Renaal Cel Carcinoom (RCC) Richtlijnen Oncologisch Handboek

Transcriptie

1 Renaal Cel Carcinoom (RCC) Richtlijnen Oncologisch Handboek

2 Inleiding 2% van alle maligniteiten incidentie ( 1,5 6%/j) en mortaliteit Vooral 6de en 7de decade Mannen meer dan vrouwen: 1,5-3/ % toevallige vondst (=incidentaloma) 25-30% zichtbare meta s bij diagnose

3 Risicofactoren Geen bewezen risicofactoren Roken, obesitas en zware metalen ( Cd.)? Erfelijke factoren: Von Hippel-Lindau Autosomaal dominant 35-45% ontwikkelt RCC (jaarlijks echo of MRI!)

4 Pathologie(1) Meest frekwente maligne tumor van nierparenchym: 90% subtypes op basis van histopathologische en cytogenetische kenmerken: WHO-classificatie 2004 Nucleaire gradering vlg Fuhrman G1 94% 5-jaarsoverleving G2 86% G3 59% G4 31%

5 Pathologie(2) subtypes

6 Pathologie(3) Fuhrmann-gradering

7 Pathologie(4)

8 Klinische presentatie Klassieke triade: hematurie, flankpijn en palpabele massa (10%) Paraneoplastische symptomen (20-40%) Cachexie Anemie Koorts Hypercalcemie Gestoorde levertesten (Staufer-syndroom) Symptomen door meta s Geen symptomen (25-40%)

9 Diagnose (1) K.O.: beperkte rol, ter beoordeling comorbiditeit Labo: Sedimentatie (prognose) Hb (prognose) Nierfunctie (niersparend, dialyse) Levertesten alkalisch fosfatase (meta s paraneoplastisch)

10 Diagnose (2) Echografie: ter detectie CT (trifasisch) of MRI bevestiging van de diagnose; evt. subtypering? beoordelen uitbreiding (lokaal, veneus en op afstand) Functie en morfologie van de contralat. nier MRI: niet superieur,wel voor uitbreiding in VCI RX thorax (evt. CT, zeker bij grotere tumoren) DMSA-scan of DTPA/MAG3-renogram: differentiële nierfunctie

11 Diagnose(3) PET-scan: voorlopig niet bij stagering Naaldbiopsie: bij bewezen primaire tumor op afstand Bij irresecabele tumor Niet ter differentiatie goedaardig vs. kwaadaardig (wel, intra-operatieve vriescoupe) Ifv kliniek Botscan (sensitiviteit < 60%, meestal osteolytisch) CT of MRI hersenen

12 TNM-classificatie(UICC 2002) Primaire tumor (T) Tx: primaire tumor niet te beoordelen T0: geen evidentie van primaire tumor T1: tumor 7cm, beperkt tot de nier T1a: tumor 4 cm T1b: tumor > 4cm T2: tumor > 7cm, beperkt tot de nier

13 TNM-classificatie Primaire tumor (T) T3: tumorinvasie in grote venen, in bijnier of in perinefrisch vet maar niet voorbij fascia van Gerota T3a: in bijnier of perinefrisch vet (1) T3b: in v. renalis (2) of v. cava onder diafragma T3c: in v. cava boven diafragma (1): incl. vet van de niersinus (2): incl. segmentaire takken T4: tumorinvasie voorbij fascia van Gerota

14 TNM-classificatie Regionale lymfeklieren (N) Nx: regionale klieren niet te beoordelen N0: geen lymfeklieraantasting N1: aantasting van 1 regionale lymfeklier N2: aantasting van >1 regionale lymfeklier

15 TNM-classificatie Metastasen op afstand (M) Mx: meta s op afstand niet te beoordelen M0: geen meta s op afstand M1: wel meta s op afstand

16 Behandeling Heelkunde (1) Enige optie met curatief intent bij gelok. ziekte Radicale nefrectomie (Robson 1969) Nier, bijnier, perinefrisch vet en lymfeklieren (diafragma tot Aorta-bifurcatie) Open of laparoscopisch (T1, T2 evt. T3) Transabdominaal of via lumbotomie Evt. thoracophrenolaparotomie (grote bovenpoolstumoren) Bijnier evt. sparen bij tumor <5cm in onderpool Lymfadenectomie: ter staging, soms therapeutisch? Supradiafragmatische thrombus: gespecialiseerd centrum (cardiopulmonale faciliteiten)

17 Behandeling Heelkunde (2) Niersparende chirurgie Alleen wegnemen van tumor (evt. vriescoupe) Vroeger alleen imperatief (slechte nierfunctie, bilaterale tumor, solitaire nier), nu ook electief bij tumoren < 4cm (voorkeur!) Oncologisch evenwaardig bij tumoren <4cm Betere levenskwaliteit Open of evt. laparoscopisch

18 Bij gemetastaseerde ziekte: 10-20% 2j. overleving Palliatieve nefrectomie (pijn, hematurie) Cytoreductieve nefrectomie: als deel van multimodale therapie als alleen longmeta s of kliermeta s WHO: 0-1 Behandeling Heelkunde (3) soms stabilisatie en regressie van meta s (1-7%) Nefrectomie in combinatie met excisie van solit. meta Excisie van recidief in loco of excisie van solitaire meta: zeker te overwegen na lang ziektevrij interval

19 Behandeling Radiotherapie RCC niet of weinig radiosensibel Pre-operatieve of adjuvante RT zinloos Palliatief: Solitaire meta s (zowel bot als weke weefsels) kunnen wel goed reageren (13x3 of 16x2.5 Gy) Pijnlijke botmeta s evt. antalg. RT of igv. myelumcompressie corticoïden + evt. decompressie en stabilisatie (als redelijke prognose en beperkt aantal aangetaste niveaus) en postop. RT (5x4Gy) Hersenmeta s: > 4: Whole Brian RadioTherapy 1-4 en <3.5 cm: Radiochirurgie 18-25Gy in 1 fractie met Gamma Knife of lineaire accelerator

20 Behandeling Chemotherapie/Hormonotherapie/Bifosfonaten Natuurlijke resistentie door overexpressie aan P- glycoproteïne (MDR eiwit) Vinblastine niet effectief (RR 3-5%) 5FU (p.o. Capecitabine) enige activiteit, maar kortdurend (7% CR - 27% PR) Alleen in studieverband Progesteron: beperkte respons en soms enig effect op kwaliteit van leven Bifosfonaten

21 Behandeling Immunotherapie (1): Alfa-Interferon Αlfa-Interferon (Roferon-A) Subcutaan (ambulant), meestal 3x/wk 5-10 miljoen E 12-15% respons, meestal kortdurend Beperkte winst in overleving (4-tal mdn.) Tolerantie slecht en dosisgerelateerd Vwn.: vooraf nefrectomie, WHO:0-1, enkel klier- of longmeta s Associatie met Vinblastine: beperkte winst in geselecteerde gevallen Vooral effectief bij clear cell type

22 Interleukine2 (Proleukin) Respons 7-27% Behandeling Immunotherapie (2): Interleukine 2 IV, subcutaan of via inhalatie (longmeta s) Soms langdurige overlevingen (84mdn.) Hoge toxiciteit (IV) (Capillary leak syndrome) Bij patiënten met slechte prognose (bot- of levermeta s) Combinatie met Interferon geen winst

23 Toekomst Angiogeneseremmers Per orale inhibitoren van VEGF receptor: Sunitinib (SUTENT) Sorafenib (NEXAVAR) Vatalanib Monoclonaal antilichaam tg VGEF: Bevacuzimab (AVASTIN)

24 Angiogenese-inhibitoren Sinds is behandeling van gemetastaseerd niercarcinoom mogelijk met angiogenese-inhibitor. Compassionate-use programma ( via data management oncologie produkt SANOFI) Afhankelijk PS en tolerantie van cytokine in eerste of tweede lijn SUNITINIB : 50 mg, 4 weken, 2 weken rust Eerste lijn te overwegen bij bot en levermeta s Eerst poging met cytokine overwegen bij enkel long en LN meta

25 Context 1 Prognose gemetastaseerd niercarcinoom ongunstig, overleving ma na progressie cytokine Eerste lijnstherapie : cytokines : 15 % respons Hoofdzakelijk clear-cell carcinoma : 80 % Niercarcinomen sterk gevascularizeerd

26 Context 2 Frekent voorkomen niercarcinomen bij von Hippel-Lindau syndrome Genetische deletie zorgt telkens voor gereduceerd von Hippel-Lindau gen product Verhoogde HIF-a productie tot gevolg Verhoogde expressie van VEGF en PDGF tot gevolg Binding met endotheel en pericyten en stimulatie vascularizatie en proliferatie

27 Context -3 Sunitinib is selectieve inhibitor van protein tyrosine kinase zoals bij VEGF-R en PDGF-R kleine molecule Eerste studie, fase II in jan 2006 bij 63 patienten bij gemetastaseerd niercarcinoom gaf 40 % PR ( =regressie letsels met 30% volgens RECIST),na cytokine therapie

28 Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma R.Motzer JCO June 7, 2006

29 Actuele studie Open label single arm, multicenter studie Febr. tot nov inclusie N = 106 patiënten Patiënten allen progressief onder eerste lijn cytokine therapie Therapie : 50 mg SUNITINIB : 4 weken, 2 weken rust.

30 Doel Bevestigen resultaten vorige studie Studie respons en progression free survival Beoordeling resultaten met derde onafhankelijke partij (radiologie) Nadien werden twee studies samengelegd

31 Patiënten Totaal : man; 39 vrouw Leeftijd : 56 jaar 32 tot 79 Vorige therapie 47 IF ; 50 IL-2, 9 beide Metastasen Long:81%,lever:27%,bot:26%,LN:59%

32 Resultaten CR : 0-1? ( investigator-third party) PR :36-45 ( of 34 tot 43 %) SD :30-23 ( 29 tot 22 %) Bij evaluatie slechts 10 patiënten van de 36 responders progressief Gemiddelde duur respons : 10 maanden

33 Bijwerkingen Diarrhee :20 % Moe :28 % Hand-voet, stomatitis : 15 % Hypertensie :16% Labo Neutropenie :42% Anemie,thrombopenie : 25% Lipase :28%

34 Besluit Vorige standaard therapie bij gemetastaseerd nierca = cytokine : 15 % RR Nieuwe medicatie geeft in TWEEDE lijn : 40 % RR Nevenwerkingen vooral moeheid en diarrhee Zeer belovende medicatie, nu in compassionate use in KLINA en MALLE Fase 3 studie sunitinib versus IF gestart bij 700 patiënten

35 >1997 Behandeling Radiofrekwentie-ablatie ablatie (RFA) Elektrisch verbranden van tumorweefsel (>50 C) Tumoren <5cm Percutaan (CT) of laparoscopisch Resultaten veelbelovend (79-97%) en weinig complicaties Experimenteel! Alleen bij dwingende indicaties: Hoge co-morbiteit Slechte nierfunctie Bilat. tumoren

36 > 1995 Behandeling Cryo-ablatie Tumor bevriezen met probe tot 190 C (vloeibaar Stikstof of Argon) Tumoren < 4cm Open, percutaan of laparoscopisch Geen gerandomiseerde studies Experimenteel!

37 Behandeling Embolisatie Preoperatief: geen waarde Palliatief: hematurie en pijn bij lokaal inoperabele of gemetastaseerde tumor en patiënt met slechte performance

38 Follow-up (1) Doel: vroegtijdige detectie van recidief in loco, meta s op afstand (vooral longen, bot en lever) of metachrone tumoren Afhankelijk van: T-stadium: kans op meta s 7% (pt1) tot 33-73% (pt3) Aard van de operatie Fuhrmann-gradering Type tumor (papillaire tumoren multifocaal en bilateraal!) Lymfeklierstatus Vasculaire permeatie

39 Follow-up (2) Hoe? K.O. Labo: Hb, nierfunctie, levertesten Rx Thorax Echo/CT Abdomen Frekwentie en hoelang? Geen evidence- based standaard 1-2x/j. 5-10j.: mediane tijd tot ontwikkelen van meta s 12 mdn.(pt3) 26 mdn. (pt1)