Mooie combinaties. Colofon. Jaargang 6 nummer 13 juni 2015

Transcriptie

1 Augustijn Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde Praktijk met seniorenkliniek Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden Groeiende rol genetica tijdens spreekuur Nummer 13 juni 2015 Arts van patiënten met verstandelijke beperking Te vaak antibiotica bij koorts

2 Jaargang 6 nummer 13 juni 2015 Mooie combinaties Met veel plezier hebben we dit zomernummer van de Augustijn in 2015 voor u samengesteld. In de afgelopen maanden was er een groot aantal promoties op de afdeling, en het zal u dan ook niet verbazen dat we daar in dit nummer extra aandacht aan besteden. We hadden maar liefst vijf promoties van artsen die de huisartsopleiding gecombineerd hebben met wetenschappelijk onderzoek (de AIOTHO- constructie ). Een combinatie die de afdeling al jarenlang stimuleert en ook zeer succesvol is. De promovendi vertellen niet alleen over de resultaten van hun onderzoek, maar ook over hun ervaring met het combineren van opleiding en onderzoek. Een mooi kijkje in de keuken van onze afdeling. Zowel voor hen als voor u als lezer. De onderwerpen van hun onderzoek representeren fraai de onderzoekslijnen binnen de afdeling: kinderen (met koorts) en klachten van het bewegingsapparaat (rugpijn en knieartrose). Afgelopen jaar is de afdeling gestart met extracurriculair onderwijs huisartsgeneeskunde voor studenten geneeskunde. Een initiatief van studenten zelf en gedreven door de behoefte om meer te leren over het voorkomen van ziekten in de eerste lijn. Niet ieder kind met koorts heeft tenslotte een meningitis. U wist het al en zij nu ook. Een boeiend verslag leest u in dit nummer. Volgend studiejaar gaan we er zeker mee door. In een eerder nummer van de Augustijn hebben we u al geïnformeerd over de indrukwekkende resultaten van de GOUD-studie. Een studie onder mensen met een verstandelijke beperking: een speciale groep waar we als huisartsen in toenemende mate mee te maken zullen krijgen. Op 1 mei gaf professor Heleen Evenhuis haar afscheidsrede. Haar terechte pleidooi voor meer samenwerking tussen AVGartsen en huisartsen leest u in een verslag over haar rede. Veel leesplezier gewenst. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Commu nicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Bart Koes en Lex Linsen Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus CA Rotterdam augustijn@erasmusmc.nl Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar augustijn@erasmusmc.nl. 2 juni 2015 Augustijn

3 inhoud 6 Belang stamboom 15 Afscheid van een pionier Genetica is van toenemende betekenis voor de huisartspraktijk. Met klinische genetica kun je levens redden, stelt klinisch geneticus Fred Petrij. Maar dan moet je als huisarts wel weten wat er in een familie speelt. 8 Koorts op huisartsenpost 10 Seniorenkliniek Een huisartsenpraktijk met pal erboven een kliniek waar patiënten maximaal drie weken worden opgenomen. Dit zogeheten kortdurend eerstelijns verblijf is ontwikkeld door Huisartspraktijk Pallion in Hulst. Kinderen met koorts krijgen vaak zonder duidelijke medische reden antibiotica voorgeschreven door de huisarts. Verder duurt de koorts dikwijls langer dan drie dagen. Dat blijkt uit promotieonderzoeken van Gijs Elshout en Marijke Kool. Heleen Evenhuis was vijftien jaar geleden wereldwijd de eerste hoogleraar voor mensen met een verstandelijke beperking. Tijdens haar afscheidscollege pleitte de pionier voor betere ondersteuning van huisartsen door de gespecialiseerde poliklinieken. 16 Griepje of hersenvliesontsteking? 19 Risicovol voorschrijven NSAID s Huisartsen schrijven regelmatig NSAID s voor aan patiënten met een hoog risico op een cardiovasculaire aandoening. Dat toonde Aafke Koffeman aan met haar promotieonderzoek. Geneeskundestudenten leren veel over specialistische zorg. En minder de alledaagse dingen waar een huisarts mee te maken krijgt, aldus drie studenten, die daarom een cursus buiten het curriculum opzetten, ondersteund door de afdeling Huisartsgeneeskunde. z Verder... 4 Kort Nieuws Kersverse kaderhuisartsen Bewegingsapparaat * Primeur Huisarts en Spoedzorg * Award Sita Bierma-Zeistra * Niet alle zorgkosten vergoed * Verzending Augustijn * Maatwerk leefstijladvies 12 Hernia voorspellen Welke patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom stuurt de huisarts wel en niet naar het ziekenhuis voor een MRI? 13 Bijzondere doelgroep Huisarts Carla van Beurden behandelt veel patiënten met een verstandelijke beperking. Ik voel mezelf niet een bijzondere huisarts, maar het is wel een bijzondere doelgroep waarmee ik werk. 14 Beweegprogramma Promovendus Marieke van Schijndel-Speet ontwikkelde een speciaal beweegprogramma voor verstandelijk beperkte senioren. Het blijkt effectief te zijn en slaat aan. 18 Hart- en vaatziekten Wie artrose heeft, loopt niet automatisch een grotere kans ook hart- en vaatziekten te krijgen. 20 Andere uitdaging Ik heb een intensief vak, dus dan is het prettig om in mijn vrije tijd op een heel andere manier uitgedaagd te worden, aldus huisarts Mieke Derksen over haar fotohobby. Augustijn juni

4 kort nieuws Award Sita Bierma-Zeistra Sita Bierma-Zeistra heeft op donderdag 30 april een belangrijke internationale prijs gekregen voor haar onderzoek naar artrose in de afgelopen vijf jaar. De hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen van de afdelingen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie ontving in Seattle, Amerika, de Clinical Research Award van de OARSI, de Osteoarthritis Research Society International. Zij is de eerste Nederlander die deze eer ten beurt viel. Sita Bierma-Zeistra verricht onderzoek naar artrose in de eerste lijn. Zij bestudeert onder meer diagnostiek en prognose, risicofactoren en het effect van interventies. De hoogleraar zegt de onderscheiding erg mooi te vinden. Het maakt duidelijk dat er internationale waardering is voor het onderzoek van het Erasmus MC. Niet alle zorgkosten vergoed Verwijst u een patiënt naar het Erasmus MC? Attendeer hem erop eerst de polisvoorwaarden na te gaan bij zijn zorgverzekeraar. Dat voorkomt financiële verrassingen na de afspraak in het ziekenhuis. Bij een aantal polissen worden de onderzoeks- en behandelkosten in het Erasmus MC niet of gedeeltelijk vergoed. Als de verzekeraar geen contract heeft met het Erasmus MC, betaalt de patiënt een deel van de kosten zelf. Is er wél een contract, dan hangt het van de polis af of de patiënt het onderzoek en/of de behandeling vergoed krijgt. In uw praktijk kunt u patiënten hierover inlichten met posters, flyers of een slide voor op het wachtkamerinformatiesysteem. Vraag informatiemateriaal aan via communicatie@erasmusmc.nl. Verzending Augustijn Huisartsen ontvangen Augustijn vanaf dit nummer niet meer op naam en hun huisadres. Uw praktijk krijgt voortaan één of meer exemplaren toegestuurd, afhankelijk van de praktijkgrootte. Onlangs is het adressenbestand opgeschoond. Mogelijk was uw praktijk voorheen niet bekend met Augustijn en ontvangt u het blad daardoor nu wél.we hopen dat de nieuwe verzendwijze u bevalt. Stelt u geen prijs op ontvangst van Augustijn? Of krijgt u het magazine liever (ook) digitaal? Laat het weten via augustijn@erasmusmc.nl. Kersverse kaderhuisartsen Bewegingsapparaat Ons land is sinds donderdag 11 juni elf kaderhuisartsen Bewegingsapparaat rijker. Zij voltooiden de NHG-Kaderopleiding aan het Erasmus MC. Het was de tweede lichting kaderhuisartsen Bewegingsapparaat die Rotterdam afleverde. De kersverse gediplomeerden organiseerden voor vrijdag 12 juni een landelijk congres: A congress in motion. Ex-top-volleyballer Bas van der Goor sprak over sporten met een chronische ziekte, een van de hoofdthema s van de bijeenkomst. Ruim honderd huisartsen bezochten het congres. Op 17 en 18 september beginnen voor de derde keer huisartsen aan de opleiding. Inschrijven is nog mogelijk via Huisarts en Spoedzorg Achttien huisartsen hadden in maart een primeur: zij begonnen aan de NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg. Het is de eerste keer dat deze opleiding wordt verzorgd. Het Erasmus MC en Radboudumc zijn verantwoordelijk voor de organisatie en inhoud. Vanwege de grote belangstelling voor deze kaderopleiding begint al in maart 2016 de tweede lichting. Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar. Inschrijven is mogelijk via Maatwerk leefstijladvies Ervaren mensen met een verstandelijke beperking nog andere fysiologische belemmeringen om zich in te spannen dan tot dusver bekend? Over die vraag buigt universitair docent Thessa Hilgenkamp zich de komende twee jaar. Zij zegt: Ik hoop dat de vergaarde kennis kan bijdragen aan maatwerk voor mensen met een verstandelijke beperking. Als blijkt dat lichamelijke inspanningen voor deze groep vanwege nieuw gevonden oorzaken zwaarder zijn dan voor mensen zonder verstandelijke beperking, dient de arts daar rekening mee te houden. Een huisarts weet dan bijvoorbeeld dat hij het leefstijladvies moet aanpassen. Hilgenkamp is postdoc onderzoeker op het vlak van geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten. Haar onderzoek is ondergebracht bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Zij ontving een International Outgoing Fellowship van de Europese Unie om haar nieuwe onderzoek te verrichten. Vanaf 1 juli ben ik een jaar werkzaam in de University of Illinois in Chicago. Daar is een onderzoeksgroep met veel ervaring op het vlak van het cardiovasculair systeem en metingen bij mensen met het Down Syndroom. Vanaf medio 2016 vervolg ik mijn onderzoek in het Erasmus MC. 4 juni 2015 Augustijn

5 cartoon Augustijn juni

6 Praktijk Genetica in de huisartspraktijk Het belang van de stamboom Genetica is van toenemende betekenis voor de huisartspraktijk. Met klinische genetica kun je levens redden, stelt Fred Petrij, klinisch geneticus van het Erasmus MC. Maar dan moet je als huisarts wel weten wat er in een familie speelt. Foto: Tom de Vries Lentsch 6 juni 2015 Augustijn

7 Een 43-jarige patiënt komt op het spreekuur. Dokter, ik heb al wekenlang hoofdpijn. Bij mijn moeder is hersenkanker ontdekt, ik ben zo bang. Geen ondenkbare situatie, aldus Petrij. Sterker nog, het komt bijna dagelijks voor dat een patiënt op het spreekuur zegt: Dat heeft mijn broer ook, dat had mijn oma ook. Op zo n moment ligt er eigenlijk - mede - een erfelijkheidsvraagstuk op je bureau. Huisartsen zullen volgens Petrij in toenemende mate met de genetica worden geconfronteerd. De laatste jaren wordt het van sommige ziektes steeds duidelijker dat er een erfelijke component in zit. Denk bijvoorbeeld aan de verschillende vormen van cardiomyopathie of het ontstaan van aneurysmata. Deze toegenomen kennis leidt tot meer genetische diagnoses. Een tweede reden: genetica is niet langer een taboe-onderwerp. Een goed voorbeeld is Angelina Jolie, die medio 2013 heeft bekendgemaakt dat zij zich vanwege een erfelijke vorm van borstkanker preventief aan haar borsten heeft laten opereren. Sindsdien hebben veel meer patiënten laten testen of ze drager zijn; het tijdschrift Time noemde dit het Angelina-effect. Dat zagen wij zelfs terug bij onze Nederlandse patiënten. De groep die zich ten onrechte ongerust maakte was slechts beperkt; het ging dus grotendeels om terechte verwijzingen van vrouwen die eerder twijfelden. Als huisarts ben jij degene die signalen kan oppikken Onlangs maakte Jolie ook openbaar dat ze haar eierstokken heeft laten verwijderen, wat mogelijk een Angelina-effect Part II kan opleveren. Gewijzigde regels vanuit de zorgverzekeraars leiden er ook toe dat huisartsen vaker met genetica worden geconfronteerd tijdens het spreekuur. Petrij: Tegenwoordig is een verplichte verwijzing nodig voor de klinische genetica. De huisarts is de centrale dokter in iemands leven, dus op zich is het goed dat die van tevoren op de hoogte is. Augustijn juni 2015 Signalerende rol Petrij is onderwijscoördinator van de afdeling Klinische Genetica van het Erasmus MC. Als universitair hoofddocent geeft hij zelf ook veel onderwijs in genetica, onder meer in het derde jaar van de huisartsopleiding. Dit onderwijs wordt zeer goed gewaardeerd door de aios, mede dankzij de praktische en levendige casuïstiek. Neem bijvoorbeeld twee zussen met borstkanker, 53 en 55 jaar, met genoeg gezonde vrouwen in de familie. Verwijs je die door voor genetisch onderzoek? Nee, zeggen de aios dan, vanwege de gezonde familie is de kans niet groot dat het erfelijk is. Maar dan verander ik bij de ene zus de borstkanker in eierstokkanker, wat veel zeldzamer is. Dan zeggen ze meteen: ja, hier moeten we wat mee. Vervolgens geef ik ze een voorbeeld van een broer met darmkanker en een zus met baarmoederkanker, beiden boven de vijftig, in een schone familie. Insturen voor genetisch onderzoek? Nee, zeggen veel aios dan. Terwijl baarmoederkanker bij darmkanker hoort als eierstokkanker bij borstkanker. Dit kan dus best een erfelijke vorm zijn. Misschien wordt over twee jaar bij een volgende broer uitgezaaide darmkanker geconstateerd, terwijl jij dat mogelijk had kunnen voorkomen met een verwijzing voor erfelijkheidsonderzoek. Bij darmkanker valt bij vroegtijdige opsporing ook echt wat te winnen, aangezien je de goedaardige poliepen kunt verwijderen voordat het kanker wordt. Klinische genetica is voor een deel een preventief vak. Daar dien je als huisarts aan bij te dragen; jij bent degene die de signalen kan oppikken. Dragers Dat laatste gebeurt volgens Petrij nog te weinig in de huisartsenpraktijk. Als ik huisartsen vraag hoe vaak ze patiënten verwijzen voor genetisch onderzoek, is dat per huisarts gemiddeld niet meer dan twee keer per jaar. In mijn ogen te weinig. Natuurlijk, als huisarts heb je vaak maar tien of vijftien minuten per patiënt, maar in die tijd kun je prima een kleine stamboom maken met relevante medische voorgeschiedenis van eerstegraads verwanten. Want die stamboom is zo belangrijk. Maar vaak stopt de familieanamnese bij de klassieke vraag: komt er nog iets in uw familie voor? Het is van belang om echt gericht door te vragen. Hoeveel broers heeft u? Twee, Jan en Piet. Heeft Jan iets? Nee. Heeft Piet iets? Nee. Of nou, nu u het vraagt Petrij wil huisartsen nog iets op het hart drukken. Ga er niet van uit dat tweedelijns specialisten verwijzen naar de klinisch geneticus; vertrouw op je eigen inzicht. Je kunt wel denken: als mijn patiënt darmkanker heeft gehad, heeft de chirurg vast gevraagd of het vaker voorkomt in de familie. Misschien heeft die specialist dat wel gevraagd, maar de vraag is: wat doet die er vervolgens mee? Of misschien was de patiënt op dát moment niet toe aan een erfelijkheidsonderzoek en simpelweg meer bezig met weer gezond worden. Een even relevante vraag: wat doe je als huisarts zelf met informatie waarover je beschikt? Neem bijvoorbeeld de hielprik, waarbij kinderen onder meer worden getest op sikkelcelziekte. Als uit de test blijkt dat een kind drager is, is het verstandig om tegen de ouders te zeggen: Mevrouw, meneer, Personalized medicine Tekst: Annemarie van der Eem ik weet dat in elk geval één van uw beiden drager is, als u samen nog een kind wilt is het wellicht slim om u beiden te laten testen. Die test zit gewoon in het huisartsenpakket. Als je een dragerpaar hebt gevonden - in dat geval heeft een volgend kind 25 procent kans op een ernstige erfelijke bloedarmoede - kun je de ouders verwijzen naar de klinische genetica. Dit moet je als huisarts wel weten. En zelf doen. Meer informatie: Straks kun jij als huisarts met één prikje in de vinger bepalen: dit is de pil die voor deze patiënt de minste bijwerkingen geeft en het meeste effect, bijvoorbeeld op de bloeddruk, aldus klinisch geneticus Fred Petrij. Klinische genetica, een medisch specialisme sinds 1987, blijft zich continu ontwikkelen, mede dankzij de toegenomen kennis over het humane genoom. Dit heeft grote gevolgen voor de farmacogenetica, waarbij we medicijnen voorschrijven op basis van iemands genetische profiel, stelt Petrij. In de oncologie wordt onderzoek gedaan naar allerlei genetische markers om te kijken welke chemotherapie voor een bepaalde patiënt het beste is. Bij borstkankerbehandeling wordt nu al met behulp van een mammaprint beoordeeld welke cytostatica het best zullen aanslaan. Met de mammaprint kijk je naar gevoeligheden voor farmatherapeutica, of de tumor genetisch gezien anders gevoelig is voor medicatie dan de gemiddelde tumor. Ook de farmaceutische industrie zit bovenop deze ontwikkelingen, maar we moeten eerst het hele genoom nog beter leren kennen. We hebben nog zeker een jaar of tien nodig voor de farmacogenetica bij sommige disciplines geïmplementeerd wordt. Maar in de toekomst gaan we absoluut toe naar personalized medicine. 7

8 Onderzoek Kinderen met koorts op huisartsenpost Kinderen met koorts krijgen vaak zonder duidelijke medische reden antibiotica voorgeschreven door de huisarts. Verder duurt de koorts dikwijls langer dan drie dagen. Op deze pagina s: de promotieonderzoeken van Gijs Elshout en Marijke Kool. Het is iets waarvan iedere onderzoeker droomt: pagina 101 van Teletekst halen. Gijs Elshout en Marijke Kool kregen het eind maart voor elkaar. Hun onderzoeken naar kinderen met koorts op de huisartsenpost - en het beleid van de huisarts aldaar - leiden mogelijk ook tot herziening van de NHG-standaard Kinderen met koorts. Elshout: De huidige standaard schrijft huisartsen voor te letten op alarmsymptomen die vooral zijn gebaseerd op onderzoeken in de tweede en derde lijn. Het is voor de eerste keer dat nu in ons land grootschalige studies zijn verricht in de eerste lijn. Laten huisartsen zich door de alarmsymptomen leiden bij het al dan niet verwijzen naar het ziekenhuis? Dikwijls langer ziek dan drie dagen Marijke Kool stelde vast dat zes op de tien kinderen na drie dagen nog koorts hebben en dat na tien dagen negentig procent koortsvrij is. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Kool: Mijn onderzoek gaat over kinderen met koorts die worden gezien op de huisartsenpost of voor wie ouders telefonisch contact zoeken met de HAP. Ik heb naar het antwoord op vele vragen gezocht, onder meer over de duur en het ziektebeloop, hoe vaak volgens de ouders alarmsymptomen voorkomen en het nut van de CRP-sneltest. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Zestig procent van de kinderen die bij presentatie op de HAP geen ernstige infectie hebben, blijkt na drie dagen nog koorts te hebben. Na tien dagen is negentig procent koortsvrij. Koorts duurt vaak dus langer dan de drie dagen waarvan sprake is in de NHG-standaard. Die standaard zegt dat de huisarts het kind drie dagen na het eerste contact opnieuw moet beoordelen. Maar het lijkt niet nodig te zijn hieraan vast te houden, vooral omdat de duur van de koorts geen duidelijke relatie heeft met de ernst van de infectie, zoals Gijs heeft aangetoond. Belangrijk onderzoeksresultaat is ook dat de CRPsneltest niet moet worden gebruikt bij kinderen met koorts. De CRP-sneltest wordt steeds vaker ingezet bij volwassenen met een verdenking op een longontsteking. Maar bij kinderen met koorts lijkt de CRP-sneltest nog niet betrouwbaar genoeg om met zekerheid te zeggen of het kind een ernstige infectie heeft of ontwikkelt. Verder onderzoek hiernaar lijkt gewenst. Hoe was het om de opleiding arts tot huisarts en onderzoeker te volgen? Ik kon een kijkje achter de schermen nemen binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde. Hoe krijgt bijvoorbeeld een opleiding vorm? Dankzij onze onderzoeken zijn Gijs en ik deel gaan uitmaken van de werkgroep die de herziening van de NHGstandaard voor kinderen met koorts onderzoekt. 8 juni 2015 Augustijn

9 Tekst: Gerben Stolk Rekening houden met alarmsymptomen? Menige huisarts op een de huisartsenpost vindt het moeilijk te beoordelen of een kind met koorts een ernstige infectie heeft en een antibioticakuur nodig is. Het was een belangrijke reden voor de promotieonderzoeken. Marijke Kool: De huisarts op de HAP kent het kind en diens situatie doorgaans minder goed dan van kinderen die worden gezien in de huisartsenpraktijk. Afspraken om een kind even terug te zien, zijn minder eenvoudig. Ook ontbreekt het aan wetenschappelijke onderbouwing van de adviezen die de huisarts kan geven aan de ouders. Wat is het beloop van bijvoorbeeld een onbehandelde longontsteking bij kinderen? Bij welke alarmsymptomen dienen zij terug te keren bij de HAP of opnieuw telefonisch contact te zoeken? Kortom, het is nuttig voor collega s op een HAP te weten wat het natuurlijk beloop van infectieziekten is, hoelang klachten duren en welke alarmsymptomen duiden op een gecompliceerd beloop. Gijs Elshout: Natuurlijk, je hebt de NHG-standaard met daarin alarmsymptomen als dehydratie, kortademigheid en ontroostbaar huilen. Maar hoe vertaal je die naar de ouders? Wij wilden ook weten of de huisarts wel rekening houdt met die alarmsymptomen. Namen: Functie: Gepromoveerd: Promotoren: Bij wie is het onderzoek verricht? Kool: We hebben gebruikgemaakt van data die van 2004 tot en met 2006 zijn verzameld bij Huisartsenpost Rotterdam Zuid. We hebben 506 kinderen geïncludeerd van wie de ouders contact opnamen met de post vanwege koorts. Elshout: Ik heb ook gebruikgemaakt van de SOEP-registraties die huisartsen in de regio Rijnmond in hebben bijgehouden van kinderen met koorts op de huisartsenpost. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Kool: We hebben niet alleen gekeken naar de door de huisartsen verzamelde patiëntgegevens, maar ook naar de data die zijn verzameld door de triagisten van de HAP en researchverpleegkundigen. Een dag nadat de ouders zich hadden gemeld bij de HAP, bezocht een researchverpleegkundige het kind. Thuis werd dan een lichamelijk onderzoek gedaan en bloed afgenomen. De ouders kregen een vragenlijst voor gelegd over de alarmsymptomen die ze eventueel hadden waargenomen. En ze ontvingen een dagboek om het vervolg van de koortsepisode te beschrijven. Marijke Kool en Gijs Elshout beiden huisarts. Waren tot voor kort arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO). Elshout is ook huisarts-onderzoeker en docent studentenonderwijs van de afdeling Huisartsgeneeskunde. woensdag 25 maart hoogleraar Onderzoek Bart Koes en hoogleraar Huisartsgeneeskunde Marjolein Berger van het UMC Groningen. Copromotor: universitair docent Arthur Bohnen van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Te vaak antibiotica Gijs Elshout achterhaalde dat kinderen met koorts door de huisarts vaker antibiotica krijgen voorgeschreven dan mag worden verwacht op basis van het aantal geconstateerde ernstige infecties. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Elshout: Welk beleid voeren huisartsen bij kinderen met koorts? Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Eén op de vier kinderen met koorts op de huisartsenpost krijgt antibiotica voorgeschreven door de huisarts. Dat is vaker dan je zou verwachten op basis van het aantal geconstateerde ernstige infecties. Mijn advies aan huisartsen: vraag jezelf af wáárom je antibiotica voorschrijft. Is er werkelijk een noodzaak of wil je bijvoorbeeld tegemoetkomen aan de wens van de ouders? Verder bleek slechts negentien procent van de huisartsen bij één of twee alarmsymptomen te verwijzen naar de kinderarts, zoals staat voorgeschreven in de NHG-standaard. Tegelijkertijd heeft twintig procent van de naar de kinderarts verwezen kinderen géén alarmsymptoom. Is dat laatste een slechte ontwikkeling? Nee, want de kinderarts constateerde vervolgens bij zeventig procent een ernstige infectie. De huisarts heeft dus een belangrijke filterende functie.tot slot werd duidelijk dat de duur van de koorts niet voorspelt of een kind een ernstige infectie ontwikkelt. De huisarts kan beter kijken naar de ernst van de ziekte dan naar de duur. Hoe was het om de opleiding arts tot huisarts en onderzoeker te volgen? Ik heb altijd een vak willen uitoefenen dat ik tegelijkertijd kan helpen verder te brengen. Dat is bijvoorbeeld mogelijk met onderzoek. Dankzij de opleiding kon ik fantastische stappen zetten en ben ik niet alleen huisarts, maar ook doorgerold naar onderzoeks- en onderwijsfuncties. Augustijn juni

10 Praktijk Achttien bedden voor senioren Huisartsenpraktijk met kliniek Kortdurend eerstelijns verblijf in Hulst Een huisartsenpraktijk met pal erboven een kliniek waar patiënt en maximaal drie weken worden opgenomen. Dit zogeheten kortdurend eerstelijns verblijf is ontwikkeld door Huisartspraktijk Pallion in Hulst. Het doel: mensen snel weer thuis krijgen. I n onze praktijk hebben we veel te maken met oudere mensen die meerdere aandoeningen hebben, vertelt huisarts Vincent Voorbrood van de huisartsenpraktijk Pallion uit Hulst, Oost Zeeuws-Vlaanderen. Soms hebben zij een korte zorginterventie nodig. Denk bijvoorbeeld aan een alleenstaande oudere man met diabetes, COPD en hartproblemen. Er gebeurt iets waardoor hij niet meer zelfstandig thuis kan blijven. Hij krijgt bijvoorbeeld een longontsteking. Of zijn suiker raakt ontregeld of hij valt en breekt een ruggenwervel. Deze man kan niet thuis verzorgd worden en krijgt in het ziekenhuis niet altijd de persoonlijke zorg die nodig is. Daarom wordt zo iemand voor korte duur in onze kliniek opgenomen, waar een aantal verpleegkundigen en ziekenverzorgers 24 uur per dag aanwezig zijn. Dit noemen we kortdurend eerstelijns verblijf. Als huisartsen doen we één à twee keer per dag visite in de kliniek. Ouderen De seniorenkliniek bestaat sinds 2007 en is ontwikkeld door de huisartsen van Pallion in nauwe samenwerking met zorgverzekeraar CZ en het 10 juni 2015 Augustijn

11 Tekst: Chrétienne Vuijst verpleeghuis Stichting Curamus. De huisartspraktijk staat op het terrein van het verpleeghuis. De huisartsen werken hier al langer samen met zorgspecialisten, zoals fysio- en ergotherapeuten, diabetes- en longverpleegkundigen en ook een podotherapeute, diëtiste, psycholoog en kinderpsycholoog. De praktijk zelf telt zeven huisartsen en één specialist ouderengeneeskunde (SOG). Deze SOG is zes uur per week in dienst bij de huisartspraktijk Pallion. Gezien het hoge percentage ouderen (25%) onder de patiënten, is de ouderenzorg een speciaal aandachtspunt van huisartsenpraktijk Pallion. Drie soorten verblijf De seniorenkliniek bevindt zich pal boven de huisartsenpraktijk en heeft vanuit het verpleeghuis een eigen SOG in dienst. Er zijn achttien bedden voor drie soorten kortdurend eerstelijns verblijf. Allereerst zorg waarmee ziekenhuisopname wordt voorkomen, ofwel ziekenhuis verplaatste zorg. Ten tweede herstel vanuit de thuissituatie of het ziekenhuis. En tot slot langduriger palliatieve zorg. Bij zowel het eerste als tweede type verblijf wordt de patiënt niet langer dan drie weken opgenomen. Voorbrood: We streven ernaar al deze mensen zo snel mogelijk weer thuis te krijgen. Dat doen we door samen met de verschillende specialisten een individueel stappenplan voor de patiënt te maken. Het grootste gevaar is dat de zaak verstopt raakt, als mensen langer dan de gestelde termijn in de kliniek verblijven. Dat zou het einde van de kliniek betekenen. Daarom hanteren we zeer strenge inclusiecriteria. Bijvoorbeeld geen patiënten met dementie en geen mensen die thuis geen zorgvangnet hebben. Mensen die zich voorheen ook al niet thuis konden redden, zijn niet geschikt voor deze kortdurende eerstelijnszorg. Soms kunnen ze wel in aanmerking komen voor de langduriger palliatieve zorg. Voorbereiding verpleeghuis Die palliatieve zorg valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen AWBZ) en de senioren kliniek trekt daar meer tijd voor uit: maximaal drie maanden. Het gaat dan om patiënten die worden voorbereid op een verblijf in een verpleeghuis, legt Augustijn juni 2015 Voorbrood uit. De zorg die deze mensen nodig hebben is vaak in eerste instantie onduidelijk. Ze hebben meestal een tijdlang zelf aangemodderd. Wij kijken of ze echt wel naar een duur verpleeghuis moeten, met 24 uur per dag hulp, of dat ze misschien ook terechtkunnen in een verzorgingshuis waar ze zelfstandig wonen en zorg krijgen waar nodig. Samenwerking ziekenhuis Voorbrood en zijn collega-huisartsen werken nauw samen met de specialisten uit het ZorgSaam Ziekenhuis in Terneuzen. We hebben een uitstekende relatie met de specialisten. Zij zien onze kliniek niet als concurrentie, maar juist als een waardevolle aanvulling, vertelt Voorbrood. Dat blijkt ook uit het eerdergenoemde tweede type verblijf voor mensen met vertraagd herstel. Behalve herstel vanuit de thuissituatie gaat het hier ook om patiënten uit het ziekenhuis die langzamer herstellen van een operatie. De huisartsen van Pallion willen hun samenwerking met specialisten uit het ziekenhuis nog verder ontwikkelen. We proberen steeds meer gespecialiseerde zorg naar de ouderen en de kliniek toe te brengen, vertelt Voorbrood. We ontwikkelen op die manier anderhalve-lijnszorg, waarbij stukjes zorg uit het ziekenhuis worden ingebed in onze huisartspraktijk. Er is bijvoorbeeld een reumatoloog uit het ziekenhuis die één dag in de week onze praktijk bezoekt. We willen samen met andere specialisten de zorg in de huisartsenpraktijk doen. Het gaat overigens niet om ingewikkelde zorg, maar er is wel geld nodig van de zorgverzekeraar. Met de zorgverzekeraar hebben we goed contact en structureel overleg over onze projecten en ideeën. De anderhalve-lijnszorg is een landelijke tendens die je ook in andere huisartspraktijken ziet. Wij en andere Primeurpraktijken (zie kadertekst Academisch netwerk, red.) lopen voorop. Deze voortrekkersrol en gedrevenheid zijn vanzelfsprekend voor huisarts Voorbrood. Ik vind het belangrijk dat je als huisarts oog hebt voor je ontwikkeling. Streef ernaar om méér te zijn dan je dagelijkse praktijk. Individuele ontwikkeling stelt je nog meer in dienst van je patiënten en van je collega s. Laat je prikkelen door invloeden van buitenaf, zoals het academisch netwerk Primeur. Openstaan voor Academisch netwerk Huisarts Vincent Voorbrood kritiek van buiten zorgt ervoor dat je als huisarts niet zelfgenoegzaam wordt. Huisartspraktijk Pallion is één van de elf praktijken die deelnemen aan het academisch netwerk Primeur. In 2011 heeft de afdeling Huisartsengeneeskunde van het Erasmus MC dit initiatief gelanceerd met als doel een academische werkplaats te creëren. Concreet: een werkplaats waar onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg worden geïntegreerd en die bovendien een broedplaats is voor ideeënuitwisseling en innovaties. Primeur streeft naar een betere kwaliteit van de gezondheidszorg. Huisarts Vincent Voorbrood van Pallion is enthousiast: Het werkt absoluut. Primeur geeft een ontzettende stimulans om van elkaar te leren en elkaar te bevruchten met ideeën. Ook wordt de academische basis van huisartsenpraktijken geborgd. We doen mee met onderzoek van het Erasmus MC en dénken ook mee. Elke Primeurpraktijk kenmerkt zich door het ontwikkelen van innovatieve zorg. Wij doen dat met de zorg in de seniorenkliniek waarmee we ziekenhuisopnames voorkomen. We pakken dat ook academisch aan door onderzoek op te zetten naar de effectiviteit en haalbaarheid van deze vorm van zorg. Dit project zal door het Erasmus MC of Maastricht UMC+ worden uitgevoerd, daarover zijn we nog in gesprek. We hopen dit jaar van start te gaan en over twee jaar het onderzoek te kunnen afronden. 11

12 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Iets beter hernia voorspellen Heeft een patiënt met verdenking op het lumbosacraal radiculair syndroom een BMI lager dan 30 of verergert de pijn in het been bij hoesten, niezen of persen? Dan is de kans groter dat een MRI een hernia zal uitwijzen. Dit zijn twee bevindingen uit het promotieonderzoek van Annemieke Verwoerd. Wel of niet verwijzen voor MRI Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Annemieke Verwoerd: Hoe kunnen we komen tot een betere diagnose van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)? En hoe kunnen we het ziektebeloop beter voorspellen? Ik heb daartoe acht deelvragen gesteld. Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? In het algemeen is LRS een vrij groot probleem. Iedereen kent wel iemand met beenpijn afkomstig uit de rug. Deze mensen hebben vaak pijn. Ze kunnen soms niet werken en kosten de maatschappij dus ook veel geld. Als we het toespitsen op de huisarts: die wil graag weten wie hij wel en niet naar het ziekenhuis stuurt voor een MRI. Een hernia wordt conservatief behandeld, in de eerste zes tot acht weken wacht je af of de klachten verdwijnen. Maar daarna is het goed indicaties te kennen voor verwijzing. Wat zijn daarvoor goede vragen? Bij wie is het onderzoek verricht? Ik heb twee bestaande populaties statistisch geanalyseerd. Allereerst 135 patiënten die werden gezien door adherente huisartsen van het Erasmus MC. En verder 395 patiënten van neurochirurgen in de tweede lijn. Zij waren daar terechtgekomen, omdat huisartsen dachten dat ze in aanmerking kwamen voor een operatie. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? De kans dat een hernia wordt aangetoond via een MRI, is iets groter bij personen met een BMI lager dan 30. Dat geldt ook voor mensen die zeggen dat hun klachten geleidelijk zijn ontstaan en niet plotseling. Een gevoelsstoornis is ook een indicatie, evenals verergerde pijn in het been bij hoesten, niezen of persen. We hebben ook gekeken naar indicaties voor wortelcompressie: druk op de zenuw. Geleidelijke pijnvorming en verergerde pijn in het been bij hoesten, niezen of persen spelen hier eveneens mee. Verder blijken mannen vaker wortelcompressie te hebben. Een andere aanwijzing is dat de pijn in het been erger is dan in de rug. Los van elkaar hadden deze factoren een significante bijdrage, maar helaas bleek een model met een combinatie ervan onvoldoende voor gebruik in de praktijk. Nog meer? We hebben ook bekeken welke bevinding op de MRI het ziekteverloop in het jaar erna voorspelt. Wat blijkt? Wie zowel LRS als wortelcompressie heeft, maakt een grotere kans minder pijn te hebben. Hetzelfde zien we bij de mensen met extrusie van de hernia, waarbij de discusinhoud door de annulus is gebroken. Tot slot: je zou denken dat hoe groter de hernia is, hoe slechter ook iemands prognose blijkt te zijn. Maar dat bleek niet zo te zijn, de grootte van de hernia maakte geen verschil. Dit alles bleek uit het onderzoek bij de patiënten uit de tweede lijn Wat heeft het onderzoek bij de patiënten uit de eerste lijn geleerd? Patiënten met bewegingsangst lijken extra baat te hebben bij fysiotherapie. De pijn in hun been vermindert. Eenzelfde onderzoek met een grotere populatie zou hierover meer duidelijkheid moeten brengen. Hoe was het om de opleiding arts tot huisarts en onderzoeker te volgen? Het was mooi om verschillende ballen in de lucht te houden. Op het moment dat ik lange tijd onderzoek had verricht, begon de patiëntenzorg te kriebelen en maakte ik de overstap. En daarna weer andersom. Mede dankzij de master Clinical Epidemiology aan het Erasmus MC heb ik veel geleerd over statistiek en de opzet van een onderzoek. Verder heb ik vier wetenschappelijke artikelen gepubliceerd, onder meer in The Spine Journal. Naam: Annemieke Verwoerd Functie: waarnemend huisarts. Was tot voor kort arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO). Gepromoveerd: dinsdag 26 mei Promotoren: hoogleraar Onderzoek Bart Koes en hoogleraar Neurochirurgie Wilco Peul van het LUMC. Copromotor: universitair hoofddocent Arianne Verhagen van de afdeling Huisartsgeneeskunde. 12 juni 2015 Augustijn

13 Bijzondere huisarts Arts van patiënten met verstandelijke beperking Houd het klein en simpel Augustijn juni 2015 Sinds haar start als huisarts, veertien jaar geleden, behandelt Carla van Beurden ook veel patiënten met een verstandelijke beperking. Ik voel mezelf niet een bijzondere huisarts, maar het is wel een bijzondere doelgroep waarmee ik werk. Deze patiëntencategorie was geen bewuste keuze voor de inmiddels 45-jarige Van Beurden, huisarts in groepspraktijk Het Anker in Maassluis. Toen mijn collega Else van Krieken en ik deze praktijk in 2001 overnamen, was er al een groep mensen met een verstandelijke beperking aangesloten. Inmiddels behandelen we bewoners van drie locaties van een GVT (gezinsvervangend tehuis, red.). Wat ik vooral mooi vind is de puurheid van de mensen. Wat ze voelen en vinden zeggen ze ook. En dat is vaak heel simpel: ik heb pijn of ik heb geen pijn, ik ben blij of ik ben niet blij. Tegelijkertijd is het soms lastig een diagnose te stellen. Zo was een zwakbegaafde patiënte van tachtig jaar plotseling flauwgevallen. Zelf kon ze niet goed aangeven wat er aan de hand was en ze had ook geen familie die we konden raadplegen. Wat doe je dan? Stuur je haar naar het ziekenhuis voor een batterij aan onderzoeken, wat zij als heel invasief kan ervaren? Bij mensen die zich moeilijk kunnen uitdrukken en geen familie hebben, heb je als huisarts soms het gevoel dat je een grote beslissing voor hen moet nemen. Al overleg ik natuurlijk altijd met de begeleiding van het GVT. In bovenstaand geval besloot Van Beurden de patiënte toch in te sturen voor nader onderzoek. Ze bleek bloedarmoede te hebben, dus met een paar zakjes bloed was ze er al snel weer bovenop. Korte zinnen De klachten van deze patiëntengroep zijn vergelijkbaar met die van normale patiënten, maar de benaderingswijze verschilt. Zo praat ik in korte zinnen, met simpele woorden en veel voorbeelden. Ook breng ik de informatie in stapjes, per consult. En dan is het heel bevredigend als de patiënt tevreden of blij naar huis gaat, aldus Van Beurden, die in 2001 haar huisartsopleiding in Rotterdam afrondde. Indien nodig kan ze als huisarts een van de AVG s (artsen voor verstandelijk gehandicapten) raadplegen die zijn aangesloten bij de overkoepelende zorgorganisatie ASVZ (zie ook pagina 15). Van Beurden doet dit jaarlijks ongeveer één keer, bijvoorbeeld wanneer een patiënt depressieve klachten heeft en zij en haar Tekst: Annemarie van der Eem collega er met een orthopedagoog en/of antidepressiva niet uitkomen. Extra afweging Een belangrijk aandachtspunt: wat voor behandeling zet je in? Tegenwoordig wordt al snel een MRIonderzoek aangevraagd. Voor overbodig onderzoek moet je altijd waken, maar bij deze doelgroep moet je helemaal goed kijken: hoe kan ik met het meest eenvoudige onderzoek zoveel mogelijk informatie krijgen? Iedere patiënt verdient gedegen onderzoek, maar waar het om draait: wat wil de patiënt van mij? Wat is belangrijk? Dan moet ik dáár antwoord op geven en daar naar handelen. En als dat bij deze groep kan, waarom dan ook niet bij patiënten zonder verstandelijke handicap? We maken zorg soms groter of ingewikkelder dan nodig. In die zin is het werken met deze doelgroep niet alleen leuk, maar ook een verrijking voor mezelf als huisarts. Toverstafje Sinds februari volgt Van Beurden de tweejarige NHG-kaderopleiding Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), georganiseerd door de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMC Groningen, in samenwerking met het NHG en de LHV. De geestelijke gezondheidszorg is een mooi deel van het huisartsenvak, waar ik me meer in wil verdiepen. Maar cognitieve gedragstherapie is lastig bij verstandelijk beperkte mensen. Het is interessant om tijdens de opleiding te bekijken welke behandeling je kunt inzetten voor deze patiënten, zodat zij beter in hun vel zitten en gelukkiger zijn. Als voorbeeld noemt Van Beurden een patiënte van veertig, die van tijd tot tijd kampt met verdrietige buien. In die gevallen ging haar moeder vaak met haar fietsen. Vlak voor die moeder overleed, vroeg ze: Wil je op mijn dochter letten? Dan voel je je als huisarts toch verantwoordelijk, maar een deel van die verantwoordelijkheid heb ik aan de patiënte teruggegeven. Ik heb haar uitgelegd dat ik geen toverstafje heb en niet alles kan oplossen, maar dat ze mag langskomen om te praten en dat we kijken wat wel of niet mogelijk is. Dat snapte ze. 13

14 Onderzoek Tekst: Chrétienne Vuijst Kracht, bloeddruk en cholesterolspiegels verbeterd Beweging verstandelijk beperkte senioren Ouderen met een verstandelijke beperking zijn minder fit en gezond dan hun reguliere leeftijdgenoten. Promovendus Marieke van Schijndel-Speet ontwikkelde een speciaal beweegprogramma voor verstandelijk beperkte senioren. Het blijkt effectief te zijn en slaat aan. 14 Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Marieke van Schijndel-Speet: Wat is er voor nodig om senioren met een lichte of matige verstandelijke beperking in beweging te krijgen, op een manier die hun gezondheid ten goede komt en praktisch uitvoerbaar is? Waarom moet dit worden onderzocht? Onderzoek heeft aangetoond dat een 50-jarige met een verstandelijke beperking qua fitheid en gezondheid vergelijkbaar is met een 75-jarige reguliere oudere. Het is zaak dit aan te pakken, maar dit is om meerdere redenen lastig. Verstandelijk beperkte mensen zijn afhankelijk van anderen als het gaat om bewegen. Soms missen ze de mogelijkheid of de intrinsieke motivatie. Een standaardprogramma werkt niet, omdat ze bijvoorbeeld motorische, psychiatrische of gedragsproblemen hebben. Bovendien kunnen ze vaak niet benoemen waarom ze iets niet willen doen. Bij wie is het onderzoek verricht? Bij 81 ouderen met een lichte of matige verstandelijke beperking. Hun leeftijd varieerde van 42 tot 83 jaar en was gemiddeld rond de 60 jaar. Daarnaast onderzochten we 70 controlepersonen die niet meededen in het beweegprogramma. Alle deelnemers zijn afkomstig uit een zorgorganisatie: Ipse de Bruggen, Amarant of Abrona, uit respectievelijk Zoetermeer, Tilburg en Huis ter Heide. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? De deelnemers hebben acht maanden lang drie keer per week een beweeg- en educatieprogramma uitgevoerd. In het educatieve deel is besproken wat het goede effect is op je lichaam als je beweegt. Verstandelijk beperkte mensen hebben namelijk de neiging om te stoppen met bewegen zodra het niet meer prettig voelt. In het beweegprogramma is op vier aandachtspunten getraind: balans, kracht, uithoudingsvermogen en flexibiliteit. De bewegingsdeskundigen waren vrij om dit zelf in te vullen met activiteiten. Het uitgangspunt was plezier en gezelligheid. Vaak was er tijdens de oefeningen een spelelement, zoals in hoepels stappen of dobbelen. Het gaat erom dat je kijkt wat de persoon aankan en dat hij met plezier meedoet en niet afhaakt. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Het programma blijkt effectief: de deelnemers hadden na het beweegprogramma een duidelijk verbeterde totale beweegactiviteit. Ook waren hun kracht, bloeddruk en cholesterolspiegels significant verbeterd. Hun cognitief functioneren ging achteruit, maar minder in vergelijking met de controlegroep. Een andere belangrijke uitkomst: de verstandelijk Naam: Marieke van Schijndel-Speet Functie: gezondheidswetenschapper Gepromoveerd: op woensdag 11 februari Promotoren: Heleen Evenhuis (hoogleraar Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC). Copromotoren: Ruud van Wijck (UMC Groningen, afdeling bewegingswetenschappen) en Michael Echteld (Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC). beperkte senioren vonden het beweegprogramma leuk en wilden het blijven doen. In de praktijk zagen we dat hun gedrag ook veranderde. Door het programma leren ze impliciet om meer zelfstandig te doen en initiatief te nemen. Het programma blijkt ook goed uitvoerbaar, mits bewegingsdeskundigen worden ingezet. Bewegingsdeskundigen zijn cruciaal, omdat ze als geen ander weten hoe ze cliënten moeten motiveren om actief mee te doen en tevens een veilige omgeving creëren. Nog meer resultaten? Ons onderzoek is niet in de wetenschappelijke keuken gebleven. Met subsidie van ZonMw hebben we ons beweegprogramma toegankelijk kunnen maken voor iedereen. Het is gratis te downloaden via Wat is je boodschap aan huisartsen? Huisartsen krijgen steeds meer te maken met ouderen met een verstandelijke beperking. Het is belangrijk dat ze beseffen dat deze mensen doorgaans een heel inactief leven hebben. Dat is vaak niet hun keuze. Het zou mooi zijn als huisartsen met de begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking bespreken wat de mogelijkheden zijn om meer te bewegen. Wat een huisarts zegt, legt gewicht in de schaal. juni 2015 Augustijn

15 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Vijftien jaar onderzoek naar mensen met verstandelijke beperking Afscheid van een pionier Huisartsen kunnen mensen met een verstandelijke beperking vaak prima van dienst zijn met basiszorg. Maar als hun kennis tekortschiet, is het belangrijk dat zij goed worden ondersteund door één van de 81 gespecialiseerde poliklinieken voor deze doelgroep. Dat zegt Heleen Evenhuis. De vrouw die in 2000 aan het Erasmus MC werd benoemd als eerste hoogleraar voor mensen met een verstandelijke beperking ter wereld, gaf op vrijdag 1 mei haar afscheidscollege aan ongeveer 150 belangstellenden in de aula van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De titel: Van ontginnen naar oogsten. 15 jaar epidemiologisch onderzoek bij mensen met verstandelijke beperkingen. Gloednieuw handboek Augustijn juni 2015 Op de kaart Pionier. Voortrekker. Iemand die het specialisme arts voor verstandelijk gehandicapten van de grond heeft getild en naamsbekendheid gaf. Een persoon ook die het vakgebied internationaal op de kaart heeft gezet. Een vrouw die vijftien jaar geleden een leerstoel ging bekleden die noodzakelijk werd geacht omdat het met reguliere zorg niet altijd mogelijk is adequate diagnoses te stellen en zorg te bieden aan mensen met een verstandelijke beperking. Het zijn voorbeelden van kwalificaties die Evenhuis ten deel vielen op de dag van haar afscheidscollege. Kwetsbaar Haar onderzoek is ook van betekenis voor de huisartspraktijk, onder meer op het vlak van vroege veroudering. De emeritus hoogleraar: Wij hebben ons niet gericht op de bekende thema s waarmee de arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) al veel expertise had opgebouwd: genetica, neurologie en psychiatrie. Onze keuze viel op drie andere thema s: Als u mensen met een verstandelijke beperking ziet in uw praktijk, kunt u baat hebben bij het in mei verschenen overzichtswerk Medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Hierin wordt geschetst wat bijzonder is aan deze patiënten en waarin de medische zorg afwijkt. Behalve uitgebreide, diepgaande achtergrondinformatie biedt het boek praktische aanknopingspunten voor doelgerichte anamnese, diagnostiek en behandeling. Dederieke Festen maakt deel uit van de redactie. Deze wetenschappelijk onderzoeker bij de vakgroep Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten van de afdeling Huisartsgeneeskunde is een van de opvolgers van Heleen Evenhuis. De andere opvolger is universitair docent Thessa Hilgenkamp. Meer informatie: visuele en gehoorstoornissen, voedings- en longproblemen bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen en tot slot veroudering. Wat betreft het laatste: ons onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat vijftigers met verstandelijke beperkingen gemiddeld al even kwetsbaar zijn als zeventig- tot tachtigjarigen in de algemene bevolking. Zij vervolgt: Iedere huisarts is bekend met het fenomeen kwetsbare ouderen: senioren met een verhoogd risico op verlies van gezondheid, mobiliteit en zelfstandigheid binnen afzienbare tijd, als gevolg van verminderde fysiologische reserves en een verhoogde gevoeligheid voor verstorende invloeden. Het is belangrijk dat huisartsen beseffen dat dit verschijnsel even vaak voorkomt bij vijftigers met een verstandelijke beperking. Ook deze groep heeft dus vaak te maken met zaken als multimorbiditeit en polyfarmacie. De vraag is: gaan wij die vroege veroudering als onvermijdelijk accepteren? Goede ondersteuning Haar antwoord is helder: nee. Evenhuis pleit dan ook voor goede ondersteuning van huisartsen, apothekers en wijkteams door de 81 gespecialiseerde poliklinieken voor mensen met een verstandelijke beperking in ons land. Zij legt uit: Hoewel huisartsen kwetsbaarheid kennen bij ouderen, gaat het bij mensen met een verstandelijke beperking vaak om ziekten en medicijnen waarmee zij geen ervaring hebben. Met de veel voorkomende gedragsproblemen weten huisartsen, maar ook psychiaters, zich vaak evenmin raad. Het is geen optie alle huisartsen hierin te scholen, omdat het aantal patiënten met een verstandelijke beperking per praktijk meestal niet groot is. Daarom zullen de ondersteunende poli s een kwaliteitsslag moeten maken. Het is gewenst dat hier niet alleen AVG s werken, maar ook gespecialiseerde fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten en psychologen. Zorgverleners in een ondersteunende polikliniek raadplegen? Op de website van de (beroeps)vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten, vindt u rechtsonder een button om terecht te komen bij een AVG-kliniek in de buurt. Da afscheidsrede van Heleen Evenhuis lezen? Ga naar klik op producten aan en daarna op rapporten. 15

16 Opleiding Cursus alledaagse huisartszaken voor geneeskundestudenten Griepje of hersenvliesontsteking? 16 juni 2015 Augustijn

17 Tekst: Annemarie van der Eem In de opleiding Geneeskunde leren studenten veel over specialistische zorg. En minder de alledaagse dingen waar een huisarts mee te maken krijgt, aldus drie studenten, die daarom een cursus buiten het curriculum opzetten, ondersteund door de afdeling Huisartsgeneeskunde. I n het najaar van 2014 vond deze extracurriculaire cursus plaats voor (aankomende) masterstudenten Geneeskunde. De acht avonden werden verzorgd door gespecialiseerde huisartsen en docenten Huisartsgeneeskunde, onder wie Hans Peter Breedveldt Boer, huisarts-docent praktische vaardigheden. De cursus was geïnitieerd en georganiseerd door drie vijfdejaars studenten Geneeskunde: Nico Jansen (24), Stefan Vinken (23) en Silvan Licher (23). Jansen: Wij wilden studenten Geneeskunde die geïnteresseerd zijn in huisartsgeneeskunde wat extra s aanbieden. Naar ons idee is er in het normale curriculum relatief weinig aandacht voor de eerste lijn. Er komen af en toe huisartsen spreken, maar we krijgen voornamelijk onderwijs van specialist en. Terwijl het denkpatroon van een huisarts heel anders is dan dat van een specialist, doordat die laatste te maken heeft met een andere - gefilterde - patiëntenpopulatie. Vinken: Een kleine nuance: de afdeling Huisartsgeneeskunde verzorgt het onderwijs in PKV - praktische klinische vaardigheden - en casuïstiek, waarin studenten een casus moeten analyseren en uitwerken. Maar vaak komt het er daarbij toch op neer dat de patiënt wordt doorgestuurd naar de specialist, bijvoorbeeld als er sprake is van een endocarditis. Wat tijdens dat onderwijs niet in beeld wordt gebracht: wat gebeurt er met de negentig procent van patiënten die niet wordt verwezen door de huisarts? Augustijn juni 2015 Licher: We krijgen veel complexe dingen aangeleerd; endocarditis, leukemie, ernstige neurologische beelden. Maar als je in een huisartspraktijk werkt - wat twintig tot dertig procent van de geneeskundestudenten gaat doen - zie je dat soort ziektebeelden heel weinig. Ik mis weleens simpele dingen in het onderwijs. Een ingegroeide teennagel; wat moet je daar nou mee? Vinken: In deze cursus wilden we studenten meer inzicht geven in alledaagse klachten die veel voorkomen in de huisartspraktijk. Eigenlijk heb je twee lijstjes. Het ene bestaat uit de ziektebeelden die je zeker niet mag missen. Op het andere lijstje staan de dingen die het meest voorkomen. Op alle cursusavonden merkten we dat het lijstje wat je niet mag missen in ons hoofd zit gestampt, maar dat we weinig zicht hebben op wat het meest voorkomt. Breedveldt Boer: Dat herken ik. Tijdens een extra-curriculaire cursusavond presenteerde ik een casus over een traumatische knie. Meteen stelde een student een heel specialistische vraag over sepsis. In de 32 jaar dat ik als huisarts werk heb ik misschien een paar keer een sepsis gezien, terwijl dat vaak wel het eerste is waar studenten aan denken. Licher: Of stel: een kind komt met koorts in de huisartspraktijk. Als bachelor-student Geneeskunde denk je meteen: we moeten hersenvliesontsteking uitsluiten. Natuurlijk, dat mag je niet missen. Maar als je meer weet van huisartsgeneeskunde, ga je ook nadenken over meer waarschijnlijke oorzaken. Want je kunt niet ieder kind met koorts insturen naar een specialist. Breedveldt Boer: Wat je niet mag missen, dat zijn de specialistische dingen waar je in de opleiding Geneeskunde veel over leert. Epidemiologie - wat komt het meest voor? - leer je tijdens de huisartsopleiding of een cursus als deze. Dat stond ook centraal bij de cursusavond vaardighedenonderwijs die ik heb verzorgd, waarbij we aandacht hebben besteed aan veelvoorkomende klachten aan knie, schouder en hand/pols. De voornaamste boodschap van de avond? Dat je als huisarts veel kunt behandelen, zonder te hoeven verwijzen. Bij studenten - en ook aios - vallen vaak de schellen van de ogen als ze zien wat een huisarts allemaal zelf doet en kan. Vinken: Er was ook een cursusavond over soa s. In onze opleiding komen de diverse ziektebeelden aan bod, dus dan denk je: daar weet ik wel wat van. Maar op deze avond heb ik veel nieuwe dingen geleerd. Bijvoorbeeld hoe de verschillende soa s worden overgebracht; daar sprak de huisarts die de cursus gaf heel open over. Wat gebeurt er met patiënten die niet naar de specialist worden verwezen? Licher: Op een andere cursusavond zijn we bij een modern gezondheidscentrum in Krimpen aan den IJssel geweest, waar een polikliniek van het IJsselland Ziekenhuis aan vastzit. In hetzelfde centrum zit ook een fysiotherapeut. Jansen: Dit was een eyeopener; in de toekomst gaan meer huisartsen werken in zulke gezondheidscentra, waarbij de grens tussen eerste en tweede lijn steeds meer vervaagt. Hier kan zelfs je beroepskeuze van afhangen; misschien trekt het vak je wel meer als jij weet dat je als huisarts straks al die mogelijkheden tot je beschikking hebt. Goed beeld van breed vak Licher: We hebben deze cursus opgezet met in het achterhoofd die spreekwoordelijke ingegroeide teennagel. Maar uiteindelijk heeft het meer opgeleverd dan we hadden voorzien. De deelnemende studenten die huisarts willen worden, hebben een goede impuls gekregen om die ambitie voort te zetten. En studenten die niet per se huisarts willen worden, hebben meer bewustwording gekregen over wat er gebeurt in eerste lijn. Vinken: Als zij later als specialist een patiënt verwezen krijgen en dat voor hen niet logisch lijkt, kunnen ze zich misschien wel inleven in de huisarts en diens motivatie om de patiënt in te sturen. Breedveldt Boer: Er was veel animo voor de cursus: 90 aanmeldingen voor 25 plaatsen. Daar krijgen wij als docenten extra energie van. We zetten ons daarom graag in, ook op een vrije avond, om studenten enthousiast te maken voor het vak. En of ze huisarts worden of niet, de deelnemers zien in elk geval wat een huisarts doet en kan. Zo draagt deze cursus bij aan het respect voor ons vak. Jansen: We hebben laten zien dat het vak van huisarts heel uitdagend is. Juist omdat het zo breed is. Je moet goed kunnen differentiëren en alarmgevallen eruit kunnen filteren en aanbieden aan de tweede lijn. Geneeskundestudenten konden voor het eerst een extracurriculaire cursus Huisartsgeneeskunde volgen in het afgelopen najaar. ESCAPE (Erasmus MC Students for Clinical Applied Practice and Endeavour) bestond uit acht avonden, gevolgd door een afsluitende toets. De onderwerpen: vaardighedenonderwijs, wetenschap in de huisartspraktijk, soa s, sportgeneeskunde, koorts bij kinderen, palliatieve zorg, dermatologie en hoesten en piepen bij kinderen. Deze veelvoorkomende onderwerpen geven een goed beeld van het brede vak van huisarts, aldus docent Hans Peter Breedveldt Boer. Tijdens de cursus stond niet alleen het vakinhoudelijk handelen centraal. Ook andere competenties kwamen aan bod, zoals maatschappelijk handelen, organiseren en wetenschap en onderwijs. Komend najaar volgt de tweede editie van ESCAPE. 17

18 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk 18 Artrose geen indicatie hart- en vaatziekten Fysieke beperking als voorspeller Wie artrose heeft, loopt niet automatisch een grotere kans ook hart- en vaatziekten te krijgen. Dat is het belangrijkste resultaat van het promotieonderzoek dat arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker Theun Hoeven verrichtte. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Theun Hoeven: Gaat atherosclerose vooraf aan artrose of zijn het twee aandoeningen die gelijktijdig voorkomen en een gemeenschappelijke oorzaak hebben? Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? Hart- en vaatziekten en artrose komen té vaak samen voor om het louter toe te schrijven aan toeval. In de wetenschappelijke wereld bestaat discussie over het waarom. Een van de hypotheses is dat een verminderde bloedtoevoer die wordt veroorzaakt door het langzaam dichtslibben van de slagaders naar het gewricht, zou kunnen leiden tot artrose. De reden zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat onvoldoende voedingsstoffen via het bloed naar het gewricht kunnen komen. Daardoor zou het kraakbeen kunnen verdwijnen en mogelijk artrose ontstaan. Een andere benadering is dat een gemeenschappelijke factor ervoor zorgt dat hart- en vaatziekten en artrose vaak samen voorkomen. Volgens een groep Australische wetenschappers is vetweefsel die gemeenschappelijke factor. Dit zou een ontstekingsreactie kunnen veroorzaken die het risico op zowel atherosclerose als artrose vergroot. De derde hypothese is dat artrose leidt tot een grotere kans op harten vaatziekten. Dit is vooral van belang in de kliniek; je zou bij artrosepatiënten extra alert moeten zijn op toekomstig hart- en vaatziekten, net als al het geval is bij reuma- en jichtpatiënten. Bij wie is het onderzoek verricht? We hebben gegevens bekeken van duizenden deelnemers aan ERGO, het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek. Dat is een langlopend bevolkingsonderzoek van het Erasmus MC onder mensen van 45 jaar en ouder in de Rotterdamse wijk Ommoord. Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Er is onderzoek verricht bij verschillende leeftijdsgroepen. Was er samenhang tussen bijvoorbeeld enerzijds bepaalde bloedwaarden, plaques in de halsslagaders en beelden van hart-ct-scans en anderzijds het voorkomen en verder ontwikkelen van artrose in de hand-, heup- en kniegewrichten? Daarnaast bekeken we of artrose patiënten een grotere kans hebben een myocard infarct of cerebrovasculair accident te ontwikkelen dan niet-artrosepatiënten. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Ik heb met mijn onderzoek geprobeerd te begrijpen waarom hart- en vaatziekten vaak samen voorkomen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat atherosclerose voorafgaat aan artrose. Evenmin hadden patiënten met artrose meer kans op hart- en vaatziekten dan mensen zonder artrose. Maar wél hadden fysiek beperkte mensen een grotere kans op hart- en vaatziekten. Dat kan worden veroorzaakt door artrose, maar ook door comorbiditeit. Atherosclerose in de halsslagader was in mijn onderzoek Naam: Theun Hoeven Functie: arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO). Hoeven werkt thans in Huisartsenpraktijk Havenbogen in Schiedam. Gepromoveerd: op woensdag 1 april Promotoren: hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Sita Bierma-Zeinstra van de afdeling Huisartsgeneeskunde en hoogleraar Preventieve geneeskunst Oscar Franco Duran van de afdeling Epidemiologie geassocieerd met knie- en vooral handartrose, overigens alleen bij vrouwen. Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat er een verklarende gemeenschappelijke factor zou kunnen zijn voor het vaak gezamenlijk voorkomen van hart- en vaatziekten en artrose. Wat is je boodschap aan huisartsen? Dat de 63-jarige vrouw met knieartrose die je op het spreekuur ziet, zich niet automatisch zal ontwikkelen tot een tachtiger die wordt getroffen door een TIA en hartaanval. Er zou wel een gemeenschappelijke factor kunnen bestaan die ervoor zorgt dat atherosclerose en knie- en handartrose samen vaak voorkomen bij vrouwen. Er is vervolgonderzoek nodig om te bepalen wat die gemeenschappelijke factor zou kunnen zijn. Hoe is het om de opleiding arts tot huisarts en onderzoeker te volgen? Het is erg mooi om te zien waar kennis vandaan komt. Wetenschappelijk onderzoek kan nuttige kennis opleveren voor de praktijk, maar de praktijk is net zo goed een bron van kennis. Dit snijvlak is uitdagend en super-interessant. juni 2015 Augustijn

19 Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Te weinig oog voor risicoprofiel patiënt Onterecht voorschrijven NSAID s Huisartsen schrijven regelmatig NSAID s voor aan patiënten met een hoog risico op een cardiovasculaire aandoening. Dat toonde Aafke Koffeman aan met haar promotieonderzoek. Wat was de belangrijkste onderzoeksvraag? Aafke Koffeman: De eerste was in hoeverre huisartsen bij het voorschrijven van NSAID s rekening houden met het risicoprofiel van de patiënt. Het is bekend dat het gebruik van NSAID s leidt tot een hoger risico op cardiovasculaire events, waardoor deze middelen minder geschikt zijn voor mensen met een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Huisartsen moeten daarnaast rekening houden met het risico op een maagbloeding; bij mensen met een hoog risico hierop dient de huisarts een maagbeschermer voor te schrijven. De tweede vraag was hoeveel mensen NSAID s gebruiken zonder recept van de huisarts. Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? NSAID s zijn een van de meest door de huisarts voorgeschreven middelen. Ze komen vooral in beeld bij klachten over het bewegingsapparaat. Verder staan NSAID s genoemd in de top-10 van veroorzakers van vermijdbare ziekenhuisopnames. En wat betreft de andere onderzoeksvraag: veel NSAID s zijn vrij verkrijgbaar. Mensen gaan bijvoorbeeld naar de drogist bij hoofdpijn of klachten van het bewegingsapparaat. Bij wie is het onderzoek verricht? Voor de eerste onderzoeksvraag hebben we ons gericht op patiënten die zich tussen 2000 en 2010 bij de huisarts hebben gemeld met klachten van het bewegingsapparaat. We onderzochten hun risicoprofiel en stelden vast of de huisarts een NSAID voorschreef. De data waren afkomstig uit de IPCI (Integrated Primary Care Information)-database. Deze bevat de volledige huisartsendossiers van ruim 1,5 miljoen patiënten in heel Nederland. Voor de tweede vraagstelling hebben we uit dezelfde database 264 mensen geselecteerd met een contra-indicatie voor NSAID s. Zij hadden bijvoorbeeld hartfalen of gebruikten bloedverdunners. Ter vergelijking waren er 118 personen zonder contra-indicatie. Via de huisarts is al deze mensen verzocht een vragenlijst in te vullen. We vroegen bijvoorbeeld of ze in de afgelopen periode zonder recept NSAID s hadden gebruikt, hoe vaak ze die hadden geslikt en waar ze de middelen hadden gekocht. Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? Eén op de vijf mensen met klachten van het bewegingsapparaat en een hoog-risicoprofiel voor een cardiovasculair event krijgt een NSAID voorgeschreven. En bij personen met een vergrote kans op een maagbloeding die een NSAID krijgen, ontvangt de helft niet tegelijkertijd een recept voor een maagbeschermer. Dat is onnodig, want je kunt als huisarts eenvoudig te weten komen of iemand een extra risico heeft op een maagbloeding. Is er bijvoorbeeld een voorgeschiedenis met maagzweren of is de persoon 70-plus of is er sprake van comorbiditeit en/ of relevante comedicatie? Wat leerde het onderzoek naar de aanschaf van vrij verkrijgbare NSAID s? Dat vrij verkrijgbare NSAID s veel gebruikt worden, ook door mensen met een contra-indicatie. Eén op de acht mensen met een contra-indicatie gaf aan de afgelopen vier weken een NSAID te hebben gebruikt, zonder recept van de (huis)arts. De vraag is in hoeverre deze risicogroep weet wat de gevolgen van het gebruik kunnen zijn. Bij de mensen zonder contra-indicatie had overigens een derde een vrij verkrijgbaar NSAID gebruikt in de vier weken voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst. Voorlichting is hier eveneens belangrijk, want vaak bleken deze middelen gedurende langere tijd en in hogere doseringen te worden geslikt dan maximaal aanbevolen, met alle gezondheidsrisico s van dien. Hoe was het om de opleiding arts tot huisarts en onderzoeker te volgen? Ik vond de combinatie prettig. Het onderzoek leidde tot verdieping van mijn klinische werk. En andersom zag ik dankzij de activiteiten in de huisartspraktijk direct waarvóór ik uiteindelijk onderzoek deed. Naam: Aafke Koffeman Functie: basisarts verpleeghuizen Argos Zorggroep. Was tot voor kort arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (AIOTHO). Gepromoveerd: donderdag 8 januari Promotoren: hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Sita Bierma-Zeistra en hoogleraar Farmaco-epidemiologie Miriam Sturkenboom. Copromotor: wetenschappelijk universitair docent Pim Luijsterburg van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Augustijn juni

20 Portret De passie van Mieke Derksen Tekst: Annemarie van der Eem An, tel je zegeningen Ik heb een intensief vak, dus dan is het prettig om in mijn vrije tijd op een heel andere manier uitgedaagd te worden, aldus de Rotterdamse huisarts Mieke Derksen. Over fotograferen, mooie beelden en krachtige patiënten. Analoge camera s, fotorolletjes en doka s. Dat was de eerste kennismaking van Derksen, toen nog tiener, met de fotografie. Zo n vijftien jaar geleden heb ik het fotograferen weer opgepakt en ben ik cursussen gaan volgen. De docenten daagden me uit om steeds nieuwe dingen uit te proberen. Door fotografie leer je ook anders kijken. Het licht, mensen, de omgeving; overal zie je mooie beelden. De 54-jarige Derksen werkt als huisarts in Gezondheidscentrum Ommoord. Ze is ook wetenschappelijk docent bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, waar ze lesgeeft tijdens de terugkomdag van coassistenten. Verder is ze docent bij de STARtclass, een landelijke cursus binnen de huisartsopleiding die de aios voorbereidt op spoedsituaties binnen de huisartspraktijk. Het is intensief werk, dat ik met passie doe. Maar het is dan ontspannend om in mijn vrije tijd lekker op pad te gaan met de camera. Het is ook leuk om bezig te zijn met de techniek en Photoshop. Haar onderwerpen zijn zeer divers; van straatfotografie tot bloemen en architectuur. In ons gezondheidscentrum hangt nu een serie die een link heeft met mijn vak. Hiervoor heb ik mensen geportretteerd met een positieve levensinstelling, ondanks het feit dat ze van alles mankeren. Als huisarts heb ik moeite met de vraag om levensbeëindiging bij levensmoeheid. Deze serie is een positief tegengeluid, van mij als dokter, dat geluk in jezelf zit. Deze mensen gaan op een krachtige manier met tegenslagen om. Zo is er een mevrouw die zegt: Als ik een moeilijke dag heb, zeg ik tegen mezelf: An, tel je zegeningen. En dan maak ik er een mooie dag van. Enkele geportretteerden zijn patiënten van Derksen. Gezien de afhankelijkheidsrelatie moet je daar zorgvuldig mee omgaan, maar op basis van 22 jaar ervaring als huisarts had ik bij deze patiënten het gevoel dat het kon. Verder houdt Derksen haar rol als huisarts en fotograaf gescheiden. Al jeuken mijn handen af en toe wel, want je komt in prachtige omgevingen. Als ik een oudere patiënt in zijn eentje in een lege kamer zie zitten, ben ik me heel bewust van dat beeld. Die foto maak ik dan in mijn hoofd. 20 juni 2015 Augustijn