2 Gedragsproblemen bij adolescenten

Transcriptie

1 2 Gedragsproblemen bij adolescenten Definitie en etiologie Onder adolescenten worden meestal jongeren verstaan vanaf de leeftijd van circa 12 jaar. De adolescentie begint met de puberteit, het lichamelijke rijpingsproces onder invloed van hormonale veranderingen. Adolescenten kunnen een bont scala aan problemen vertonen. Het is daarbij van belang er rekening mee te houden dat veel psychiatrische beelden van volwassenen in de late puberteit beginnen. Voorbeelden hiervan zijn de stemmingsstoornissen, schizofrenie en verslavingen. Maar dikwijls hebben de eerste uitingen van deze stoornissen een specifieke kleur. Bij adolescenten kan een depressie zich bijvoorbeeld vooral door opstandig gedrag uiten en, in tegenstelling tot bij het volwassen beeld, is er meer sprake van hypersomnie dan van in- en doorslaapstoornissen. Bij adolescenten is weliswaar de grove hersenontwikkeling volledig voltooid, maar er vindt wel degelijk nog ontwikkeling plaats in de vorm van fijnafstemming van de neuronale connecties. Met name het frontale systeem, dat betrokken is bij planning en integratie van gedrag, vertoont nog veel ontwikkeling tot zelfs na de leeftijd van 20 jaar. Veel van het in de ogen van volwassenen gebrekkig afgestemde gedrag slordigheid, zelfoverschatting, onvoldoende rekening houden met anderen is dan ook hierdoor te begrijpen. Zeker als aan de andere zijde van de balans de invloed van ouders en leerkrachten afneemt. Een derde pool is de grote invloed van de rijping van de seksuele functies. De hormonen die daarbij vrijkomen hebben een forse invloed op agressie (testosteron bij jongens) en op sociaal cohesief gedrag (oestrogenen bij meisjes). Voor deze leeftijdgroep is ten slotte de invloed van het groepsgedrag van leeftijdgenoten (peer group) zeer groot. Adolescenten zijn immers bezig zich los te maken van het gezin van oorsprong. Het behoren bij de groep is zeer belangrijk, en bij het wegvallen van oude re- gedragsproblemen bij adolescenten 19 gedragsproblemen.indd :49

2 gels worden de regels van de groep invloedrijk. In de groep moeten ook de toekomstige partner en vriendschappen gevonden worden. De activiteiten van de peer group zijn maatgevend voor het individu. Allerlei hinderlijke of zorgwekkende gedragingen horen daar dus ook bij. Voor de bespreking van de bekende psychiatrische beelden wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken en de literatuur voor volwassenenpsychiatrie. Een aantal typen problemen verdient aparte bespreking. Automutilatie is een gedrag dat meerdere betekenissen kan hebben. Het is zeker onderhevig aan groepsdruk. Soms kunnen groepen jongeren er samen mee bezig zijn. Automutilatie moet niet verward worden met suicidaal gedrag. Het heeft in sommige gevallen zelfs een adaptieve functie. Bij getraumatiseerde jongeren of bij borderlineproblematiek kan het helpen bij het beëindigen van dissociatie, derealisatie, of depersonalisatie. Het zien van bloed kan soms zelfs een wat geruststellend effect hebben. In sommige gevallen speelt ook een zeker verslavend effect mee. Misbruik van middelen begint vaak in de adolescentie, veelal in de vorm van experimenteren met alcohol en roken. Niet voor niets is veel reclame voor genotmiddelen gericht op jongeren. De groep bepaalt ook de mate waarin. Het gebruik van drugs, zoals pillen, hasj en cocaïne, komt in sommige subculturen veel voor. Wie verslaafd raakt, wordt mogelijk bepaald door een combinatie van genetische kwetsbaarheid, premorbide psychopathologie en ongunstige omgevingsfactoren. Risicogedrag is ook een onderwerp dat nadere bespreking verdient. Riskant gedrag kan zich uiten in het verkeer (joyriding), in seksueel gedrag (promiscuïteit), uitgaan ( comazuipen ) en in waaghalzerij. De gevolgen kunnen ernstig zijn: politiecontacten, ongevallen, tienerzwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen. Een deel van deze gedragingen staat natuurlijk onder druk van de groep: wie durft het meest? Daarnaast Gedragsproblemen bij kinderen 20 gedragsproblemen.indd :49

3 zijn kinderpsychiatrische stoornissen een risicofactor: ADHD, de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en conduct disorder (CD) geven een verhoogd risico. Sociaal kwetsbare kinderen (autismespectrumstoornis) kunnen gemakkelijk uitgedaagd worden. Sommige kinderen zijn dusdanig naïef dat ze een makkelijke prooi vormen voor bijvoorbeeld loverboys. Maar ook in de context van een depressie kan zich risicogedrag manifesteren. Extreem internaliserend gedrag kan vooral in deze leeftijdsgroep optreden. Voorbeelden hiervan zijn volledige schoolweigering, extreme somatisatie en het volledig uit de weg gaan van contact met leeftijdgenoten. De prevalentie van sociale fobie neemt toe in deze leeftijdsgroep. Ook kunnen jongeren zich volledig terugtrekken in een eigen leefwereld, soms met fascinaties voor geweld of computers. Deze beelden zijn veelal niet volledig te begrijpen vanuit een depressie of een schizofrene ontwikkeling. Ze moeten dan ook geïnterpreteerd worden vanuit de ontwikkeling. Een falende losmaking en zelfstandigheidsontwikkeling maken dat de jongere zich in feite terugtrekt uit de ontwikkeling. Soms is premorbide kinderpsychiatrische problematiek de oorzaak van dit falen (zoals een autismespectrumstoornis). Deze problematiek is dan enigszins hanteerbaar gebleven binnen het gezin, maar wordt actueel bij het begin van het meer zelfstandig worden. Regelmatig speelt ook forse gezinsproblematiek mee, waarin de jongere verstrikt zit. Een dergelijk gezin beleeft bijvoorbeeld de buitenwereld als bedreigend. Het kind heeft een grote loyaliteit naar het gezinssysteem waardoor het gedrag extreem is afgestemd op de behoeften van het gezin en de normale ontwikkeling stagneert. Voorkomen Over de hiervoorgenoemde, in algemene zin beschreven gedragsproblemen is in veel gevallen geen betrouwbaar getal te geven, ook omdat de cijfers per leeftijdgroep en per jaar sterk verschillen. Problematisch gedrag is deels gedragsproblemen bij adolescenten 21 gedragsproblemen.indd :49

4 ook gedefinieerd door op te jonge leeftijd gaan roken, zwanger te worden enzovoort. Volgens het Trimbos-instituut (Nationale Drug Monitor, 2007) gebruikte in 2003 rond 9% van de 12- tot 18-jarigen cannabis, en 0,8% gebruikte cocaïne. Tot de leeftijd van 13 jaar hebben nog maar weinig jongeren gerookt. Vanaf 16 jaar heeft meer dan 1 op de 3 jongeren in de afgelopen 4 weken gerookt (bron: Stivoro). Ook seksuele ervaring neemt geleidelijk toe met leeftijd. Op 13-jarige leeftijd heeft de helft van de jongeren ervaring met tongzoenen. Twee jaar later heeft de helft van de jongeren wel eens gevoeld en gestreeld onder de kleren en bijna anderhalf jaar daarna heeft de helft ook ervaring met naakt vrijen. Vlak daarna (met 17,1 jaar) vindt voor de helft van de jongeren de eerste geslachtsgemeenschap plaats (bron: Rutgers-Nisso groep). De prevalentie van internaliserende gedragsproblemen (vooral depressie) neemt duidelijk toe in de puberteit. Dit geldt vooral voor meisjes: vóór het 13e jaar is de sekseverhouding 1:1, maar na het 13e jaar is bij meisjes de prevalentie het dubbele van die bij jongens. De eenjaarsprevalentie van depressie bij pubers ligt tussen 1% en 6%. Voor angststoornissen zou de prevalentie nog wat hoger liggen (tot 10%). Voor de externaliserende problemen (ADHD, oppositioneel/opstandige en de agressieve gedragsstoornis) wordt een prevalentie tot 5% genoemd. Anamnese De anamnese van gedragsproblemen bij pubers en adolescenten is lastig, omdat zij op voorhand meestal niet sterk geneigd zijn met (vreemde) volwassenen openhartig te praten. Hulpverleners kunnen snel worden beschouwd als het verlengstuk van (als bemoeizuchtig en bestraffend beleefde) ouders. Een al te vlotte en puberale houding van de hulpverlener bij het leggen van contact is echter ook niet aan te raden, omdat die uiteindelijk toch als volwassene zal moeten handelen en dan door de mand zal vallen. Het non-verbale gedrag is juist op deze leeftijd zeer Gedragsproblemen bij kinderen 22 gedragsproblemen.indd :49

5 veelzeggend. Het is in ieder geval verstandig om ouders en jongere gezamenlijk, maar de partijen ook apart te spreken. Met jongeren en ouders moet ook al snel het punt van vertrouwelijkheid worden besproken. Jongeren hebben vanaf de leeftijd van 12 jaar een, weliswaar in samenspraak met de ouders maar wel gelijkwaardige, behandelingsovereenkomst met de hulpverlener (in de zin van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO). Vanaf de leeftijd van 16 jaar is zelfs sprake van een volledig zelfstandige behandelingsovereenkomst. Toch is het niet handig om de jongere volstrekte geheimhouding naar ouders te beloven; als uitzondering kan bijvoorbeeld de dreiging van ernstig gevaar worden genoemd. Maar dan kan wel worden afgesproken dat ouders nooit ingelicht worden zonder medeweten van de jongere. Aspecten die bij de anamnese aan bod moeten komen zijn, naast de klacht zelf, het functioneren op school, contacten met leeftijdgenoten en eventuele partners, lichamelijke gezondheid (en zorgen daarover seksueel overdraagbare aandoeningen (soa)!), de seksuele ontwikkeling (seksuele gerichtheid homoseksualiteit!), voorbehoedsmiddelen, tevredenheid over eigen lichaam, omgaan met gezondheid, riskant gedrag en het gebruik van genotmiddelen en drugs. De taxatie van de ernst wordt mede beïnvloed door de kans op onherroepelijke gevolgen en de aanwezigheid van andere risicofactoren. Een risicofactor is bijvoorbeeld de aanwezigheid van actuele of premorbide (kinder)psychiatrische problematiek. Ook ernstiger gezinsproblemen zijn van invloed op de prognose. In een multiculturele samenleving is het gezinssysteem soms minder in staat tegenwicht te bieden tegen invloeden vanuit de andere cultuur, zoals groepsdruk, blootstelling aan drugs of criminele invloeden. Lichamelijk onderzoek Bij jongeren worden reeds bekende chronische klachten nogal eens verwaarloosd (bijvoorbeeld astma). Het lichamelijk onderzoek biedt verder de mogelijkheid om aan de gedragsproblemen bij adolescenten 23 gedragsproblemen.indd :49

6 Aanvullend onderzoek Differentiaaldiagnose praat te komen over eventuele, al dan niet reële, zorgen over het lichamelijk functioneren (acne, soa, gewicht, gestalte). Bij lichamelijk onderzoek van jongeren kan het verstandig zijn extra voorzichtig met gêne en intimiteit om te gaan. Het is in dergelijke gevallen te overwegen de jongere met een ouder of met de praktijkassistente in de aangrenzende ruimte lichamelijk te onderzoeken. Aanvullend onderzoek is hier niet van toepassing. Differentiaaldiagnose is in dit verband niet van toepassing. Behandeling Veel van de problemen zijn soms al opgelost als de adolescent zich heeft kunnen uitspreken, liefst met de ouders erbij. Met name externaliserende problemen zijn niet goed met de jongere alleen op te lossen. Vaak is er bij ouders sprake van verwarring, omdat zij strategieën hanteren die in een eerdere ontwikkelingsfase wel goed werkten (regels stellen en straffen), maar die in deze nieuwe fase het contact alleen maar verslechteren. De jongere kan zich steeds minder grijpbaar gaan opstellen. Het is voor ouders van belang om te leren gedrag minder voor te schrijven, maar meer bespreekbaar te krijgen. Echter, ook grenzen stellen is in deze leeftijdsfase nog steeds mogelijk, en soms noodzakelijk, vooral als de belangen van anderen worden geschaad. Een veelvoorkomend probleem is dat de omgeving het op dit punt niet eens kan worden, bijvoorbeeld wanneer de ene ouder het grensoverschrijdende gedrag van de jongere verholen goedkeurt en op die manier het pedagogisch optreden van de andere ouder ondermijnt. Bij een aantal typen gedragingen, zoals middelenmisbruik en risicogedrag, is het stellen van grenzen van groot belang en moet zelfs het sociale netwerk van de jongere worden ingeschakeld. Soms moet het netwerk worden verbreed en dient de hulp van bijvoorbeeld school, wijkagent, jongerenwerk te worden ingezet, vooral wanneer het grensover- Gedragsproblemen bij kinderen 24 gedragsproblemen.indd :49

7 Complicaties, prognose en beloop schrijdende gedrag in groepen plaatsvindt. Voor misbruik en verslaving van middelen kan een beroep worden gedaan op het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD), waar expertise en behandelmogelijkheden voor jongeren aanwezig zijn. Bij internaliserende problemen, zoals automutilatie of schoolweigering, is het inschakelen van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) van belang. Langdurig schoolverzuim is een indicatie voor beoordeling met voorrang. De lichamelijke verzorging van een jongere na automutilatie kan het beste zo neutraal mogelijk worden gedaan. Natuurlijk kan een gesprek op gang komen, maar preken heeft geen zin. Soms lukt het binnen de GGZ niet om een goede behandelrelatie met de adolescent op te bouwen. In dat geval kan een vinger aan de pols door de huisarts van groot belang zijn. Veel externaliserende gedragsproblemen van de adolescent zullen op latere leeftijd verdwijnen, met name wanneer ze onder groepsdruk plaatsvonden. Bij verslavingen kunnen ze echter het begin zijn van een desastreuze carrière. Automutilatie kan spontaan afnemen, maar soms is het de voorbode van de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. De aanwezigheid van premorbide kinderpsychiatrische problematiek kan de prognose ongunstig beïnvloeden. Een tienerzwangerschap, ongeval of een besmetting met hiv (humaan immunodeficiëntievirus) heeft levenslange consequenties. Het algemene beeld is dat het met de gedragsproblemen in de adolescentie gunstig kan aflopen, op voorwaarde dat het gedrag zelf niet tot onherroepelijke gevolgen leidt. Voorlichting en preventie Met name op het gebied van misbruik van alcohol en drugs, roken en op het terrein van anticonceptie en soa is inmiddels veel werk verricht. Sommige voorlichtingscampagnes over deze onderwerpen zouden echter nog beter rekening kunnen houden met typische adolescentieproble- gedragsproblemen bij adolescenten 25 gedragsproblemen.indd :49

8 men. Voorlichting over het gebruik van condooms bijvoorbeeld, is voor een jongere die onverwacht in een situatie komt waar seksueel contact plaatsvindt onvoldoende. Toch is voorlichting een van de weinige instrumenten om groepen jongeren en groepsgedrag te beïnvloeden. Literatuur Akkerman M, Blokland G, Hagens H, Warnars-Kleverlaan N. Wat nou... pubers? Voor ouders die willen opvoeden én loslaten. Amsterdam: SWP, Baseler M. Voor pubers: Let s talk about boys and girls. Vianen: House of Books, Compernolle T, et al. Alles went, ook een adolescent: wegwijzer bij het opvoeden van jongeren. Tielt: Terra Lannoo, Gedragsproblemen bij kinderen 26 gedragsproblemen.indd :49