Academische werkplaats Opvang x Oggz Speerpunt Huiselijk geweld

Transcriptie

1 De literatuurreview Irene Jonker, Maurice van Luijtelaar en Judith Wolf Achtergrond, doel en vraagstelling In de Academische werkplaats Opvang x Oggz wordt binnen het ingezet op de professionalisering en kwaliteitsverbetering van het methodisch handelen van werkers bij Centra voor Huiselijk geweld, voorheen aangeduid als vrouwenopvangvoorzieningen. In 2008 werd een start gemaakt met methodiekontwikkeling. De aan de werkplaats verbonden vrouwenopvanginstellingen legden prioriteit bij de ontwikkeling van: Een basismodel als bodem in de opvang en begeleiding; Een effectieve kortdurende interventie in de eerste periode na aanmelding van vrouwen bij de (crisis)opvang (verg. Wolf, 2005). Met het oog op input voor de methodiekontwikkeling, is naast een raadpleging van vrouwen en medewerkers over wat passende opvang en begeleiding is, een uitgebreide internationale literatuurreview uitgevoerd. De te beantwoorden vraag van de literatuurreview luidde: Wat is er bekend over de werkzaamheid van interventies bij vrouwelijke slachtoffers van partnergeweld op: 1) Het verhogen van de veiligheid, inhoudende het voorkomen van herhaling van geweld en versterking van veiligheidsgedrag; 2) Het verbeteren van de kwaliteit van leven, waaronder betere bestaansvoorwaarden, vergroten van sociale steun en toegang tot hulpbronnen in de omgeving; 3) Het verbeteren van de geestelijke en lichamelijke gezondheid. De bij 1, 2 en 3 genoemde doelen & uitkomstmaten zijn adequaat als focus in de hulpverlening aan mishandelde vrouwen in de vrouwenopvang. De review omvatte alle typen interventies gericht op genoemde doelen & uitkomsten bij mishandelde vrouwen die in vrouwenopvangvoorzieningen verblijven. Opzet van review Geraadpleegde zoeksystemen zijn: Medline, PsycInfo, en Embase, Cinahl en Social Services Abstracts. Doorzocht zijn ook referenties van sleutelpublicaties. Gezocht is naar publicaties in de periode van 1985 tot en met 2008 in peer reviewed tijdschriften. Inclusiecriterium was: Alle studies over interventies bij mishandelde vrouwen en/of vrouwen met partner en/of kinderen (individueel geboden of in systeem- of groepsverband gegeven) gericht op het verhogen van veiligheid, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het verbeteren van de gezondheid (mental health, physical health, self esteem etc). Publicaties werden uitgesloten als: Die niet over interventies gingen, maar bijvoorbeeld over identificatie van mishandelde vrouwen, kenmerken of zorgbehoeften van (groepen) mishandelde vrouwen en de gevolgen van partnergeweld op gezondheid van vrouw; Interventies alleen gericht waren op de pleger van het geweld of op andere slachtoffers van geweld; Interventies niet in de setting van vrouwenopvangvoorzieningen konden worden toegepast. Gehanteerde zoektermen waren: Battered women, partner abuse, spouse abuse, domestic violence, partner violence, intimate partner violence, en: Advocacy intervention, treatment, intervention studies, counseling, therapy intervention, outcome assessment, shelters De search vond plaats met vierentachtig combinaties van zoektermen, zowel in titels als in abstracts. Treffers en beoordeling Er werden met de search 5682 treffers gevonden. Na ontdubbeling bleven er 2258 titels van publicaties over. De abstracts van de 2258 titels zijn door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld aan de hand van de in- en exclusiecriteria. Bij verschillen in beoordeling is het besluit tot inclusie genomen op basis van consensus. Er resteerden na deze analyse 51 titels. De 51 publicaties zijn doorgelezen waarbij het hierin beschreven uitgevoerde onderzoek naar de 1

2 interventies werd beoordeeld, wederom door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Als richtlijn voor de beoordeling van de interne validiteit van de betreffende studies is gebruik gemaakt van de U.S. Preventive Services Task Force (Harris et al., 2001). De toegekende labels die aan de studies werden toegekend - good, fair en poor - geven de kracht en kwaliteit van de wetenschappelijke evidentie aan. Het voert te ver om in dit informatieblad de resultaten van het kwaliteitsoordeel van de studies te geven. Volstaan wordt hier met de opmerking dat onderzoek naar interventies bij mishandelde vrouwen schaars is en dat het uitgevoerde onderzoek de nodige beperkingen kent. Bovendien is de vergelijkbaarheid van de studies beperkt door verschillen in kenmerken van de doelgroep (leeftijd, etniciteit, relatiestatus, pariteit, zwangerschap, voorzieningengebruik etc.), verschillen in plaats van interventie (vrouwenopvang, thuis, consultatiebureau, GGZ, maatschappelijk werk) en bijvoorbeeld verschillen in doelstellingen, en aanpak van het onderzoek en gemeten uitkomstmaten. Om die reden is voorzichtigheid geboden bij het trekken van al te stellige conclusies over de effectiviteit van interventies bij mishandelde vrouwen. Uiteindelijk restten er 19 studies over interventies voor nadere analyse en bespreking van de resultaten. Hierna wordt van die resultaten beknopt en globaal verslag gedaan. Soorten interventies Twee typen Er kunnen grofweg twee typen interventies worden onderscheiden, namelijk praktische en psychologische interventies. Met uitzondering van één studie (Cox et al., 1991) richten alle studies zich op één van beide interventietypen. Hierna volgt van elk van deze interventies een voorbeeld. Praktische interventies Tot de praktische interventie hoort een familiegerichte strength based benadering (SBB) voor mishandelde vrouwen en hun kinderen (Sullivan & Bybee, 1999; Sullivan et al., 2002). Families krijgen in de thuissituatie (na vertrek uit de vrouwenopvang) gedurende 16 weken begeleiding van een getrainde hulpverlener. De begeleiding bestaat uit vijf fasen: 1) Intake; verzamelen van belangrijke informatie over de behoeften van de vrouw en haar kind (eren) 2) Implementatie; acitef samenwerken om hulpbronnen (financiele hulp, hulp bij opleiding, werk en kinderen en materiële hulp) te genereren 3) Monitoren van interventie; nagaan of onvervulde zorgbehoeften zijn vervuld 4) Tweede implementatie; andere alternatieve methoden gebruiken om maatschappelijke hulpbronnen aan te boren bij onvervulde behoeften en 5) Afronden; nagaan of alle vaardigheden en kennis zijn overgedragen zodat de begeleiding van de hulpverlener niet langer nodig is. Personen uit het sociale netwerken de familie worden betrokken bij het gehele begeleidingsproces. Tot de praktische interventies is ook de door McFarlane en collega s (1997, 2000, 2002) ontwikkelde interventie te rekenen die zich expliciet richt op het vergroten van het veiligheidsgedrag van de vrouw. Vrouwen krijgen individuele ambulante hulp, bestaande uit telefonisch advies over veiligheidsgedrag (waarin vijftien voorzorgsmaatregelen worden doorgesproken, zoals extra sleutels bijmaken, documenten kopiëren, zak met kleren verstoppen). Psychologische interventies Een voorbeeld van een psychologische interventie is de cognitieve trauma therapie die is ontwikkeld door Kubany & Watson (2002). De therapie omvat een volledige behandeling van mishandelde vrouwen met PTSD klachten en bestaat uit de volgende onderdelen: a. Psycho-educatie over PTSD, b. Omgaan met stress (inclusief ontspanningstraining) c. Zelfreflectie met betrekking tot ziekmakende gedachten d. Praten over trauma en zelfreflectie met behulp van huiswerk. Ook zijn er modules gericht op assertiviteit, contact met (ex-) partner, zelfhulp strategieën en op vermijding van de slachtofferrolpositie. 2

3 De resultaten De gemeten uitkomsten van de gevonden interventies in de 19 studies kunnen worden onderverdeeld naar: materieel, sociaal, psychisch, weerbaarheid, veiligheid, en van de kinderen. Tabel 1 in de bijlage presenteert een samenvatting van de uitkomsten naar interventietype. Resultaten van praktische interventies De meest positieve en minst tegenstrijdige resultaten worden gevonden bij interventies die gericht zijn op zowel de moeder (ondersteuning voorzieningengebruik en opvoedingsondersteuning) als de kinderen (vooral emotionele steun), met als uitkomst een verbeterd van de kinderen. De interventies hebben niet of nauwelijks positieve effecten op het psychisch en sociaal van de moeder: bij de studie van Sullivan et al. (2002) zijn tegenstrijdige resultaten te zien en bij Jouriles et al. (1998, 2001) kunnen alleen positieve resultaten op de korte termijn worden aangetoond. Veelbelovend zijn veiligheidsgedragbevorderende interventies, zoals die hierboven zijn beschreven, aangezien twee goede gecontroleerde studies dezelfde positieve resultaten laten zien (McFarlane et al.). Of dit verbeterde veiligheidsgedrag ook leidt tot vermindering van geweld in de toekomst is nog niet aangetoond. Vier studies (waaronder een goed gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek) wijzen op het niet effectief zijn van praktische interventies voor het voorkomen van herhaling van psychologisch geweld. Tegenstrijdige en niet significante resultaten zijn gevonden wat betreft lichamelijk geweld. Interessant is, dat verschillende studies een verband aantonen tussen een toename in voorzieningengebruik bij ernstigere vormen van geweld (Sullivan, McFarlane). Duidelijk is dat meer onderzoek naar de effecten van praktische interventies nodig is om een beter en eenduidiger beeld te krijgen van de effectiviteit van dit type interventies op diverse uitkomstmaten tijdens en na de interventie. Resultaten van psychologische interventies De resultaten van de psychologische interventies zijn eenduidiger. Al deze interventies hebben een positief effect op de weerbaarheid van vrouwen. Daarnaast is er een redelijke evidentie dat psychologische hulp tot verbetering leidt van het psychisch van vrouwen. Slechts één studie naar psychologische interventies heeft metingen gedaan naar herhaling van geweld na de interventie. Hier waren de resultaten positief (vermindering van geweld). In de meeste studies is niet onderzocht of psychologische interventies effect hebben op materieel, sociaal, veiligheid (herhaling van geweld) en het van kinderen. De literatuursearch geeft als resultaat geen in de vrouwenopvang bij mishandelde vrouwen benutte en effectief gebleken interventie. Het onderzoek is, zoals gezegd, schaars en de resultaten zijn bescheiden en niet eenduidig. Dit laat onverlet dat de search wel zicht geeft op (onderdelen van) interventies die veelbelovend lijken. Denk aan de familiegerichte strength based benadering van Sullivan et al., de op versterking van veiligheidsgedrag gerichte interventie van McFarlane et al. en de cognitieve trauma therapie van Kubany & Watson. Genoemde interventies zijn in een andere setting dan de vrouwenopvang toegepast. De kennis van deze interventies, en die van veelbelovende elementen van deze en andere interventies kan en moet bij het verder bepalen van een geïntegreerde interventie in de vrouwenopvang worden meegenomen. Hierna stippen we enkele veelbelovende elementen kort aan. Veelbelovende elementen Het moment van inzetten van een interventie wordt van belang geacht voor de effectiviteit ervan (Curnow, 1997). In dit verband wordt gesproken over de open window phase. Hiermee wordt een cruciale fase of mogelijkheid aangeduid voor mishandelde vrouwen om uit de zo moeilijk te doorbreken geweldsspiraal te komen. Wanneer de vrouw er in deze crisissituatie voor kiest hulp te zoeken bij centra voor huiselijk geweld dan kan dat gezien worden als een open window, een goed moment voor het plegen van een succesvolle interventie. Voor de vrouw is dit het moment waarop ze het meest openstaat voor hulp en gedragsverandering. Een empowerment model vormde het raamwerk van de interventie (Gondolf & Fisher, 19888, Herman, 1992) van McFarlane en collega s (1997, 2000, 2002). Zij gaan er van uit dat geweld tegen vrouwen voortkomt uit dwangmatige controle door de mishandelaar en dat interventies gericht op 3

4 empowerment de zelfstandigheid van vrouwen vergroot.volgens Dutton (1992) horen interventies gericht op empowerment het volgende te omvatten: a) Bescherming (verhoging veiligheidsgedrag vrouwen) b) Bevorderen van keuzes maken en probleemoplossend gedrag in besluitnames over de relatie Tot dit laatste punt behoort ook fysieke verplaatsing om herhaling van het geweld te voorkomen. de vrouwenopvang kunnen en moeten worden meegenomen. In de studie van Sullivan & Bybee (1999) wordt iedere interventie toegesneden op de individuele behoeften van de vrouw, waar drie onderliggende gedachten van belang zijn: 1. De vrouw, en niet de begeleider, geeft richting aan de interventie, 2. De begeleiding is erop gericht om de gemeenschap responsiever te maken op de behoeften van de vrouw, en 3. Het geloof dat de vrouw een competente volwassene is die in staat is keuzes voor zichzelf te maken. De strength based benadering stimuleert veerkracht, groei en empowerment. Een niet-veroordelende begeleiding en het actief bijstaan van de vrouw maakte de interventie volgens de auteurs succesvol. Belangrijke elementen van de cognitieve trauma therapie van Kubany & Watson (2002) is de systematische procedure voor 1) het benoemen en corrigeren van disfunctionele gedachten en 2) het verminderen van het negatief in de put praten met betrekking tot schaamte en schuld. Tot besluit Onderhavige systematische literatuursearch is uitgevoerd om zicht te krijgen op werkzame interventies bij mishandelde vrouwen in de vrouwenopvang. Onderzoek naar interventies in de vrouwenopvang blijkt schaars. De bestudeerde interventies verschillen in focus, doelgroep en setting en ook het onderzoek is divers in opzet, gebruikte uitkomstmaten en instrumenten. Een effectieve interventie voor toepassing bij mishandelde vrouwen in de vrouwenopvang is niet gevonden. Wel heeft de review zicht gegeven op veelbelovende (elementen van) interventies, deels toegepast in andere settings dan een vrouwenopvangvoorziening, die bij het verder bepalen van een geïntegreerde interventie in Uitvoering en bronvermelding De literatuurreview is uitgevoerd in het kader van de Academische werkplaats Opvang x Oggz, Speerpunt Sociale uitsluiting & dakloosheid, door medewerkers van het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg van het UMC St Radboud te Nijmegen. Bronvermelding bij gebruik van dit informatieblad is: Jonker, I., Luijtelaar, M. van en Wolf, J. Effectieve interventies voor mishandelde vrouwen in opvangvoorzieningen. Nijmegen: Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg, Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg van het UMC St Radboud Nijmegen. 4

5 Aantal studies Academische werkplaats Opvang x Oggz BIJLAGE Tabel 1: Uitkomsten naar interventietype UITKOMST INTERVENTIETYPE Materieel Sociaal Psychisch Weerbaarheid Veiligheid Kind ¹ Praktische interventie + - / - / / / / Combinatie praktische & psychologische interventie Psychologische interventie / / / / ¹ Welzijn van kind is enkel onderzocht in twee studies die mede op kinderen gericht waren + = studie geeft een significant, positief resultaat op dit gebied - = studie geeft een niet significant resultaat op dit gebied / = studie geeft een tegenstrijdig resultaat op dit gebied: sommige variabelen +, andere -; of er is sprake van een trend (p<0,10) = studie is van voldoende kwaliteit = studie is van onvoldoende kwaliteit 5