho et al (12) en Kim et al (12), met dezelfde methodologische bezwaren als die van Hoppe et al (11), dat het gebruik van ADM producten bij implantaat mammareconstructies tot een grotere kans op complicaties lijkt te leiden. Het eventuele beschermende effect van ADM producten op kapselcontractuur vorming is nog onduidelijk alsook de kosteneffectiviteit van het gebruik van ADM producten bij implantaat mammareconstructies. Methodologisch beter opgezette, prospectieve RCTs zijn nodig om de veiligheid en (kosten)effectiviteit van ADM gebruik bij mammareconstructies verder te evalueren. 2

226 Aanbeveling Bij directe prothesereconstructies in het geval van een huidsparende ablatio: - Overweeg het gebruik van ADM producten indien daardoor in één ingreep een reconstructie kan worden gerealiseerd in plaats van in twee ingrepen waarbij in eerste instantie een tissue expander wordt gebruikt; - Gebruik ADM producten in het geval van een directe reconstructie in studieverband*; - Informeer de patiënt over de techniek en over de voor- en nadelen. * Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start. Literatuurlijst Basu CB, Jeffers L. The role of acellular dermal matrices in capsular contracture: a review of the evidence. Plast Reconstr Surg. 12;130:118S-24S. De Blacam C, Momoh AO, Colakoglu S, et al. Cost analysis of implant-based breast reconstruction with acellular dermal matrix. Ann Plast Surg. 12;69:516-. Ho G, Nguyen TJ, Shahabi A, et al. A systematic review and meta-analysis of complications associated with acellular dermal matrix-assisted breast reconstruction. Ann Plast Surg. 12;68: Hoppe IC, Yueh JH, Wei CH, et al. Complications Following Expander/Implant Breast Reconstruction Utilizing Acellular Dermal Matrix: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eplasty. 11;11: Jansen LA, Macadam SA. The use of Alloderm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: part II. A cost analysis. Plast Reconstr Surg. 11;127: Johnson RK, Wright CK, Gandhi A, et al. Cost minimisation analysis of using acellular dermal matrix (Strattice ) for breast reconstruction compared with standard techniques. Eur J Surg Oncol. 13;39: Kim JY, Davila AA, Persing S, et al. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 12;129: Macadam SA, Lennox PA. Acellular dermal matrices: Use in reconstructive and aesthetic breast surgery. Can J Plast Surg. 12;: McGarthy CM, Lee CN, Halvorson EG, et al. The use of acellular dermal matrices in two-stage expander/implant reconstruction: a multicenter, blinded, randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 12;130:57S-66S. Vardanian AJ, Clayton JL, Roostaeian J, et al. Comparison of implant-based immediate breast reconstruction with and without acellular dermal matrix. Plast Reconstr Surg. 11;128:403e-e. 226

227 Bijlagen Zoekverantwoording Zoektermen Medline (OVID) 1 exp Mastectomy/ (660) 2 exp Mammaplasty/ (6946) 1997-dec (mastectomy or mammaplasty).ti,ab. (14286) 4 exp *mammaplasty/(5876) 5 (post$ adj6 mastectom$).ti,ab. (9) 6 or/1-5 (30352) 7 exp *"Prostheses and Implants"/ (233853) 8 exp *Breast Implants/ (20) 9 exp *Surgical Flaps/ (28121) (breast adj6 reconstruct*).ti,ab. (4701) 11 (breast adj6 reconstruct* adj6 surger*).ti,ab. (593) 12 (breast adj6 reconstruct* adj6 surgical adj6 procedure*).ti,ab. (29) 40 zoekfilter SR 61 zoekfilter RCT 70 (lipofilling or lipomodelling or lipomodeling or lipostructure or lipograft* or lipo-graft* or lipoaugmenation* or lipotransfer* or lipo-transfer* or lipotransplant* or lipo-transplant* or lipoinjection* or lipo-injection* or lipoaspirate* or microlipofilling* or microlipoinjection* or "adipose tissue filling*" or "adipose tissue graft*" or "adipose tissue transplant*" or "adipose tissue injection*" or "adipose tissue modelling" or "adipose tissue modeling" or "fat filling*" or "fat graft*" or "fat graft*" or "fat transplant*" or "fat transfer*" or "fat injection*" or "fat transfer*" or "fat microinjection*" or "fat micro-injection*" or "autologous fat" or "adipose derived stem cells" or "adipose tissue transplant*" or "stem cell augmented reconstruction*" or "fat necrosis" or BRAVA).ti,ab. (3906) 78 ("acellular dermal matri*" or ADM).ti,ab. (3407) 79 Subcutaneous Fat/tr [Transplantation] (55) 80 Adipose Tissue/tr [Transplantation] (1877) 81 Tissue Expansion Devices/ (922) 82 Skin, Artificial/ (97) or 77 or 78 or 79 or 80 or 81 or 82 (505) 84 (breast or mamma*).ti. (239541) 86 exp Breast Implants/ (2769) 87 6 or 84 or 86 (247496) and 87 (1167) 89 limit 88 to animals (48) 90 limit 89 to humans (28) not (89 not 90) (1147) 93 limit 92 to (yr="1997-current" and (dutch or english or french or german)) (770) and 93 (18) zoekfilter SR and 93 (66) zoekfilter RCT Cochrane Library (Wiley) #1 MeSH descriptor Mammaplasty explode all trees #2 (breast next reconstruction) #3 (mamma near reconstruction):ti,ab,kw #4 (mammareconstruction):ti,ab,kw #5 (mamma* reconstruction):ti,ab,kw #6 (#5 OR #2 OR #1) #7 (prophylactic mastectomy):ti,ab,kw #8 MeSH descriptor Breast Neoplasms explode all trees with qualifier: PC #9 (primary prevention):ti,ab,kw # MeSH descriptor Primary Prevention explode all trees #11 (#7 OR #8 OR #9 OR #) #12 (#6 AND #11) #16 Mammaplasty #17 MeSH descriptor Breast Implants explode all trees #18 MeSH descriptor Reconstructive Surgical Procedures explode all trees #19 (breast* or mamm*):ti # (#6 OR #17 OR #19) Totaal

228 Embase (Elsevier) #21 (# OR #16) #22 (lipofilling or lipomodelling or lipomodeling or lipostructure or lipograft* or lipo-graft* or lipoaugmenation* or lipotransfer* or lipo-transfer* or lipotransplant* or lipo-transplant* or lipoinjection* or lipo-injection* or lipoaspirate* or microlipofilling* or microlipoinjection* or "adipose tissue filling*" or "adipose tissue graft*" or "adipose tissue transplant*" or "adipose tissue injection*" or "adipose tissue modelling" or "adipose tissue modeling" or "fat filling*" or "fat graft*" or "fat graft*" or "fat transplant*" or "fat transfer*" or "fat injection*" or "fat transfer*" or "fat microinjection*" or "fat micro-injection*" or "autologous fat" or "adipose derived stem cells" or "adipose tissue transplant*" or "stem cell augmented reconstruction*" or "fat necrosis" or BRAVA):ti,ab,kw #23 ("acellular dermal matri*"):ti,ab,kw #24 MeSH descriptor Subcutaneous Fat explode all trees with qualifier: TR # MeSH descriptor Adipose Tissue explode all trees with qualifier: TR #26 MeSH descriptor Tissue Expansion Devices explode all trees #27 MeSH descriptor Skin, Artificial explode all trees #28 (#22 OR #23 OR #24 OR # OR #26 OR #27) #29 (#21 AND #28) #30 (#29), from 1997 to referenties, 6 uniek 'mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR 'breast prosthesis'/exp/mj OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti OR breast:ti OR mamma*:ti AND (lipofilling:ab,ti OR lipomodelling:ab,ti OR lipomodeling:ab,ti OR lipostructure:ab,ti OR lipograft*:ab,ti OR 'lipo grafting':ab,ti OR lipoaugmenation*:ab,ti OR lipotransfer*:ab,ti OR 'lipo transfer':ab,ti OR lipotransplant*:ab,ti OR 'lipo transplant':ab,ti OR lipoinjection*:ab,ti OR 'lipo injection':ab,ti OR lipoaspirate*:ab,ti OR microlipofilling*:ab,ti OR microlipoinjection:ab,ti OR 'adipose tissue filling':ab,ti OR 'adipose tissue grafting':ab,ti OR 'adipose tissue injection':ab,ti OR 'adipose tissue modelling':ab,ti OR 'adipose tissue modeling':ab,ti OR 'fat filling':ab,ti OR 'fat grafting':ab,ti OR 'fat graft':ab,ti OR 'fat transplant':ab,ti OR 'fat injection':ab,ti OR 'fat transfer':ab,ti OR 'fat microinjection':ab,ti OR 'fat micro-injection':ab,ti OR 'autologous fat':ab,ti OR 'adipose derived stem cells':ab,ti OR 'adipose tissue transplant':ab,ti OR 'stem cell augmented reconstruction':ab,ti OR 'fat necrosis':ab,ti OR brava:ab,ti OR 'acellular dermal matrix':ab,ti OR adm:ab,ti OR ('subcutaneous fat'/exp/mj OR 'adipose tissue'/exp/mj AND 'transplantation'/exp/mj) OR 'artificial skin'/exp/mj) AND [embase]/lim AND [ ]/py AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT ('mastectomy'/exp/mj OR mastectom*:ab,ti OR 'breast prosthesis'/exp/mj OR 'breast reconstruction'/exp/mj OR (breast NEAR/6 reconstruct*):ab,ti OR mammaplasty:ab,ti OR breast:ti OR mamma*:ti AND (lipofilling:ab,ti OR lipomodelling:ab,ti OR lipomodeling:ab,ti OR lipostructure:ab,ti OR lipograft*:ab,ti OR 'lipo grafting':ab,ti OR lipoaugmenation*:ab,ti OR lipotransfer*:ab,ti OR 'lipo transfer':ab,ti OR lipotransplant*:ab,ti OR 'lipo transplant':ab,ti OR lipoinjection*:ab,ti OR 'lipo injection':ab,ti OR lipoaspirate*:ab,ti OR microlipofilling*:ab,ti OR microlipoinjection:ab,ti OR 'adipose tissue filling':ab,ti OR 'adipose tissue grafting':ab,ti OR 'adipose tissue injection':ab,ti OR 'adipose tissue modelling':ab,ti OR 'adipose tissue modeling':ab,ti OR 'fat filling':ab,ti OR 'fat grafting':ab,ti OR 'fat graft':ab,ti OR 'fat transplant':ab,ti OR 'fat injection':ab,ti OR 'fat transfer':ab,ti OR 'fat microinjection':ab,ti OR 'fat micro-injection':ab,ti OR 'autologous fat':ab,ti OR 'adipose derived stem cells':ab,ti OR 'adipose tissue transplant':ab,ti OR 'stem cell augmented reconstruction':ab,ti OR 'fat necrosis':ab,ti OR brava:ab,ti OR 'acellular dermal matrix':ab,ti OR adm:ab,ti OR ('subcutaneous fat'/exp/mj OR 'adipose tissue'/exp/mj AND 'transplantation'/exp/mj) OR 'artificial skin'/exp/mj) AND [embase]/lim AND [ ]/py AND ('meta analysis'/exp OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR (systematic* AND review:ab,ti) OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt)),60,14 Mar SR, 69 trials, 8 SR en 51 trials uniek 228

229 Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel (autologe vettransplantatie ) Auteur en jaartal Redenen van exclusie Betal, 11 betreft een poster en geen gepubliceerd artikel Elfadl, Geen systematisch review: methodologie?; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Garrido, Geen primair onderzoek; de uitkomstmaat modificatie radiologische beelden lijkt mij relevant?; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Leopardi, Geen systematische review van vergelijkend onderzoek: inclusie van case series en slechts 1 arm van RCTs; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Noor, 11 betreft een poster en geen gepubliceerd artikel Petit, 11 Niet-vergelijkend onderzoek; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Saint-Cyr, 12 Geen systematische review van vergelijkend onderzoek; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Weiss, 07 Samenvatting van congres, geen gepubliceerd artikel Claro, 12 (niet via Geen systematische review van vergelijkend onderzoek: o.a. inclusie van case-series; follow-up search gevonden) studies; evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel (acellular dermal matrix) Auteur en jaartal Redenen van exclusie Becker, 08 Voor de richtlijn is de vraagstelling Acellular dermal matrix versus geen acellular dermal matrix ; Becker et al. onderzochten de vraagstelling Alloderm versus DermaMatrix Newman, 11 Geen systematische review van vergelijkend onderzoek Nguyen, 11 Geen systematische review van vergelijkend onderzoek Sbitany, 11 Geen systematische review van vergelijkend onderzoek; onduidelijke methodologie (search datum?; geen rapportage volgens MOOSE criteria) Weiss, 07 Samenvatting van congres; geen gepubliceerd artikel 229

230 Evidence tabellen (systematic review) Author, year Design Inclusion criteria Quality Results Hoppe et al., Search: adequate 11 Systematic review and meta-analysis of observational studies Use of acellular dermal matrix (ADM) in direct? tissue expander/implant breast reconstruction compared to conventional direct? tissue expander/implant breast reconstruction; Postmastectomy AlloDerm utilized Selection: adequate Quality assessment of individual studies: not done Infections (7 studies): Included minor (successfully treated with outpatient antibiotics) and major infections (required admission) and cellulitis. OR 2.33 (1.55 to 3.49) favors control I 2 = 7% Seromas (6 studies) Including seromas which require treatment and which do not require treatment. OR 3.00 (1.96 to 4.61) favors control I 2 = 29% Explantations (7 studies) OR 2.41 (1.59 to 3.64) favors control I 2 = 49% 230

231 Hoofdstuk 8 Organisatie van nazorg en nacontrole Uitgangsvragen 8.1 Wat is het beleid rondom verwijzing van een patiënt naar de plastisch chirurg? 8.2 Hoe dient de directe postoperatieve nazorg georganiseerd te zijn? 8.3 Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mammareconstructie? 8.4 Hoe dient de nacontrole georganiseerd te zijn na een mammareconstructie? 8.5 Welke informatie dient een patiënt minimaal te hebben voordat zij voor een mammareconstructie kiest? 8.6 Welke informatie heeft de plastisch chirurg minimaal nodig voor een mammareconstructie? 8.7 Welke informatie koppelt de plastisch chirurg na de ingreep minimaal terug? 8.1 Wat is het beleid rondom verwijzing van een patiënt naar de plastisch chirurg? Inleiding De meeste patiënten die een mammareconstructie wensen, worden naar de plastisch chirurg verwezen door de oncologisch chirurg of de huisarts. Het bijbehorende zorgpad is tot op heden nog niet vastgelegd in een richtlijn. Daardoor kunnen er verschillen in logistiek bestaan tussen de verschillende ziekenhuizen, met name ten aanzien van preoperatieve voorbereiding en postoperatieve controle. Het oncologisch mammateam In 12 heeft SONCOS (Stichting ONCOlogische Samenwerking), het samenwerkingsverband tussen de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, een document opgesteld om te komen tot een uniform multidisciplinair kwaliteitskader voor de oncologische zorg bij volwassenen in Nederland (SONCOS, 12). Voor de behandeling van mammacarcinoom moet een zorginstelling beschikken over/voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is een mammateam, bestaande uit tenminste een mammacare verpleegkundige of verpleegkundig specialist, twee chirurgen, één plastisch chirurg, twee radiologen, één patholoog, één radiotherapeut, één internist-oncoloog, allen met aantoonbaar specifieke expertise in mammapathologie (NABON, 08). - Er is een herkenbare mammapoli. - Mamma-MRI is beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd. - Stereotactische biopsieën zijn beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd. - Nucleaire geneeskunde is beschikbaar, waarbij het service level is vastgelegd. - Bij het wekelijkse multidisciplinaire overleg (MDO) zijn de volgende specialisten vertegenwoordigd: een chirurg-, internist- en radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, mammacare verpleegkundige of verpleegkundig specialist. - Er dient de mogelijkheid te zijn tot wekelijkse consultatie van een vertegenwoordiger van het referentiecentrum en plastisch chirurg bij dit overleg. - Er is een operatiekamer met adequate faciliteiten. - Er wordt deelgenomen aan de NABON Breast Cancer Audit (NBCA). - Er worden per jaar tenminste 50 mammacarcinoom operaties verricht. 231

232 Overwegingen Als een patiënt met een zeer sterk verhoogd risico op mammacarcinoom de wens heeft een preventieve ablatio te laten verrichten met aansluitend reconstructie, wordt zij in de regel verwezen via de polikliniek erfelijke tumoren naar de oncologisch chirurg en vervolgens naar de plastisch chirurg. Bij deze indicaties hoeft het MDO niet te worden betrokken, tenzij het een verzoek betreft waarbij niet voldaan wordt aan de standaardindicaties. Als bij een patiënt met mammacarcinoom de primaire borstoperatie nog moet plaatsvinden en bij haar bestaat de wens tot reconstructie en/of preventieve ablatio contralateraal, dan zal altijd overleg hierover moeten plaatsvinden in het MDO waar de plastisch chirurg (eventueel op consultbasis) aan deelneemt. Als er geen plastisch chirurg betrokken is bij het MDO, zal de patiënt door de chirurg worden verwezen naar de plastisch chirurg. De voorkeur gaat uit naar een MDO in aanwezigheid van de plastisch chirurg, waarin de preoperatieve voorbereiding en de planning van de oncologische operatie, alsmede de indicatie voor radiotherapie, chemotherapie en de aard van de reconstructie worden besproken. Als bij een patiënt met een mammacarcinoom de oncologische behandeling al is afgerond en zij heeft alsnog een wens tot reconstructie, dan zal de patiënt worden verwezen door de specialist, bij wie zij nog onder controle is. Is zij inmiddels uit controle ontslagen, dan zal zij verwezen worden door de huisarts. De plastisch chirurg zal dan eerst inzicht moeten krijgen in de oncologische voorgeschiedenis. Bij de meeste patiënten zal in het kader van preventie of oncologische nacontrole een jaarlijks mammogram worden gemaakt, dit kan dienen als uitgangsfoto. Als dit langer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden, zal het mammogram voor de operatie moeten worden herhaald. Oncologisch gecompliceerde patiënten moeten actief door de plastisch chirurg in het MDO worden ingebracht om de indicatie, de reconstructieve mogelijkheden en de vereiste preoperatieve onderzoeken te bespreken. Onder oncologisch gecompliceerde patiënten worden patiënten verstaan met ongunstige prognostische factoren, waardoor een verhoogde kans bestaat op recidief of gemetastaseerde ziekte: - jonge leeftijd; - stadium III bij detectie; - positieve lymfklieren; - ongunstige tumorkenmerken (zie ook tabel 8.2). In principe moet ieder verzoek tot mammareconstructie serieus in overweging worden genomen; alleen gemetastaseerde ziekte met een korte levensverwachting dient te worden beschouwd als een contra-indicatie. 232

233 5 Flowchart 8.1 Verwijzing naar de plastisch chirurg voor borstreconstructie Patiënt zonder mammacarcinoom Wenst preventieve ablatio met directe reconstructie Patiënt met mammacarcinoom Wenst mammareconstructie gelijktijdig met of na de primaire behandeling Doorverwijzing naar plastische chirurgie Plastisch chirurg brengt patiënt op MDO, als niet voldaan wordt aan standaardindicaties Tijdens behandeling mammacarcinoom: altijd MDO Na afgeronde behandeling mammacarcinoom: alleen oncologisch gecompliceerde patiënten in MDO Plastisch chirurg Informatief gesprek en beoordeling mogelijkheden, gebaseerd op besluiten MDO Keuze aard reconstructie; Preoperatieve voorbereiding; Planning ingreep; Consult gespecialiseerd verpleegkundige..verpleegkundige. Aanbeveling - Bespreek de volgende reconstructiewensen altijd in het MDO: - Verzoek om preventieve ablatio met directe reconstructie indien niet voldaan wordt aan standaardindicatie; - Directe reconstructie, ipsilateraal en/of contralateraal, gelijktijdig met de mammacarcinoombehandeling; - Uitgestelde reconstructie bij oncologisch gecompliceerde patiënten. - Stem de afspraken van de oncologisch chirurg en de plastisch chirurg op elkaar af. 233

234 5 Literatuur Multidisciplinaire normeringrapport oncologie. SONCOS, december 12. National Breast Cancer Guideline. NABON, 12. Zakhireh J, Fowble B, Esserman LJ. Application of screening principles to the reconstructed breast. J Clin Oncol. ;28:

235 8.2 Hoe dient de directe postoperatieve nazorg georganiseerd te zijn? Inleiding In 12 is in de richtlijn mammacarcinoom een apart hoofdstuk gewijd aan nazorg en nacontrole, gebaseerd op het rapport Nacontrole in de oncologie van de Gezondheidsraad (07). Voor mammareconstructie kan op dezelfde wijze worden opgemerkt, dat nazorg en nacontrole een essentieel onderdeel zijn van de individuele patiëntenzorg: zowel bij behandeling voor mammacarcinoom, met of zonder aanvullende reconstructie als bij preventieve chirurgie bij sterk verhoogd risico. Nazorg behelst drie elementen: - Voorlichting, begeleiding, ingaan op klachten en symptomen, signaleren van directe of late effecten van ziekte en behandeling en aandacht voor sociale gevolgen; - Evaluatie van het medisch handelen en de gevolgen daarvan. Het initiatief voor een contact met dit doel kan zowel uitgaan van de arts als van de patiënt; - Het detecteren van nieuwe manifestaties van het behandelde mammacarcinoom of nieuwe daarmee geassocieerde maligniteiten. In iedere fase na de behandeling moet het voor de patiënt, de huisarts en alle behandelaars duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is, wie de nazorg coördineert en wie het aanspreekpunt is. Nacontrole is gedefinieerd als de programmatische aanpak van nazorg die bestaat uit terugkerende contacten tussen de patiënt en zijn behandelaren; dit wordt besproken in 8.4. Overwegingen Als een ingreep is verricht waaraan zowel de oncologisch chirurg als de plastisch chirurg een bijdrage hebben geleverd, dan is de plastisch chirurg verantwoordelijk voor de nazorg van de mammareconstructie en de oncologisch chirurg voor de oncologische nazorg. Verwijderd weefsel moet altijd volledig aan de PA worden aangeboden, ongeacht of sprake is van een preventieve ablatio, een primaire of secundaire reconstructie of een mammareductie. Wanneer een preventieve ablatio of therapeutische ablatio met directe reconstructie wordt uitgevoerd, wordt de PA-uitslag door de chirurg met de patiënt besproken. Als de ingreep onder verantwoordelijkheid van de plastisch chirurg plaatsvindt, moet deze de PA uitslag aan de patiënt meedelen. Bij onverwachte bevindingen of twijfel hierover moet de patiënt besproken worden in het MDO. Als een ingreep wordt verricht waarbij een mammacarcinoom wordt verwijderd (met directe reconstructie), dan zijn de tumorkenmerken en stagering van de tumor, zoals beschreven in het definitieve PA-verslag, het uitgangspunt voor verdere behandeling met systemische therapie en/of radiotherapie. In het preoperatieve multidisciplinaire overleg is hierop geanticipeerd. Postoperatief dient de patiënt opnieuw ingebracht te worden in het MDO. Dit is oncologische nazorg en de taak van de oncologisch chirurg (NABON Richtlijn Mammacarcinoom, 12). De mammaoperatie kan zowel met enkele dagen opname als via short stay worden georganiseerd. Voor een short stay programma dient de transmurale zorg te zijn uitgewerkt in 235

236 een gestructureerd programma, waarbij de thuiszorg vanuit het mammateam wordt geregeld (NABON Nota, 08). 5 Patiënten met grote complicaties direct na de operatie, kunnen verhoogde psychologische stress ervaren (Gopie et al, 13). Indien de patiënt behoefte heeft aan een aanvullend gesprek, kan de verpleegkundig specialist haar zo nodig doorverwijzen naar een maatschappelijk werker of psycholoog. Voor patiënten, die alleen plastisch chirurgisch zijn behandeld en geen oncologische nazorg behoeven, geldt: De duur van de nazorg wordt in overleg tussen plastisch chirurg en patiënt bepaald. Er dient te worden afgesproken wie de contactpersoon blijft en dit dient ook aan de huisarts te worden doorgegeven. Voor patiënten, die plastisch chirurgisch zijn behandeld en wel oncologische nazorg behoeven, geldt: De duur van de nazorg wordt in overleg tussen plastisch chirurg en patiënt bepaald. Er dient te worden afgesproken door wie de oncologische zorg wordt gedaan (chirurg-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog en/of internist-oncoloog) of de onder hem gestelde verpleegkundig specialist en wie de contactpersoon blijft en dit dient ook aan de huisarts te worden doorgegeven. Dit is uitgewerkt in 8.4. Aanbevelingen Directe reconstructies Bij preventieve ablatio: - Deelt de oncologisch chirurg of eventueel de verpleegkundig specialist de PA-uitslag mede aan patiënt. Bij mammacarcinoom: - Bespreekt de oncologisch chirurg op het postoperatief MDO de verdere oncologische behandeling aan de hand van de PA-uitslag, alvorens deze aan de patiënt mee te delen. In alle situaties: - Voert de plastisch chirurg de nazorg ten aanzien van de reconstructie uit. - Betrek verpleegkundig specialist bij het gehele proces. Uitgestelde reconstructies - De plastisch chirurg voert de perioperatieve zorg en nazorg uit. - De plastisch chirurg bespreekt patiënt in het MDO indien bij een mammareconstructie een recidief wordt aangetroffen. Bij alle patiënten - Bespreek met de patiënt met wie zij contact moet opnemen, als zij een nieuwe afwijking aan de geopereerde of aan de niet geopereerde borst heeft bemerkt. - Bespreek de mogelijkheid van verwijzing naar maatschappelijk werker of psycholoog. 236

237 5 Literatuur Gopie JP, Timman R, Hilhorst MT, et al. The short-term psychological impact of complications after breast reconstruction Psychooncology. 13;22: Handboek organisatie van mammazorg. NABON nota, 08. Multidisciplinaire normeringrapport oncologie. SONCOS, december 12. Nacontrole in de Oncologie. Gezondheidsraad Rapport, 07. National Breast Cancer Guideline. NABON,

238 8.3 Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mammareconstructie? 5 Inleiding Er is een grote variatie in de manier waarop een mammareconstructie kan worden uitgevoerd. Vertrouwdheid met de diverse methoden, het herkennen van de directe en late complicaties en de differentiatie met maligne afwijkingen is noodzakelijk voor een nauwkeurige diagnostiek. Symptomatische patiënten ondergaan in de eerste plaats klinisch borstonderzoek door de plastisch chirurg die de reconstructie heeft uitgevoerd. Wanneer een patiënt met een nieuwe afwijking aan de geopereerde borst in eerste instantie wordt gezien door de oncologisch chirurg, de internist-oncoloog of de radiotherapeut moet laagdrempelig worden overlegd met de plastisch chirurg, omdat met diens expertise overbodige ongerustheid en aanvullende onderzoeken kunnen worden voorkomen. Als bij twijfel toch besloten wordt tot beeldvormende diagnostiek moet de aard van de ingreep, de eventuele plaatsing van siliconen prothesen en een specifieke vraagstelling op de aanvraag worden vermeld Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Welke beeldvormende techniek (mammografie, US of MRI) heeft de hoogste accuratesse voor evaluatie van een palpabele afwijking? Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID) is gezocht naar de diagnostische waarde van mammografie, US en MRI bij patiënten met borstreconstructies na ablatieve of mammasparende therapie en nieuwe symptomen. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 231 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT, CCT); vergelijking van verschillende radiologische follow-up technieken (mammografie, US of MRI) met elkaar bij patiënten met mammareconstructie na ablatieve of mammasparende therapie en nieuwe symptomen; en sensitiviteit en specificiteit als uitkomstmaten Samenvatting literatuur Uit de 231 gevonden zoekresultaten voldeed geen studie aan de selectiecriteria RCT of CCT. De werkgroep heeft geen systematische review verricht van niet-vergelijkende onderzoeken, omdat hier sprake is van algemeen bekend veronderstelde radiologische kennis en geaccepteerde modaliteiten, zoals ook in de Richtlijn Mammacarcinoom (NABON, 12). Onderstaande overwegingen zijn gebaseerd op een selectie van gevonden oorspronkelijke onderzoeken, pictorial essays en secundaire referenties. Overwegingen Beeldvormende technieken zijn van toegevoegde waarde bij klachten en complicaties van de reconstructies zelf. Hiervoor in aanmerking komen vooral echografie, mammografie en in 238

239 tweede instantie MRI. In geselecteerde gevallen bij donorplaatscomplicaties tevens CT (Lepage et al, 1999) Directe postoperatieve complicaties berusten vaak op wondinfecties, hematomen of seromen, en soms acute vetnecrose. Late postoperatieve complicaties berusten vaak op vetnecrose: dit wordt beschouwd als een geringe complicatie, maar kan bij de patiënt ongerustheid en angst voor een tumorrecidief oproepen. In een serie van 0 reconstructies werd bij 37 borsten klinisch vetnecrose vastgesteld. Dit kon bij 30 door middel van echografie en mammografie worden bevestigd. Als risicofactoren voor vetnecrose met statistische significantie worden genoemd: een DIEP-lap die wordt gevasculariseerd door een enkele perforator, obesitas met een BMI van >30 en als re-operatie heeft plaatsgevonden. Postoperatieve radiotherapie, een reconstructievolume >500ml en een gesteelde TRAM-lap, gevasculariseerd door perforatoren uit een enkele rij (mediaal of lateraal) waren alle significant in een univariate analyse (Bozikov et al, 09). Echografie Echografisch onderzoek is de methode van keuze als er bij klinisch borstonderzoek afwijkingen worden gevonden. De accuraatheid van echografie bij de diagnostiek van abcessen, hematomen of seromen is hoog. De echografische beelden van vetnecrose zijn vaak, maar niet altijd van een lokaal recidief te onderscheiden (Taboada et al, 09). Het grote voordeel is, dat aansluitend een echogeleide punctie kan worden verricht. Mammografie Autologe reconstructies kunnen goed met mammografie in beeld worden gebracht, de vezels van de gebruikte spieren zijn herkenbaar, maar de lappen zijn relatief lucent door progressieve spieratrofie. Er worden geen interpretatieproblemen gemeld; het mammografisch beeld van een lokaal recidief is gelijk aan dat van een primair mammacarcinoom. Op mammografie kan het beeld van vetnecrose en oliecysten variëren van radiolucente massa s tot uitgebreide fibrose met uitlopers en verkalkingen, die onderscheiden moeten worden van verkalkingen verdacht voor DCIS. Als dit niet kan worden uitgesloten moet een BI-RADS 4 worden toegekend (verdacht voor maligniteit) en is biopsie geïndiceerd (Helvie et al, 02; Monticciolo et al, 1996; Lee et al, 08). Frequent ondergaat de patiënt ook een reductieplastiek aan de contralaterale zijde; ook na deze ingreep is mammografie goed uitvoerbaar, complicaties als vetnecrose en vetnecrotische verkalkingen kunnen met grote betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd (Roberts et al, 11). MRI Na autologe reconstructie kan op MRI een lijn met intermediaire signaalintensiteit worden herkend, die het natieve mammaweefsel/weefselrestant scheidt van het getransplanteerde autologe weefsel. De meeste lokale recidieven ontwikkelen zich in het subcutane vet, nabij genoemde scheidslijn, soms tegen de thoraxwand. Er kan sprake zijn van vetnecrose, postoperatieve huidverdikking, seroom en hematoom. Op MRI toont vetnecrose een zeer variabel aspect. De aankleuring is afhankelijk van de intensiteit van de begeleidende ontstekingscomponent. Correlatie met mammografie is vaak nodig, maar bij onduidelijke beelden op mammografie en echografie kan met MRI meestal betrouwbaar worden gedifferentieerd tussen benigne afwijkingen en een lokaal recidief (Peng et al, 11; Quinn et al, 12; Devon et al, 04; Dialani et al, 12). 239

240 5 Diagnostiek bij reconstructies met siliconen prothese Een siliconen prothese wordt mammografisch afgebeeld als een dense massa, op echografie als een echovrije structuur. Aan de procedure gerelateerde complicaties, zoals seroom, hematoom, infectie en verkalkingen op het lichaamseigen kapsel kunnen goed in beeld worden gebracht met mammografie en echografie. Dit geldt ook voor extracapsulaire lekkage, die nog kan optreden bij de 2 e generatie prothesen. Intracapsulaire siliconenpathologie komt het meest betrouwbaar in beeld met MRI: sensitiviteit 74-0% en specificiteit 63-0% (Venkataraman et al, 11). Bij symptomen, sterk verdacht voor lokaal recidief moet rekening gehouden worden met foutnegatieve bevindingen door overprojectie van de siliconen, waardoor het eventueel nog aanwezige klierweefsel niet volledig wordt afgebeeld. In deze situatie zijn aanvullende onderzoeken als echografie en/of MRI geïndiceerd. Diagnostiek bij reconstructies met autologe vettransplantatie en acellulaire dermale matrix (ADM) producten: De belangrijkste radiologische gevolgen van autologe vettransplantatie zijn vetnecrose (Chan et al, 08). Uit een vergelijkende studie blijkt, dat de interpretatie van een mammografie na autologe vettransplantatie niet moeilijker is dan na een mammareductie (Robin et al, 12). Het gebruik van ADM producten als additionele techniek lijkt de complicatiefrequentie te doen toenemen, waarbij vooral sprake is van seroomvorming, wondinfectie en wonddehiscentie (zie hoofdstuk 7). De rol van de radiologie beperkt zich tot het echografisch in beeld brengen van wondinfecties (abcessen) en seromen. Aanbevelingen Bij nieuwe symptomen na reconstructie: - Verwijs naar oncologisch chirurg bij verdenking op lokaal recidief. - Verricht als gedacht wordt aan vetnecrose altijd een echografie. - Verricht als een lokaal recidief niet kan worden uitgesloten ook altijd een mammografie en een punctie. - Verricht bij inconclusieve resultaten een MRI als aanvullend onderzoek Literatuur Bozikov K, Arnez T, Hertl K, et al. Fat necrosis in free DIEAP flaps. Incidence, risk, and predictor factors. Ann Plast Surg. 09;63: Chan CW, McCulley SJ, Macmillan RD. Autologous fat transfer - a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 08;61: Devon RK, Rosen MA, Mies C, et al. Breast reconstruction with a TRAM flap: spectrum of normal and abnormal imaging findings. Radiographics 04;24: Dialani V, Lai KC, Slanetz PJ. MRI of the reconstructed breast: What the radiologist needs to know. Insights Imaging 12;3:1-13. Gieni M, Avram R, Dickson L, et al. Local breast cancer recurrence after mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive cancer: a meta-analysis. The Breast 12;21:230-6, Helvie MA, Bailey, JE, Roubidoux MA, et al. Mammographic screening of TRAM flap breast reconstruction for detection of nonpalpable recurrent cancer. Radiology 02;224: Lee JM, Georgian-Smith D, Scott Gazelle G, Het al. Detecting nonpalpable recurrent breast cancer: the role of routine mammographic screening of transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap reconstructions. Radiology 08;248: Lepage MA, Kazerooni EA, Helvie MA, et al. Breast reconstruction with TRAM flaps: normal and abnormal appearances at CT. Radiographics 1999;19: Monticciolo D, Ross D, Bostwick III J, et al. Autologous breast reconstruction with endoscopic LD musculocutaneous flaps in patients choosing breast-conserving therapy: Mammographic appearance. Am Journal of Roentgenol. 1996;167: National Breast Cancer Guideline. NABON,

241 5 Peng C, Chang CB, Tso HH, et al. MRI appearance of tumor recurrence in myocutaneous flap reconstruction after mastectomy. Am Journal of Roentgenol. 11;196:W Quinn EM, Coveney AP, Redmond HP. Use of MRI in detection of breast cancer recurrence: a systematic review. Ann Surg Oncol. 12:19; Roberts JM, Clark CJ, Campbell MJ, et al. Incidence of abnormal mammograms after reduction mammoplasty: implications for oncoplastic closure. Am J Surg. 11;1: Robin JP, Coon D, Zuley M, et al. Mammographic changes after fat transfer to the breast compared with changes after breast reduction: a blinded study. Plast Reconstr Surg. 12;129: Taboada J, Stephens T, Krishnamurthy S, et al. The many faces of fat necrosis in the breast. Am Journal of Roentgenol. 09;192:8-. Venkataraman S, Hines N, Slanetz PJ. Challenges in mammography: part 2, multimodality review of breast augmentationimaging findings and complications. Am Journal of Roentgenol. 11:197:W

242 Bijlage Zoekverantwoording Zoektermen Medline 1 *mammaplasty/ or *breast implantation/ or exp *Breast Implants/ or (breast adj6 (OVID) reconstruct*).ti,ab. Engels, or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(24728) Nederlands, 2 exp *Breast Neoplasms/ or *Neoplasms/ or (breast adj6 cancer).ti,ab. or (breast adj6 Duits neoplasm*).ti,ab. or (breast adj6 carcinoma).ti,ab. or (breast adj6 tumour*).ti,ab. or (breast* adj6 tumor*).ti,ab. or mastectom*.ti,ab. or exp *mastectomy/(406076) 00-juli 12 3 *reconstructive surgical procedures/ or *"prostheses and implants"/ (38570) 4 2 and 3 (691) 5 1 or 4 (24946) exp tomography, x-ray computed/ or exp magnetic resonance imaging/ or exp ultrasonography/ or exp physical examination/ or exp palpation/ or exp self-examination/ or exp Mammography/ (83273) 11 (tomography or CT or "magnetic resonance imaging" or MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "tomographic angiography" or CTA or "clinical examination" or "physical examination" or MRM or sonograph* or mammograph*).ti,ab. (693211) 12 or 11 ( ) 24 5 and 12 (4180) limit 24 to (yr="00-current" and (dutch or english or german)) (2487) 27 *"Neoplasm Recurrence, Local"/di or *"Population Surveillance"/ or (screening or follow* or surveillance).ti. (3984) 28 and 27 (238) 231 uniek Totaal

243 8.4 Hoe dient de nacontrole georganiseerd te zijn na een mammareconstructie? 5 Inleiding Nacontrole is gedefinieerd als de programmatische aanpak van nazorg die bestaat uit terugkerende contacten tussen de patiënt en zijn behandelaren (Gezondheidsraad, 07). In geval van oncologische nacontrole zijn van belang: - Factoren bepalend voor de kans op een primair carcinoom of een lokaal recidief; - Waarde van de detectie; - Methode van detectie. Het doel van deze nacontrole is het bereiken van een gunstig effect op de overleving. Omdat soms het lokaal recidief moet worden opgevat als uiting van gemetastaseerde ziekte en soms als een geïsoleerde bevinding, bestaan hierover nog veel onzekerheden. In geval van plastisch chirurgische nacontrole is hierbij van belang: - Signalering en behandeling van de gevolgen van de ingreep: niet-carcinoom gerelateerde klachten, directe en late complicaties Zoeken en selecteren Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: Bij patiënten met mammareconstructie na ablatieve therapie: wat is het effect van nacontrole op de overleving in vergelijking tot geen nacontrole door middel van surveillance? Zoeken en selecteren (Methode) In de database Medline (OVID) is gezocht naar radiologische follow-up d.m.v. mammografie, US of MRI bij borstreconstructies na ablatieve therapie. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage van dit hoofdstuk. De literatuurzoekactie leverde 231 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT, CCT); vergelijking van radiologische follow-up d.m.v. mammografie, US of MRI versus geen radiologische follow-up bij patiënten met mammareconstructie na ablatieve therapie; en overleving als uitkomstmaat. Er is niet gezocht op mammasparende therapie, hiervoor volstaat de Richtlijn Mammacarcinoom (NABON, 12). 40 Samenvatting literatuur Uit de 231 gevonden zoekresultaten voldeed geen studie aan de selectiecriteria. 45 Overwegingen De indicatie voor follow-up in de betekenis van nacontrole hangt af van het restrisico op mammacarcinoom of lokaal recidief, de sensitiviteit van de screeningsmethode en de kans op het bereiken van een gunstig effect op de overleving. In de tekst is hiervoor gebruik gemaakt van de meta-analyse van Gieni et al (12), gebaseerd op retrospectieve cohortstudies en secundaire referenties en de review van Zakhireh et al 243

244 (), die gebaseerd is op de algemene voorwaarden voor screening. Voor overige aspecten werden oorspronkelijke onderzoeken gebruikt. 5 a) Mammareconstructie na ablatio i.v.m. mammacarcinoom (zie ook H3 Reconstructietechnieken) Als de mammareconstructie heeft plaatsgevonden i.v.m. een primair mammacarcinoom, of na salvage mastectomie bij een lokaal recidief, kan ook (weer) een lokaal recidief optreden. Zelfs primaire mammacarcinomen kunnen nog optreden, omdat niet altijd al het klierweefsel blijkt te zijn verwijderd. De lokaal recidieven treden op in het subcutane weefsel anterieur van de gereconstrueerde borst of in de diepere lagen, tegen de m. pectoralis major en de thoraxwand. Uit een retrospectieve studie bleek, dat ondanks het feit, dat het tijdstip van detectie hetzelfde was bij beide typen, de prognostische betekenis van de diepe lokaal recidieven ongunstiger is met hoger percentage afstandsmetastasen en lagere overleving (Langstein et al, 03). Enerzijds draagt het toenemend gebruik van adjuvante behandeling bij aan afname van het lokaal recidief percentage, anderzijds wordt door neoadjuvante chemotherapie mogelijk gemaakt, dat ook locaal uitgebreide carcinomen voor in opzet curatieve behandelingen met ablatie en reconstructie in aanmerking komen. Er werd berekend dat het percentage lokaal recidieven na ablatio en mammareconstructie gelijk is als na een mastectomie alleen (4,5 7%); er zijn geen aanwijzingen dat dit toeneemt bij een tepelsparende ingreep. Wel lijkt sprake van een oververtegenwoordiging van vrouwen met prognostisch ongunstige risicofactoren met betrekking tot het ontwikkelen van een lokaal recidief, zoals leeftijd jonger dan 35 jaar, T4 of T3 met positieve lymfklieren, positieve snijranden, meer dan 4 positieve klieren, Yp T3 met positieve klieren, initieel stadium IIIb met complete respons na neoadjuvante chemotherapie of stadium III met residuale tumor in klieren of borst (Zakhireh et al, ). Tabel De meeste lokaal recidieven treden op in de eerste jaren na de ingreep, maar ook jaar na de ingreep worden nog nieuwe lokaal recidieven gedetecteerd (Helvie et al, 02). Ze worden meestal gevonden door middel van klinisch borstonderzoek: veranderingen in het litteken, huidafwijkingen en palpabele afwijkingen bij de oppervlakkige lokaal recidieven, pijn en malaise bij de diep gelegen lokaal recidieven. Op grond van deze symptomen leiden beeldvormend onderzoek en punctie in tweede instantie tot de uiteindelijke diagnose. Beeldvormende techniek: In de Richtlijn Mammacarcinoom wordt echografie als screeningsmethode niet geadviseerd (NABON, 12). Er zijn ook geen studies geselecteerd, waarin dit werd onderzocht. Jaarlijks 244