Citation for published version (APA): Heiligenberg, M. (2013). Epidemiological studies on STIs in heterosexuals and MSM

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Epidemiological studies on STIs in heterosexuals and MSM Heiligenberg, M. Link to publication Citation for published version (APA): Heiligenberg, M. (2013). Epidemiological studies on STIs in heterosexuals and MSM General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please send a message to: UBAcoach or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 20 dec. 2016

2 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De onderzoeken beschreven in dit proefschrift beschrijven de prevalentie (het vóórkomen) van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en de risicofactoren hiervoor bij de algemene bevolking, bij bezoekers van een grote soa polikliniek en bij patiënten van twee grote hiv-poliklinieken. Daarnaast werd de invloed onderzocht van kenmerken van seksuele relaties op condoomgebruik binnen die relaties, en ook de associaties tussen seksgerelateerd druggebruik, seksueel gedrag en soa. Tenslotte werd onderzocht wat de invloed is van Chlamydia trachomatis (CT) infectie op schade aan het rectale slijmvlies, en op ontsteking en de concentratie van cytokines. Relatiekenmerken beïnvloeden condoomgebruik. Hoewel het besluit om condooms te gebruiken binnen een relatie wordt genomen is weinig bekend over relatiekenmerken die dit besluit beïnvloeden. Daarom onderzochten wij of inconsistent of geen condoomgebruik geassocieerd is met relatiekenmerken van heteroseksuele bezoekers van een soa-poli (Hoofdstuk 2). In vaste relaties was inconsistent condoomgebruik geassocieerd met het hebben van een partner met dezelfde etnische afkomst, een langere duur van de relatie, een groter aantal keren dat men seks heeft gehad binnen de relatie in het afgelopen jaar, het hebben van anale seks en seksgerelateerd druggebruik. In relaties met een losse partners was inconsistent condoomgebruik geassocieerd met het hebben van een oudere partner, het hebben van dezelfde etnische afkomst, een langere duur van de relatie, een groter aantal keren dat men seks heeft gehad binnen de relatie in het afgelopen jaar, het hebben van anale seks en seksgerelateerd druggebruik, het hebben van een relatie met de losse partner bij het meedoen aan het onderzoek en overlap tussen relaties. Deze gegevens tonen aan dat relatiekenmerken belangrijke determinanten zijn van inconsistent condoomgebruik onder heteroseksuele soapolibezoekers in Amsterdam en dat deze kenmerken belangrijk zijn wanneer men het risicogedrag van heteroseksuelen wil bestuderen

3 Chapter 8 Recreatief druggebruik, seksueel gedrag en soa Recreatief druggebruik wordt vaak geassocieerd met hoog-risico seksueel gedrag en soa. Wij onderzochten de prevalentie van seksgerelateerd druggebruik en de associatie tussen seksgerelateerd druggebruik en het risico om een soa op te lopen (chlamydia, gonorroe of syfilis) bij heteroseksuelen en mannen die seks hebben met mannen (MSM), die de soa-poli bezochten (Hoofdstuk 3). Wij vonden een hoge prevalentie van seksgerelateerd druggebruik onder de deelnemers, variërend van 16.0% bij vrouwen tot 51.6% bij MSM. Wij vonden associaties tussen seksgerelateerd druggebruik en hoog-risico seksueel gedrag bij heteroseksuele mannen, MSM, en vrouwen. Bij vrouwen en MSM werd een associatie tussen seksgerelateerd druggebruik en een soa gevonden. Bij MSM had gebruik van de meeste onderzochte drugs een effect op het risico op het hebben van een soa, via hoog-risico gedrag. Echter, het gebruik van poppers tijdens seks was geassocieerd met soa, zelfs na correctie voor seksueel risicogedrag. Dit wijst op een onafhankelijk effect van poppersgebruik op soa. Dit effect leek beperkt te zijn tot hiv-negatieve MSM. Bij hiv-geïnfecteerde MSM kwam druggebruik en het hebben van een soa veel voor, maar in deze groep was seksgerelateerd druggebruik niet geassocieerd met soa. Er is meer onderzoek nodig om het verband tussen seksgerelateerd druggebruik (vooral poppers), hoog-risico seksueel gedrag, hiv-geïnfecteerd zijn en het risico op soa te bestuderen. Preventiemaatregelen gericht op het verminderen van (seksgerelateerd) druggebruik kunnen mogelijk het aantal nieuwe soa s verminderen. De prevalentie van soa en de risicofactoren voor soa bij hiv-geïnfecteerden Soa verhogen de besmettelijkheid van hiv. Toch bestaan in Nederland, in tegenstelling tot de meeste Europese landen, geen richtlijnen voor routinematige soa-screening van hiv-geïnfecteerden, en zijn soa- en hiv-zorg momenteel niet geïntegreerd. Wij onderzochten de prevalentie van seksueel risicogedrag en soa, en risicofactoren voor soa bij hiv-geïnfecteerden. In twee aparte onderzoeken werden hiv-geïnfecteerde heteroseksuelen (Hoofdstuk 4.2) en MSM (Hoofdstuk 4.1) die de hiv-poli bezochten van twee grote academische ziekenhuizen in Nederland, routinematig op soa getest. Wij vonden een lage prevalentie van seksueel risicogedrag en soa bij hiv-geïnfecteerde heteroseksuelen. Dit was in tegenstelling tot de hoge prevalentie van risicogedrag 236

4 Nederlandse samenvatting van hiv-geïnfecteerde MSM in hiv-zorg, en de zeer hoge prevalentie (16.0%) van soa bij hiv-geïnfecteerde MSM die tijdens routinebezoeken niet spontaan symptomen meldden die passen bij soa. Het ging dan vooral om syfilis, anale CT of gonorroe. De prevalentie van soa was nog hoger wanneer MSM die geen seks hadden gehad in de voorafgaande 6 maanden niet mee werden geteld: 17.2%. Toch werden van de 100 MSM die rapporteerden dat zij geen seks hadden gehad in de voorafgaande 6 maanden, 10 (10.0%) gediagnosticeerd met een soa. Dit betekent dat soa-screening niet beperkt zou moeten worden tot mannen die rapporteren dat zij seksueel actief waren in de voorafgaande 6 maanden. Aangezien het bij de meeste gevonden soa om syfilis en anale CT of gonorroe ging, raden wij routinematig onderzoek van hivgeïnfecteerde MSM op syfilis en op anale CT en gonorroe aan, afhankelijk van de kosteneffectiviteit van een dergelijk routineonderzoek. Anale cytokinelevels bij MSM besmet met chlamydia en/of hiv Zoals in hoofdstuk 4-1 werd aangetoond, komt anale CT regelmatig voor bij hivgeïnfecteerde MSM. Hiv-geïnfecteerde patiënten, vooral degenen die niet met combinatie antiretrovirale therapie (cart) worden behandeld, kunnen een verminderde cellulaire immuniteit hebben. Dit zou de adaptieve immuunreactie op CT kunnen belemmeren en de ontstekingsreactie kunnen versterken. Een versterkte ontstekingsreactie is echter niet in overeenstemming met het over het algemeen asymptomatische verloop van CT bij hiv-geïnfecteerde patiënten. In een exploratief onderzoek (Hoofdstuk 5) gingen wij na of rectale CT-infectie, hiv-infectie en het gebruik van cart, invloed hadden op lokale markers van schade aan het slijmvlies (lekkage), markers van ontsteking (neutrofielactivering) en de concentraties van verschillende pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokines en chemokines (IL- 8, MCP-1, MIP-1β, IL-1α, IL-1β, IL-1RA, IL-6 en IL-10) in het rectum van MSM die receptieve anale seks rapporteerden. De concentraties van markers van schade aan het rectale slijmvlies en van markers van neutrofiele ontsteking verschilden niet tussen patiënten met of zonder CT, hiv, of cart-gebruik. CT-infectie was geassocieerd met een onderdrukte cytokineexpressie bij hiv-negatieve patiënten, maar niet bij hiv-geïnfecteerde patiënten. CTinfectie was ook geassocieerd met een verminderde neutrofielreactie op IL-8. Dus, 8 237

5 Chapter 8 CT-infectie wordt in MSM in veel gevallen niet gevolgd door verhoogde inflammatie, wat kan verklaren waarom CT-infecties vaak asymptomatisch zijn. Meer onderzoek is nodig om na te gaan hoe CT ontsnapt aan de mechanismen in het rectum die de ontstekingsreactie starten en uitroeiing van een ziekteverwekker bewerkstelligen. Prevalentie van antistoffen en risicofactoren voor hoogrisico HPV in de algemene bevolking en bezoekers van een soa-poli Wij onderzochten de prevalentie van antistoffen tegen 8 hoogrisico humaan papillomavirus types (hrhpv-types) en risicofactoren voor het hebben van antistoffen in de Amsterdamse bevolking, met inbegrip van diverse etnische groepen en MSM (Hoofdstuk 6.1). De resultaten van dit onderzoek laten zien dat infectie met HPV-16 en HPV-18 niet vaker voorkwam bij niet-nederlandse deelnemers dan bij Nederlandse deelnemers. Het vaker voorkomen van antistoffen tegen HPV type 16 (HPV-16), HPV-18 en HPV-45 bij MSM in vergelijking met heteroseksuele mannen was opvallend. MSM hadden zelfs vaker antistoffen tegen HPV dan vrouwen, hoewel dit niet significant was voor HPV-16. Deze bevinding is in overeenstemming met de hogere prevalentie van HPV-geassocieerde voorlopers van anale kanker bij MSM. In een populatie van soa-poli bezoekers onderzochten wij het effect van drie factoren die de oorzaak kunnen zijn van verschillen tussen MSM en heteroseksuelen in het voorkomen van antistoffen tegen HPV-16 en HPV-18: het aantal seksuele partners in iemands leven, de manier van blootstelling (insertieve vaginale seks, receptieve vaginale seks, insertieve anale seks of receptieve anale seks), en hiv infectie (Hoofdstuk 6.2). In een statistisch model waarin gecorrigeerd werd voor relevant seksueel risicogedrag, bleek dat het risico op het hebben van antistoffen tegen HPV-16 en HPV-18 wezenlijk verschilde tussen de risicogroepen, en dat dit risico het hoogst was bij hiv-geïnfecteerde MSM. Bij hiv-negatieve MSM die receptieve anale seks hadden kwamen net zo vaak antistoffen tegen HPV-16 en HPV-18 voor als bij vrouwen, en bij MSM die alleen insertieve seks hadden gold dat zij net zo vaak antistoffen tegen HPV-16 hadden als heteroseksuele mannen. Dit lijkt de hypothese te bevestigen dat blootstelling van HPV aan het epitheel van de penis minder makkelijk leidt tot het aanmaken van antistoffen dan blootstelling aan het slijmvliesepitheel in de vagina of in het rectum. Hiv-infectie lijkt een onafhankelijk effect te hebben op de kans dat iemand antistoffen tegen HPV aanmaakt. 238

6 Nederlandse samenvatting Tot slot bepreken we in Hoofdstuk 7 de belangrijkste bevindingen van onze onderzoeken en de impact op de 5 belangrijke preventie- en controlestrategieën die door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zijn opgesteld. Aangezien in bijna alle onderzochte populaties seksueel risicogedrag en soa regelmatig voorkwamen en en bij hiv-geïnfecteerde MSM zelfs vaak voorkwamen, is het verbeteren van huidige preventiestrategieën voor soa en de ontwikkeling van nieuwe preventiestrategieën zeer belangrijk. Het is erg waarschijnlijk dat het koppelen van hiv- en soazorg aan elkaar gunstig zal zijn, zowel bekeken vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de publieke gezondheid. Afhankelijk van het risicogedrag van de patiënt moet soa-screening op meerdere plekken in het lichaam (bijvoorbeeld vagina en anus) worden overwogen door huisartsen en soa-poli s. Omdat HPV cervicale en anale kanker en genitale wratten veroorzaakt, waarbij anale kanker en genitale wratten vooral voorkomen bij hiv-geïnfecteerde MSM, zijn studies naar de kosteneffectiviteit van HPV-vaccinatie nodig die in hun rekenmodellen de volgende punten meenemen: het percentage van jongens die in hun latere leven seks met mannen zullen hebben, de prevalentie van antistoffen tegen HPV bij MSM en de prevalentie van anale kanker en anale wratten bij MSM. Nieuwe preventieprogramma s moeten ook het risico van seksgerelateerd druggebruik op het krijgen van soa meenemen, en de kennis over de invloed van relatiekenmerken op condoomgebruik in vaste en losse relaties gebruiken