Comfort Privé-leven en allerlei risico s

Transcriptie

1 Comfort Privé-leven en allerlei risico s Lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering tegenover derden Verzekeringsvoorstel of -aanvraag

2 Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax : Ref. : Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer VERZEKERINGNEMER Dhr Mevr Mej Naam (meisjesnaam voor een gehuwde vrouw) : of firma : Voornaam : Straat, Nr, bus Nr : Postcode : Gemeente : Geboortedatum: via bankrekening IBAN B E BIC TE DEKKEN RISICO Het u betreffende vakje aankruisen. Vul de specifieke vragenlijst in (blz. 3 tot 7) Tijdelijke activiteiten (organisatoren) 5 Jachtopzieners (werkgevers) 5 Verenigingen (sport, cultuur en ontspanning) 6 Dienstboden 7 Vakantiekampen of kolonies 6 Gebouwen 3 Jacht (eigenaars, huurders, organisatoren) 5 Sportevenementen (alleenstaande) 7 Jagers-schutters 5 Pleziervaart 4 Rijpaarden, pony s, ezels 3 Privé-leven (burg.aansprakelijkheid) 3 Kinderopvang thuis (bezoldigde) 3 Groepsreizen 6 VROEGERE VERZEKERINGEN Bent u al voor hetzelfde (dezelfde) risico( s) verzekerd geweest? JA NEEN 1. Zo ja, bij welke maatschappij? contract Nr : Op welke datum is de polis beëindigd? Om welke reden? 2. Indien de polis nog steeds loopt, welke sommen verzekert ze? ANTECEDENTEN Bent u al eens aansprakelijk gesteld voor hetgeen u wilt laten verzekeren? JA NEEN Zo ja, op welke datum? Voor welk bedrag? In welke omstandigheden? AANVANGSDATUM VAN DE VERZEKERING onmiddellijk (zie bepaling «Aanvang van het contract» in de algemene voorwaarden) uitgesteld op SPECIFIEKE VRAGENLIJSTEN B.A. PRIVE-LEVEN B.A. Privé-leven Formule : familie 3de leeftijd (formule bestemd voor een gezin van maximum 2 zestigplussers en zonder andere personen ten laste) alleenstaanden (verzekeringnemer die alleen woont en geen minderjarige kinderen heeft) Motorrijtuig ( 15 km/u) voor mindervalide personen : Merk en model : Houder van de groene kaart : Rechtsbijstand Privé-leven AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B , B.S ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO Nr. : BTW BE RPR Brussel 2

3 RIJPAARDEN, PONY S EN EZELS Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN 1. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Rijpaarden in eigendom Moet de dekking worden uitgebreid tot de burgerrechtelijke aansprakelijkheid voortvloeiend uit de eigendom van meer dan twee paarden? JA NEEN Zo ja, van hoeveel paarden zijn de verzekerden die bij de verzekeringnemer inwonen eigenaars? 2. Schade aan : de rijpaarden in eigendom (alleen op voorwaarde dat de dekkingsuitbreiding B.A. is aangesloten) de pony s en ezels in eigendom Moet ongevalschade aan de aangeduide paarden, pony s en ezels en hun tuig worden meeverzekerd? (met eigen risico van 74,37 EUR) JA NEEN Zo ja, tot welk bedrag : EUR EUR EUR EUR Te verzekeren rijpaarden, pony s, ezels : Naam Geslacht Leeftijd Kleur Rijpaard pony Ezel 3. Moet een dekking «Persoonlijke Ruiter» voorzien worden? JA NEEN Zo ja, gelieve een verzekeringsvoorstel Comfort Personen in te vullen B.A. BEZOLDIGDE KINDEROPVANG Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN Aantal kinderen dat kan opgepast worden (maximum 5) : Is de bewaking erkend door Kind en Gezin? JA NEEN B.A. GEBOUWEN, TERREINEN Uitsluitend als optie van de B.A. PRIVE-LEVEN (uitgezonderd bijzonderheden : maatschappij raadplegen) 1. Ligging van het te verzekeren goed : Straat : Nr : Gemeente : In welke hoedanigheid moet het verzekerd worden? : eigenaar mede-eigenaar huurder vruchtgebruiker uitbater 2. Gebouwen : - Type : Flat Eengezinswoning zonder winkel Eengezinswoning met winkel Flatgebouwen : Aantal flats : Winkels op de benedenverdieping : Kantoorgebouw Handelsgebouw oppervlakte : m 2 (verscheidene verdiepingen samenstellen) Nijverheidsgebouw - Met personenlift? JA NEEN 3

4 Welke ondernemingen zijn belast met het onderhoud en de periodieke controle van de installatie? - Aantal overdekte plaatsen voor auto s (in garages, boxen,...) : - Wat is de juiste oppervlakte van de tuinen en binnenplaatsen? m 2 - Worden de te verzekeren gebouwen geregeld gebruikt? JA NEEN - Zo niet, zijn ze in goede staat van onderhoud? JA NEEN - Vermeld de getroffen (reglementaire en gebruikelijke) veiligheidsmaatregelen : 3. Terreinen : type : bouwgrond landbouwgrond : oppervlakte : m 2 bosgrond ander terrein Vermeld de bestemming en de bijzonderheden : Indien het te verzekeren terrein wordt doorsneden door of ligt aan een openbare weg of spoorweg, vermeld dan : - over welke afstand : m - om welke verkeersweg het gaat : 4. Indien er op de te verzekeren tuinen en binnenplaatsen bomen staan, vermeld dan : - hun hoogte : m ; - hun aantal : ; - hun soort : - hun leeftijd : jaar ; - frequentie van de snoeiingen : om de jaar - de afstand die ze scheidt van de dichtstbijgelegen goederen van derden : m. Indien het te verzekeren goed zich op minder dan 100 m van bovengrondse leidingen bevindt, vermeld dan : - de juiste afstand tussen het goed en de leidingen : m - wie er eigenaar en/of gebruiker van is : - de hoogte van de kabels ten opzichte van de grond : m PLEZIERVAART A. Te verzekeren boot 1. Soort : motorboot zeilboot met motor zeilboot zonder motor Betreft het een opblaasbare boot? JA NEEN 2. Romp en staand tuig : Model : buitenlengte : m Bouwjaar : Aantal plaatsen : Cataloguswaarde* : EUR 3. Motor : effectief vermogen : Merk : Fabricagenummer : Bouwjaar : Type : binnenboord buitenboord 4. Zeilen : eerste stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR tweede stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR derde stel Oppervlakte : m 2 Cataloguswaarde* : EUR (*) BTW inbegrepen 5. Ander vast of voor de vaart vereist toebehoren : Aard Aantal Eenheidscataloguswaarde (BTW inbegrepen) EUR EUR EUR 6. Topsnelheid aangegeven door de fabrikant : knopen 7. Waterski? OUI NON 8. Thuishaven of ankerplaats : B. 1. In welke hoedanigheid handelt u? eigenaar van de boot huurder 2. Wie gebruikt doorgaans de boot? C. Gevraagde dekkingen : Burgerrechtelijke aansprakelijkheid : verzekerde sommen : - letselschade : EUR - zaakschade : EUR Rechtsbijstand : verzekerde som : EUR Verlies en beschadiging van de boot Diefstal Bergingskosten (dekking verleend tot 50 % van de totaal verzekerde waarde) 4

5 Te verzekeren waarde : - op romp en staand tuig : EUR - op motor : EUR - op zeil : EUR - op vast of voor de vaart vereiste toebehoren : EUR Vaarongevallen : Te verzekeren sommen : - Overlijden EUR EUR EUR - Blijvende ongeschiktheid EUR EUR EUR - Behandelingskosten 943 EUR (*) EUR (*) EUR (*) (*) bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) JACHT A. - Noem de te verzekeren personen (eventueel ook uzelf). Vermeld de jachtopzieners alleen wanneer u als hun werkgever verzekerd wilt zijn : Naam en voornaam Adres Opgeleide persoon Jachtorganisator Jagerschutter Jachtopziener (*) (*) (*) (*) Indien de opziener met jachtwapenvergunning ook als jager-schutter verzekerd moet worden, ook het vak «jager-schutter» tegenover zijn naam aankruisen. - Vervullen de verzekerde jagers-schutters de wettelijke vereisten voor het houden van een jachtvergunning? JA NEEN B. Vermeld, indien een jachtorganisator verzekerd moet worden : - de ligging van de jacht (gemeente) : - het maximum aantal dagen jacht per jaar : - het maximum aantal geweren voor alle jachtdagen : C. Te verzekeren sommen : - Letselschade EUR - Zaakschade EUR - Rechtsbijstand EUR TIJDELIJKE ACTIVITEITEN (organisatoren van) A. Te verzekeren activiteiten : 1. bal banket modeshow voordracht theater filmvertoning Aantal manifestaties : 2. vlaamse kermis fancy-fair Aantal daarmee gepaard gaande bals : 3. kleiduifschieten (clays-birds) loslaten van ballonnetjes loslaten van Thailandese lampionnen 4. congres stoet cavalcade 5. vuurwek versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de oppervlakte minder bedraagt dan 10m² versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de oppervlakte meer bedraagt dan 10m² op de openbare weg geplaatste verwarmingssysteem 6. handelsbeurs braderij Moet de persoonlijke aansprakelijkheid van de exposanten of niet-professionele verkopers worden gedekt? JA NEEN tentoonstelling : tentoongestelde voorwerpen of dieren : 7. de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van personen andere dan de verzekerde, voor de installatie van voorwerpen die dienst doen als versiering en illuminatie van de openbare weg 8. andere activiteiten welke : Aantal deelnemers bij benadering : 9. datum(a) en plaats : op of van tot te in open lucht in een zaal in een tent van m 2 B. Opstellen van de installaties : van tot. Afbreken van de installaties : van tot C. Uitbreiding van de dekking van een hoofdactiviteit hernomen onder punt A. Zijn er : - ballonnetjes die worden uitgedeeld of opgeblazen? JA NEEN - Op welke datum? - schiettenten? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - dieren? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - voertuigen? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - schieten? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - loslaten van Thailandese lampionnen? JA NEEN - Zo ja, welke? - Hoeveel? - versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de opervlakte minder bedraagt dan 10m 2? JA NEEN - versieringen, reclames of dergelijke, spandoeken, wimpels, borden waarvan de opervlakte meer bedraagt dan 10m²? JA NEEN - op de openbare weg geplaatste verwarmingssysteem JA NEEN - Hoeveel? 5

6 Is er : - vuurwerk? JA NEEN - Zo ja, wat is de prijs? EUR Door een beroepsvuurwerkmaker aangestoken? JA NEEN - versiering of illuminatie van de openbare weg? JA NEEN - moet de burgerrechtelijke aansprakelijkheid worden gedekt van personen andere dan de verzekerden, voor de installatie van voorwerpen die dienst doen als versiering en illuminatie van de openbare weg? JA NEEN D. Bestaat er een officieel programma van de activiteiten? JA NEEN - Zo ja, gelieve het bij te voegen. E. Te verzekeren bedragen : - Lichamelijke schade ,79 EUR* - Stoffelijke schade ,44 EUR* F. Rechtsbijstand ( EUR) JA NEEN (*) bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) SPORT -, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN VAKANTIEKAMPEN EN KOLONIES - GROEPSREIZEN 1. SPORT-, CULTUUR- EN ONTSPANNINGSVERENIGINGEN Beoefende sporten of activiteiten Aantal te verzekeren * Keuze * Moeten worden beschouwd als de te verzekeren persoon: alle leden van de club, de deelnemers en de leden van het organiserende Comité. Zij moeten worden hernomen in een register dat wordt gehouden door de verzekeringnemer. Enkel de personen ingeschreven in dit register hebben de hoedanigheid van verzekerde. De maatschappij zal altijd het recht hebben om door haar afgevaardigden de registers te laten controleren waar de instelling de tellingselementen vermeld. Dekkingen Burgerrechtelijke aansprakelijkheid L.S ,79 EUR * S.S ,44 EUR * Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Tot Strafverdediging en burgerlijk verhaal : EUR Onvermogen van derden : EUR Persoonlijke Ongevallen 5000 EUR Overlijden 2000 EUR 7000 EUR 1572,80 EUR* Overlijden 5000 EUR EUR T.O. 10 EUR Vink de gekozen formulen aan * Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) * Indexering van de op basis van de index van de consumptie prijzen van januari 2011 : 220,70 ( basis 100 in 1981) Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden* Persoonlijke Ongevallen Keuze van de dekkingen aan te vinken * Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden kunnen enkel worden afgesloten ter aanvulling van de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid. 2. VAKANTIEKAMPEN, KOLONIES, GROEPSREIZEN, SPORTSTAGE A. Te verzekeren activiteiten : Tot aantal dagen vast of trekkend vakantiekamp 20 deelnemers vakantiekolonie 30 deelnemers kinderbewaring 50 deelnemers verblijf in vakantieoord 100 deelnemers logement ter plaatse sportstage 150 deelnemers JA NEEN groepsreis 300 deelnemers andere activiteit(en) - Welke? Datum en plaats: op of van tot te B. Beoefende sporten : 6

7 C. Burgerrechtelijke aansprakelijkheid JA NEEN - lichamelijke schade : ,79 EUR* - stoffelijke schade : ,44 EUR* *bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) Rechtsbijstand : te verzekeren bedragen : EUR JA NEEN D. Persoonlijke Ongevallen JA NEEN Te verzekeren bedragen - Overlijden : 500 EUR 750 EUR - Blijvende Ongeschiktheid : EUR EUR E. Behandelingskosten : verzekerde bedrag : 1.572,80 EUR* JA NEEN *bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 (basis 100 in 1981) Afzonderlijke Sportevenementen (een wedstrijd, een tornooi,...) Beoefende sporten of activiteiten (verplichte velden) Aantal te vezekeren * Keuze Aantal dagen Tot 25 leden Tornooi van Aantal te vezekeren : Aantal dagen : * Moeten worden beschouwd als de te verzekeren persoon: alle leden van de club, de deelnemers en de leden van het organiserende Comité. Zij moeten worden hernomen in een register dat wordt gehouden door de verzekeringnemer. Enkel de personen ingeschreven in dit register hebben de hoedanigheid van verzekerde. De maatschappij zal altijd het recht hebben om door haar afgevaardigden de registers te laten controleren waar de instelling de tellingselementen vermeld Dekkingen Burgerrechtelijke aansprakelijkheid L.S ,79 EUR * S.S ,44 EUR * Strafverdediging en burgerlijk verhaal : Onvermogen van derden : *Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Persoonlijke Ongevallen 5000 EUR Overlijden 2000 EUR 7000 EUR Overlijden 5000 EUR EUR T.O. 10 EUR Vink de gekozen formulen aan *Bedragen gedekt aan de index van de consumptieprijzen van januari 2011: 220,70 ( basis 100 in 1981) Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden Persoonlijke Ongevallen Keuze van de dekkingen aan te vinken *Strafverdediging, burgerlijk verhaal en onvermogen van derden kunnen enkel worden afgesloten ter aanvulling van de Burgerrechtelijke aansprakelijkheid. DIENSTBODEN Indien R.S.Z.-plichtig, vermeld Nr : Het contract is slechts van toepassing op de werknemers die niet bij de werkgever inwonen. Aantal regelmatig tewerkgestelde personen : (Het tijdelijk bijkomend personeel is automatisch gedekt) VERZEKERINGSVOORSTEL OF -AANVRAAG (enkel voor contracten van één jaar) De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. Verzekeringsvoorstel Verzekeringsaanvraag Aldus gedaan te op In tweevoud opgemaakt te op Handtekening van de voorsteller(s): Handtekening van de verzekeringnemer(s): 7

8 Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Gevolgen van de ondertekening van de verzekeringsaanvraag Het contract komt tot stand bij de ondertekening van de verzekeringsaanvraag. De verzekeringnemer(s) of de maatschappij kunnen evenwel het contract opzeggen binnen 14 dagen nadat de maatschappij de verzekeringsaanvraag heeft ontvangen. Indien de opzegging uitgaat van de verzekeringnemer(s), heeft zij uitwerking vanaf de betekening ervan ; indien ze uitgaat van de maatschappij, heeft zij uitwerking 8 dagen na de betekening ervan. Uw aangewezen gesprekspartner Uw tussenpersoon is een specialist die u kan helpen. Zijn rol bestaat erin u in te lichten over uw contract en de prestaties die eruit voortvloeien, en voor u alle stappen bij ons te ondernemen. Hij staat u eveneens terzijde mocht er tussen u en ons een probleem rijzen. Indien u ons standpunt niet deelt, kunt u een beroep doen op de diensten van onze Ombudsman (Vorstlaan 25 te 1170 Brussel, ombudsman.axa@axa.be). Indien u vindt dat u op die manier niet de beste oplossing hebt verkregen, kunt u terecht bij de Ombudsdienst Verzekeringen (de Meeûsplantsoen 35 te 1000 Brussel, website: U kunt zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Waarschuwing : De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de popingen tot fraude. Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzkeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op medeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Nadere inlichtingen kunnen ook daar worden verkregen. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Het contract wordt beheerst door de Belgisch wetgeving. Het kenmerk van uw voorstel is AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (K.B , B.S ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 B-1170 Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO Nr. : BTW BE RPR Brussel