CHAPTER 9 SUMMARY AND GENERAL DISCUSSION

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "CHAPTER 9 SUMMARY AND GENERAL DISCUSSION"

Transcriptie

1 CHAPTER 9 SUMMARY AND GENERAL DISCUSSION

2 CH 9 The purpose of this thesis was to investigate the effect of modifiable lifestyle factors on fecundity, pregnancy complications and perinatal outcome, and the effect of lifestyle intervention aiming at weight loss in obese subfertile women on pregnancy chances, gestational complications and perinatal outcome. As our research focussed on the influence of lifestyle factors in a general and a subfertile population, this summary and general discussion is divided in two main parts. 1. Influence of lifestyle factors in a general population 1.1 Summary of the results In the first part of this thesis, the aim was to gain insight in the influence of maternal and paternal lifestyle factors on reproductive health in a general population. Knowledge of these influences is especially relevant for health care providers involved in preconception counselling in general populations of reproductive age. In chapter 2 our goal was to identify predictors of a couple s fecundity. For this purpose, we investigated the effect of several maternal and paternal lifestyle and socio-demographic factors on time to pregnancy (TTP) in 1924 parents of children participating in the GECKO (Groningen Expert Centre for Kids with Obesity) Drenthe study, a Dutch population-based birth cohort. Maternal non-modifiable factors including age, parity, menstrual cycle length, prior contraceptive use and educational level were identified as predictors of a couple s fecundity. Neither maternal nor paternal modifiable lifestyle factors, such as body mass index (BMI), smoking, alcohol use, and physical activity, had an independent influence on fecundity. The aim of chapter 3 was to investigate whether maternal and paternal lifestyle factors might influence the risk of hypertensive pregnancy complications, gestational diabetes (GDM), spontaneous preterm birth and small-for-gestational-age (SGA) infants. To investigate this, we analysed the data of 2264 parents of children participating in the GECKO Drenthe study. As expected, the study revealed that increased maternal pre-pregnancy BMI was associated with increased risk of hypertensive pregnancy complications, GDM and decreased risk of SGA, after adjustment for confounding by biological and sociodemographic factors. Maternal smoking during pregnancy was independently associated with increased risk of SGA. In contrast, paternal lifestyle factors did not have an independent effect on the investigated adverse pregnancy outcomes, although maternal and paternal lifestyle factors were positively correlated. In chapter 4 we investigated whether there was a dose-response relation between maternal pre-pregnancy BMI and risk of congenital anomalies. A case-control study was performed using data from EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins Northern Netherlands database), a Dutch population-based registry of congenital anomalies. We found a positive dose-response effect between maternal pre-pregnancy BMI and risk of neural tube defects (NTDs). No doseresponse relations could be identified between maternal pre-pregnancy BMI and other investigated birth defects. However, we did demonstrate an increased risk of a child affected by a respiratory anomaly in obese women, and an increased risk of the birth of a child with a congenital heart defect (CHD) in obese women who smoked. Class III obese women (BMI > 40 kg/m²) women were at a markedly increased risk of offspring affected by eye anomalies, clefts, digestive anomalies and urinary anomalies. 174

3 CH Reflection on the results of influence of lifestyle factors in fertile populations We showed that well-known non-modifiable maternal factors, such as age, parity and menstrual cycle length influenced fecundity, measured as TTP, in a fertile population (chapter 2). In contrast, modifiable maternal lifestyle factors such as body weight and smoking behaviour were not associated with fecundity, but were associated with increased risk of hypertensive pregnancy complications, GDM, and SGA and NTD-affected children (chapter 3 and 4). We could not demonstrate an effect of paternal factors on fecundity, on the investigated pregnancy complications or on pregnancy outcome after adjusting for maternal factors. We did demonstrate positive correlations between maternal and paternal lifestyle factors, implicating that unhealthy lifestyle is usually present in both partners of a couple. Preconception counselling aims to detect unhealthy lifestyle behaviour of a couple in order to optimise health and lifestyle prior to conception (1). In the general introduction, we outlined which known factors impact fecundity, pregnancy course and perinatal outcome. The results of our studies add evidence to the existing literature. However, our results should be interpreted with some caution. All three studies had a retrospective study design, and are therefore prone to recall bias, planning bias, selection bias, misclassification bias, and inclusion bias (2,3). The number of obese women, heavy drinkers and heavy smokers in the GECKO Drenthe cohort was relatively low, and could have been too small to detect a significant effect. Although we were able to investigate a variety of lifestyle and socio-demographic factors, other possibly relevant factors such as caffeine intake, diet or occupational exposures were not investigated. Taking the results and these limitations into account, we can conclude that couples of proven fertility, with a lifestyle characterised by moderate smoking and/or drinking are not expected to have a shorter TTP by optimising their lifestyle. Preconception counselling should specifically be aimed at women, because female factors such as overweight and smoking behaviour are well-known risk factors for pregnancy complications and poor neonatal outcome (4-11). The results demonstrated in chapter 3 and 4 are in concordance with these well-known associations. Women with overweight or obesity should be informed on their increased risk of a child affected by NTD. Obese women, specifically class III obese women, must be counselled on their possible increased risk of other major congenital anomalies such as respiratory anomalies, eye anomalies, clefts, digestive anomalies or urinary anomalies. Smoking cessation should be strongly encouraged in obese women, given their increased risk of a CHD-affected child. Possible pathophysiological explanations for the associations between maternal prepregnancy BMI and increased risk of these major congenital anomalies are not well known, but different body distribution of folate in obese women (12,13) or deficiency of other nutrients such as zinc, which are commonly seen in obese women (14), are supposed to be involved (15). Paternal factors did not have an independent effect on pregnancy complications and outcome. However, as unhealthy lifestyle is likely to be present in both partners of a couple (chapter 2 and 3), and given the fact that women are less likely to optimise their lifestyle if their partners continue their unhealthy lifestyle (16), both partners should actively be 175

4 CH 9 involved in preconception counselling in order to encourage them to optimise their lifestyle. Since we were only able to investigate a limited number of potential paternal risk factors, and given the fact that conclusive evidence on this topic is lacking, more research should be performed on the influence of paternal factors. In addition, the effectiveness of modifying female and male behaviour on perinatal outcome should be investigated. 1.3 Implications for clinical practice In the Netherlands, the guideline preconception care is used by general practitioners involved in preconception counselling (17). The guideline is extensive and informative, and the general practitioners are instructed to involve both partners of a couple in preconception counselling. Based on our results, the following recommendations for updating this guideline could be made: Couples of proven fertility, with a lifestyle characterised by moderate smoking and/ or drinking are not expected to have a shorter TTP if they optimise their lifestyle. Women with overweight and obesity, specifically women with a BMI 40 kg/m², should be counselled regarding their increased risk of offspring affected with NTD. They should also be counselled on their possible increased risk of other major congenital anomalies such as CHDs, eye anomalies, clefts, digestive anomalies or urinary anomalies. Obese women who smoke should be encouraged to stop smoking in order to reduce the risk of CHD in their offspring. Unhealthy lifestyle is likely to be present in both partners of a couple. As women are less likely to optimise their lifestyle if their partners continue their unhealthy lifestyle, their partners should be encouraged to modify their behaviour as well. 2. Influence of weight and weight reduction on reproduction in a subfertile population 2.1 Summary of the results The aim of the second part of the thesis was to assess the influence of overweight and obesity in subfertile women on fertility treatment, and the effectiveness of lifestyle intervention aiming at weight reduction prior to fertility treatment. In chapter 5 we performed a systematic review of the literature regarding the association between overweight and the occurrence of complications following assisted reproductive technology (ART), as well as pregnancy outcomes in terms of clinical pregnancy, ongoing pregnancy and live birth rates. Fourteen studies, including data of women, reported on the association between overweight and complications during or after ART. Six reported on ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), seven on multiple pregnancies and six on ectopic pregnancies. In none of the studies a positive association between overweight and ART complications was observed. The pooled odds ratios (ORs) for overweight versus normal weight for OHSS, multiple pregnancy and ectopic pregnancy were 1.0 (95% CI 0.77 to 1.3), 0.97 (0.91 to 1.04) and 0.96 (0.54 to 1.7) respectively. Twenty-seven studies, including women, reported on BMI and the success of ART. The pooled ORs for overweight versus normal-weight on live birth, ongoing and clinical pregnancy rates following ART were 0.90 (95% CI 0.82 to 1.0), 1.01 (0.75 to 1.4) and 0.94 (0.69 to 1.3), respectively. In chapter 6 we systematically reviewed the literature on the effect of lifestyle intervention 176

5 CH 9 programs (LIPs) in overweight and obese subfertile women. Fifteen studies were identified, of which ten reported drop-out rates (median drop-out rate 24% (range: 0-31%)). Four studies reported baseline characteristics of drop-outs, but predictors of drop-out could not be identified. Weight loss and pregnancy rates were lower in women who dropped out than in women who completed the LIPs. In chapter 7 the study protocol of the LIFEstyle study is described. The LIFEstyle study was a multicentre RCT in which the costs and effectiveness of a six-month LIP prior to fertility treatment versus immediate fertility treatment in obese subfertile women were investigated. The LIP aimed at 5-10% weight loss relative to the original body weight and consisted of the combination of an energy-restricted healthy diet, increase of physical activity and behavioural modification. After six months, in case no ongoing pregnancy had been achieved, these patients started with fertility treatment according to the Dutch fertility guidelines (18). In the immediate fertility treatment arm, fertility treatment was forthwith started, independent of the woman s BMI. The primary outcome was the vaginal birth of a healthy singleton born at term (19), secondary outcomes included live birth, ongoing and clinical pregnancy, miscarriage, mode of conception, fertility treatment cycles and complications, pregnancy complications, perinatal outcome, changes in body weight, quality of life and costs after a follow-up period of 24 months. Our study was registered in the Dutch Trial Registry (NTR 1530) and the protocol was published before data analyses (20). In chapter 8 the results of the LIFEstyle study are presented. We randomly allocated 290 women to lifestyle intervention (LIP arm) and 287 to immediate fertility treatment. In the LIP arm, 41 women (14%) quitted the LIP within 6 months due to spontaneous ongoing pregnancy, 63 (22%) discontinued the LIP for other reasons (drop-outs), and 186 women (64%) completed the LIP. Mean weight change in LIP completers and drop-outs was -4.4 kg (standard deviation (SD) 5.8). In the immediate fertility treatment arm, mean weight change in the same period in non-pregnant women was -1.1 kg (SD 4.3) (p < 0.001). Mean weight loss in women who completed the LIP (N=186) was 5.3 kg (SD 6.1), 80 of them (43%) lost 5% of their original body weight. In the intention-to-treat analysis, 76 (27%) women reached the primary outcome, which was the vaginal birth of a healthy singleton born at term, in the LIP arm, versus 100 (35%) in the immediate fertility treatment arm (RR 0.77, 95% CI 0.60 to 0.99) within the follow-up (FU) period of 24 months. Inclusion of data of pregnancies conceived within, but ended after FU, resulted in 90 (32%) versus 111 (39%) vaginal births of healthy singletons at term, leading to a RR of 0.82 (95% CI 0.65 to 1.02). The number of ongoing pregnancies was 150 (54%) and 167 (59%) respectively (RR 0.91, 95% CI 0.97 to 1.05) within FU. In the LIP arm, 73 ongoing pregnancies were conceived naturally (26%) versus 46 in the immediate fertility treatment arm (16%) (RR 1.6, 95% CI 1.2 to 2.2). Complications due to fertility treatment, pregnancy and perinatal outcome were comparable in both arms. The per-protocol analyses, in which drop-outs were excluded, revealed that women allocated to the LIP arm had comparable vaginal birth rates of healthy singletons at term (31% versus 35%) within the FU period of 24 months. Moreover, they received significantly less fertility treatment than women allocated to the immediate fertility treatment arm (69% versus 81% of women). 177

6 CH 9 Exploratory analysis revealed that, within the LIP arm, more weight loss was associated with higher live birth rates. Live birth rate in women who lost > 6.6% of their original body weight was 62%, while live birth rate in women who lost < 3.0% of their original body weight was 34% (p = 0.001). 2.2 Reflection on the results of influence of weight and weight reduction in a subfertile population From the systematic review performed on complications following ART in overweight women (chapter 5), we conclude that overweight women are not at increased risk of OHSS, multiple pregnancies or ectopic pregnancies. However, this conclusion should be interpreted with caution as data on the topic were scarce. Serious complications like infection, haemorrhage, thrombo-embolism or even mortality were not documented in relation to BMI. Recently, a consensus document was published in which it was recommended to systematically collect and report adverse events in clinical trials on fertility treatment (21). Given the results of our review, we can only underscore this recommendation. Overweight influences the efficacy of ART treatment negatively, with a reduction of 10% in live birth rates (chapter 5). Our results are confirmed by the review by Rittenberg et al. (2011), which was published in the same period as our study (22). They found a similar pooled OR (0.84, 95% CI 0.76 to 0.92) for live birth rates in overweight women compared with normal-weight women. Live birth rates in obese women were decreased as well, when compared to normal-weight women (0.80, 95% CI 0.71 to 0.90). LIPs are currently regarded as first choice treatment for women with obesity and subfertility (23,24), but only small studies have been conducted on the effect of LIPs on reproductive outcome in this patient population (25). Weight loss counteracts the negative effects of female obesity on reproductive health, in which hyperinsulinaemia, hyperandrogenism and accumulation of intra-abdominal fat play an important role (26-28). The insulin resistance leads to prolonged follicle growth or even follicle arrest (29), decreased oocyte quality (30) and putatively decreased endometrial receptivity (31). Weight loss in obese subfertile women is associated with a decrease in insulin resistance and free androgen levels, leading to resumption of ovulation in anovulatory women (32,33). The underlying mechanism of the positive effect of weight loss on reproductive outcome in ovulatory women is still unclear. Given the apparent benefits of weight reduction in obese subfertile women and the lack of large RCTs in which the effect of LIPs aimed at weight reduction has been investigated, we conducted a multicentre RCT in which a LIP prior to fertility treatment was compared with immediate fertility treatment in obese subfertile women (chapter 7 and 8). Although the study demonstrated that the scheduled LIP prior to fertility treatment was not superior to immediate fertility treatment in terms of vaginal births of healthy singletons at term within 24 months FU, it was superior in terms of spontaneously achieved ongoing pregnancies, which resulted in a decreased need for fertility treatment. Moreover, we estimated the effect of the LIP preceding fertility treatment in an extended FU period, by collecting data of all pregnancies conceived within the FU of 24 months, but ended after FU. This resulted in comparable cumulative vaginal birth rates of healthy singletons at term in both arms, and again higher spontaneous pregnancies in the LIP arm. This suggests that women 178

7 CH 9 participating in a LIP prior to fertility treatment have longer TTP, but decreased need for fertility treatment. Women who either completed the LIP prior to fertility treatment or conceived during the LIP had a similar vaginal birth rate of healthy singletons at term, and similar TTP, as women who immediately started with fertility treatment. In addition, they needed less fertility treatments. Mean weight loss in women who completed the LIP was 5.1% of the mean original body weight. We can only speculate whether a more intensive LIP might have been more effective in gaining more weight loss and higher live birth rates. Especially, because additional attendance for visits could have led to an increased drop-out rate. Moreover, a study of Clark et al. (1998) (34), in which the effect of a very intensive LIP in obese subfertile women was investigated, indeed showed more weight loss, but comparable live birth rates. This suggests that weight loss of approximately 5% is already effective in increasing live birth rates in this patient population. Drop-out rate of the LIP in the LIFEstyle study was comparable to drop-out rates in other LIPs for overweight and obese subfertile women (chapter 6). Adherence to a LIP is associated with increased weight loss, and is therefore crucial for a LIP to become successful (35). From the results of the LIFEstyle study and the review on drop-out rates in overweight and obese subfertile women (chapter 6), it is obvious that drop-out is detrimental for spontaneous pregnancy chances and live birth rates. Early identification of overweight and obese subfertile women prone for drop-out might increase adherence rates, for instance by adjustment of the LIP. Unfortunately, we have not been able to identify predictors for dropout so far (chapter 6). Women who dropped out of the LIP in the LIFEstyle study refrained more often from further fertility treatment. We can only speculate about the underlying reasons. It is conceivable that some women were ashamed of their incapacity to lose weight and therefore did not contact the fertility clinic for further treatment. Other reasons might be that women considered themselves ineligible for fertility treatment due to their weight or that clinics restricted fertility treatment to women below a certain BMI. Although we did not observe differences in complication rate due to fertility treatment, in pregnancy complications, and no differences in perinatal outcome in both arms of the LIFEstyle study, the study was not powered to detect significant differences in these secondary outcome measures. 2.3 Implications for clinical practice Recently, Koning et al. (2014) stated that obese women should be informed about the impact of their weight and encouraged to lose weight. However, if the woman is unable to do so, it is unjustifiable to withhold fertility treatment as long as other women who are at higher risk of complications are treated (e.g. women with advanced age or with diabetes type I) (36). One could disagree with the abovementioned argument, because age and diseases such as diabetes type I are non-modifiable factors and weight is a modifiable one, albeit a difficult modifiable lifestyle factor for many patients. Health care providers have the responsibility to inform couples in whom the woman is overweight or obese about the possible negative impact of increased body weight on spontaneous pregnancy chances, pregnancy chances following fertility treatment, 179

8 CH 9 increased miscarriage rates, increased risk of gestational complications, perinatal risks and the negative impact on long-term health of their future child. In addition, the benefits of weight loss (i.e. increase in spontaneous pregnancy chances, decreased need for fertility treatment and possible positive effect on pregnancy complications and perinatal outcome) should be emphasised. A structured LIP of at least six months aiming at weight reduction should be offered as a first choice to all overweight and obese subfertile women, in particular to women with a BMI 29. Realistic goals regarding the amount of expected weight loss should be set, and time the LIP takes and the importance of completing the LIP should be discussed prior to the start of the LIP. Ideally, the LIP itself should include procedures to actively approach women who drop-out, to prevent them from refraining from further treatment. Women should feel comfortable to inform the health care provider when they experience themselves to be incapable or unmotivated to complete the LIP. Women not completing the LIP should be invited to discuss motivational issues and further treatment options. If the health care provider is convinced that a woman seriously tried to lose weight, but is not capable to do so or to continue the LIP, and that further guidance of the woman will not result in additional weight loss, fertility treatment should be considered. In this respect, however, health care providers should still be aware of the increased anaestatic risk in (morbidly) obese women (37) as well as limited visualisation by ultrasound caused by increased fat deposition in the soft tissues of the pelvis. This might affect the complication rate and impair the effectiveness of fertility treatment. In morbidly obese women (BMI 40 kg/m2), bariatric surgery (BS) preceding fertility treatment could be an option. One could argue that fertility clinics have the responsibility to offer a LIP to women as part of their responsibility to provide the best available care, provided that a tariff for this service could be invoiced to the health care insurance companies. To maintain general health care affordable in The Netherlands, the LIP could also be provided in the primary care setting. Literature shows that clinical weight loss can be reached in LIP offered by primary care providers (38,39). Commercial programmes could provide the same service as well, but then the women must pay the LIP themselves. This might lead to a division in the healthcare for couples from lower income versus those with higher income, which in our opinion, is not justifiable. The time involved with following a LIP, which may be in excess of six months, might be a reason for women with advanced age to refuse to participate in a LIP. There is some evidence that, as patients reach the age of 36 years, the effect of age on IVF outcome appears to be stronger than BMI (40). Sub analyses in the LIFEstyle study will be performed in order to investigate the effect of the LIP in older women (up to 39 years). As these analyses have not been performed yet, recommendations on this topic will follow in future. Is there a place for bariatric surgery? BS has been suggested an option for morbidly obese women or women with a BMI 35 kg/m² and associated co-morbidity (41), incapable of losing a substantial amount of weight. BS is superior to LIPs in achieving and maintaining long-term substantial weight loss (42). Average weight loss after 1-2 years following BS is 20-32% of the original body weight (43). 180

9 CH 9 In a retrospective study of 110 obese subfertile women, 69 became pregnant after BS (44). The pregnancies proceeded without complications and ended in live births. In a systematic review and meta-analysis in which 5361 women who got pregnant after BS were included (45), it was demonstrated that those women had about half the risk of preeclampsia, GDM, and large-for-gestational age infants compared with obese women who did not undergo BS. On the contrary, following BS, women were at increased risk of SGA neonates or infants with a weight less than 2500 grams (RR 1.83, 95% CI 1.48 to 2.27), and preterm birth (1.28, 1.08 to 1.51). The benefits of BS should be balanced against the health consequences for women themselves and their neonates. Rates of complications associated with BS, such as bleeding, gastric stenosis, gastro-intestinal symptoms and nutritional and electrolyte abnormalities, range between 10 to 17%, and 7% of the patients need a reoperation (46). Mortality rates are low (0.08 to 0.35%). Postoperatively, women are recommended to delay pregnancy for 12 to 18 months (47) in order to obtain weight loss first, and not to conceive in a period of rapid weight loss. Maternal starvation may lead to poor foetal growth (42), and to long-term negative health effects for the neonates. For example, starvation during the Dutch famine in World War II had serious consequences for health later in life in children conceived during the period of maternal malnutrition (48), who were shown to be at increased risk of chronic diseases such as coronary heart disease and obstructive airway diseases. All these factors should be taken into account, including the fact that weight loss does not guarantee successful fertility treatment, before recommending morbidly obese women to undergo BS for the sake of subfertility. 181

10 CH 9 Recommendations for future research 1. Future studies should focus on the prevention of congenital anomalies in obese women, either by investigating the effect of losing weight prior to conception or by investigating the effect of increased intake of folic acid or other nutrients such as zinc on pregnancy outcome. 2. Generating sufficient evidence on the influence of paternal preconceptional risk factors is important to estimate the influence of paternal lifestyle on the health of future mothers and future children. In addition, the effects of modifying behaviour involved in unhealthy lifestyle of both partners prior to conception should be investigated. 3. Future studies should focus on predictors of drop-out in overweight and obese subfertile women participating in LIPs. This will enable the identification of patients prone for drop-out, who might benefit from extra support and monitoring in order to increase adherence rates, weight loss and spontaneous pregnancy chances. Moreover, implementation of a LIP preceding fertility treatment should include procedures to actively contact women who drop-out of a LIP in order to counsel them on further treatment options. 4. Clinical studies investigating the effectiveness of subfertility treatment should report complications due to the treatment, in resulting pregnancies, and during the neonatal period. 5. In overweight and obese subfertile women, patients preferences regarding participation in a LIP as first step of fertility treatment should be investigated. Using the data from the LIFEstyle study, the following additional analyses are planned: 1. A cost-effectiveness analysis of a LIP prior to fertility treatment versus immediate fertility treatment on pregnancy chances and reproductive outcomes. 2. A detailed analysis of the effectiveness of a LIP prior to fertility treatment versus immediate fertility treatment in anovulatory and ovulatory women. 3. An evaluation of quality of life of women participating in the LIFEstyle study. 4. The identification of baseline patient-related factors and intervention-related factors associated with drop-out and success of the LIP. 5. The effects of the LIP in women in different age and BMI categories. 6. Long-term follow-up of women who participated in the LIFEstyle study with respect to health and fertility. Influence of preconceptional weight loss on the health of their offspring. 182

11 CH 9 REFERENCE LIST 1. Seshadri S, Oakeshott P, Nelson-Piercy C, Chappell LC. Prepregnancy care. BMJ 2012 May 31;344:e Weinberg CR, Baird DD, Wilcox AJ. Sources of bias in studies of time to pregnancy. Stat Med 1994 Mar 15-Apr 15;13(5-7): Joffe M, Key J, Best N, Keiding N, Scheike T, Jensen TK. Studying time to pregnancy by use of a retrospective design. Am J Epidemiol /15;162( ; 2): Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014 Apr 16;311(15): Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, Edstedt Bonamy AK, Persson M, Wikstrom AK, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. JAMA 2013 Jun 12;309(22): Ovesen P, Rasmussen S, Kesmodel U. Effect of prepregnancy maternal overweight and obesity on pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2011 Aug;118(2 Pt 1): Denison FC, Norwood P, Bhattacharya S, Duffy A, Mahmood T, Morris C, et al. Association between maternal body mass index during pregnancy, short-term morbidity, and increased health service costs: a population-based study. BJOG 2014 Jan;121(1):72-81; discussion Correa A, Marcinkevage J. Prepregnancy obesity and the risk of birth defects: an update. Nutr Rev 2013 Oct;71 Suppl 1:S Pineles BL, Park E, Samet JM. Systematic review and meta-analysis of miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. Am J Epidemiol 2014 Apr 1;179(7): Yang Q, Wen S, Smith G, Chen Y, Krewski D, Chen X, et al. Maternal cigarette smoking and the risk of pregnancy-induced hypertension and eclampsia. Int J Epidemiol 2006;35(2): Rogers JM. Tobacco and pregnancy. Reprod Toxicol 2009 Sep;28(2): Da Silva VR, Hausman DB, Kauwell GP, Sokolow A, Tackett RL, Rathbun SL, et al. Obesity affects short-term folate pharmacokinetics in women of childbearing age. Int J Obes (Lond) 2013 Dec;37(12): Mojtabai R. Body mass index and serum folate in childbearing age women. Eur J Epidemiol 2004;19(11): De Luis DA, Pacheco D, Izaola O, Terroba MC, Cuellar L, Cabezas G. Micronutrient status in morbidly obese women before bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2013 Mar-Apr;9(2): Dey AC, Shahidullah M, Mannan MA, Noor MK, Saha L, Rahman SA. Maternal and neonatal serum zinc level and its relationship with neural tube defects. J Health Popul Nutr 2010 Aug;28(4): Van der Zee B, de Wert G, Steegers E, de Beaufort I. Ethical aspects of paternal preconception lifestyle modification. Obstet Gynecol Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Available at: https://www.nhg.org/standaarden/ volledig/nhg-standaard-preconceptiezorg. Accessed November, 12, Dutch Society of Obstetrics and (NVOG). Available at: nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fselectntg_112=113&fselectedsub=112. Accessed October 22, Min JK, Breheny SA, MacLachlan V, Healy DL. What is the most relevant standard of success in assisted reproduction? The singleton, term gestation, live birth rate per cycle initiated: the BESST endpoint for assisted reproduction. Hum Reprod 2004 Jan;19(1): Nederlands Trial Register (NTR). Available at: rctview.asp?tc=1530. Accessed December, 13, Harbin Consensus Conference Workshop Group, Conference Chairs, Legro RS, Wu X, Scientific Committee, Barnhart KT, et al. Improving the reporting of clinical trials of infertility treatments (IMPRINT): modifying the CONSORT statementdaggerdouble dagger. Hum Reprod 2014 Oct 183

12 CH 9 10;29(10): Rittenberg V, Seshadri S, Sunkara SK, Sobaleva S, Oteng-Ntim E, El-Toukhy T. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2011 Oct;23(4): The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Obesity and reproduction; a committee opinion (in concept). November, National Institute for Clinical Excellence. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. London: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Sim KA, Partridge SR, Sainsbury A. Does weight loss in overweight or obese women improve fertility treatment outcomes? A systematic review. Obes Rev 2014 Oct;15(10): Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, te Velde ER, Habbema JD, Vrieswijk B, et al. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 1993 Feb 20;306(6876): (27) Bohler H,Jr, Mokshagundam S, Winters SJ. Adipose tissue and reproduction in women. Fertil Steril 2010 Aug;94(3): Kuchenbecker WK, Groen H, van Asselt SJ, Bolster JH, Zwerver J, Slart RH, et al. In women with polycystic ovary syndrome and obesity, loss of intra-abdominal fat is associated with resumption of ovulation. Hum Reprod 2011 Sep;26(9): Willis D, Mason H, Gilling-Smith C, Franks S. Modulation by insulin of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone actions in human granulosa cells of normal and polycystic ovaries. J Clin Endocrinol Metab 1996 Jan;81(1): Depalo R, Garruti G, Totaro I, Panzarino M, Vacca MP, Giorgino F, et al. Oocyte morphological abnormalities in overweight women undergoing in vitro fertilization cycles. Gynecol Endocrinol 2011 Nov;27(11): Bellver J, Pellicer A, Garcia-Velasco JA, Ballesteros A, Remohi J, Meseguer M. Obesity reduces uterine receptivity: clinical experience from 9,587 first cycles of ovum donation with normal weight donors. Fertil Steril 2013 Oct;100(4): Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994;61(4): Kiddy DS, Hamilton Fairley D, Seppl M, Koistinen R, James VH, Reed MJ, et al. Diet-induced changes in sex hormone binding globulin and free testosterone in women with normal or polycystic ovaries: correlation with serum insulin and insulin-like growth factor-i. Clin Endocrinol (Oxf) 1989;31(6): Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Human reproduction 1998;13(6): Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005 Jan 5;293(1): Koning AM, Mol BW, Dondorp WJ. Obesity: argument for withholding fertility treatment? Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A (37) Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000 Jul;85(1): Appel LJ, Clark JM, Yeh HC, Wang NY, Coughlin JW, Daumit G, et al. Comparative effectiveness of weight-loss interventions in clinical practice. N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21): Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, et al. A two-year randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N Engl J Med 2011 Nov 24;365(21): Sneed ML, Uhler ML, Grotjan HE, Rapisarda JJ, Lederer KJ, Beltsos AN. Body mass index: impact 184

13 on IVF success appears age-related. Hum Reprod 2008 Aug;23(8): CBO guideline: Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen Sheiner E, Willis K, Yogev Y. Bariatric surgery: impact on pregnancy outcomes. Curr Diab Rep 2013 Feb;13(1): Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007 Aug 23;357(8): Musella M, Milone M, Bellini M, Sosa Fernandez LM, Leongito M, Milone F. Effect of bariatric surgery on obesity-related infertility. Surg Obes Relat Dis 2012 Jul-Aug;8(4): Galazis N, Docheva N, Simillis C, Nicolaides KH. Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014 Oct;181: Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, JAMA Surg 2014 Mar;149(3): Kaska L, Kobiela J, Abacjew-Chmylko A, Chmylko L, Wojanowska-Pindel M, Kobiela P, et al. Nutrition and pregnancy after bariatric surgery. ISRN Obes 2013 Jan 30;2013: Roseboom T, de Rooij S, Painter R. The Dutch famine and its long-term consequences for adult health. Early Hum Dev 2006 Aug;82(8):

14

15 NEDERLANDSE SAMENVATTING

16 Wereldwijd vormen overgewicht (body mass index (BMI) kg/m²) en obesitas (BMI 30 kg/m²) een groot probleem voor de volksgezondheid. Overgewicht en obesitas leiden onder andere tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes type II en bepaalde vormen van kanker. In Nederland heeft 24-39% van de vrouwen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar overgewicht en 7 tot 11% heeft obesitas. Overgewicht en obesitas hebben niet alleen gevolgen voor de algemene gezondheid, maar ze kunnen ook leiden tot verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit), onder andere door het uitblijven van een eisprong (anovulatie). Vrouwen met overgewicht of obesitas die vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan, hebben meer medicatie nodig en ondergaan over het algemeen meer en ook langer durende behandelingen dan vrouwen met een normaal gewicht (BMI < 25 kg/m²). Bovendien zijn de zwangerschapskansen bij vruchtbaarheidsbehandelingen van vrouwen met overgewicht of obesitas verlaagd. Zwangere vrouwen met overgewicht of obesitas hebben een verhoogd risico op een miskraam. In geval van een doorgaande zwangerschap hebben zij meer kans op ernstige complicaties zoals hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, preëclampsie (zwangerschapsvergiftiging) en diabetes gravidarum (zwangerschapssuikerziekte). Bevallingen vinden vaker plaats door middel van een keizersnede. In geval van een vaginale bevalling zijn risico s op uitdrijvingsproblemen (o.a. schouderdystocie) en fluxus ( 1000 ml bloedverlies na de geboorte van het kind) verhoogd. Door het ongunstige milieu in de baarmoeder zijn de risico s op vroeggeboorte, een doodgeboren kind, een kind met congenitale afwijkingen zoals een neurale buis defect ( open ruggetje ) of een macrosoom kind (gewicht > p90 volgens de Nederlandse referentiecurven) verhoogd. Er zijn momenteel geen evidence-based behandelrichtlijnen voor subfertiele vrouwen met overgewicht of obesitas. Richtlijnen variëren tussen klinieken: in de ene kliniek wordt iedere vrouw behandeld, ongeacht de mate van overgewicht of obesitas, terwijl in andere klinieken BMI-grenzen gehanteerd worden die variëren tussen 30 en 40 kg/m² met het doel om de eerder genoemde complicaties te vermijden. Kleine studies in subfertiele vrouwen met overgewicht of obesitas laten zien dat een gewichtsverlies van 5 tot 10% van het oorspronkelijke gewicht leidt tot een toename van het aantal spontane zwangerschappen, een afname van het aantal vruchtbaarheidsbehandelingen, en mogelijk tot een afname van de zwangerschapscomplicaties en een verbetering van de zwangerschapsuitkomsten. Het is echter nooit in een grote gerandomiseerde studie onderzocht wat het effect is van een leefstijlinterventieprogramma (LIP) gericht op 5 tot 10% gewichtsverlies in deze patiëntenpopulatie. Niet alleen gewicht, maar ook andere leefstijlfactoren zoals roken, alcoholgebruik en lichaamsbeweging kunnen de vruchtbaarheid, zwangerschap en zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden. Het onderzoek wat tot nu toe gedaan is, heeft zich echter vooral gericht op de invloed van de leefstijlfactoren van de vrouw, terwijl leefstijlfactoren van de man wellicht ook invloed kunnen hebben. 188

17 Doel van proefschrift In het eerste deel van dit proefschrift wordt het effect van verschillende leefstijlfactoren van zowel de vrouw als de man op de vruchtbaarheid, zwangerschapscomplicaties en -uitkomsten in een fertiele (normaal vruchtbare) populatie onderzocht (hoofdstuk 2 t/m 4). In het tweede deel van het proefschrift wordt onderzoek gedaan naar de invloed van overgewicht bij subfertiele (verminderd vruchtbare) vrouwen. De focus ligt op het effect van een LIP op zwangerschapskansen en -uitkomsten in subfertiele vrouwen met obesitas (hoofdstuk 5 t/m 8). Effect van leefstijlfactoren in fertiele populaties In hoofdstuk 2 hebben we de invloed van verschillende maternale (moeder) en paternale (vader) factoren op de tijd tot zwangerschap ( time to pregnancy (TTP), een veelgebruikte maat voor vruchtbaarheid) onderzocht. We hebben hiervoor data van de GECKO (Groningen Expertise Centrum voor Kinderen met Overgewicht) Drenthe studie, een groot Nederlands geboortecohort, gebruikt. Alle moeders én vaders van de kinderen die meededen aan de GECKO Drenthe-studie ontvingen een vragenlijst met daarin onder andere vragen over hun eigen geboortegewicht, leeftijd en gewicht op het moment dat de zwangerschap tot stand kwam, rookgedrag, alcoholgebruik, vitaminegebruik, mate van lichaamsbeweging, opleidingsniveau en netto inkomsten. De vrouwen werden ook gevraagd naar eerdere zwangerschappen, welke anticonceptie ze gebruikt hadden voorafgaande aan deze zwangerschap en de duur van de menstruele cyclus. Tenslotte werden beide ouders gevraagd of de huidige zwangerschap gepland was en zo ja, vanaf welke datum ze een actieve zwangerschapswens hadden. We analyseerden de resultaten van 1924 ouderparen en toonden aan dat, met name, maternale niet-beïnvloedbare factoren zoals een hogere leeftijd, nullipariteit (nooit eerder bevallen), langere menstruele cyclus en lager opleidingsniveau geassocieerd waren met een langere TTP. Maternale beïnvloedbare factoren (BMI, roken, alcoholgebruik, mate van lichaamsbeweging) noch paternale factoren hadden invloed op de TTP. Echter, weinig ouders hadden een zeer ongezonde leefstijl, zoals fors roken of fors alcoholgebruik. Het (waarschijnlijke negatieve) effect van deze leefstijlfactoren op TTP konden we hierdoor niet onderzoeken. Gebaseerd op onze uitkomsten hebben we geconcludeerd dat we niet verwachten dat fertiele paren met een gematigde leefstijl sneller zwanger raken als zij hun leefstijl zouden optimaliseren. In hoofdstuk 3 hebben we onderzocht wat de invloed was van maternale en paternale factoren op de kans op hypertensieve zwangerschapscomplicaties, diabetes gravidarum, spontane vroeggeboorte en een small-for-gestational-age (SGA) kind (kind met een geboortegewicht < p10 volgens de Nederlandse referentiecurven). Hiervoor hebben we opnieuw gebruik gemaakt van de GECKO Drenthe-studie en de vragenlijsten die de ouders hadden ingevuld. Voor deze studie analyseerden we de gegevens van 2264 ouderparen. We stelden vast dat een toegenomen maternale BMI voorafgaande aan de zwangerschap (preconceptioneel) geassocieerd was met een verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap en met een verhoogd risico op diabetes gravidarum. Een toegenomen maternale preconceptionele BMI was ook geassocieerd met een verlaagd 189

18 risico op een SGA-kind. Daarnaast hadden moeders die rookten tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op een SGA-kind. Paternale factoren bleken niet geassocieerd met de onderzochte uitkomstmaten. Wel vonden we dat de leefstijl van de moeder gecorreleerd was aan de leefstijl van hun partner. Omdat vrouwen minder geneigd zijn om hun leefstijl aan te passen als hun partner dat niet ook doet, hebben we geconcludeerd dat preconceptiezorg voornamelijk gericht moet zijn op vrouwen, maar dat ook hun partners aangemoedigd moeten worden om hun leefstijl te verbeteren. Aangezien wij slechts een beperkt aantal paternale factoren onderzocht hebben, is meer onderzoek nodig naar de invloed van paternale factoren op zwangerschapscomplicaties en -uitkomsten. Ook is onderzoek naar het effect van preconceptionele gedragsaanpassing van beide partners noodzakelijk. Het doel van hoofdstuk 4 was om te onderzoeken of een toename in de maternale preconceptionele BMI geassocieerd was met een toe- of afname in de kans dat een kind een aangeboren afwijking had. We hebben voor dit doel een patiëntcontrole onderzoek verricht waarin we gebruikt maakten van data verkregen uit de EUROCAT (Europese Registratie van Congenitale Aandoeningen) database. In deze database worden alle kinderen en foetussen met congenitale afwijkingen geboren in Groningen, Friesland of Drenthe geregistreerd. Ouders van kinderen die zijn geregistreerd in de EUROCAT database ontvingen een uitgebreide lijst met vragen over onder andere hun gewicht en lengte voorafgaande aan de zwangerschap, chronische ziekten, inname van foliumzuur, medicijngebruik, werkzaamheden en opleidingsniveau. We analyseerden de gegevens van 4547 cases (kinderen of foetussen met een ernstige aangeboren afwijking, maar zónder een syndromale afwijking) en 1706 controles (kinderen of foetussen met een ernstige aangeboren afwijking, maar mét een syndromale afwijking). We vonden een dosisafhankelijke associatie tussen BMI en neurale buisdefecten: een toename van de maternale BMI was geassocieerd met een toename van de kans op een kind met een neuraal buisdefect. Tussen de maternale BMI en andere aangeboren afwijkingen (zoals hartafwijkingen of lipspleten) konden we deze associatie niet aantonen. Wel vonden we dat ziekelijk overgewicht van de moeder (BMI 40 kg/m²) geassocieerd was met een sterk verhoogd risico op een kind met een oogafwijking (odds ratio (OR) 7.08), een lipspleet (OR 7.99), een afwijking aan het spijsverteringsstelsel (OR 5.43) of een afwijking aan de urinewegen (OR 8.86). Mogelijk speelt een tekort van foliumzuur of andere voedingsstoffen zoals zink een rol bij het ontstaan van congenitale afwijkingen bij het kind van obese vrouwen. Het is belangrijk dat toekomstige studies zich richten op de preventie van aangeboren afwijkingen in (toekomstige) moeders met obesitas. Dit kan door het effect van preconceptioneel gewichtsverlies, of het effect van een hogere dosis foliumzuur, zink of andere voedingsstoffen, te evalueren. Effect van gewicht en gewichtsafname in een subfertiele populatie Om de invloed van overgewicht en obesitas op complicaties en op slagingskansen van in vitro fertilisatie (IVF)-behandelingen te onderzoeken, hebben we in hoofdstuk 5 een systematische review van beide onderwerpen uitgevoerd. We hebben 14 studies gevonden die rapporteerden over de relatie tussen overgewicht en complicaties ten gevolge van IVF-behandelingen bij, in totaal, vrouwen. In geen enkele studie werd een 190

19 verband aangetoond tussen BMI en het risico op een ovarieel hyperstimulatiesyndroom, buitenbaarmoederlijke zwangerschap of meerlingzwangerschap. We hebben 27 studies geïdentificeerd die rapporteerden over de invloed van BMI op zwangerschapskansen bij, in totaal, vrouwen. De resultaten toonden aan dat het aantal levendgeborenen na IVF significant lager was bij vrouwen met een BMI 25 kg/m² dan bij vrouwen met een BMI < 25 kg/m (OR 0.90 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.82 tot 1.0). Gebaseerd op deze resultaten hebben we geconcludeerd dat er geen bewijs is dat overgewicht de risico s op complicaties van IVF-behandelingen verhoogd, maar dat er te weinig literatuur over dit onderwerp beschikbaar is om een eventuele associatie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Vrouwen met overgewicht hebben na IVF echter wel 10% minder kans op een levendgeboren kind dan vrouwen met een normaal gewicht. In hoofdstuk 6 hebben we een systematische review verricht naar studies waarin het effect van een LIP voor subfertiele vrouwen met overgewicht en obesitas was onderzocht. Het doel van deze review was om te onderzoeken wat het gemiddelde drop-out (uitval) percentage was binnen deze LIPs. Vijftien studies bleken geschikt voor inclusie, waarvan in 10 studies het drop-out percentage werd gerapporteerd. Het mediane drop-out percentage was 24% (range: 0 tot 31%). In 4 studies was onderzocht of kenmerken van de vrouwen die deelnamen aan de LIPs konden voorspellen welke vrouwen voortijdig zouden stoppen met het LIP (drop-out gaan), maar in geen van deze studies kon een voorspellend kenmerk worden vastgesteld. Uit de review werd wel duidelijk dat drop-outs minder gewicht verliezen en lagere spontane zwangerschapskansen hebben dan vrouwen die een LIP afmaken. Hoofdstuk 7 beschrijft het protocol van de LIFEstyle-studie. De LIFEstyle-studie was een multicenter gerandomiseerde trial waarin de kosten en effecten van een gestructureerd LIP voorafgaande aan vruchtbaarheidsbehandelingen versus direct starten van vruchtbaarheidsbehandelingen in subfertiele vrouwen met obesitas zijn onderzocht. Vrouwen die lootten voor het LIP (LIP-arm, de ene arm van de studie) startten met het LIP gedurende een periode van maximaal zes maanden. Het LIP was gericht op een gewichtsverlies van 5 tot 10% van het oorspronkelijke gewicht en bestond uit de combinatie van een energiebeperkt gezond dieet, toename van de lichamelijke activiteit en gedragsverandering. Vooraf getrainde verpleegkundigen en coaches begeleidden de vrouwen tijdens het LIP. Wanneer vrouwen het LIP hadden afgerond en er nog geen doorgaande zwangerschap was ontstaan, startten zij met een vruchtbaarheidsbehandeling als daar een indicatie voor bestond (volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)), ongeacht de BMI. Vrouwen die lootten voor de andere arm van de studie (standaardzorg-arm), startten direct met vruchtbaarheidsbehandelingen volgens de richtlijnen van de NVOG, ongeacht de BMI. De belangrijkste uitkomstmaat was de vaginale geboorte van een gezond kind na een zwangerschapsduur van ten minste 37 weken (à terme). Andere eindpunten waren, onder andere, het percentage levendgeborenen, doorgaande en klinische zwangerschappen, miskramen, wijze waarop de zwangerschap was ontstaan, aantal vruchtbaarheidsbehandelingen en complicaties ten gevolge van deze behandelingen, zwangerschapscomplicaties, zwangerschapsuitkomsten, veranderingen in lichaamsgewicht, kwaliteit van leven en kosten. Dit alles binnen een follow-up periode van 24 maanden. De studie was geregistreerd in het Nederlandse Trial Register (NTR 1530) en 191

20 het protocol werd gepubliceerd voor aanvang van de data-analyse. In hoofdstuk 8 worden de resultaten van de LIFEstyle-studie gepresenteerd. We hebben 577 vrouwen geïncludeerd, waarvan 290 vrouwen lootten voor de LIP-arm en 287 voor de standaardzorg-arm. Van de vrouwen die deelnamen aan het LIP, stopten 41 vrouwen (14%) voortijdig vanwege een doorgaande zwangerschap, 63 vrouwen (22%) stopten met het LIP om andere redenen (drop-out) en 186 vrouwen (64%) voltooiden het LIP. Het gemiddelde gewichtsverlies in de LIP-arm was 4.4 kg. In de standaardzorg-arm was dit 1.1 kg (p < 0.001). Het gemiddelde gewichtsverlies van vrouwen die het volledige LIP voltooiden (N=186) was 5.3 kg (SD 6.1). Van hen bereikten 80 vrouwen (43%) het streefgewicht ( 5% afname van het oorspronkelijke gewicht). Binnen de follow-up periode van 24 maanden kregen in de LIP-arm significant minder vrouwen een vaginaal geboren gezond kind à terme dan in de standaardzorg-arm (76 (27%) versus 100 (35%)) (relatieve risico (RR) 0.77, 95% BI 0.60 tot 0.99)). Wanneer echter de data van zwangerschappen die buiten de follow-up periode zijn geëindigd, worden meegenomen, bestaat er geen significant verschil meer tussen beide armen (90 (32%) versus 111 (39%)) (RR 0.82 (95% BI 0.65 tot 1.02). Het aantal doorgaande zwangerschappen binnen de follow-up periode was niet verschillend (150 (54%) in de LIP-arm en 167 (59%) in de standaardzorg-arm) (RR 0.91, 95% CI 0.97 tot 1.05). Echter, in de LIP-arm waren meer spontane doorgaande zwangerschappen dan in de standaardzorg-arm (73 (26%) versus 46 (16%) (RR 1.6, 95% CI 1.2 tot 2.2). Complicaties ten gevolge van vruchtbaarheidsbehandelingen en zwangerschap, en de perinatale uitkomsten waren vergelijkbaar in beide armen. Na exclusie van de data van drop-outs was het aantal vaginaal geboren gezonde kinderen à terme binnen 24 maanden follow-up niet meer significant verschillend tussen beide groepen (31% versus 35%; RR 0.88, 95% BI 0.69 tot 1.1). Het aantal spontane zwangerschappen bleef hoger in de LIP-arm. Concluderend laten de resultaten van de LIFEstyle-studie zien dat een LIP voorafgaande aan vruchtbaarheidsbehandelingen uiteindelijk leidt tot een vergelijkbaar aantal vaginaal geboren gezonde à terme kinderen. Hoewel er in de hele groep vrouwen die startten met het LIP sprake was van een langere duur tot zwangerschap dan vrouwen die direct startten met vruchtbaarheidsbehandelingen, hebben deze vrouwen minder vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan. De groep vrouwen die het LIP had afgerond (dus exclusief drop-outs), had echter dezelfde duur tot zwangerschap als de vrouwen die direct startten met vruchtbaarheidsbehandelingen, maar heeft eveneens minder vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan. Vrouwen die het LIP voortijdig afbraken (drop-outs) ondergingen veel minder vruchtbaarheidsbehandelingen, hadden minder zwangerschappen en minder vaginaal geboren gezonde à terme kinderen dan vrouwen die het LIP hadden afgerond. Een andere bevinding uit de LIFEstyle-studie was dat een toename in gewichtsverlies geassocieerd was met een hoger aantal levendgeborenen. In de groep vrouwen die meer dan 6.6% van hun oorspronkelijk gewicht verloren, kreeg 62% een levend geboren kind, terwijl in de groep vrouwen die minder dan 3% van het oorspronkelijke gewicht verloor uiteindelijk 34% een levend geboren kind kreeg. 192

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality

de Rol van Persoonlijkheid Eating: the Role of Personality De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Emotioneel Eten: de Rol van Persoonlijkheid The Relationship between Daily Stress and Emotional Eating: the Role of Personality Arlette Nierich Open Universiteit

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten

Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Verschil in Perceptie over Opvoeding tussen Ouders en Adolescenten en Alcoholgebruik van Adolescenten Difference in Perception about Parenting between Parents and Adolescents and Alcohol Use of Adolescents

Nadere informatie

Introduction Henk Schwietert

Introduction Henk Schwietert Introduction Henk Schwietert Evalan develops, markets and sells services that use remote monitoring and telemetry solutions. Our Company Evalan develops hard- and software to support these services: mobile

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden

CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden CSRQ Center Rapport over onderwijsondersteunende organisaties: Samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 25 november 2008 Nederlandse samenvatting door TIER op 5 juli 2011 Onderwijsondersteunende

Nadere informatie

Socio-economic situation of long-term flexworkers

Socio-economic situation of long-term flexworkers Socio-economic situation of long-term flexworkers CBS Microdatagebruikersmiddag The Hague, 16 May 2013 Siemen van der Werff www.seo.nl - secretariaat@seo.nl - +31 20 525 1630 Discussion topics and conclusions

Nadere informatie

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit

Tahnee Anne Jeanne Snelder. Open Universiteit Effecten van Gedragstherapie op Sociale Angst, Zelfgerichte Aandacht & Aandachtbias Effects of Behaviour Therapy on Social Anxiety, Self-Focused Attention & Attentional Bias Tahnee Anne Jeanne Snelder

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice

Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de. Fysiotherapie Praktijk. Influence of Movement on Depression in the. Physiotherapy Practice Invloed van Bewegen op Depressieve Klachten in de Fysiotherapie Praktijk Influence of Movement on Depression in the Physiotherapy Practice J.A. Michgelsen Eerste begeleider: dr. A. Mudde Tweede begeleider:

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety

Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1. The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety Running head: BREAKFAST, CONSCIENTIOUSNESS AND MENTAL HEALTH 1 The Role of Breakfast Diversity and Conscientiousness in Depression and Anxiety De Rol van Gevarieerd Ontbijten en Consciëntieusheid in Angst

Nadere informatie

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5)

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Hester A. Lijphart Eerste begeleider: Dr. E. Simon Tweede

Nadere informatie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie

De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en. Discrepantie De Relatie tussen Betrokkenheid bij Pesten en Welbevinden en de Invloed van Sociale Steun en Discrepantie The Relationship between Involvement in Bullying and Well-Being and the Influence of Social Support

Nadere informatie

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen

Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positieve, Negatieve en Depressieve Subklinische Psychotische Symptomen en het Effect van Stress en Sekse op deze Subklinische Psychotische Symptomen Positive, Negative and Depressive Subclinical Psychotic

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas Protocol Obesitas 1.0 Definitie obesitas Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body

Nadere informatie

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats.

Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Ontwikkeling, Strategieën en Veerkracht van Jongeren van Ouders met Psychische Problemen. Een Kwalitatief Onderzoek op Basis van Chats. Development, Strategies and Resilience of Young People with a Mentally

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

De Invloed van Familie op

De Invloed van Familie op De Invloed van Familie op Depressie- en Angstklachten van Verpleeghuisbewoners met Dementie The Influence of Family on Depression and Anxiety of Nursing Home Residents with Dementia Elina Hoogendoorn Eerste

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria

De Invloed van Religieuze Coping op. Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie. Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria De Invloed van Religieuze Coping op Internaliserend Probleemgedrag bij Genderdysforie Religious Coping, Internal Problems and Gender dysphoria Ria de Bruin van der Knaap Open Universiteit Naam student:

Nadere informatie

Mentaal Weerbaar Blauw

Mentaal Weerbaar Blauw Mentaal Weerbaar Blauw de invloed van stereotypen over etnische minderheden cynisme en negatieve emoties op de mentale weerbaarheid van politieagenten begeleiders: dr. Anita Eerland & dr. Arjan Bos dr.

Nadere informatie

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken

Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken 1 Hartpatiënten Stoppen met Roken De invloed van eigen effectiviteit, actieplannen en coping plannen op het stoppen met roken Smoking Cessation in Cardiac Patients Esther Kers-Cappon Begeleiding door:

Nadere informatie

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen

Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting. aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinanten en Barrières van Seksuele Patiëntenvoorlichting aan Kankerpatiënten door Oncologieverpleegkundigen Determinants and Barriers of Providing Sexual Health Care to Cancer Patients by Oncology

Nadere informatie

Summary Chapter one chapter two chapter three

Summary Chapter one chapter two chapter three Appendix 1 2 3 4 5 6 7 Summary Infections with intestinal worms (named soiltransmitted helminths ) and micronutrientdeficienciesaretwomajorglobalhealthproblems,especiallyinchildren. Both conditions are

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl

De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl De Relatie tussen Dagelijkse Stress en Stemming met Modererende Invloed van Coping stijl The Relation between Daily Stress and Affect with Moderating Influence of Coping Style Bundervoet Véronique Eerste

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016 www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to attend the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Thursday 16 June 2016. During this

Nadere informatie

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar

Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen. bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Sekseverschillen in Huilfrequentie en Psychosociale Problemen bij Schoolgaande Kinderen van 6 tot 10 jaar Gender Differences in Crying Frequency and Psychosocial Problems in Schoolgoing Children aged 6

Nadere informatie

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch

Stress en Psychose 59 Noord. Stress and Psychosis 59 North. A.N.M. Busch Stress en Psychose 59 Noord Stress and Psychosis 59 North A.N.M. Busch Prevalentie van Subklinische Psychotische Symptomen en de Associatie Met Stress en Sekse bij Noorse Psychologie Studenten Prevalence

Nadere informatie

Investeren in geestelijke gezondheid op de werkvloer, loont dat?

Investeren in geestelijke gezondheid op de werkvloer, loont dat? Investeren in geestelijke gezondheid op de werkvloer, loont dat? Lieven Annemans Universiteit Gent Maart 2016 Two views in health economics Health care as a cost Health care as an investment Annual growth

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit

The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy. on Sociosexuality. Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie. op Sociosexualiteit The Effect of Gender, Sex Drive and Autonomy on Sociosexuality Invloed van Sekse, Seksdrive en Autonomie op Sociosexualiteit Filiz Bozkurt First supervisor: Second supervisor drs. J. Eshuis dr. W. Waterink

Nadere informatie

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van

Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1. Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Effecten Omgevingsinterventie en Fysieke Activiteit 1 Hoofdeffecten en Mediators van een Omgevingsinterventie op Maat ter Bevordering van Fysieke Activiteit bij Ouderen Main Effects and Mediators of a

Nadere informatie

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011

Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op 25 mei 2011 Effective leesprogramma s voor leerlingen die de taal leren en anderssprekende leerlingen samenvatting voor onderwijsgevenden Laatst bijgewerkt op 2 februari 2009 Nederlandse samenvatting door TIER op

Nadere informatie

Hechting en Psychose: Attachment and Psychosis:

Hechting en Psychose: Attachment and Psychosis: Hechting en Psychose: Bieden Hechtingskenmerken een Verklaring voor het Optreden van Psychotische Symptomen? Attachment and Psychosis: Can Attachment Characteristics Account for the Presence of Psychotic

Nadere informatie

De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van. Leven

De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van. Leven De Effecten van de Kanker Nazorg Wijzer op Psychologische Distress en Kwaliteit van Leven The Effects of the Kanker Nazorg Wijzer on Psychological Distress and Quality of Life Miranda H. de Haan Eerste

Nadere informatie

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis.

Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het. Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met. een Psychotische Stoornis. Het Effect van Assertive Community Treatment (ACT) op het Sociaal Functioneren van Langdurig Psychiatrische Patiënten met een Psychotische Stoornis. The Effect of Assertive Community Treatment (ACT) on

Nadere informatie

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma

Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive. Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma Running head: HET SIGNALEREN VAN PROBLEMEN NA EEN IC-OPNAME 1 Het Signaleren van Problemen 3 Maanden na Ontslag van de Intensive Care en de Noodzaak van een Nazorgprogramma The Screening of Problems 3

Nadere informatie

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior

De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag. The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior De Invloed van Perceived Severity op Condoomgebruik en HIV-Testgedrag The Influence of Perceived Severity on Condom Use and HIV-Testing Behavior Martin. W. van Duijn Student: 838797266 Eerste begeleider:

Nadere informatie

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport

Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed. van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressieve Klachten bij Adolescenten: Risicofactoren op School en de Invloed van Geslacht, Coping, Opleiding en Sport Depressive Complaints in Adolescents: Risk Factors at School and the Influence of

Nadere informatie

Leading in Learning -> studiesucces. Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012

Leading in Learning -> studiesucces. Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012 Leading in Learning -> studiesucces Ellen Bastiaens Programmamanager Leading in Learning 13 juni 2012 Implementatie van matchingsinstrument Matching na de poort wordt aan de poort Vooropleiding Bachelor

Nadere informatie

De Rol van Sociale Identiteit in de Effectiviteit van Angstcommunicaties: Invloed op Kwetsbaarheid en Moderatie bij Roken en Alcoholgebruik

De Rol van Sociale Identiteit in de Effectiviteit van Angstcommunicaties: Invloed op Kwetsbaarheid en Moderatie bij Roken en Alcoholgebruik SOCIALE IDENTITEIT IN ANGSTCOMMUNICATIES 1 De Rol van Sociale Identiteit in de Effectiviteit van Angstcommunicaties: Invloed op Kwetsbaarheid en Moderatie bij Roken en Alcoholgebruik The Role of Social

Nadere informatie

Het effect van een verkorte mindfulness training bij ouderen op mindfulness, experiëntiële vermijding, self-efficacy in het omgaan met emoties,

Het effect van een verkorte mindfulness training bij ouderen op mindfulness, experiëntiële vermijding, self-efficacy in het omgaan met emoties, Het Effect van een Verkorte Mindfulness Training bij Ouderen op Mindfulness, Experiëntiële Vermijding, Self-Efficacy in het Omgaan met Emoties, Zelftranscendentie, en Quality of Life The Effects of a Shortened

Nadere informatie

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles

Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen. Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles Verschillen in het Gebruik van Geheugenstrategieën en Leerstijlen tussen Leeftijdsgroepen Differences in the Use of Memory Strategies and Learning Styles between Age Groups Rik Hazeu Eerste begeleider:

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

Verloskunde tussen 1975-2015?

Verloskunde tussen 1975-2015? 1975 Verloskunde tussen 1975-2015? J. J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog Afdeling Verloskunde Erasmus MC, Rotterdam! TV serie Swiebertje stopt! Microsoft opgericht! Vietnam oorlog eindigt! Hennie

Nadere informatie

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA

Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Het meten van de kwaliteit van leven bij kinderen met JIA Measuring quality of life in children with JIA Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Marlot Schuurman 1642138 mei 2011 Afdeling Psychologie

Nadere informatie

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders

Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy. Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Invloed van Mindfulness Training op Ouderlijke Stress, Emotionele Self-Efficacy Beliefs, Aandacht en Bewustzijn bij Moeders Influence of Mindfulness Training on Parental Stress, Emotional Self-Efficacy

Nadere informatie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie

De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een. Vergelijking met Rusten in Liggende Positie De Effectiviteit van een Mindfulness-gebaseerde Lichaamsscan: een Vergelijking met Rusten in Liggende Positie The Effectiveness of a Mindfulness-based Body Scan: a Comparison with Quiet Rest in the Supine

Nadere informatie

Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Bron: Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., Stanga, Z., & ad hoc ESPEN Working Group (2003). Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten CBM-I bij Faalangst in een Studentenpopulatie 1 Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias for Students with Test Anxiety

Nadere informatie

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care

The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care Annemiek T. Harder Studies presented in this thesis and the printing of this

Nadere informatie

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline?

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Joost Hoekstra, internist, AMC Potentiële belangenverstrengeling Klinische Diabetologie AMC ontvangt sponsoring van cq doet projecten met

Nadere informatie

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme

Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effecten van contactgericht spelen en leren op de ouder-kindrelatie bij autisme Effects of Contact-oriented Play and Learning in the Relationship between parent and child with autism Kristel Stes Studentnummer:

Nadere informatie

De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner

De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner De Relatie tussen Momentaan Affect en Seksueel Verlangen; de Modererende Rol van de Aanwezigheid van de Partner The association between momentary affect and sexual desire: The moderating role of partner

Nadere informatie

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0.

04/11/2013. Sluitersnelheid: 1/50 sec = 0.02 sec. Frameduur= 2 x sluitersnelheid= 2/50 = 1/25 = 0.04 sec. Framerate= 1/0. Onderwerpen: Scherpstelling - Focusering Sluitersnelheid en framerate Sluitersnelheid en belichting Driedimensionale Arthrokinematische Mobilisatie Cursus Klinische Video/Foto-Analyse Avond 3: Scherpte

Nadere informatie

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014

Process Mining and audit support within financial services. KPMG IT Advisory 18 June 2014 Process Mining and audit support within financial services KPMG IT Advisory 18 June 2014 Agenda INTRODUCTION APPROACH 3 CASE STUDIES LEASONS LEARNED 1 APPROACH Process Mining Approach Five step program

Nadere informatie

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten

De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en. proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten De relatie tussen depressie- en angstsymptomen, diabetesdistress, diabetesregulatie en proactieve copingvaardigheden bij type 2 diabetespatiënten The relationship between depression symptoms, anxiety symptoms,

Nadere informatie

Is valpreventie kosteneffectief?

Is valpreventie kosteneffectief? Is valpreventie kosteneffectief? Prof. Dr. Lieven Annemans Ghent University, Brussels University Lieven.annemans@ugent.be Lieven.annemans@vub.ac.be Maart 2014 1 Reactie van de overheden op de crisis Jaarlijkse

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker. (potentiële) Belangenverstrengeling

Disclosure belangen spreker. (potentiële) Belangenverstrengeling Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding

Nadere informatie

Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth

Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth Manon krabbenborg, Sandra Boersma, Marielle Beijersbergen & Judith Wolf s.boersma@elg.umcn.nl Homeless youth in the Netherlands Latest estimate:

Nadere informatie

The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages

The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages The Dutch mortgage market at a cross road? The problematic relationship between supply of and demand for residential mortgages 22/03/2013 Housing market in crisis House prices down Number of transactions

Nadere informatie

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K.

PERSOONLIJKHEID EN OUTPLACEMENT. Onderzoekspracticum scriptieplan Eerste begeleider: Mw. Dr. T. Bipp Tweede begeleider: Mw. Prof Dr. K. Persoonlijkheid & Outplacement: Wat is de Rol van Core Self- Evaluation (CSE) op Werkhervatting na Ontslag? Personality & Outplacement: What is the Impact of Core Self- Evaluation (CSE) on Reemployment

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen.

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. The Relationship between Intimacy, Aspects of Sexuality and Attachment

Nadere informatie

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS Persoonskenmerken en ervaren lijden bij verslaving en PTSS 1 De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij Verslaafde Patiënten met PTSS The Relationship between Personality Traits and Suffering

Nadere informatie

Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm

Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm Genes, Molecular Mechanisms and Risk Prediction for Abdominal Aortic Aneurysm Arne IJpma Clinical Genetics Department, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands Financial Disclosure I have no financial relationships

Nadere informatie

Dutch. English to Dutch sample translation. Adverse Effects of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in the Dog and Cat. Original English article

Dutch. English to Dutch sample translation. Adverse Effects of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in the Dog and Cat. Original English article Original English article CLINICAL REVIEW Adverse Effects of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in the Dog and Cat Josephine P. Isaacs School of Veterinary Science The University of Queensland 4072 ABSTRACT

Nadere informatie

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking Kenmerken van ADHD en de Theory of Mind 1 De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking The Influence of Characteristics of ADHD on Theory

Nadere informatie

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything:

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything: Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie I feel nothing though in essence everything: Associations between Alexithymia, Somatisation and Depression

Nadere informatie

Patiëntveiligheid door Klinische Paden

Patiëntveiligheid door Klinische Paden Patiëntveiligheid door Klinische Paden Dr. Kris Vanhaecht CZV-KULeuven Secretary General European Pathway Association Kris.Vanhaecht@med.kuleuven.be Klinisch Pad Een middel om een patiëntgericht programma

Nadere informatie

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet.

Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. Settings for the C100BRS4 MAC Address Spoofing with cable Internet. General: Please use the latest firmware for the router. The firmware is available on http://www.conceptronic.net! Use Firmware version

Nadere informatie

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten

Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitieve Bias Modificatie van Interpretatiebias bij Faalangstige Studenten Cognitive Bias Modification of Interpretation Bias in Students with Anxiety Janneke van den Heuvel Eerste begeleider: Tweede

Nadere informatie

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource.

Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: The Manager as a Resource. Open Universiteit Klinische psychologie Masterthesis Emotioneel Belastend Werk, Vitaliteit en de Mogelijkheid tot Leren: De Leidinggevende als hulpbron. Emotional Job Demands, Vitality and Opportunities

Nadere informatie

Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial

Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial dr. T. Verbeek arts-epidemioloog Afd. Huisartsgeneeskunde en Epidemiologie 22 januari

Nadere informatie

Chemotherapie en stolling

Chemotherapie en stolling Chemotherapie en stolling Therapie, preventie en risicofactoren Karen Geboes UZ Gent 4 december 2015 Avastin en longembolen: hoe behandelen en Avastin al dan niet verder? Chemotherapie en stolling: Therapie,

Nadere informatie

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer

Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Met opmaak: Links: 3 cm, Rechts: 2 cm, Boven: 3 cm, Onder: 3 cm, Breedte: 21 cm, Hoogte: 29,7 cm Stigmatisering van Mensen met Keelkanker: de Rol van Mindfulness van de Waarnemer Stigmatisation of Persons

Nadere informatie

Running head: EMPOWERMENT OUDERS BIJ ASS MET AANPAK GEEF ME DE 5 1. Empowerment Ouders van Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis

Running head: EMPOWERMENT OUDERS BIJ ASS MET AANPAK GEEF ME DE 5 1. Empowerment Ouders van Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis Running head: EMPOWERMENT OUDERS BIJ ASS MET AANPAK GEEF ME DE 5 1 Empowerment Ouders van Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis na Oudercursus met Methode Geef me de 5 Empowerment Parents of Children

Nadere informatie

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim.

Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Pesten op het werk en de invloed van Sociale Steun op Gezondheid en Verzuim. Bullying at work and the impact of Social Support on Health and Absenteeism. Rieneke Dingemans April 2008 Scriptiebegeleider:

Nadere informatie

Assessment van Gespreksvaardigheden via de Webcamtest: Onderzoek naar Betrouwbaarheid, Beleving en de Samenhang met Persoonlijksfactoren

Assessment van Gespreksvaardigheden via de Webcamtest: Onderzoek naar Betrouwbaarheid, Beleving en de Samenhang met Persoonlijksfactoren : Onderzoek naar Betrouwbaarheid, Beleving en de Samenhang met Persoonlijksfactoren Assessment of Counseling Communication Skills by Means of the Webcamtest: A Study of Reliability, Experience and Correlation

Nadere informatie

Kosten en baten van lokale gezondheidspromotie

Kosten en baten van lokale gezondheidspromotie Kosten en baten van lokale gezondheidspromotie Prof. Dr. Lieven Annemans Ghent University, Brussels University Lieven.annemans@ugent.be Lieven.annemans@vub.ac.be VIGeZ April 2013 1 Growth 7% Eén van de

Nadere informatie

CHROMA STANDAARDREEKS

CHROMA STANDAARDREEKS CHROMA STANDAARDREEKS Chroma-onderzoeken Een chroma geeft een beeld over de kwaliteit van bijvoorbeeld een bodem of compost. Een chroma bestaat uit 4 zones. Uit elke zone is een bepaald kwaliteitsaspect

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen

Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen Het Effect van een Mindfulnesstraining gericht op Informeel Oefenen en Lopen op Mindfulness, Stressbeleving, Interne Locus of Control, Self-Efficacy in het Omgaan met Emoties en Kwaliteit van Leven The

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker

Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Nadere informatie

LinkedIn Profiles and personality

LinkedIn Profiles and personality LinkedInprofielen en Persoonlijkheid LinkedIn Profiles and personality Lonneke Akkerman Open Universiteit Naam student: Lonneke Akkerman Studentnummer: 850455126 Cursusnaam en code: S57337 Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

Evidence please! 27 juni 2013. Michiel Reneman REHABILITATION MEDICINE / CENTER FOR REHABILITATION

Evidence please! 27 juni 2013. Michiel Reneman REHABILITATION MEDICINE / CENTER FOR REHABILITATION Evidence please! 27 juni 2013 Michiel Reneman REHABILITATION MEDICINE / CENTER FOR REHABILITATION Evidence please! 1. EBP 2. Hulpmiddelen en voorzieningen 3. Aanpassingen 4. Waarom? EBP: Extremely Boring

Nadere informatie

Running Head EXECUTIEVE FUNCTIES EN EXTERNALISEREND GEDRAG BIJ ADOLESCENTEN

Running Head EXECUTIEVE FUNCTIES EN EXTERNALISEREND GEDRAG BIJ ADOLESCENTEN 1 Zelf Gerapporteerde Alledaagse Executieve Functies en Externaliserende Gedragsproblemen bij Adolescenten in en buiten de Jeugdhulpverlening Self-reported Everyday Executive Functioning and Externalising

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

Therapeutic Assessment. Toepassing van een Samenwerkingsmodel in de. Verslavingszorg

Therapeutic Assessment. Toepassing van een Samenwerkingsmodel in de. Verslavingszorg Therapeutic Assessment. Toepassing van een Samenwerkingsmodel in de Verslavingszorg Therapeutic Assessment. Application of a Collaborative Model in Addiction Care Liesbeth Haarman Studentnummer: 850216664

Nadere informatie

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)

Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Rouw bij mensen met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) Mourning in people with chronic fatigue syndrome (CFS) Masterthese Klinische Psychologie Onderzoeksverslag Lisanne Fischer S1816071 Mei 2012

Nadere informatie

het dopaminerge beloningssysteem

het dopaminerge beloningssysteem het dopaminerge beloningssysteem 27/05/2016 51 mesolimbic DA system lekker eten zorgt voor DA afgifte 27/05/2016 52 Bassareo and Di Chiara, 1997 palatable food and dopamine why would some people overeat

Nadere informatie

Doc.Ref.: CMDh/PhVWP/042/2012 January 2012 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS. New Class Warnings

Doc.Ref.: CMDh/PhVWP/042/2012 January 2012 SUMMARY OF PRODUCT CHARACTERISTICS. New Class Warnings HMG-CoA Reductase Inhibitors and safety the risk of new onset diabetes/impaired glucose metabolism Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP December 2011 Doc.Ref.: CMDh/PhVWP/042/2012 January 2012 SUMMARY

Nadere informatie

Observationeel onderzoek. Mark Koelemay Frank Bloemers

Observationeel onderzoek. Mark Koelemay Frank Bloemers Observationeel onderzoek Mark Koelemay Frank Bloemers Een clinical trial (N = 2) Laat 18e eeuw, King Gustav III van Zweden besloot dat koffie vergif was. Hij beval dat een onderzoek werd gestart. Ann Intern

Nadere informatie

DSM-5 en obesitas. prof.dr Tatjana van Strien

DSM-5 en obesitas. prof.dr Tatjana van Strien DSM-5 en obesitas prof.dr Tatjana van Strien 1 2 3 4 Overgewicht: energie balans probleem Big Two: Te weinig bewegen Te veel eten Richtlijn behandeling obesitas, 2008 Minder eten Meer bewegen Eventuele

Nadere informatie

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility.

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility. RELATIE ANGST EN PSYCHOLOGISCHE INFLEXIBILITEIT 1 De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility Jos Kooy Eerste begeleider Tweede

Nadere informatie