Zorgadministratie. e p d. j a a rgang 31 juni Klinisch pad als sturend proces Zorg voor de regie Het verpleegkundig deel EPD S P E C I A L

Transcriptie

1 Zorgadministratie en Informatie e p d S P E C I A L 120 j a a rgang 31 juni 2005 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie Klinisch pad als sturend proces Zorg voor de regie Het verpleegkundig deel EPD

2 Z o rg Ad m i n i s t ratie en Info r m at i e Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie jaargang 31, nr. 120 juni 2005 redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Aart van Winkoop e p d S P E C I A L redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j BB Gouda telefoon anneke.bekker@wanadoo.nl aan dit nummer werkten mee Wybe Dekker copyright 2005 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26, per jaar, los nummer e 9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar v e r l e n g d. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus AE Amsterdam lidabo@nvma.nl vormgeving & produktie DesignPeople, Hoorn uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Amsterdam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon telefax telefoon telefax distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN EPD CENTRALE R O L bij mammapoli kennemer gasthuis webportal als elektronische cockpit voor de medisch specialist ZONDER PROFESSIONEEL PROJECT GEEN GOED ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER pag. 4 pag. 16 pag. 35

3 inhoud n t m a j u n i EPD centrale rol bij mammapoli Kennemer Gasthuis 4 B. Vast Het elektronisch patientendossier 6 E. Oskam Zorg voor de regie 1 0 F. Leujes Klinisch pad als sturend proces 1 4 J. Bollen Webportal als elektronische cockpit voor de medisch specialist 1 6 J. Hopman-Meijer De gebruiker centraal, het belang van een gebruiksvriendelijk EPD 2 2 M. van Esch-Bussemakers, M. Neerincx Strategische overwegingen bij de keuze van een EPD voor een ziekenhuis 2 7 A. Ouvry ECD jeugd gezondheidszorg van 0-19 jaar 3 1 P.C.L.M Giesbergen Zonder professioneel project geen goed EPD 3 5 B.H. Groothuis, L. van den Heuvel Informatieorganisatie moet zowel startpunt als einddoel van alle EPD-inspanningen zijn 4 0 J. Bosker, H. Koning 2005, de hoogste tijd voor innovatie met EPD 4 6 R. van Dijk Miljarden besparen door de virtuele informatieverzameling patienten: 5 0 het verpleegkundig deel van het EPD W.T.F. Goossen, P. Epping, F. Eijpe Kennismanagement, communities en kennis van de instelling 5 8 P. Brils a d v e r t e e r d e r s isoft (0), Pharmapartners (2), Eiffel (9), Doxis (12), CSC Computer Systems Corporation (20), McKesson (26), NRG Farrington (34), Ness/dbMotion (44/45), Clemens (32, 42, 49), Allgeier Computer (54), van Buuren (57), Marcelis van der Lee Adu BV (61), Jalema (achterzijde) 3

4 EPD CENTRALE ROL BIJ MAMMAPOLI KENNEMER GASTHUIS B. V A S T, A R T S & M A N A G E R R E S E A R C H, 2 C U R E, A M S T E R D A M BORSTKANKER EN DE MAMMAPOLI EÉN OP DE 8 VROUWEN KRIJGT TEGENWOORDIG TE MAKEN MET BORSTKANKER, BIJ MANNEN IS DAT 0,01 PROCENT. DOOR STEEDS VROEGTIJDIGERE OPSPORING EN BETERE BEHANDELING IS HET OVERLEVINGSPERCENTAGE DE LAATSTE TIEN JAAR FLINK GESTEGEN. ACHT VAN DE TIEN MENSEN BIJ WIE BORSTKANKER WORDT VASTGESTELD OVERLEEFT, TERWIJL DAT EERDER 65 PROCENT WAS. DE MAMMAPOLI VAN HET KENNEMER GASTHUIS TE HAARLEM SCREENT JAARLIJKS CA. 600 MENSEN OP BORSTKANKER. BIJ 200 WORDT EEN KWAADAARDIG GEZWEL ONTDEKT. ZOWEL DE OPERATIES ALS DE AANVULLENDE BEHANDELING MET CHEMOTHERAPIE OF HORMONEN GEBEUREN IN HET KG. VOOR BESTRALING WORDEN PATIËNTEN DOORGESTUURD NAAR HET VU MEDISCH CENTRUM OF HET ANTONI VAN LEEUWENHOEK ZIEKENHUIS, BEIDE TE AMSTERDAM. Het Kennemer Gasthuis is het eerste ziekenhuis met een mammapoli in de regio Kennemerland. Een soortgelijke polikliniek is er ook in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Kern van de mammapoli is dat de patiënt in één dag de hele keten van onderzoeken tot diagnose doorloopt. Eerst wordt de chirurg bezocht, die lichamelijk onderzoek verricht. Vervolgens gaat de patiënt naar de radioloog, die een borstfoto maakt en materiaal afneemt voor de patholoog anatoom. Uiteindelijk keert de patiënt weer terug bij de chirurg. Deze heeft door het gebruik van het Elektronisch Patiënt Dossier (EPD) al inzicht in de bevindingen van de radioloog en de patholoog en kan met de patiënt direct de uitslagen en zonodig een voorstel tot behandeling bespreken. Je krijgt s morgens een punctie en s middags is er in 90 procent van de gevallen al een diagnose, aldus oncologisch chirurg dr. Herman Rijna van het Kennemer Gasthuis. Diezelfde middag gaat de uitslag ook per fax naar de huisarts. Deze snelle manier van werken heeft als voordeel dat de patiënten snel blij kunnen worden gemaakt als het loos alarm is. Maar er zijn kanttekeningen, zegt Rijna: Ook slecht nieuws krijg je meteen te horen. Dat vergt een hoop van vrouwen. Ze moeten emotioneel in vrij korte tijd heel wat verwerken. Is het niet goed, dan moet je ineens gaan nadenken over een borstsparende operatie, amputatie of een reconstructie. Een speciaal aangestelde mammacare-verpleegkundige begeleidt de vrouwen nadat ze slecht nieuws hebben gehoord. Binnen twee weken na de diagnose kan er namelijk al worden geopereerd. Snelheid is geboden, daardoor blijft de schade beperkt en stijgt de kans op overleven. Nog geen tien jaar geleden was het overlevingspercentage van vrouwen bij wie borstkanker werd vastgesteld 65 procent, tegenwoordig is dat tachtig procent en het stijgt nog steeds. Het is van een dodelijke ziekte bijna een chronische ziekte geworden, zegt Rijna. Het ziekenhuis is een jaar bezig geweest om 4

5 alle disciplines die nodig zijn voor de mammapoli op één lijn te krijgen. Dat was niet eenvoudig omdat specialisten (in dit geval: chirurg, radioloog en patholoog) vaak op hun eigen eiland zitten. Er moesten aardig wat hobbels worden genomen en compromissen worden gesloten. Ook vergde deze manier van werken nogal wat van een grote logge en bureaucratische organisatie als een ziekenhuis, zeggen voortrekkers radioloog dr. Gerard Guit, chirurg Rijna en projectleider ir. Gees Versprille 1. Zo moeten er bijvoorbeeld op verschillende afdelingen plaatsen worden vrijgehouden om de patiënt efficiënt van het ene naar het andere De invoerschermen de elektronische formulieren waar de mammateamleden (specialisten en verpleegkundigen) gebruik van maken zijn ontwikkeld in SPR (Structured Patient Record), de configureerbare invoerfunctionaliteit van het 2Cure EPD. SPR is gebaseerd op OpenEHR, een EPD concept dat uitgaat van archetypes. Door te werken met archetypes ontstaat een groeiende bouwdoos met zelfgemaakte bouwblokken (bv. een bloeddruk, een anamnesevraag naar allergieën, palpatie van de buik bij lichamelijk onderzoek, enz.) waarmee steeds weer opnieuw nieuwe formulieren samen te stellen zijn. onderzoek te kunnen loodsen en haar nog dezelfde dag een diagnose te geven. Ook moeten afspraken worden gemaakt met huisartsen dat alle borstkankerpatiënten in de mammapoli terechtkomen en niet bij een willekeurige chirurg. Daarnaast is kwaliteitsmeting en bewaking ook een belangrijk aandachtsgebied. Rol van het EPD Het EPD speelt een centrale en cruciale rol in zowel de informatievoorziening en workflow als in het kwaliteitsproces. Het is goed mogelijk dat chirurg, radioloog en patholoog geografisch nogal verspreid werken, doordat het Kennemer Gasthuis drie locaties kent. Het EPD zorgt ervoor dat iedere volgende stap in de keten - die in één dag doorlopen moet worden - direct de informatie heeft van de vorige stap zodra die beschikbaar is. Hierdoor is de chirurg op de hoogte van alle bevindingen en uitslagen wanneer de patiënt aan het einde van de dag weer bij hem terugkeert. De EPD formulieren voor de mammapoli zijn in een paar weken tijd in regelmatige interactie met de gebruikers ontwikkeld; iets wat alleen door de flexibiliteit van SPR en de afwezigheid van de noodzaak tot programmeren mogelijk is. Alle ingevoerde gegevens en alle uitslagen blijven bewaard in het EPD, waardoor later onderzoek gedaan kan worden. Hiermee worden kwaliteitsaspecten van de mammapoli zichtbaar en kunnen ze bewaakt en bijgestuurd worden. De resultaten zullen in het jaarverslag gepubliceerd worden. Rijna: Nu is al merkbaar, omdat iedere specialist het EPD kan raadplegen, dat chirurg, radioloog en patholoog meer met elkaar praten, waardoor de kwaliteit van het onderzoek beter wordt. Patiënten belanden daardoor veel minder vaak op de operatietafel. 1 Bron: Haarlems Dagblad, do 21 april

6 E. OSKAM, ACCOUNTMANAGER NEW SALES CHIPSOFT, AMSTERDAM HET ELEKTRONISCH Al meer dan 10 jaar kennen we de mogelijkheid tot het voeren van een PATIËNTEN Elektronisch Patiënten Dossier. Inmiddels maken enkele tientallen zorginstellingen hier gebruik van voor het opbouwen van een DOSSIER Elektronisch Patiënten Dossier, variërend van een traditionele kijkbuis waarin alle voor een zorginstelling beschikbare data toegankelijk worden gemaakt, tot een EPD waar op gestructureerde wijze medisch inhoudelijke gegevens over een specifiek behandelproces worden vastgelegd. De laatste jaren is een toenemende interesse merkbaar in het inzetten van het EPD als leidraad voor geprotocolleerd handelen, waarbij middels voorgedefinieerde behandeltracés het diagnostische en therapeutische traject van een patiënt volautomatisch kan worden ingezet. 6 Visie Met het Elektronisch Patiëntendossier kunnen alle patiëntgerelateerde gegevens geïntegreerd beheerd worden. Het ChipSoft EPD is niet zozeer als losse module te beschouwen, maar als een flexibel configureerbaar informatiesysteem dat niet alleen een bron van informatie voor de zorgverlener vormt, maar ook het primaire zorgproces optimaal kan ondersteunen. In onze visie bestaat het EPD niet. Een EPD is niet een applicatie die men aanschaft maar een EPD ontstaat doordat data rondom een patiënt vanuit verschillende systemen bij elkaar worden gebracht. Een EPD zal meer moeten zijn dan alleen een kijkdoos. Het kunnen raadplegen van gegevens die zijn vastgelegd in verschillende systemen is een eerste stap. Om tot een volwaardig patiëntendossier te komen, moeten er echter ook gegevens door de zorgverlener kunnen worden vastgelegd. Denk aan de anamnese, onderzoeksgegevens, medicatieopdrachten en correspondentie rondom een patiënt. Deze registraties moeten volgens gestructureerde patronen kunnen verlopen, geïnitieerd vanuit het primaire logistieke proces van de behandeling van een patiënt. Daarnaast zal een EPD voor iedere zorgverlener en voor iedere bij het behandelproces van een patiënt betrokken medewerker, specifieke, op zijn of haar vakgebied toegespitste informatie moeten bevatten. Zo zal een dossier van

7 een patiënt dat door een medisch specialist wordt gebruikt, andere gegevens moeten bevatten dan het dossier van dezelfde patiënt dat door een verpleegkundige wordt gebruikt. Waar het de arts in het geval van de medicatie van de patiënt bijvoorbeeld vooral zal gaan om het eenvoudig kunnen voorschrijven van complexe medicatieschema s, zal een verpleegkundige bij voorkeur de medicatie-rondelijst in het EPD scherm willen zien. Uitgangspunten Dit brengt ons bij de uitgangspunten die bij deze ontwikkeling van het Elektronisch Patiënten Dossier worden gehanteerd. - Iedere zorgverlener heeft een eigen informatiebehoefte en een eigen rol in het behandelproces van een patiënt. Het EPD moet voor alle bij het behandelproces van een patiënt betrokken zorgverleners relevante informatie en ondersteuning van het behandelproces bieden. Dit stelt hoge eisen aan de configureerbaarheid en de beheersbaarheid van het EPD. - Het EPD moet workflow ondersteunend worden ingezet. Het behandelproces van een patiënt moet tenminste kunnen worden vastgelegd in het EPD, maar bij voorkeur kunnen worden ondersteund door het EPD. - Er moet zowel domeinspecifiek kunnen worden gewerkt, als generiek. De gekozen werkwijze mag vervolgens niet belemmerend werken. Zo moet het mogelijk zijn om een dataset met basisgegegevens, de minimale dataset van iedere patiënt uit te bouwen naar specialistische registraties. Ook moet het mogelijk zijn om specifieke registraties te promoveren naar een minimale dataset. In de praktijk blijkt het realiseren van een domeinspecifiek EPD om organisatorische (en politieke) redenen eenvoudiger te zijn dan het zorginstelling-breed starten van een basis EPD. Het moet altijd mogelijk blijven om de reeds opgebouwde specifieke registraties over te nemen in het basis EPD. - Het EPD moet kunnen meegroeien met een zorginstelling en ook transmuraal ingezet kunnen worden - Het EPD moet sturingsinformatie kunnen geven omtrent de juistheid van een behandeling die voor een patiënt is ingezet. Verschijningsvormen Zoals reeds gesteld: het EPD bestaat niet. Er zijn vele denkbare verschijningsvormen voor het Elektronisch Patiënten Dossier. In onze oplossingen wordt veelal gewerkt vanuit de volgende driedeling: 1 het EPD als kijkbuis naar de in en rondom een zorginstelling aanwezige informatiebronnen; 2 het EPD voor de registratie van medisch inhoudelijke en domeinspecifieke informatie; 3 het EPD als uitgangspunt voor het geprotocolleerd handelen. 1 Het EPD als kijkbuis naar informatie De vroegste en meest verspreide vorm van EPD is het EPD als kijkbuis. Het EPD als kijkbuis biedt de mogelijkheid om alle geregistreerde informatie rondom een patiënt na te slaan. Dit kan informatie zijn die in modules is opgeslagen, maar het kan tevens informatie betreffen uit andere bronnen binnen of buiten de zorginstelling. De kijkbuis-filosofie is dat alle benodigde informatie maximaal één klik van de zorgverlener verwijderd moet zijn. Ook moet het mogelijk zijn om meerdere informatiebronnen in één gezamenlijke weergave te presenteren zodat een zorgverlener met minimale inspanning direct de benodigde gegevens inzichtelijk heeft én met elkaar in samenhang gepresenteerd krijgt. Om tegemoet te komen aan de wens om alle in het elektronisch dossier opgeslagen gegevens chronologisch te kunnen inzien (het evenaren van het vertrouwde bladeren door het papieren dossier), is het mogelijk een chronologisch overzicht op te roepen met alle geregistreerde informatie betreffende een patiënt. Ook dit chronologische dossier kan gebruikt worden als ingang naar de achterliggende detailinformatie die aan de betreffende dossier-entry ten grondslag ligt. 2 Het EPD voor de registratie van medisch inhoudelijke en domeinspecifieke informatie Het bovenstaand beschreven EPD als kijkbuis blijkt in de praktijk voor veel zorgverleners nog steeds voldoende functionaliteit te bieden. Sinds enkele jaren is een toenemende vraag naar registratieve functionaliteit in het EPD. Een belangrijke impuls voor het digitaal registreren van patiëntgerelateerde gegevens door de zorgverlener, is veroorzaakt door de verplichtingen rondom de DBC-registratie. Veel zorgverleners kwamen hierdoor voor het eerst in aanraking 7

8 8 ChipSoft begon in 1986 met het ontwikkelen van softwareproducten voor medisch specialisten en diverse afdelingen binnen het ziekenhuis. In 1994 introduceerden wij ons eerste ziekenhuisinformatiesysteem. In 2001 speelde ChipSoft een pioniersrol met de lancering van het eerste geïntegreerde, op Windows gebaseerde zorginformatiesysteem: het Elektronisch Zorg Informatie Systeem (CS-EZIS). Hoewel onze producten inmiddels in zes Europese landen worden gebruikt, is ChipSoft nog steeds een puur Nederlands softwarehuis. Op dit moment zijn 28 ziekenhuizen gecontracteerd voor het totale ChipSoft Ziekenhuis Informatie Systeem en maken nog eens 60 ziekenhuizen in totaal gebruik van meer dan 150 deelsystemen. ChipSoft bestaat inmiddels uit meer dan 130 medewerkers, waarvan ruim een kwart werkzaam is in een research en development functie. Naast de hoofdvestiging in Amsterdam heeft ChipSoft in augustus 2000 een vestiging geopend in Groningen; inmiddels verhuisd naar Drachten. 120 JUNI 2005 met het Ziekenhuis Informatie Systeem of het EPD van hun zorginstelling en begonnen i n t e- resse te tonen in het zelf kunnen terugvinden en vastleggen van informatie. Ons EPD is zo in te richten dat alle registraties uit het papieren dossier vervangen kunnen worden door een digitaal equivalent. In de dagelijkse praktijk bestaat een papieren dossier uit vele verschillende informatiedragers, variërend van bijvoorbeeld verwijsbrieven, tot anamnesegegevens, decursusgegevens, uitslagen, medicatiegegevens en gegevens betreffende het verpleegkundig handelen gedurende de opname van een patiënt. In het kijkbuis-epd zal een aantal van deze gegevens reeds beschikbaar zijn. Om het volledige papieren dossier te kunnen vervangen is behoefte aan een flexibel in te richten registratiemiddel dat iedere zorgverlener in staat stelt om op gestructureerde en ongestructureerde wijze gegevens vast te leggen. In meer dan tien zorginstellingen wordt al jaren gewerkt met het digitaal vastleggen van medisch inhoudelijke gegevens met behulp van onze software. Daarnaast is software ontwikkeld om de door externe partijen op papier aangeleverde informatie over te halen naar de eigen digitale omgeving van een zorginstelling. 3 Geprotocolleerd handelen Tegelijkertijd met de vraag naar volledige digitale dossiervoering, groeide de vraag naar verdere ondersteuning van de werkwijze van de zorgverlener. Waarom bijvoorbeeld in het EPD registreren dat een patiënt opgenomen moet worden en vervolgens met de hand een opname- of wachtlijstformulier invullen? Bij de ontwikkeling van de EPD functionaliteit moet volledige integratie tussen het EPD en de zorglogistiek mogelijk zijn. Vanuit het EPD moet het volledige zorgtraject van de patiënt weggezet kunnen worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het eerdergenoemde plaatsen van een patiënt op de wachtlijst voor een opname of een operatie, het aanvragen van laboratorium- en röntgenonderzoeken voor een patiënt, het boeken van een vervolgafspraak op de polikliniek en het poliklinisch of klinisch voorschrijven van medicatie. Door registratie vanuit het EPD mogelijk te maken, en de registraties op een logische manier de workflow binnen het EPD te laten volgen, denken we de registratiedrempel en registratiedruk voor de zorgverlener zo laag mogelijk te houden. Daarnaast bestaat ons inziens in toenemende mate behoefte om de handelingen die worden uitgevoerd rondom een patiënt, geprotocolleerd uit te zetten middels voorgedefinieerde behandelpaden. Alle uit te voeren consulten, onderzoeken, registraties, besprekingen, metingen en andere acties rondom een patiënt kunnen vooraf voorspeld worden op grond van de gestelde diagnose. Door deze voorspellingen in een behandelpad te vertalen kan na het vaststellen van de diagnose met een minimale inspanning de volledige bij de diagnose behorende behandeling worden geïnitieerd. Hierbij wordt ook de zorg gedurende een opname niet vergeten. Voor iedere opname kunnen op grond van de opnamediagnose per opnamedag de verpleegkundige registraties interventiesworden vastgesteld en automatisch worden meegepland in het behandeltracé. Dit alles levert niet alleen minder registratieve rompslomp op, het zorgt er ook voor dat behandelingen vroegtijdig worden ingepland. Voordat de operatie bij een patiënt is uitgevoerd, is bijvoorbeeld de nacontrole op de polikliniek reeds ingepland. En ditmaal op een reguliere plaats in het afspraakschema en niet bovenop de planning zoals dat normaliter nogal eens plaatsvindt bij dergelijke afspraken. Ook zal ruim voor de opname de benodigde zorgcapaciteit op een afdeling kunnen worden vastgesteld. Het is tevens van belang dat het vroegtijdig geprotocolleerd wegzetten van een behandeltraject de mogelijkheid biedt om specifieke gevallen af te zetten tegen de gestelde norm. De norm betreffende het aantal onderzoeken en behandelingen, de wachttijden tussen onderzoeken en de volledige doorlooptijd van een ziektegeval kunnen worden vastgesteld in het behandeltracé. Vervolgens kan voor individuele gevallen beoordeeld worden in hoeverre is afgeweken van de norm en welk onderdeel van het behandeltracé de over- of onderschrijding heeft veroorzaakt. Bovenstaand gerealiseerde integratie tussen het EPD en de zorglogistiek is op het eerste gezicht wellicht enkel interessant voor de diverse planners en zorgmanagers in een zorginstelling. De registratiedruk lijkt te verschuiven van de planafdelingen naar de zorgverlener. Het biedt de zorgverlener zelf echter ook vele voordelen. Het gehele behandeltraject wordt vroegtijdig gepland, waardoor er minder uitloop door planningsproblemen op zullen treden. Ook is op ieder moment inzichtelijk in welke fase van het behandeltraject een patiënt zich bevindt. Binnen het EPD is volledig inzicht in de status van een patiënt: welke onderzoeken reeds zijn uitgevoerd, wat de uitslag van deze onderzoeken is en welke nog moeten worden uitgevoerd. Ook zal deze werkwijze voorkomen dat onderzoeken onnodig worden uitgevoerd omdat bij het aanvragen van onderzoek altijd direct inzage is in alle reeds uitgevoerde onderzoeken inclusief de uitslagen. Met het oog op de DBC-declaratiesystematiek, is dit een direct te realiseren besparing. Inmiddels werkt een handvol zorginstellingen met dit EPD dat als leidraad dient voor het geprotocolleerd handelen. Onderdelen van het Elektronisch PatiĎnten Dossier Een EPD kan flexibel worden samengesteld zodat voor iedere zorginstelling en zelfs voor iedere zorgverlener binnen een zorginstelling een op maat gesneden toepassing kan worden gerealiseerd. De volgende applicaties kunnen worden samengesmeed tot een integraal dossier:

9 Informatie dashboard (CS-Info) CS-Info biedt de mogelijkheid om alle in een zorgstelling beschikbare informatie, zoals afspraken, opnamen, operaties, verslagen en laboratoriumuitslagen per patiënt of per groep patiënten te raadplegen. DBC-registratie (CS-Episode) Vanuit het EPD kunnen Diagnose Behandeling Combinaties worden vastgelegd. Achter de schermen worden de vastgelegde DBC s getoetst aan de vigerende regelgeving. Registratie van DBC s vindt veelal plaats vanuit het EPD waarbij bijvoorbeeld de poliklinische spreekuurlijst als leidraad wordt gehanteerd. Medische correspondentie (CS-Document) Vanuit het EPD kan medische correspondentie worden aangemaakt. De brieven kunnen volgens vooraf gedefinieerde sjablonen automatisch gevuld worden met elders of reeds eerder vastgelegde gegevens. orderen voor een oncologiebespreking. Ook verpleegkundige orders betreffende bijvoorbeeld het verrichten van metingen, kunnen worden weggezet vanuit het EPD. Binnen het EPD wordt de zorgverlener geïnformeerd over de status van alle orders die hij heeft uitgezet. Middels bovenstaande applicaties kan iedere zorginstelling tot een eigen configuratie van het EPD komen. Tot slot Inmiddels maken tientallen zorginstellingen gebruik van deze EPD software. De laatste jaren zien we een toenemende vraag naar intelligente software die de zorgverlener niet alleen meer inzicht geeft in het behandelproces van de patiënt, maar hem daarin ook kan begeleiden. Medicatie (CS-Medicatie) Vanuit het EPD kan medicatie bij een patiënt worden voorgeschreven en worden beëindigd. Medicatie kan zowel klinisch als poliklinisch worden voorgeschreven waarbij in iedere situatie de relevante formularia en relevante signaleringen worden aangegeven. Uiteraard is ook altijd te zien welk medicatieprofiel een patiënt heeft en welke medicatie daadwerkelijk is verstrekt. Diagnose registratie (CS-Diagnose) CS-Diagnose biedt de mogelijkheid diagnoses uit bijvoorbeeld ICD9 of -10 vast te leggen. Ook kunnen eigen diagnoselijsten worden gebruikt. Digitale registraties (CS-Digitale Dossier Registratie en patiëntaantekeningen) De module CS-Digitale Dossier Registratie biedt optimale ondersteuning bij het gestructureerd vastleggen van uiteenlopende informatie die vrijkomt tijdens het zorgtraject van de patiënt. De vastgelegde informatie kan worden hergebruikt in de medische correspondentie en bijvoorbeeld de basis vormen voor onderzoek naar bepaalde ziektebeelden. Vanuit de digitale dossierregistratie kan functionaliteit van andere systemen worden aangeroepen. Zo is het mogelijk om vanuit de dossierregistratie vervolgacties, bijvoorbeeld een vervolgconsult op de polikliniek in gang te zetten op grond van bepaalde geregistreerde gegevens. MultiMedia-toepassingen Om het digitale dossier compleet te maken, is het nodig om bijvoorbeeld aanvraagbriefjes van de huisarts en foto s van de patiënt of van aandoeningen van de patiënt op te nemen in het dossier. Medische en administratieve orders Vanuit het EPD kunnen, ondersteund door behandelprotocollen, allerlei patiëntgerichte orders worden gegenereerd. Zo kan de zorgverlener een order indienen voor een radiologieonderzoek, een laboratoriumonderzoek of een ECG, maar is het ook mogelijk de patiënt te

10 L. DE GELDER, SALESMANAGER, ISOFT, LEIDEN Z O R G OM DE KWALITEIT EN BETAAL- BAARHEID VAN DE NEDERLANDSE ZORG TE WAARBORGEN, ZAL DE VOOR ZORG MOETEN VERNIEUWEN. ACTUELE THEMA S ALS MEER ZORG VOOR DE REGIE, REGIONALE DE ONTWIKKELINGEN, TRANSMURALE SAMENWERKINGEN, EEN NATIO- NAAL MEDICATIEDOSSIER, ELEK- R E G I E TRONISCH DECLARATIEVERKEER ZIJN DUIDELIJKE ONTWIKKELINGEN IN DIT KADER. ICT IS ONONT- BEERLIJK OM DEZE VERANDERINGEN MOGELIJK TE MAKEN. ZOWEL VOOR CONTINUĒTEIT ALS VOOR VER- NIEUWING. VOOR DE VERNIEUWING VAN DE GEZONDHEIDSZORG STAAT IN HET PRODUCTBELEID VAN ISOFT ONDERMEER ZORGINTEGRATIE CENTRAAL. DE INTEGRATIE VAN ZORGINHOUD EN ZORGLOGISTIEK JUNI 2005 F. LEUJES, ARTS & PRODUCTMANAGER, ISOFT, LEIDEN Immers meer mensen moeten meer weten en delen over patiënten, meer afstemmen en coördineren en dus meer processen bewaken. Zorg voor de Regie: deze te baseren op best-practise resultaten en afspraken met de maatschappen en zorgverzekeraars, deze integraal te managen op uitvoeringskwaliteit, doorlooptijd en kosten. Met als doel transparantie en proces-ondersteuning in plaats van functionele eilanden. Delen van resources en kennis in plaats van afschermen. - Direct plannen van opnames en ingrepen blijkt veel efficiënter dan wachtlijstbeheer. - Geprotocolleerd plannen van het eerste consult leidt tot 60% minder herhaalconsulten. - Integratie tussen dossier, protocol en ordermanagement garandeert behandeling op basis van best practise. - Geautomatiseerde bewaking van onderzoek zorgt ervoor dat consulten en opnames alleen doorgang vinden als de noodzakelijke uitslagen er ook zijn. - Een automatisch rappel voor afspraken leidt tot een daling van no-shows tot 40%. Stuk voor stuk voorbeelden uit instellingen waarbij onze ICT wordt ingezet voor een doelmatiger gebruik van vaak schaarse middelen. Voorbeelden die ons bovendien hebben geïnspireerd tot de bouw van een nieuwe generatie functies voor integrale zorglogistiek. En een familie van werkstations, Mirador en Connector, waarmee inhoud en organisatie van zorg met elkaar verenigd worden. Meer zorg, minder zorgen De basis voor zorgintegratie is een breed gebruikt Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Het levert input voor geprotocolleerd (be-)handelen, logistieke sturing, kwaliteits- en kostprijsbewaking en voor de integriteit en beschikbaarheid van cruciale informatie over de behandeling van de patiënt. Het EPD van isoft (Mirador) ondersteunt en documenteert de zorg vanaf de verwijzing tot en met de nazorg, specialisme-specifiek en/of multidisciplinair, zowel binnen de eigen instelling als transmuraal. Mirador biedt op basis hiervan toegang tot logistieke en administratieve functies zoals medicatieopdrachten, orders, afspraken, correspondentie en DBC registratie. De flexibiliteit van invoering garandeert elke afdeling en elk specialisme een eigen ontwikkelpad waarin het patiëntbelang voorop staat (het gaat immers om zijn gezondheid), maar waarin ook uw instellings-, discipline (specialisme)- en persoonlijk belang verenigd worden. Mirador vormt een solide basis met meer dan werkstations in Nederland. Circa 25% van de artsen in het ziekenhuis maakt dagelijks gebruik van Mirador.

11 Het EPD van Mirador biedt nog meer voordelen. Door de éénmalige en gestructureerde vastlegging van medische gegevens tijdens het behandeltraject is iedere behandelaar op de hoogte van de voortgang en status. Dit kan de kwaliteit en efficiëntie van uw afdeling een grote impuls geven. Bijvoorbeeld door het eenvoudiger en transparanter maken van multidisciplinair behandelen waarbij iedere zorgverlener zijn eigen rol en informatiebehoefte heeft. Mirador wordt ook toegepast met als doel onderzoek en onderwijs te ondersteunen, voor het verzamelen en rapporteren van kwaliteitsen stuurinformatie rondom de DBC, en in de dagelijkse praktijk van verpleegkundigen en paramedici. Enkele voorbeelden van EPD-implementaties zijn: - Cardiologisch poliklinisch en klinisch dossier - Elektronisch Verloskundig Dossier - Multidisciplinaire vasculaire behandeling (risicopoli, behandeling, wetenschappelijk onderzoek) - Verpleegkundig dossier volgens Gordon - Spoedeisende hulp, inclusief ondersteuning van triage volgens Manchester Triage Systeem (MTS) - Anesthesiologische pre-operatieve screening - Pijnbestrijding, aansluitend bij de landelijke pijnregistratie - Ziekenhuisbrede management van risicofactoren - Diëtetiek - Fysiotherapeutische verrichtingenregistratie Naast de functionaliteiten van een EPD zijn ook de veiligheid en integriteit van de EPD-gegevens van groot belang. Doordat het EPD binnen Mirador onderdeel uitmaakt van het Ziekenhuisinformatiesysteem is die veiligheid gewaarborgd. De medische informatie is alleen beschikbaar voor die hulpverleners die een behandelrelatie hebben met de patiënt. Bij elke wijziging binnen het EPD wordt dan ook vastgelegd wie op welk tijdstip welke gegevens heeft toegevoegd of gemuteerd. Als het in levensbedreigende situaties noodzakelijk is om de strenge bevoegdhedencontroles te doorbreken dan is dat uiteraard mogelijk. Dit wordt echter wel gelogd binnen het systeem inclusief een door de gebruiker op te geven reden. Betere zorg door betere informatie Directe patiëntenzorg is zeer informatie-intensief. Vanuit vele bronnen krijgt de zorgverlener gegevens aangeboden die hij zal moeten combineren en integreren om tot een juiste conclusie voor het te kiezen beleid te komen. Door de informatie uit al die bronnen beschikbaar te stellen, toegesneden op de rol van de specifieke zorgverlener, kan hij sneller tot beter gefundeerde besluiten komen. De zorgwerkstations Mirador en Connector zijn volledig toegerust voor deze uitdaging. Zij bieden vele mogelijkheden voor het integreren van externe gegevensbronnen. Zowel intramuraal (onder andere: PACS-systemen voor radiologiebeelden, koppeling van lab- en microbiologiesystemen, koppeling met ECG-viewers en andere beelden, toegang tot gedigitaliseerde patiëntendossiers, inzicht in en aanvragen van de beschikbare papieren patiëntendossiers, contextgestuurde toegang tot de binnen het ziekenhuis beschikbare protocolinformatie, integratie met afdelingssystemen) als extramuraal (ingescande (verwijs-)brieven en voorbereiding op landelijk medicatiedossier). Mirador en Connector zijn voorbereid op de door NICTIZ opgelegde standaarden ten aanzien van veiligheid en toegankelijkheid van patiëntengegevens intra- en transmuraal. Dit middels de invoering het Unieke Zorgverleners Identificatienummer (UZI) en het Burger Service Nummer (BSN). Grip is essentieel Zorgintegratie is een stapsgewijs proces. Ziekenhuizen, specialismen en ondersteunende afdelingen hebben ieder hun eigen ontwikkelingssnelheid. Terwijl de orthopedie wachtlijstloos werken invoert om de behandeltijden en no-show te reduceren, wordt in hetzelfde ziekenhuis de manager radiologie uitsluitend afgerekend op bezettingsgraad van zijn MRI en CTscanners. Terwijl een zorgverzekeraar 11

12 toegangtijden van drie dagen aan zijn klanten belooft, is er 20% uitval op de OK omdat noodzakelijke POS-consulten en onderzoeken niet op tijd zijn afgerond. isoft is van mening dat ziekenhuizen vooral ondersteund moeten worden in het veranderingsproces en niet in de eindsituatie alleen. Vandaar dat isoft logistieke concepten en systemen hanteert die stapsgewijze introductie van integrale planning mogelijk maken. Die zowel de belangen van de behandelaar en patiënt, als de betrokken hulpafdelingen respecteren. En vooral ervoor zorgen dat op elk moment grip geboden wordt aan alle betrokken. Enkele voorbeelden - Patiëntgebonden opdrachten worden voorzien van due-dates waardoor uitvoerder en opdrachtgever automatisch gesignaleerd worden over de voortgang en eventuele vertragingen zodat tijdig wordt ingegrepen. Consulten en opnames zijn daarmee altijd voorzien van de juiste uitslagen en voorbereidende activiteiten zijn zeker afgerond. - Planning van zorgactiviteiten gebeurt multidisciplinair (multi-resource) op basis van vooral afgestemde beslisregels, centraal, decentraal en transmuraal. Alle rescources (personen, kamers, hulpmiddelen) kunnen parallel worden ingepland. - Protocollen en behandelrichtlijnen worden direct vertaald in order- en afspraakstructuren, controleregels en default antwoorden. - Relevante informatie uit het EPD wordt automatisch doorgegeven in orders. Indien nodig kan de uivoerder vanuit zijn werkomgeving het dossier inzien. - Zorglogistiek verantwoordelijken hebben direct inzicht in relevante patiëntrisicofactoren om complicaties voor de patiënt en diens omgeving te vermijden. - Elke opdracht kan voor uitwerking of inplanning door de arts gedelegeerd worden aan bijvoorbeeld een assistente. Hierdoor is het mogelijk om uitgebreider met de patiënt te overleggen over de mogelijkheden en voorkeuren voor datum en tijd van de behandeling. - Planning gebeurt zoveel mogelijk direct i.p.v. via een wachtlijst. Dat geeft de patiënt én de eigen organisatie meer zekerheid en tijd om zich voor te bereiden. - Orders en afspraken zijn te voorzien van begeleidende informatie voor de patiënt zodat hij/zij op de juiste tijd, op de juiste plaats, met de juiste voorbereiding is. De logistieke systemen vervullen daarnaast een belangrijke rol bij de kostprijs- en doorlooptijdbewaking. Dankzij de integratie met het dossier zijn alle logistieke activiteiten in uw ziekenhuis gelabeld met de episode-identificatie. Zo wordt automatisch waardevolle profielinformatie opgebouwd die u ondersteunt bij onderhandelingen met de verzekeraar. Deze informatie kan samen met de contractafspraken weer in de systemen worden vastgelegd in de vorm van gewenste doorlooptijden en boekingsregels. Modernisering van de zorg Hierbij houdt de vernieuwing van de zorg echter niet op, want de verhoudingen in de zorg blijven veranderen. De overheid trekt zich terug, de zorgverzekeraars krijgen een actievere rol en de patiënt neemt een steeds centralere rol in binnen het zorgproces. Deze centrale en actievere betrokkenheid van de burgers (patiënten) vraagt om een nieuwe balans tussen de zorgvraag en het zorgaanbod. Om het evenwicht te herstellen werkt isoft, als onderdeel van de internationale isoft Group, aan de modernisering van de zorg. Om tot een betere afstemming tussen zorgvraag en zorgaanbod te komen gaat het isoft om ondermeer vergaande procesoriëntatie, aansluiting van zorgverlener op collegae en omgeving, integratie van inhoud en organisatie van zorg, protocollering (poli)klinische en transmurale zorgpaden en afstemming van zorgtrajecten tussen instellingen. Figuur 2 Zorgintegratie met Mirador en Connector Figuur 1 Mirador, het EPD van isoft Figuur 3 Een praktijkvoorbeeld van de ondersteuning van de Spoedeisende hulp middels Mirador Figuur 4 De gebruiker wordt geattendeerd op belangrijke patiëntindicaties Figuur 5 Ordermanagement geïntegreerd in Mirador, het orderpakket is ingericht voor de Spoedeisende hulp Figuur 6 De arts heeft inzicht in de status van zijn aangevraagde orders 13

13 KLINISCH PAD ALS STUREND P R O C E S D R. I R. J. B O L L E N, D I R E C T O R H E A L T H C A R E S A P N E D E R L A N D B V HET BEGINT ALLEMAAL MET DE PATIËNT. DE DIAGNOSE VAN DIE PATIËNT IS TEGEN- WOORDIG IMMERS BEPALEND VOOR DE STAPPEN IN HET ZORGPROCES. DIT ZO-GENOEMDE KLINISCH PAD BRENGT DE ACTIVITEITEN EN DE PLANNING VAN ÉN VOOR DE VERSCHILLENDE ZORG- PROFESSIONALS IN BEELD. KNELPUNT HIERBIJ IS DAT IEDERE ACTIVI- TEIT IN EE N ZIEKENHUIS OP EEN ANDERE M A N I E R W E R K T EN DUS ANDERE INFORMA- TIE NODIG HEEFT EN GENEREERT. NU DE KOSTEN VAN DE ZORG BLIJVEN STIJGEN, VRAAGT DE MAATSCHAPPIJ OM EEN GEÏN- T E G R E E R D E AANPAK. AUTOMATISERING VAN PROCESSEN KAN HIERAAN EEN GROTE B I J D R A G E L E V E R E N. EEN VOORBEELD IS H E T ELEKTRONISCHE PATIËNTEN DOSSIER (EPD). Onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen is in de medische wereld een duidelijke trend in een streven naar een grotere productiviteit en kostenbeheersing. Dit heeft te maken met de stijgende vraag naar zorg en de beperking van de budgetten. De werkprocessen efficiënter inrichten is dé manier om deze ontwikkeling het hoofd te bieden. Daarbij gaat het zowel om ondersteunende processen als om de zorg zelf. Automatisering speelt hierbij een cruciale rol. Een sturende factor is de invoering van de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Een diagnose leidt tot een standaardprocedure, waarin onder meer de aard en de duur van de behandeling zijn vastgelegd en waaraan vaste prijzen worden gekoppeld. Voordeel hiervan is onder meer dat instellingen de mogelijkheid krijgen om de kosten te beïnvloeden (bijvoorbeeld door minder ligdagen mee te nemen of voor een hogere bezettingsgraad te zorgen). Hierdoor zijn instellingen beter in staat te budgetteren, waardoor prijsverschillen kunnen ontstaan. De zorginstellingen gaan commerciëler werken, zodat bijvoorbeeld verzekeraars de mogelijkheid krijgen om te gaan shoppen. En dat is een ontwikkeling die de overheid graag ziet. In principe gaat het er om de bedrijfsprocessen efficiënter te laten verlopen. In ziekenhuizen kan dat bijvoorbeeld door gegevens van het primaire, secundaire en tertiaire proces beter op elkaar te laten aansluiten en uitwisselbaar te maken. Dit is een kolfje naar de hand van de automatiseerders, met name van de leveranciers van ERP-systemen, zoals SAP. Die systemen hebben als belangrijkste doel om die bedrijfsprocessen te integreren en te stroomlijnen. Het blijkt dat een dergelijke aanpak ook in de zorgsector zeer succesvol kan zijn. Als tenminste voldoende rekening wordt gehouden met de bedrijfsspecifieke eisen. Procesgestuurd systeem De centrale rol van de patiënt vormt de essentie van een procesgestuurd ziekenhuisinformatiesysteem. Deze patiënt start het proces en doorloopt als het ware een klinisch pad. Dit pad is onafhankelijk van de zorginstelling, want er zijn in de praktijk altijd meer partijen bij betrokken, zoals huisarts, apotheker, thuiszorg, ziekenhuis, specialist, laboratorium, verpleging, et cetera. Deze partijen vormen samen de zorgketen. De informatie die tijdens het proces wordt verzameld, moet niet alleen worden opgeslagen, maar ook beschikbaar zijn voor alle betrokkenen die daar belang bij hebben. Op dit moment gebeurt dit in de zorg voor een belangrijk deel nog met papieren dossiers. Die dossiers doorlopen de hele keten, waarbij ze constant worden aangevuld. De eerste stap om dit proces te vereenvoudigen is het elektronisch maken van de patiëntendossiers. Als de informatie eenmaal elektronisch beschikbaar is, kunnen allerlei processen hieraan worden gekoppeld. Dergelijke EPD s maken het klinisch pad overzichtelijk. Patiëntendossiers De voordelen van een EPD zijn evident. Vooral als de documenten overal en op ieder moment zijn in te zien. Zeker ook als het niet recente informatie betreft, waardoor geen zoektochten in archieven meer nodig zijn. Het is dus logisch dat steeds meer partijen in de sector inmiddels werken met elektronische dossiers. Of het nu de huisarts is, de apotheker of het klinisch lab. Maar aan een elektronisch patiëntendossier zitten ook haken en ogen. De praktijk blijkt toch weerbarstig. Het begint er al mee dat niet alle partijen op dezelfde manier zijn geautomatiseerd. Iedereen heeft een eigen EPD-systeem, waardoor de informatie niet één op één uitwisselbaar is. Bovendien is er altijd nog informatie die uitsluitend op papier of op andere fysieke media aanwezig is. Denk aan foto s. Naast de basisinformatie over de patiënt en de traditionele documenten, kunnen in het dossier immers ook andere gegevens worden opgeslagen, zoals operatieverslagen, DBC s, opdrachten en afspraken. Als het uiteindelijk is gelukt om deze informatie aan één EPD te koppelen, is het vaak moeilijk om ervoor te zorgen dat iedereen díe informatie krijgt die hij of zij nodig heeft. Patiëntenorganizer In de praktijk heeft een patiënt vaak verschillende EPD s. De verschillende partijen, zowel intra- als 14

14 extramuraal, hebben eigen systemen waarin ze de gegevens van hun patiënten noteren. Zorgverleners willen alle voor hen relevante gegevens uit die EPD s kunnen inzien, bijvoorbeeld via een Internetportal. Om informatie te kunnen uitwisselen zijn standaarden opgesteld, zoals de internationale standaard HL 7 versie 3. SAP loopt voorop in deze standaardisering onder meer door het SAP NetWeaver platform en hun webservices. Op basis van deze systemen is in samenwerking met GSD, een Duitse ontwikkelaar van software voor ziekenhuizen, een pakket ontwikkeld dat de complexiteit van EPD s aan kan en dat deze EPD s koppelt aan informatie uit andere bedrijfsprocessen, zoals inkoop, logistiek en administratie: i.s.h.med. Binnen i.s.h.med biedt de Patiëntenorganizer de mogelijkheid patiëntendossiers snel en overzichtelijk in te zien en te bewerken. De presentatie van de informatie is in de Patiëntenorganizer geheel onafhankelijk van de structuur, het formaat en de plaats waar zich de informatie bevindt. Dat laatste is bijvoorbeeld van belang wanneer informatie in verschillende systemen en databases is opgeslagen. De gebruiker krijgt de informatie altijd op dezelfde manier aangeboden. Voordeel is dat de gebruiker niet langer in allerlei nevensystemen hoeft te zoeken. Een ander voordeel is dat het mogelijk is om de informatie afhankelijk te maken van de gebruiker. Dat wil zeggen dat zowel de gegevens als de presentatiewijze afhankelijk zijn van de gebruiker en de locatie. Alle informatie verschijnt in één overzicht, dat is afgestemd op de gebruiker. Zo krijgt het verplegend personeel een chronologisch opgebouwd overzicht, dat het klinische pad volgt. De specialist krijgt indien gewenst een overzicht dat is gerubriceerd op vaktechnische gronden. In het EPD moeten allerlei mediatypen zijn op te nemen, dus ook films en foto s. Door op internet gebaseerde technieken toe te passen, is het mogelijk dergelijke informatie ook in te zien, zonder dat hier zware systemen voor nodig zijn. Snelheid Met name voor de externe bronnen is het belangrijk dat i.s.h.med gebruik maakt van een aparte documentenserver. Deze server integreert alle externe documenten in het bedrijfssysteem. Het kan hierbij gaan om papieren documenten die zijn gescand, maar ook om informatie die in een ander format wordt aangeleverd, zoals PDF s. Informatie die in de documentenserver is opgenomen, is direct beschikbaar voor het EPD. Omdat de documentenserver buiten het productiesysteem blijft, wordt de performance van het systeem er niet door beïnvloed. Met een speciale op internettechniek gebaseerde viewer kunnen grote bestanden in de documentenserver eventueel apart worden ingezien. In het EPD krijgt de arts een kleine afbeelding van een foto te zien. Met behulp van een speciale viewer kan hij dan de afbeelding in de documentenserver oproepen. Bovendien krijgt hij de beschikking over allerlei tools, bijvoorbeeld om beelden te kunnen draaien en op in te zoomen. Uitwisseling van informatie Door de patiënt, en dan met name het klinisch pad van die patiënt, als uitgangspunt te nemen, hebben zorginstellingen direct al een sturend mechanisme. Want deze informatie is immers bepalend voor de werkprocessen in alle geledingen van intra- en extramurale zorg. Deze aanpak betekent wel een volledige omschakeling in de cultuur van de zorgsector. In ziekenhuizen zijn klinische en managementprocessen van oudsher streng van elkaar gescheiden, terwijl ze elkaar wel degelijk beïnvloeden. Bovendien verloopt de informatieoverdracht fragmentarisch. Een geïntegreerde aanpak maakt dat efficiënter kan worden gewerkt, omdat alle relevante informatie die de patiënt aangaat altijd en overal beschikbaar is én vanwege de koppeling met de overige processen. Daarbij zullen minder fouten worden gemaakt, bijvoorbeeld omdat gegevens maar één keer hoeven worden ingevoerd. Het EPD is zowel intern als extern in te zien. Waarbij beveiliging van de data vanzelfsprekend een hoge prioriteit moet hebben. Uitwisseling van data zal zich hierbij niet beperken tot de landsgrenzen: sterker nog, kennisuitwisseling tussen artsen op Europees en mondiaal niveau neemt steeds verder toe. Internationale standaarden vormen dan ook het uitgangspunt voor de software die SAP en GSD ontwikkelen. Orbis Wereldwijd werken zo n 240 ziekenhuizen met de software van GSD en SAP. In Nederland zijn dat momenteel elf ziekenhuizen. Eén daarvan is het Medisch en Zorgconcern Orbis, waarvan het Maaslandziekenhuis en negen verpleeg- en verzorgingshuizen deel uitmaken. Orbis heeft nauwe banden met thuiszorg en huisartsen. Binnen het Medisch en Zorgconcern Orbis wordt gewerkt met zorgprogramma s, gebaseerd op DBC s, waarbij de gehele zorgketen is betrokken, van huisarts naar (poli)klinische behandeling naar thuiszorg en eventueel verpleeghuiszorg. Essentieel voor de oplossing is het gebruik van de elektronische ordercommunicatie. Die houdt in dat alle planningen die voortvloeien uit behandeling van een patiënt automatisch worden doorgegeven aan aanvullende diensten, zoals lab, röntgenafdeling en paramedische diensten. Dat gaat real-time, eenduidig en traceerbaar. Door de vraag van de patiënt centraal te stellen, zullen alle aanvullende diensten hierop moeten worden ingericht. Zo zal bekend moeten zijn wat op ieder moment in het magazijn op voorraad is. Voordelen van de nieuwe aanpak zijn onder meer dat de patiënt minder hoeft te verhuizen, behandelingen efficiënter zijn in te plannen en een betere benutting van de capaciteit. Orbis zelf verwacht met deze aanpak een productiestijging te kunnen bereiken van tientallen procenten. 15

15 webportal als elektronische cockpit voor de medisch specialist in het Medisch Centrum Alkmaar Flipperkast Om een EPD te kunnen realiseren moest het ZIS met alle daaraan gekoppelde deelsystemen worden vervangen. Het vorige systeem was niet web-based en te beperkt en om door te groeien naar een papierloos en filmloos ziekenhuis. De eerste stap was dus het starten van een selectieprocedure, waarbij op basis van eisen en wensen een keuze is gemaakt voor een systeem / leverancier. Belangrijke items waren de mate waarin de leverancier innovatief is, de internationaal georiënteerde marktpositie van de leverancier en de kwaliteit van het systeem met het oog op het ontwikkelen van een EPD. Het MCA heeft gekozen voor X/care van McKesson voor de vervanging van het huidige ZIS met de Horizon Webportal die de ontwikkeling naar een volwaardig EPD mogelijk maakt. Ten tweede zijn alle processen in het ziekenhuis onder de loep genomen en waar nodig verbeterd, om te voorkomen inefficiëntie te digitaliseren. 16

16 J. hopman-meijer MBA, Projectmanager EPD, Medisch Centrum A L k m a a r, Alkmaar In het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is in juni 2004 het Ziekenhuis Informatie Systeem vervangen. Niet alleen het afsprakensysteem, ook het opname- en ontslagplanningsysteem, het OK-planningsysteem, het voedingssysteem en het klinische en poliklinische registratiesysteem. In de maanden daarna zijn alle deelsystemen vervangen zoals voor laboratoria, radiologie en apotheek. Dit was nodig om de toekomstvisie van het ziekenhuis te kunnen realiseren: het verbeteren van de continuïteit en kwaliteit van de zorg, met als speerpunten voor de komende jaren: - verbeteren logistieke processen; - verbeteren IT. De focus ligt op logistiek, kostprijsreductie, papierloos en filmloos, standaardisatie en protocollen, aansluiten van de huisartsen aan ZIS en een databased patiëntendossier ontwikkelen. Het MCA gaat op weg naar een Elektronisch Patiënten Dossiers (EPD)! De patiënt ging in het verleden door het ziekenhuis als een balletje door een flipperkast. Bovendien was het niet ongebruikelijk dat een patiënt meer keren terug moest komen om alle afspraken af te lopen.tegenwoordig streven we zoveel mogelijk afspraken op elkaar af te stemmen, zodat de patiënt in één keer achter elkaar al zijn afspraken heeft. Alle processen zijn opnieuw vastgelegd en waar mogelijk gestandaardiseerd. De start De introductie van het nieuwe ZIS had een behoorlijke impact op de organisatie. Voor de administratieve organisatie (afspraken maken, planning, verslaglegging, etc.) is het programma X/care van McKesson geïntroduceerd. Alle polikliniekassistenten en afdelingssecretaresses moesten worden getraind om met X/care te werken. Ter ondersteuning zijn er superusers opgeleid. Dit zijn gebruikers die extra deskundigheid 17

17 bezitten op het gebied van één of meer s y s t e e monderdelen en die op de werkplek collega s kunnen helpen. Voor het benaderen van medische gegevens is de Horizon webportal. Verpleegkundigen en specialisten werken met deze webportal. Het project voorafgaand aan de implementatie heeft negen maanden in beslag genomen en werd bij het personeel geïntroduceerd onder de naam Matrix fase 1'. Gedurende dit project is iedereen in de hele organisatie regelmatig geïnformeerd over de stand van zaken en de te verwachten veranderingen. De overgang van het oude naar het nieuwe systeem was in het weekend van 26 en 27 juni Alle projectgroepleden en superusers zijn daarbij geweest. Zij bemanden onder andere de helpdesk de eerste 48 uur om direct ondersteuning te kunnen geven en om de zogenaamde brandjes te kunnen blussen. Al snel kon de helpdeskfunctie worden afgebouwd en na een week was deze voor de technische ondersteuning weer teruggebracht tot de normale bezetting. Voor de functionele ondersteuning is nog gedurende een aantal weken een aantal projectleden actief geweest. In de maanden na de overgang naar het nieuwe ZIS zijn verbeteringen aangebracht. Vooral de performance leverde in het begin wat problemen op. Dit werd deels veroorzaakt door technische storingen, deels door fouten van de gebruikers. Inmiddels zijn de meeste performanceproblemen opgelost en werkt het systeem steeds meer naar tevredenheid van de gebruikers. In de maanden na de implementatie van X/care en de Horizon webportal zijn de overige deelsystemen vervangen zoals het laboratoriumsysteem, het microbiologiesysteem en het apotheeksysteem. Met de vervanging van de laatste deelsystemen is Matrix fase 1 afgerond gebruikers Alle medische specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen, in totaal zo n 1400 maken dagelijks gebruik van de Horizon webportal voor het raadplegen van patiëntgegevens. Het aantal logins per werkdag ligt rond de 340, met uitschieters tot boven de 400 per dag. Bovendien is het voor specialisten mogelijk om van huis uit in te loggen in het ZIS. Zo kan de specialist direct de patiënt volgen en advies geven aan collegae of arts-assistenten. De Horizon webportal biedt de mogelijkheid om data uit verschillende systemen te raadplegen op basis van bevoegdheden. Het is de elektronische cockpit van waaruit de medisch specialisten en verpleegkundigen hun werk kunnen doen. Dit informatieve EPD geeft inzage in de volgende gegevens van een patiënt; laboratorium-, microbiologie- en pathologie-uitslagen, radiologieverslagen en beelden, historische en huidige contacten met de eigen en andere disciplines, brieven van specialisten aan de huisarts, verslagen van operaties, klinische hoofddiagnoses, SEHverslagen, wachtlijstregistraties en geregistreerde DBC s. De functionaliteiten hebben zich inmiddels steeds meer uitgebreid en de Horizon webportal ontwikkelt langzamerhand tot een registratief EPD. Zo kunnen nu via de portal de DBC s geregistreerd worden, maar is het ook mogelijk om een patiënt direct op de wachtlijst te plaatsen 1. Het is mogelijk de urgentie, de opname-indicatie en de gewenste ingreep te registreren, zodat de patiënt direct naar de anesthesioloog kan voor het pre-operatief onderzoek om vervolgens te worden ingepland voor operatie. Dit proces wordt nu praktisch geheel digitaal ondersteund en dat heeft voor een flinke kwaliteitsverbetering gezorgd. Voorheen vulde de specialist een opnamebriefje in en de patiënt moest dit dan aan de planner geven. Die voerde dan de opname-indicatie en de gewenste ingreep in het systeem in. Opnamebriefjes raakten zoek, handschriften van specialisten waren niet te lezen, een fout was gemakkelijk gemaakt. Nu komen deze fouten niet meer voor. Er zijn ook andere stappen gezet richting een registratief EPD. Zo kunnen een aantal cardiologen de gegevens van een PTCA registreren in SDE (Structured Data Entry). Een SDE is software ontwikkeld voor het gestructureerd registreren van patiëntgegevens, zoals anamnese, diagnose, lichamelijk onderzoek en therapie. SDE biedt ook de mogelijkheid om orders of sets van orders te geven aan bijvoorbeeld laboratoria en radiologie. 1 Weergave van de opnamemodule in Horizon Webportal, Figuur JUNI 2005

18 De cardioloog legt in zijn PTCA dossier 2 bijvoorbeeld wat algemene gegevens vast als verwijzer, eerdere PTCA s of CBAG s, maar ook het coronair profiel, de procedurekarakteristieken en de gebruikte materialen. De ingevoerde gegevens worden automatisch verwerkt tot een brief 3 die op het tabblad correspondentie na te slaan is door bevoegden. Ook wordt de brief gebruikt om de huisarts te informeren over de ingreep. Bovendien worden de gegevens getransporteerd naar Excel om te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Naast de cardiologen werken de Stomapoli, Incontinentiepoli, Medisch Maatschappelijk Werk en het Schisisteam in SDE. Matrix 2 Ook al kan er inmiddels veel digitaal, we zijn er nog niet! Er is een gezonde basis gelegd, maar het MCA wil meer! Voor de verdere ontwikkeling naar een volwaardig EPD is dan ook een ambitieus plan opgesteld, dat bekend staat als Matrix 2. In de oriëntatiefase van Matrix 2 leggen we samen met een aantal specialisten vast welke wensen en eisen we stellen aan ons EPD. Wat verwachten we eigenlijk van een EPD? Volgens ons is een EPD is een informatiesysteem dat de mogelijkheid biedt om: - patiëntgegevens te raadplegen op basis van bevoegdheidsprofielen; - gegevens zoals anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnosen gestructureerd en op eenvoudige wijze vast te leggen;gestructureerde invoer heeft ten opzichte van vrije-tekst-verslaglegging het voordeel dat de medische staf gebruik maakt van dezelfde verzameling begrippen om bevindingen te beschrijven, gegevens makkelijker zijn op te zoeken en het betere mogelijkheden biedt voor wetenschappelijk onderzoek en kwaliteitscontrole; - geprotocolleerd orders te geven aan ondersteunende afdelingen, zoals laboratoria, radiologie, apotheek en aan verpleegkundigen en andere zorgverleners; - beslissingsondersteuning te geven; - de patiëntgegevens uit te kunnen wisselen met zorgpartners en de patiënt zelf; - de geregistreerde gegevens te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. We hebben de functionele en technische eisen verder gespecificeerd in een pakket van eisen. Een opdracht die veel discussie opleverde, die heeft geleid tot een lijst met specificaties met daarin de volgende categorieën: - functionaliteiten: het zorgproces is leidend, EPD is ondersteunend voor de hele zorgketen, orders zijn direct gekoppeld aan het zorgproces en kunnen direct vanuit EPD gegeven worden, complicatieregistratie moet mogelijk zijn; - veiligheid: autorisaties op read en write, gegevens moeten afgeschermd kunnen worden en alleen voor geautoriseerde zorgverleners zichtbaar zijn, beslissingsondersteuning via ingebouwde kennis; - kwaliteit: orders gerelateerd aan protocollen, zoals medicatie en behandelprotocollen, gegevens zijn altijd direct op de plaats waar ze nodig zijn; - Gebruikersvriendelijkheid: snel en gemakkelijk in te voeren, de werkwijze rondom het invoeren van gegevens moet aansluiten bij de werkwijze van de specialist, gegevens hoeven maar één keer ingevoerd te worden; - overige aspecten: alles moet benaderbaar zijn vanuit Horizon Webportal, gegevens moeten beschikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek, een EPD moet de efficiëntie van het zorgproces verhogen. Vervolgens hebben we onze ideeën getoetst bij andere ziekenhuizen en leveranciers. We konden concluderen dat in verschillende ziekenhuizen geëxperimenteerd wordt met software voor een EPD, maar dat het nog nergens op grote schaal wordt gebruikt. Slechts ten dele zien we ook bij andere softwareleveranciers ontwikkelingen die aansluiten bij onze filosofie. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen het gereedschap, waarmee het EPD wordt vormgegeven en de inhoud ervan. Het SDE dat wij gebruiken blijkt prima gereedschap voor 2 Weergave van PTCA formulier, Figuur 2 3 Weergave van brief m.b.t. PTCA, Figuur 3 19

19 ontwikkelingen richting een EPD. De inhoud zullen we grotendeels zelf moeten ontwikkelen. Een andere gereedschap dat veel in Amerika wordt gebruikt is Horizon Expert Orders (HEO). Deze applicatie ondersteunt de poliklinische werkwijze van de specialisten en maakt het mogelijk op basis van protocollen digitaal opdrachten te geven aan medisch ondersteunende afdelingen en andere zorgverleners en het kan beslissingen ondersteunen. Maar ook voor HEO geldt dat de inhoud zelf ontwikkeld zal moeten worden. Om die inhoud verder vorm te geven zullen we eerst de workflow van de specialisten, verpleegkundigen en andere zorgverleners nauwkeurig in kaart brengen. Daarvoor zullen we binnenkort de eerste werkgroepen vormen, die zich richten op één discipline of één patiëntengroep. Daarnaast zullen we protocollen ontwikkelen, voor zover die nog niet bestaan. De protocollen worden ingebouwd en zullen zo voor beslissingsondersteuning zorgen. De zorg wordt dan optimaal digitaal ondersteund en daardoor efficiënter: papierstromen verdwijnen, dubbel onderzoek wordt voorkomen, gegevens zijn direct beschikbaar en kwalitatief beter: de kans op fouten verminderd, patiënt is sneller geholpen. Lopende projecten Voor de verpleegkundigen is gestart met het ontwikkelen van een overdrachtsformulier. Zij kunnen dit straks digitaal invullen bij het ontslaan van de patiënt. Dit formulier dient om de zorgverleners buiten het ziekenhuis te i n f o r m e r e n over de verleende ziekenhuiszorg en de gewenste nazorg. Het is speciaal bedoeld voor huisartsen en andere zorgverleners. Human Interface Een punt van aandacht binnen het MCA blijft verder ook de human interface, waarbij veiligheid en gebruikersvriendelijkheid een belangrijke rol spelen. Het viel ons op dat daar in het ontwerp van software te weinig rekening mee is gehouden. Veel softwarefabrikanten hebben hun software bijvoorbeeld modulair opgebouwd. Dat betekent voor de gebruiker dat hij op veel verschillende plaatsen de informatie rondom de patiënt moet zoeken en daarvan in zijn hoofd een beeld moet vormen. Kans op fouten, doordat zaken over het hoofd gezien worden, liggen daarbij voor de hand. Ook moet voor het benaderen van de informatie veel met de muis geklikt worden en duurt het presenteren van de benodigde data soms te lang. Bij de ontwikkelingen van een EPD worden steeds hogere eisen gesteld aan de software. Het MCA en McKesson zullen extra aandacht geven aan deze aspecten en samen met een gespecialiseerd bedrijf een analyse doen van de software. Daarbij zullen taakanalyses uitgevoerd worden bij de diverse gebruikersgroepen. Op basis van de bevindingen kan de software worden aangepast zodat het gebruik beter aansluit bij de workflow van de gebruikers en de veiligheid geoptimaliseerd is. Een ander project is het ontsluiten van de Horizon webportal voor huisartsen. Met een projectgroep waaraan zowel huisartsen als specialisten deelnemen, is gekeken hoe de inkijkfunctie van de portal voor huisartsen beschikbaar gemaakt kan worden. Belangrijke aspecten daarbij zijn de privacy en de veiligheid van de patiëntgegevens bij het openstellen van de functie voor zorgverleners buiten het ziekenhuis. Een viertal huisartsen kan al inloggen in het ZIS en de gegevens van de eigen patiënten raadplegen. Zij ervaren wat het is om met deze extra functie te werken en op basis van hun bevindingen wordt de zogenaamde huisartsenportal verder ingericht. Binnenkort is de inkijkfunctie ook voor de overige huisartsen beschikbaar. De huisartsenportal zal in de toekomst ook de mogelijkheid bieden om de patiënt geprotocolleerd te verwijzen, om als huisarts direct onderzoeken aan te vragen in het ziekenhuis en om afspraken te maken bij betreffende specialisten. Het MCA en de huisartsen uit de regio hebben de laatste jaren veel tijd en energie gestoken in het ontwikkelen van afspraken met betrekking tot het verwijzen en doen van onderzoeken. Deze afspraken zijn vastgelegd in het zogenaamde Routeplan, waardoor de route die de patiënt moet doorlopen sneller en effectiever is. In de toekomst zullen de gedigitaliseerde Routeplanprotocollen de verwijzingen, het maken van afspraken en het aanvragen van onderzoeken ondersteunen. Als de koppeling tussen het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) en het ZIS uiteindelijk is gerealiseerd kan de huisarts zo vanuit zijn eigen HIS de patiëntgegevens benaderen in het ZIS zonder extra inloggen. De discussie rondom het beheer van de data is nog in volle gang. Moeten we met twee verschillende databestanden (HIS en ZIS) blijven werken? Komt er één groot databestand dat beide zorgverleners kunnen benaderen? Zo ja, wie wordt daarvan de beheerder? Hoe zit het met andere zorgverleners en hun databestanden? Wat kan de rol van het Burger Service Nummer daarin zijn? Zie over dat laatste elders in dit blad. 21

20 DE GEBRUIKER CENTRAAL HET BELANG VAN EEN GEBRUIKS- VRIENDELIJK EPD Op dit moment is er onvoldoende aandacht voor de gebruiksvriendelijkheid van de ontwikkeling van EPD s. Gedegen evaluaties worden nauwelijks uitgevoerd zodat er onvoldoende kennisopbouw plaatsvindt over effectiviteit, efficiëntie en subjectieve beoordeling van gebruikersinterfaces door de eindgebruikers. TNO stelt een ontwerpmethode voor die hier verandering in kan brengen. Deze aanpak is gebaseerd op een inventarisatie van de voorwaarden waar een EPD-ontwikkel-traject aan moet voldoen om een gebruiksvriendelijk interface te realiseren: (1) het gebruikersperspectief moet systematisch meegenomen worden in het ontwerpproces, (2) het gebruikersinterface moet aan huidige standaarden, richtlijnen en conventies voldoen, (3) een modelgebaseerde, iteratieve ontwerpaanpak is nodig voor het realiseren van de gewenste gedegen en efficiënte dialoogvoering en (4) best practices moeten op een coherente wijze opgenomen kunnen worden in de methodiek. De positieve gevolgen van een optimale gebruiksvriendelijkheid kunnen verregaande consequenties hebben. Niet alleen voor het verbeteren van het gebruiksgemak en de prestatie van de individuele gebruiker, maar voor het slimmer maken van de gehele zorgondersteuning. 22 Binnen TNO houdt een groep specialisten op het gebied van gebruiksvriendelijkheid zich bezig met het ontwerpen, evalueren, onderzoeken en ontwikkelen van gebruikersinterfaces, zowel wat betreft het uiterlijk van een systeem als de functionaliteit ervan. Een interface is dat deel van een computersysteem of applicatie, waar een gebruiker direct mee te maken krijgt, zoals bijvoorbeeld Explorer of Word. Interfaces binnen het werkterrein van TNO kunnen uiteenlopen van webapplicaties tot grote informatiesystemen (o.a. ZIS) met verschillende gebruikersgroepen (zoals bijvoorbeeld beslisondersteuning voor een te kiezen behandeling, zgn. decision aids). Vanuit deze activiteiten is TNO is betrokken bij het ontwikkelen van methodes en het formuleren van richtlijnen om organisaties te ondersteunen bij hun software-ontwikkeling en te komen tot landelijke en wereldwijde standaardisatie en optimalisatie. Op het gebied van de standaarden is er een aantal belangrijke basisonderdelen (zie tabel 1). ISO is een netwerk van nationale standaardisatieinstituten, zoals bijvoorbeeld in Nederland het Nederlands Normalisatie-Instituut (NEN), die gezamenlijk werken aan internationale overeenkomsten die gepubliceerd worden als i n t e r- nationale standaarden, de zogenaamde ISOn o r m e n. Voorbeelden van ISO-normen zijn: de ISO (Human centered design process for interactive systems) die het ontwikkelproces van een software toepassing behandelt en de ISO 9241 (Ergonomic requirements for office work with visual display terminals) die meer gericht is op de dialoog, met name in kantooromgevingen. Een speciale groep van softwaretoepassingen vormen de Internet-diensten. De interactie zoals die via het Internet plaatsvindt, vraagt in sommige gevallen een andere aanpak en eigen richtlijnen. Het World Wide Web consortium (W3C) heeft voor het Internet normen ontwikkeld op het gebied van de toegankelijkheid van websites. Deze normen komen ook voor in de richtlijnen voor Design for All, zoals die bijvoorbeeld opgenomen zijn in Section 508 of the Rehabilitation ACT van de Verenigde Staten en ook voor Europa ontwikkeld worden. Dit houdt in dat het product toegankelijk moet zijn voor alle typen gebruikers, inclusief