Het ligt veel ingewikkelder dan we dachten

Transcriptie

1 juni 2013 VOL 4 NR Alzheimer PEThology : de rol van amyloïdplaques Beroerte op jonge leeftijd slechter dan gedacht Glucosemetabolisme in beeld met FDG-PET-scan Parkinson Expertisecentrum Groningen Toekomst voor intraarteriële behandeling? 03 Migraine blijkt niet geassocieerd met atherosclerose 07 LCIG verlicht motorische verschijnselen bij Parkinson 12 Alzheimer nauwkeurig voorspeld bij mensen met MCI 14 Exoom sequencing onthult mutatie betrokken bij Leigh Korte berichten 05 Inzicht etiologie van cognitieve problemen bij FLE 11 Epilepsie-experts bespreken casuïstiek in De Vanenburg 12 Natalizumab effectiever wanneer vroeg wordt gestart 15 Proefschrift diepe hersenstimulatie en het cerebellum 15 Agenda Redactioneel Niet alles is zoals het leek Bovenstaande lijkt wel het thema of de rode draad door deze editie van Neurology News International. MRI van de lumbale wervelkolom blijkt minder aanvullende waarde te hebben voor de diagnostiek van de lumbale HNP dan werd aangenomen. Migraine en atherosclerose blijken niet zo zeer samen te hangen als werd gedacht. Patiënten met klinisch gediagnosticeerde Alzheimer blijken lang niet altijd een positieve amyloïd PET-scan te hebben. Wat is nu de gouden standaard, hoor je Ossenkoppele denken. Jonge stroke-patiënten zijn eigenlijk minder bijzonder dan wordt onderwezen: de FUTURE-studie toont aan dat veel van de jonge patiënten dezelfde risicofactoren hebben als de oudere patiënt. En ten slotte: drie publicaties uit de NEJM beroeren de wortels van de gedachte dat intra-arteriële trombolyse beter is dan intra veneuze. En dat is nu precies de waarde van wetenschappelijk onderzoek: nieuwe inzichten geven en oude inzichten ter discussie stellen. Van de eerste categorie ook twee mooie voorbeelden: maar liefst twee nieuwe medicijnen onderzocht voor MS en goedgekeurd door de EMA en multidisciplinaire parkinsonzorg op evidence gestoeld in een nieuw expertisecentrum in het hoge noorden. Fraai voorbeeld ook van samenwerking tussen een academisch en perifeer centrum. In het licht van bovenstaande blijft het verontrustend dat de Nederlandse overheid blijft bezuinigen op onderzoekssubsidies. Alleen toegepast onderzoek, en alleen dat wat direct voordeel oplevert voor de patiënt komt voor subsidie in aanmerking. Fundamenteel, klinisch en dus langer durend onderzoek moet in toenemende mate uit andere bronnen worden gefinancierd, met een uitdrukkelijke verwijzing naar de EU. De klinisch onderzoeker voelt zich in toenemende mate bekneld tussen hogere eisen aan de zorg en meer inspanningen om subsidies binnen te halen voor onderzoek. Geen goed vooruitzicht. Prof. dr. Ph. Scheltens, lid wetenschappelijk adviesraad NNI Waarde MRI-onderzoek bij hernia kritisch tegen het licht gehouden Het ligt veel ingewikkelder dan we dachten Met de komst van de mogelijkheid om MRI-onderzoek te doen bij hernia s, waren behandelaars zó blij, dat ze eigenlijk een beetje vergeten zijn om zichzelf af te vragen of deze diagnostische techniek nu echt wel zoveel meerwaarde heeft in de beslissing wel of niet te opereren, stellen acht onderzoekers. Een van hen, Wilco Peul, legt uit welke gevolgen dit heeft voor de praktijk. MRI-onderzoek als onderdeel van studiefollow-up na een jaar bij patiënten die waren behandeld voor een lumbale hernia liet geen onderscheid zien tussen patiënten met een gunstige of een ongunstige uitkomst van die behandeling. Tot deze conclusie kwamen acht onderzoekers van de Leids/Haagse Spine Intervention Prognostic Study Group op basis van een gerandomiseerde klinische studie onder 283 patiënten, waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen chirurgie en conservatieve behandeling. De patiënten ondergingen bij baseline en na een jaar MRI-onderzoek. Dat MRI-onderzoek na een jaar heeft eigenlijk nooit ter discussie gestaan, zegt een van hen, neurochirurg Wilco Peul (LUMC en Medisch Centrum Haaglanden). Toen die techniek pakweg 20 jaar geleden beschikbaar kwam voor wervelkolomdiagnostiek, werd het al snel hét onderzoek op dit gebied. Tot die tijd konden we alleen gebruikmaken van myelografie en recenter CT-scan, die weliswaar de botstructuren in beeld bracht, maar die toch veel minder informatie bood dan een MRI. Maar we hebben nooit onderzocht of dat MRI-onderzoek na een jaar ook echt op evidence based gronden de gouden standaard is. We nemen het gewoon aan. Het was voor mij een lees verder op pagina 1 Onafhankelijk platform voor medici Neurology News International en Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via Voor PC, iphone, ipad en Android Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot Prof. dr. W.C. Peul, neurochirurg LUMC en MC Haaglanden

2 Hernia vervolg van pagina 1, Het ligt veel ingewikkelder dan we dachten eyeopener toen we een artikel over ons onderzoek voorlegden aan de New England Journal of Medicine en van de redactie de vraag kregen of de diagnostische meerwaarde van dat onderzoek eigenlijk ooit helder was aangetoond voor de baselinestudie na enkele weken klachten. Dat is dus niet het geval. We waren gewoon 20 jaar geleden zó blij dat die techniek beschikbaar kwam dat we die klakkeloos zijn gaan gebruiken. Kritische vragen bij MRI Het onderzoek waarover de acht publiceerden, werpt de vraag op of dat MRI-gebruik wel terecht is. We wilden weten welke invloed wel of niet opereren op het herstel van dit veroorzaakt is verdwenen als je die druk opheft. We zijn in ons denken stil blijven staan na het moment dat we tot de conclusie waren gekomen dat een herniaklacht een kwestie is van compressie van de zenuw. We denken dat het MRI-beeld de anatomie van de rug in beeld brengt zoals die daadwerkelijk is, maar misschien zegt dat beeld dus helemaal niet zo veel. Kortom: de conclusie is dat we feitelijk helemaal niet zoveel weten over de hernia als we altijd dachten. Op anatomisch niveau weten we er heel veel over, maar onze kennis over de oorzaak ervan is nog duidelijk ontoereikend. Het gaat niet altijd om compressie. Conclusie is dat we feitelijk helemaal niet zoveel weten over hernia als we altijd dachten een hernia heeft, vertelt Peul, en dus wilden we naast de subjectieve weergave van pijn en functieherstel een objectieve uitkomstmaat, namelijk de MRI. Bij opereren haal je immers wel de hernia weg, maar dat zegt verder niets over het klachtenpatroon en vice versa. De uitkomst van ons onderzoek is dat we ons standpunt moeten herzien dat er sprake is van druk op een zenuw en dat de klacht die Misschien is er wel sprake van een post-compressiesyndroom. Wie zal het zeggen? We weten ook nog niet op individueel patiëntniveau hoe snel zenuwschade optreedt. Meer onderzoek nodig De onderzoekers hebben dus laten zien dat meer onderzoek op het gebied van hernia nodig is, en dat de focus in dit onderzoek moet worden verlegd. Onze bevinding Hernia in internationaal perspectief De toepassing van MRI-onderzoek bij een hernia is in de meeste westerse landen vergelijkbaar met Nederland. Een uitzondering vormt Engeland. Dit land is van oudsher altijd al wat terughoudender geweest met dit onderzoek, vertelt Wilco Peul. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat de herniapatiënt daar vaker bij de reumatoloog terecht komt dan bij de neuroloog. Reumatologen overwegen eerst injectietherapie en zetten minder snel in op chirurgisch ingrijpen. Overigens is voor deze injectietherapie ook geen evidence beschikbaar. In landen waar minder geld beschikbaar is voor gezondheidszorg, bestaat een heel ander beeld. Dergelijk onderzoek is daar niet aan de orde, maar ook opereren bij een hernia is er veel minder gemeengoed. Peul vertelt: Nog niet zo lang geleden begeleidde ik hier in Leiden en Den Haag een Nigeriaanse collega die hier als fellow rondliep. Hij was verbaasd over de manier waarop we hier in de westerse wereld met de problematiek omgaan. In mijn land met 160 miljoen inwoners opereren we hooguit 20 hernia s per jaar, zei hij. Dit staat in schril contrast met de meer dan patiënten die we hier opereren. Ook de relatie tussen niet kunnen werken van de pijn en opereren kent een economische component, zo ontdekte Peul in gesprek met een collega uit India. Peul: Die zei me: Dat probleem herkennen wij niet, er is in ons land gewoon geen geld om te opereren. Ik prijs mij overigens heel gelukkig dat dit probleem in Nederland niet aan de orde is. Het is een goede zaak dat de herniaoperatie tot de verzekerde zorg behoort. We kunnen er alleen wel wat anders mee omgaan. Onze bevinding noodzaakt ons de weg naar nieuwe onderzoekslijnen te exploreren. We zullen ons weer meer moeten richten op basis van fysisch-diagnostisch onderzoek, en we zullen ook nieuwe MRI-technieken moeten onderzoeken. noodzaakt ons de weg naar nieuwe onderzoekslijnen te exploreren, vertelt Peul. We zullen ons weer meer moeten richten op basis van fysisch-diagnostisch onderzoek, en we zullen ook nieuwe MRItechnieken moeten onderzoeken. Bovendien zullen we meer basaal moleculair onderzoek van de zenuw moeten doen, meer in de richting van biomedical imaging moeten gaan denken dus. Het ligt allemaal veel ingewikkelder dan we tot voor kort dachten. Dat is een confronterende conclusie, maar Peul is wetenschapper genoeg om tegelijkertijd ook de schoonheid en de troost hiervan in te zien. Het opent de weg naar nieuwe samenwerkingsverbanden in onderzoek, zegt hij, bijvoorbeeld met neurologen die zich meer met de zenuwen bezighouden, maar ook met radiologen en met pijnbestrijders. Die zien heel veel patiënten die ondanks het ontbreken van druk op de zenuw na een jaar toch nog klachten hebben. Wisselende reacties De reacties op het onderzoek zijn heel wisselend. Peul: Er zijn collega s die er een bevestiging in zien van wat ze zelf al langer vermoedden. Maar er zijn er ook die zeggen: O, nu mogen we dus minder opereren?. En dat is natuurlijk een constatering met een grote maatschappelijke impact. Die MRI na een jaar is steeds meer gemeengoed geworden. Zeker nu de huisarts de mogelijkheid heeft om die rechtstreeks aan te vragen, ongeacht de vraag of er een operatie-indicatie is, en nu de MRI-centra overal in het land als paddenstoelen uit de grond komen. Dat is een probleem op zich, want de klachten moeten worden beoordeeld door iemand die neurologisch geschoold is. We zien onszelf dus geconfronteerd met een veel te ruime toepassing van die MRI-techniek. En de patiënt ziet hierin een rechtvaardiging om linea recta door te stromen naar de neurochirurg, ongeacht of sprake is van zenuwpijn die deze operatie rechtvaardigt. Er kan Het is sowieso bij de meeste patiënten verantwoord om een afwachtend beleid te voeren ook sprake zijn van een ontstoken zenuw of van een zenuwbeschadiging. En dan is een herniaoperatie niet de aangewezen weg. Het is sowieso bij de meeste patiënten verantwoord om een afwachtend beleid te voeren, zo lang ze maar geen klachten ervaren. Het wordt een ander verhaal als die klachten dusdanig zijn dat ze mensen weerhouden van deelname aan het arbeidsproces. Dat heeft een grote impact op het leven van die mensen en kost de maatschappij bovendien veel geld. Terughoudend beleid Maar zo lang dat niet het geval is, is een meer terughoudend beleid aangewezen. Peul beseft dat dit een keuze is die goed aan patiënten moet worden uitgelegd. Ik ben zelf ook wat conservatiever geworden en ik merk dat dit invloed heeft op mijn patiëntencontact, zegt Peul. Ik ben meer tijd kwijt aan uitleg aan en overleg met mijn patiënten, ondanks het feit dat de zorgverzekeraars hiervoor geen vergoeding beschikbaar stellen. Maar als dit betere zorg is dan opereren, moet dit aspect misschien ook nog maar eens tegen het licht worden gehouden. Drs. F. van Wijck, 2 juni 2013 VOL 4 NR 3

3 Migraine Migraine niet geassocieerd met atherosclerose Het verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met migraine kan niet worden verklaard door een toegenomen risico op atherosclerose. Dat concluderen Anine Stam en collega s van het LUMC en Erasmus MC in Cephalalgia op basis van de resultaten van een casecontrolstudie. Observationele studies hebben aangetoond dat migraine het risico op een herseninfarct verdubbelt. Daarnaast lijkt ook de kans op cardiovasculaire aandoeningen toegenomen. Deze bevindingen suggereren dat vasculaire disfunctie bij migrainepatiënten niet beperkt blijft tot de hersenen, maar ook systemisch aanwezig is. Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de associatie tussen migraine en cardiovasculaire aandoeningen is echter onbekend, hoewel er aanwijzingen zijn dat een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel een rol speelt. Studies naar de mediërende rol van atherosclerose gaven echter tegenstrijdige resultaten. Atherosclerose Dit cross-sectionele casecontrolonderzoek bij deelnemers van de Erasmus Rucphen Family-studie had als doel te onderzoeken of een toegenomen risico op atherosclerose het verhoogde cardiovasculaire risico bij migrainepatiënten verklaart. Hiervoor werden 360 migrainepatiënten (209 zonder aura en 151 met aura) en 671 deelnemers zonder migraine geïncludeerd. Naast het cardiovasculaire risicoprofiel werd de mate van atherosclerose gekwantificeerd op basis van intima-mediadikte, pulse wave velocity en enkelarmindex. Migrainepatiënten in het bijzonder patiënten met aura bleker vaker rokers en hadden vaker lagere HDL-cholesterolwaarden. Ook hadden migrainepatiënten vaker diabetes. Er werden geen verschillen gezien tussen de groepen in parameters voor atherosclerose. Andere factoren Op basis van deze resultaten lijkt het onwaarschijnlijk dat het verhoogde cardiovasculaire en strokerisico bij migrainepatiënten wordt gemedieerd door atherosclerose. De auteurs suggereren echter dat het atherosclerotische proces op subklinisch niveau een rol zou kunnen spelen. Ook noemen ze de potentiële invloed van microembolieën veroorzaakt door een open foramen ovale, de associatie met een pro-inflammatoire, procoagulatieve staat, het gebruik van geneesmiddelen met een vasoconstrictieve werking of een lage drempelwaarde voor spreading depression. Deze laatste hypothese wordt onderbouwd door recente bevindingen in dierstudies. Stam AH, Weller CM, Janssens AC, et al. Migraine is not associated with enhanced atherosclerosis. Cephalalgia. 2013;33: Mw. dr. S. Claessens, Tabel. Atheroscleroseparameters bij migrainepatiënten versus controles Alle migrainepatiënten MO MA controles p-waarde IMT (mm) 0,77 (0,16) 0,77 (0,17) 0,77 (0,14) 0,79 (0,20) 0,55 PWV (m/s) 9,0 (1,5) 9,0 (1,5) 9,1 (1,5) 9,3 (1,9) 0,55 ABI 1,07 (0,11) 1,06 (0,11) 1,07 (0,10) 1,07 (0,12) 0,62 IMT: intima-mediadikte, PWV: pulse wave velocity, ABI: enkel-armindex, MO: migraine zonder aura, MA: migraine met aura. Gemiddelden en p-waarden zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleiding, HDL-cholesterol en roken. Zien wat Alzheimer zag: Beeldvorming van amyloïdplaques met PET-scans ISSN Nederlandse editie Juni 2013, vol. 4 - nr. 3 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie VU Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. A. van Aken, mw. drs. S. Claessens, dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, prof. dr. W. Peul, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel , nl.onekey@cegedim.nl Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 92,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 143,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Reeds in 1907 beschreef Alois Alzheimer de casus Auguste D. de eerste patiënte met de ziekte van Alzheimer. Bij neuropathologisch onderzoek werden er uitgebreide amyloïdplaques-deposities gevonden. Aanhangers van de amyloïd cascade hypothese veronderstellen dat stapeling van het eiwit amyloïd-bèta aan het begin staat van een cascade aan cerebrale processen die uiteindelijk leiden tot de ziekte van Alzheimer. De exacte rol van amyloïdplaques bij het ontstaan en de manifestatie van de ziekte van Alzheimer is echter onduidelijk. Rik Ossenkoppele heeft in zijn promotieonderzoek met behulp van PET-hersenscans getracht hier meer inzicht in te krijgen. Positron emissie tomografie (PET) is een beeldvormende techniek waarbij een driedimensionale afbeelding wordt gevormd van functionele processen in het lichaam. PET maakt gebruik van uiterst geringe hoeveelheden radioactieve stoffen, zogenoemde tracers. Koolstof-11-gelabeld Pittsburgh Compound-B ([ 11 C] PIB) is een belangrijke PET-tracer voor de ziekte van Alzheimer (AD) omdat het kan worden gebruikt om Personen met amyloïdplaques vertoonden op FDG-PET verhoogd cerebraal glucosemetabolisme fibrillaire amyloïdplaques in vivo te visualiseren en kwantificeren. Deze techniek werd gebruikt om de rol van amyloïdplaques te onderzoeken bij patiënten met de ziekte van Alzheimer en milde cognitieve stoornissen (MCI) en bij cognitief normale ouderen. Pariëtale stapeling Ongeveer 30% van de patiënten met AD op jonge leeftijd (< 65 jaar) ervaart initieel vooral non-amnestische klachten zoals agnosie, apraxie en afasie. Dit verschil in klinische presentatie met typische oudere AD-patiënten (96% heeft vooral geheugenklachten) roept de vraag op of er eveneens verschillen zijn in de onderliggende neuropathologie. Amyloïd-PET-scans toonden aan dat jonge AD-patiënten meer amyloïdplaques in de pariëtale cortex hebben vergeleken met oudere patiënten. Tevens bleek de hoeveelheid pariëtale amyloïdstapeling samen te hangen met prestaties op neuropsychologische tests voor visuospatieel functioneren. Conversie naar AD MCI-patiënten hebben geobjectiveerde cognitieve klachten (meestal van het geheugen) die niet ernstig genoeg zijn om te voldoen aan een diagnose dementie. Circa 50% van deze heterogene groep vertoont binnen drie jaar progressie naar AD. In de andere lees verder op pagina 4 Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. 2013, Van Zuiden Communications B.V. 3

4 Alzheimer vervolg van pagina 4, Beeldvorming van amyloïdplaques met PET-scans gevallen kunnen de klachten worden veroorzaakt door psychiatrische problematiek of een ander type dementie. 23 MCI-patiënten ondergingen PIB-PET-scans om te onderzoeken of AD reeds in een prodromaal stadium kan worden aangetoond. Van de 12 MCI-patiënten met een positieve amyloïd-petscan converteerden er 10 naar AD, terwijl er van de 11 MCI-patiënten met een negatieve amyloïd-petscan geen enkele patiënt 2,5 jaar later de diagnose AD kreeg. om de neurotoxische effecten van amyloïd-bèta in ieder geval tijdelijk tegen te gaan. Wijzigen van diagnose Tot slot onderzochten Ossenkoppele en collega s de toegevoegde waarde van amyloïd- en glucose- PET-scans bij 154 patiënten die de geheugenpolikliniek van het VUmc Het vertrouwen van de arts in de diagnose Alzheimer steeg van 71% voor PET tot 87% na PET Glucosemetabolisme Aan de Universiteit van Californië te Berkeley onderzocht Ossenkoppele 81 cognitief normale ouderen van gemiddeld 75 jaar oud. Van De Promotie deze ouderen had 35% een Alzheimer-achtige amyloïd-pet-scan met uitgebreide corticale amyloïddeposities. Zij ondergingen aanvullende glucose-pet-scans (FDG-PET). Hieruit kwam naar voren dat individuen met amyloïdplaques verhoogd cerebraal glucosemetabolisme vertoonden. Tevens bleek dat hoger glucosemetabolisme samenhing met beter behoud van cognitieve functies. Dit suggereert een compensatiemechanisme dat in werking treedt Rik Ossenkoppele promoveerde op 8 mei 2013 aan de Vrije Universiteit medisch centrum te Amsterdam op het proefschrift getiteld: Alzheimer PEThology. Prof. dr. Philip Scheltens en prof. dr. Adriaan Lammertsma waren de promotoren en dr. Bart van Berckel en dr. Wiesje van der Flier de copromotoren. Rik Ossenkoppele is momenteel als post-doconderzoeker verbonden aan het VUmc Alzheimercentrum. In 2014 zal hij verder (PET-)onderzoek doen naar de subtypen van de ziekte van Alzheimer aan de Universiteit van Californië, te San Francisco. Alzheimercentrum bezochten. Deze patiënten ondergingen eerst het standaard diagnostische protocol, onder andere bestaand uit neurologisch en neuropsychologisch onderzoek en een MRI-scan van de hersenen. Op basis hiervan werd een diagnose gesteld tijdens het multidisciplinaire overleg. Vervolgens ondergingen de patiënten aanvullende PET-scans die werden besproken tijdens een maandelijkse bijeenkomst. Na het bekend maken van de PET-resultaten werd de behandelend arts gevraagd om opnieuw een diagnose te stellen, maar nu met inachtneming van de PET-scans. Dit leidde tot een Rik Ossenkoppele promoveerde op 8-mei op het proefschrift getiteld: Alzheimer PEThology verandering van diagnose bij 23% van de patiënten. Daarnaast nam het vertrouwen van de arts in de diagnose toe van 71% voor PET tot 87% na PET. Conclusies Amyloïdplaques spelen een belangrijke rol bij het ontstaan en de manifestatie van de ziekte van Alzheimer. Dit blijkt uit de samenhang tussen de locatie van amyloïdstapeling en de symptomen van de patiënt. Daarnaast is de aanwezigheid van amyloïd bij MCI-patiënten voorspellend voor het krijgen van dementie op basis van AD. Verder komen amyloïdplaques voor bij cognitief normaal functionerende ouderen en hangen samen met verhoogd glucosemetabolisme in dit stadium. Tot slot is amyloïd-pet (in combinatie met FDG-PET) van toegevoegde waarde in een geheugenpolikliniek-setting. Dr. R. Ossenkoppele Positieve aanbevelingen nieuwe MS-medicijnen Het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) heeft op 21 maart positieve aanbevelingen gegeven voor toelating tot de Europese markt van twee experimentele MS-medicijnen; dimethylfumaraat (Tecdifera) en teriflunomide (Aubagio). De aanbevelingen betreffen de behandeling van volwassen patiënten met relapsing-remitting multiple sclerose. Wanneer de Europese Commissie definitief markttoegang verstrekt in feite een formaliteit kan het middel via de reguliere weg worden voorgeschreven en verstrekt. Aan de biografie van de verbinding dimethylfumaraat kan een nieuw hoofdstuk worden toegevoegd. Het werd in 1959 al gebruikt voor de behandeling van psoriasis en is ook een tijdlang gebruikt als antischimmelmiddel, onder meer om te voorkomen dat sofa s gingen schimmelen tijdens transport. Men ontdekte echter dat dit uitslag en blaren veroorzaakte bij de mensen die vervolgens op de banken zaten; een gebeurtenis bekend geworden als het poison chair incident. Nu heeft de CHMP gesteld dat het medicijn tot de markt wordt toegelaten voor de behandeling van patiënten met relapsing-remitting multiple sclerose vanwege het feit dat dit het aantal relapsen kan verminderen. Zij merkt daarbij op dat de meest voorkomende bijwerkingen opvliegers en gastro-intestinale bijwerkingen zoals diarree, misselijkheid en maagpijn zijn. De toelating tot de markt komt met de voorwaarde dat een programma voor geneesmiddelbewaking moet worden opgezet. Afname relapsrate De positieve aanbeveling voor dimethylfumaraat is mede gebaseerd op de uitkomsten van de CONFIRM-, en DEFINE-studies die afgelopen september in New England Journal of Medicine werden gepubliceerd. Aan beide studies namen meer dan 2600 patiënten deel, die in sommige gevallen in extensiestudies inmiddels meer dan vier jaar worden gevolgd. In DEFINE leidde een tweemaaldaagse behandeling met dimethylfumaraat tot een afname van de jaarlijkse relapsrate (ARR) met 53% en verminderde dit het aantal patiënten dat een relaps kreeg met 49% in vergelijking met een placebobehandeling. Daarbij verminderde de behandeling de progressie van invaliditeit met 28% ten opzichte van placebo. In CON FIRM werd een afname van de ARR gezien van 44% en een afname van de patiënten die een relaps kregen met 38%. (On)duidelijke werking Ook teriflunomide heeft een positieve aanbeveling gekregen. De toelating van het medicijn is mede gebaseerd op de TOWER-studie, waarvan de resultaten halverwege 2012 bekend werden. In deze studie werd gevonden dat behandeling met teriflunomide leidde tot een afname van de ARR en de sustained accumulation of disability. Hoe dit anti-inflammatoire medicijn precies werkt bij MS is niet duidelijk, schrijft de CHMP, maar het is bekend dat het de proliferatie van lymfocyten remt door het blokkeren van een mitochondriaal enzym. Van dit medicijn zijn de meest voorkomende bijwerkingen bovenste luchtweg- en urineweginfecties, diarree, misselijkheid, paresthesieën, alopecia en een verhoging van het leverenzym alanineaminotransferase. Ook aan de toelating van teriflunomide is een farmacovigilantieprogramma gekoppeld. Verder merkt de commissie op dat een behandeling met teriflunomide moet worden geïnitieerd en gesuperviseerd door een arts met ervaring met de behandeling van MS. Drs. T. van Venrooij, 4 juni 2013 VOL 4 NR 3

5 Frontaalkwabepilepsie Korte berichten Kinderen met frontaalkwabepilepsie: Connectiviteit in de hersenen en cognitief functioneren Tijdens een werkgeheugentaak vertonen kinderen met frontaalkwabepilepsie (FLE) een verminderde connectiviteit in de hersenen ten opzichte van gezonde controles, zo concluderen onderzoekers van de Universiteit Maastricht en epilepsiecentrum Kempenhaeghe in Epilepsia. Patiënten met cognitieve problemen vertonen specifiek een afname in de sterkte van frontaalkwabverbindingen. FLE is een veelvoorkomende vorm van lokalisatiegebonden epilepsie. Bij kinderen is FLE vaak geassocieerd met een breed scala aan cognitieve problemen zoals aandachtstoornissen, verminderd executief functioneren, afname van IQ, taal- en geheugenproblemen. De etiologie van deze cognitieve problemen is echter onbekend. In deze cohortstudie werd met MRI de relatie onderzocht tussen activatie in de hersenen, functionele connectiviteit en cognitief functioneren bij kinderen met FLE en gezonde controles. Hiervoor ondergingen 32 patiënten met FLE tussen de 8 en 13 jaar en 41 gezonde controles neuropsychologisch onderzoek en structurele en functionele MRI van de hersenen. Onderzocht werd in welke mate hersenactiviteit werd gezien tijdens een werkgeheugentaak. Daarnaast werd de functionele connectiviteit tussen verschillende hersengebieden bestudeerd. Activiteit en connectiviteit Kinderen met FLE vertoonden vaker verminderd cognitief functioneren (50%) ten opzichte van controles (7%). Hoewel bij patiënten in verschillende hersengebieden verminderde activiteit werd gezien tijdens de werkgeheugentaak, bleken de verschillen niet statistisch significant. Bij kinderen met FLE werd een afname van Tabel. Verminderde frontaalkwabconnectiviteit bij FLE-patiënten met cognitieve problemen ten opzichte van patiënten zonder cognitieve problemen. Verbindingen tussen hersengebieden functionele connectiviteit gezien in de gehele hersenen ten opzichte van gezonde controles. Deze globale afname in connectiviteit was vergelijkbaar bij patiënten met en zonder cognitieve problemen en lijkt dus gerelateerd aan FLE. Ten opzichte van patiënten zonder cognitieve problemen vertoonden kinderen met FLE die cognitieve problemen hadden echter een specifieke afname in de sterkte van 14 frontaalkwabverbindingen. Het Signaalverandering bij patiënten zonder cognitieve problemen, gemiddelde +/- SD betrof zowel verbindingen binnen de frontaalkwab als verbindingen van de frontaalkwab met de pariëtale kwab, temporale kwab, cerebellum en basale ganglia, zie tabel. Deze veranderingen in connectiviteit waren niet geassocieerd met klinische kenmerken van epilepsie. Etiologie Verminderde connectiviteit binnen en met de frontaalkwab lijkt derhalve geassocieerd met cognitieve Signaalverandering bij patiënten met cognitieve problemen, gemiddelde +/- SD problemen bij kinderen met FLE. Deze bevindingen bieden nieuwe inzichten in de etiologie van een breed scala aan cognitieve problemen bij deze patiënten. Braakman HM, Vaessen MJ, Jansen JF, et al. Frontal lobe connectivity and cognitive impairment in pediatric frontal lobe epilepsy. Epilepsia. 2013;54: Mw. dr. S. Claessens, p-waarde Anterior cingulaire cortex linker lobus 0,70 +/- 0,30 0,44 +/- 0,31 0,017 parietalis superior Rechter insula rechter frontale pool 0,78 +/- 0,24 0,44 +/- 0,38 0,009 Linker gyrus precentralis rechter lobus 0,48 +/- 0,45 0,30 +/- 0,33 0,035 parietalis superior Linker gyrus precentralis rechter gyrus 0,59 +/- 0,32 0,37 +/- 0,28 0,048 temporalis medius Linker gyrus precentralis rechter gyrus 0,46 +/- 0,36 0,26 +/- 0,26 0,026 temporalis superior Linker gyrus precentralis rechter 0,38 +/- 0,35 0,15 +/- 0,35 0,042 hippocampus Linker gyrus precentralis linker globus 0,43 +/- 0,32 0,16 +/- 0,27 0,021 pallidus Linker gyrus precentralis rechter globus 0,35 +/- 0,35 0,17 +/- 0,32 0,016 pallidus Linker gyrus precentralis linker frontale 0,40 +/- 0,25 0,28 +/- 0,22 0,004 pool Rechter gyrus precentralis rechter lobus 0,58 +/- 0,30 0,32 +/- 0,37 0,004 parietalis superior Rechter gyrus precentralis cerebellum 0,46 +/- 0,24 0,25 +/- 0,40 0,045 Rechter gyrus precentralis rechter gyrus 0,83 +/- 0,37 0,47 +/- 0,26 0,004 supramarginalis Linker lobus parietalis superior rechter 0,58 +/- 0,37 0,36 +/- 0,37 0,015 frontale pool Linker gyrus temporalis superior rechter frontale pool 0,53 +/- 0,24 0,36 +/- 0,22 0,025 SD: standaarddeviatie Levensverwachting jonge beroertepatiënten minder gunstig dan eerder aangenomen Klassieke oorzaken spelen ook op jonge leeftijd een rol Patiënten die voor hun 50ste een beroerte krijgen hebben een minder gunstige levensverwachting dan tot nu toe werd aangenomen. Dat blijkt uit een prospectieve cohortstudie van de Radboud Universiteit Nijmegen, gepubliceerd in JAMA. Het overlijdensrisico na 20 jaar is bij deze patiënten drie- tot viermaal verhoogd ten opzichte van de algemene populatie, aldus dr. Frank-Erik de Leeuw, neuroloog en laatste auteur van de publicatie. Onderzoek naar de gevolgen van beroerte is voornamelijk gericht op oudere patiënten terwijl circa 10% van alle beroertes optreedt bij mensen tussen de 18 en 50 jaar. De Leeuw: Juist voor deze jongere patiënten is inzicht in de prognose op lange termijn van belang. Zij leven veel langer met de gevolgen van een beroerte en draaien nog volop mee in de maatschappij. Een andere reden waarom relatief weinig studies zijn gericht op jongere patiënten is de assumptie dat zij een goede prognose hebben op lange termijn. De Leeuw: Deze aanname is echter niet goed onderbouwd, omdat deze patiënten slechts kort worden gevolgd. FUTURE In de prospectieve cohortstudie FUTURE (Follow-Up of Transient ischemic attack and stroke patients and Unelucidated Risk factor Evaluation) werd de overlevingskans van jonge patiënten met een lees verder op pagina 6 MRI voorspelt hersenschade na beroerte Ondanks dat het de kans op herstel verhoogt, ontvangt door strikte richtlijnen slechts 5-10% van de patiënten met een ischemische beroerte antistollingsmiddelen. Een accurate voorspelling van de ontwikkeling van hersenschade na een beroerte biedt mogelijkheden voor het opstellen van een gepersonaliseerd behandelplan, waardoor meer patiënten voor deze therapie in aanmerking kunnen komen. In zijn proefschrift beschrijft Mark Bouts dat het combineren van diverse MRI-technieken in statistische voorspellingsalgoritmen kan leiden tot een betere voorspelling van de ontwikkeling van hersenschade. Universiteit Utrecht, 7 mei 2013 Geheugenproblemen en apathie Het UMCG start binnenkort een onderzoek naar milde geheugenproblemen en apathie bij mensen van 60 tot 80 jaar. Uit eerdere studies is gebleken dat patiënten met milde geheugenproblemen en apathie een groter risico hebben op het ontwikkelen van dementie. Doel van het nu te starten onderzoek is om te achterhalen welke veranderingen in de hersenen bij deze patiënten optreden. Het onderzoek wordt gecoördineerd door prof. dr. Aleman van het Neuro Imaging Center en prof. dr. De Deyn van de afdeling Neurologie van het UMCG. UMCG, 13 mei 2013 Obesitas paradox Ernstig zieke patiënten met obesitas hebben een betere overlevingskans tijdens een intensive care-opname dan patiënten met een normaal gewicht. Dat blijkt uit onderzoek van Peter Pickkers van het UMC St Radboud. Op basis van data van patiënten die de afgelopen 10 jaar op intensive care-afdelingen van 62 ziekenhuizen in Nederland opgenomen zijn geweest concluderen de onderzoekers dat patiënten met een BMI van 35 tot 40 een 14% lager risico hebben om te overlijden tijdens intensive care-opname dan patiënten met een normaal gewicht (BMI 20 tot 25). UMC St Radboud, 23 mei