Kroniek rechtspraak tuchtrecht

Transcriptie

1 KRONIEK RECHTSPRAAK Kroniek rechtspraak tuchtrecht Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans * 1 Inleiding In deze vijfde Kroniek rechtspraak tuchtrecht, die in het TvGR wordt gepubliceerd, worden in grote lijnen dezelfde onderwerpen behandeld als in de vorige kroniek, namelijk uitspraken over ontvankelijkheid en aanverwante onderwerpen, met name procesrechtelijke vraagstukken, verantwoordelijkheidsverdeling, kindermishandeling inclusief vraagstukken rond het ouderlijk gezag, bedrijfs- en verzekeringsartsen, tandartsen en (de zwaarte van) de door tuchtcolleges opgelegde tuchtmaatregelen. Uit het Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2010 blijkt dat het aantal tuchtklachten licht stijgt. 1 In 2010 werden tuchtklachten ingediend. Uit het jaarverslag blijkt verder dat er van de in totaal 520 beslissingen die na behandeling ter terechtzitting zijn gewezen, slechts 50 ter publicatie aan de vakbladen zijn aangeboden. Van de 279 in 2010 door het Centraal Tuchtcollege afgehandelde beroepszaken zijn er 43 ter publicatie aangeboden. Dit betekent dat de jurisprudentie vele malen rijker is dan uit de vakbladen is af te leiden, waarbij dient te worden aangetekend dat de vakbladen enerzijds niet alle ter publicatie aangeboden beslissingen publiceren en anderzijds ook beslissingen publiceren die niet ter publicatie zijn aangeboden. Alle uitspraken van de regionale tuchtcolleges en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg zijn op internet te vinden. 2 De auteurs van deze kro- * Willemien Kastelein is advocaat/partner bij KBS Advocaten N.V. te Utrecht. Erik Meulemans is oudadvocaat, voorheen partner bij Nysingh advocatennotarissen N.V. te Zwolle. 1 Zie Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2010, < 2 Zie < niek hebben zo veel mogelijk uitspraken die gepubliceerd zijn in de periode van 1 juli 2010 tot 1 januari 2012 in de kroniek verwerkt, waar relevant en mogelijk ook de ongepubliceerde jurisprudentie. 2 Ontvankelijkheid en andere procesrechtelijke vraagsstukken 2.1 Ontvankelijkheid: tweede tuchtnorm Met name de tweede tuchtnorm zoals neergelegd in artikel 47 lid 1 sub b Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) heeft (wederom) tot veel jurisprudentie geleid. In dit verslagjaar is de in de vorige kroniek behandelde beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven 3 door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg op 19 april 2011 bevestigd. 4 Het betrof de vraag of een klacht tegen een KNOarts tevens zijnde directeur patiëntenzorg van een zelfstandig behandelcentrum, in zijn bestuurlijke of leidinggevende functie waarin hij een arts die in Nederland slechts een BIG-registratie als basisarts had, had toegelaten en zich had laten afficheren als plastisch chirurg ontvankelijk was. Deze arts was wel als plastisch chirurg in België geregistreerd, maar niet in Nederland. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het thans en in tegenstelling tot eerdere jurisprudentie van oordeel is dat artsen in een bestuurlijke of leidinggevende functie zoals waarvan in dit geval sprake was voor hun handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk kunnen zijn. Het Centraal Tuchtcollege beroept zich op de parlementaire geschiedenis en merkt daarbij op dat bij de toepas- 3 RT Eindhoven 21 april 2010, LJN: YG CTG 19 april 2011, TvGR 2011/26, GJ 2011/87, LJN: YG1057. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 129

2 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans sing van het tuchtrecht terughoudendheid moet worden betracht als sprake is van handelen in functies zoals bedoeld, dat wil zeggen als het handelen van de arts niet een individuele patiënt betreft maar veeleer betrekking heeft op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die wordt verleend. Met name moet worden voorkomen, aldus het Centraal Tuchtcollege, dat de betrokken arts tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen die keuzes gevolgen hebben voor de individuele zorgverlening. Klager is derhalve ontvankelijk en de KNO-arts/directeur patiëntenzorg krijgt de maatregel van waarschuwing opgelegd omdat hij niet heeft gecontroleerd of de arts als plastisch chirurg BIG-geregistreerd was. Ook een klager die klaagde tegen een verpleegkundige die handelde vanuit zijn verantwoordelijkheid voor coördinerende en leidinggevende taken is, in afwijking van eerdere jurisprudentie, door het Centraal Tuchtcollege ontvankelijk geacht in zijn beslissing van 5 juli Het Centraal Tuchtcollege oordeelt op 17 februari (eveneens) dat gedragingen die nauw verband houden met het verlenen van individuele gezondheidszorg er niet zonder meer aan in de weg hoeven te staan dat het handelen als tuchtrechtelijk relevant aan de tuchtrechter ter beoordeling wordt voorgelegd. In dit geval werd geklaagd dat de arts in een juridische procedure (een civielrechtelijk getuigenverhoor) meineed zou hebben gepleegd doordat hij omtrent zijn medisch handelen opzettelijk in strijd met de waarheid zou hebben verklaard. Hoewel de arts in deze procedure anders had verklaard dan uit de beslissing van het regionaal tuchtcollege inzake de behandeling van inhoudelijk dezelfde klacht af te leiden zou zijn, stelt het Centraal Tuchtcollege dat daarmede nog niet is vastgesteld dat er sprake is geweest van een meinedige verklaring nu niet is gebleken dat de arts opzettelijk in strijd met de waarheid heeft verklaard. Een tuchtrechtelijke pro- cedure leent zich, aldus het Centraal Tuchtcollege, anders dan een strafrechtelijk onderzoek, er niet voor om vast te stellen of van meineed sprake is geweest. Interessant is ook een beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 30 november 2010, 7 waarin een klager ontvankelijk wordt geacht in zijn verwijt aan een gz-psycholoog dat zij hem verboden had porno te bekijken. Het CTG oordeelt in hoger beroep dat het denkbaar is dat het geven van de gelegenheid tot het kennisnemen van pornografisch materiaal in het kader van een behandeling gebeurt en dat het verbod niet in een te ver verwijderd verband staat met de individuele gezondheidssituatie van klager om klager ontvankelijk te achten. Op 18 oktober 2011 oordeelt het Centraal Tuchtcollege 8 dat klager ontvankelijk is in zijn klacht tegen een verpleegkundige/zorgmanager. De verpleegkundige vervulde een coördinerende en leidinggevende functie waarbij hij niet direct invloed had of direct verantwoordelijk was voor de medische gang van zaken of de kwaliteit van de verleende zorg en hij was ook niet betrokken bij de aan klager geboden zorg. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt thans en in afwijking van eerdere jurisprudentie dat de omschrijving van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg zoals opgenomen in artikel 1 Wet BIG er niet aan in de weg hoeft te staan dat handelen van verpleegkundigen in een coördinerende of leidinggevende functie als tuchtrechtelijk relevant aan de tuchtrechter wordt voorgelegd. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven oordeelt op 15 juni 2011 dat een klacht tegen een forensisch arts die op verzoek van een klachtencommissie van de GGD advies had uitgebracht over de door de forensisch artsen van de GGD verleende medische zorg ontvankelijk is omdat het advies diende ter voorlichting van de klachtencommissie en een (vermeend) onjuist advies zou kunnen leiden tot een schending van de tweede tuchtnorm, dat wil zeggen in strijd met het algemeen belang gelegen in een goede uitoefening van de individuele gezond- 5 CTG 5 juli 2011, TvGR 2011/39, LJN: YG CTG 17 februari 2011, LJN: YG CTG 30 november 2010, GJ 2011/2, LJN: YG CTG 18 oktober 2011, LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

3 Kroniek rechtspraak tuchtrecht heidszorg. Dit is een opvallende uitspraak omdat in eerdere jurisprudentie het CTG klachten tegen BIGgeregistreerde beroepsbeoefenaren in hun hoedanigheid van lid van een klachtencommissie steevast niet-ontvankelijk verklaarde. 9 Deze uitspraak is evenmin in lijn met de jurisprudentie dat de beoordeling, door een medisch adviseur voor een beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar, van het medisch handelen van een collega niet tuchtrechtelijk toetsbaar is Ontvankelijkheid: rechtstreeks belanghebbende BIG-geregistreerde collegae klagen met enige regelmaat over het handelen van andere BIG-geregistreerden met een beroep op het belang van de individuele gezondheidszorg. Zo acht het Centraal Tuchtcollege op 16 september een waarnemend apotheker ontvankelijk in zijn klacht tegen een apotheker in wiens apotheek hij twee dagen per week als apotheker werkzaam was, nu hij klaagde over oncollegiaal, onprofessioneel en onzorgvuldig gedrag van de verwerend apotheker door hem te belemmeren in de praktijkvoering van zijn nieuwe apotheek. Ook werkgevers willen nog wel eens klagen over het handelen van een arts jegens hun werknemer. Het Centraal Tuchtcollege acht een werkgever in dat geval echter niet-ontvankelijk omdat hij niet als rechtstreeks belanghebbende wordt beschouwd en ook niet als opdrachtgever. 12 Wel ontvankelijk was een studente geneeskunde die een klacht indiende tegen haar stagebegeleider, universitair docent en psychiater. 13 Het CTG oordeelt dat de werkzaamheden van de arts als stagebegeleider van studenten zo verweven zijn met zijn professie van psychiater dat niet gezegd kan worden dat de 9 Zie W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemans, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2009, p. 95 en TvGR 2010, p RT Zwolle 25 maart 2010, nr. 247/2009 onder verwijzing naar CTG 24 februari 2009, nr. 2008/075; zie ook CTG 31 augustus 2004, TvGR 2004/ CTG 16 september 2010, GJ 2010/134, LJN: YG CTG 18 oktober 2011, LJN: YG1455 en RT s-gravenhage 6 juli 2010, LJN: YG CTG 12 mei 2011, GJ 2011/88, LJN: YG1103. arts, wanneer hij optreedt als stagebegeleider, zijn hoedanigheid van psychiater heeft afgeschud. Een klacht tegen een BIG-geregistreerd verpleegkundige die handelde in haar hoedanigheid van maatschappelijk werkster en niet in de hoedanigheid van verpleegkundige is door het Centraal Tuchtcollege niet-ontvankelijk verklaard omdat het beroep van maatschappelijk werkster niet behoort tot één van de hoedanigheden als genoemd in artikel 47 lid 2 Wet BIG. 14 In een uitspraak van 8 december acht het Centraal Tuchtcollege een dochter niet-ontvankelijk in haar klacht hoewel zij met een machtiging van patiënte, haar moeder, leek te klagen. Vijf andere dochters van patiënte, van wie één de eerste contactpersoon en een ander de tweede contactpersoon, verklaarden echter dat patiënte altijd zeer lovend over de aangeklaagde huisarts was en het volste vertrouwen in hem had. Patiënte had zelf ook een zodanige verklaring ondertekend en ook een verklaring ondertekend dat zij het niet eens was met de door haar dochter ingediende klacht. Het College acht klaagster niet-ontvankelijk voor zover de klacht de behandeling van haar moeder betrof en wel ontvankelijk voor zover zij klaagde over het feit dat de aangeklaagde arts niet met haar wilde overleggen maar in dat opzicht de klacht ongegrond nu er één contactpersoon in de familie was aangewezen. Het Regionaal Tuchtcollege te s-gravenhage besluit op 23 november een tante, tevens voogdes, van een patiënt die met toestemming van de moeder van patiënt klaagde als rechtstreeks belanghebbende aan te merken en derhalve ontvankelijk. Een expartner is door het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle op 24 oktober niet-ontvankelijk verklaard nu de verwerend arts niet in haar hoedanig- 14 CTG 15 september 2011, LJN: YG1590. Anders in een vergelijkbare situatie: CTG 16 maart 2010, TvGR 2010/18, LJN: YG0160, bij een verpleegkundig coördinator van een patiëntenservicebureau. 15 CTG 8 december 2011, LJN: YG RT s-gravenhage 23 november 2010, GJ 2011/9, LJN: YG RT Zwolle 24 oktober 2011, LJN: YG1438. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 131

4 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans heid van arts was opgetreden maar in haar hoedanigheid van ex-partner toen zij met klager eenmalig meeging naar de stichting Hulp na seksueel misbruik en eenmaal met de psycholoog van klager had gebeld met een verzoek of klager op korte termijn bij hem terecht kon. Een klacht tegen een psychiater die op grond van een geanonimiseerd medisch dossier een rapportage had uitgebracht over een eerder verrichte psychiatrische expertise is, nu de rapportage de gezondheidstoestand van klager betrof, weer wel ontvankelijk. Dat verweerder een geanonimiseerd dossier had beoordeeld, deed daar niet aan af. 18 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt op 1 september in afwijking van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam dat klager in zijn klacht tegen een bedrijfsarts over de door hem gebruikte formulieren in het kader van een keuringsprocedure ontvankelijk is nu deze formulieren onduidelijk en verwarringwekkend waren en een ongerichte medische machtiging bevatte, ook al was dit blijkbaar gangbaar binnen de werkwijze van de werkgever van de arts. 2.3 Procesrechtelijke vraagstukken In de vorige kroniek is verslag gedaan van een aantal beslissingen van het Centraal Tuchtcollege over de vraag of een klacht, na intrekking, opnieuw kan worden ingediend en behandeld. In beginsel werd dat niet mogelijk geacht. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt op 9 november dat, ook al betrof het hetzelfde feitencomplex waarover geklaagd werd, klager wel opnieuw een klacht kon indienen nu er twee nieuwe getuigenverklaringen door klager waren ingebracht die in de eerste zaak niet waren meegewogen. Een rara avis is de beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 2 september waar een klacht betreffende het handelen van een verweerder in zijn hoedanigheid van mondzorgkundige in een tandartsenpraktijk handelend 18 RT Zwolle 20 oktober 2011, LJN: YG CTG 1 september 2011, LJN: YG CTG 9 november 2010, GJ 2011/1, LJN: YG CTG 2 september 2010, GJ 2010/132, LJN: YG0563. over een periode waarin verweerder niet als tandarts ingeschreven was in het BIG-register toch ontvankelijk was, nu verweerder ten tijde van dat handelen niet ingeschreven stond als tandarts maar wel als arts. Ook al voldeed de samenstelling van het Centraal Tuchtcollege niet aan artikel 56 Wet BIG, het Centraal Tuchtcollege achtte zich toch bevoegd nu het om een juridisch vraagpunt ging. Nu appellante, oorspronkelijk klaagster, en de verwerend arts inmiddels hadden aangegeven de klacht niet langer behandeld te willen zien, wijst het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog af. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven acht op 28 november een verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tegen een fysiotherapeut gericht ontvankelijk nu de IGZ zich op het standpunt stelde dat de fysiotherapeut niet had voldaan aan de bijzondere voorwaarden voor een voorwaardelijk opgelegde schorsing van zes maanden met een proeftijd van twee jaar. Deze voorwaarden hielden in dat de fysiotherapeut onder toezicht en naar genoegen van de IGZ zich via cursussen diende te bekwamen op het gebied van communicatie en verslaglegging en zich zou onderwerpen aan intervisie. Nu in het tuchtrecht over een dergelijke situatie niets geregeld is en er een mogelijkheid moet zijn om te beoordelen of een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar aan de door het tuchtcollege opgelegde voorwaarden heeft voldaan, acht het tuchtcollege de IGZ ontvankelijk. Niet onvermeld mag blijven de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 9 november waarin de aangeklaagde arts een wrakingsverzoek indiende omdat het verzoek van de arts om het college uit te breiden naar de samenstelling die als hoofdregel uit de wet voortvloeit was afgewezen, de klachten van een tweetal ex-patiënten ten onrechte waren aangemerkt als klachten tegen de arts in de hoedanigheid van zowel psychiater alsook die van psychotherapeut en omdat tijdens een zitting in strijd met de afspraken geen melding was gemaakt van een gesprek tussen de voorzitter en de 22 RT Eindhoven 28 november 2011, LJN: YG RT Amsterdam 9 november 2010, TvGR 2011/ Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

5 Kroniek rechtspraak tuchtrecht advocaat van de verwerend arts over de vraag of een van de leden-beroepsgenoten zich mogelijk zou moeten verschonen. Het college overweegt in de eerste plaats dat het verzoek te laat is ingediend nu verzoeker al ruim een maand voor de zitting op de hoogte was van de samenstelling van het college alsook van het feit dat hij in alle zaken zowel in de hoedanigheid van psychiater alsook in die van psychotherapeut werd aangeklaagd. Verzoeker had in strijd met artikel 513 lid 1 Wetboek van Strafvordering (Sv) gewacht met het wrakingsverzoek tot de datum van de zitting. Alleen al op die grond wordt het wrakingsverzoek afgewezen. Ten aanzien van de melding van het telefoongesprek overweegt de wrakingskamer dat dit geen zwaarwegende aanwijzing vormt voor het oordeel dat een rechter jegens een partij een vooringenomenheid koestert. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft op 1 september beslist op een verzoek tot wraking ingevolge artikel 63 Wet BIG waarin een klager het gehele college wraakte. De beroepsbeoefenaren werden gewraakt omdat deelname van de beroepsbeoefenaren naar zijn mening geen onpartijdige rechtspraak kan opleveren en derhalve in strijd met artikel 6 Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en artikel 14 Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (IVBPR) zou zijn, alsmede met het beginsel van equality of arms. Dit deel van het verzoek wordt afgewezen met als argument dat de samenstelling van het tuchtcollege bij wet is vastgesteld. De wraking van de leden-juristen en de voorzitter van het college wordt evenmin gehonoreerd. Klager had zijn verzoek tot wraking van de voorzitter gebaseerd op het feit dat de voorzitter hem een brief had geschreven waarin hij op voorhand had medegedeeld dat klager niet in de gelegenheid zou worden gesteld het Centraal Tuchtcollege de basisbeginselen van het recht uit te leggen maar dat klager ter zitting wel in de gelegenheid zou worden gesteld zijn bezwaren op verweer nader toe te lich- 24 CTG 1 september 2011, LJN: YG1367 en YG1368. ten. Volgens de wrakingskamer blijkt hieruit niet dat het de voorzitter subjectief of objectief aan onpartijdigheid zou hebben ontbroken. Nu de wet de mogelijkheid tot wraking van de (plaatsvervangend) secretarissen niet kent leidde dit deel van het wrakingsverzoek tot niet-ontvankelijkheid. Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft op 27 juni een verzoek tot wraking behandeld van een klager die zowel bezwaar had tegen de voorzitter als tegen drie leden-beroepsgenoten die in het college zitting hadden. De voorzitter werd gewraakt omdat hij eerder aan de behandeling van een klacht van klager had deelgenomen als lid-jurist en deze klacht was afgewezen. Door het Centraal Tuchtcollege was de beslissing vernietigd en de klacht was alsnog gegrond verklaard. De ledenberoepsgenoten zouden de competentie missen om zijn klachten te beoordelen nu deze waren gericht tegen een verpleegkundige die hoofd was van de verkoeverkamer en tegen een anesthesist en de leden-beroepsgenoten respectievelijk een ambulanceverpleegkundige, een psychiatrisch verpleegkundige en een huisarts waren. Bij gebreke aan een geldend wrakingsprotocol voor de tuchtcolleges sluit de wrakingskamer aan bij de artikelen 37 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv), 513 Sv en 8:16 Algemene wet bestuursrecht (Awb). Verzoeker had pas ter zitting een wrakingsverzoek ingediend. Daarmede was hij in beginsel te laat. Deze termijnoverschrijding acht het college echter, in tegenstelling tot het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, verschoonbaar omdat een geldend protocol voor tuchtcolleges voor de gezondheidszorg ontbrak 26 en verzoeker niet zonder meer hoefde te begrijpen dat hij zich diende te houden aan de regeling in de wet ter zake de wraking van rechters. Verzoeker was daarom wel ontvankelijk. Verzoeker heeft echter geen gronden aangegeven voor onpartijdigheid van de leden-beroepsgenoten. Hij acht hen niet deskundig genoeg. Dit is echter geen wrakingsmogelijkheid. Het wrakingsverzoek tegen de voorzitter 25 RT Zwolle 27 juni 2011, LJN: YG Inmiddels is dat er wel, zie < wrakingsprotocol versie 18 juli Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 133

6 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans wordt ook afgewezen omdat hij geen blijk heeft gegeven van enige partijdigheid. Het feit dat hij een eerdere klacht van verzoeker heeft beoordeeld brengt niet mee dat hij als partijdig moet worden beschouwd. Ook was de samenstelling van het college overeenkomstig artikel 57 lid 1 en 2 Wet BIG en artikel 47 lid 2 Wet BIG, omdat aan het onderzoek ter terechtzitting door het ingevolge artikel 55 lid 2 onderscheidenlijk artikel 56 lid 2 Wet BIG vereiste aantal leden-beroepsgenoten was deelgenomen. Ingevolge artikel 55 lid 2 Wet BIG kan het college bestaan uit de voorzitter, een lid-jurist en drie leden-beroepsgenoten, maar de voorzitter kan bepalen dat aan de behandeling van een zaak die hem daartoe geschikt voorkomt, wordt deelgenomen door de voorzitter en twee leden-beroepsgenoten. Heeft de voorzitter van die laatste mogelijkheid gebruik gemaakt, zoals in casu het geval was, dan bestaat het college derhalve feitelijk uit een voorzitter en tweemaal twee leden-beroepsgenoten. Deze samenstelling voldoet derhalve aan de wet. Er missen geen leden-juristen. Op 8 februari heeft het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle een wrakingsverzoek in behandeling genomen. De verzoeken tegen de voorzitter, respectievelijk lid-jurist en lid-beroepsgenoot, worden afgewezen. Het verzoek tegen de secretaris wordt niet-ontvankelijk geacht. Argument voor wraking van de leden-beroepsgenoten was dat deze ook eerder bij de behandeling van de zaak betrokken waren geweest. De enkele omstandigheid dat deze leden ook deel uitmaakten van de collegesamenstelling die eenzelfde klacht van klager behandelde, brengt echter niet met zich dat om die reden mogelijk de schijn van partijdigheid is gewekt en hun onpartijdigheid gevaar zou lopen als bedoeld in artikel 63 Wet BIG. Ook het feit dat de voorzitter ter zitting melding had gemaakt van een andere klacht tussen dezelfde partijen (in dit geval in een andere rolverdeling) brengt nog niet mee dat er sprake is van een inlaten met als bedoeld in artikel 61 Wet BIG en een dergelijk confronteren kan ook niet tot de conclusie leiden dat de schijn van partijdigheid is gewekt. Een 27 RT Zwolle 8 februari 2011, LJN: YG0904. wrakingskamer kan geen beslissing nemen over het al of niet heropenen van een vooronderzoek. Ook het verzoek om verwijzing naar een ander tuchtcollege wordt afgewezen. Een geheel ander procesrechtelijk novum doet zich voor bij een beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 6 januari in een zaak van een cardiothoracaal chirurg waarbij ter discussie stond of de cardio-thoracaal chirurg de operatie samen met een ervaren collega had dienen te verrichten, of hij de patiënt zelf voorafgaand aan de operatie had moeten informeren en/of de anesthesiologische voorbereiding optimaal was geweest (zie hiervoor ook par. 3). In principaal beroep oordeelde het college dat de anesthesiologische voorbereiding niet optimaal was geweest omdat er niet alvast een liesinfuus was ingebracht. Dit is weliswaar de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog, aldus het Centraal Tuchtcollege, maar dat neemt niet weg dat verweerder een verwijt kan worden gemaakt nu de algehele verantwoordelijkheid voor de operatie bij de operateur ligt. De overige klachten worden afgewezen, maar de cardio-thoracaal chirurg krijgt een waarschuwing. De beslissing leidde tot veel kritiek, zowel bij de Wetenschappelijke Vereniging van Anesthesisten als bij de Vereniging van Cardio-thoracaal Chirurgen. Eén en ander heeft ertoe geleid dat de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege in een openbare brief aan alle beroepsverenigingen en aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht de betreffende uitspraak, voor wat betreft het gedeelte alwaar de cardio-thoracaal chirurg verantwoordelijk voor de handelingen van een anesthesist werd verklaard, als foutief bestempelt en dit onderdeel van de beslissing vervangt door een andere overweging op grond waarvan de maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft. Ook dit heeft weer tot de nodige kritiek geleid, onder andere van de raadsman van de cardio-thoracaal chirurg (zie TvGR 2012, p ). 28 CTG 6 januari 2011, TvGR 2012/3, GJ 2011/28, LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

7 Kroniek rechtspraak tuchtrecht 3 Verantwoordelijkheidsverdeling Door toenemende specialisatie en complexiteit van behandeling komt het steeds vaker voor dat meerdere zorgverleners tegelijk bij de zorgverlening en behandeling van patiënten zijn betrokken. Het is daarom van groot belang dat zij goed met elkaar communiceren en samenwerken, hetgeen een duidelijke taak- en verantwoordelijkheidsverdeling vereist. Niet voor niets werd daartoe begin 2010 de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg door de KNMG geïntroduceerd. 29 De handreiking geeft een dertiental aandachtspunten die bij samenwerking in acht dienen te worden genomen. Uit de hierna te bespreken uitspraken van de tuchtrechter blijkt dat in de praktijk van alle dag nog het nodige schort aan die samenwerking en onderlinge afstemming. Dat geldt ook in de verhouding tussen de opleider/supervisor en de arts-assistent al dan niet in opleiding. Ook in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle van 6 januari gaat het om de verantwoordelijkheid van de supervisor, in dit geval met betrekking tot de medicatieverstrekking en dossiervoering bij een patiënte die vrijwillig was opgenomen in een GGZ-instelling. Op initiatief van de arts-assistent in opleiding tot psychiater wordt besloten tot versnelde opbouw van het middel lamotrigine in verband met stemmingsstoornissen bij patiënte. Dit in afwijking van de richtlijn die aangeeft dat de dosis zeer geleidelijk moet worden opgebouwd. Ten gevolge van de versnelde opbouw kreeg patiënte ernstige hoofdpijnklachten en hoge koorts waarop werd besloten zo snel mogelijk met het middel te stoppen. De echtgenoot van patiënte dient een klacht in tegen zowel de psychiater als de arts-assistent in opleiding tot psychiater. De psychiater verwijt hij het willens en wetens een te snelle opbouw van het middel lamotrigine uit te proberen, 29 Zie < en E.W.M. Meulemans, Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Handreiking of handboei?, TvGR 2010, p RT Zwolle 6 januari 2011, GJ 2011/32 en 33, LJN: YG0810 en YG0806. gebrekkige communicatie met de arts-assistent met betrekking tot de besluitvorming om het middel versneld op te bouwen en een gebrekkige dossiervoering. Het tuchtcollege is van oordeel dat verweerder onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn rol van supervisor. In zijn algemeenheid, zo overweegt het college, geldt reeds dat een arts in het eerste jaar van haar opleiding tot psychiater als arts zo duidelijk dient te worden geïnstrueerd over medicatiewijziging dat daarover geen misverstand kan ontstaan. Voorts overweegt het college dat de verweerder als opleider erop had dienen toe te zien dat de medicatiewijziging duidelijk door de arts-assistent met patiënte werd besproken, omdat een dergelijk gesprek er niet alleen toe dient om de patiënt te informeren maar ook om diens toestemming te verkrijgen, hetgeen temeer klemt nu het hier gaat om toediening van een medicatie in afwijking van de richtlijn. Het college verwijt verweerder ook een te beperkte rol als supervisor met betrekking tot het toezicht houden op het bijhouden van het dossier door de arts-assistent in opleiding. Eens in de week enkele dossiers bekijken is noch uit het oogpunt van continuïteit van zorg noch uit het oogpunt van een goede opleiding afdoende en ook niet gebruikelijk in het veld. In de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 13 april gaat het om een klacht tegen een chirurg die wordt verweten de operatie te hebben overgelaten aan een andere chirurg terwijl hij het had doen voorkomen alsof hij de operatie zelf zou uitvoeren. Daarbij kwam ook aan de orde het verwijt dat de chirurg de operatie zonder de vereiste supervisie heeft laten verrichten en geen op de bekwaamheden van de arts-assistent afgestemde aanwijzingen heeft gegeven bij de uitvoering van de operatie. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk is aan te rekenen dat hij zonder de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt de ingreep door een ander heeft laten uitvoeren. Het College overweegt dat in dit 31 CTG 13 april 2010, TvGR 2010/23, GJ 2010/58, LJN: YG0205. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 135

8 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans verband in aanmerking moet worden genomen dat voor het besef dat het onjuist is aldus met een patiënt om te gaan het niet alleen gaat om kennis van voorschriften van burgerlijk recht maar ook om het juiste inzicht in de fundamentele aspecten van de relatie patiënt-hulpverlener. Van een hulpverlener als verweerder mag worden geëist dat hij over een dergelijk inzicht beschikt. Het klachtonderdeel met betrekking tot de supervisie oordeelt het Centraal College ongegrond omdat het hier ging om een ingreep die door een arts-assistent zou kunnen worden uitgevoerd waarbij in aanmerking moet worden genomen dat de beslissing omtrent de inschakeling van een arts-assistent in handen was van een chirurg die als opleider fungeerde. Ook in de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 5 juli op een klacht tegen een kinderarts-neonatoloog gaat het om de relatie tussen de supervisor en een arts-assistent die bij een patiëntje een navelvene katheder had geplaatst voor het toedienen van vocht en voedsel. Na de aanleg van de lijn is ter controle een röntgenfoto gemaakt die door de superviserend arts in samenspraak met de arts-assistent die de lijn had aangelegd is beoordeeld. Op basis van die foto werd besloten de lijn 2 cm dieper te plaatsen waarna een tweede controlefoto werd gemaakt. Die foto werd aanvankelijk door de arts-assistent en een collegaarts beoordeeld omdat de superviserend arts op dat moment niet in het ziekenhuis aanwezig was. Op basis van die foto is besloten de lijn nog 1 cm dieper te plaatsen. Later op de dag heeft de arts de foto alsnog beoordeeld waarbij zij vaststelde dat op de tweede controlefoto de lijn net onder het diafragma lag zodat de beslissing van de arts-assistent om de lijn 1 cm dieper te plaatsen juist was geweest. Later ontstaan complicaties als gevolg waarvan het kind is overleden. Uit het obductierapport blijkt dat het kind aan de gevolgen van harttamponade is overleden. Het Centraal Tuchtcollege stelt allereerst vast dat de eindverantwoordelijkheid van de behandeling bij de kinderarts-neonatoloog lag. Uit het oog- 32 CTG 5 juli 2011, GJ 2011/127, Medisch Contact 2011/66, p , LJN: YG1331. punt van zorgvuldigheid had een controlefoto van de eindpositie gemaakt moeten worden. Dat dat niet is gebeurd, is verwijtbaar. Voorts overweegt het Centraal College dat de arts ten onrechte niet voortdurend heeft toegezien op de handelingen die de arts-assistent heeft verricht in het kader van het inbrengen van de navelvenelijn. Daarbij neemt het College in aanmerking dat de betrokken arts-assistent geen lange ervaring had binnen de neonatologie en niet beschikte over voldoende ervaring om een niet eenvoudige ingreep als de onderhavige op verantwoorde wijze geheel zelfstandig uit te kunnen voeren. Van iets andere orde is de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 26 juli naar aanleiding van een klacht tegen een internist die de betrokken patiënte zelf nimmer had gezien en uitsluitend indirect bij de behandeling betrokken was geweest in zijn hoedanigheid van opleider. In die hoedanigheid had hij de brieven van de arts-assistenten aan de huisarts mede ondertekend. Het Centraal Tuchtcollege wijst het verweer van de arts dat hij niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor de inhoud van de brieven af. Immers, zo overweegt het Centraal College, door als internist en supervisor van de artsassistent zijn handtekening te zetten onder een brief van de arts-assistent, ook indien deze inmiddels ervaren en bekwaam geacht kan worden, geeft de arts te kennen dat hij zich verenigt met de inhoud van die brief en dus met de diagnose en het behandelbeleid dat daarin wordt uiteengezet en aanvaardt hij daarvoor ook in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijkheid. Van de arts mag worden verwacht dat hij, alvorens zijn handtekening onder een brief van een onder zijn supervisie werkende arts-assistent over een patiënt te zetten, zich vergewist van de juistheid van de gedachtegang, de verrichte diagnostiek, de gestelde diagnose en het voorgestelde beleid. Met deze beslissing lijkt het Centraal Tuchtcollege het in het tuchtrecht geldende beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid te relativeren. In eerdere beslissingen in soortgelijke situaties waarin het ging 33 CTG 26 juli 2011, TvGR 2011/ Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

9 Kroniek rechtspraak tuchtrecht om de medeondertekening van brieven van assistenten door de opleider/supervisor oordeelde het Centraal College vergelijkbare klachten ongegrond. Daarbij plaatste het College dan wel ambtshalve de kanttekening het niet wenselijk te achten dat artsen brieven (mede)ondertekenen waarvan zij de inhoud niet of nauwelijks kunnen beoordelen en daarvoor geen verantwoordelijkheid kunnen dragen. 34 Met betrekking tot de verantwoordelijkheidsverdeling in het kader van de horizontale samenwerking kan allereerst worden gewezen op de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 6 april naar aanleiding van een klacht van de IGZ tegen een verloskundige. Het ging om een particuliere patiënte van de gynaecoloog, met wie de afspraak was gemaakt dat zij de bevalling zou begeleiden ook als zij geen dienst had. Patiënte werd opgenomen in de avond van 3 juni Nadat de gynaecoloog de toestand van patiënte en het kind omstreeks uur had beoordeeld en geconstateerd dat het CTG er goed uitzag, is zij naar huis gegaan na de dienstdoende verpleegkundige te hebben laten weten dat patiënte een particuliere patiente was en dat de verpleegkundige zonodig contact diende op te nemen. In de nacht is de gynaecoloog op verzoek van de verpleegkundige nog eenmaal teruggegaan naar het ziekenhuis en heeft epiduraal anesthesie geregeld. Daarna heeft de verpleegkundige nog telefonisch contact met haar opgenomen in verband met het beoordelen van de ontsluiting. De volgende ochtend vroeg heeft de gynaecoloog besloten om de vliezen te breken en de bevalling te bevorderen door toediening van syntocinon. Korte tijd later heeft zij besloten tot een sectio waarbij de baby in slechte conditie werd geboren en drie dagen later overleed aan de gevolgen van ernstige asfyxie. Het regionaal tuchtcollege overweegt dat de gynaecoloog door af te spreken dat zij de bevalling zelf zou begeleiden, dienst of geen dienst, de verantwoordelijkheid op zich heeft genomen voor de 34 Zie CTG 10 januari 2008, nr. 2006/198 en CTG 27 september 2007, nr. 2006/ RT Amsterdam 6 april 2010, GJ 2010/94 (in de GJ wordt ten onrechte verweerster als verloskundige gekwalificeerd; zij was gynaecoloog), LJN: YG0367. zorg, de coördinatie van de zorg en het toezicht op de uitvoering daarvan. Het college is van oordeel dat zij daarin tekort is geschoten omdat de afspraken met de verpleegkundige daartoe ontoereikend zijn geweest. Ten onrechte heeft de gynaecoloog haar verantwoordelijkheid niet met de dienstdoende gynaecoloog gedeeld, terwijl uit het dossier niet bleek van de afspraak tussen patiënte en de gynaecoloog dat patiënte een particuliere patiënte was. Ook bleek daaruit niet wat de reikwijdte van die afspraak was, waardoor onduidelijkheid heeft kunnen bestaan over de vraag of patiënte geen mannelijke hulpverlener wenste. In een tweetal andere uitspraken van 7 juni 2011 is het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam 36 kritisch over de gebrekkige samenwerking tussen de verloskundige en de verantwoordelijk gynaecoloog als gevolg van verstoorde verhoudingen. De IGZ heeft een klacht ingediend tegen zowel de verloskundige als de gynaecoloog met betrekking tot een risicovolle bevalling van patiënte wegens complicaties bij een eerdere zwangerschap. Bij de spoedsectio, waarbij een uterusruptuur werd geconstateerd, werd een meisje geboren in zeer slechte toestand, waarna het kind overlijdt. De gynaecoloog wordt onder meer verweten onvoldoende te hebben laten meewegen dat hij door de verloskundige ervan op de hoogte was gesteld dat er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater bij een klein kind en een strak CTG en dat hij onprofessioneel heeft gereageerd op de twijfels van de verloskundige over zijn beleid door haar openlijk te bekritiseren en haar competentie in twijfel te trekken, hetgeen temeer geldt omdat eerdere communicatieproblemen over het beleid met deze verloskundige niet waren opgelost. De verloskundige wordt met name verweten, gelet op haar verantwoordelijkheid en de grenzen die zij in acht had moeten nemen ten aanzien van deze verantwoordelijkheid in verhouding tot die van de supervisor gynaecoloog, niet de beslissing te hebben genomen de gynaecoloog te informeren toen het CTG verslechterde en de pijn veranderde maar zich 36 RT Amsterdam 7 juni 2011, GJ 2011/112, LJN: YG1155 en 7 juni 2011, GJ 2011/113, LJN: YG1156. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 137

10 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans te hebben laten leiden door hetgeen vlak daarvoor tussen haar en de gynaecoloog was voorgevallen en op een vorige ervaring met deze gynaecoloog gebaseerde verwachting. Het regionaal tuchtcollege legt de gynaecoloog een berisping op en overweegt dat de gynaecoloog in verschillende opzichten ernstig tekort is geschoten tegenover het kind en patiënte. Het college noemt het optreden van de gynaecoloog jegens de verloskundige ongepast en niet professioneel. De verloskundige wordt door het tuchtcollege gewaarschuwd, waarbij het college overweegt dat de verloskundige door de gynaecoloog niet te informeren over de ongunstige CTG-informatie met het argument dat hij toch niet zou luisteren, haar professionele verantwoordelijkheid heeft miskend. Zij heeft daarmee, aldus het college, zelf een verantwoordelijkheid genomen die zij niet kon dragen en tegelijkertijd de gynaecoloog informatie onthouden waarmee hij zijn verantwoordelijkheid had kunnen dragen. Hoe slecht de verhouding tussen haar als verloskundige en de gynaecoloog ook was, zij had aan de zorg voor en het belang van de patiënte en het ongeboren kind meer waarde moeten hechten dan aan haar onzekerheid of de gynaecoloog met haar informatie iets zou doen. In meerdere beslissingen van de tuchtrechter komt wederom de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar aan de orde. Dat de hoofdbehandelaar de eerstverantwoordelijke is voor de patiënt wordt nog eens bevestigd door de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven van 9 juni op een klacht tegen een cardioloog. Nadat de patiënte met spoed was opgenomen op de afdeling hartbewaking heeft de cardioloog patiënte onderzocht en de waarschijnlijkheidsdiagnose longembolie vastgesteld. Na overplaatsing naar de afdeling interne is bij hernieuwd onderzoek insufficiëntie geconstateerd, waarop patiënte tijdens de operatie is overleden. Het college overweegt dat de cardioloog hoofdbehandelaar van en derhalve eerstverantwoordelijke voor patiënte was vanaf de opname tot aan de overplaatsing naar de afdeling 37 RT Eindhoven 9 juni 2010, GJ 2010/96, LJN: YG0353. interne. Vanaf het moment van de overplaatsing werd de internist hoofdbehandelaar en eerstverantwoordelijke. Het college beperkt daarom de toetsing van het handelen van de cardioloog tot het handelen in de periode dat patiënte op zijn afdeling was opgenomen. In de volgende uitspraak van het Centraal Tuchtcollege 38 is de vraag aan de orde wie waarvoor verantwoordelijk is wanneer meerdere specialisten bij de behandeling zijn betrokken. De ouders van een dertienjarige jongen met fibreuze dysplasie diende een klacht in tegen de kinderarts omdat hij hen niet tijdens de verrichte consulten en telefonische gesprekken had gezegd dat de fibreuze dysplasie niet alleen bij de kaken, maar ook bij de ogen zat, dat hij bij het onderzoek door de vijf(!) betrokken specialisten geen regie heeft gevoerd, dat hij de ouders in het ongewisse heeft gelaten over wie waarvoor verantwoordelijk was en dat hij het kind niet heeft verwezen naar een academisch ziekenhuis. Het tuchtcollege in eerste aanleg oordeelt de klacht gedeeltelijk gegrond en legt de kinderarts de maatregel van waarschuwing op. Het college overweegt, voor zover ten deze van belang, dat het kind in een periode van nog geen vier maanden is gezien door zes specialisten (een kaakchirurg, een kinderarts, een hoogleraar pathologie en mondziekten, een radioloog, een dermatoloog en een oogarts) en vele onderzoeken heeft ondergaan. Er is geen enkele aanwijzing dat de ouders in deze fase hebben begrepen wie de regie hiervan in handen had en dat de uiteindelijke behandeling in een gespecialiseerd centrum moest plaatsvinden. Van de kinderarts had enige regie en begeleiding juist ook ten opzichte van de ouders in dat opzicht mogen worden gevergd. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt de beslissing in eerste aanleg, overwegende dat de kinderarts een situatie heeft laten ontstaan waarin de ouders over de regie van de behandeling van hun zoon een fundamenteel ander beeld hadden dan de kinderarts en erop vertrouwden dat hun zoon alle aandacht van de kinderarts zou krijgen, terwijl de kinderarts er 38 CTG 3 februari 2011, GJ 2011/50, Medisch Contact 2011, p , LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

11 Kroniek rechtspraak tuchtrecht zelf van uitging dat andere artsen in het academisch ziekenhuis zich over het kind zouden ontfermen. In zijn beslissing van 1 april 2008 heeft het Centraal Tuchtcollege 39 over de positie van de hoofdbehandelaar overwogen dat deze naast de zorg die hij als specialist ten opzichte van de patiënt en diens naasten heeft te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt door hemzelf en andere specialisten en zorgverleners tijdens het gehele behandelingstraject. Het Centraal College onderscheidt daarbij de preoperatieve fase, de perioperatieve fase en de postoperatieve fase. Het College geeft vervolgens aan wat de regiefunctie van de hoofdbehandelaar inhoudt en onderstreept daarbij dat de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar voor de uitvoering van zijn regiefunctie haar grens hierin vindt dat hij niet de verantwoordelijkheid draagt voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop de hoofdbehandelaar als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere specialisten zelf ten volle verantwoordelijk, aldus het Centraal College toen. In zijn beslissing op een klacht tegen de cardio-thoracaal chirurg van 6 januari lijkt het Centraal Tuchtcollege op deze laatste overweging enigszins terug te komen. In principaal beroep overweegt het Centraal College dat de anesthesiologische voorbereiding bij deze operatie niet optimaal is geweest. De arts had vanwege de beperkte mogelijkheid (eventueel) bloed aan te vullen via het infuus in de hals, als voorzorgsmaatregel, voor aanvang van de operatie, een infuus moeten (doen) aanbrengen in de liesader van de patiënt of zich ervan moeten vergewissen dat dit infuus was aangelegd, zodat bij plotseling substantieel bloedverlies een bloeddrukdaling kon worden opgevangen. Daarop had, aldus het Centraal College, geanticipeerd moeten worden. Dat het in beginsel tot de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog behoort er zorg voor te dragen dat zo n infuus is aangebracht, doet er niet aan af dat 39 CTG 1 april 2008, GJ 2008/83 (m.nt. A.J.G.M. Janssen). 40 CTG 6 januari 2011, GJ 2011/28, LJN: YG0812. de arts er een verwijt van kan worden gemaakt dat dit infuus niet is aangebracht, nu de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie (inclusief anesthesie) bij de operateur ligt. 41 In een brief van de voorzitter aan de beroepsverenigingen, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht van 1 november komt het Centraal Tuchtcollege echter op de overweging dat de algehele verantwoordelijkheid voor de operatie inclusief anesthesie bij de operateur ligt, terug. Een operateur kan, aldus de voorzitter, die verantwoordelijkheid niet dragen, omdat hij de kennis en kunde van een anesthesioloog niet bezit. 43 Ook in de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 15 december lijkt het Centraal College een andere weg in te slaan met betrekking tot de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid in geval van collectieve verantwoordelijkheid voor het gevoerde beleid ten aanzien van een patiënt. Met verwijzing naar een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 4 maart 2004 (TvGR 2004/30) overweegt het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle naar aanleiding van een klacht tegen een verloskundige over schending van de geheimhoudingsplicht dat, gelet op hetgeen klaagster onweersproken heeft gesteld over de praktijkvoering van de verloskundigen en het feit dat zij collectief en niet individueel hiervoor verantwoordelijkheid hebben genomen... alsmede de opmerking van verweerster en de overige verloskundigen dat alle acties tijdens de overleggen zijn besproken en dat alle aanwezigen daar achterstonden, iedere verloskundige in beginsel verantwoordelijk is voor die wijze van praktijkvoering en voor het ten aanzien van klaagster gevoerde beleid. Aldus oordeelt het college het onderdeel van de klacht dat ziet op schending van de geheimhoudingsplicht gegrond en de overige klachtonderdelen ongegrond 41 Daarbij verwijst het Centraal College naar de beslissing van het RT te s-gravenhage, nr. 2004/60 en een beslissing van het CTG, nr. 2004/ Deze brief is gepubliceerd in TvGR 2012, p Zie par. 2.3 slot voor de procesrechtelijke kant van rectificatie van deze uitspraak door middel van een brief van de voorzitter van het Centraal College. 44 CTG 15 december 2011, LJN: YG1623 en YG1628. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 139

12 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans en legt de verloskundige een waarschuwing op. Het beroep van klaagster tegen de ongegrond bevonden onderdelen wordt verworpen. In een overweging ten overvloede overweegt het Centraal College echter dat de wijze van praktijkvoering (van de verloskundigen) gevoegd bij het feit dat de verloskundigen collectief de verantwoordelijkheid hebben genomen voor het jegens klaagster gevoerde beleid niet noopt tot de conclusie dat iedere verloskundige als lid van de maatschap in beginsel verantwoordelijk is voor die wijze van praktijkvoering en voor het ten aanzien van klaagster gevoerde beleid. Deze overweging ten overvloede strookt niet met r.o. 4.4 van de uitspraak van het Centraal College van 4 maart 2004 dat, wanneer een maatschap van artsen de praktijkvoering zo inricht dat niet een arts als (hoofd)behandelaar de verantwoordelijkheid voor het beleid ten aanzien van een patiënt draagt maar de verantwoordelijkheid voor een patiënt in feite collectief wordt gedragen, iedere arts binnen die maatschap in beginsel verantwoordelijk is voor die wijze van praktijkvoering en daarmee voor het ten aanzien van een patiënt gevoerde beleid Kindermishandeling en ouderlijk gezag 4.1 Ouderlijk gezag Op 30 maart 2010 beslist het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam 46 dat verweerder, kinderarts en tevens de grootvader, de behandeling van een kind niet had mogen voortzetten nu de gescheiden maar gezagdragende ouder daartegen bezwaar had gemaakt. Het tuchtcollege oordeelt dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is omdat daarvoor de toestemming van beide gezagdragende ouders noodzakelijk is en er geen sprake was van noodzaak om zonder toestemming van (een van de) ouders te handelen om ernstig nadeel te voorkomen. 45 Zie voor commentaar op deze uitspraak Gezichtspunt E.W.M. Meulemans, Collectieve verantwoordelijkheid en (individuele) tuchtrechtelijke aansprakelijkheid, TvGR 2004, p RT Amsterdam 30 maart 2010, TvGR 2010/34, LJN: YG0199 (gepubliceerd na de vorige kroniek). Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle oordeelt op 18 november dat een huisarts ten onrechte de gezagdragende vader had geweigerd te informeren over zijn advies aan de Raad voor de Kinderbescherming en bovendien zijn dertienjarige dochter niet voor sterilisatie naar een gynaecoloog had mogen verwijzen zonder de vader hiervoor toestemming te vragen. Het Centraal Tuchtcollege beslist op 24 mei dat een arts voor de behandeling van een minderjarige in beginsel toestemming nodig heeft van de beide (gezagdragende) ouders. Als een kind (bij gelegenheid van een consult) wordt begeleid door een van de ouders en er geen sprake is van een ingrijpende, niet-noodzakelijke of ongebruikelijke behandeling van het kind, mag de arts er in beginsel van uitgaan dat de toestemming van de andere ouder aanwezig is, behoudens aanwijzingen voor het tegendeel. Wanneer een huisarts, in een geval waarin de toestemming van een van de ouders ontbreekt, ten behoeve van een kind een hulpvraag krijgt van de andere ouder rijzen er voor de huisarts, kort weergegeven, twee conflicterende verplichtingen: enerzijds de verplichting om zich, behoudens de uitzonderingssituaties als vermeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), te onthouden van behandeling van het kind aangezien de toestemming van de andere ouder ontbreekt, en anderzijds de verplichting om, met inachtneming van de zorg van een goed hulpverlener, in het belang van het kind hulp te bieden wanneer deze gevraagd wordt. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het de verplichting van de beide gezagdragende ouders is om tezamen te komen tot de keuze van een huisarts voor het kind in wie beiden vertrouwen hebben. Indien dit niet lukt, kunnen/dienen zij zich met betrekking tot hun conflict (te) wenden tot de (kinder)rechter. Een dergelijk conflict mag niet tot gevolg hebben dat een kind op enigerlei wijze belemmerd wordt in het krijgen van de noodzakelijke medische hulp. Nu de vader niet het belang van 47 RT Zwolle 18 november 2010, GJ 2011/12, LJN: YG CTG 24 mei 2011, GJ 2011/110, LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

13 Kroniek rechtspraak tuchtrecht het kind voorop heeft gesteld bij zijn weigering om toestemming te verlenen aan de arts voor het behandelen van het kind maar veeleer handelde vanuit zijn boosheid over de volgens hem niet objectieve communicatie van de arts jegens hem als gezagdragende ouder mocht de huisarts, als een goed hulpverlener, de belangen van het kind laten prevaleren door alle keren gevolg te geven aan de hulpvraag. Hierbij is van belang dat het, telkens, niet ging om een zodanige situatie (een ingrijpende, nietnoodzakelijke of ongebruikelijke behandeling van het kind) dat de toestemming van de vader onontbeerlijk was. De klachten worden ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt, eveneens op 24 mei 2011, 49 dat een huisarts een dertienjarige jongen die, ondanks dat hij wist dat zijn vader tegen het geven van vaccinatie was, toch gevaccineerd wilde worden, zonder toestemming van klager en tegen de wens van klager tot vaccinatie mocht overgaan. Het college overwoog dat het rijksvaccinatieprogramma bescherming biedt tegen een aantal ernstige infectieziekten. Indien besmetting met deze ziekte optreedt, zijn de risico s groot voor mensen die niet ingeënt zijn. Ernstig nadeel is derhalve immer latent aanwezig bij mensen die niet zijn ingeënt. Naar het oordeel van het college doet derhalve in dit geval de eerste uitzonderingsgrond van artikel 7:450 lid 2 Burgerlijk Wetboek (BW) zich voor. Voorts had verweerder zeer zorgvuldig gehandeld door alvorens tot vaccinatie over te gaan eerst contact op te nemen met de KNMG, de jongen een bedenktijd te geven en de schriftelijke verklaring van de jongen aan het dossier toe te voegen. 50 Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg oordeelt op 19 april dat een psycholoog zich bij een intake van een minderjarige, die de leeftijd van zestien jaar nog niet heeft bereikt, op de 49 CTG 24 mei 2011, LJN: YG Zie over vaccinaties ook de Kroniek rechtspraak tuchtrecht in TvGR 2010, p. 469, waarin de uitspraak in eerste aanleg over deze zaak is behandeld met daarin een gelijkluidend oordeel van het RT te Groningen 21 april 2009, GJ 2009/ CTG 19 april 2011, GJ 2011/74, LJN: YG1064. hoogte dient te stellen van de ouderlijke gezagsverhoudingen. In deze intakefase dient de hulpverlener, ook wanneer nog geen behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, de beide met het gezag belaste ouders te informeren over de intake en vast te stellen of daarmede wordt ingestemd. Dit geldt niet wanneer sprake is van zo bijzondere omstandigheden dat onverwijld ingrijpen geboden is en de instemming van beide ouders niet kan worden afgewacht, maar een dergelijke situatie deed zich in deze casus niet voor. Nu deze gedragsregel niet eerder in alle scherpte was geformuleerd, verklaart het college de klacht wel gegrond maar laat het opleggen van een maatregel achterwege. Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen oordeelt op 19 juli dat de aangeklaagde arts geen geneeskundig behandelingsplan had mogen opstellen zonder daarbij klager, die mede het ouderlijk gezag had, te betrekken. Zeker nu het een patiëntje betrof beneden de twaalf jaar. Hiervan kan worden afgeweken als de nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener, maar dat kan slechts in uitzonderlijke gevallen; de bepaling geeft geen vrijbrief om naar eigen inzicht te handelen. In deze omstandigheden mocht verweerster wel met de moeder een afspraak voor opname maken, mede gezien het feit dat klager pas te elfder ure zijn gezag wilde doen gelden, het gegeven dat de opname geen uitstel duldde en het Bureau Jeugdzorg uitdrukkelijk had ingestemd met de opname en toegezegd had de kinderrechter te benaderen. In die zin mocht verweerster het stoppen met de voorbereiding van de opname niet verenigbaar achten met de zorg van een goed hulpverlener. Bovendien mocht zij zich gesteund voelen door een brief van de gezinsvoogd die toestemming had gegeven voor een observatieopname ook al had hij daartoe niet de bevoegdheid. Blijkbaar hadden noch verweerster noch het Bureau Jeugdzorg noch de kinderrechter de implicaties van de diverse wettelijke regelingen voor ogen, aldus het tuchtcollege nu uit het bepaalde in artikel 2 lid sub c Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet 52 RT Groningen 19 juli 2011, TvGR 2011/43 (m.nt. V.E.T. Dörenberg), LJN: YG1240. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 141

14 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans Bopz) volgt dat voor opname van een minderjarige jonger dan twaalf jaar in een jeugdpsychiatrisch ziekenhuis een rechterlijke machtiging is vereist ingeval de ouders die gezamenlijk het gezag over het kind uitoefenen van mening verschillen. 4.2 Informatie aan AMK en Raad voor de Kinderbescherming In deze verslagperiode hebben zich ook weer een aantal klachten voorgedaan verband houdende met meldingen aan of informatie verstrekken van artsen aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), de Raad voor de Kinderbescherming of politie. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven oordeelt op 1 juni dat een arts geen melding aan het AMK mag doen zonder deze eerst met de ouders te bespreken zoals ook de KNMG-meldcode voorschrijft, uitzonderingen daargelaten. Het Regionaal Tuchtcollege te s-gravenhage beslist op 17 augustus dat een arts die met toestemming van klaagster een aantal vragen van de advocate van klaagster beantwoordt niet zonder meer nadien nog informatie mag verstrekken aan een medewerker van de Raad voor de Kinderbescherming. De arts had zich eerst moeten afvragen welk doel de informatieverstrekking diende, of er een andere weg was om dat doel te bereiken, of toestemming vragen mogelijk was, of de belangen van het kind zwaarder hadden moeten wegen dan zijn zwijgplicht en indien hij had besloten tot verstrekking van de informatie, aan wie hij die verstrekt en welke informatie het betreft. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven oordeelt op 2 februari dat een arts, indien zij door het AMK wordt benaderd om informatie te verstrekken op grond van artikel 6 Meldcode Kindermishandeling, na moet gaan of de ouders daarvoor toestemming hebben gegeven. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven legt een basisarts een tijdelijke gedeeltelijke ontzegging van het uitoefenen van het beroep voor de duur van een half jaar op omdat hij op verzoek van de ex-man van klaagster een rapport had geschreven over het risico van kindermishandeling zonder haar toestemming, zonder haar te hebben ontmoet, gesproken of onderzocht, vol feitelijke onjuistheden en waarin hij ten onrechte haar bekwaamheid om haar minderjarige kinderen op te voeden ter discussie stelt. De arts had de door de ex-man aangeleverde informatie niet geverifieerd en het rapport voldeed ook overigens niet aan de daaraan te stellen eisen. 56 Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft op 18 november een verloskundige de maatregel van waarschuwing opgelegd nu zij een melding aan het AMK had gedaan zonder daarvoor eerst de toestemming van klaagster te vragen. Ook als zich een situatie van een conflict van plichten voordoet, dient een zorgverlener een belangenafweging te maken, waarbij zorgvuldig een traject inclusief het zo mogelijk toestemming vragen volgens het stappenplan van de KNMG-meldcode kindermishandeling en/of de KNOV-meldcode kindermishandeling voor verloskundigen moet worden bewandeld. Zowel voor het overleg met de politie als voor wat betreft het overleg met de huisarts had toestemming moeten worden gevraagd nu in de praktijk van verloskundigen een huisarts niet beschouwd wordt als rechtstreeks betrokken bij dezelfde behandelingsovereenkomst. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven 58 wijst een klacht tegen een huisarts af die een AMK-melding had gedaan die hij vooraf met klaagster had besproken en waarmee zij, onder protest, akkoord was gegaan. Duidelijk was dat verweerder zich zeer bewust was van de impact die zijn melding zou hebben op de patiënt-artsrelatie maar dat hij het belang van de jongste zoon heeft laten prevaleren. Door de melding met klaagster te bespreken en de vertrou- 53 RT Eindhoven 1 juni 2011, GJ 2011/96, LJN: YG RT s-gravenhage 17 augustus 2010, GJ 2010/120, LJN: YG RT Eindhoven 2 februari 2011, GJ 2011/51, LJN: YG RT Eindhoven 16 augustus 2011, GJ 2011/130, LJN: YG RT Zwolle 18 november 2010, GJ 2011/11, LJN: YG RT Eindhoven 23 november 2011, LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

15 Kroniek rechtspraak tuchtrecht wensarts van het AMK te raadplegen alvorens tot melding over te gaan, heeft verweerder naar het oordeel van het college zorgvuldig gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven oordeelt op 2 februari dat een huisarts geen telefonische informatie aan het AMK had mogen verstrekken zonder, alvorens deze informatie te verstrekken, zich bij klagers ervan te vergewissen of zij, via het AMK, hiervoor toestemming hadden verleend, en de inhoud van de door haar te verstrekken informatie voor te houden en te proberen toestemming te verkrijgen. De huisarts krijgt de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt op 1 september dat klaagster, slachtoffer van huiselijk geweld en gedurende een jaar bij een gezondheidszorgpsycholoog in behandeling, niet kan klagen over een onjuiste diagnose bij haar echtgenoot, nu dit klachtonderdeel betrekking heeft op de wijze van behandeling van de echtgenoot zelf. Daarnaast stelt het tuchtcollege dat terecht een AMK-melding was gedaan. Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft op 20 oktober een huisarts een waarschuwing gegeven omdat hij heeft verzuimd de verslaglegging van het AMK ten aanzien van een telefonisch contact met hem te controleren. Het college acht het wel zorgvuldig dat verweerder informatie aan het AMK heeft verstrekt omdat het AMK een onderzoek had gestart, verweerder op de hoogte was van de problemen in het gezin en om die reden uit mocht gaan van een redelijk vermoeden van kindermishandeling. Dit was voldoende reden om zijn beroepsgeheim te schenden. Opvallend is dat het college in deze beslissing geen aandacht schenkt aan de vraag of verweerder niet had moeten proberen om toestemming van de vader te krijgen alvorens informatie aan het AMK te verstrekken. Het Regionaal Tuchtcollege te s-gravenhage oordeelt op 5 juli dat een forensisch arts die als 59 RT Eindhoven 2 februari 2011, LJN: YG CTG 1 september 2011, GJ 2011/145, LJN: YG RT Zwolle 20 oktober 2011, LJN: YG RT s-gravenhage 5 juli 2011, LJN: YG1215. politiearts klaagster had bezocht als getuige de politie informatie mocht geven over hetgeen klaagster haar had medegedeeld, haar geheimhoudingsplicht mocht doorbreken aangezien zij het belang van de veiligheid van twee jonge kinderen terecht de hoogste prioriteit heeft gegeven, althans dat dat onder de gegeven omstandigheden te billijken was nu klaagster zich op zorgvuldige wijze had laten voorlichten over de vraag wat de eisen van een professionele beroepsbeoefening in deze waren zowel door klaagsters te raadplegen als de KNMG. Het college toetst het optreden van de arts als politiearts jegens klaagster aan het bepaalde in artikel 88 Wet BIG en laat uitdrukkelijk de WGBO buiten beschouwing. Het is de vraag of dat juist is, nu analoge toepassing van de WGBO conform artikel 7:464 lid 1 BW mogelijk was geweest. Het Centraal Tuchtcollege heeft op 25 oktober 2011 geoordeeld dat een psycholoog die op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming een rapportage opstelt het blokkeringsrecht van klaagster dient te respecteren en het rapport niet aan de Raad voor de Kinderbescherming had mogen verstrekken nu klaagster daarvoor geen toestemming had verleend. 63 Op deze uitspraak is de nodige kritiek gekomen. De inhoud lijkt juist, maar de motivering overtuigt niet en het Centraal College geeft er bovendien blijk van de (civielrechtelijke) jurisprudentie niet te kennen. 5 Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen Ook in het verslagjaar zijn klachten van diverse aard over bedrijfs- en verzekeringsartsen aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. In de hierna te bespreken uitspraken van de tuchtrechter komt vooral de positie van de bedrijfsarts aan de orde. Slechts één uitspraak betreft het optreden van een bedrijfsarts als keuringsarts in het kader van de Wet werk en bijstand. Bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde liggen dicht bij elkaar. Niet voor niets is wel gepleit voor één arts voor arbeid en 63 CTG 25 oktober 2011, TvGR 2012/5 (m.nt. A. Wilken), GJ 2012/2, LJN: YG1445. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 143

16 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans gezondheid, niettegenstaande de verschillende rollen die de beide disciplines hebben. 64 Een senior bedrijfsarts, tevens belast met de supervisie en coaching van basisartsen, werd verweten dat hij verantwoordelijk was voor een advies tot re-integratie van een onder zijn supervisie werkzame basisarts, waarmee klager het niet eens was, en de klacht van klager daarover niet tot tevredenheid van klager had afgewikkeld. Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle 65 verwerpt allereerst het verweer van de bedrijfsarts dat klager niet-ontvankelijk is in zijn klacht, omdat hij geen enkele bemoeienis heeft gehad met de medische advisering door de basisarts, doch dat hij slechts als klachtenfunctionaris heeft gehandeld. Het college overweegt daartoe onder meer dat hoewel de basisarts zelf verantwoordelijk mag worden geacht voor zijn handelen, dat niet wegneemt dat de professionele eindverantwoordelijkheid daarvoor bij de bedrijfsarts ligt, aangezien hij was belast met superviserende taken en eindverantwoordelijk is voor het waarborgen van de kwaliteit en deskundige verzuimbegeleiding. Het college verwijst daarbij naar het rapport Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts in het kader van de verzuimbegeleiding en re-integratie van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Het college acht het tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder de basisarts slechts een halve dag heeft ingewerkt en dat van inhoudelijke supervisie feitelijk geen sprake was, omdat verweerder daarvoor onvoldoende tijd kreeg. Ook de klachtafhandeling is naar het oordeel van het college niet naar behoren verlopen. Het college komt tot gegrondbevinding van de klacht, maar legt geen maatregel op, omdat de bedrijfsarts regelmatig zijn onvrede heeft geuit over de werkdruk en inmiddels een andere werkgever heeft gevonden, omdat hij de werkzaamheden bij zijn eerdere werkgever als zeer onbevredigend heeft ervaren. Op een klacht van een verkoopadviseuse dat de bedrijfsarts in gebreke is gebleven met de verzuim- 64 Zie in dit verband mr. W.A. Faas, Verzekeringsgeneeskunde hier en nu, TvGR 2011, p. 664 t/m RT Zwolle 21 oktober 2010, GJ 2010/138, LJN: YG0604. begeleiding en de re-integratie en zich bovendien onvoldoende onafhankelijk heeft opgesteld door zich in de kantonprocedure met betrekking tot doorbetaling van loon aan de kant van de werkgever te scharen, overweegt het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven 66 als volgt. Het college oordeelt de klacht betreffende de slechte verzuimbegeleiding en reintegratie gegrond, omdat de bedrijfsarts klaagster veel eerder bij het opstellen van de probleemanalyse in het kader van de WIA-aanvraag 67 had moeten betrekken. De bedrijfsarts had klaagster ervan op de hoogte moeten stellen dat re-integratie ook na een WIA-aanvraag wel degelijk mogelijk was in de zogenaamde uitloopperiode. Zolang klaagster in dienst was van de werkgever rustte op de bedrijfsarts de plicht haar bij re-integratie te begeleiden. Betreffende de opstelling van de bedrijfsarts in de kantonprocedure is het college van oordeel dat de bedrijfsarts door dat optreden in ieder geval de schijn heeft gewekt aan de kant van de werkgever te staan ook al beperkte zijn optreden zich tot het verstrekken van enige toelichting op eventuele vragen over de reintegratie en de WIA-aanvraag. Naar aanleiding van een in opdracht van de werkgever bij klaagster thuis afgelegd bezoek brengt de verzekeringsarts een onderzoeksverslag uit met als conclusie dat de functionele mogelijkheden van klaagster niet waren gewijzigd ten opzichte van eerder onderzoek en dat zij in staat was haar eigen werk per 12 augustus 2009 te hervatten. Klaagster verwijt de verzekeringsarts dat hij haar niet lichamelijk heeft onderzocht, terwijl dat wel in zijn rapportage is opgenomen en dat hij ondanks een toezegging daartoe aan klaagster haar huisarts niet heeft geconsulteerd. In eerste aanleg wordt de klacht als kennelijk ongegrond dan wel van onvoldoende gewicht afgewezen. In appèl overweegt het Centraal College ten aanzien van de inhoud van de rapportage, zoals ook het college in eerste aanleg deed, dat nu er sprake is van zeer uiteenlopende lezingen van de gang van zaken tijdens het huisbezoek niet valt vast te stellen welke van beide lezingen de juiste 66 RT Eindhoven 2 mei 2011, GJ 2011/93, LJN: YG Een aanvraag voor de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). 144 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

17 Kroniek rechtspraak tuchtrecht is, zodat dat klachtonderdeel voldoende feitelijke grondslag ontbeert. Met betrekking tot het niet raadplegen van de huisarts overweegt het Centraal College dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld met betrekking tot het achterwege laten van het telefonisch contact met de huisarts door naar klaagster toe daarover niet te communiceren en door dit onvoldoende in zijn rapportage te motiveren. 68 In een andere door het Centraal Tuchtcollege in appèl beoordeelde klacht ging het om de vraag of de door de bedrijfsarts tijdens een keuringsonderzoek gehanteerde formulieren, waarin onder meer klager een ongerichte medische machtiging dient te ondertekenen voor het opvragen van informatie bij de curatieve sector, tuchtrechtelijk aan de daaraan te stellen eisen voldeden. Een ander klachtonderdeel zag op de werkwijze van de arts waarbij hij klager een blanco onderzoeksrapportage voor gezien en gehoord liet ondertekenen, waaraan hij later nog een vel toevoegde. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de werkwijze van de arts, waarbij klager eerst dient te ondertekenen voor gezien en/of gehoord en waarbij de arts naderhand onderzoeksresultaten toevoegt, niet acceptabel is. Met betrekking tot de door de arts gehanteerde formulieren is het Centraal College van oordeel dat een machtiging tot het opvragen van medische gegevens bij de curatieve sector te algemeen en te breed geformuleerd is. Er dient sprake te zijn van een gerichte medische machtiging waarin wordt vermeld door wie, aan wie, en voor welk doel informatie kan worden ingewonnen over betrokkene. Bovendien dient betrokkene duidelijk te zijn wat het belang van gegevensverstrekking is en wat de consequenties daarvan kunnen zijn. 69 De volgende zaak gaat over de uitwisseling van gegevens tussen de bedrijfsarts en de zieke werknemer. Naar aanleiding van een klacht van een gevangenbewaarder dat de bedrijfsarts onzorgvuldig heeft gehandeld door haar niet telkens afschrif- ten te geven van door de bedrijfsarts aan de werkgever uitgebrachte rapportages overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het van belang is dat bij een verzuimbegeleidingstraject een werknemer steeds over dezelfde informatie beschikt als die de werkgever heeft verkregen van de bedrijfsarts. Een bedrijfsarts dient daarom steeds alle informatie met betrekking tot de verzuimbegeleiding van een werknemer die hij aan de werkgever verstrekt onverkort en schriftelijk in afschrift te verstrekken aan de betrokken werknemer met uitzondering van louter administratieve mededelingen. Op het tweede klachtonderdeel, dat ziet op de weigering van de bedrijfsarts aan de gemachtigde van klaagster afschriften te zenden van de opgemaakte rapportages in het kader van de verzuimbegeleiding, overweegt het Centraal College dat de bedrijfsarts onverkort aan dat verzoek had te voldoen. Het verweer van de bedrijfsarts dat de stukken waarom de gemachtigde had gevraagd niets van doen hadden met het oordeel van de bedrijfsarts met betrekking tot de arbeidsongeschiktheid van klaagster wijst het Centraal College af met de overweging dat het niet aan de arts is om de achterliggende redenen te beoordelen op grond waarvan klaagster via haar gemachtigde de afschriften van de stukken had opgevraagd. 70 Enigszins vergelijkbaar met de verzekeringsarts is de medisch adviseur werkzaam bij het Bureau Medische Advisering (BMA) dat medisch advies uitbrengt aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). Met betrekking tot de uit te brengen medische adviezen is hij gebonden aan een formeel protocol (Protocol Bureau Medische Advisering van de IND), aan de bepalingen van de WGBO en de Wet BIG en de Wet bescherming persoonsgegevens. Bij toetsing van de door de medisch adviseur uit te brengen rapportages hanteert de tuchtrechter de in de jurisprudentie ontwikkelde criteria waaraan deze rapportages vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid dienen te voldoen. 68 CTG 5 juli 2011, Medisch Contact 2011, p , LJN: YG CTG 1 september 2011, Medisch Contact 2011, p , LJN: YG CTG 1 september 2011, Medisch Contact 2011, p , LJN: YG1370. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 145

18 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans In verband met een namens een dertienjarig meisje uit Afghanistan ingediend verzoek tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking het ondergaan van een medische behandeling dan wel vanwege een medische noodsituatie heeft de IND aan het BMA gevraagd advies uit te brengen. Bij het meisje was een posttraumatische stressstoornis geconstateerd, gerelateerd aan de gebeurtenissen in het land van herkomst. Het meisje was opgegroeid in een oorlogsgebied waarbij zij regelmatig het huis moest ontvluchten en waar zij veel gruwelijkheden had gezien. De GGZ-instelling gaf aan dat naar haar mening Nederland het meest aangewezen land was om de behandeling te krijgen omdat er in het land van herkomst geen kinderpsychiatrische voorzieningen waren. Voorts had de instelling aangegeven dat de psychiatrische behandeling in een veilige en vertrouwenswekkende omgeving diende plaats te vinden omdat het land van herkomst het land was waar de ernstige traumatisering had plaatsgevonden. Aan de BMA-arts werd onder andere de vraag gesteld of een effectieve behandeling van het kind in het land van herkomst mogelijk was. Volgens de arts was in het land van herkomst geen kinderpsychiater beschikbaar maar werd de behandeling van kinderen gedaan door algemeen psychiaters. Hij kon niet beoordelen of voor het meisje behandeling in een veilige omgeving gewaarborgd was. Hij gaf voorts aan dat hoewel duidelijk was dat het staken van de behandeling naar verwachting de klachten zou doen toenemen met mogelijk ernstige schade voor de ontwikkeling van het kind er geen medische noodsituatie op korte termijn te verwachten viel. Het feit dat het in Afghanistan gebruikelijk is dat kinderen door algemeen psychiaters en psychologen worden behandeld, betekende naar zijn mening niet dat de behandeling per definitie als onvoldoende moest worden beoordeeld. Op de klacht dat de arts niet is ingegaan op de vraag of de situatie in het land van herkomst door de dochter als voldoende veilig zal worden ervaren, overwoog het college in eerste aanleg dat de arts gezien de aard en de oorsprong van de klachten, al dan niet na nader onderzoek uit te voeren, gemotiveerd uiteen had moeten zetten of behandeling in het land van herkomst in een omgeving kan plaatsvinden die door klaagster als voldoende veilig wordt ervaren. Door dat na te laten heeft de arts blijk gegeven van een te enge opvatting van de aan klaagster te verlenen zorg. Bij uitspraak van 10 februari vernietigt het Centraal Tuchtcollege de beslissing van het regionaal tuchtcollege en verklaart de klacht alsnog ongegrond. Conform eerdere jurisprudentie overweegt het Centraal College dat de BMA-arts die een advies uitbrengt in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure zich begeeft op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Het advies dient dan ook aan de eisen van vakkundigheid en zorgvuldigheid, die het Centraal College eerder ontwikkelde, te voldoen. Voorts dient de BMA-arts indien in een individueel geval de gegevens in het dossier van de aanvrager voor hem aanleiding zijn om gerede twijfel te hebben over de effectiviteit van de in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst daarnaar zo mogelijk nader onderzoek te verrichten. Wanneer dat niet mogelijk is, dient hij in elk geval in zijn rapportage melding te maken van die gerede twijfel. Het behoort, aldus het College, tot de professionele verantwoordelijkheid van de BMAarts in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de arts wel geacht kan worden zich uit te laten. Op de jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege met betrekking tot de werkwijze van de BMA-arts en de door deze uit te brengen adviezen is veel kritiek geuit. In de zeer lezenswaardige noot onder deze uitspraak van mr. Nunes wordt naar die kritiek in Medisch Contact en de literatuur verwezen. Met de onderhavige uitspraak van het Centraal Tuchtcollege is aan die kritiek weliswaar enigszins tegemoet gekomen, doch wordt deze niet geheel weggeno- 71 CTG 10 februari 2011, GJ 2011/71 (m.nt. O.L. Nunes), LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2

19 Kroniek rechtspraak tuchtrecht men. Terecht merkt de annotator dan ook op dat zolang over deze aspecten de individuele toegankelijkheid tot medische zorg in het land van herkomst nog geen duidelijkheid bestaat de kans reëel is dat de medisch adviseur van het BMA in de tuchtrechtspraak blijft terugkeren. 6 Tandartsen Uit het Jaarverslag Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg 2010 blijkt dat 9% van het totaal afgehandelde klachten door de regionale tuchtcolleges tandartsen betrof, waaronder begrepen mondziekten en kaakchirurgie. Daarmee scoren zij na de artsen de tweede plaats in de rangorde van afgehandelde klachten in eerste aanleg. In appèl werden 42 klachten tegen tandartsen afgewikkeld, zijnde 17% van het totaal afgehandelde klachten per beroepsgroep van 248. Ook in appèl komen zij op de tweede plaats na de artsen. In de hierna te bespreken uitspraken komt zowel het medisch inhoudelijk optreden van de tandarts als het professioneel optreden wat betreft het respecteren van patiëntenrechten en het declaratiegedrag aan de orde. Naar aanleiding van een klacht van de moeder dat de tandarts bij haar dochter ten onrechte vier melkkiezen heeft getrokken, overweegt het Centraal Tuchtcollege 72 dat uit de stukken en het verhandelde in hoger beroep niet is gebleken dat de tandarts lichtvaardig tot extractie van de vier melkmolaren heeft besloten. Wellicht had in het onderhavige geval een minder ingrijpende behandelmethode kunnen worden ingezet, doch binnen de beroepsgroep van tandartsen gold ook extractie ten tijde van het verweten handelen als één van de geaccepteerde behandelmethoden en is dat nog steeds. Dat de tandarts is afgeweken van het K-Protocol acht het Centraal College niet verwijtbaar omdat het protocol geen uitputtende regeling voor extracties beoogt te geven en de casus ten opzichte van de in het protocol wel geregelde gevallen een bijzondere was. Een volgende casus betreft een klacht tegen een tandarts bij wie klaagster in behandeling was voor 72 CTG 9 maart 2010, GJ 2010/56, LJN: YG0560. een zwak ondergebit. De afspraak met klaagster was dat de tandarts zou zorgen voor het vervaardigen van de vaste brug die zou worden geplaatst op de door de kaakchirurg aan te brengen implantaten. Klaagster wenste om levensbeschouwelijke redenen geen implantaten en een daarmee compatibele suprastructuur in haar kaak en mond met materialen die naar haar mening haar gezondheid zouden kunnen schaden zoals aluminium en vanadium. Voorafgaand aan de plaatsing had de tandarts een begroting en behandelingsplan doen toekomen met een opgave van de prijs van de implantaten alsmede gegevens over merk en type. Na de operatie waarbij de implantaten werden geplaatst, ontving klaagster een nota van de tandarts waaruit bleek dat de implantaten wel de materialen bevatten die klaagster om gezondheidsredenen niet had gekozen. Klaagster verwijt de tandarts dat hij in strijd heeft gehandeld met de vereiste toestemming en bovendien bij zijn werkzaamheden niet de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen. Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen overweegt in de beslissing van 15 juni dat de tandarts onvoldoende oog heeft gehad voor de levensbeschouwelijke bezwaren van klaagster en zonder voorafgaand overleg met haar is afgeweken van de afspraak met betrekking tot de toe te passen materialen. Bovendien is het college van oordeel dat de tandarts heeft verzuimd klaagster in de gelegenheid te stellen om op basis van een deugdelijke voorlichting over de te gebruiken andere materialen, uitdrukkelijk met de plaatsing van die materialen in te stemmen. Deze voorlichting was zonder meer noodzakelijk gezien de eerdere afspraak en de discussie die daaraan ten grondslag had gelegen, onder meer naar aanleiding van de levensbeschouwing van klaagster. In een andere uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Groningen van 29 juni kwam het optreden van een tandarts aan de orde die het vertrouwen had verloren van een gezin dat al jaren bij 73 RT Groningen 15 juni 2010, GJ 2010/102, LJN: YG RT Groningen 29 juni 2010, GJ 2010/103, LJN: YG0416. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2 147

20 Mr. W.R. Kastelein & mr. E.W.M. Meulemans hem onder behandeling was geweest. Het gezin had zich gewend tot een andere kliniek voor tandheelkunde. De tandarts werd verweten dat hij zich ten onrechte als orthodontist had uitgegeven en dat hij de betreffende gezinsleden niet naar een orthodontist had verwezen. Ook zou de behandeling niet professioneel zijn geweest en zou de tandarts zich in de nasleep van het conflict onprofessioneel hebben opgesteld. Het regionaal tuchtcollege wijst de klachtonderdelen met betrekking tot het uitgeven als orthodontist en het niet verwijzen naar een orthodontist af nu die onderdelen onvoldoende feitelijk zijn onderbouwd. Onvoldoende aannemelijk gemaakt acht het college dat de tandarts zijn bevoegdheden heeft overschreden. Het college acht het niet professioneel van de tandarts dat hij naar het huis van klagers is gegaan, en dat nog wel onaangekondigd en zonder er zich van te vergewissen of een dergelijk bezoek op prijs werd gesteld. Het verweer van de tandarts dat hij met klagers contact wilde om de klacht beter te kunnen begrijpen, wijst het college af met verwijzing naar de procedure voor behandeling van een klacht in het kader van het wettelijk tuchtrecht. Daarbij speelt voor het college ook een rol dat de tandarts geen gebruik heeft gemaakt van de hem aangeboden mogelijkheid om in een mondeling vooronderzoek met klagers in gesprek te gaan. Dat ook de tandarts die op freelancebasis werkzaam is in een tandartspraktijk aangesloten dient te zijn bij een klachtencommissie en zelfstandig verantwoordelijk is voor het declareren van verrichtingen die ook feitelijk zijn verricht, blijkt uit een beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam van 26 oktober Het college overweegt dat de omstandigheid dat de tandarts geen praktijkeigenaar is haar niet ontslaat van haar eigen verantwoordelijkheid zorg te dragen voor het bestaan van een deugdelijke klachtenregeling. Met betrekking tot de klacht over het in rekening brengen van niet uitgevoerde verrichtingen overweegt het college dat de tandarts zich onvoldoende bewust is geweest van het feit dat zij zelfstandig verantwoordelijk is voor het declareren van verrichtingen en dat zij daarop zelf dient toe te zien en dat niet mag overlaten aan de eigenaar van de praktijk, waarin zij als freelancer werkzaam was. De volgende uitspraak heeft betrekking op de vraag in hoeverre een opvolgend tandarts tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor een gebrekkige behandeling door zijn voorganger. Bij klager werden op 13 november 2008 vier porseleinen inlays geplaatst. Op 21 juni 2010 wendt klager zich tot de kliniek waar hij eerder werd behandeld met de klacht dat de achterste kies (inlay) was afgebroken. De tandarts brengt een noodvulling aan en stuurt daarvoor een rekening aan klager. Klager doet vervolgens zijn beklag over het uitblijven van een aanbod van de tandarts om de afgebroken inlay te vervangen. Daarop bevestigt de tandarts klager schriftelijk dat de inlay van het betrokken element onder garantie zal worden gerepareerd wanneer deze opnieuw zou loslaten, met welk voorstel klager niet akkoord is gegaan. Klager verwijt de tandarts dat hij niet bereid is om een nieuwe inlay te plaatsen terwijl deze reeds na ruim 1½ jaar is afgebroken. Het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam 76 overweegt dat bij een dergelijke kostbare en geïndiceerde behandeling een patiënt mag verwachten dat bij een ontijdige breuk hem direct kosteloos een vervangende inlay of andere gelijkwaardige restauratie wordt aangeboden. Dat is niet anders wanneer de tandarts die de inlay heeft vervaardigd niet meer werkzaam is in de praktijk. De patiënt behoort immers niet de dupe te worden van persoonswisselingen binnen een kliniek die buiten zijn invloedssfeer plaatsvinden. Bovendien zijn de nota s op naam van de betrokken tandarts gesteld waardoor ten minste bij klager de suggestie is gewekt dat hij praktijkhouder is. De tandarts is dus tekortgeschoten in een correcte en adequate afhandeling van de binnen de praktijk met klager ontstane problemen. 75 RT Amsterdam 26 oktober 2010, GJ 2011/4, LJN: YG0611. Zie in dit verband ook RT Amsterdam 31 augustus 2010, GJ 2011/3, LJN: YG0613, waarvan beroep. 76 RT Amsterdam 5 april 2011, GJ 2011/92, LJN: YG Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2012 (36) 2