Hoe ontwikkelen executieve functies zich bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen?

Transcriptie

1 Running head: ONTWIKKELING EXECUTIEVE FUNCTIES BIJ KINDEREN MET TOS Hoe ontwikkelen executieve functies zich bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen? Willemijn Kerkhof Universiteit van Tilburg Naam: : W. Kerkhof BSc ANR : Eerste beoordelaar Tweede beoordelaar : dr. F.C.L. Donkers : drs. R. A. Otte Datum : 13 juli 2014 Departement : Psychologie en Gezondheid Ontwikkelingspsychologie

2 2 Abstract Because it s unclear how executive functions (EF) develop in children with Specific Language Impairments (SLI), this study makes a first attempt to map EF at different ages. The present study compared the performances of children aged 7 to 8 years with SLI (N = 18) to that of typically developing children (N = 24) on cognitive measures of working memory ( Automated Working Memory Assessment ), inhibition ( Creature Counting ) and shifting ( Walk, Don't Walk ). Furthermore, parents completed the Behavior Rating Inventory of Executive Function to get ratings of behavioral measures. Performances at age 7 to 8 were compared to a previous measure with the same children, when they were aged 4 to 5 years. The results showed that the SLI group aged 7-8 only performed significantly worse than the control group on cognitive measures of working memory and not on inhibition and shifting. Parents of the SLI group didn t report more problems in EF behavior. Compared with age 4-5 parents of the SLI group with age 7 to 8 report improvements in EF behavior. Working memory performances were at age 7-8 almost identical to when the children were younger suggesting working memory did not improve. Children with SLI only improved better on the working memory behavior measure compared to typically developing children, additionally no further differences in development were found. Data indicate the importance of prospective follow-up studies at different ages to examine EF development. They also demonstrate the importance of a multi-method approach to identify, diagnose and treat children with TOS. Keywords: SLI, working memory, inhibition, shifting, executive function

3 3 Samenvatting Doordat niet duidelijk is hoe executieve functies (EF) zich ontwikkelen bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen (TOS), zet huidig onderzoek de eerste stap om EF in kaart te brengen op verschillende leeftijden. Het onderzoek vergeleek prestaties van 7-8 jarige kinderen met TOS (N = 18) met normaal ontwikkelende kinderen (N = 24). Er werd gekeken naar EF op gedragsniveau door middel van een door ouders ingevulde vragenlijst (Gedragsvragenlijst voor Executieve Functies) en door het afnemen van cognitieve taken. Werkgeheugen ( Geautomatiseerde Werkgeheugen Test ), inhibitie ( Loop sta stil ) en cognitieve flexibiliteit ( Trollen tellen ) werden in kaart gebracht met behulp van gestandaardiseerde lab taken. Prestaties op 7-8 jarige leeftijd werden vergeleken met prestaties van een eerder meetmoment op 4-5 jaar. Resultaten laten zien dat kinderen met TOS van 7-8 jaar meer problemen hebben dan normaal ontwikkelende kinderen met werkgeheugen taken, maar niet met inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken. Ouders rapporteerden niet meer problemen in EF gedrag. Tijdens het eerdere meetmoment op 4-5 jarige leeftijd rapporteerden ouders van TOS bredere problemen, namelijk met inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit en plannen/organiseren. Cognitieve werkgeheugen prestaties blijven gelijk. Kinderen met TOS lieten meer verbetering zien op de gedragsschaal werkgeheugen in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Verder werden geen verschillen in ontwikkeling gevonden. Deze bevindingen tonen het belang aan van vervolgonderzoek op verschillende leeftijden en voor een multi-modale aanpak voor het signaleren, diagnosticeren en behandelen van kinderen met TOS. Begrippen: TOS, werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit, executieve functies

4 4 Hoe ontwikkelen executieve functies zich bij kinderen met taalontwikkelingsstoornissen? In augustus 2014 zal door de overheid het huidige systeem van onderwijsondersteuning veranderen door de Wet passend onderwijs. Leerlingen die extra ondersteuning nodig hebben op school zullen in de toekomst steeds vaker een plek krijgen binnen het reguliere onderwijs, zo dichtbij mogelijk. Alleen kinderen die intensieve zorg en ondersteuning nodig hebben, zullen nog naar het speciaal onderwijs gaan. Voor het (voortgezet) speciaal onderwijs cluster 2 (leerlingen met een auditieve beperking of met ernstige spraak/taalstoornissen) wordt een beperkt aantal landelijke instellingen ingericht die het onderwijs, de indicatie en de ondersteuning gaat verzorgen (Staatsblad 533 en 534, 2012). Doordat de klassen in het regulier onderwijs groter zullen worden, zal er meer gevraagd worden van de leraren en de leerlingen zelf. Eén van de soorten problematiek van leerlingen uit cluster 2 onderwijs zijn taalontwikkelingsstoornissen (TOS). TOS worden gedefinieerd als een beperking in taalbegrip en/of taalproductie, waarbij de taalproblemen niet verklaard kunnen worden door aantoonbaar hersenletsel, gehoorprobleem, meertaligheid, mentale retardatie, ernstige fysieke, emotionele of psychische problemen of afwijkende omgevingsinvloeden (Bischop, 2006; Leonard, 1998). Onderzoek naar het voorkomen van TOS is zeldzaam. Onderzoek in Amerika laat zien dat TOS ongeveer 5-7 procent voor komt bij kleuters en meer bij jongens dan bij meisjes (Tomblin et al., 1997). Op basis van screening in Nederland van meer dan driejarige kinderen, vonden Stevenson en Richman (1976) een prevalentie van 2,4-5,3 procent van kinderen met TOS. Naast de taalproblemen die kinderen met TOS ervaren, kunnen ook andere beperkingen of problemen voorkomen. Deze kinderen hebben een verhoogde kans om op latere leeftijd sociale, emotionele en gedragsproblemen te ervaren (Clair, Pickles, Durkin, & Conti-Ramsden, 2011; Conti-Ramsdena, Moka, Pickles, & Durkinc, 2013). Ze ervaren minder acceptatie van de omgeving, worden vaker gepest en hebben meer moeilijkheden met

5 5 leeftijdgenootjes in vergelijking met kinderen zonder TOS (Lindsay, Dockrell, & Strand, 2007). Kinderen met TOS lijken ook problemen te ervaren op het gebied van executief functioneren (EF). EF zijn hoger-cognitief uitvoerende functies (Swaab, Bouma, Hendriksen, & König, 2011). Deze cognitieve processen reguleren het gedrag zodanig dat het efficiënt en doelgericht kan zijn. Deze processen heeft men bijvoorbeeld nodig in nieuwe, onbekende situaties, waarin een snelle en flexibele aanpassing van het gedrag aan de omgeving is vereist. Het is niet duidelijk wat de onderliggende componenten van EF precies zijn, maar de volgende componenten van EF zijn het meest onderzocht: inhibitie (inhibition), werkgeheugen (working memory) en cognitieve flexibiliteit (shifting) (Best & Miller, 2010; Friedman et al., 2008; Miyake et al., 2000). Het eerste beschreven aspect, inhibitie, wordt gezien als het fundament van het executief functioneren (Best & Miller). Dit is een vaardigheid om gedrag, zowel handelingen als gedachten, te stoppen en/of af te remmen. Werkgeheugen betreft de vaardigheid om in een korte tijd informatie te onthouden en vervolgens gelijktijdig te manipuleren zonder hulp van externe hulpmiddelen. Cognitieve flexibiliteit is onder andere afhankelijk van inhibitie en het werkgeheugen en heeft betrekking op schakelen tussen bijvoorbeeld verschillende taken. Ondanks dat de EF-componenten afzonderlijk gemeten kunnen worden, zijn ze allen op een bepaalde manier met elkaar verbonden. EF zijn ook van belang voor emotieregulatie en gedragsregulatie en zijn sterk verbonden met begrippen als motivatie en zelfregulatie (Pnevmatikos & Trikkaliotis, 2013). Uit onderzoek van Marton (2008) komt naar voren dat kinderen met TOS zwakker zijn in het controleren van aandacht en moeite hebben met uitvoeren van executieve functies. Kinderen met TOS hebben meer moeite met inhibitie in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen, zelfs als er rekening gehouden wordt met hun verbale vermogen (Bishop & Norbury, 2005; Henry, Messer, & Nash, 2012). Ze hebben meer tijd nodig om

6 6 gedrag te kunnen aanpassen en veranderen en maken hierbij meer fouten dan kinderen met een normale taalontwikkeling. Ook hebben ze moeite met het bedenken van alternatieve manieren om een probleem op te lossen en blijven ze langer steken bij de eerst gekozen aanpak (Marton & Schwartz, 2003). Kinderen met specifieke taalstoornissen hebben ook problemen met het werkgeheugen dat onderdeel uitmaakt van EF (Henry et al., 2012). Een model op het gebied van werkgeheugen dat nog steeds veel gebruikt wordt, is afkomstig van Baddeley en Hitch (1974). Er wordt in dit model onderscheid gemaakt tussen een verbaal kortetermijngeheugen (de fonologische lus), een visueel-ruimtelijk kortetermijngeheugen (het visueel-ruimtelijk schetsblok) en het centraal controlesysteem. Dit laatste is een aandachtscontrolesysteem dat informatie selecteert en manipuleert. Het model is later uitgebreid met de episodische buffer, die informatie vanuit de andere subsystemen combineert met het langetermijngeheugen en deze tijdelijk op kan slaan (Baddeley, 2003), zie Figuur 1. In vele onderzoeken is aangetoond dat kinderen met TOS beperkingen hebben in de fonologische lus (Alloway & Archibald, 2008; Marton, 2008). Ook lijken er beperkingen in het centrale controlesysteem te zijn. Onderzoek naar het visuele werkgeheugen laat tegenstrijdige resultaten zien waarbij sommige geen (Alloway & Archibald, 2008; Marton, 2008) en andere wel (Lum, Conti-Ramsden, Page, & Ullman, 2012; Vugs, Cuperus, Hendriks, & Verhoeven, 2014) bewijs aanleveren dat jonge kinderen met TOS ook beperkingen hebben in het visueel-ruimtelijke kortetermijngeheugen. Wanneer gekeken wordt naar cognitieve flexibiliteit blijkt dat kinderen met TOS niet slechter scoren op dergelijk taken dan zich normaal ontwikkelende kinderen (Dibbets, Bakker, & Jolles, 2006; Henry et al., 2011; Im-Bolter, Johnson, & Pascual-Leone, 2006). Onderzoek naar het meten van EF en beperkingen hierin, is moeilijk bij kinderen jonger dan zeven jaar (Smidts, 2003). Eén van de redenen is dat bestaande specifieke

7 7 executieve functietaken vooral gericht zijn op volwassenen en daardoor niet geschikt zijn voor kinderen. Ook zijn executieve functiestoornissen moeilijk waarneembaar bij jonge kinderen en worden ze meestal pas zichtbaar als ze zelfstandig gaan handelen. Ook zijn executieve processen in de vroege kindertijd nog volop in ontwikkeling (Smidts & Anderson, 2003). De verschillende componenten van EF worden op verschillende leeftijden gevormd (Best & Miller, 2011). Kinderen rond vier jaar laten voor het eerst een manier van inhiberen zien, deze verbetert rond de 5-8 jaar (Romine & Reynolds, 2005) met name bij taken die gecombineerd zijn met het werkgeheugen (Carlson, 2005). De ontwikkeling van werkgeheugen en het leren schakelen tussen taken lijkt lineair te lopen van kleutertijd tot adolescentie. Mechanismen die bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van EF zijn onder andere de ontwikkeling van het brein en het daarmee toegenomen vermogen om taakcomplexiteit te hanteren, regels te gebruiken en opkomende metacognitie (Best & Miller, 2011; Best, Miller, & Jones, 2009). Bij onderzoek naar EF in het algemeen worden er ook vraagtekens gezet bij de ecologische validiteit (Chaytora, Schmitter-Edgecombea, & Burr, 2006; Friedman et al., 2008). Gestandaardiseerde cognitieve EF taken zouden niet geschikt zijn voor het meten van het multidimensionale karakter van EF in het dagelijks leven. Om deze reden zou er onderzoek via meerdere methoden uitgevoerd moeten worden om een beter beeld van de EF in het algemeen en van EF bij kinderen in het bijzonder te krijgen. Een voorbeeld hiervan is het gebruiken van ouders of leraren als informatiebron door middel van een vragenlijst (Gioia, 2001). Recente onderzoeken tonen aan dat ouders en leraren de EF vaardigheden van kinderen met TOS als slechter rapporteerden dan normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Dit is gevonden voor zowel kinderen op jonge leeftijd (Vugs, Cuperus, Hendriks & Verhoeven, 2014), als voor kinderen tot twaalf jaar (Cuperus, Vugs, Scheper, & Hendriks, 2014; Wittke, Spaulding, & Schechtman, 2013) en voor adolescenten (Hughes, Turkstra, & Wulfeck, 2009). Tevens toonde Cuperus et al. (2014) aan dat naar mate de

8 8 kinderen ouder werden ouders en leerkracht een verbetering in EF gedrag rapporteerden. De correlaties tussen gedrags- en cognitieve metingen op EF waren echter laag. Gezien het voorgaande kan gesteld worden dat onderzoek naar EF bij kinderen met TOS tot op heden nog beperkt is. Onderzoek dat daarbij ook de ontwikkeling van EF in kaart brengt op verschillende leeftijden is bovendien nog niet gedaan. Hierdoor is de rol van EF bij kinderen met TOS nog niet duidelijk. De centrale vraag van dit onderzoek luidt dan ook: Hoe ontwikkelingen EF zich bij kinderen met TOS? De specifieke onderzoeksvragen zijn als volgt: 1) Laten kinderen met TOS van 7-8 jaar meer problemen zien op EF taken en EF vragenlijsten dan de controle groep? 2) Verschillen de prestaties (op EF taken en EF vragenlijst) tussen 4-5 jaar en 7-8 jaar? 3) Is deze ontwikkeling anders voor kinderen met TOS en de controle groep? 4) Zijn de relaties tussen gedragsmaten van EF en cognitieve taken anders op 4-5 jarige leeftijd dan op 7-8 jarige leeftijd? De verwachting is dat 7-8 jarige kinderen met TOS lager scoren op de EF taken in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen en dat ouders van kinderen met TOS meer problemen op het gebied van EF rapporteren. Er worden met name grote verschillen verwacht met betrekking tot werkgeheugen en inhibitie, omdat bekend is dat kinderen met TOS hier meer moeite mee hebben (Alloway & Archibald, 2008; Bishop & Norbury, 2005; Henry et al., 2012; Lum et al., 2012). Daarnaast wordt verwacht dat de prestaties (op EF taken en EF vragenlijst) op 7-8 jarige leeftijd verbeterd zullen zijn in vergelijking met toen de kinderen 4-5 jaar waren, voor zowel de TOS groep als de controle groep. In eerder onderzoek werd immers gezien dat EF vaardigheden met name bij jonge kinderen nog in ontwikkeling zijn (Best & Miller, 2010; Carslon, 2005; Romine & Reynolds, 2005).

9 9 Deelnemers Methode Het huidig onderzoek richtte zich op een groep met kinderen in de leeftijd van 7-8 jaar met en zonder TOS. De groep werd in 2009 voor het eerst onderzocht (Vugs et al, 2014). Op dat moment waren alle kinderen tussen de 4-5 jaar. In Tabel 1 in de bijlage is te zien dat tijdens de tweede meting in totaal 42 kinderen meededen tussen de 7-8 jaar, waarvan 18 met TOS (12 jongens en 6 meisjes) en 24 kinderen in de controle groep (15 jongens en 9 meisjes). Op 4-5 jarige leeftijd waren alle kinderen uit de TOS groep in behandeling bij Kentalis en bezochten cluster 2 onderwijs. Kentalis is een landelijke organisatie gespecialiseerd in diagnostiek, zorg en onderwijs voor mensen met beperkingen in gehoor of communicatie. De diagnose TOS was vastgesteld door een linguïst door middel van verschillende taaltests bestaande uit de Nederlandse versie van de Peabody Picture Vocabulary Test-III (PPVT; Dunn & Dunn, 1997; Schlichting, 2005), de Reynell Test voor Taalbegrip (RTT; Eldik, Schlichting, Lutje-Spelberg, Meulen, & Meulen, 2004; Reynell & Gruber, 1990) en de Schlichting Test voor Taal Productie (Schlichting et al., 2003). Het non verbale intelligentie niveau, gemeten door de SON-R 2,5-7 moest gemiddeld zijn (>85) om mee te doen aan het onderzoek. Voor de meeste kinderen gold dat recente resultaten van taal en non-verbale intelligentiemetingen aanwezig waren in het databestand van Kentalis. Bij resultaten die ouder waren dan zes maanden werden opnieuw metingen gedaan. Er werd uitgesloten dat de kinderen gehoorproblemen (gehoorverlies boven de 25 db), neurologische of psychiatrische stoornissen (ADD, AHDH of een autisme spectrum stoornis) hadden. Ten tijde van de tweede meting op 7-8 jarige leeftijd waren in totaal zeven kinderen naar regulier onderwijs gegaan, waarvan één volgens de criteria van Tomblin et al. (1997) geen taalprobleem meer had. Zes non verbale IQ scores van de totaal 18 kinderen met TOS waren benedengemiddeld (< 85). Tijdens de tweede meting bleken de kinderen uit TOS groep lagere non verbale IQ s te hebben dan de kinderen uit de controle groep.

10 10 De kinderen uit de controle groep bezochten allen dezelfde reguliere basisschool. Zij hadden geen TOS gerelateerde problematiek (PPVT en RTT < 85). Voor een eerste schatting van het intelligentieniveau werd gekeken naar de CITO-score. Kinderen met scores van E (onvoldoende) werden uitgesloten. Ook voor de controle groep gold dat tijdens de eerste meting (4-5 jaar) het non verbale intelligentieniveau van het kind boven een score van 85 moest liggen en er geen sprake was van gedragsproblematiek. Vier kinderen behaalden op 7-8 jarige leeftijd benedengemiddelde non verbale IQ scores. Materiaal In huidig onderzoek werd gebruik gemaakt van diverse meetinstrumenten, zie Tabel 2. Om te kijken of de kinderen aan genoemde criteria voldeden, werd gebruikt gemaakt van een screeningsvragenlijst voor het signaleren van emotionele of psychische gedragsproblemen bij kinderen. Daarnaast werden vier linguïstische testen afgenomen om de ontwikkeling van TOS in kaart te brengen. Aanvullend werd een verkorte non verbale IQ-test afgenomen om het algemene intelligentieniveau te bepalen. Om de executieve functies van de kinderen te onderzoeken werden verschillende neuropsychologische testen afgenomen en een gedragsvragenlijst ingevuld door de ouders. Vragenlijst signaleren probleemgedrag. De Nederlandse versie van de Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997) voor kinderen tussen de 4 en 16 jaar werd ingevuld door de ouders om emotionele, psychologische of gedragsproblemen te signaleren. De SDQ richt zich op het gedrag dat te zien was in de afgelopen zes maanden. De vragen worden gescoord op een driepunts-likertschaal (0 = niet waar, 1 = een beetje waar, 2 = zeker waar). Een totaalscore van 17 of hoger wordt geïnterpreteerd als klinisch afwijkend. Intelligentietesten. Om een indicatie te krijgen van het non verbale intelligentieniveau werden bij de controle groep de subtesten mozaïeken en categorieën uit de Snijders-Oomen niet-verbale intelligentietest - gereviseerde versie (SON-R) 2,5-7 (Tellegen & Laros, 1998)

11 11 afgenomen tijdens de eerste meting (4-5 jaar). Recente scores van de SON-R 2,5-7 waren voor de TOS groep al bekend. Deze intelligentietest bestaat uit zes subtests onderverdeeld in twee verschillende schalen, namelijk de redeneerschaal en de performale schaal. Het voordeel van deze test is dat het gebruik van gesproken of geschreven taal bij de afname niet nodig is. Bij deze test is het mogelijk om verschillende subtesten over te slaan. Op 7-8 jarige leeftijd werden bij alle kinderen de subtesten patronen en categorieën uit de SON-R 6-40 (Tellegen & Laros, 2011) afgenomen om opnieuw een beeld te krijgen van hun non verbale intelligentieniveau. Beide subtesten komen ieder uit een aparte schaal (redeneer en performaal), waardoor ruwe scores op deze verkorte versie omgezet kunnen worden in een totaal score (SON-IQ). De SON-R 6-40 is geschikt voor kinderen, jongeren en volwassenen van 6 tot 40 jaar. Linguïstische testen. De Peabody Picture Vocabulary Test-III-NL (PPVT-III-NL; Dunn & Dunn, 1997; Schlichting, 2005) werd afgenomen om de receptieve woordenschat te meten. Deze test is geschikt voor kinderen vanaf twee jaar en kan gebruikt worden tot en met 90 jaar. De test bestaat uit 12 sets van 12 testplaten en bevat in totaal 204 items. In deze platen moeten kinderen verschillende voorwerpen aanwijzen die passen bij het woord dat de onderzoeker opnoemt. Aan het einde van de test worden de ruwe scores berekend door alle goed beantwoorde items op te tellen. Vervolgens wordt de ruwe score omgezet naar een standaardscore, ofwel het woordbegripsquotiënt (WBQ). De Reynell Test voor Taalbegrip (RTT; Eldik et al., 2004; Reynell & Gruber, 1990) is een taaltest die betrekking heeft op het algemene taalbegrip van Nederlandssprekende kinderen. Deze test meet voornamelijk de receptieve taalontwikkeling en werd afgenomen op 4-5 jarige leeftijd. Daarnaast werden op deze leeftijd de onderdelen zins- en woordbegrip van de Schlichting Test voor Taal Productie (Schlichting et al., 2003) afgenomen bij de TOS groep.

12 12 Om een indicatie te krijgen van taalproductie werden bij alle 7-8 jarige kinderen subtesten uit de Clinical Evaluation of Language Fundamentals 4 Nederlandse versie (CELF- 4-NL; Semel, Wiig & Secord, 2010) afgenomen. Bij de kinderen met TOS werden de onderdelen Begrippen en Aanwijzingen Volgen (BAV), Zinnen formuleren (ZF) en Actieve Woordenschat (AW) afgenomen. Bij de controle groep werd alleen het onderdeel BAV afgenomen. EF neuropsychologische testen. Werkgeheugen. Om meer inzicht te krijgen in het verbale en visueel-ruimtelijke werkgeheugen werd de Nederlandse versie van de neuropsychologische test Automated Working Memory Assessment (AWMA; Alloway, 2007) afgenomen. Dit is een gecomputeriseerde test waarbij scores automatisch worden omgezet en vergeleken worden met Amerikaanse normen. Voor de Nederlandse versie wordt op dit moment normeringonderzoek gedaan. De AWMA meet verschillende componenten van het geheugen bij mensen van 4 tot 22 jaar. De test bestaat uit twaalf subtests die vier verschillende subschalen opleveren. Twee subschalen hebben betrekking op verbale eigenschappen, de andere twee op visueel-ruimtelijke eigenschappen van het geheugen. Daarnaast hebben twee van de vier subschalen betrekking op het kortetermijngeheugen en twee op het werkgeheugen. Alle twaalf subtesten zijn afgenomen bij de groep kinderen van 4-5 jaar. De onderdelen Digit Recall voor verbaal kortetermijngeheugen, Listening Recall voor verbaal werkgeheugen, Dot Matrix voor visueel kortetermijngeheugen en Spatial Recall voor visueel werkgeheugen werden met de leeftijd 7-8 jaar afgenomen en komen ieder uit een aparte subschaal. Inhibitie. Uit de Nederlandse versie van de Test of Everyday Attention for Children (TEA-ch; Schittekatte, Groenvynk, Fontaine, & Dekker, 2007) werd het onderdeel Loop, sta stil afgenomen bij de 7-8 jarige kinderen. De TEA-ch is een testbatterij die

13 13 aandachtsproblemen en aandachtstoornissen in kaart brengt bij kinderen tussen de 6 en 16 jaar. Deze test bestaat uit negen subtesten. Ruwe scores worden omgezet in leeftijdsgeschaalde scores apart voor jongens en meisjes vanuit een Nederlandse normering. Met de subtest Loop, sta stil wordt een beeld gekregen van responsinhibitie, één van de onderdelen van EF. Het kind wordt gevraagd met een pen een stap te zetten op een pad als hij een toon hoort. Als het kind een andere toon hoort, mag hij geen stap meer zetten. Cognitieve flexibiliteit. Om de EF component cognitieve flexibiliteit te onderzoeken bij 7-8 jarige kinderen werd uit de TEA-ch (Schittekatte et al., 2007) het onderdeel Trollen tellen afgenomen. Bij deze subtest moet het kind herhaaldelijk zijn aandacht verdelen tussen twee relatief eenvoudige taken: optellen en terugtellen. Het kind wordt gevraagd om trollen die in hun hol zitten te tellen. Pijlen geven aan wanneer de telrichting verandert. Zowel benodigde tijd als accuratesse worden gescoord. Gedragsvragenlijst EF. Ouders vulden de Nederlandse vertaling van de Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool Version (BRIEF-P) in toen de kinderen 4-5 jaren waren en later op 7-8 jaar de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) (Gioia et al., 2003; Heijden van der et al., 2012) om de executieve functies van de kinderen in kaart te brengen. Ouders werd gevraagd om aan te geven hoe vaak het kind bepaald gedrag in de afgelopen zes maanden vertoonde, op basis van drie mogelijke antwoorden nooit, soms en vaak. Voor de BRIEF-P worden items gecategoriseerd in vijf klinische gedragsschalen, die verschillende aspecten van EF meten: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, werkgeheugen en plannen/organiseren en een totale globale EF component. De BRIEF bestaat uit acht klinische gedragsschalen; inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen plannen/organiseren, ordelijkheid en gedragsevaluatie. Daarnaast worden scores samengevat in twee algemene indexen en een totale globale EF component. De Nederlandse versie van de BRIEF is genormeerd op een

14 14 representatieve steekproef in het regulier onderwijs. De steekproef bestond uit ouders (N = 847) en leerkrachten (N = 215), waarbij de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit als goed werden beoordeeld. De interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid zijn hoog tot zeer hoog, Cronbach s α variëren tussen.78 en.96 voor de verschillende gedragschalen en de intraklasse correlatiecoëfficiënten variëren van.61 tot.95. Procedure De ouders van 7-8 jarige kinderen met TOS en normaal ontwikkelende kinderen werden opnieuw benaderd. Allereerst werd telefonisch contact gezocht met de basisscholen en vervolgens werden er brieven gestuurd naar de ouders. In deze brieven werd schriftelijke toestemming van de ouders gevraagd, met daarbij een korte vragenlijst. Deze vragenlijst bestond uit vragen om onder andere een beeld te krijgen of recent onderzoek naar taal- of ontwikkelingsstoornissen plaats had gevonden en welke basisscholen ze bezochten. Alle kinderen werden onderzocht in een stille kamer op hun basisschool of thuis. De testafname voor de TOS groep bedroeg ongeveer twee uur en voor de controle groep anderhalf uur. Alle kinderen kregen halverwege een korte pauze. Allereerst werd de computergestuurde AWMA test af genomen en vervolgens de gestandaardiseerde lab taken. Acht oudervragenlijsten werden niet teruggestuurd (vier voor de TOS groep; vier voor de controle groep). Data analyse Het onderzoek betreft een longitudinaal mixed design, met zowel within als between subjects factoren. Wanneer verkennende statistiek werd toegepast bleken enkele onderdelen zoals leeftijd en de totale globale BRIEF score niet normaal verdeeld met zowel negatieve als positieve kurtosis. Daarnaast werden outliers gevonden voor individuele scores die onder of boven de 1.5 box lengte waren in de boxplot. Alle individuele scores werden echter meegenomen tijdens het uitvoeren van de analyses.

15 15 Om antwoord te geven op de vraag of kinderen met TOS op latere leeftijd meer problemen laten zien in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen op het gebied van EF, werd allereerst een one-way between groups ANOVA uitgevoerd. De afhankelijke variabel was het hebben van een taalstoornis. De onafhankelijke variabelen bedroegen voor de cognitieve metingen de individuele scores op de Loop sta stil en Trollen tellen uit de TEAch en de verkorte versie van de AWMA. Tevens werd de Gedragsvragenlijst voor Executieve Functioneren (BRIEF) meegenomen als onafhankelijke variabel. Vervolgens werden meerdere one-way between groups ANCOVA s uitgevoerd om te controleren voor non verbale intelligentie (samengestelde IQ score SON-R 6-40) en emotionele of psychische gedragsproblemen (SDQ totaal score). Voor de tweede onderzoeksvraag werd er gekeken naar verschillen in EF prestaties tussen de leeftijden 4-5 jaar en 7-8 jaar door middel van twee paired-samples t-testen. Voor zowel de TOS groep als de controle groep werden de vier overeenkomende AWMA scores ( Digit Recall, Listening Recall, Dot Matrix en Spatial Recall ) en de overeenkomende scores van de BRIEF-P en BRIEF (totale globale EF score en klinische gedragsschalen inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit, emotieregulatie en plannen/organiseren) vergeleken tussen de eerste (T1; 4-5 jaar) en tweede testafname (T2; 7-8 jaar). Om na te gaan of deze ontwikkeling in EF prestaties anders is voor de kinderen met TOS dan voor de normaal ontwikkelende kinderen, werden allereerst verschil scores aangemaakt. De individuele scores van de verkorte AWMA, de totale globale BRIEF score en de klinische gedragsschalen inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit, emotieregulatie en plannen/organiseren op 7-8 jarige leeftijd, werden afgetrokken van de vier overeenkomende AWMA subtesten en BRIEF-P scores van de eerste meting op 4-5 jaar (T1-T2). Vervolgens werden deze variabelen via een one-way between-groups ANOVA vergeleken tussen de groep kinderen met TOS en de controle groep.

16 16 Tenslotte werden partiële correlaties berekend om na te gaan of de relaties tussen gedragsmaten van EF en cognitieve taken anders zijn op 4-5 jarige leeftijd dan op 7-8 jarige leeftijd. De cognitieve taken bestonden uit de EF component werkgeheugen verkregen door de verkorte versie van de AWMA en de EF component inhibitie verkregen door de Loop sta stil subtest uit de TEA-ch. De tijdsscore en accuratesse score van Trollen tellen uit de TEAch werden meegenomen voor een indicatie van de EF component cognitieve flexibiliteit. Bij alle toetsen werd gebruik gemaakt van tweezijdige hypothesen, een alpha van.05 en een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Resultaten Uit eerder onderzoek van Vugs et al. (2014) bleken de 4-5 jarige kinderen uit de TOS groep en de controle groep niet significant te verschillen in geslacht, leeftijd, non verbale intelligentie en emotionele of psychische gedragsproblemen. Op 7-8 jarige leeftijd werd geen significant verschil gevonden voor geslacht, zoals bleek uit een pearson chi-square test ( ² (1, N = 42) = -.04, p =.780). De leeftijd van jongens en meisjes verschilden niet tussen 4-5 jaar en 7-8 jaar, bleek uit een ANOVA (F (21, 20) = 1.79, p =.099). Een onafhankelijke steekproeven t-test wees echter uit dat op 7-8 jarige leeftijd de TOS kinderen (M = 91.22, SD = 11.33) lagere non verbale IQ scores behaalden dan de controle kinderen (M = , SD = 15.57; t (40) = 2.36, p =.02). Ook bleken de ouders van de TOS kinderen (M = 12.07, SD = 5.77) meer emotionele of psychische gedragsproblemen (SDQ totaal score) te rapporteren, dan de ouders van de controle kinderen (M = 6.85, SD = 5.76; t (32) = -2.60, p =.01, tweezijdig). Waar mogelijk werden de componenten intelligentie en emotionele of psychische gedragsproblemen meegenomen als controle variabelen. Groepsvergelijkingen 7-8 jaar In Tabel 3 zijn de gemiddelde scores en standaarddeviaties op de cognitieve taken en gedragsmaten van EF weergegeven tijdens de tweede meting op leeftijd 7-8 jaar. Hierin is te

17 17 zien dat de TOS groep het significant slechter deed in vergelijking met de controle groep op de cognitieve inhibitie taak Loop sta stil (F (1, 40) = 4.29, p =.045) en alle vier de componenten van de AWMA; Digit Recall (F (1, 38) = 19.36, p <.001); Listening Recall (F (1, 38) = 22.58, p <.001); Dot Matrix (F (1, 38) = 14.45, p =.001); Spatial Recall (F (1, 38) = 6.53, p =.02). Wanneer gecontroleerd werd voor non verbaal IQ bleken de scores Digit Recall van de AWMA alsnog significant te verschillen tussen de TOS en controle groep (F (1, 39) = 14.91, p <.001, η 2 =.28). Ook voor Listening Recall (F (1, 39) = 16.33, p <.001, η 2 =.31) en Dot Matrix (F (1, 39) = 11.32, p =.002, η 2 =.23) bleken significante verschillen te bestaan tussen de TOS en controle groep wanneer gecontroleerd werd voor non verbaal IQ. Gecontroleerd voor non verbaal IQ was het verschil tussen de TOS en controle groep op Spatial Recall echter niet meer significant. Ook werd geen significante relatie meer gevonden tussen het wel of niet hebben van TOS en de individuele scores op Loop sta stil, gecontroleerd voor non verbaal IQ. Wanneer gekeken werd naar de BRIEF gedragsmeting van EF, scoorden de ouders van kinderen met TOS significant hoger op de totale globale BRIEF score in vergelijking met de controle groep (F (1, 32) = 4.45, p =.043) en signaleren zij dus meer problemen in EF gedrag. Ook werden hogere scores voor de TOS groep gevonden op de klinische gedragsschalen inhibitie (F (1, 32) = 5.48, p =.026) en initiatief nemen (F (1, 32) = 6.19, p =.018). Om te controleren of intelligentie en emotionele of psychische gedragsproblemen niet medieerden op gedragsmetingen van EF, werden deze variabelen meegenomen als covariaat voor de totale BRIEF score en de klinische gedragsschalen inhibitie en initiatief nemen. De significante verschillen werden niet meer gevonden tussen de TOS en controle groep op de totale BRIEF score en de klinische gedragsschalen inhibitie en initiatief nemen, gecontroleerd voor non verbaal IQ en emotionele of psychische gedragsproblemen gedrag. Voor de totale globale EF score van de BRIEF, bleken gedragsproblemen 63.2 procent van de variantie te verklaren in

18 18 de relatie tussen gedragsproblemen en de BRIEF, gecontroleerd voor het hebben van wel of geen TOS en non verbaal IQ. Leeftijdsverschillen executieve functies TOS Om te kijken of er verschillen werden gevonden tussen de leeftijden 4-5 jaar en 7-8 jaar zijn twee paired-samples t-testen uitgevoerd, zowel voor de TOS groep als de controle groep. De gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn te zien in Tabel 4 en 5. Voor de kinderen met TOS gold dat alle vier de componenten van de AWMA niet significant verschilden tussen de eerste (4-5 jaar) en tweede testafname (7-8 jaar). Voor de gedragsmetingen van EF werden significant lagere scores gerapporteerd op 7-8 jarige leeftijd voor de klinische gedragsschalen inhibitie (t (12) = 2.82, p =.015), werkgeheugen (t (12) = 5.60, p <.001), flexibiliteit (t (12) = 3.92 p =.002) en plannen/organiseren (t (12) = 2.90, p =.013). Voor de totale globale EF score, gemeten door BRIEF-P (4-5 jaar) en BRIEF (7-8 jaar), werden ook significant lagere scores gerapporteerd tijdens de tweede meting en laten dus een verbetering zien in EF gedrag (t (12) = 5.16, p <.001). De kinderen uit de controle groep haalden op 7-8 jarige leeftijd significant lagere scores in vergelijking met toen zij 4-5 jaar waren op Spatial Recall (t (23) = 2.37, p =.026). Voor de gedragsmetingen werden significant lagere scores gevonden voor de verschillende klinische gedragsschalen, namelijk inhibitie (t (19) = 2.41, p =.026), werkgeheugen (t (19) = 2.29, p =.034), flexibiliteit (t (19) = 3.04, p =.007) en emotieregulatie (t (19) = 2.87, p =.01). Ook voor de controle groep gold dat de totale globale EF score op 7-8 jarige leeftijd significant lager was dan tijdens de eerste meting, 4-5 jaar (t (19) = 3.79, p <.001). Groepsverschillen ontwikkeling EF Uit voorgaande analyses werden significante verschillen geobserveerd tussen de TOS en controle groep, maar ook tussen de verschillende meetmomenten, hierdoor was verdere

19 19 analyse mogelijk. De gemiddelden en standaard deviaties zijn weergegeven in Tabel 6, om te kijken of de kinderen met TOS grotere verschillen in scores lieten zien en dus een sterkere groei of afname in EF hadden dan de controlegroep. Voor de cognitieve metingen (AWMA) werden geen significante verschillen gevonden. De verschilscores van de klinische gedragsschaal werkgeheugen bleken voor de kinderen met TOS (M = 12.54, SD = 8.08) significant hoger dan de kinderen uit de controle groep; M = 5.20, SD = 10.16; F (1, 32) = 4.79, p =.037. Figuur 2 geeft de scores op de klinische gedragschaal werkgeheugen weer voor zowel de TOS groep als de controle groep. Samenhang cognitieve taken en gedragsmaten Analyses naar de relatie tussen cognitieve taken en gedragsmaten van EF bij kinderen met de leeftijd van 7-8 jaar werden zowel bij de TOS groep als de controle groep uitgevoerd (zie Tabel 7). De correlaties voor de TOS groep zijn als eerste weergegeven en die van de controle groep als tweede. Effectgroottes zijn klein voor r =.2, gemiddeld voor r =.3 en groot voor r =.5 (Cohen, 1992). Voor de TOS groep werden enkele hoge correlaties gevonden tussen de verschillende cognitieve taken van EF en de gedragsscores van de BRIEF (r = -.56 tot r = -.69). De AWMA component Listening Recall correleerde met de klinische gedragsschalen werkgeheugen, plannen/organiseren en ordelijkheid/netheid van de BRIEF. De component tijd van Trollen tellen (cognitieve flexibiliteit) hing samen met plannen/organiseren en ordelijkheid/netheid. De hoogste correlatie werd gevonden tussen de AWMA component Listening Recall (visueel werkgeheugen) en plannen/organiseren. Kijkend naar de controle groep werden er gevarieerde correlaties gevonden van r = -.45 en r = De meeste significante correlaties werden gevonden met de AWMA component Listening Recall. Deze correleerde met de klinische gedragsschalen flexibiliteit, emotieregulatie, werkgeheugen, plannen/organiseren, ordelijkheid/netheid en

20 20 gedragsevaluatie. Ook de totale globale EF score hing sterk negatief samen met de component Listening Recall (r = -.59). De AWMA component Dot Matrix hing sterk samen met de totaal EF score en de klinische gedragsschalen emotieregulatie, werkgeheugen, plannen/organiseren en gedragsevaluatie. Ook in de controle groep werden er correlaties gevonden met de tijdsscore van Trollen tellen. Deze hing samen met de klinische gedragsschalen werkgeheugen en plannen/organiseren. De hoogste correlatie werd gevonden voor de AWMA component Dot Matrix (visueel korte termijn geheugen) en plannen/organiseren (r = -.77). Discussie Het doel van dit longitudinaal onderzoek met twee meetmomenten is om meer duidelijkheid te krijgen over de ontwikkeling van executieve functies bij kinderen met TOS. De resultaten suggereren dat 7-8 jarige kinderen met TOS meer problemen met het werkgeheugen hebben in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen en niet zozeer met inhibitie en cognitieve flexibiliteit. Op cognitieve werkgeheugentaken behalen de kinderen met TOS gelijke prestaties als toen zij jonger waren, terwijl ouders verbetering in EF gedrag rapporteren. Ouders van normaal ontwikkelende kinderen rapporteren ook een verbetering in EF gedrag. De normaal ontwikkelende kinderen behalen lagere prestaties op de verbale werkgeheugen taak en gelijke prestaties op de andere werkgeheugen taken. Er worden over het algemeen geen significante verschillen aangetroffen tussen beide groepen wanneer gekeken wordt naar EF veranderingen op 4-5 en 7-8 jarige leeftijd. Kinderen met TOS lieten alleen meer verbetering zien op werkgeheugen gedragsschaal in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Tenslotte worden meer en hogere correlaties gevonden tussen gedrags- en cognitieve EF maten bij kinderen in de leeftijd van 7-8 jaar, maar is dit nog aanzienlijk laag.

21 21 TOS: met name werkgeheugen beperkt Huidig onderzoek richt zich als eerste op de vraag of er verschillen in EF bestaan tussen 7-8 jarige kinderen met TOS en normaal ontwikkelende kinderen. Resultaten laten zien dat de groep kinderen met TOS significant lagere scores halen op alle cognitieve werkgeheugen taken (AWMA). Zoals verwacht sluit dit aan bij eerdere onderzoeken (Alloway & Archibald, 2008; Henry et al., 2012; Marton, 2008) en geeft meer bewijs dat kinderen met TOS ook meer problemen laten zien in visueel-ruimtelijke kortetermijngeheugen in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen (Lum et al., 2012; Vugs et al., 2014). Voor de cognitieve inhibitie taak presteren de kinderen met TOS minder goed dan de normaal ontwikkelende kinderen, maar dit verschil is niet meer significant wanneer gecontroleerd wordt voor non verbale intelligentie. Deze resultaten komen niet overeen met de hypothese en met eerdere onderzoeken (Bishop & Norbury, 2005; Henry et al., 2012). Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat door het lagere non verbale intelligentieniveau van de TOS groep de verschillen in cognitieve prestaties worden verklaard en niet zo zeer door het wel of niet hebben van TOS. Zoals verwacht laten de TOS kinderen van 7-8 jaar geen verschillen zien in prestaties op de cognitieve flexibiliteit taak in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Deze bevinding suggereert dat, net als andere onderzoeken (Dibbets et al., 2006; Henry et al., 2011; Im-Bolter et al., 2006), kinderen met TOS niet meer problemen hebben in cognitief schakelen. Wanneer in huidig onderzoek gekeken wordt naar de EF gedragingen in het dagelijks leven laten de 7-8 jarige kinderen met TOS in eerste instantie significant hogere totale globale EF problemen zien, specifiek op de klinische gedragsschalen inhibitie en initiatief nemen. Wanneer gecontroleerd wordt voor non verbale intelligentie en emotionele of psychische gedragsproblemen blijken ouders van kinderen met TOS echter niet meer problemen in totale EF gedragingen te rapporteren in vergelijking met ouders van normaal ontwikkelende

22 22 kinderen. Alle scores vielen daarnaast niet in het klinische relevant gebied voor het hebben van cognitieve functiestoornissen. Deze bevindingen komen niet overeen met de hypothese. Eerdere onderzoeken tonen aan dat ouders en leerkracht van individuen op verschillende leeftijden meer EF problemen ervaren bij kinderen met TOS (Cuperus et al., 2014; Hughes et al., 2009; Vugs et al., 2014; Wittke et al., 2013). Ook deze bevinding kan mogelijk verklaard worden doordat de groepen minder representatief zijn en dat non verbale intelligentie, maar ook emotionele of psychische gedragsproblemen, een grotere invloed hebben dan het hebben van wel of geen TOS. TOS: verbetering EF gedrag en gelijke cognitieve prestaties Wanneer gekeken wordt naar verschillen op de prestaties (EF taken en EF vragenlijst) tussen de leeftijden 4-5 jaar en 7-8 jaar worden voor beide groepen hogere scores op de cognitieve metingen en lagere scores op gedragsmaten verwacht. Resultaten suggereren dat de kinderen met TOS geen verschillen laten zien op de cognitieve werkgeheugen taak en dus hetzelfde presteerden als toen zij 4-5 jaar waren. Op gedragsniveau rapporteren ouders van kinderen met TOS minder totale EF problemen en dus een verbetering in vergelijking met toen de kinderen 4-5 jaar waren. Specifiek worden er lagere scores gerapporteerd op de klinische gedragsschalen inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit en plannen/organiseren. Deze bevindingen komen overeen met eerder onderzoek van Cuperus et al. (2014) waarin ook werd gevonden dat alledaagse problemen in EF gedragingen afnamen wanneer kinderen met TOS ouder werden (5-12 jaar). Normaal ontwikkelende kinderen van 7-8 jaar halen in huidig onderzoek lagere scores op de verbale werkgeheugen component uit de AWMA, wat moeilijk te verklaren is. Voor de andere componenten laten ze geen significant verschil zien in vergelijking met de eerste meting op 4-5 jaar. Kijkend naar EF gedrag rapporteren ouders wel minder problemen in

23 23 vergelijking met toen de kinderen 4-5 jaar waren, in het bijzonder op de klinische gedragsschalen inhibitie, werkgeheugen, flexibiliteit en emotieregulatie. Deze bevindingen suggereren dat EF gedragingen voor normaal ontwikkelende kinderen in huidig onderzoek niet alleen leeftijdsadequaat ontwikkelen, wat overeenkomt met vele wetenschappelijke onderzoeken (Best & Miller, 2010 Best, Miller, & Jones, 2009; Carslon, 2005; Romine & Reynolds, 2005), maar zelfs verbeteren naar mate zij ouder worden. Mogelijke verklaringen voor het niet vinden van verschillen op cognitieve prestaties tussen de verschillende leeftijden voor zowel kinderen met TOS en normaal ontwikkelende kinderen zouden kunnen zijn dat de herhaalde meting te kort op de eerste heeft plaats gevonden, waardoor EF vaardigheden nog niet beter ontwikkeld zijn. Best et al. (2009) suggereren dat kinderen van verschillende leeftijden op verschillende manieren de EF componenten kunnen coördineren en verschillende aspecten van EF uitdagend vinden bij het uitvoeren van doelgericht gedrag. Significante verbeteringen in EF taken gebeuren volgens Romine en Reynolds (2005) vooral rond 10 en 12 jaar gedurende de schooltijd. Daar komt bij dat de ontwikkeling van de frontaal kwab, welke zorgt voor doelgericht gedrag, zich zelfs blijft ontwikkelen tot in de vroege volwassenheid. De kinderen zitten tijdens de tweede meting (7-8 jaar) allen nog in de onderbouw, doelgericht gedrag zou dan pas net aan het ontwikkelen zijn. Weinig verschil in ontwikkeling EF De derde onderzoeksvraag kijkt naar de ontwikkeling van de individuele verschilscores voor de EF taken en EF vragenlijst en vergelijkt de TOS groep met normaal ontwikkelende kinderen. Resultaten suggereren dat kinderen met TOS en normaal ontwikkelende kinderen op gelijke manier zijn veranderd. EF scores van de TOS kinderen verschilden tijdens de tweede meting niet sterker of zwakker ten opzichte van de eerste meting, in vergelijking met

24 24 normaal ontwikkelende kinderen. Enkel de gedragsscores op de klinische werkgeheugen schaal van kinderen met TOS verschillen sterker dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Ze laten een sterkere afname zien in werkgeheugen gedragingen. Voor de cognitieve metingen (AWMA) werden geen significante verschillen gevonden. Beide groepen blijven op cognitief prestatieniveau gelijk, maar laten op gedragsniveau minder EF problemen zien. Bevindingen suggereren dat kinderen op individueel niveau niet een sterkere of zwakkere groei, dan wel daling, doormaken wanneer vergeleken wordt tussen TOS en normaal ontwikkelende kinderen. Ook deze bevindingen kunnen mogelijk verklaard worden door de relatief korte periode tussen de twee metingen en daarnaast is niet bekend wat er in de tussentijd voor extra ondersteuning is gegeven aan de groep kinderen met TOS. Lage samenhang cognitieve taken en gedragsmaten De laatste onderzoeksvraag heeft betrekking op correlaties tussen gedragsmaten en cognitieve prestaties op verschillende EF taken. Onderzoek van Vugs et al. (2014) laat zien dat tijdens de eerste meting (4-5 jaar) verschillende correlaties werden gevonden voor de twee groepen kinderen, zie Tabel 8. Voor de controle groep werden significante correlaties gevonden tussen de AWMA componenten verbaal en visueel ruimtelijk werkgeheugen en de gedragsmetingen van EF in het dagelijks leven. Voor de TOS groep werden consistent lage correlaties gevonden en correleerde alleen verbaal geheugen van de AWMA met de gedragsschaal cognitieve flexibiliteit significant. Huidig onderzoek laat zien dat tijdens de tweede meting waarbij de kinderen 7-8 jaar zijn, opnieuw verschillende correlaties worden gevonden. Enkele significante gemiddelde tot hoge correlaties zijn gevonden met de cognitieve metingen: Listening Recall (verbaal werkgeheugen), Dot Matrix (visueel korte termijn geheugen) en tijd Trollen tellen (cognitieve flexibiliteit). De klinische gedragsschaal plannen/organiseren heeft de meeste samenhang met de cognitieve taken. In huidige onderzoek worden er over het algemeen hogere correlaties gevonden dan toen de kinderen

25 25 jonger waren. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat wanneer kinderen ouder worden het EF gedrag steeds meer zichtbaar wordt voor ouders. Zo kunnen zij beter beoordelen en inschatten hoe de kinderen de cognitieve taken zouden uitvoeren. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat het gekozen testmateriaal dat afgenomen is bij de kinderen van 7-8 jaar beter bij elkaar aansluit, dit kan de betrouwbaarheid vergroten. Toch laten onze bevindingen echter opnieuw over het algemeen lage correlaties zien tussen prestatie gebaseerde en gedragsmatige metingen van EF. Dit is in lijn met eerdere onderzoeken naar kinderen met TOS (Cuperus et al., 2014; Vugs et al., 2014), maar ook voor normaal ontwikkelende kinderen en andere klinische groepen (Anderson, Anderson, Northam, Jacobs, & Catroppa, 2001; Mahone & Hoffman, 2007; Vriezen & Pigott, 2002). In de TOS groep met kinderen in de leeftijd 7-8 jaar worden net als toen zij 4-5 jaar waren minder significante en lagere correlaties gevonden. Deze bevindingen suggereren dat de associatie tussen prestaties op EF en EF gedragingen minder consistent en non-specifiek zijn voor kinderen met TOS in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Ook trekt dit de ecologische validiteit van de cognitieve EF taken in twijfel, wat al eerder gevonden werd door Chaytora et al. (2006) en Friedman et al. (2008). Dit geeft het belang weer om EF metingen te vergroten met gedragsmetingen in de klinische praktijk, zowel door ouders als leerkrachten voor kinderen met TOS. Beperkingen Veel onderzoeken in de wetenschap bestaan uit één meetmoment. Een sterk punt uit huidig onderzoek is dat naast een eerste meting (4-5 jaar) ook een follow-up meting is gedaan. Hierdoor brengt dit longitudinaal onderzoek voordelen met zich mee. Zo is het mogelijk om veranderingen per individu te onderzoeken in tijd en is men niet afhankelijk van één specifiek meetmoment. Een ander sterk punt is dat tijdens dit onderzoek dezelfde meetinstrumenten als tijdens de eerste meting op 4-5 jarige leeftijd zijn gebruikt. Zo werden voor de onafhankelijke

26 26 variabelen opnieuw de BRIEF en de AWMA afgenomen. Omdat EF uit meerdere componenten bestaat zijn tijdens de tweede meting cognitieve taken voor inhibitie en cognitieve flexibiliteit meegenomen, waardoor verschillende functies van EF bij kinderen met TOS in kaart konden worden gebracht. Naast sterke punten heeft huidig onderzoek ook een aantal beperkingen. Er is een aantal afwegingen gemaakt die verschillende consequenties hebben. Zo is door het kleine aantal participanten besloten om opvallende hoge of lage individuele scores en niet normaal verdeelde scores toch mee te nemen bij het uitvoeren van de analyses. Daarnaast bleek één kind uit de TOS groep van 7-8 jaar niet meer te voldoen aan de criteria van een taalstoornis. Een aanwijzing voor het hebben van een taalprobleem is volgens Tomblin et al. (1997) als kinderen op minimaal twee taalmaten 1.25 SD of lager dan het gemiddelde scoren. Doordat onderzoek zich richt op de individuele ontwikkeling is toch de afweging gemaakt om het kind in de TOS groep te laten zitten en niet een aparte derde groep te maken. Ten derde is besloten om alle kinderen aan het onderzoek mee te laten doen die tijdens de tweede meting op 7-8 jarige leeftijd een beneden gemiddelde non verbaal IQ hadden. Dit betrof in totaal tien kinderen, zes uit de TOS groep en vier uit de controle groep. In de relatief korte periode tussen de twee meetmomenten is het onwaarschijnlijk dat zoveel kinderen zouden dalen in hun non verbale intelligentie. Men kan zich afvragen hoe betrouwbaar de verkorte SON-R 6-40 is voor het meten van de non verbale intellectuele vermogens. Naast het opvallende lagere non verbale intelligentieniveau van de 7-8 jarige kinderen met TOS werden door ouders van zowel de TOS groep als de controle groep meer emotionele of psychische gedragsproblemen ervaren dan toen de kinderen 4-5 jaar waren. In zijn totaliteit was dit meer het geval bij de kinderen met taalproblemen dan bij de normaal ontwikkelende kinderen. Als deze trend zich doorzet op latere leeftijd sluit dit aan bij eerdere onderzoeken die aantonen dat kinderen met TOS verhoogde risico s lopen op het ontwikkelingen van

27 27 gedragsproblemen (Clair et al, 2011; Conti-Ramsdena et al., 2013; Lindsay et al., 2007). In huidig onderzoek kunnen deze gedragsverschillen van invloed zijn op de resultaten en er voor zorgen dat de TOS groep minder representatief is. Longitudinaal onderzoek kent ook nadelen, één daarvan is de kans op selectieve uitval omdat men dezelfde kinderen opnieuw moet benaderen. In huidig onderzoek gaven vijf ouders van kinderen met TOS geen toestemming om mee te doen aan follow-up onderzoek. Ouders gaven als reden dat het nu net goed gaat met hun kind of dat ze de afgelopen tijd al veel onderzoeken hadden gehad. Daarnaast waren tien kinderen met TOS niet meer te traceren. Hierdoor bestaat de kans op een response bias (Berg, 2005), waarbij kinderen ondervertegenwoordigd of juist oververtegenwoordigd zijn bij de tweede meting. Het zou kunnen zijn dat verborgen effecten of verschillen hierdoor niet gevonden zijn. Tenslotte is één van de grootste beperkingen dat niet bekend is wat de kinderen voor extra zorg of hulp hebben gekregen in de periode tussen de twee meetmomenten. Mogelijk dat door de vroege signalering van het taalproblemen tegenreacties hebben plaats gevonden. In totaal waren zeven van de achttien kinderen uit de TOS groep overgegaan naar regulier onderwijs. Begeleiding en extra oplettendheid op cluster 2 scholen zou invloed kunnen hebben gehad op de gevonden resultaten. Zo tonen Boudreau en Costanza-Smith (2011) aan dat spraak-taal pathologen de impact van slechte werkgeheugenvaardigheden op leren en academisch succes kunnen verminderen door zowel aanpassingen in de omgeving als het aanleren van vaardigheden en kennis bij de kinderen. Hierdoor zouden de gevonden resultaten niet perse aangeschreven moeten worden als een individuele ontwikkeling, maar zijn ook de omgevingsfactoren van belang.

28 28 Suggesties voor toekomstig onderzoek en conclusie Aangezien in huidig longitudinaal onderzoek geen grote verschillen werden gevonden tussen de twee meetmomenten zou vervolgonderzoek bij kinderen met TOS en normaal ontwikkelende kinderen zich moeten richten op latere leeftijden wanneer meer doelgericht gedrag gevraagd wordt vanuit de omgeving en EF vaardigheden verder zijn ontwikkeld. Om meer inzicht te krijgen in oorzaken van verschillen tussen normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met TOS zou meer bekend moeten worden wat voor hulp en begeleiding kinderen hebben gehad op het gebied van EF. Als extra informant zouden, naast ouders, ook leerkrachten in onderzoek meegenomen moeten worden. Bovendien zal men rekening moeten houden met kinderen die geen TOS meer hebben en met kinderen die gedragsproblemen ontwikkelen. Tenslotte zou vervolgonderzoek zich moeten richten op de mogelijke gevolgen van de beperkte werkgeheugenvaardigheden bij kinderen met TOS in schoolse setting. Met als doel om meer inzicht te krijgen in verschillende mogelijke interventies die als compensatiestrategieën ingezet kunnen worden of voor het verbeteren van werkgeheugenvaardigheden. In huidig onderzoek zijn procent van alle TOS kinderen naar regulier onderwijs gegaan, waarbij dit percentage in de toekomst nog hoger zal liggen. Ondanks dat EF problemen over de tijd in de regel afnemen, presteren 7-8 jarige kinderen op cognitieve werkgeheugen taken nog steeds lager dan normaal ontwikkelende kinderen. De andere twee EF componenten, cognitieve flexibiliteit en inhibitie, lijken niet verminderd bij kinderen met TOS. Deze bevindingen schetsen het belang van extra oplettendheid op het gebied van werkgeheugen in de grote klassen voor kinderen met TOS, waar compensatiemogelijkheden voor de omgeving aanboden moeten worden en het aanleren van vaardigheden en kennis bij de kinderen. Verder onderzoek op verschillende leeftijden lijkt gewenst om EF ontwikkeling in kaart te brengen, voor zowel kinderen met TOS als normaal ontwikkelende kinderen. De

29 29 gevonden lage samenhang tussen cognitieve en gedragsmaten benadrukken voor de klinische praktijk het belang van een multi-modale aanpak voor het signaleren, diagnosticeren en behandelen van kinderen met TOS. Daarbij moeten niet alleen talige componenten meegenomen worden, maar ook niet-talige executieve functievaardigheden en in het bijzonder werkgeheugen capaciteit.

30 30 Appendix

31 31 Referenties Alloway, T. P. (2007). Manual Automatized Working Memory Assessment. Oxford, England: Pearson. Alloway, T. P., & Archibald, L. (2008). Working memory and learning in children with developmental coordination disorder and specific language impairment. Journal of Learning Disabilities, 41, doi: / Anderson, V.A., Anderson, P., Northam, E., Jacobs, R., & Mikiewicz, O. (2002). Relationship between cognitive and behavioral measures of executive function in children with brain disease. Child Neuropsychology, 8 (4), Baddeley, A. D., & Hitch, G. J. (1974). Working memory. In G. A. Bower (Ed.), Recent advances in learning and motivation (pp.47-90). New York, NY: Academic Press. Baddeley, A. D. (2003). Working memory and language: an overview. Journal of Communication Disorders, 36, doi: /S (03) Berg, N. (2005). Non-Response Bias. Encyclopedia of Social Measurement, p doi: /B / Best, J. R., & Miller, P.H. (2010). A developmental perspective on executive function. Child Development, 81, doi: /j x Best, J.R., Miller, P.H., & Jones, J.L. (2009). Executive functions after age 5: Changes and correlates. Developmental Review, 29, doi: /j.dr Bishop, D. V. M. (2006). What causes specific language impairment in children? Current Directions in Psychological Science, 15, doi: /j x Bishop, D. V. M., & Norbury, C. F. (2005). Executive functions in children with communication impairments, in relation to autistic symptomatology: II. Response inhibition. Autism, 9,

32 32 Burger, E., Wetering van de, M., & van Weerdenburg, M. (2012). Kinderen met specifieke taalstoornissen. Leuven, België: Acco. Carlson, S.M. (2005). Developmentally sensitive measures of executive function in preschool children. Developmental Neuropsychology, 28, Chaytora, N.B., Schmitter-Edgecombea, M., & Burr, R. (2006). Improving the ecological validity of executive functioning assessment. Archives of Clinical Neuropsychology, 21, doi: /j.acn Clair, M.C., Pickles, A., Durkin, K., & Conti-Ramsden, G. (2011). A longitudinal study of behavioral, emotional and social difficulties in individuals with a history of specific language impairment (SLI). Journal of Communication Disorders, 44, doi: /j.jcomdis Cohen, J (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112 (1), doi: / Conti-Ramsdena, G., Moka, P. L. H, Pickles, A., & Durkinc, K. (2013). Adolescents with a history of specific language impairment (SLI): Strengths and difficulties in social, emotional and behavioral functioning. Research in developmental disabilities, 34, doi: /j.ridd Cuperus, J., Vugs, B., Scheper, A., & Hendriks, M. (2014). Executive function behaviours in children with specific language impairment (SLI). International Journal of Developmental Disabilities, 60, doi: / y Delis, D.C., Kaplan, E., Kramer, J. H. (2007) D-KEFS Tower Test Handleiding. Amsterdam, Nederland: Harcourt Test Publishers. Dibbets, P., Bakker, K., & Jolles, J. (2006). Functional MRI of task switching in children with specific language impairment (SLI). Neurocase, 12,

33 33 Dunn, L., & Dunn, L.M. (1997). Examiner s Manual for the PPVT-III: Peabody Picture Vocabulary Test Third Edition. Circle Pines, MN: American Guidance Service. Eldik, M. C. M. van, Schlichting, J. E. P. T, Lutje-Spelberg, H.C., Meulen, B. F. van der, & Meulen, S. van der (2004). Reynell Test voor Taalbegrip Handleiding. Amsterdam, Nederland: Harcourt assessment. Friedman, N., Miyake, A., Young, S.E., DeFries, J.C., Corley, R.P., & Hewitt, J.K. (2008). Individual differences in executive functions are almost entirely genetic in origin. Journal of Experimental Psychology, 137, doi: / Gioia, G., Isquith, P., & Guy, S. (2001). Assessment of executive functions in children with neurological impairment. In R. Simeonsson & S. Rosenthal (Eds.), Psychological and developmental assessment: Children with disabilities and chronic conditions (pp ). New York: The Guilford Press. Gioia, G. A., Andrews, K. E., & Isquith, P.K. (2003). Manual Behavior Rating Inventory of Executive Function - Preschool Version. Lutz, Nederland: Psychological Assessment Resources. Goodman, R. (1997). The Strenghts and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, Henry, L. A., Messer, D. J., & Nash, G. (2012). Executive functioning in children with specific language impairment. Journal of Child Psychology and psychiatry, 35, doi: /j Heijden, B. van der, Suurland, J., Sonneville L.M.J. de, & Swaab, H. (2012). BRIEF-P Executieve functies gedragsvragenlijst voor jonge kinderen. Amsterdam, Nederland: Hogrefe Uitgevers.

34 34 Hughes, D.M., Turkstra, L.S., & Wulfeck, B.B. (2009). Parent and self-ratings of executive function in adolescent with specific language impairment. International Journal of Language & Communication Disorders, 44 (6), doi: / Huizinga, M., & Smidts, D. (2012). BRIEF Vragenlijst executieve functies voor 5 18 jarigen. Amsterdam, Nederland: Hogrefe Uitgevers BV. Im-Bolter, N., Johnson, J., & Pascual-Leone, J. (2006). Processing limitations in children with specific language impairment: The role of executive function. Child Development, 27(6), Leonard, L. B. (1998). Children with specific language impairment. Cambrige, MA: MIT Press. Lindsay, G., Dockrell, J. E., & Strand, S. (2007). Longitudinal patterns of behaviour problems in children with specific speech and language difficulties: Child and contextual factors. British Journal of Education and Psychology, 77, doi: / X Lum, J. A. G., Conti-Ramsden, G., Page, D., & Ullman, M. T. (2012). Working, declarative and procedural memory in specific language impairment. Cortex, 48, doi: /j.cortex Mahone, E.M., & Hoffman, J. (2007). Behavior Ratings of Executive Function among preschoolers with ADHD. Clinical Neuropsychologist, 21 (4), doi: / Marton, K., & Schwartz, R. G.(2003). Working memory capacity and language processes in children specific language impairment. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46,

35 35 Marton, K. (2008). Visuo-spatial processing and executive functions in children with specific language impairment. Journal of Language and communication Disorders, 42, doi: / Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A., & Wager, T. D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex "Frontal Lobe" tasks: a latent variable analysis. Cognitive Psychology, 41, doi: /cogp Parisse, C., & Maillart, C. (2009). Specific language impairment as systemic developmental disorders. Journal of Neurolinguistics, 22, doi: /j.jneuroling Pnevmatikos, D., & Trikkaliotis, I. (2013). Intraindividual differences in executive functions during childhood: The role of emotions. Journal of Experimental Child Psychology, 115, doi: /j.jecp Romine, C.B., & Reynolds, C.R. (2005). A model of the development of frontal lobe function: Findings from a meta-analysis. Applied Neuropsychology, 12, Schittekatte, M., Groenvynk, H., Fontaine, J. R. J., & Dekker, P. H. (2007). Aanvullend Psychometrisch onderzoek met de TEA-ch. Amsterdam, Nederland: Harcourt Assessment Amsterdam. Schlichting, J. E. P. T., Eldik, M.C. M. van, Lutje-Spelberg, H. C., Meulen S. van der, & Meulen, B. F. van der (2003). Schlichting Test voor Taalproductie Handleiding. Lisse, Nederland:Swets & Zeitlinger. Schlichting, L. (2005). Peabody Picture Vocabulary Test-III-NL Handleiding. Amsterdam, Nederland: Harcourt assessment.

36 36 Semel, E., Wiig, E.H., & Secord, W.A. (2010). Clinical Evaluation of Language Fundamentals Nederlandse Versie (CELF-4-NL). Handleiding. (Nederlandse) bewerking van W. Kort, E. Compaan, M. Schittekatte en P. Dekker). Amsterdam, Nederland: Pearson Assessment and Information. Smidts, D.P. (2003). Executieve functies van geboorte tot adolescentie: een literatuuroverzicht. Neuropraxis, 7, Smidts, D. P., & Anderson,V. (2003). Developmental trajectories for executive skills in preschool children. Journal of the International Neuropsychological Society, 9, Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (2012). Wet van 11 oktober 2012 tot wijziging van enkele onderwijswetten in verband met een herziening van de organisatie en financiering van de ondersteuning van leerlingen in het basisonderwijs, speciaal en voortgezet speciaal onderwijs, voortgezet onderwijs en beroepsonderwijs (533). Geraadpleegd op Stevenson, J., & Richman, N. (1976). The prevalence of language delay in a population of three-year-old children and its association with general retardation. Developmental Medicine & Child Neurology, 18, doi: /j tb03682.x Swaab, H., Bouma, A., Hendriksen, J., & König, C. (2011). Klinische kinderneuropsychologie. Amsterdam, Nederland: Uitgeverij Boom. Tellegen, P. J., & Laros, J. A. (1998). De Handleiding en Verantwoording van de SON-R Amsterdam, Nederland: Hogrefe Uitgevers. Tellegen, P. J. & Laros, J. A. (2011). SON-R Snijders-Oomen niet-verbale intelligentietest. I. Verantwoording. Amsterdam, Nederland: Hogrefe uitgevers.

37 37 Tirosh, E., & Cohen, A. (1998). Language deficit with attention-deficit disorder: a prevalent comorbidity. Journal of Child Neurology, 13, doi: / Tomblin, J. B., Records, N. L, Buvkwalter, P., Zhang, X., Smith, E., & O Brien, M. (1997). Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 40, Reynell, J.K., & Gruber, C.P. (1990). Reynell Developmental Language Scales. Torrance, LA: Western Psychological Services. Romine, C.B., & Reynolds, C.R. (2005). A model of the development of frontal lobe function: Findings from a meta-analysis. Applied Neuropsychology, 12, Vriezen, E.R., & Pigott, S.E. (2002). The relationship between parental report on the BRIEF and performance-based measures of executive function in children with moderate to severe traumatic brain injury. Child Neuropsychology, 8 (4), doi: /chin Vugs, B., Cuperus, J., Hendriks, M., & Verhoeven, L. (2014). Visuospatial working memory in specific language impairment: a meta-analysis. Research in Developmental Disabilities, 35, doi: /j.ridd Wittke, K., Spaulding, T. J., & Schechtman, C. J. (2013). Specific language impairment and executive functioning: Parent and teacher ratings of behavior. American Journal of Speech-Language Pathology, 22,

38 38 Centrale verwerking Visueelruimtelijk schetsblok Episodische buffer Fonologisc he lus Visuele Episodisch lange Taal Semantiek termijn geheugen Figuur 1. Schematische weergave werkgeheugenmodel. Aangepast van Working memory and language: an overview, door A. D. Baddeley, 2003, Journal of Communication Disorders, 36, p Auteursrecht 2003 door Elsevier Science Inc.

39 39 Tabel 1 Beschrijvende statistiek van de onderzoeksgroepen Geslacht Gemiddelde leeftijd (in maanden) Aantal T1 T2 TOS groep Jongen Meisje Totaal Controle groep Jongen Meisje Totaal Totaal Jongen Meisje Totaal Noot. T1 = eerste meting 4-5 jaar, T2 = tweede meting 7-8 jaar.

40 40 Tabel 2 Overzicht afgenomen Materiaal T1 T2 TOS Controle TOS Controle Cognitieve taken SON-R 2½-7 SON-R 2½-7 verkort SON-R 6-40 verkort SON-R 6-40 verkort PPVT-III-NL PPVT-III-NL PPVT-III-NL PPVT-III-NL RTT RTT CELF-4-NL BAV CELF-4-NL BAV Schlichting ZQ - CELF-4-NL ZF - Schlichting WQ - CELF-4-NL AW - AWMA: 12 subtesten AWMA: 12 subtesten AWMA: 4 subtesten AWMA: 4 subtesten TEA-ch Loop, sta stil TEA-ch Loop, sta stil TEA-ch Trollen tellen TEA-ch Trollen tellen Zelfrapportage SDQ SDQ SDQ SDQ ouder BRIEF-P BRIEF-P BRIEF BRIEF Noot. T1 = eerste meting 4-5 jaar; T2 = tweede meting 7-8 jaar; SON-R = Snijders-Oomen niet-verbale intelligentietest-gereviseerde versie; PPVT = Peabody Picture Vocabulary Test; RTT = Reynell Test voor Taalbegrip; CELF = Clinical Evaluation of Language Fundamentals; BAV = begrippen aanwijzen en volgen; ZF = zinnen formuleren; AW = actieve woordenschat; ZQ = zinquotiënt; WQ = woordquotiënt; AWMA = Automated Working Memory Assessment; TEA-ch = Test of Everyday Attention for Children; SDQ = Strength and Difficulties Questionnaire; BRIEF-P = Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool.

41 41 Tabel 3 Gemiddelde scores op cognitieve taken en gedragsmaten van EF tijdens meting op leeftijd 7-8 jaar TOS Controle Meting N M SD N M SD Loop sta stil* Trollen tellen aantal Trollen tellen tijd Digit Recall** Listening Recall** Dot Matrix** Spatial Recall** Inhibitie* Flexibiliteit Emotieregulatie Initiatief nemen* Werkgeheugen Plannen/organiseren Ordelijkheid Gedragsevaluatie BRIEF totaal* * p <.05. ** p < 0.01.

42 42 Tabel 4 Gemiddelde scores AWMA (N = 16) en BRIEF (N = 13) TOS groep T1 T2 M SD M SD Digit Recall Listening Recall Dot Matrix Spatial Recall Inhibitie* Werkgeheugen** Flexibiliteit** Emotieregulatie Plannen/organiseren** BRIEF totaal** Noot. T1 = eerste meting 4-5 jaar; T2 = tweede meting 7-8 jaar. * p < ** p <.01.

43 43 Tabel 5 Gemiddelde scores AWMA 4 subtesten (N = 24) en BRIEF (N = 20) controle groep T1 T2 M SD M SD Digit Recall Listening Recall Dot Matrix Spatial Recall* Inhibitie* Werkgeheugen* Flexibiliteit** Emotieregulatie** Plannen/organiseren BRIEF totaal** Noot. T1 = eerste meting 4-5 jaar; T2 = tweede meting 7-8 jaar. * p < ** p <.01

44 44 Tabel 6 Gemiddelde verschilscores AWMA en BRIEF TOS Controle Totaal N M (SD) N M (SD) N M (SD) AWMA Digit Recall (18.10) (10.19) (14.15) Listening Recall (15.26) (14.41) (15.15) Dot Matrix (11.72) (17.03) (15.22) Spatial Recall (14.49) (17.90) (16.50) BRIEF Inhibitie (8.55) (8.62) (8.52) Werkgeheugen* (8.08) (10.16) (9.95) Flexibiliteit (9.97) (8.59) (9.34) Emotieregulatie (12.59) (11.60) (11.97) Plannen/organiseren (10.72) (9.50) (10.18) Totaal (7.48) (9.16) (8.53) * p <.05.

45 45 Figuur 2. Schematische weergave scores tussen de eerste en tweede meting. Op de Y-as zijn de scores van de klinische gedragsschaal werkgeheugen uit de BRIEF-P en BRIEF afgebeeld. T1 = eerste meting 4-5 jaar, T2 = tweede meting 7-8 jaar.