Meten is weten. Osteokinematisch passief angulair bewegen. S. Bakker & F. Welman. Opdrachtgever: J. Giesen Coach: G. Sprenger

Transcriptie

1 Meten is weten Osteokinematisch passief angulair bewegen S. Bakker & F. Welman Opdrachtgever: J. Giesen Coach: G. Sprenger S. Mei Bakker, 2013 F. Welman 0

2 Voorwoord In het kader van de beroepsopdracht (BO) van de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) is deze studietekst geschreven. Gedurende de opdracht is gewerkt aan verschillende competenties binnen het beroepsprofiel. Er is gekozen voor het onderwerp osteokinematisch passief angulair bewegen, omdat volgens Jan Giesen, docent aan de HvA, geen eenduidigheid c.q. onderbouwing is omtrent de verschillende onderdelen van het passief angulair bewegingsonderzoek. Denk hierbij aan: technieken, passieve range of motion (PROM), remmende structuren en eindgevoel. Daarnaast blijkt dat het gebruik van een goniometer weinig aan bod komt in de les, terwijl hoekstandveranderingen juist veel informatie geven over de gezondheidstoestand van een gewricht. Deze studietekst en DVD zijn gemaakt voor eerstejaarsstudenten Fysiotherapie op de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Het succesvol afronden van deze BO zou niet zijn gelukt zonder de hulp van onze coach en opdrachtgever. Derhalve willen wij Gregory Sprenger en Jan Giesen bij deze hartelijk bedanken voor hun deskundige bijdrage wat betreft informatie, feedback en aanwijzingen. Onze onderlinge samenwerking hebben wij als zeer prettig ervaren en is zeker voor herhaling vatbaar. Mede hierdoor hebben we deze beroepsopdracht tot een goed einde weten te brengen. Veel leesplezier, Floris Welman en Stefan Bakker 1

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 1 Inhoudsopgave... 2 Inleiding... 3 Methodiek... 5 Algemene gebruikershandleiding... 8 Gebruik van de goniometer... 9 Nul-doorgangsmethode... 9 Eindgevoel... 9 Heup (Art. Coxae) Flexie Extensie Abductie Adductie Endorotatie Exorotatie Knie (Art. Genus) Flexie Extensie Enkel (Art. talocruralis) Plantairflexie: Dorsaalflexie: Grote teen (Art. MTP-1) Flexie Extensie Abductie Adductie Discussie/conclusie Bronnenlijst Bijlagen Bijlagen

4 Inleiding Een belangrijk deel van de fysiotherapie houdt zich bezig met het bewegend functioneren van de mens (Beroepsprofiel, 1998). Dat betekent dat de fysiotherapeut kennis en vaardigheden moet hebben om het bewegen te beoordelen. Het passief angulair bewegen is een onderdeel van het paramedisch onderzoek (CVPB, 1993) en een centraal thema in het eerste jaar van de opleiding Fysiotherapie. In het eerste jaar van de opleiding Fysiotherapie komt het passief angulair bewegingsonderzoek op twee momenten terug, FLP-1 en FLP-3. Het verschil tussen beide periodes zit hem in het lichaamsgebied waar het onderzoek zich op richt, respectievelijk de onderste en bovenste extremiteit. Tijdens FLP-1 wordt er maar één week aandacht aan besteed. De studiehandleiding van FLP-1 geeft wel enige informatie, maar de literatuur waar verder naar verwezen wordt is niet eenduidig. Het correct beoordelen en uitvoeren van het onderzoek is echter wel gewenst. Tijdens het passief angulair bewegingsonderzoek onderzoekt de fysiotherapeut de bewegingen van een gewricht en voert deze zelf uit terwijl de patiënt ontspant. Wanneer de patiënt zelf de beweging uitvoert, spreken we van het actief angulair bewegingsonderzoek. Dit geeft de fysiotherapeut informatie over grootte van bewegingsuitslag (range of motion), pijn, spierkracht en coördinatie. Bij het passief angulair bewegen bestaat de verrichting van de fysiotherapeut uit: het geven van een instructie aan de patiënt. het uitvoeren van bewegingen. het interpreteren van de bevindingen. Er wordt getracht de passieve structuren van een gewricht te onderzoeken. Het passief bewegen informeert de fysiotherapeut over de grootte van de bewegingsuitslag (range of motion), de aanwezigheid van pijn en zo ja waar, de weerstand aan het einde van de beweging (het eindgevoel), de weerstand in het verloop van de beweging en de optredende geluiden. Naast de beperkte hoeveelheid informatie in de studiehandleiding van FLP-1 is er over het passief bewegingsonderzoek veel literatuur bekend. De literatuur is zowel Nederlands- als Engelstalig. Door de grote hoeveelheid aan literatuur en diversiteit in uitvoering is het voor eerstejaarsstudenten lastig te bepalen welke bron de correcte informatie weergeeft. De problemen voor de eerstejaarsstudenten kunnen derhalve worden onderverdeeld in een drietal onderdelen: Ten eerste is de Nederlandse literatuur verouderd 4 of te complex 3 voor eerstejaarsstudenten. De Engelstalige literatuur 1, 2,, 5, 6, 7 is lastig te begrijpen en door te nemen vanwege de beperkte verwijzing. Ten tweede is er een grote diversiteit te vinden in de uitvoering van de bewegingen. Ten derde is de evidentie in de Nederlandse literatuur beperkt en indien aanwezig lastig te achterhalen. Dit tweede punt speelt echter een belangrijke rol, aangezien van studenten wordt verwacht volgens het principe Evidence Based Practice te handelen. In het eerste jaar krijgen de studenten veel informatie op zich af die ze in korte tijd tot zich moeten nemen. Onder de studenten kan dit kan leiden tot chaos en onduidelijkheid. Door middel van deze beroepsopdracht wordt getracht dit op te vangen. De beroepsopdracht bestaat uit een studietekst en een instructie DVD. Wat eerstejaarsstudenten willen is een exact 3

5 overzicht van wat ze moeten weten. Hoe ze een techniek moeten uitvoeren doen ze het liefst precies na van een plaatje of video. Nadenken over de achterliggende gedachte van de techniek komt pas later in de opleiding en aangezien het passief angulair onderzoek maar één week aan bod komt is helderheid zeer wenselijk. Vanuit de Hogeschool van Amsterdam (HvA) werd gevraagd naar eenduidig lesmateriaal omtrent het passief angulair bewegingsonderzoek van de onderste extremiteit. Wij richten ons enkel op het osteokinematisch passief angulair gewrichtsonderzoek en niet op arthrokinematisch gewrichtsonderzoek, weerstand- of spierlengtetesten. In de besproken tekst is zoveel mogelijk geprobeerd om de passieve insufficiëntie van bi-articulaire spieren uit te schakelen. Wij zullen eenduidigheid verschaffen in de volgende onderwerpen: technieken zonder goniometer, technieken met goniometer, remmende structuren, eindgevoel en bewegingsuitslagen in graden. Dit zullen wij weergeven aan de hand van de volgende gewrichten: Art. Coxae (heup), Art. Genus (knie), Art. Talocruralis (bovenste spronggewricht) en Art. Metatarsophalangealis 1 (grote teen). Wij hopen met deze studietekst en bijbehorende DVD een helder en duidelijk overzicht te geven van het passief angulair bewegingsonderzoek van de onderste extremiteit. 4

6 Methodiek Onze beroepsopdracht is gestart met een literatuuronderzoek. Er is begonnen met het raadplegen van een aantal boeken 2, 3, 4, 5, 6. Dit waren boeken die, omtrent het passief angulair bewegingsonderzoek, werden voorgeschreven vanuit de opleiding. De boeken zijn beoordeeld op basis van in- en exclusiecriteria (zie tabel 1.). Inclusiecriteria Informatie over passief angulaire onderzoekstechnieken van de onderste extremiteit Informatie over het meten met de goniometer voor de onderste extremiteit Informatie over remmende structuren en eindgevoel bij bewegingen in de onderste extremiteit Informatie over ROM voor de bewegingen in de onderste extremiteit Tabel 1. Inclusiecriteria boeken 1 Uit de boeken die voldeden aan de inclusiecriteria (zie tabel 2.) werd de bruikbare informatie over ons onderwerp overzichtelijk verwerkt in tabellen. Daarna hebben we geprobeerd om de artikelen uit de bronnenlijsten van de boeken te linken aan de informatie. Als er d.m.v. cijfers in de tekst werd verwezen naar de bronnenlijst waren de artikelen eenvoudig te achterhalen. Werd er niet verwezen, dan was het een onmogelijke opgave om de juiste artikelen te vinden. Boeken Titel Auteur(s) Jaar NL/EN Extremiteiten, editie 4 A.J.F. Mink, H.J. ter Veer, J.A.C NL Vorselaars Extremiteiten, geheel herziene en D.L. Egmond, R. Schuitemaker 2009 NL uitgebreide druk, editie 10 Orthopedic physical assessment, 5th David. J. Magee 2008 EN edition Vorm en beweging Prof. Dr. A.H.M. Lohman, Drs. A NL Zuidgeest Joint Range of Motion and Muscle Nancy Berryman Reese, William D EN Length Testing Bandy Musculoskeletal Assessment: Joint Hazel M. Clarkson 2012 EN Motion and Muscle Testing The clinical measurement of joint Walter B. Greene, MD, James D EN motion, by American academy of orthopaedic surgeons Heckman, MD Measurement of joint motion: A guide to goniometry, 2nd edition Cynthia C. Norkin, D. Joyce White 1995 EN Tabel 2. Boeken. NL = Nederlandstalig, EN = Engelstalig. De artikelen die werden gevonden via de bronnenlijsten uit de boeken en die voldeden aan de inclusiecriteria (zie tabel 3.) werden vervolgens opgezocht via Pubmed (zie tabel 4.). Vanwege de beperkte tijd voor ons literatuuronderzoek hebben wij ervoor gekozen de artikelen niet op kwaliteit te beoordelen. Inclusiecriteria Testgroep volwassenen 18 jaar; Passieve range of motion; Gezonde testpersonen Exclusiecriteria Geen full tekst beschikbaar Actieve range of motion Proefpersonen met klachten aan de onderste extremiteit of lage rug, of hier in de geschiedenis mee te maken hebben gehad 5

7 N = > 20 personen Mannen en/of vrouwen Tabel 3. In-/exclusiecriteria artikelen Artikelen N = A= PROM M/V GP Beweging FT Jaar J. Ekstrand et al. M HF, HE, HAB, X 1982 KF, ED A. Roaas et al. Heup: N=105 Knie: N=90 Enkel: N= H. Prather et al. N=28(M=10,V=18) T. J. Aalto et al. N=20(V=12, M=8) S. Kumar et al. N= M HF, HE, HAB, HAD, HEN, HEX, KF, KE, ED, EP M/V HF,HE,HAB, HAD, HEN, HEX M/V HF, HE, HEN, Nadat we ook de bruikbare informatie uit de artikelen hadden verwerkt in tabellen (zie Bijlage.) hebben we afwegingen moeten maken. We hebben op basis van argumenten uit de artikelen, boeken, onze eigen visie en in overleg met Jan Giesen een selectie gemaakt van onderzoekstechnieken voor de PROM en de techniek voor het meten met de goniometer voor de onderste extremiteit waarvan wij denken dat deze het meest evidence based practice is en makkelijkst uitvoerbaar zijn voor eerstejaars fysiotherapie studenten op de HvA. Daarnaast hebben wij specifiek met de volgende punten rekening gehouden: - Wij hebben getracht om alle bi-articulaire spieren uit te schakelen zodat de bewegingen zoveel mogelijk geremd worden door ligamentaire structuren. Dit omdat wij ons wilden richten op gewrichtsonderzoek. Niet duidelijk KF HF, HAB, HEN, HEX, ED, EP 2011 S. Svenningsen et al. N=206(V= Gem. M/V HF, HE, HAB, ,M=102) 23 HAD, HEN, jaar HEX A. Ahlberg et al. N=50 X 1988 J. B. Ellison et al. N=100(V=75,M=25) 20- M/V HEN, HEX R. W. Bohannon et al. N=22 (V=11,M=11) C. Boone et al. N= K. E. Roach et al. N= 1683 (M=821,V=862) M/V ED 1991 AROM M HF, HE, HAB, HAD, HEN, HEX, KF, KE, ED, EP AROM M/V HF, HE, HAB, HEN, HEX, KF G.S. Nunes et al. N=20 Gem. PROM PF jr. J.A. Russell N=8 23 AROM V PF 2011 C.M. Fong N=35 25 ± PROM M/V ± DF Tabel 4. Artikelen. A = Age, AROM = Actieve range of motion, ED = Enkel dorsaalflexie, FT = Full text, GP = Gezonde proefpersonen, HAB = Heup abductie, HAD = Heup adductie, HE = Heup extensie, HEN = Heup endorotatie, HEX = Heup exorotatie, HF = Heupflexie, KE = Knie extensie, KF = Knie flexie, M = Mannen, N = Aantal proefpersonen, PROM = Passieve range of motion, V = Vrouwen 6

8 - Sommige bewegingen worden ondanks het uitschakelen van de bi-articulaire spieren alsnog deels geremd door monoarticulaire spieren (b.v. abductie heup door mono-articulaire adductoren). Wanneer dat het geval was hebben we naast de ligamentaire ook de myogene structuren vermeld. - Bij de handvatting is getracht om naast het te onderzoeken gewricht geen extra gewricht tussen de handen te plaatsen. Onderstaande piramide werd gebruikt om het evidentie niveau van de tekst weer te geven. Dit om aan te geven hoe de tekst onderbouwd is en welke literatuur is gebruikt voor het maken van de keuzes De passieve technieken en hoe te meten met de goniometer hebben wij duidelijk omschreven in een handleiding en digitaal weergegeven op een DVD. De handleiding loopt qua opbouw synchroon met de DVD. Dit vergroot het gebruiksgemak voor de eerstejaars studenten. 7

9 Algemene gebruikershandleiding De algemene gebruikershandleiding betreft handige tips voor het lezen van dit document. 1. Bovenaan elke techniek staat neem de standaardprocedure door met de patiënt. De standaardprocedure bestaat uit de begin instructie die de therapeut uitlegt aan de patiënt voorafgaand aan het onderzoek. Deze begin instructie is er om eventuele sensaties uit te vragen. De reden hiervan is dat je erachter wilt komen of er bij de patiënt afwijkende sensaties optreden. Wees hierbij alert op rode vlaggen. Voor een overzicht van de rode vlaggen zie bijlagen 1. Belangrijk bij het testen van de mobiliteit aan de hand van de passieve range of motion (PROM) is dat er altijd een linksrechtsvergelijking gemaakt wordt. Begin instructie: De begin instructie voor elke test luidt: Ik ga nu een test bij u uitvoeren om de beweeglijkheid van het gewricht te testen. Wilt u het aangeven als er tijdens de beweging pijn, crepetaties, rek, duizeligheid of tintelingen optreden? 2. Aan het eind van elke beweging vindt u de verantwoording. In de verantwoording staan de gemaakte keuzes per beweging onderbouwd. Er wordt naar de verantwoording in het hoofdstuk verwezen door middel van het (*) symbool. 3. Door praktische uitvoerbaarheid is gekozen om de goniometermeting standaard met twee therapeuten te doen. 4. In de tekstblokken aan het eind van elk stuk staat de mate van evidentie van de desbetreffende techniek benoemd. In de methodiek vindt u een tabel met daarin de wetenschappelijke evidentieniveaus. Oranje is heel betrouwbaar en groen is het minst betrouwbaar. Dit zullen wij aangeven als 1 t/m In het document worden verschillende begrippen gebruikt, hieronder een overzicht ter ondersteuning van de leesbaarheid: Begrippen Niet gelijknamige hand Gelijknamige hand Homolaterale zijde Heterolaterale zijde/contralaterale zijde Stabiele arm Bewegende arm Tilting van het bekken Tabel 7. Begrippen Toelichting De hand die de niet gelijknamige zijde van het lichaam omvat. Voorbeeld (VB): Linkerhand omvat de rechterknie. De hand die de gelijknamige zijde van het lichaam omvat. VB: linkerhand omvat de linkerknie. Dezelfde zijde als waar de therapeut staat. De tegengestelde zijde van waar de therapeut staat. De arm van de goniometer die niet beweegt De arm van de goniometer die de hoeksverandering meet. Bekkenkanteling van de heterolaterale zijde richting ventraal. 8

10 GEBRUIK VAN DE GONIOMETER Het meten van een gewricht met een goniometer moet op een consistente manier gedaan worden. Belangrijk is dat altijd dezelfde nul positie van een gewricht als startpositie gebruikt wordt. Voor de meeste gewrichten is extensie de startpositie (anatomische houding), dit wordt beschreven als 0. Bij de dorsaal-/plantairflexiebeweging dient de voetzool ten opzichte van de tibia in een 90 positie gehouden te worden als startpositie. Dit wordt afgelezen als 90 =0. Wanneer het gewricht in de startpositie staat, wordt de as van de goniometer in het midden van het gewricht geplaatst. Één arm van de goniometer is gericht in proximale richting, de andere is gericht in de distale richting. De proximale arm, ook wel stabiele arm genoemd, wordt tijdens de beweging niet bewogen. De distale arm, ook wel bewegende arm genoemd, beweegt met het gewricht mee. Het is voor één eerstejaarsstudent niet mogelijk om zowel de beweging als de goniometermeting tegelijkertijd correct uit te voeren. Om meetfouten te voorkomen is gekozen om de goniometermeting standaard met twee therapeuten uit te voeren. Voor de bewegingen van de heup, knie en enkel dient een grote goniometer gebruikt te worden en voor de bewegingen van de grote teen een kleine goniometer. NUL-DOORGANGSMETHODE De uitkomsten van het passief bewegingsonderzoek worden via de nul-doorgangsmethode genoteerd. Iedere gewrichtsbeweging wordt beschreven door drie getallen, uitgedrukt in bewegingsgraden. Hierbij worden de twee eindstanden van de beweging genoteerd en de nul positie. Indien de nul positie is gepasseerd, dan staat de nul altijd in het midden. Bijvoorbeeld: rechter heupgewricht, beweging van flexie naar extensie; actief 120 / 0 / 10; passief 130 / 0 / 15. Indien de nul positie niet wordt bereikt (bijvoorbeeld als gevolg van pathologie), dan zal de nul positie aan het begin of aan het eind van de notatie vermeld worden. Bijvoorbeeld: bij een 30 graden flexie contractuur in het heupgewricht: rechter heupgewricht beweging van flexie naar extensie; actief 120 / 30 / 0; passief 125 / 30 / 0. EINDGEVOEL Aan het eind van een passieve beweging treedt er remming op dat een bepaald soort eindgevoel geeft. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een normaal eindgevoel en een pathologisch eindgevoel. Om het eindgevoel goed te kunnen beoordelen, is het verstandig de beweging enige malen te herhalen met voldoende snelheid (mits de actualiteit dit toestaat). Normaal eindgevoel Hard eindgevoel Elastisch (=stug)eindgevoel Zacht eindgevoel Omschrijving Remming door het tegen elkaar stoten van ossale structuren, of door een zuivere ligamentaire remming. Een eindgevoel waar enige vering mogelijk is, dit wordt het meest ervaren bij het kapsel. Remming door bindweefsel in de spier noemen we elastisch, alleen deze is nog minder stug. Een zacht eindgevoel komt tot stand doordat 9

11 Tabel 8. Normaal eindgevoel Pathologisch eindgevoel Te hard Te zacht Abrupt Leeg Tabel 9. Pathologisch eindgevoel er een spier gerekt wordt (het contractiële deel) of bij een samendrukking van weke delen (zoals spieren, vet). Omschrijving Weerstand voelt harder aan dan verwacht. Weerstand voelt weker aan dan verwacht. Bijvoorbeeld: Zwelling (intra-articulair) of Spierverkorting Een beweging kan, voordat de feitelijke begrenzing is bereikt, door de patiënt plotseling worden tegengehouden. Hierbij wordt het einde van de bewegingsgrens niet bereikt. 10

12 Heup (Art. Coxae) In dit hoofdstuk worden alle bewegingen van de heup weergegeven. Er wordt beschreven hoe de technieken van het passief angulair bewegingsonderzoek moeten worden uitgevoerd en hoe de hoekstand gemeten moet worden met de goniometer. Ook is weergegeven wat de remmende structuur van de beweging is en welk eindgevoel dat geeft. FLEXIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging. Uitgangspositie therapeut: aan de te onderzoeken zijde. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. Plaats de duim van de niet gelijknamige hand op de spina iliaca anterior superior (SIAS). Omvat met de rest van de hand de crista iliaca van de patiënt en plaats de vingers zo ver mogelijk onder het lichaam. 3. Omvat met de gelijknamige hand het bovenbeen vanaf dorsaal net proximaal van de knie*. 4. Til met de gelijknamige hand het been op. Het onderbeen ligt ontspannen op de onderarm van de therapeut. Breng het been naar de eindstand. Zorg ervoor dat de beweging in het sagittale vlak blijft. 5. Stop de beweging op het moment dat het bekken gaat meebewegen. Dit is de eindstand. Dit is waar te nemen met de niet gelijknamige hand. 6. Beoordeel het eindgevoel door de flexie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 7. Breng het been terug in de startpositie. Uitgangshouding patiënt: rugligging. 5, 6, 7 TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding therapeut 1: aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 Uitgangshouding therapeut 2: aan de te onderzoeken zijde. 1. Therapeut 1 voert een passieve flexie uit zoals beschreven bij techniek en stopt de beweging zodra bekkenrotatie wordt waargenomen met de niet gelijknamige hand. 6, 7 2. Het been wordt nu in de eindstand vastgehouden en de niet gelijknamige hand mag worden losgelaten door therapeut 1. Bij elke vorm van verplaatsing van de eindstand moet de beweging worden overgedaan*. 3. Therapeut 2 plaatst nu de goniometer. Palpeer de trochantor major en de epicondylus lateralis femoris. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de trochantor major. 5. Plaats de stabiele arm van de goniometer op de laterale middellijn van bekken en romp. 6. Richt de bewegende arm van de goniometer op de epicondylus lateralis femoris. 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 8. Breng het been terug in de startpositie. 11

13 REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL5, 6, 7 Elastisch: Posterior deel van het gewrichtskapsel* Elastisch: M. gluteus maximus* ROM ROM, met heterolaterale heup in extensie en homolaterale knie in flexie = S. Kumar et al. 27 S. Svenningsson et al jaar jaar Man Vrouw *VERANTWOORDING 1. Wij kiezen als uitgangshouding voor de patiënt in rugligging met de heterolaterale heup in extensie en de homolaterale knie geflecteerd tijdens de beweging. Hierdoor wordt de bekkenkanteling beter gecontroleerd en is er geen remmende functie van de biarticulaire hamstrings. 2. Doorgaans is de regel: geen extra gewricht tussen de handen tenzij dat echt noodzakelijk is. Daarom kiezen wij ervoor om de gelijknamige hand proximaal van de knie te plaatsen. Op die manier bevind alleen het heupgewricht zich tussen de beide handen. Tevens is deze handvatting prettiger voor patiënten met een flexiebeperking in de knie. De knie kan nu niet onbewust in flexie worden geduwd. 3. Bij het meten van de heupflexie met de goniometer zit de niet-gelijknamige hand van therapeut 1 in de weg. De goniometer kan daardoor niet goed geplaatst worden. De nietgelijknamige hand wordt echter alleen gepositioneerd om bekkenrotatie waar te nemen. Op het moment van bekkenrotatie wordt de beweging gestopt, dit is namelijk de eindstand. Nadat dit is gebeurd wordt de heup in die positie gehouden en is de nietgelijknamige hand feitelijk overbodig. Om therapeut 2 de ruimte geven om te meten met de goniometer wordt de niet-gelijknamige hand losgelaten. 4. In de literatuur worden als remmende structuur voor de heupflexie zowel spieren als ligamenten beschreven. Beide structuren geven hetzelfde eindgevoel, namelijk elastisch. Welke van deze structuren de normaal remmende structuur is hebben wij niet onderzocht. Vandaar dat wij beide structuren hebben genoteerd. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de heupflexie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld maar het waren in ieder geval geen systematic reviews of RCT s. 12

14 EXTENSIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: buikligging. Uitgangspositie therapeut: aan de te onderzoeken zijde, in stabiele spreidstand. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding 2. De gelijknamige hand wordt op de homolaterale tuber ischiadicum geplaatst (Zie figuur 1.). 3, 5, 6 3. De niet gelijknamige hand wordt ventraal, net proximaal van de knie geplaatst. 4. Breng met de niet gelijknamige hand de heup in extensie. De knie blijft in extensie. 5. Doe dit door het bovenlichaam als hefboom te gebruiken en niet met armkracht het been op te tillen. (Zie figuur 2.) 6. Voer de beweging uit tot er beweging ontstaat in het bekken. Het bekken heeft dan de neiging om voorover te kantelen. Dit is waar te nemen met de gelijknamige hand. Dit is de eindstand van de beweging. 7. Beoordeel het eindgevoel door de extensie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 8. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 1. Heupextensie startpositie Figuur 2. Heupextensie eindstand Uitgangshouding patiënt: buikligging. 5, 6, 7 TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding therapeut 1: aan de te onderzoeken zijde. Uitgangshouding therapeut 2: aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve extensie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 2 plaats de goniometer. Palpeer de trochantor major en de epicondylus lateralis femoris. 3. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de trochantor major. 5, 6, 7 4. Plaats de stabiele arm van de goniometer op de laterale middellijn van bekken en romp. 5, 6, 7 13

15 5. Richt de bewegende arm van de goniometer op de epicondylus lateralis femoris. 5, 6, 7 6. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 7. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 3. Uitlijning goniometer REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL 5, 6, 7 Elastisch: Anterior gewrichtskapsel en lig. Iliofemorale, en in mindere mate het lig. ischiofemorale en het lig. pubofemorale.* Elastisch: Hypertonie of verkorting van de verschillende heupflexoren zoals de M. iliopsoas, M. sartorius, M. tensor fasciae latae, M. gracilis en de M. adductor longus.* ROM ROM, in buiklig met de knie in extensie = * H. Prather et al. 24 A. Roaas et al. 9 S. Svenningsson et al. 11 Meting 1 Meting 2 L R L R L R Man Vrouw * 9.4 * *VERANTWOORDING 1. Om de remmende functie van de M. rectus femoris op te heffen blijft de knie tijdens de beweging in extensie. 2. De gelijknamige hand kan op twee plekken geplaatst worden. Enerzijds met de handpalm op de tuber ischiadicum of anderzijds met de vingers op de SIAS en met de duim de crista iliaca omvattend. De eerste methode heeft als nadeel dat beweging in het bekken minder goed gevoeld wordt. Daarentegen wordt het bekken wel tegen tilting (zie begrippentabel)gestabiliseerd en is de handplaatsing makkelijk uitvoerbaar. De tweede methode van handplaatsing heeft als nadeel dat de hand groot genoeg moet zijn om de SIAS en de zij goed te omvatten. Deze methode heeft als voordeel dat bewegingen in het bekken goed gevoeld kunnen worden. 14

16 Er is gekozen om de niet gelijknamige op het os tuber ischiadicum te plaatsen, omdat dit makkelijk uitvoerbaar is. 3. In de literatuur worden als remmende structuur voor de heupextensie zowel spieren als ligamenten beschreven. Beide structuren geven een elastisch eindgevoel. Welke van deze structuren de normaal remmende structuur is hebben wij niet onderzocht. Vandaar dat wij beide structuren hebben genoteerd. 4. Zowel H. Prather et al., A. Roaas et al. als S. Svenningsson et al. beschrijven de heupextensie met de patiënt in buiklig. Van H. Prather et al. en A. Roaas et al. is echter niet duidelijk of de knie ook in extensie blijft, zoals wij beschrijven. Aangezien A. Roaas et al. een vrij beperkte heupextensie weergeven ten opzichte van H. Prather et al. en S. Svenningsson et al. zou het kunnen zijn dat A. Roaas. de knie in flexie houdt waardoor de extensie eerder wordt geremd door de M. rectus femoris. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de heupextensie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren echter geen systematic reviews of RCT s. 15

17 ABDUCTIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging, schuin op de bank, met het homolaterale onderbeen over de rand hangend*. Uitgangshouding therapeut: Aan de te onderzoeken zijde. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. Plaats de niet gelijknamige hand op de heterolaterale SIAS. Met deze hand wordt het bekken gestabiliseerd tegen tilting (zie begrippentabel). 3. Omvat met de gelijknamige hand het bovenbeen proximaal van de knie vanaf mediaal. 4. Breng het been in abductie. Voorkom dat het been van de patiënt exoroteert en flecteert. 5. Stop de beweging op het moment dat de heterolaterale SIAS omhoog wil komen ter hoogte van de gelijknamige hand. Dit is de eindstand. 6. Beoordeel het eindgevoel door de abductie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 7. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 4. Heupabductie startpositie 1 Figuur 5. Heupabductie eindstand 1 TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: rugligging, schuin op de bank, met het homolaterale onderbeen over de rand hangend. 5, 6, 7 Uitgangshouding therapeut 1: aan de te onderzoeken zijde. Uitgangshouding therapeut 2: aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve abductie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 houdt het been nu in eindstand vast. 3. Therapeut 2 plaatst de goniometer. Palpeer de homolaterale SIAS, de heterolaterale SIAS en de ventrale middenlijn van de patella van het homolaterale been. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de homolaterale SIAS. 5, 6, 7 5. Richt de stabiele arm van de goniometer op de heterolaterale SIAS. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer op de ventrale middenlijn van de patella van homolaterale been5, 6, 7 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 8. Breng het been terug in de startpositie. 16

18 REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL5, 6, 7 Elastisch: Inferior gewrichtskapsel, lig. pubofemorale, lig. ischiofemorale, en inferior deel van lig. iliofemorale.* Elastisch: Hypertonie van de monoarticulaire spieren zoals M. adductor magnus, M. adductor brevis, M. adductor longus, M. pectineus. ROM ROM, in ruglig met de knie in 90 flexie = H. Prather et al. 24 S. Svenningsson et al. 11 Meting 1 Meting 2 L R L R Man Vrouw *VERANTWOORDING 1. De literatuur beschrijft de uitvoering met de knie en heup in extensie. De remmende structuur is de M. gracilis.. Ondanks dat er geen evidentie is kiezen wij voor de uitvoering met de knie in flexie. Hierdoor wordt de remmende werking van de M.gracilis opgeheven en vind er gewrichtsonderzoek plaats. 2. De ROM die zijn weergegeven in de tabel hierboven zijn gemeten in ruglig. Het is echter niet duidelijk of de knie in flexie of in extensie is tijdens de beweging. 3. De literatuur geeft voor de remmende structuur zowel spieren als ligamenten. Beide structuren hebben een elastisch eindgevoel. Welke van deze structuren de normaal remmende structuur is hebben wij niet onderzocht. Vandaar dat beide structuren staan beschreven. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de heupabductie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren echter geen systematic reviews of RCT s. 17

19 ADDUCTIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging, met het te onderzoeken been in 30 knieflexie door de klep van het hoofdeinde te kantelen en het heterolaterale been in abductie. Uitgangspositie therapeut: aan de te onderzoeken zijde. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. Plaats de niet gelijknamige hand op de homolaterale SIAS. Hiermee wordt het bekken gestabiliseerd tegen tilting (zie begrippentabel). 3. De gelijknamige hand wordt vanaf lateraal proximaal van de knie geplaatst. 4. De niet gelijknamige hand houdt het bekken gefixeerd, terwijl de gelijknamige hand het been in adductie brengt. Voorkom dat het been roteert. 5. Stop de beweging op het moment dat het bekken omhoog wil komen ter hoogte van de niet gelijknamige hand. Dit is de eindstand. 6. Beoordeel het eindgevoel door de adductie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 7. Breng het been terug in de startpositie. TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: rugligging, met het te onderzoeken been in 30 knieflexie door de klep van het hoofdeinde te kantelen en het heterolaterale been in abductie. 5, 6, 7 Uitgangshouding therapeut 1: Aan de te onderzoeken zijde. Uitgangshouding therapeut 2: Aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve adductie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 houdt het been in de eindstand vast. 3. Therapeut 2 plaatst de goniometer. Palpeer de homolaterale SIAS, de heterolaterale SIAS en de ventrale middenlijn van patella van het homolaterale been. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de homolaterale SIAS. 5, 6, 7 5. Richt de stabiele arm van de goniometer op de heterolaterale SIAS. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer op de ventrale middenlijn van de patella van homolaterale been. 5, 6, 7 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 8. Breng het been terug in de startpositie. REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL 5, 6, 7 Elastisch: Superior gewrichtskapsel en het superiore deel van lig. iliofemorale.* Elastisch: Hypertonie van de M. gluteus medius, M. gluteus minimus en de M. tensor fasciae latae.* ROM ROM, in ruglig, met de knie in 30 flexie = * 18

20 H. Prather et al. 24 S. Svenningsson et al. 11 Meting 1 Meting 2 L R L R Man Vrouw *VERANTWOORDING 1. Uit de literatuur kwam niet duidelijk naar voren of er een remmende functie van de M. tensor fasciae latae is. Wegens praktische uitvoerbaarheid is gekozen voor de knie in extensie. De bekkenbeweging kan in deze uitgangshouding naast de niet- gelijknamige hand ook visueel waargenomen worden. 2. Het contralaterale been wordt in abductie gelegd om het homolaterale been de ruimte te geven voor het maken van de adductie 5, 6, De literatuur geeft voor de remmende structuur zowel spieren als ligamenten. Beide structuren hebben een elastisch eindgevoel. Welke van deze structuren de normaal remmende structuur is hebben wij niet onderzocht. Vandaar dat beide structuren staan beschreven. 4. H. Prather et al. en S. Svenningsson voeren de heupadductie allebei uit met de patiënt in ruglig. Het is echter niet duidelijk of de knie in extensie of in flexie is. Gezien de aanzienlijk kleinere ROM die H. Prather et al. aangeven zou het zo kunnen zijn dat zij de knie in extensie hielden waardoor de beweging geremd werd door de M. tensor fasciae latae. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de heupadductie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren in ieder geval geen systematic reviews of RCT s. 19

21 ENDOROTATIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging, heup in 0, knie in 90 flexie, hangend over de rand van de bank met de voet vrij van de grond, een opgerolde handdoek onder de knie van het te onderzoeken been. Uitgangshouding therapeut: zit aan de te onderzoeken zijde. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. De niet gelijknamige hand fixeert het been proximaal van de knie en stabiliseert het femur op de bank tegen adductie, meer heupflexie, rotatie en laterale tilting (zie begrippentabel) van het bekken. 3. De gelijknamige hand omvat de enkel vanaf lateraal-ventraal net proximaal van de malleoli. 4. De therapeut trekt met de gelijknamige hand het been naar endorotatie. 5. De niet gelijknamige hand stabiliseert het 6. femur tegen adductie, meer heupflexie, rotatie en laterale tilting (zie begrippentabel) van het bekken. 5, 6, 7 7. Stop de beweging op het moment dat de knie en het bekken neigen omhoog te komen. Dit is de eindstand. 8. Beoordeel het eindgevoel door de endorotatie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 9. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 6. Endorotatie heup startpositie Figuur 7. Endorotatie heup eindstand TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: rugligging, heup in 0, knie in 90 flexie, hangend over de rand van de bank met de voet vrij van de grond, opgerolde handdoek in de knieholte van het te onderzoeken been. Uitgangshouding therapeut: zit aan de te onderzoeken zijde. 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve endorotatie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 bepaalt de eindstand en houdt het been hierin vast. 3. Therapeut 2 plaatst de goniometer. Palpeer de patella. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op het ventrale middelpunt van de patella. 5. Richt de stabiele arm van de goniometer loodrecht op de vloer. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer langs de ventrale middellijn van de tibia, gericht op het punt tussen de twee malleoli. 5, 6, 7 5, 6, 7 20

22 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 8. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 9. Uitlijning goniometer 1 REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL Elastisch: Lig. ischiofemorale en het laterale deel van lig. iliofemorale 13 ROM ROM, in ruglig met de knie in 90 flexie = J.B. Ellison et al. 20 S. Svenningsson et al. 11 L R Man Vrouw 38.1 * 38.2 * 38 * 52 * *VERANTWOORDING 1. Geen van de artikelen of boeken beschrijft de uitvoering waar wij voor hebben gekozen. Wij kiezen voor deze uitvoering omdat op deze manier de meest zuivere endorotatie in de heup gemaakt kan worden. 2. S. Svenningsson et al. en J.B. Ellison et al. voeren de endorotatie uit in buiklig met de heup in extensie en de knie in 90 flexie. Deze uitvoering verschilt alleen qua buiklig van onze uitvoering. De beweging is hetzelfde en wordt door dezelfde structuren geremd. Daarom hebben wij de ROM van S. Svenningsson et al. en J.B. Ellison et al. genoteerd als zijnde de normale ROM van de endorotatie van de heup. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de endorotatie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren echter geen systematic reviews of RCT s. 21

23 EXOROTATIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging, heup in 0, knie in 90 flexie, hangend over de rand van de bank, opgerolde handdoek onder de knie van het te onderzoeken been. 5, 7 Uitgangshouding therapeut: zit aan de te onderzoeken zijde. 3, 4, 6, 7 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. De niet gelijknamige hand fixeert het been proximaal van de knie. 5, 6 3. De gelijknamige hand omvat de enkel vanaf lateraal-ventraal net boven de malleolus. 5, 6 4. De therapeut duwt met de gelijknamige hand het been van zich af. 5, 6 5. De niet gelijknamige hand stabiliseert het femur tegen adductie, meer heupflexie, rotatie en laterale tilting van het bekken. 5, 6, 7 6. Stop de beweging op het moment dat de knie en het bekken neigen omhoog te komen. Dit is de eindstand. 7. Beoordeel het eindgevoel door de exorotatie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 8. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 8. Exorotatie heup eindstand TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: rugligging, heup in 0, knie in 90 flexie, hangend over de rand van de bank met de voet vrij van de grond, opgerolde handdoek in de knieholte van het te onderzoeken been. Uitgangshouding therapeut: zit aan de te onderzoeken zijde 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve exorotatie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 bepaald de eindstand en houdt het been hierin vast. 3. Therapeut 2 plaatst de goniometer. Palpeer de patella. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op het ventrale middelpunt van de patella. 5. Richt de stabiele arm van de goniometer loodrecht op de vloer. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer langs de ventrale middellijn van de tibia, gericht op het punt tussen de twee malleoli. 5, 6, 7 5, 6, 7 22

24 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding. 8. Breng het been terug in de startpositie. REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL Elastisch: lig. pubofemorale en mediale en laterale deel van lig. iliofemorale (H.D. Martin et al.) ROM ROM, in ruglig met de knie in 90 flexie = J.B. Ellison et al. 20 S. Svenningsson et al. 11 L R Man Vrouw 35.8 * 35.4 * 43 * 41 * *VERANTWOORDING 1. Geen van de artikelen of boeken beschrijft de uitvoering waar wij voor hebben gekozen. Wij kiezen voor deze uitvoering omdat op deze manier de meest zuivere exorotatie in de heup gemaakt kan worden. 2. S. Svenningsson et al. en J.B. Ellison et al. voeren de exorotatie uit in buiklig met de heup in extensie en de knie in 90 flexie. Deze uitvoering verschilt alleen qua buiklig van onze uitvoering. De beweging is hetzelfde en wordt door dezelfde structuren geremd. Daarom hebben wij de ROM van S. Svenningsson et al. en J.B. Ellison et al. genoteerd als zijnde de normale ROM van de enxrotatie van de heup. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de exorotatie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren echter geen systematic reviews of RCT s. 23

25 Knie (Art. Genus) In dit hoofdstuk worden alle bewegingen van de knie weergegeven. Er wordt beschreven hoe de technieken van het passief angulair bewegingsonderzoek moeten worden uitgevoerd en hoe de hoekstand gemeten moet worden met de goniometer. Ook is weergegeven wat de remmende structuur van de beweging is en welk eindgevoel dat geeft. FLEXIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging 2, 3, 4, 5, 6, 9 Uitgangshouding therapeut: staat aan de te onderzoeken zijde. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. De gelijknamige hand omvat het onderbeen proximaal van de malleoli vanaf ventraal. 3. De niet gelijknamige hand controleert het bovenbeen ter hoogte van de femurcondyli en palpeert met duim en wijsvinger de gewrichtsspleet. 4. Breng de heup eerst naar 90 flexie. De gelijknamige hand brengt daarna de voet richting de bil, terwijl de niet gelijknamige hand de knie begeleidt en de heup in 90 houdt*. 5. Beoordeel het eindgevoel door de knieflexie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 6. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 10. Knieflexie startpositie Figuur 11. knieflexie eindstand TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: ruglig 5, 6, 7, met de heup in 0 graden extensie, abductie, adductie. 7 Uitgangshouding therapeut 1: aan de te onderzoeken zijde. Uitgangshouding therapeut 2: aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve flexie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 bepaalt de eindstand en houdt het been hierin vast. 24

26 3. Therapeut 2 plaatst de goniometer. Palpeer de laterale epicondylus femoralis, laterale middenlijn femur richting trochanter major en laterale middenlijn tibia in de lijn van fibula kopje en de laterale malleolus. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de laterale epicondylus femoralis. 5, 6, 7 5. Richt de stabiele arm van de goniometer op de laterale middenlijn van het femur richting de trochanter major. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer op de laterale middenlijn van de tibia in de lijn van fibula kopje en de laterale malleolus. 5, 6, 7 7. Lees de waarde af en noteer deze. 8. Breng het been terug in de startpositie. REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL Zacht: Weke delen aan de dorsale zijdes van het bovenbeen en de kuit. 16, 19 ROM ROM, vanuit ruglig met de heup in 90 flexie = 144 A. Roaas et al. 9 L R *VERANTWOORDING 1. De heup flecteert tot 90 om zo de remmende werking van de quadriceps op te heffen, en dan met name van m. rectus femoris. 2. A. Roaas et al. beschrijven eveneens de techniek vanuit ruglig, verder is niet duidelijk hoe zij de beweging inzetten. 3. De spreiding in ROM is mogelijk verklaarbaar door diversiteit in de kuit-/ hamstring musculatuur en de passieve druk die gegeven wordt door de therapeut. Evidentie niveau: 4-6. Voor het onderbouwen van de knieflexie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld maar het waren in ieder geval geen systematic reviews of RCT s. 25

27 EXTENSIE TECHNIEK Uitgangshouding patiënt: rugligging 2, 3, 4, 5, 6, met de heup in 0 graden extensie, abductie, adductie 7. Uitgangshouding therapeut: staat aan de te onderzoeken zijde. 2, 4, 5, 6 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. De niet gelijknamige hand fixeert de knie proximaal vanaf ventraal. 2, 3, 5, 6 3. De gelijknamige hand omvat het onderbeen proximaal van de malleoli, vanaf mediaaldorsaal. 2, 3, 6 4. De gelijknamige hand maakt een extensie in de knie terwijl de niet gelijknamige hand de knie proximaal fixeert. 2, 3, 4, 6 5. Beoordeel de bewegingsuitslag door de knie-extensie een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 6. Bij een volledige bewegingsuitslag wordt ter beoordeling van het eindgevoel de hyperextensie met een impuls aangeslagen. 3 (zie instructie DVD) 7. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 12. Knieextensie startpositie Figuur 13. Knieextensie eindstand TECHNIEK GONIOMETER Uitgangshouding patiënt: ruglig 5, 6, 7, met de heup in 0 graden extensie, abductie, adductie. 7 Uitgangshouding therapeut 1: aan de te onderzoeken zijde. Uitgangshouding therapeut 2: aan de te onderzoeken zijde. 5, 6, 7 1. Therapeut 1 voert de passieve extensie uit zoals beschreven bij techniek. 2. Therapeut 1 bepaald de eindstand en houdt het been hierin vast. 3. Therapeut 2 plaats de goniometer. Palpeer de laterale epicondylus femoralis, laterale middenlijn femur richting trochanter major en laterale middenlijn tibia in de lijn van fibula kopje en de laterale malleolus. 4. Plaats de rotatie-as van de goniometer op de laterale epicondylus femoralis. 5, 6, 7 5. Richt de stabiele arm van de goniometer op de laterale middenlijn van het femur richting de trochanter major. 5, 6, 7 6. Richt de bewegende arm van de goniometer op de laterale middenlijn van de tibia in de lijn van fibula kopje en de laterale malleolus. 5, 6, 7 26

28 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding. 8. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 14. Uitlijning goniometer REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL Hard*: lig. cruciatum anterior/posterior, lig. popliteum obliquus, lig. popliteum arcuatum6, 7, 16, 18 ROM Er is voor de extensie van de knie een overeenkomst van 10 ROM. Zie hiervoor onderstaande tabel. A.J.F. Mink R. Schuitemaker *VERANTWOORDING 1. Reese N.B. beschrijft een opgerolde handdoek onder de enkel. Daarna wordt de knie in extensie geduwd terwijl de enkel op de handdoek blijft liggen. In deze studietekst is hier niet voor gekozen, daar er tijdens de uitvoering lichte heupextensie plaatsvindt. Hierdoor wordt geen zuivere extensie van de knie gemaakt en is de bewegingsuitslag derhalve onbetrouwbaar. Er is gekozen voor de techniek waarbij de knie gefixeerd wordt op de bank en de enkel wordt opgetild waardoor de knie in hyperextensie komt. Deze techniek wordt door Mink A.J.F., Schuitemaker R. en Magee D.J. beschreven. In de artikelen wordt alleen de uitgangshouding van de patiënt vermeld. 2. Remming door een ligamentaire structuur wordt in deze studietekst omschreven als elastisch. De extensie van de knie is hierop een uitzondering. Tijdens het aanslaan van de knie extensie wordt bij een gezonde knie de beweging geremd door het lig. cruciatum anterior/posterior. Dit wordt omschreven als een hard eindgevoel in plaats van een elastisch eindgevoel. Evidentie niveau: 5-6. Voor het onderbouwen van de knie extensie zijn artikelen en boeken gebruikt. De artikelen zijn niet beoordeeld, het waren echter geen systematic reviews of RCT s. 27

29 Enkel (Art. talocruralis) In dit hoofdstuk worden alle bewegingen van de enkel weergegeven. Er wordt duidelijk beschreven hoe de technieken van het passief angulair bewegingsonderzoek moeten worden uitgevoerd en hoe de hoekstand gemeten dient te worden met een goniometer. Ook is weergegeven wat de remmende structuur van de beweging is en welk eindgevoel dat geeft. PLANTAIRFLEXIE: TECHNIEK 1,2,6 Uitgangshouding patiënt: buikligging met de knie in 90 flexie. Uitgangshouding therapeut: staat lateraal van de te onderzoeken voet. 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. De gelijknamige hand omvat de calcaneus vanaf plantair. 3. De niet gelijknamige hand omvat de talus vanaf dorsaal, tussen de wijsvinger mediaal en de duim lateraal*. 4. Beide handen bewegen gezamenlijk het taluscalcaneuscomplex in plantairflexie. 5. Beoordeel het eindgevoel door de enkel een paar keer opnieuw naar de eindstand te brengen. 6. Breng het been terug in de startpositie. Figuur 15. Plantairflexie startpositie Figuur 16. Plantairflexie eindstand 28

30 TECHNIEK GONIOMETER 5,6,22 Uitgangshouding patiënt: buikligging met de knie is in 90 flexie*. Uitgangshouding therapeut 1: lateraal van de te onderzoeken voet. Uitgangshouding therapeut 2: lateraal van de te onderzoeken voet 1. Neem de standaardprocedure door met de patiënt zoals beschreven in de algemene gebruikershandleiding. 2. Therapeut 1 voert de plantairflexie uit zoals beschreven in de techniek hierboven en houdt deze eindstandig vast. 3. Therapeut 2 palpeert de laterale malleolus en plaats hier de rotatie-as van de goniometer op. 4. Richtpunten goniometer: de stabiele arm van de goniometer ligt gelijk aan de laterale middenlijn van de tibia, gericht op het caput fibula. De bewegende arm van de goniometer ligt parallel aan de voetzool en het vijfde metatarsale. 5. Het startpunt van de goniometer is 90, dit wordt afgelezen als Therapeut 2 meet met de goniometer de eindstand van de beweging. Figuur 17. Uitlijning goniometer 7. Lees de waarde af en noteer deze via de nul-doorgangsmethode (zie algemene gebruikershandleiding ). 8. Breng het been terug in de startpositie. REMMENDE STRUCTUREN EN EINDGEVOEL2, 5, 6, 7 Elastisch: dit wordt veroorzaakt door het ventrale gewrichtskapsel. Hard: contact tussen de talus en de tibia. ROM Er is voor de plantairflexie enkel een spreiding van Zie hiervoor onderstaande tabel A.J.F. Mink H. M. Clarkson A. Roaas S. Kumar *VERANTWOORDING 1. Een mogelijke verklaring voor de spreiding in de ROM is de handvatting. Mink A.J.F. beschrijft een koppelbeweging waarbij de onderarm van de therapeut zowel Chopard als Lis Franc meeneemt in de beweging. Daarnaast beschrijft Mink A.J.F. niet wat de richtpunten van de goniometer zijn. 2. Tijdens de plantairflexie beweging is er geen flexie in het kniegewricht nodig omdat er geen spieren zijn die de plantairflexie remmen die over het kniegewricht lopen. De uitgangshouding van de patiënt bij dorsaalflexie is in buikligging met de knie in 90 29

31 flexie. Omdat er in de literatuur geen eenduidigheid is, is gekozen voor dezelfde uitgangshouding als bij dorsaalflexie om de praktische uitvoerbaarheid te vergemakkelijken. Met de gekozen handvatting wordt het art. talocruralis op de meest geïsoleerde manier bewogen doordat er geen andere gewrichten deelnemen aan de beweging. 3. In de ROM van de plantairflexiebeweging kwamen gelijke test resultaten naar voren 4,9,27 op één artikel en één boek na 6, De plantairflexie dient aan het achterste deel van de voetzool gemeten te worden. Anders is er teveel beweging in het Chopart en Lis Franc gewricht. Evidentie niveau: 4-6. De technieken worden beschreven uit boeken, het evidentie niveau hiervan is 5. De ROM die is beschreven in de tabel is een combinatie van uitkomsten uit cohort studies en uit boeken. 30