Schildklierafwijkingen

Transcriptie

1 Schildklierafwijkingen 01/2016 Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. JIJWIJ maand jaartal

2 Doel Eenduidig handelen bij schildklierpathologie tijdens de zwangerschap Definitie Hypothyreoïdie: onvoldoende productie schildklierhormoon -door ziekte schildklier (primair) -onder invloed gestoorde hypofysewerking (secundair) -oorzaak gelegen in hypothalamus (tertiair) ft4 verlaagd, TSH verhoogd bij primair, licht verhoogd, normaal of verlaagd bij secundair/tertiair Hyperthyreoïdie: verhoogde werkzaamheid van de schildklier TSH verlaagd, ft4 verhoogd Subklinische hypothyreoïdie Verhoogd TSH, normaal ft4 Referentiewaarden: TSH: 0,4-4,0 mu/l ft4: pmol/l TSI : <1,0 IU/l negatief, 1-1,5 IU/l dubieus, >1,5 IU/l positief TT3: (met name bepaald als klinisch beeld niet past bij TSH/T4 uitslag) (1,2-3,4 nmol/l) Interpretatie van afwijkende schildklierhormoonwaarden T4 T3 TSH Interpretatie normaal normaal hoog milde (subklinische) hypothyreoïdie laag laag of normaal hoog hypothyreoïdie normaal normaal laag milde (subklinische) hyperthyreoïdie hoog of normaal laag hoog of normaal laag of normaal laag licht verhoogd, normaal of laag hyperthyreoïdie hypofysaire (secundaire) hypothyreoïdie Prevalentie In de zwangerschap bestaat er een lagere TSH concentratie door de schildklier stimulerende activiteit van hcg. Serum ft4 metingen worden bij zwangeren bemoeilijkt door toegenomen Thyroid Binding Globulin (TBG) en afgenomen albumine concentraties. Met het vorderen van de zwangerschap is er meestal een substantiële afname van ft4 concentraties. In de eerste 10 weken van de zwangerschap is foetus afhankelijk van moederlijke T4. Daarna is foetale hypofyse-thyreoid as functioneel en minder afhankelijk van maternale T4. De hoogte T4 bij zwangeren in het begin van de zwangerschap is mogelijk gecorreleerd met de neonatale ontwikkelingsscore en IQ. Laag normaal T4 en zeker maternale hypothyreoïdie gaan gepaard met lagere ontwikkelingsscores en lager IQ. 2 Titel van het protocol maand jaar

3 Uitvoerenden Gynaecologen, (klinisch) verloskundigen, kinderartsen, internisten Medisch beloop Hypothyreoïdie Associatie anovulatie en subfertiliteit. Als een zwangerschap is op getreden betekent het vaak dat de aandoening relatief mild is. Associatie zwangerschapscomplicaties en schadelijk effect gezondheid foetus en psychomotore testscores. Prevalentie 6:1000. Oorzaken - M.Hashimoto (auto-immuun thyreoïditis) - Na een behandelde hyperthyreoïdie (M.Graves) - Schildklierafwijkingen waarvoor ingrepen aan schildklier - Jodium deficiëntie. Er is onvoldoende bewijs om screening van alle vrouwen aan te bevelen, maar serum TSH waarden dienen vroeg in de zwangerschap te worden bepaald bij vrouwen met een hoger risico op klinische hypothyreoïdie: - voorgeschiedenis schildklierlijden - symptomen van schildklierlijden of struma - anti-tpo - type 1 DM of andere auto-immuunziekte - voorgeschiedenis herhaald miskraam of partus prematurus - familiegeschiedenis (1 e graads) van schildklierstoornissen - gebruik (amiodaron of) lithium Symptomen: -kouwelijkheid -lethargie -obstipatie -gewichtstoename -haaruitval -brokkelige nagels Behandeling: Thyreoïd hormoon, meestal Levo-thyroxine. Passeert de placenta nauwelijks. En toch is adequate substitutie in de 1 e 10 weken essentieel (foetus is afhankelijk van maternaal T4)! Toename behoefte in de zwangerschap, meestal 25-50% dosis verhoging, direct vroeg in de zwangerschap starten met ophogen. Streven naar hoog normaal T4 en laag normaal TSH. Foetale/neonatale hypothyreoïdie: zeldzaam door TSI antistoffen, hoge dosis thyreostatica. Hielprik vangt dit op. TSI bepaling indien iatrogene hypothyreoïdie door behandelde M. Graves. Indien TSI negatief/hashimoto en goed ingesteld: 1 e lijnsopvolging. TSH/fT4 controle door internist of huisarts elk trimester. Begeleide brief. Indien TSI positief, opvolging klinisch en internist. TSI controle 3 e trimester. 3 Titel van het protocol maand jaar

4 Postpartum: Geen extra controles neonaat. Borstvoeding mag. Dosis L-thyroxine terug verlagen naar preconceptionele dosis. Lab controle 6-12 weken nadien. Subklinisch: Bij TSH>4.0 en (laag) normaal ft4. Associatie met zwangerschapscomplicaties, miskraam risico en mogelijk met een verhoogd risico op neurocognitieve gebreken bij de foetus. Weinig onderzoek beschikbaar. Geen nadelige effecten van thyroxine behandeling bekend, dus behandeling te rechtvaardigen om TSH levels bij voorkeur <2,5 te krijgen. Wel dient er elk trimester gecontroleerd te worden op progressie naar klinische hypothyreoïdie. TSH en ft4 controle. Aanwezigheid van anti-tpo antistoffen verhoogd het risico. Postpartum Geen extra controles neonaat. Borstvoeding mag. Hyperthyreoïdie 2:1000 zwangeren - >90% obv auto-immuun aandoening (M. Graves) (auto-antistoffen gericht tegen TSH receptor, TSI aanwezig) - 1 e trimester: zwangerschapsthyreotoxicose verlaagd TSH en verhoogd ft4 door TSH-achtige eigenschappen van hcg. Symptomen: -warmte intolerantie -gewichtsverlies -diarree -moeheid -proximale spierzwakte -struma -misselijkheid -tachycardie (rust>100/min) -exophthalmus Risico: inadequaat behandeld: -miskraam -vroeggeboorte -perinatale mortaliteit -groeibeperking -cardiale belasting moeder TSH-receptor antistoffen (TSI) passeren placenta en kunnen foetale of neonatale schildklierfunctie beïnvloeden (meestal hyper-, maar ook hypothyreoïdie mogelijk). Boven titer 5.0 IU/L is kans op foetale/neonatale hyperthyreoïdie verhoogd. TSI bepalen in 1 e en bij verhoging herhalen in het 3 e trimester. Antistoffen kunnen aanwezig blijven ondanks behandeling Graves. Foetaal hyperthyreoïdie: -tachycardie (>25 weken) -struma -IUVD (tgv decompensatie) Behandeling via moeder, moeilijk, 3 e lijn. -groeivertraging -decompensatio cordis 4 Titel van het protocol maand jaar

5 Neonataal: -hyperthyreoïdie 1-2% (struma, tachycardie, hyperthermie, onrust, voedingsproblemen) -thyreotoxische crisis mogelijk met mortaliteit tot 20%. Tijdelijk, 2-3 maanden. Behandeling Instellen thyreostatica (bij voorkeur preconceptioneel). Monotherapie in Laagst mogelijke dosering. Combinatie thyrax en thyreostatica dient in principe niet plaats te vinden in de zwangerschap. PTU en Strumazol meest gebruikt. Passeren placenta, foetale hypothyreoïdie mogelijk. Streven naar hoognormale ft4 waarden. Hoge doses kans neonatale hypothyreoïdie. Opvolging klinisch in samenspraak internist. Elke 4-6 weken lab controle. Met name groei en hartritme foetus bewaken. Postpartum Navelstrengbloed TSH/fT4, TSI Prikken TSH/fT4 op dag 2 en tussen dag 7 en dag 10. Observatie neonaat op kraamafdeling, 48u Controle ademhaling, pols, temperatuur, drinktechniek iedere 3u. Policontrole na 2 weken kinderarts Borstvoeding PTU dosis <300mg en Strumazol <20mg per dag veilig, hogere doseringen extra controle schildklierfunctie kind nodig Post partum thyreoïditis Tijdelijke of permanente schildklierfunctie stoornis die ontstaat in 1 e jaar na een partus door auto-immuun thyreoïditis. Klassiek thyreotoxische fase gevolgd door hypothyreoïdie. Incidentie ca 5-7%. In 25% permanent hypothyreoïdie. TPO antistoffen sterke associatie. 5 Titel van het protocol maand jaar

6 Opmerkingen: Samenvatting Schildklierafwijking Antistoffen Zorg door Kinderarts betrokken Zorgpad Hyperthyreoïdie M. Graves TSI Gynaecoloog/internist ja High risk A Hypothyreoïdie *indien goed ingesteld, begeleidend schrijven aan huisarts VG M. Graves TSI neg 1 e lijn/ha-internist* Nee Low risk B TSI pos Gynaecoloog/internist Ja High risk A M. Hashimoto TPO pos 1 e lijn/ha-internist* Nee Low risk B Moeder M Graves nu of in verleden? NEE Geen extra controles neonaat JA Tekenen foetale hyperthyreoïdie? JA Behandelplan moeder en opname neonaat NEE Thyreostatica gebruik moeder? NEE Beleid afhankelijk TSI in 3 e trimester (>5.0) JA Controle volgens schema, opname couveuse/kraam afh dosis thyreostatica en hoogte TSI. Gerelateerde documenten Brief aan huisarts Zorgpad Bronnen 6 Titel van het protocol maand jaar

7 LOW RISK B. (subklin) Hypothyreoïdie, TSI neg Week Professional Actie Beleid Informatie 7-9 Verloskundige Vitaliteitsecho Intake BMI/RR Counseling PNS/PND Kraamzorg Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening. Zwangerschapscursussen. Aandachtspunten: V-mis, schildklierfunctie, groei, psycho-sociaal, glucose etc Verloskundige Termijnecho Lab-uitslagen bewaken Vroegsignalering Bloedonderzoek: Zw-screening, TSH/T4/TSI Op indicatie:pns/pnd Erkenning, SEO/GUO Kraamzorg regelen Folder borstvoeding Toestemming informatie opvragen/obstetriebespreking 12 Op indicatie: NT meting Verloskundige NT uitslag doorgeven obstetriebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager 16 Verloskundige Lab-uitslagen, SEO /GUO geregeld? Uitleg zorgpad, opvolging schildklierwaarden elke 3 maanden Voorlichtingsavond Folder Rh/bloedgroep door huisarts/internist. Brief SEO/GUO Verloskundige Bespreken SEO /GUO Verloskundige Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen. bespreken BV/FV Verloskundige bloed prikken: Hb op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT 30 Verloskundige Uitslagen bespreken Op indicatie anti-d Bij roken groeiecho Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor, geboorteplan

8 32 Verloskundige Pijnstilling bespreken Op indicatie: consult anesthesist Plaats partus/belinstructies Counselingsgesprek met kinderarts aanbieden (te plannen 36 weken) Evt geboorteplan bespreken Kraamzorg Intake/huisbezoek Gynaecoloog Controle zkh Indien indicatie, P0 en/of wens Klinisch bevallen 34 Verloskundige Groeiecho Hielprik/gehoorscreen 36 Verloskundige / Gewicht Evt liggingscontrole multipara 37 verloskundige 38 Verloskundige 39 Verloskundige 40 Verloskundige 41 Verloskundige Consult gynaecoloog Serotiniteit bespreken Gynaecoloog +CTG/echo 42 Gynaecoloog Overname, partus nastreven Partus: thuis/geboortehuis. Geen extra controles neonaat. Postpartum dosis thyrax verlagen naar preconceptionele dosis (door huisarts), controle na 6-12 weken. Borstvoeding mag. * RR, UZO, cortonen +/- 5 telefonische consulten/acute zorgvraag

9 (TSI pos) HIGH RISK A, Hyperthyreoïdie/Hypothyreoïdie Week Professional Actie Beleid Informatie 7-9 Gynaecoloog Verpleegkundige Vitaliteitsecho Intake BMI/RR Counseling PNS/PND Kraamzorg Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening. Zwangerschapscursussen Klinisch bevallen Kl. Verloskundige/gyn Verpleegkundige Termijnecho Lab-uitslagen bewaken Vroegsignalering Bloedonderzoek: Zw-screening, TSH,T4, TSI Op indicatie: PNS/PND Erkenning, SEO/GUO Kraamzorg regelen Folder borstvoeding 12 Op indicatie: NT meting DCDA a 2 weken vanaf 16 wk Gynaecoloog NT uitslag doorgeven Obstetriebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager 16 Gynaecoloog Lab-uitslagen, SEO /GUO geregeld? Uitleg zorgpad, opvolging schildklier door internist a 6 weken Voorlichtingsavond Folder Rh/bloedgroep SEO/GUO Gynaecoloog Bespreken SEO /GUO Gynaecoloog Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen Gynaecoloog Verpleegkundige bloed prikken: Hb, op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT Hielprik/gehoorscreen. Bespreken BV/FV Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor, geboorteplan

10 30 Kl. verloskundige Uitslagen bespreken Op indicatie anti-d 32 Gynaecoloog Verpleegkundige evt Kraamzorg Intake/huisbezoek 34 Gynaecoloog 36 Gynaecoloog / Gewicht Pijnstilling bespreken Op indicatie: consult anesthesist Evt geboorteplan bespreken Groei echo. Controle TSI indien verhoogd in 1 e trim Belinstructies 37 Kl. Verloskundige 38 Gynaecoloog 39 Kl. verloskundige 40 Gynaecoloog 41 Gynaecoloog + CTG/echo Serotiniteit bespreken Partus: Ziekenhuis, navelstrengbloed TSH/T4/TSI op dag 2 en tussen dag 7/10. Observatie neonaat 48u, policontrole na 2 weken kinderarts. Borstvoeding afhankelijk van dosis thyreostatica. * RR, UZO, cortonen (hartrime!), echografie indien geïndiceerd