Verloskundig Samenwerkingsverband Regio Winschoten 7 en 8 mei 2013

Transcriptie

1 Verloskundig Samenwerkingsverband Regio Winschoten 7 en 8 mei 2013 Rapport van het inspectiebezoek in het kader van het thematisch toezicht geboortezorg: netwerk moeder en kind Utrecht, september 2013

2

3 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei 2013 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader Leeswijzer 7 2 Conclusies Er was nog geen goed georganiseerd VSV Niet alle randvoorwaarden voor een goede samenwerking in het netwerk waren aanwezig Het netwerk voldeed niet aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie van de zorg Verbetering nodig in de tijdige signalering van extra zorgbehoefte en de reactie daarop De zorgverlening rond een zwangere en haar kind was niet zo georganiseerd dat veilige zorg gegarandeerd is De concentratie van de verloskundige zorg leidde in deze regio tot het vertrek van gynaecologen 10 3 Handhaving Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV Verbeteracties die het VSV binnen drie maanden dient te realiseren Verbeteracties die het VSV binnen zes maanden dient te realiseren Maatregelen voor eerstelijns verloskundigenpraktijken Verbeteracties die verloskundigen daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren Maatregelen voor het ziekenhuis Verbeteracties die het ziekenhuis daarnaast binnen drie maanden dient te realiseren Maatregelen voor de kraamzorgorganisaties Maatregelen voor de JGZ Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek Algemene informatie en kerndata Samenwerking in het netwerk Geformaliseerd actief VSV Samenstelling VSV Visie en doelstelling VSV Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Samenwerking binnen en tussen disciplines Toelatingsovereenkomsten Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Taakafbakening in multidisciplinair verband Landelijke protocollen vertalen en implementeren Bespreken individuele zwangeren Regiearts of casemanager Geboorteplan / zorgpad Gegevensoverdracht en evaluatie Overdracht tussen professionals (binnen en tussen disciplines) 19 Pagina 3 van 48

4 Inspectie voor de Gezondheidszorg Dossiervoering Gegevens bij ontslag of einde kraambed Deelname PRN Deelname PAN Evaluatie van zorggegevens Tijdige signalering Leefstijl en stoppen met rokenadvisering Voorlichting aan de zwangere Beleid bij psychosociale problemen Huisbezoek Zorg in acute situaties Protocol parallelle acties Begeleiding bij de bevalling Pijnbehandeling Foetale monitoring tijdens de bevalling Bewaking bij de bevalling Bezetting medische professionals Concentratie van verloskundige zorg Veranderingen door concentratie Samenwerking professionals Keuzevrijheid voor de zwangere Infrastructuur Overige bevindingen Verloskundige samenwerking met het UMCG 26 Bijlage 1 Afkortingen 27 Bijlage 2 Samenvatting Thematoezichtonderzoek Geboortezorg 29 Bijlage 3 Bezoekprogramma 31 Bijlage 4 Toetsingskader 33 Pagina 4 van 48

5 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Inleiding In het kader van een Thematoezichtonderzoek Geboortezorg heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) op 7 en 8 mei 2013 een inspectiebezoek gebracht aan het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) rond Winschoten/Delfzijl. Doel van dit bezoek was het toetsen op de werkvloer van de samenwerking rond zwangerschap en geboorte en de voortgang van de implementatie van het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte Een goed begin. 1.1 Aanleiding en belang De geboortezorg staat sinds een aantal jaren hoog op de professionele, politieke en maatschappelijke agenda vanwege een relatief hoog percentage ongunstige perinatale uitkomsten. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bracht in 2010 het advies Een goed begin (SZG-advies) uit met een groot aantal aanbevelingen om de kwaliteit van perinatale zorg te verbeteren 1. De inspectie acht perinatale gezondheid een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zij beschouwt het SZG-advies dan ook als niet vrijblijvend en acht het noodzakelijk dat het veld zijn eigen aanbevelingen omzet in concrete doelen en daden. De professionals zijn onder regie van het door de overheid ingestelde College Perinatale Zorg (CPZ) voortvarend aan de slag gegaan. De inspectie ziet erop toe dat het veld de adviezen voor de noodzakelijke voorwaarden voor veilige zorg rond zwangerschap en geboorte naleeft om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen. Zij bracht daartoe in 2012 en 2013 inspectiebezoeken aan 19 VSV s in Nederland. Deze bezoeken maken deel uit van een netwerkonderzoek gericht op de veiligheid van zorg voor moeder en kind rond zwangerschap en geboorte. Bijlage 1 bevat een samenvatting van het Thematoezichtonderzoek Geboortezorg. 1.2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw VSV. Hierbij waren de volgende vragen leidend: 1. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV rond Winschoten/Delfzijl hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij een sluitende keten vormen? 2. In hoeverre houden zij zich hierbij afzonderlijk en als netwerk aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie van de zorg? 3. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV rond Winschoten/Delfzijl hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij tijdig kunnen signaleren wanneer moeder of kind meer nodig heeft dan basiszorg en reageren zij adequaat op deze signalen? 4. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV rond Winschoten/Delfzijl hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij snel kunnen ingrijpen in acute situaties? 5. Wat zijn de gevolgen van de concentratie van verloskundige zorg en de sluiting van een afdeling klinische verloskunde in de regio voor zwangeren en voor de zorg rond moeder en kind. 1 Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte Pagina 5 van 48

6 Inspectie voor de Gezondheidszorg 1.3 Onderzoeksmethode en periode In de periode oktober 2012 tot januari 2013 werden twaalf VSV-regio s bezocht die random zijn gekozen. In de periode maart tot september 2013 werden zeven regio s bezocht waar concentratie van verloskundige zorg en de (voorgenomen) sluiting van een afdeling klinische verloskunde een rol speelden. Het VSV in uw regio is bezocht in het kader van de tweede categorie. De resultaten voor uw regio (hoofdstuk 4) zijn gebaseerd op gesprekken met: het VSV-bestuur eerstelijns verloskundigen uit de regio Winschoten eerstelijns verloskundigen uit de regio Delfzijl de raad van bestuur van het ziekenhuis leidinggevenden van de verloskundeafdeling gynaecologen tweedelijns verloskundigen/klinisch verloskundigen O&G-verpleegkundigen een kinderarts leidinggevenden van kraamzorgorganisaties regionale ambulance voorziening. Daarnaast werd informatie verkregen uit: gesprekken met ouderparen observatie van overdrachten en multidisciplinair overleg een rondgang door de verloskundeafdeling van het ziekenhuis bestudeerde documenten. Een overzicht van het bezoekprogramma staat in bijlage 3. Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden gebruikte de inspectie een bezoekinstrument dat gebaseerd was op de thema s van het SZG-advies en op risico s die naar voren kwamen bij calamiteiten en uit eerdere 2, 3, 4, 5 thematoezichtonderzoeken. De resultaten tijdens het bezoek werden beschreven in een conceptrapport dat via het VSV-bestuur aan alle gesprekspartners is voorgelegd voor correctie op feitelijke onjuistheden. Op een aantal onderdelen werd aanvulling gevraagd of spontaan gegeven. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in de voorliggende rapportage. 1.4 Toetsingskader De resultaten uit het bezoek zijn beschreven aan de hand van een toetsingskader dat is gebaseerd op de normen uit het SZG-advies, op relevante wetgeving (Kwaliteitswet, wet BIG) en op de veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen ter zake hebben ontwikkeld. U vindt het toetsingskader, met verwijzing naar de betreffende bronnen van de gehanteerde normen, in bijlage 4. 2 TNO. Risicodetectie in de eerste lijn. Rapportnummer: KvL/P&Z TNO, Leiden, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kraamzorg in ontwikkeling. Weinig risico s in de kraamzorg, veel risico s in de keten. IGZ, Den Haag, april Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen. IGZ, Utrecht, november Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico s ziekenhuiszorg in avond-, nacht- en weekend moeten beter afgedekt. IGZ, Utrecht, september Pagina 6 van 48

7 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei 2013 Het toetsingskader bevat vier scoringskolommen. Het geeft aan of een VSV-regio op het betreffende onderdeel voldoet aan de norm (= kolom C) of dat een VSV-regio op het betreffende onderdeel niet voldoet aan de norm (= kolom A). In een aantal gevallen was het VSV al bezig met de realisatie van een bepaalde norm maar was op het moment van het onderzoek op aspecten nog verbetering nodig. Om recht te doen aan het beschrijven van die situatie is in het toetsingskader kolom B opgenomen. Voor enkele normen geldt dat op het moment van het onderzoek een landelijke implementatie nog niet mogelijk was, om diverse redenen (bijvoorbeeld omdat ze nog nadere uitwerking behoefden). Soms voldeed een VSV-regio echter al wel aan deze streefnorm, waarmee ze dus aan méér dan de norm voldeed. Om recht te doen aan die situatie is in het toetsingskader kolom D opgenomen. Hoewel de inspectie het positief waardeert dat zorgverleners of organisaties zodanig samenwerken dat ze aan méér dan de norm voldoen, gelden als basis voor haar toezicht en handhaving de bestaande (veld)normen en wetgeving. De beoordeling van de onderscheiden onderdelen is dan ook gebaseerd op kolom C van het toetsingskader. Het opleggen van de maatregelen die u in hoofdstuk 3 aantreft, is gebaseerd op kolom A en B van het toetsingskader. Over de interpretatie van de resultaten stemde de inspectie af met vertegenwoordigers van de veldpartijen. Bij enkele normen bleek in het veld nog geen duidelijkheid of consensus te bestaan over de definitie en uitwerking en was de variatie in de praktijk groot. Dat betrof het casemanagerschap, het geboorteplan/zorgpad, het preconceptieadvies, het beleid bij taal- en cultuurverschillen, het beleid bij laaggeletterdheid en het beleid voor een huisbezoek. Ook in de gegevensoverdracht bij ontslag of einde kraambed bleek de variatie in de praktijk groot. De inspectie besteedt hier aandacht aan in een separaat deelonderzoek (bijlage 2). Deze onderdelen zijn in dit rapport wel in de resultaten beschreven, maar zij zijn niet opgenomen in de beoordeling en conclusies en leiden niet tot maatregelen. 1.5 Leeswijzer Hoofdstuk 2 bevat de overall conclusies van de inspectie op basis van de resultaten ten tijde van het bezoek. In hoofdstuk 3 vindt u de maatregelen die de inspectie van (deelnemers van) uw VSV verwacht. Deze maatregelen zijn onderverdeeld naar de tijdspanne waarin ze gerealiseerd dienen te zijn, afhankelijk van de aard van de tekortkomingen. Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van het inspectiebezoek die de basis vormen voor hoofdstuk 2 en 3 en geeft de scores per norm aan. Dit hoofdstuk bevat belangrijke achtergrondinformatie over onderdelen waar verbetering van de zorg mogelijk is. De inspectie maakt de rapporten definitief na afronding van alle bezoeken. Daardoor is in sommige regio s geruime tijd verstreken sinds het inspectiebezoek. De resultaten, conclusies en daaruit volgende maatregelen zijn gebaseerd op de bevindingen ten tijde van het bezoek en de eventuele ontvangen aanvullingen als reactie op het conceptrapport. Pagina 7 van 48

8

9 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Conclusies In dit hoofdstuk leest u de geaggregeerde conclusies voor de regio. In hoofdstuk 4 staan de bevindingen die hieraan ten grondslag liggen en welke tevens aanknopingspunten bieden voor het verbeteren van de onderdelen. 2.1 Er was nog geen goed georganiseerd VSV Er was een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, met een concrete agenda. Besluiten en notulen worden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen. Echter, kraamzorgorganisaties waren niet vertegenwoordigd en het VSV had geen gezamenlijke missie / visie vastgelegd. Het VSV had een multidisciplinair bestuur, maar ten tijde van het inspectiebezoek waren zowel de positie van de gynaecoloog als die van de eerstelijns vertegenwoordiger in het bestuur vacant. Ook waren de taken en bevoegdheden van het bestuur ten aanzien van de deelnemers niet vastgelegd. 2.2 Niet alle randvoorwaarden voor een goede samenwerking in het netwerk waren aanwezig Er was binnen het VSV consensus over het verwijsbeleid maar in de praktijk hielden niet alle gynaecologen en verloskundigen zich hieraan en binnen de tweede lijn verliep de samenwerking niet optimaal. Alle verloskundigen en de verloskundig actieve huisarts die gebruik maakten van de verloskundige faciliteiten in het ziekenhuis hadden een schriftelijk vastgelegde toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis. Bevoegdheid en bekwaamheid van professionals was geborgd. Maar bij afwezigheid van een klinisch verloskundige namen de O&G verpleegkundigen sommige taken van de verloskundige over. Er waren in het VSV lokale protocollen die multidisciplinair zijn opgesteld en in de praktijk ook door alle disciplines werden gevolgd. Het VSV had geen afspraken gemaakt over hoe en welke zwangeren structureel besproken worden en had geen plannen daartoe in ontwikkeling. Zwangeren werden alleen op indicatie besproken. 2.3 Het netwerk voldeed niet aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie van de zorg Alle disciplines hadden een overzichtelijk patiëntendossier waarin zowel medische en verpleegkundige gegevens als afspraken over het beleid waren vastgelegd en waarin bij overdracht van de zorg de relevante informatie van de voorgaande zorgverlener(s) was opgenomen. Echter bij verwijzing van eerste naar tweede lijn waren gegevens niet altijd tijdig in het ziekenhuis aanwezig. Ook verliep de verpleegkundige overdracht niet systematisch waardoor de overdracht van noodzakelijke gegevens en afspraken over het beleid niet geborgd was. Zowel verloskundigen als gynaecologen en kinderartsen registreerden gegevens over de zorg in LVR/LNR. Deze gegevens werden echter niet gebruikt voor een periodieke evaluatie van de geboden geboortezorg. Wel was er tenminste eenmaal per jaar een multidisciplinaire perinatale auditbespreking, waaraan alle betrokken disciplines deelnamen. Pagina 9 van 48

10 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2.4 Verbetering nodig in de tijdige signalering van extra zorgbehoefte en de reactie daarop Eerste en tweedelijn hadden aandacht voor zwangeren en kraamvrouwen met psychosociale problemen, maar de samenhang ontbrak. Er was geen beleid voor stoppen met rokenbegeleiding in de tweede lijn. Er was geen afstemming over de inhoud van de (prenatale) voorlichting aan zwangeren. 2.5 De zorgverlening rond een zwangere en haar kind was niet zo georganiseerd dat veilige zorg gegarandeerd is Er was een protocol voor overdracht van de eerste- naar de tweedelijn in geval van een acute levensbedreigende situatie, maar dit verliep in de praktijk wisselend. Afspraken met de ambulancedienst ontbraken. Er waren 7x 24 uur voldoende O&G verpleegkundigen c.q. kraamverzorgenden voor een verantwoorde begeleiding en er was een beleid voor piekdrukte. Alle zwangeren werden tijdens de zwangerschap structureel voorgelicht over de mogelijkheden en risico s van pijnbehandeling. Op verzoek was een adequate en veilige vorm van pijnbehandeling mogelijk en dag en nacht laagdrempelig beschikbaar, maar het gebruik van Dormicum voor pijnbehandeling bij de bevalling is niet in lijn met de NVOG-richtlijn-pijnbehandeling-bij-de-partus. Tijdens de tweedelijns bevalling was het 7x24 uur mogelijk op indicatie de foetale conditie te monitoren met een CTG. Degene die de bevalling begeleidt was voldoende opgeleid en getraind om het CTG te beoordelen, maar de dienstdoend gynaecoloog kon de CTG-registratie op de zusterflat niet bekijken. Er was niet 7x24uur een geautoriseerd obstetrisch professional (GOP) aanwezig en de medische bewaking van de bevalling werd soms uitgevoerd door een verpleegkundige. De gynaecoloog komt naar de verloskamer op verzoek van de verpleegkundige. De bezetting van gynaecologen was niet voldoende voor het structureel borgen van een verantwoorde bewaking tijdens de bevalling. 2.6 De concentratie van de verloskundige zorg leidde in deze regio tot het vertrek van gynaecologen Door voldoende randvoorwaarden, zoals een adequate achterwachtregeling en het erkennen van afstand als indicatie voor een poliklinische bevalling, is de verloskundige zorg in de regio Delfzijl verantwoord gebleven. Ook bleef de mogelijkheid voor thuisbevallen onverminderd bestaan. De verloskundigen uit de regio Delfzijl begeleiden poliklinische bevallingen zowel in Groningen als in Winschoten en zijn lid geworden van beide VSV s. Door een verschil in cultuur en medisch beleid is de samenwerking binnen de tweede lijn moeizaam verlopen. Inmiddels is de integratie van O&G verpleegkundigen en klinisch verloskundigen een feit. De samenwerkingsproblemen na de fusie tussen en met de gynaecologen hebben echter geleid tot het vertrek van alle gynaecologen uit de samengevoegde maatschap. Hierdoor dreigde een acuut risico voor de continuiteit van zorg en de patientveiligheid. Hierop heeft de inspectie direct maatregelen van de raad van bestuur gevraagd. Deze heeft gezorgd voor een interim oplossing met waarnemers en werkt aan een structurele oplossing in samenwerking met het UMCG. Pagina 10 van 48

11 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Handhaving Het VSV is op weg om de aanbevelingen van Een goed begin te implementeren. De conclusies uit het vorige hoofdstuk laten zien dat dit nog niet op alle fronten is gelukt. De hierna genoemde maatregelen sluiten aan bij de onderwerpen die ten tijde van het inspectiebezoek in mei 2013 nog niet of onvoldoende waren geregeld. De inspectie gaat er van uit dat sindsdien verdere stappen zijn gezet. Waar dit nog niet het geval is verwacht de inspectie dat de benodigde verbeteracties binnen de genoemde termijn gerealiseerd worden. De inspectie verwacht hiervan een schriftelijke bevestiging voor 17 december 2013 respectievelijk 17 maart Deze bevestigingen worden als bijlage bij dit rapport gevoegd, wanneer het op de website van IGZ wordt gepubliceerd. Dit gebeurt, conform het openbaarmakingsbeleid van de inspectie, bij de publicatie van het geaggregeerde rapport over het gehele thematoezicht geboortezorg (medio 2014). 3.1 Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV Verbeteracties die het VSV binnen drie maanden dient te realiseren Benoemen van een gynaecoloog en een eerstelijns verloskundige in het VSV-bestuur Vastleggen van de taken en bevoegdheden van het bestuur ten aanzien van de deelnemers Opstellen van een gezamenlijke visie en missie voorzien van een tijdpad, prioritering en aanspreekpunt Evaluatie van het verwijsbeleid tussen eerste en tweede lijn Starten van een jaarlijkse VSV-brede evaluatie van de verleende zorg op basis van PRN en overige relevante gegevens Het protocol parallelle acties afstemmen met de ambulancezorg en voorzien in een standaard evaluatie van parallelle acties (en zo nodig bijstelling van het protocol). De inspectie verwacht uiterlijk 17 december 2013 een schriftelijke bevestiging van het VSV dat dit gerealiseerd is Verbeteracties die het VSV binnen zes maanden dient te realiseren Afspraken maken over de deelname van kraamzorgorganisaties aan het VSV Beleid vaststellen voor welke zwangeren bij welke termijn structureel besproken worden tussen eerstelijns verloskundigen en gynaecologen VSV-breed beleid vaststellen voor de stoppen met roken begeleiding VSV-breed beleid vaststellen voor de voorlichting aan zwangeren VSV-breed beleid vaststellen bij zwangeren die extra zorg behoeven, zoals zwangeren met psychosociale problemen. De inspectie verwacht uiterlijk 17 maart 2014 een schriftelijke bevestiging van het VSV dat dit gerealiseerd is. Daarnaast blijven de SZG-adviezen over casemanagerschap, geboorteplan/ zorgpad, preconceptieadvies, huisbezoek en beleid bij laaggeletterdheid en taal/ cultuurverschillen van belang voor de gewenste verbetering in de uitkomsten van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Bij de bezoeken bleek de invulling en definiëring van deze normen/adviezen nog niet eenduidig te zijn. Om die reden zijn deze resultaten in uw regio wel beschreven maar niet beoordeeld, en vraagt de Pagina 11 van 48

12 Inspectie voor de Gezondheidszorg inspectie geen specifieke maatregelen hiervoor. De inspectie heeft het CPZ en de beroepsgroepen gevraagd hierover meer duidelijkheid te bieden. Dit laat onverlet dat een verantwoord beleid bij deze onderwerpen tot uw eigen verantwoordelijkheid behoort. 3.2 Maatregelen voor eerstelijns verloskundigenpraktijken De inspectie verwacht van eerstelijns verloskundigenpraktijken dat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn Verbeteracties die verloskundigen daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren Regelen dat bij verwijzing van eerste naar tweede lijn gegevens tijdig in het ziekenhuis aanwezig zijn. De inspectie verwacht uiterlijk 17 december 2013 een schriftelijke bevestiging van de verloskundigen dat dit gerealiseerd is. 3.3 Maatregelen voor het ziekenhuis Omdat een acuut risico dreigde voor de continuiteit van de zorg heeft de inspectie de raad van bestuur opgedragen direct maatregelen te treffen om een verantwoorde medische bezetting te borgen. Voorts verwacht de inspectie van het ziekenhuis - de raad van bestuur en de professionals - dat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn Verbeteracties die het ziekenhuis daarnaast binnen drie maanden dient te realiseren Een gestructureerde en systematische verpleegkundige overdracht Zonder bijzondere argumentatie dient Dormicum in de verloskunde niet te worden voorgeschreven Het mogelijk maken dat het CTG ook in de zusterflat in te zien is De 7x24 uur aanwezigheid van een geautoriseerd obstetrisch professional. De inspectie verwacht uiterlijk 17 december 2013 van het ziekenhuis een schriftelijke bevestiging dat dit gerealiseerd is. 3.4 Maatregelen voor de kraamzorgorganisaties De inspectie verwacht van kraamzorgorganisaties dat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn. 3.5 Maatregelen voor de JGZ De inspectie verwacht van de JGZ dat zij meewerkt aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn. 3.6 Vervolgacties inspectie De inspectie volgt de opvolging van de maatregelen in samenspraak met de accounthouder van het ziekenhuis. Daarnaast gebruikt de inspectie de resultaten bij de beoordeling van meldingen over de verloskundige zorg in deze regio. Indien het VSV of organisaties daaraan verbonden onvoldoende vertrouwen geven in een adequate verbetering van onderdelen die nog niet aan de norm voldoen, zal de inspectie passende maatregelen treffen. Pagina 12 van 48

13 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de de bevindingen van het inspectiebezoek dat de inspectie op 7 en 8 mei 2013 bracht, waar van toepassing aangevuld met informatie die de inspectie bij de reactie op het conceptrapport ontving. 4.1 Algemene informatie en kerndata In de regio zijn het St Lucas Ziekenhuis en het Delfzicht Ziekenhuis in 2008 gefuseerd tot de Ommelander Ziekenhuizen (OZG) met locaties in Winschoten en Delfzijl. In Winschoten vinden bevallingen plaats, in Delfzijl alleen poliklinische controles en echo-onderzoek. In de locatie Delfzijl is een echocentrum voor structurele echo s met een hiervoor opgeleide nurse practitioner. Het verzorgingsgebied van het OZG loopt van Hoogezand tot de Duitse grens en van Delfzijl tot Veendam. De regio van de ambulancezorg is de gehele provincie Groningen. Er zijn vergevorderde plannen voor een nieuw ziekenhuis op één locatie in Scheemda met een moeder en kindcentrum. In de regio zijn vier verloskundigenpraktijken met twaalf eerstelijns verloskundigen, er is één verloskundig actieve huisarts. Het aantal tweedelijns bevallingen is van bijna 900 vóór de fusie in beide locaties samen gedaald naar bijna 600 nu. Over het aantal eerstelijns bevallingen is geen informatie verkregen. Er zijn drie klinische verloskamers, één onderzoekskamer en één eerstelijns verloskamer. Naast de zwangeren- en kraamafdeling zijn er vier kraamsuites voor gezinsgerichte zorg. In de maatschap gynaecologie was volgens de fusieafspraken plaats voor zes gynaecologen, die door veel wisselingen na de fusie deels zijn/worden ingevuld door waarnemers. Acht tweedelijns verloskundigen verzorgen 5x24 uur zorg bij bevallingen. Er zijn zeven kinderartsen (5,2 fte). Bij verwachte NICU-behoefte, zoals een bevalling voor 32 weken, wordt de moeder antepartum overgeplaatst naar het Universitair Medisch Centrum in Groningen (UMCG). Bij NICU-behoefte post partum gaat het kind eveneens naar het UMCG. Kraamzorg wordt in de regio voor ongeveer 80 procent verleend door kraamzorg Groene Kruis. De regio heeft een grote achterstandspopulatie die zich kenmerkt door een lage sociaaleconomische status, veel laag opgeleiden, een groot percentage rokers, veel obesitas en psychosociale problemen. 4.2 Samenwerking in het netwerk Het SZG-advies bevat specifieke voorwaarden voor de samenwerking in het VSV. Dit betreft de aanwezigheid van een operationeel VSV, actieve deelname van alle professionals die samen de zorg rond zwangerschap en geboorte leveren, het realiseren van afstemming en onderling vertrouwen, het op lokaal niveau implementeren en uitvoeren van landelijke richtlijnen, het uitwisselen van informatie over individuele zwangeren op basis van intake en zorgplan en de aanwezigheid van een casemanager of regiearts. Op grond van de wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen beoordeelt de inspectie ook in hoeverre de bekwaamheid van de Pagina 13 van 48

14 Inspectie voor de Gezondheidszorg deelnemende professionals en de onderlinge verantwoordelijkheidstoedeling zijn gewaarborgd. A. B. C. D. Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet gedeeltelijk aan de norm aan de norm aan de norm aan de norm, en meer dan maar er is nog de minimum verbetering eisen nodig Geformaliseerd actief VSV Samenstelling VSV Visie en doelstelling VSV Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Samenwerking binnen en tussen disciplines Toelatingsovereenkomst Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Taakafbakening in multidisciplinair verband Landelijke protocollen vertalen en implementeren Bespreken individuele zwangeren Geformaliseerd actief VSV Het VSV Winschoten Delfzijl is in 2009 gestart als samenwerkingsoverleg tussen eerstelijns verloskundigen, gynaecologen en tweedelijns verloskundigen. Op 25 maart 2010 is dit VSV geformaliseerd in een samenwerkingsovereenkomst. Er is acht keer per jaar een bijeenkomst met vaste agendapunten, zoals protocollen en casuïstiek. Overleg over de actualiteit is bij het VSV minder uitgebreid dan in kringvergaderingen of in het VSV Groningen. Dit wordt door sommige deelnemers gemist, omdat men zo niet geïnformeerd is over de toekomstplannen die van belang zijn voor de verloskundige zorg in de regio. De agenda wordt twee weken voor de vergadering rondgestuurd en de besluiten worden sinds kort gepubliceerd op een website. In de overeenkomst is niet vastgelegd in hoeverre besluiten bindend zijn, maar informeel wordt ervan uit gegaan dat iedereen zich hieraan houdt. Besluitvorming is op basis van consensus: iedereen moet er achter kunnen staan. Besluiten over protocollen worden in kleine groepen voorbereid. Pagina 14 van 48

15 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Samenstelling VSV Leden van het VSV zijn alle eerstelijns verloskundigen van de praktijken in de regio en de gynaecologen en tweedelijns verloskundigen van de OZG. Een vertegenwoordiger van de kinderartsen is bij de vergaderingen aanwezig, de kraamzorgorganisatie is (nog) niet uitgenodigd Visie en doelstelling VSV De visie van het VSV is niet opgenomen in de samenwerkingsovereenkomst. In een reactie op het conceptverslag geven eerstelijns verloskundigen aan dat zij het opstellen van een visie als een taak van het VSV zien. Uit de gesprekken bleek dat er nog geen gezamenlijke visie bestaat. Er worden in kleiner verband wel toekomstplannen gesmeed. Zo was er een project integrale zorg gestart door een aantal eerstelijns verloskundepraktijken, de afdeling verloskunde van het OZG en kraamzorgorganisatie Groene Kruis, maar dit is voorlopig weer gestopt. Ook zijn er plannen voor een moeder en kind centrum in het nieuw te bouwen ziekenhuis, die nog wachten op toestemming voor de bouw. Voorts zijn er besprekingen over verdergaande samenwerking met het UMCG, die door het aangekondigde vertrek van enkele gynaecologen in een stroomversnelling lijkt te komen. Het doel van het VSV is vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst en luidt samengevat: Bevorderen van de kwaliteit van de individuele verloskundige zorgverlening, vastleggen van wie verantwoordelijk is voor de zorg en bevorderen van de samenwerking tussen verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en andere daarvoor in aanmerking komende beroepsbeoefenaren. De doelstellingen hierin zijn niet concreet met tijdpad vastgelegd Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Het VSV-bestuur wordt gevormd door een gynaecoloog en een eerstelijns verloskundige (voorzitter). Door langdurige ziekte en een aangekondigd vertrek is voor beide bestuursfuncties een vervanger nodig. De taken en bevoegdheden van het bestuur ten aanzien van de deelnemers zijn niet vastgelegd. Het is nog een taak van het VSV om dit uit te werken. Het VSV-bestuur heeft geen contact met de raad van bestuur van het ziekenhuis of besturen van andere organisaties in de zorg rond zwangerschap en geboorte. Bestuurlijke verantwoordelijkheid andere bestuurders Er is geen verloskundigenkring in de regio meer operationeel. Voorheen was er een relatief kleine kring in een groot gebied, waarvan de verloskundigen samenwerkten met vier verschillende ziekenhuizen. Door het ontbreken van menskracht om bepaalde (bestuurlijke) taken te vervullen en het wegvallen van onderlinge raakvlakken, werd er door de verloskundigen getwijfeld aan het bestaansrecht van de kring in deze vorm. Er is besloten tot opheffing van de kring, zodra iedere deelnemer zich heeft aangesloten bij een andere kring. Er zijn besprekingen gaande om aan te sluiten bij de kring van Groningen stad, maar deze hebben nog niet geleid tot een besluit tot samenwerking. De raad van bestuur van de OZG is op de hoogte van het VSV, maar heeft geen direct contact met het VSV-bestuur. Ook besprak zij nooit haar toekomstvisie voor de verloskundige zorg in de regio met eerstelijns verloskundigen. Tussen VSV-bestuur en bestuurders van de kraamzorgorganisatie of de JGZ is geen contact. Pagina 15 van 48

16 Inspectie voor de Gezondheidszorg Samenwerking binnen en tussen disciplines Nu de kring niet meer functioneert, is het VSV de enige plaats waar eerstelijns verloskundigen elkaar ontmoeten. Hierbuiten zijn er weinig onderlinge contacten. Bij- en nascholing regelen iedere praktijk voor zichzelf. Binnen het VSV is geen duidelijke consensus over het verwijsbeleid. Er zijn wel gezamenlijke protocollen en men accepteert de richtlijnen van de verloskundige indicatie lijst (VIL), maar in de praktijk lijken de meeste eerstelijns verloskundigen en gynaecologen te doen wat hen zelf het beste lijkt. Wel is de samenwerking tussen eerste en tweede lijn de afgelopen jaren sterk verbeterd en waar het over individuele patiënten gaat is het overleg laagdrempelig en kan men elkaar gemakkelijk aanspreken. In een reactie op het conceptverslag geven eerstelijns verloskundigen aan dat evaluatie van het gevoerde beleid en de samenwerking worden gemist. De integratie van verpleegkundigen uit Delfzijl en Winschoten heeft wel wat voeten in de aarde gehad, maar deze samenwerking verloopt nu goed. De afgelopen jaren zijn tweedelijns verloskundigen ingestroomd. Doordat hun plaats tussen gynaecologen en O&G-verpleegkundigen niet duidelijk was ging dit aanvankelijk gepaard met een groot verloop. Inmiddels is dit een stabiele groep en verloopt de samenwerking tussen verloskundigen en verpleegkundigen goed. Tussen gynaecologen en de overige medewerkers bestaat een grote hiërarchische afstand. Tweedelijns verloskundigen ervaren onvoldoende supervisie en betreuren het dat de tijd voor een dagelijkse bespreking van patiëntenproblemen ontbreekt. Hun positie ten opzichte van de gynaecologen blijft onduidelijk. Tussen de gynaecologen onderling is de afgelopen jaren veel wrijving geweest, waardoor het verloop groot is. Ondanks mediation hadden ten tijde van het inspectiebezoek opnieuw twee van de drie gynaecologen uit de maatschap hun vertrek aangekondigd. Het beleid in het ziekenhuis is niet eenduidig en uit het dossieronderzoek bleek dat de steeds wisselende adviezen voor ten minste één patiënte tot veel verwarring en onrust had geleid. De kinderartsen zijn zowel voor de eerstelijns verloskundigen als voor verpleegkundigen, verloskundigen en gynaecologen uit het ziekenhuis gemakkelijk te benaderen voor vragen over de patiëntenzorg. Een structureel overleg tussen gynaecologen en kinderartsen is nooit van de grond gekomen, hoewel deze wens wel bestaat onder de kinderartsen. Evaluatie van de samenwerking is niet opgenomen in de samenwerkingsafspraken en heeft ook niet plaatsgevonden Toelatingsovereenkomsten Alle eerstelijns verloskundigen hebben een toelatingsovereenkomst met de OZG. In deze overeenkomst is een verplicht lidmaatschap van het VSV opgenomen Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Eerste lijn Eerstelijns verloskundigen zijn zelf verantwoordelijk voor hun bij- en nascholing. Zij zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister en zijn daardoor verplicht nascholing, medisch intercollegiaal overleg en dergelijke te volgen. De verdieping en nascholing wordt onderling en door Eerstelijns Advies Noord Nederland (ELANN) georganiseerd. Het betreft bijvoorbeeld reanimatietrainingen, angst en zwangerschap (psychosociale benadering), V-MIS en communicatie met de tweede lijn. Er zijn geen gezamenlijke scholingstrajecten binnen de eerste lijn of met de tweede lijn. Pagina 16 van 48

17 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei 2013 Tweede lijn Niet alle verpleegkundigen van de afdeling (voor obstetrie en gynaecologie) hebben een O&G-specialisatie, maar het streven is op de verloskundekant O&Gverpleegkundigen in te zetten. In het ziekenhuis zijn sinds 2011 skills en drills ingevoerd, waaraan verpleegkundigen, tweedelijns verloskundigen en gynaecologen gezamenlijk deelnemen. De aanwezigheid is verplicht en wordt geregistreerd. Alle verpleegkundigen hebben een scholingsdossier. Technische handelingen worden pas zelfstandig uitgevoerd nadat zij zijn getoetst en geautoriseerd. NLS-training met de kinderarts heeft al enige tijd niet meer plaatsgevonden. De start met tweedelijns verloskundigen was niet eenvoudig, er was geen plan, geen begeleiding en er waren veel verschillen in protocollen en gewoontes. Inmiddels is er een inwerkprogramma van twee weken voor een nieuwe verloskundige samen met de verloskundigen en verpleegkundigen. De gynaecologen zijn hierbij (nog) niet betrokken. Twee van de acht verloskundigen hebben de opleiding tot klinisch verloskundige gedaan, twee anderen staan op de wachtlijst hiervoor. kraamzorg Kraamverzorgenden moeten eerst een aantal bevallingen meegelopen hebben voor ze zelf partusassistentie mogen verlenen. De kraamzorgorganisatie heeft een verplicht scholingsprogramma voor alle kraamverzorgenden. Ook is er een nascholingsprogramma samen met één van de verloskundigenpraktijken en OZG om te zorgen dat adviezen thuis gelijk zijn aan die in het ziekenhuis Taakafbakening in multidisciplinair verband Door de week is de taakafbakening tussen eerste naar tweede lijn duidelijk en neemt de tweedelijns verloskundige bij overdracht de zorg over. In het weekend zijn niet 24 uur tweedelijns verloskundigen beschikbaar en nemen O&Gverpleegkundigen taken van de tweedelijns verloskundige over. Hoe dan de afstemming/taken tussen eerstelijns verloskundige en O&G-verpleegkundige zijn geregeld is niet duidelijk. De gynaecoloog wordt geïnformeerd door de verloskundige over iedere opname op de klinische verloskamers, maar de gynaecologen hanteren een verschillend beleid wanneer zij bij veranderingen door de verloskundigen gewaarschuwd willen worden. De kinderarts wordt standaard gewaarschuwd bij een secundaire sectio en bij een primaire sectio buiten kantoor uren. Bij onverwachte problemen is de kinderarts na oproep snel aanwezig Landelijke protocollen vertalen en implementeren In het VSV wordt afgesproken welke protocollen nodig zijn. Vervolgens wordt een klein groepje verantwoordelijk gemaakt voor de voorbereiding van een conceptprotocol. In het voorbereidend groepje zijn eerste en tweede lijn vertegenwoordigd, waar nodig worden ook andere disciplines uitgenodigd voor aanvulling. Een concept komt op de agenda van het VSV, waar het wordt vastgesteld. Na één jaar zijn al zeven gezamenlijke protocollen opgesteld. Dit gaf een positieve flow Bespreken individuele zwangeren Het VSV heeft geen afspraken over het structureel bespreken van zwangeren en heeft geen plannen daartoe in ontwikkeling. Eerstelijns verloskundigen kunnen op Pagina 17 van 48

18 Inspectie voor de Gezondheidszorg indicatie een probleem van een zwangere met een gynaecoloog bespreken en er is ruimte voor casuïstiekbespreking binnen het VSV overleg. In de eerder genoemde projectgroep integrale zorg (zie 4.2.3) is gesproken over een gezamenlijke intake, dit project was nog in de oriënterende fase Regiearts of casemanager 6 Noch in de eerste noch in de tweede lijn zijn er afspraken over het casemanagement Geboorteplan / zorgpad 6 In de eerste lijn verschilt het per praktijk of een bevalplan met de zwangere wordt besproken. De ene praktijk doet dit standaard, de andere spoort vrouwen hiertoe wel aan, maar acht het verder hun eigen verantwoordelijkheid. In het ziekenhuis werd niet met zorgpaden gewerkt. 4.3 Gegevensoverdracht en evaluatie Door zowel medische gegevens als afspraken in het dossier vast te leggen kunnen overdrachtsituaties veiliger worden gemaakt. In de zorg rond de zwangere zijn er veel mondelinge overdrachten, zowel van eerste naar tweede of derde lijn als binnen één echelon bij overdracht van de dienst. Het is bij deze overdrachten van belang dat zowel de belangrijkste medische en psychosociale gegevens als de eventuele vraagstelling en het advies of behandelplan op een systematische manier aan bod komen. Bij meldingen over calamiteiten blijken het ontbreken van een volledige overdracht of onduidelijkheid over afspraken over interventies vaak een rol te spelen. Door zowel medische gegevens als afspraken in het dossier vast te leggen kunnen overdrachtsituaties veiliger worden gemaakt. Registratie van gegevens en het gebruiken van spiegelinformatie zijn van belang om de verleende zorg te evalueren en verbeteren. A. B. C. D. Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet gedeeltelijk aan de norm aan de norm aan de norm aan de norm, en meer dan maar er is nog de minimum verbetering eisen nodig Overdracht tussen professionals (binnen en tussen disciplines) Dossiervoering Deelname PRN Deelname PAN Evaluatie van zorggegevens 6 Dit onderdeel wordt niet beoordeeld, zie paragraaf 3.1.2, tweede alinea Pagina 18 van 48

19 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei Overdracht tussen professionals (binnen en tussen disciplines) Bij overdrachten van de eerste naar de tweede lijn is de afspraak dat de SBARR methode wordt gebruikt. De verloskundige draagt mondeling/telefonisch over aan de gynaecoloog. Een schriftelijke overdracht wordt gefaxt of met de patiënte meegegeven. Eén verloskundigenpraktijk heeft een I-pad en printer bij zich waarin ze de patiëntengegevens bijhouden en kunnen printen. In het ziekenhuis merken medewerkers echter op dat zij de gegevens regelmatig pas achteraf krijgen. Een van de gesprekspartners suggereert dat dit probleem te ondervangen is als deze berichten via zorgmail verstuurd kunnen worden. De verpleegkundige overdracht in het ziekenhuis gebeurt één op één van de nachtdienst naar de verpleegkundige die overdag voor de patiënte zorgt. Dit gebeurt voor alle patiënten gelijktijdig waardoor het voor de inspectie niet duidelijk was in hoeverre daarbij gestructureerd alle bijzonderheden aan bod kwamen. Bij de medische overdracht waren gynaecologen, verloskundigen en verpleegkundigen uit Winschoten aanwezig. De gynaecoloog die in Delfzijl is kan hierbij niet aanwezig zijn. De volgorde van overdracht lag vast, de over te dragen gegevens waren minder gestructureerd maar bijzonderheden werden besproken en afgerond met beleidsafspraken. Beide overdrachten werden ondersteund door een whitebord waarop kamernummer en naam van de patiënt waren aangegeven. Eerstelijns verloskundigen die het kraambed begeleiden zorgen er meestal voor dat zij de kraamvrouw bezoeken als de kraamverzorgende in het gezin aanwezig is, zodat zij mondeling kunnen overdragen. In hoeverre zij het kraamzorgdossier voor overdracht gebruiken verschilt van verloskundige tot verloskundige Dossiervoering Alle eerstelijns verloskundigen praktijken gebruiken een digitaal dossier om hun patiëntengegevens in vast te leggen. Een verslag van de eerstelijns zorg wordt bij overdracht naar de tweede lijn integraal in het dossier opgenomen. In de tweede lijn worden gegevens geregistreerd in Mosos-CTG, dat op beide locaties bereikbaar is. Brieven zijn beschikbaar in X-care, eveneens op beide locaties. Labgegevens moeten worden gefaxt van de ene naar de andere locatie. De gegevens in de dossiers die ter inzage lagen, waren compleet en overzichtelijk. De kraamzorgorganisatie gebruikt een dossier voor de leuke dingen dat in het gezin achterblijft en een formulier dat naar de organisatie teruggestuurd wordt en dat gebruikt wordt voor evaluatie van de zorg. In het dossier is ook een los formulier voor overdracht naar de JGZ Gegevens bij ontslag of einde kraambed 6 Eerstelijns verloskundigen sturen een bericht naar de huisarts en apotheek via zorgmail (bij aanvang van de zwangerschap en na de partus). Na een bevalling in de tweede lijn stuurt de gynaecoloog een bericht uit Mosos-CTG naar de huisarts en de eerstelijns verloskundige. De overdracht naar de JGZ gaat meestal via de kraamzorg of de kinderarts als het kind opgenomen was. Alleen bij bijzonderheden neemt de verloskundige die het kraambed controleert zelf contact op met de JGZ. Eén praktijk doet een schriftelijke overdracht aan de JGZ Deelname PRN Alle eerstelijns verloskundigenpraktijken en OZG registreren hun zorg in de PRN (voorheen LVR1 respectievelijk LVR2). De kinderartsen registreren in de LNR. Pagina 19 van 48

20 Inspectie voor de Gezondheidszorg Deelname PAN Er zijn twee tot drie keer per jaar perinatale audit bijeenkomsten onder voorzitterschap van een vaste voorzitter uit het UMCG. De bijeenkomsten worden door een voorbesprekingsgroep voorbereid en worden goed bezocht. De besprekingen worden als zinvol en leerzaam ervaren. Hoewel de deelname voor de direct betrokkenen niet altijd gemakkelijk is, wordt de bijeenkomst door het externe voorzitterschap wel als veilig ervaren. Van de aanbevelingen wordt een lijst met verbeterpunten gemaakt die naar iedereen wordt toegestuurd. Bij iedere audit worden deze punten opnieuw geëvalueerd Evaluatie van zorggegevens Eerstelijns verloskundigen bekijken het LVR jaaroverzicht van hun eigen praktijk, maar er is geen gezamenlijke evaluatie. Voorheen gebeurde dat wel binnen de kring. In de tweede lijn komt men niet toe aan enige evaluatie op grond van jaarcijfers, VOKS of een complicatieregistratie. In VSV-verband wordt casuïstiek besproken vanuit de eerste lijn. Dit betreft meestal klachten van patiënten of onduidelijke patiëntenverhalen die opklaring behoeven. Een structurele evaluatie van de zorg wordt gemist. Informeel wordt er wel geleverde zorg besproken. 4.4 Tijdige signalering Het SZG-advies noemt het tijdig signaleren en inschatten van risico s essentieel voor een optimale uitkomst van zwangerschap en geboorte. Het gaat daarbij niet alleen om medische risico s, maar ook om risico s die voortvloeien uit leefstijl, huisvesting, armoede en (psycho)sociale factoren. Signalering geldt voor alle fasen rondom de zwangerschap van preconceptiezorg tot de eerste periode na de bevalling. A. B. C. D. Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet gedeeltelijk aan de norm aan de norm aan de norm aan de norm, en meer dan maar er is nog de minimum verbetering eisen nodig Leefstijl en stoppen met rokenadvisering Voorlichting aan de zwangere Beleid bij psychosociale problemen Leefstijl en stoppen met rokenadvisering Iedere eerstelijns verloskundigenpraktijk heeft nu een eigen beleid voor het stoppen met roken, meestal op basis van V-MIS. Het is niet bekend of dit in de tweede lijn wordt voortgezet. In de tweede lijn komt roken wel ter sprake, maar of de zwangere rookte was niet in alle dossiers genoteerd. Waar het wel was genoteerd (gestopt) bleek dit in het gesprek met de patiënte niet juist (stoppen lukte niet, wel geminderd). Pagina 20 van 48

21 inspectiebezoek VSV Winschoten, 7 en 8 mei 2013 In het VSV is wel gesproken over leefstijl, maar er is geen VSV-beleid afgesproken. Alle betrokkenen achten aandacht voor roken en overgewicht van groot belang, maar sommigen zijn er tegelijkertijd van overtuigd dat zij op dit gedrag en leefstijl geen invloed kunnen hebben Voorlichting aan de zwangere In de regio is geen gezamenlijke voorlichting voor zwangeren. Dit is een bewuste keuze omdat het verhaal tussen eerste en tweede lijn anders is. In de eerste lijn heeft iedere praktijk een eigen voorlichtingsbeleid. Het ziekenhuis heeft voorlichtingsavonden in Winschoten en Delfzijl. Het plan is om over borstvoeding wel gezamenlijke voorlichting te gaan geven. In Winschoten doen tweedelijns verloskundigen poliklinische spreekuren. Zij doen hierbij de intake van nieuwe patiënten en geven op vaste tijden tijdens de zwangerschap voorlichting. In Delfzijl is een nurse practitioner die voorlichting in de zwangerschap verzorgt Beleid bij psychosociale problemen Psychosociale problemen komen in de regio veel voor, maar er is geen gezamenlijk of regionaal beleid. In de regio zijn meerdere gemeenten die de hulp ieder op eigen wijze organiseren. In de eerste lijn wordt een zwangere met psychosociale problemen besproken. Bij zorgen worden deze vooral bij het CJG/ de JGZ neergelegd, maar daarop volgt dan geen terugkoppeling. Het AMK is toegankelijk voor een adviesvraag of melding, maar de ervaring is dat die niet altijd heel actief reageert. Voor een zwangere met een gezinsvoogd in Amsterdam was de hulp te ver weg. De verloskundige verwijst dan liever direct naar de gynaecoloog. In het ziekenhuis kan het maatschappelijk werk ingeschakeld worden. Een aantal gemeenten in de regio doet mee aan het project Healthy Pregnancy 4 all. Hierover is echter niet veel bekend bij de verschillende zorgverleners, het ziekenhuis is hierbij (nog) niet aangesloten Huisbezoek 6 In VSV verband zijn er geen afspraken over het huisbezoek. Verloskundigen en kraamzorg hebben hierover ook geen afstemming. De intake van de kraamzorg gebeurt bij een eerste zwangerschap met een huisbezoek, bij volgende zwangerschappen telefonisch. Verloskundigen worden doorgaans niet geïnformeerd over de resultaten. Eerstelijns verloskundigen hebben hierin geen gelijk beleid, in de ene praktijk krijgen alle zwangeren een huisbezoek, in een andere praktijk gebeurt dat alleen bij uitzondering. De ambulancedienst wordt een enkele maal geconfronteerd met een spoedtransport waarbij assistentie van de brandweer nodig is om een patiënte uit huis te plaatsen. De ervaring is dat hiermee bij de advisering over thuis bevallen niet altijd rekening wordt gehouden. 4.5 Zorg in acute situaties Op ieder moment tijdens de zwangerschap, bevalling of kraamperiode kan een acute situatie ontstaan die een snelle overdracht vanuit de eerste lijn naar het ziekenhuis vergt. Met name in deze acute overdracht zit een toegenomen risico voor moeder en kind. In het SZG-advies staan daarom voorwaarden waaraan voldaan moet worden bij acute verloskundige problemen die in de eerste lijn ontstaan. Dit geldt tevens voor acute situaties in de tweedelijn, binnen het ziekenhuis, waar tijdwinst kan worden bereikt door het, naast de eventueel niet aanwezige gynaecoloog, parallel oproepen van professionals met de benodigde extra of andere deskundigheid (zoals Pagina 21 van 48

22 Inspectie voor de Gezondheidszorg kinderarts, anesthesioloog of OK team). Uit meldingen van calamiteiten rond de geboorte blijkt gebrekkige continuïteit van zorg in acute situaties vaak mede oorzaak van de opgetreden problemen. Uit eerder inspectieonderzoek naar de zorg in avond, nacht en weekend blijkt dat deze problemen zich vooral buiten kantooruren en bij piekdrukte voordoen. A. B. C. D. Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet gedeeltelijk aan de norm aan de norm aan de norm aan de norm, en meer dan maar er is nog de minimum verbetering eisen nodig Protocol parallelle acties Begeleiding tijdens de bevalling Pijnbehandeling Foetale monitoring tijdens de bevalling Bewaking bij de bevalling Bezetting medische professionals Protocol parallelle acties Een protocol parallelle acties is in het VSV vastgesteld, gebaseerd op bestaande afspraken. Er zijn afspraken voor een gestructureerde overdracht tussen eerste en tweede lijn, maar geen afspraken met de ambulancedienst. De eerstelijns verloskundige belt eerst de ambulance en vervolgens de centrale van het ziekenhuis met het verzoek door te verbinden met de gynaecoloog. De verloskundige draagt over aan de gynaecoloog. De gynaecoloog verwittigt de O&G-verpleegkundige of tweedelijns verloskundige, die zo nodig alles klaar maakt voor de OK. De afspraak is dat de gynaecoloog direct de anesthesioloog, het OK-team en de kinderarts belt. Volgens medewerkers van het ziekenhuis gaat het iedere keer anders en hebben zij geen beeld hoe het echt moet. Soms komen mensen alleen en staat een patiënte alleen op de stoep. Soms is er alleen een overdracht aan de gynaecoloog en soms wordt eerst met de klinisch verloskundige overlegd. De overdracht komt vaak achteraf. In de praktijk hoef je echter nooit lang te wachten op de gynaecoloog en ook de andere disciplines zijn snel aanwezig. De afspraken worden niet in VSV-verband geëvalueerd en eerstelijns verloskundigen krijgen niet automatisch een terugkoppeling. Daar moeten zij soms zelf achterheen Begeleiding bij de bevalling Kraamverzorgenden verlenen partusassistentie bij een bevalling thuis. Zij worden op tijd gewaarschuwd en blijven tijdens de bevalling bij de kraamvrouw. Pagina 22 van 48