Gluren bij de buren Bereiden van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuisapotheken

Transcriptie

1 Gluren bij de buren Bereiden van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuisapotheken Dr. Paul Le Brun, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Apotheek Haagse Ziekenhuizen Den Haag PUO juni 2011

2 >260 jaar ( opgericht1749) 6000 bedden in 28 instellingen 6 ziekenhuizen (2500 bedden) 21 verpleeghuizen(3000 bedden) 1 psychiatrisch zkh (500 bedden) 50 x 10 6 euro omzet geneesmiddelen 270 medewerkers 35 apothekers, 100 assistenten achtergrond: Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Hoofd productie afdeling Lid bestuur NVZA Lid bestuur ISPE-NL Central Hospital Pharmacy, The Hague, The Netherlands

3 Scope van de bereidingen in NL Ad hoc op voorschrift: 6.4 x 10 6 in openbare apotheken 2.5 x 10 6 in ziekenhuisapotheken Voorraad bereiding in ziekenhuisapotheken: Capsules/tabletten 15 x 10 6 stuks SVP 7.5 x 10 6 flacons/ampullen LVP 3 x 10 6 flacons/zakken Oogdruppels flacons Zalven/cremes Vloeistoffen flacons Zetpillen stuks Voor toedining geered maken (VTGM)): 10 6 assistenten in gecontroleerde omgeving 100 x 10 6 door verpleegkundigen op de afdeling

4 Beleidsplan NVZA Bereidingen: Zijn geneesmiddelen niet in de handel beschikbaar? Dan zorgt de ziekenhuisapotheker voor vervangende / in eigen beheer geproduceerde geneesmiddelen, natuurlijk state of the art bereid.

5 State of the art: wet- en regelgeving Geneesmiddelenwet Alleen geregistreerde geneesmiddelen mogen in de handel worden gebracht Twee uitzonderingen!!: o Bereiding in de apotheek op voorschrift van een arts (GW) o Levering tussen apotheken is toegestaan onder voorwaarden (circulaire IGZ 2007) State of the art bereid: Welke normen? o GMP, GMP-Z of PIC/S?

6 Bereidingen op recept Focus: patiëntenzorg voorwaarden: o (Niet in de handel) o Therapeutisch relevant o Niet beschikbaar in gewenste toedieningsvorm Hoe stel je kwaliteitsstandaard vast o Wettelijk niet vastgelegd o Professionele standaard noodzakelijk: GMP-Z

7 Bereidingen op voorraad Focus: beschikbaarheid en patiëntenzorg Doorleveren is toegestaan door overheid (IGZ, circulaire ) Echter onder strikte voorwaarden: o o o o Geen geregistreerd product beschikbaar in Europa Product dossier (incl. therapeutische relevantie!) Productie volgens GMP Hier heeft GMP-Z dus alleen een rol bij bereiden voor eigen ziekenhuis

8 Geneesmiddelen voor onderzoek WMO Productie onder GMP Fabrikanten vergunning

9 Discussie GMP en GMP-Z Bereiden voor eigen patiënten: GMP-Z Doorleveren: GMP Handel: GMP

10 GMP-Z Eerste versie: 1996 Revisie noodzakelijk: o Uitbreiding GMP nieuwe annexen etc. o Herziening specifieke ziekenhuisprocessen Uitgangspunt GMP (puntsgewijs) Afwijkende richtsnoeren / toelichting, waar ziekenhuisproces afwijkt van industrie (geen GMP light ) Niet alle hoofdstukken relevant: o Processen die niet voorkomen o Processen die zelfde zijn als in industrie o Processen waar GMP vereiste is (bv Annex 13)

11 Z1 Z2 Annexes Z3 Z4 European GMP GMP-H

12 Dagelijkse praktijk casus 1 Mei 2008: Patient A. HER2+ mamma carcinoom. Na resectie, ontslag uit zkh en poliklinisch behandeld met Herceptin gedurende 1 jaar. Mei 2009: bot metastasen, erg pijnlijk. Pijnprotocol te beginnen met paracetamol. Juli 2009: Tramal wordt toegevoegd Augustus 2009: Pijn medicatie vervangen door Durogesic September 2009: patient is terminaal en verblijft in het ziekenhuis. Pijn wordt behandeld met intraveneus morfine. (vervolg..)

13 Dagelijkse praktijk: casus 1 (vervolg) oktober 2009: de patient wenst haar laatste dagen thuis door te brengen. Thuiszorg is beschikbaar maar niet om injecties toe te dienen De oncoloog stelt een combinatie van morfine en midazolam subcutaan, 100 ml in een cassette voor 3 dagen. Niet beschikbaar als een geregistreerd produkt. De ziekenhuisapotheker bereist een combinatie van 1 g morfine en 100 mg midazolam in 100 ml. Twee scenario's: strikt volgens GMP of conform de professionele standaard

14 Casus 1: Scenario 1 GMP Literatuur onderzoek therapeutische relevantie Op zoek naar een leverancier met GMP licentie voor de grondstoffen Formulerings onderzoek (o.a. ph invloed) Proces validatie (o.a. meng proces en het O 2 vrij maken) Proefbereding naar het laboratorium, de analyse wordt gevalideeerd, vrijgifte specificaties worden gedefinieerd; houdbaarheidsonderzoek wordt ingezet Ontledingsproducten worden vastgesteld Het product dossier wordt afgerond September 2010: eerste charge wordt bereid en vrijgegeven: relatief snel en efficiënt! Helaas is de patient overleden met veel pijn nov. 2009

15 Casus 2; Scenario 2 professionele standaard Dag 1: Literatuur: morfine en midazolam is als mengsel ten minste 7 dagen stabiel bij lage ph Ontwerp van een bereidingsvoorschrift en controle door een tweede apotheker Oplossing wordt bereid door een ervaren apothekersassistente en 1 nacht bewaard Dag 2: Visuele controle: een heldere en kleurloze oplossing Aseptische bereiding van de oplossing, uitgevuld in cassette: klass A LAF met een klasse D achtergrond. Houdbaarheid: 1 week na bereiding. De patiënt wordt ontslagen met een sc infuus en overlijdt enkele dagen later thuis pijnvrij

16 Scenario 1 of 2? Strikt volgens GMP? Of Volgens de professionele standaard? Toegevoegde waarde van GMP? Ja, maar GMP dient te worden geïnterpreteerd

17 Geneesmiddel als product zorg handel situatie regelgeving argumentatie apotheekbereiding kleine schaal, terhandstelling Geneesmiddelenwet WGBO (verantwoordelijkheid farmacotherapie) Kwaliteitswet zorginstellingen levering binnen zorgcluster Geneesmiddelenwet WGBO: FT(T)O of ziekenhuisformulariu m kwaliteit (farmacotherapie + farmaceutisch) patiëntvriendelijkheid (snelheid) collegiale levering circulaire IGZ Geneesmiddelenwet, beleidsmaatregel: GMP, apotheek, niet in handel, farmacotherapeutisch rationeel handel schiet te kort geen oneerlijke concurrentie geregistreerd geneesmiddel in de handel Geneesmiddelenwet (dus GMP en registratie)

18 Afweging kwaliteitsstandaard Care versus Trade GMP Prof Standards Trade grey area Care

19 GMP-Z: inhoud Basis is de Europee GMP Beoordeling Commissie GMP-Z Concept voorleggen aan leden Vast stellen in LV van de NVZA Technisch overleg met IGZ

20 Relevante hoofstukken GMP H1 Kwaliteitszorg A1 Steriele geneesmiddelen H2 Personeel A6 Medische gassen H3 Gebouwen & app. A8 Bemonstering H4 Documentatie A9 Bereiding vloeist., creme, zalf H5 Productie A11 Geautomatiseerde systemen H6 Kwaliteitsbewaking A15 Kwalificatie en validatie H7 Loonfabrikage A16 QP en batch vrijgifte H8 Klachten/recall A17 Parametrische vrijgifte H9 Zelfinspectie A19 Referentie en bewaarmonsters A20 Risico management gereed ter beoordeling NVZA in voorbereiding

21 Extra hoofstukken GMP-Z Z1 Z2 Z3 Z4 Ontwerpkwaliteit samenstelling en bereidingsvoorschrift Individuele bereidingen Aseptische handelingen (individueel / op voorraad) Handelingen met risicovolle stoffen en preparaten gereed ter beoordeling NVZA in voorbereiding

22 GMP-Z Hoofdstuk 2: personeel

23 GMP-Z Z1: ontwerpkwaliteit

24 GMP-Z3: Aseptische handelingen

25 GMP-Z voorbeelden niet aangepaste hoofdstukken

26 GMP-Z to-do In 2011afronding herziening; nog een aantal belangrijke annexen: A11: Geautomatiseerde systemen A15: Validatie A20: Risicomanagement Dat wil niet zeggen dat hier nu niets mee gedaan wordt Na algehele herziening indien nodig aanpassing per hoofdstuk (zoals bij GMP)

27 Risicomanagement: ook in de ziekenhuisapotheek een must!

28 Ontwikkelingen (1) Internationale regelgeving: PIC/s 010 Resolution CM/ResAP(2011)1 on quality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients (Raad van Europa 19 jan 2011)

29 PIC/S Guide??

30 PIC/S Guide states

31 PIC/S 010: Production of medicinal products in healthcare establishments PIC/S: harmonisatie van inspecties Betreft recommendation: geen richtlijn Volgt GMP; hierdoor ontbreekt specifieke ziekenhuis info (Z- hoofdstukken) Niet gebruikt als leidraad bij opstellen GMP-Z

32 Industry GMP PIC/s PE9 Health care establishments Professional st. Eg. GMP-H PIC/s PE10

33 Resolutie 19 jan 2011; visie op (kwaliteit) van apotheek bereiding added value of pharmacy preparations and responsibilities of health care professionals; preparation process; product dossier; marketing authorisation; labelling; compliance with pharmacopoeial requirements;

34 Resolutie 19 jan 2011; visie op (kwaliteit) van apotheek bereiding 2 reconstitution of medicinal products; authorisation for pharmacies or, if not covered by other national legislation or guidance, licences for companies making preparations for pharmacies; transparency and safety; rational use surveillance; communication and information to patients; distribution of pharmacy preparations

35 Resolutie 19 jan Marketing authorisation If the preparation is carried out on a scale comparable to the industrial level, if distribution takes place and if an authorised medicinal product, or a pharmaceutical equivalent (see section 3.1), is on the market, the competent drug regulatory authorities should consider establishing, if they have not already done so, the requirement for obtaining a marketing authorisation, including full compliance with GMP, for pharmacy preparations

36 Resolutie 19 jan 2011 Paragraph 9 of this resolution deals with reconstitution of medicinal products in healthcare establishments: & 9.1 risk assessment for reconstitution & 9.2 responsibilities of the health care establishment & 9.3 role of the authorities

37 Discussie GMP en GMP-Z Bereiden voor eigen patiënten: GMP-Z, afhankelijk van charge?? Doorleveren: GMP Handel: GMP

38 Ontwikkelingen (2) Nationaal VMS GMP-Z in de praktijk

39 Landelijk veiligheidsprogramma 10 Thema s: Voorkomen van wondinfecties na een operatie Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Medicatieverificatie bij opname en ontslag Kwetsbare ouderen Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende middelen. Verwisseling van en bij patiënten High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Vroege herkenning en behandeling van pijn Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen Initiatiefnemers NVZ, NFU, Orde, LEVV, V&VN

40 VTGM door de verpleegkundige op de IC: foute persoon, foute plaats, foute moment

41 VMS: High risk medicatie VMS implementatietips: Bekijk welke parenterale geneesmiddelen als ready-to-use preparaat kunnen worden geleverd Bekijk of de ziekenhuisapotheek veel voorkomende parenteralia op voorraad kan klaarmaken Bespreek of alle verpleegkundigen of slechts een deel bekwaam moet zijn in het klaarmaken

42 Implicaties ziekenhuisapotheek Parenteralia op voorraad in spuiten o Vanuit steriele halffabrikaten o Beperkte houdbaarheid (max 1 maand 2-8 C) o Speciale aandacht voor borgen steriliteit en voor analyse o Addendum GMP-Z Z3 (aseptische handelingen) Categorie A: Centraal in apotheek Categorie B: Decentraal op afdeling Categorie C: Aan het bed

43 GMP(-Z) in de praktijk Sinds 1996 implementatie GMP-Z Moeizaam proces voor sommige ziekenhuisapotheken Gevolg: regionalisatie voorraadbereidingen o Apotheken met alleen individuele bereidingen versus apotheken die voorraad doorleveren (GMP!) o Nieuwe ontwikkeling: VTGM (op voorraad) Vanaf augustus 2010 intensieve inspectieronde IGZ voor doorleveraars

44 Consequenties voor NL ziekenhuisapotheek: Investeren of stoppen! Lokaal Nationaal VTGM Alle zkh apotheken GMP-Z Individuele bereiding Meeste zkh apotheken: GMP-Z Voorraad bereiding Sommige zkh apotheken: GMP-Z Enkele zkh apotheken: GMP

45 Velen hebben inmiddels GMP-Z behaald

46 Hoe verder

47 Beleidsvisie NVZA 2010 en verder Focus VTGM Welke VTGM en waar Ondersteunen: RTU s, voorgevulde spuiten Samenwerking bij bereiding

48 RTU voorbeeld: noradrenaline beschikbaar in 1 mg = 1 ml; nodig 50 mg = 50 ml

49 Klaarmaken Medicatie, schoner, veiliger, beter. 1. handboek raadplegen 2. desinfectie werkblad met alcohol 70% 3. klaarleggen 4. etiket schrijven 5. controle 6. handdesinfectie met handalcohol, handen droogwrijven 7. handschoenen 8. desinfectie aanprikpunt 9. bereiding 10. etiket plakken 11. toediencontrole

50 Take home messages Bereiding in ziekenhuizen richt zich op patientenzorg en niet op handel Professionele standaard: GMP-Z Doorleveren mag: GMP VTGM: in alle ziekenhuizen voor eigen patienten volgens de profesionele standaard: GMP-Z

51 Zichtbaar actief, persoonlijk aanwezig

52 Vragen??