Om mortaliteit bij kinderen te kunnen verminderen is het raadzaam om eerst stil te staan bij de huidge doodsoorzaken bij kinderen in Nederland.

Transcriptie

1 HOOFDSTUK 7: ACUTE PEDIATRISCHE PATIËNT 1. Inleiding Mortaliteit bij kinderen Om mortaliteit bij kinderen te kunnen verminderen is het raadzaam om eerst stil te staan bij de huidge doodsoorzaken bij kinderen in Nederland. De meeste mortaliteit bij kinderen vindt plaats in het eerste levensjaar en is voornamelijk het gevolg van aangeboren afwijkingen en perinatale aandoening zoals de gevolgen van prematuriteit (tabel 1 en figuur 1). Na de perinatale periode neemt mortaliteit met de jaren af. Neonatale sterfte 0-28 dagen 2,8 Zuigelingensterfte 4 weken-1 jaar 1,1 Kleutersterfte 1-4 jaar 0,5 Schoolkindersterfte 5-14 jaar 0,1 Tabel 1: Sterfte per levendgeborenen per jaar in Nederland in Gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Acute pediatrische patiënt Pag. 129

2 1000 Aangeboren afwijkingen 100 Infecties Nieuwvormingen Verdrinking Ongevallen, totaal 10 Alle oorzaken tezamen Wiegendood (SIDS) Aandoeningen perinatale periode 1 0 jaar 1-4 jaar 5-9 jaar jaar jaar Figuur 1: Belangrijkste doodsoorzaken in Nederland in 2008 (alleen de belangrijkste oorzaken per leeftijdsgroep worden vermeld) Gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), 2009 Figuur 1 laat zien dat de doodsoorzaken bij kinderen ook leeftijdgebonden zijn met ongevallen als de grootste doodsoorzaak boven de leeftijd van tien jaar. Een uitzondering hierop is dood door verdrinking die een piekincidentie tussen de leeftijd van 1 en 4 jaar laat zien. Vele van de in figuur 1 vermelde kinderen presenteren zich in de acute fase waarbij het spoedig herkennen en adequaat ingrijpen door het medisch team niet alleen de mortaliteit maar ook de morbiditeit kan verminderen. Dit is met name zo in het geval van trauma waarbij de sterfte drie fasen laat zien (figuur 2). Het is bekend dat het tijdig stabiliseren van de vitale functies bij zwaargewonde kinderen de sterfte in de eerste uren en dagen na trauma alsmede de blijvende invaliditeit positief kan beïnvloeden. Deze stabilisatie is meestal haalbaar met behulp van eenvoudige interventies die iedere arts moet kunnen uitvoeren. Acute pediatrische patiënt Pag. 130

3 Figuur 2: Drievoudige verdeling van sterfte na ongevallen Hoe wordt een kind reanimatiebehoeftig? In tegenstelling tot bij volwassenen, treedt een hartstilstand bij kinderen zelden door een primaire hartaandoening op, maar is echter vaker het gevolg van een progressieve achteruitgang met toenemende weefselhypoxie. Een circulatiestilstand wordt dus vaak voorafgegaan door een periode van hypoxische orgaanbeschadiging. Dit heeft tot gevolg dat reanimatie een lage kans van slagen heeft en dat, zelfs als de reanimatie lukt, blijvende restschade onder meer aan het brein - vaak aanwezig is. Figuur 3 laat de onderliggende oorzaken zien die tot circulatiestilstand kunnen leiden. Hartstilstand wordt voorafgegaan door of circulatoir of respirartoir falen. Respiratoir falen is vaak het gevolg van een respiratoire aandoening zoals een bovenste luchtwegobstructie, astma of bronchiolitis, waarbij de ademarbeid toeneemt om te compenseren voor het verlies aan gaswisseling. De tekenen van toegenomen ademarbeid zijn vaak duidelijk en de arts moet zich bekwamen om deze snel te herkennen. Echter in gevallen van ademdepressie kan de respiratoire functie ernstig gecompromitteerd zijn, zonder dat de compensatiemechanismen ingeschakeld worden. Bijvoorbeeld bij intoxicaties en diverse neurologische aandoeningen kan het kind ernstige hypoxie en hypercapnie oplopen zonder respiratoire distress te ontwikkelen. Circulatoir falen is vaak het gevolg van een relatief of absoluut tekort aan circulerend volume hetzij door verlies of redistributie van vocht. Vochtverlies, leidende tot hypovolemische shock, treedt bij diverse aandoeningen op zoals gastro-enteritis, brandwonden of trauma. Zonder uitwendig verlies kan redistributie van het bloedvolume bij sepsis of anafylaxie tot een distributieve shock leiden. Verder kan de pompfunctie van het hart door myocarditis, Acute pediatrische patiënt Pag. 131

4 myocarddysfunctie of hartritmestoornissen tot een cardiogene shock en obstructie van de circulatie bij een spanningspneumothorax of harttamponnade tot een obstructieve shock leiden. Figuur 3: Oorzaken van hartstilstand bij kinderen Enkele algemene leidraden voor de benadering van een ernstig ziek of zwaargewond kind zijn uit bovenstaande discussie af te leiden: Het is de taak van het medische team om achteruitgang richting circulatiestilstand te doorbreken, door de tekenen van dreigend circulatoir en respiratoir falen te herkennen en onmiddellijk in te grijpen Snel ingrijpen kan letterlijk levensreddend zijn Alle ernstig zieke of zwaargewonde kinderen hebben recht op extra zuurstof tijdens de eerste opvang De kans dat circulatoir falen verbetert na een i.v. bolus van ml/kg fysiologisch zout is groot en dit is altijd geïndiceerd mits er geen tekenen van decompensatio cordis zijn Acute pediatrische patiënt Pag. 132

5 Gewicht (kg) 2. Verschillen tussen kinderen en volwassenen die bij de acute opvang van belang zijn Kinderen zijn anders dan volwassenen en enkele anatomische, fysiologische en psychologische verschillen zijn zeer belangrijk voor de arts die een ernstig ziek of zwaargewond kind moet opvangen. Algemene verschillen Gewicht Omdat de meeste medicijnen worden gedoseerd per kilogram lichaamsgewicht, is het belangrijk om snel een schatting van dit gewicht te maken, aangezien er in de acute situatie vaak geen mogelijkheid is om te wegen. Om deze reden zijn een aantal vuistregels belangrijk: Het kind groeit het snelst in het eerste levensjaar. Het gemiddeld gewicht van 3,5 kg bij de geboorte verdubbelt in het eerste halfjaar en neemt vervolgens wederom met gemiddeld 3,5 kg toe tot een gewicht van 10 kg aan het einde van het eerste jaar. Tussen de leeftijd van 1 en 10 jaar is de groei van jongens en meisjes vrij gelijk en lineair (zie figuur 4). Dit maakt het redelijk om de volgende eenvoudige formule te gebruiken om het gewicht van een autochtoon Nederlands kind in te schatten: Gewicht (kg) = 8 + (2,5x leeftijd) NL groeicurve Gewicht = 8 + (2,5 x leeftijd) Leeftijd (jr) Figuur 4: Groeicurve en formule voor kinderen van 1-10 jaar (gemiddeld voor jongens en meisjes) Acute pediatrische patiënt Pag. 133

6 Boven de leeftijd van 10 jaar kan het kind sneller of langzamer groeien afhankelijk van het begin van de puberteit. Gelukkig blijft er een relatie tussen het gewicht en de lengte die een redelijk voorspelbare schatting van het gewicht mogelijk maakt. Het Pediatrische Resuscitatie en Interventie Lint (PRIL-lint) is hierbij een hulpmiddel dat niet alleen het gewicht maar ook de dosis van diverse reanimatiemiddelen en de maten van enkele hulpmiddelen bij een reanimatie aangeeft. Het PRIL-lint is geschikt voor gebruik bij kinderen van alle leeftijden vanaf de geboorte. Lichaamsverhoudingen De lichaamsproporties variëren met de leeftijd en dit is terug te vinden in de ontwikkeling van het lichaamsoppervlak. Het oppervlak van het lichaam van een volwassene is in te schatten met de bekende regel van 9 (hoofd en ieder arm = 9%, romp, rug en ieder been = 2 x 9%, perineum = 1%). Kleine kinderen hebben echter een relatief groot hoofd en relatief kleinere benen. Bij de geboorte beslaat het hoofd 19% van het lichaamsoppervlak, en de benen samen 14%. De rest van het lichaam heeft ongeveer de volwassen proporties (iedere arm 9%, voorkant romp 18%, rug 18%). Met ieder leeftijdsjaar verliest het oppervlak van het hoofd 1% ten gunste van de benen (figuur 5). Vanaf de leeftijd van ongeveer 10 jaar heeft het lichaam volwassen proporties. 1%/jaar Figuur 5: Ontwikkeling van de lichaamsproporties met leeftijd > 1 jaar (zie tekst) Acute pediatrische patiënt Pag. 134

7 De grotere ratio tussen de lichaamsmassa en het lichaamsoppervlak betekent dat een klein kind warmte sneller verliest dan een ouder kind. Zelfs bij een normale kamertemperatuur kan hypothermie snel optreden bij een zuigeling die voor onderzoek of behandeling enige tijd bloot neergelegd wordt. Anatomische en fysiologische verschillen De belangrijkste verschillen voor wat betreft de acute opvang te kunnen systematisch worden weergegeven aan de hand van de bekende ABC-structuur. Airway (bovenste luchtweg) Voor de hele smalle luchtwegen van het kleine kind geldt dat een kleine vernauwing een relatief veel belangrijker effect heeft dan bij een volwassene. De weerstand van de luchtweg is omgekeerd evenredig met de straal tot de vierde macht. Zwelling van het slijmvlies van een kind met een luchtweginfectie kan gemakkelijk een toename van de wand met 1 mm oedeem betekenen, hetgeen de weerstand van kinderluchtwegen met een straal van 2 mm zal doen verzestienvoudigen, terwijl dit een relatief veel minder effect zal hebben bij de grotere luchtwegen van een volwassene. Het relatief grote hoofd van het kleine kind zorgt ervoor dat het hoofd in rugligging voorover buigt. Alhoewel dit uiteraard geen probleem is voor een gezond kind, kan dit bij een zieke zuigeling met een verminderd bewustzijn en/of spiertonus voor een partiële luchtwegobstructie zorgen. Het probleem wordt verergerd door de relatief grote tong en de korte nek van de zuigeling. Dit kan worden verholpen met behulp van de jaw thrust of head-tilt-chin lift manoeuvres waarbij het hoofd in de neutrale positie wordt gelegd en de mandibula naar voren wordt verplaatst. Deze laatste tilt de tong van de achterste farynxwand af. Een Mayo tube, die eveneens de tong naar voren verplaatst is ook vaak behulpzaam. Druk met de vingers op de zachte mondbodem van een kind kan de tong naar achteren duwen en de luchtweg obstrueren en moet worden voorkomen. Achteroverbuigen van het hoofd verder dan de neutrale positie kan de luchtwegobstructie verergeren omdat hierdoor de relatief slappe trachea wordt vernauwd. Bovenstaande problemen, de andere positie van de larynx en de aanwezigheid van losse tanden en gemakkelijk bloedend slijmvlies, kunnen ook masker en ballon beademing en intubatie moeilijker maken bij kinderen dan bij volwassenen. Acute pediatrische patiënt Pag. 135

8 Figuur 6: enkele anatomische verschillen die belangrijk zijn voor de bovenste luchtweg (zie tekst) Bron: APLS-De Nederlandse versie. Zuigelingen ademen voornamelijk door de neus maar hebben een kleine neusdoorgang. Verstopping van de neus door secreet bij een bovenste luchtweginfectie kan tot een aanzienlijke toename van de ademarbeid leiden. Bij jonge kinderen kunnen gezwollen adenoïden en tonsillen ook voor een partiële luchtwegobstructie zorgen. Bovendien kunnen bij luchtweginterventies (bv. het inbrengen van een Mayo tube) het ontstoken slijmvlies en lymfoïde weefsel gemakkelijk bloeden. Breathing (ademhaling) Jonge kinderen zijn om diverse redenen vatbaarder voor respiratoire aandoeningen zoals luchtweginfecties dan volwassenen: De luchtwegen zijn klein (zie boven). De thoraxwand heeft een hoge compliantie, d.w.z. dat deze flexibel is. Pogingen om de ventilatie te vergroten kunnen leiden tot het ineffectief intrekken van de thoraxwand. Dit leidt tot de karakteristieke sub-, inter- en supracostale intrekkingen die een betrouwbaar teken van respiratoire distress zijn, maar weinig aan de ventilatie toevoegen. De longen bij neonaten hebben daarentegen een lage compliantie, d.w.z dat deze stijf zijn. Openen van de longen kost meer energie. Bovendien kunnen tijdens expiratie de kleinste luchtwegen dichtvallen waardoor deze niet meer volledig meedoen aan de gasuitwisseling, en het nog meer energie kost om deze weer open te krijgen. Soortgelijke effecten worden bij oudere zuigelingen en kleine kinderen bij longinfecties gezien. Zuigelingen ademen voornamelijk met het diafragma en expansie van de ribben is minder belangrijk als hulpademhalingsspier.. Het spierweefsel is zodanig samengesteld dat de ademhalingspieren sneller vermoeid raken bij een toename van de ademarbeid. Acute pediatrische patiënt Pag. 136

9 Het ademhalingscentrum is immatuur en gevoeliger voor middelen zoals opiaten. De immuunstatus is onrijp en nog niet blootgesteld aan vaak voorkomende respiratoire pathogenen die bij volwassenen tot geen of weinig betekenende infectie kunnen leiden. Dit geldt met name na 2-3 maanden als de circulerende antilichamen van de moeder uit de circulatie zijn verdwenen. Uiteraard geldt dit ook voor niet-respiratoire infecties. Kleine kinderen hebben een hoge zuurstofconsumptie per kilogram lichaamsgewicht door het hogere metabolisme dat voor groei nodig is. Dit vereist een hoger ademminuutvolume en, omdat het ademteugvolume ongeveer gelijk is aan volwassenen, moet de ademfrequentie aanzienlijk hoger zijn (zie tabel 2). Leeftijd Ademfrequentie Hartfrequentie Systolische bloeddruk (jaren) (per minuut) (per minuut) (mmhg) < > Tabel 2: Vitale parameters in rust naar leeftijdsgroep Circulatie Het circulerend volume van een kind is klein. Bij een baby van 5 kg bedraagt deze 5 x 80 = 400 ml en bij een kind van 4 jaar (gewicht= 8 + (leeftijd x 2.5)) 18 x 70 = 1260 ml. Verlies van een klein volume, ongeveer 10% van het circulerende volume - in geval van de zuigeling is dit een half wijnglas - wordt slecht verdragen. In verband met het hoge metabolisme is ook het hartminuutvolume per kilogram bij zuigelingen vier keer zo hoog als bij volwassenen. Het slagvolume bij zuigelingen is echter vrij constant en neemt nauwelijks toe bij een toename van sympathische output of circulerende adrenaline. De hartfrequentie in rust is dus hoger (zie tabel 2) en kleine kinderen moeten compenseren voor een verhoogde zuurstofbehoefte met een tachycardie die bij zuigelingen extreem kan zijn ( > 200/min). Bradycardie wordt in het algemeen slecht verdragen en vereist onmiddellijk ingrijpen met hartmassage en intraveneuze of intraossale adrenaline. Acute pediatrische patiënt Pag. 137

10 3. Eerste beoordeling en opvang van ernstig zieke en zwaargewonde kinderen Inleiding Het snel herkennen van ernstige aandoeningen bij kinderen is letterlijk van levensbelang. In dit hoofdstuk wordt een eenvoudig systeem voor het snel beoordelen van potentieel ernstig zieke of zwaargewonde kinderen besproken. In de eerste instantie gaat het niet zo zeer om een specifieke diagnose maar eerder om het identificeren van potentieel levensgevaarlijke pathofysiologische problemen - de zogenaamde primary survey. Deze worden vervolgens op volgorde van prioriteit voor het kind systematisch aangepakt. Het systeem is op het bekende ABCDE-stramien gebaseerd: Airway (bovenste luchtweg) Breathing (ademhaling) Circulation (circulatie) Disability (neurologische toestand) Exposure (uiterlijke kenmerken en temperatuur). In dit hoofdstuk wordt dit stramien gehandhaafd waarbij voor iedere stap de snelle eerste beoordeling en vervolgens de eerste handelingen worden beschreven. De discussie wordt beperkt tot de primary survey. In een later stadium wordt een grondig, diagnosegerichte secondary survey uitgevoerd, meestal door de behandelende specialist kinderarts, intensivist of chirurg. Airway Een kind dat huilt, spreekt of anders vocaliseert heeft een open luchtweg, die echter in sommige gevallen toch bedreigd kan zijn. Bij een minder reagerend kind kan men heel snel bepalen of een kind ademhaalt door de look-listen-feel manoeuvre uit te voeren (zie foto 1 en legenda). Het is nadrukkelijk NIET voldoende om alleen naar thoraxbewegingen te kijken, want deze houden een tijdje aan zelfs in het geval van een totaal geobstrueerde bovenste luchtweg. Thoraxbewegingen impliceren dus dat een kind probeert adem te halen, maar niet dat dit daadwerkelijk tot luchtverplaatsing leidt. Als het kind helemaal niet ademt en niet reageert is er sprake van een reanimatiesitutie waarbij Basic Life Support moet worden toegepast (zie onder Basic Life Support). Acute pediatrische patiënt Pag. 138

11 Foto 1: Look-listen-feel manoeuvre. De hulpverlener plaatst zijn oor over de mond en neus van het slachtoffer, met de ogen op de thorax gericht en kijkt naar thoraxbewegingen, luistert naar ademhaling en voelt naar de warme uitgeademde lucht op de wang. Vervolgens is het mogelijk om de luchtweg in een van drie categorieën te plaatsen: Vrij; Bedreigd, of alleen vrij te houden met hulpmiddelen; of Geobstrueerd. Eerste handeling bij een bedreigde of geobstrueerde bovenste luchtweg. De eerste handelingen zijn de manoeuvres om de bovenste luchtweg vrij te maken zonder hulpmiddelen, die in wezen weinig verschillen van die bij volwassenen. Zoals eerder besproken het naar voren plaatsen van de mandibula met de head-tilt-chin-lift of jaw thrust manoeuvre tilt de tong van de achterste farynxwand waardoor de luchtweg vrij wordt gemaakt. In het algemeen is de jaw thrus te prefereren omdat deze vaak effectiever is, met masker en ballonbeademing kan worden gecombineerd en altijd toepasbaar is, dus ook bij verdenking op cervicaal trauma. Bij zuigelingen is het belangrijk om het hoofd niet te ver naar achteren te buigen, de neutrale positie is meestal optimaal voor de luchtweg. Tegelijkertijd geeft men zuurstof, eventueel door het kind met 100% O2 bij te blazen. In ieder geval waar de bovenste luchtweg niet vrij is, is expert hulp nodig die zo snel mogelijk moet worden ingeroepen. Het is mogelijk dat het kind moet worden geïntubeerd.. Acute pediatrische patiënt Pag. 139

12 Foto 2: De head-tilt-chin-lift (links) en de jaw thrust (rechts) manoeuvres Als de luchtweg niet met deze manoeuvres vrij te maken of te handhaven is, kan men hulpmiddelen proberen, waarvan de meest gangbare de Guedel airway of Mayo tube is. Deze wordt afgemeten (zie onder: Praktische vaardigheden) en een passende maat met behulp van een laryngoscoop of tongspatel en lampje ingebracht. Stridor, wijzend op een infectieuze oorzaak van de luchtwegobstructie reageert soms op vernevelen met 5 mg adrenaline in 5 ml (1:1.000 adrenaline) in 100% zuurstof. De eerste behandeling van een bovenste luchtwegobstructie op basis van een corpus alienum wordt in de paragraaf Basic Life Support besproken. Breathing De beoordeling van de ademhaling wordt gericht op het identificeren van de tekenen van dreigend of bestaand respiratoir falen. Hierbij wordt naar factoren in een drietal groepen gekeken: de ademarbeid; de effectiviteit van ademhaling; de systemische effecten van respiratoir falen. De te beoordelen factoren worden in figuur 7 weergegeven. Het overwegen van alle factoren samen is betrouwbaarder dan het varen op een enkele parameter. Acute pediatrische patiënt Pag. 140

13 Figuur 7: Factoren bij de beoordeling van de ademhaling ADEMARBEID De mate waarin het kind zich moet inspannen om adem te halen geeft een redelijke schatting van zowel de ernst van de respiratoire aandoening als van de reserves die het kind nog kan opbrengen om voor de aandoening te compenseren. Men kijkt naar de volgende factoren: Ademfrequentie De ademfrequentie wordt vergeleken met de normale frequentie voor de leeftijd (zie tabel 2). Uiteraard is tachypneu in rust een teken van respiratoire distress. Echter, een bradypneu bij een respiratoire aandoening is een omineus teken en suggereert dat het kind snel aan het uitputten is. In dit geval moet de hulpverlener de ademhaling zo snel mogelijk ondersteunen, bijvoorbeeld met masker en ballon beademing. Acute pediatrische patiënt Pag. 141

14 Intrekkingen Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen zijn inter-, sub- of suprasternale intrekkingen een betrouwbaar teken van een verhoogde ademarbeid. Intrekkingen bij oudere kinderen suggereren een ernstig probleem. Bijgeluiden Bijgeluiden worden in de bovenste of in de onderste luchtwegen gegenereerd. Het karakteristieke geluid bij een partiële obstructie van de bovenste luchtweg is stridor. Stridor is meestal inspiratoir, in welk geval deze meestal op een vernauwing van de extrathoracale luchtwegen wijst. De luidheid van de stridor is geen indicatie voor de ernst van de obstructie; de stridor wordt juist zachter naarmate een ernstige obstructie toeneemt. Wheezing is het karakteristieke bijgeluid bij een obstructie van de kleine intrathoracale luchtwegen zoals bij astma of bronchiolitis. Net als bij stridor houdt de luidheid van de wheeze geen directe relatie met de ernst van de obstructie en bij astma is een stille thorax een omineus teken van dreigend respiratoir falen. Kreunen In tegenstelling tot andere bijgeluiden wordt kreunen door het kind zelf (half-)bewust geïnitieerd. Het geluid wordt door expiratie via een gedeeltelijk gesloten glottis gemaakt en dient ertoe om de kleine luchtwegen open te houden op dezelfde manier als positive end-expiratory pressure (PEEP) tijdens kunstmatige beademing. Kreunen wijst vaker op een probleem van de onderste luchtwegen, maar is niet specifiek. Hulpademhalingsspieren In de praktijk is alleen het gebruik van de halsspieren gemakkelijk te beoordelen. Onder andere wordt de m. sternocleidomastoideus ingezet in een poging om de thoraxexcursies te vergroten. Bij zuigelingen en kleine kinderen voegt dit echter nauwelijks iets toe aan de ventilatie, maar leidt tot karakteristieke op- en neerwaartse bewegingen van het hoofd (head-bobbing). Neusvleugelen Neusvleugelen wordt vooral bij zuigelingen gezien en is een vroeg teken van respiratoire problemen. Acute pediatrische patiënt Pag. 142

15 EFFECTIVITEIT VAN DE ADEMHALING Hier gaat het erom of lucht daadwerkelijk in en uit wordt geademd. Auscultatie Dit geeft een redelijke indruk van de effectiviteit en de symmetrie van ventilatie en van de aanwezigheid van bijgeluiden (zie boven). Uiteraard wijst niet of nauwelijks hoorbaar ademgeruis (de zogenaamde stille thorax ) op een zeer zorgelijke situatie. Thoraxexcursie Ook thoraxexcursies kunnen enige indruk van de ventilatie geven. Zij zijn te onderscheiden in normaal, afgenomen, toegenomen en/of asymmetrisch, maar dit blijft een vrij subjectieve meting. Om de symmetrie van de excursies te beoordelen moet de waarnemer recht voor de patiënt staan bijvoorbeeld bij het hoofd- of de voeteneind van een liggend kind. Omdat bij zuigelingen het diafragma het belangrijkste deel van de ventilatie verzorgt, geven bij deze leeftijdsgroep ook de excursies van de buik een grove indruk van de ventilatie. Pulsoximetrie Pulsoximetrie geeft een betrouwbare meting van de arteriële zuurstofsaturatie (SpO2), en is heel gemakkelijk te gebruiken en tegenwoordig overal in het ziekenhuis en op huisartsenposten beschikbaar. Bij shock en in de aanwezigheid van een significante hoeveelheid carboxyhemoglobine (bijvoorbeeld na rookinhalatie) is pulsoximetrie minder betrouwbaar. Hypoxie is een laat teken van respiratoire insufficiëntie. Belangrijk is ook dat de SpO2 uitsluitend een indicator van oxygenatie is en niets zegt over ventilatie en dus over CO2 uitscheiding. Een ziek kind dat zuurstof krijgt, kan een normale SpO2 hebben terwijl de arteriële CO2 heel hoog kan zijn en respiratoir falen dreigt. Het onthouden van zuurstof om de SpO2 In vrije lucht te meten als maat voor de respiratoire insufficiëntie wordt ontraden. SYSTEMISCHE EFFECTEN VAN RESPIRATOIRE INSUFFICIËNTIE Hartfrequentie Hypoxie, hypercarbie en toegenomen ademarbeid leiden tot catecholaminerelease met onder andere tachycardie. Extreme hypoxie kan tot een soms irreversibele daling van de hartfrequentie leiden, hetgeen een indicatie is voor onmiddellijk ondersteunen van de ventilatie met masker en ballon met zuurstof. Acute pediatrische patiënt Pag. 143

16 Huidskleur Cyanose is uiteraard het klassieke teken van hypoxie maar is vaak moeilijk te beoordelen en is afhankelijk van vele factoren zoals de hemoglobinespiegel en de natuurlijke huidskleur van de patiënt. Bleekheid, als gevolg van vasoconstrictie door catecholaminerelease is een even zo belangrijk teken van respiratoire insufficiëntie als cyanose. Cyanose heeft niet altijd een respiratoire oorzaak en komt ook bij shock en aangeboren hartafwijkingen met een rechts-links shunt voor. Daarnaast is het een laat en pre-terminaal teken. Bewustzijn Aanvankelijk leiden dreigende hypoxie en hypercapnie tot opwinding en angst. Later daalt het bewustzijn door het directe effect van hypoxie en hypercapnie op het centrale zenuwstelsel (CZS) en door vermoeidheid als gevolg van de toegenomen ademarbeid. Evenals bradycardie is een dalend bewustzijnsniveau een alarmteken dat op respiratoir falen wijst. Hierbij is onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk. Globale beoordeling van airway en breathing Evenals bij overige klinische beoordelingen berust het beoordelen van respiratoire insufficiëntie op het kritisch overwegen van álle bevindingen. Herhaalde waarnemingen zijn betrouwbaarder dan een enkele en geven een indruk van de progressie bij het kind. Een bijzondere pitfall is dat onder bepaalde omstandigheden een kind in respiratoir falen kan verkeren zonder dat er evidente tekenen van toegenomen ademarbeid zijn. Dit komt met name voor bij depressie van het CZS door medicatie, drugs of toxische middelen en bij neurologische afwijkingen van het CZS of zenuwen. Eerste handeling bij een insufficiënte of bedreigde ademhaling Alle ernstig zieke kinderen moeten 100% zuurstof met een hoge flow (10-15 l/min) krijgen, en dit geldt uiteraard ook voor kinderen met een ademhalingsprobleem. Zuurstof kan worden aangeblazen door een verpleegkundige of ouder, of een masker kan worden gebruikt. Een geschikt masker moet een reservoir en klep hebben (het zogenaamde non-rebreathing masker foto 3) om de maximaal haalbare concentratie zuurstof te bereiken. Bij zuigelingen wordt vaak een neusbril gebruikt waarbij men naast een redelijk hoge zuurstofconcentratie ook enige positief end expiratoire druk geeft, hetgeen de kleine luchtwegen open houdt. Acute pediatrische patiënt Pag. 144

17 Foto 3: Non-rebreathing masker Als het kind niet effectief ademhaalt moet men beademing overwegen. Masker en ballonbeademing is een vaardigheid die iedere arts kan beheersen, maar die enig oefenen vereist (zie onder: Praktische vaardigheden). Bij wheeze kan men vernevelen met salbutamol ( < 4jr 2,5 mg; > 4 jr 5 mg) en ipratropium (< 4jr 0,25 mg; > 4 jr 0,5 mg). Circulatie De beoordeling van de circulatie wordt in eerste instantie gericht op het identificeren van tekenen van shock en berust op het zoeken naar afwijkende cardiovasculaire parameters en systemische effecten van circulatoire insufficiëntie. Hierna wordt gekeken naar de specifieke tekenen van hartfalen. Evenals bij respiratoire insufficiëntie is het bij de beoordeling van shock ook belangrijk om alle waarnemingen te overwegen en deze regelmatig te herhalen. De te beoordelen factoren worden in figuur 8 weergegeven. Acute pediatrische patiënt Pag. 145

18 Figuur 8: Factoren bij de eerste beoordeling van de circulatie CARDIOVASCULAIRE PARAMETERS Hartfrequentie Tachycardie kan zowel een gevolg als de oorzaak van shock en hartfalen zijn. Catecholaminenrelease leidt tot tachycardie bij alle stressvolle situaties en is dus een aspecifiek signaal. Tachycardie is echter een vroeg teken van shock. Tachycardie wordt beoordeeld met inachtneming van de normale hartfrequentie voor de leeftijd (zie tabel 2). Tachycardie bij ritmestoornissen kan ook de oorzaak zijn van shock of hartfalen in welk geval deze specifieke behandeling vereist. Bradycardie in de aanwezigheid van andere tekenen van shock is omineus en vereist onmiddellijk behandeling met adrenaline en hartmassage. Polsvolume Het polsvolume kan een semikwantitatieve indruk van het slagvolume geven mits de dokter een gevoel voor het normale volume heeft gekregen. Moeilijk voelbare perifere pulsaties op meerdere plaatsen wijzen op een vermindere cardiac output. Acute pediatrische patiënt Pag. 146

19 Capillaire refill De capillaire refill wordt getest door gedurende 5 seconden op een warme, centrale plaats op het lichaam (bijvoorbeeld het sternum) te drukken. Met normale doorbloeding van de huid keert de kleur binnen twee seconden terug. De capillary refilltijd (CRT) is zeker behulpzaam bij het beoordelen van ernstig zieke kinderen maar de specificiteit en sensitiviteit zijn matig en CRT is niet meer dan semikwantitatief. De CRT wordt door de omgevingstemperatuur sterk beïnvloed, zoals bijvoorbeeld bij een uitgekleed kind. Aan de andere kant is een verlengde CRT een van de vroeg tekenen van septische shock. Bloeddruk Door de vaatweerstand te vergroten kunnen kinderen hun bloeddruk bij toenemende shock beter hanteren dan oudere volwassenen (figuur 9). Hypotensie is dus een laat teken van shock en is soms helemaal afwezig bij hartfalen, waarbij in enkele gevallen de bloeddruk juist verhoogd kan zijn. De normale bloeddruk per leeftijd wordt in tabel 2 weergegeven maar de te verwachte systolische bloeddruk (in mmhg) bij een kind kan ook worden ingeschat met de formule: x(leeftijd in jaren). Bij een daling van 20 mmhg van deze waarde is er sprake van behoorlijke hypotensie. Het is aan te raden om een bloeddruk vaker te meten, bijvoorbeeld met een automatische meter met passende manchet die meer dan 80% van de lengte van de bovenarm bedekt. Figuur 9: invloed van toenemende shock op bloedruk Acute pediatrische patiënt Pag. 147

20 SYSTEMISCHE EFFECTEN VAN CIRCULATOIR FALEN OP ANDERE ORGANEN Ademhaling De neiging tot minder doorbloeding van centrale chemoreceptoren en tot metabole acidose bij een verminderde cardiac output stimuleert de ademhaling met als gevolg een toename in ademfrequentie en teugvolume. Omdat deze toename meestal binnen de reserves van het kind blijft, worden de andere tekenen van een toegenomen ademarbeid (intrekken, neusvleugelen e.d.) zelden gezien. Huid Catecholaminerelease leidt tot vasocontrictie in de niet-essentiële organen waaronder de huid. Als gevolg hiervan ziet het kind bleek, en de huid van de extremiteiten is vaak koel. Bewustzijn Net zoals bij respiratoir falen is er bij shock aanvankelijk sprake van opwinding. Later lijdt het kind onder de directe effecten van verminderde cerebrale perfusie en wordt hij of zij suf. Coma is uiteraard een laat teken van shock. Urineproductie Urine productie neemt af naar mate de cardiac output daalt. Een urine productie van minder dan 1 ml/kg/uur bij kinderen ouder dan 1 jaar en minder dan 2 ml/kg/uur bij zuigelingen duidt op een verminderde nierperfusie. Anamnestisch kan dit van aanvullende waarde zijn. Zoeken naar de specifieke tekenen van hartfalen De verschijnselen van hartfalen bij kinderen zijn subtieler en duidelijk anders dan bij volwassenen. Oedeemvorming wordt bij kinderen minder vaak gezien maar de levergrootte geeft een goede indruk van veneuze stuwing bij rechterhartfalen, in het bijzonder bij zuigelingen. De centraalveneuze druk is vaak moeilijk te bepalen met name bij kleine kinderen die een korte, dikke nek hebben. Een galopritme wordt soms gehoord, maar de snelle hartfrequentie van kleine kinderen maakt de nuances van de hartgeluiden vaak moeilijk te bepalen. Bij het ausculteren van het hart moet men dus aandachtig naar souffles en extra geluiden zoeken. Afwezigheid van een souffle is echter geen bewijs voor een structureel normaal hart bij een zuigeling. Crepitaties over de longen zijn waarschijnlijk een even zo betrouwbaar teken van hartfalen als bij volwassenen. Acute pediatrische patiënt Pag. 148

21 Eerste handeling bij een insufficiënte of bedreigde circulatie Alle kinderen met shock moeten 100% zuurstof met een hoge flow (10-15 l/min) krijgen. Dit geldt in het algemeen ook voor kinderen met hartfalen en het is verstandig om aan hen eerst zuurstof te geven in afwachting van deskundig advies. In bijna alle gevallen reageert shock goed op intraveneuze vulling met ml/kg fysiologisch zout of Ringer-lactaat. Bij hypovolemische shock (zie figuur 3) wordt gelijk met 20 ml/kg begonnen. Bij verdenking cardiogene shock, hartfalen of bij penetrerend trauma geeft men 10 ml/kg. In beide gevallen is het nodig om na toediening van vocht het effect daarvan te meten door de eerste beoordeling van de circulatie te herhalen. Blijvende shock ondanks 2-3 vochtbolussen is een indicatie voor intensive care opname met beademing en inotropica. Intraveneuze vulling vereist een intravasculaire toegang in de vorm van een infuus of een intraossale naald of boor. Momenteel is de meest effectief instrument voor het verkrijgen van intraossale toegang de botboor (foto 4). Deze boor is in de meeste ziekenhuizen en ambulances in Nederland beschikbaar en is ook geschikt voor de huisartsenpost. Na een korte training kan iedere arts leren een botnaald met behulp van de boor in te brengen. Foto 4: De botboor Bij verdenking op septische shock geeft men antibiotica, bij voorkeur na afname van een bloedkweek. Ceftriaxon is een goede eerste keuze die ook de voorkeur heeft bij meningokokkensepsis. Disability (neurologische toestand) Bovenstaande discussie geeft aan dat respiratoir en circulatoir falen tot neurologische verschijnselen kan leiden, zonder dat er (op korte termijn) structurele neurologische schade is ontstaan. Bovendien wordt de neurologische toestand sterk beïnvloed door de cerebrale oxygenatie en doorbloeding. Dit houdt in dat disability pas betrouwbaar mag worden beoordeeld nadat A, B en C zijn beoordeeld en behandeling van eventuele respiratoire of circulatoire insufficiëntie gestart is. Verder, berust de eerste behandeling van een neurologische aandoening vaak op het optimaliseren van oxygenatie, CO2-uitscheiding en de circulatie. Dus beginnen met A, B en C is altijd goed voor D. Acute pediatrische patiënt Pag. 149

22 Dit neemt niet weg dat het belangrijk is om een snelle beoordeling van de neurologische toestand bij de eerste beoordeling van een ernstig ziek kind te maken. Dit is nog belangrijker bij een zwaargewond kind bij wie neurologisch letsel kan bestaan dat spoedeisend ingrijpen vereist (bv. intracraniële bloeding). De beoordeling van disability bestaat uit het zoeken naar neurologische afwijkingen van het bewustzijn, de houding en de pupillen van het kind en van de systemische effecten van neurologische problemen. Verder kunnen convulsies als primaire of secundaire aandoening voorkomen. Bewustzijn Een gedaald bewustzijn kan systemische of cerebrale oorzaken hebben. In bepaalde situaties kan meer dan één oorzaak bestaan denk aan trauma capitis bij een polytraumapatiënt met shock. Het bewustzijn van kinderen kan snel worden beoordeeld met behulp van dezelfde AVPU-score als bij volwassenen wordt gebruikt. A: ALERT, reageert adequaat. V: responds to VOICE, reageert op aanspreken. P: responds to PAIN, reageert op pijnprikkel. U: UNRESPONSIVE, reageert niet. Een AVPU-score van P komt meestal overeen met een Glasgow Coma scale van 8. Deze bevinding wijst op een ernstige aandoening waarbij onder meer de bovenste luchtweg bedreigd kan zijn. Lichaamshouding Een abnormale houding zoals decorticatie en decerebratie of hypotonie zijn meestal tekenen van een ernstige neurologische aandoening. Pupillen Abnormale pupillengrootte en/of reacties komen bij velerlei neurologische en systemische ziektes voor. Vergiftiging is ook een belangrijke oorzaak van abnormale pupillen op de kinderleeftijd. Acute pediatrische patiënt Pag. 150

23 Systemische effecten van neurologische aandoeningen Intracraniële aandoeningen die de hersenstam aantasten kunnen tot diverse karakteristieke effecten op de ademhaling en circulatie leiden. De klassieke Trias van Cushing (bradycardie, hypertensie en bradypnoe) wordt zelden gezien en is vaak preterminaal, maar andere ademhalingspatronen zijn eerder evident, zoals een anders onverklaarde tachy- of bradypnoea of onregelmatig ademhaling. Een onregelmatig hartritme wordt ook soms gezien. Eerste handeling bij neurologische insufficiëntie De eerste taak bij de opvang van kinderen met een ernstige neurologische aandoening is het optimaliseren van de ademhaling en circulatie om de kans op verdere achteruitgang te verminderen. Dus ook deze kinderen moeten 100% zuurstof met een hoge flow (10-15 l/min) krijgen, terwijl men de hierboven beschreven handelingen bij respiratoire en circulatoire insufficiëntie doorloopt, in zoverre deze nodig zijn. Een AVPU-score van P of U betekent dat het kind mogelijk zijn/haar eigen luchtweg niet meer open kan houden en is dus een indicatie om intubatie en beademing te overwegen. Naast adequate doorbloeding met zuurstofrijk bloed is de progressie van een neurologisch letsel afhankelijk van het glucoseaanbod. Zowel hyper- als hypoglykemie is potentieel schadelijk voor hersenweefsel. Het is dus essentieel om op een vroeg moment bv. bij het prikken van een infuus altijd de bloedglucose met een bedside meetapparaat te bepalen. Hypoglykemie bij een kind met verminderd bewustzijn wordt behandeld met 0,5 g/kg glucose i.v. In ABC-jargon is het handig om dit ezelsbruggetje te onthouden: D.E.F.G. = Don t Ever Forget Glucose Convulsies worden in eerste instantie met benzodiazepines behandeld bijvoorbeeld diazepam 0,5 mg/kg rectaal of 0,25 mg/kg i.v. Acute pediatrische patiënt Pag. 151

24 Exposure / environment De E van de ABCDE-systematiek betekent exposure (blootstellen) en environment (omgeving). Bij de opvang van alle ernstig zieke of zwaargewonde kinderen hoort een snelle beoordeling van het kind als geheel. Nadat het kind ABC-stabiel is, is een zorgvuldig top-tot-teen onderzoek van het hele lichaam essentieel (secondary survey). Dit levert vaak extra diagnostische informatie (huidafwijkingen, traumatische letsels e.d.) op, maar kan ook leiden tot afkoeling en psychologische belasting bij het kind. Ook tijdens de eerste beoordeling is het belangrijk om het uiterlijk van het kind snel te beoordelen waarbij men in het bijzonder op het volgende moet letten: Huidskleur Hierbij let men op cyanose en bleekheid (zie boven), maar ook op icterus. Vergiftiging met koolmonoxide geeft een karakteristieke kersrode huidskleur. Huiduitslag Purpura zijn discrete, niet wegdrukbare rood/paarse verkleuringen van de huid door onderhuidse bloedingen en kunnen verschillende oorzaken (bloedingdiathese, vasculitis) hebben. Maar op eerste plaats in de d.d. staat sepsis en met name meningokokkensepsis. Daarom moet de aanwezigheid van purpura de hulpverlener aan snelle antibioticatherapie (ceftriaxon) en bestrijding van de shock met ziekenhuisopname doen denken. Toxisch ShockSyndroom (TSS) geeft een uitgebreid erythema dat op de uitslag van rondvonk of zonnebrand lijkt. De slijmvliezen en conjunctivae zijn soms ook ontstoken. TSS wordt eveneens behandeld met het bestrijden van shock en antibiotica. Urticaria, zwelling van de lippen en tong, rode conjunctivae en angio-oedeem zijn tekenen van een anafylactische reactie. Nekstijfheid Nekstijfheid als teken van meningisme is vaak afwezig met name bij zuigelingen. Uiteraard wordt nekstijfheid niet getest bij hoog energetisch trauma in verband met een mogelijk letsel van de cervicale wervelkolom. Vergiftiging Een rode, droge huid is karakteristiek voor vergiftiging met anticholinergische middelen (b.v. antidepressiva, antihistaminica en bepaalde planten), terwijl traan- en speekselvloed gezien worden bij vergiftiging met cholinergische middelen (b.v. organofosfaten) Acute pediatrische patiënt Pag. 152

25 Traumatische letsels Bij trauma hoort een zorgvuldig top-tot-teen onderzoek bij de tweede beoordeling om gemiste verwondingen te identificeren, de karakteristieke verschijnselen van specifieke letsels te detecteren en om kenmerken van kindermishandeling op te sporen. Huidafwijkingen komen bij de grote meerderheid van fysiek mishandelde kinderen voor, maar 90% van deze letsels zijn aspecifiek, zodat de arts de mogelijkheid van mishandeling bij ieder verwond kind moet overwegen. Kindermishandeling presenteert zich vaak als brandwonden en verdachte verwondingen zijn: scherpe gelinieerd, met niet-verbrande delen naast of binnen de wond, brandwonden op handpalmen, voetzolen, enkels en polsen, genitalia, perineum, billen en rug (zie figuur 10). Traumatische hematomen, contusies of ecchymoses worden ook gezien en moeten van petechieën en purpura door niet-traumatische onderhuidsbloeding, mongolenvlekken of zelfs kleurstoffen van kleding worden onderscheiden. Hematomen bij kinderen die nog niet kunnen kruipen, lopen of staan zijn ook verdacht alsmede hematomen met een regelmatig of bizar patroon. Figuur 10: distributie van accidentele (gearceerd) en niet-accidentele (grijs) traumatische letsels. Bron: cursusboek WOKK van de SHK. Acute pediatrische patiënt Pag. 153

26 Afwijkende lichaamstemperatuur Omdat het meten van temperatuur een eenvoudige handeling is, wordt dit soms tijdens de eerste beoordeling gedaan. Echter temperatuurmeting heeft onder geen enkele omstandigheden prioriteit boven het beoordelen en behandelen van A, B en C. Een verhoogde temperatuur wijst meestal op infectie, en hypothermie moet worden uitgesloten, met name in een reanimatiesetting in het bijzonder bij verdrinking. Acute pediatrische patiënt Pag. 154

27 Samenvatting Het moet binnen 1 minuut mogelijk zijn om het volgende te beoordelen: Airway: o Vrij / Bedreigd, of alleen vrij te houden met hulpmiddelen / Geobstrueerd. Breathing: o Ademarbeid Ademfrequentie / intrekkingen / bijgeluiden / kreunen / hulpademhalingsspieren / neusvleugelen o Effectiviteit van de ademhaling Auscultatie / thoraxexcursie / pulsoxymetrie o Systemische effecten van respiratoire insufficiëntie Hartfrequentie / huidskleur / bewustzijn Circulatie o Cardiovasculaire parameters Hartfrequentie / polsvolume / capillaire refill / bloeddruk o Systemische effecten van circulatoir falen op andere organen Ademhaling / huid / bewustzijn / urineproductie Nadat therapie voor respiratoire of circulatoire insufficiëntie is gestart kan met vervolgens het volgende beoordelen: Disability o Bewustzijn / lichaamshouding / pupillen / systemische effecten van neurologische aandoeningen op A, B en C Exposure / environment o Huidskleur / huiduitslag / nekstijfheid / tekenen van vergiftiging / traumatische letsels: inclusief letsel suggestief voor kindermishandeling / afwijkende lichaamstemperatuur Acute pediatrische patiënt Pag. 155

28 4. Basic Life Support Basic life support (BLS) is het kunstmatig in stand houden van de circulatie van geoxygeneerd bloed naar de vitale organen zonder gebruik te maken van apparatuur. BLS is de sine qua non van de reanimatie. Zonder adequate oxygenatie en thoraxcompressies heeft Advanced Life Support weinig kans van slagen. Artsen schenken vaak te weinig aandacht aan BLS, die om deze reden in de STARtclass-cursus is opgenomen. Tijdens de cursus gaat u BLS oefenen met ervaren trainers. Het is van groot belang dat u vooraf dit korte hoofdstuk bestudeert opdat u het onderstaande algoritme voor BLS bij kinderen en zuigelingen kent en een beeld hebt van de daarbij te gebruiken handelingen. De trainers gaan ervan uit dat u kennis heeft van BLS bij volwassenen. Acute pediatrische patiënt Pag. 156

29 Veilig benaderen Stimuleer en beoordeel reactie Roep om hulp Luchtweg vrijmaken en kijk in de mond Kijk, luister, voel 5 initiële beademingen Beoordeel de circulatie Hartmassage en beademing 15:2 na 1 minuut Zoek hulp indien niet al gedaan Figuur 11: Algoritme voor Basic Life Support bij kinderen Het eerste wat opvalt van dit algoritme is dat het nauwelijks afwijkt van dat voor volwassenen. Sterker nog, voor degenen die geen training in, en/of ervaring met BLS bij kinderen hebben wordt geadviseerd om het algoritme en de technieken voor volwassenen ook bij kinderen toe te passen. Het kinderalgoritme is identiek voor alle leeftijden tot aan de puberteit. De specifieke handelingen zijn echter verschillend voor zuigelingen (onder de leeftijd van 1 jaar) en oudere kinderen. Acute pediatrische patiënt Pag. 157

30 Het algoritme begint met het veilig benaderen van het slachtoffer bijvoorbeeld met de zogenaamde S.A.F.E.-approach: Shout for help; Approach with caution; Free from danger en Evaluate ABC. De reactie van een kind op aanspreken of een pijnprikkel wordt beoordeeld. Indien er sprake is van een reanimatiebehoeftig of in ieder geval ernstig ziek kind wordt onmiddellijk om hulp geroepen. Het kan echter voorkomen dat de hulpverlener helemaal alleen bij een reanimatiebehoeftig kind is. Dan wordt geadviseerd om in de meeste gevallen eerst BLS gedurende 1 minuut uit te voeren alvorens op zoek te gaan naar hulp. Kijk bij een niet-reagerend kind eerst snel in de mond maar verwijder alleen een duidelijk zichtbaar en gemakkelijk te pakken corpus alienum. De bovenste luchtweg wordt vervolgens geopend met de head-tilt chin-lift manoeuvre waarbij het hoofd achterover wordt gekanteld totdat dit in de neutrale positie is bij zuigelingen en iets verder gekanteld is bij ouderen kinderen. De kin wordt gesteund met het benige gedeelte en iets naar voren getrokken. Vervolgens kan men beoordelen of ademhaling aanwezig is door te: Kijken naar de thoraxexcursies; Luisteren naar ademgeruis met het oor voor de mond en neus van het kind; en Voelen naar de warmte van de uitgeademde lucht (zie foto 1). Als er geen bespeurbare ademhaling is, geeft men vijf beademingen met masker en ballon of, indien deze niet beschikbaar zijn, met mond-op-neus-en-mond (MoNM, zuigelingen) of mondop-mond (MoM, oudere kinderen en volwassenen) beademing. Bij MoNM-beademing omsluit de hulpverlener zowel de mond als de neus van de zuigeling met zijn eigen mond. Het is belangrijk om de luchtweg goed open te houden met de head-tilt-chin lift en het effect van de beademing aan de hand van de thoraxexcursies te beoordelen. Er wordt gedurende 1-1,5 seconden beademd. Na deze vijf initiële beademingen wordt de circulatie beoordeeld door zowel naar pulsaties te voelen in de arteria carotis bij oudere kinderen of de arteria femoralis of brachialis (mediale kant van de bovenarm) bij zuigelingen. Tegelijkertijd kijkt men naar tekenen van leven zoals hoesten, bewegen, slikken of adequate ademhaling (dus niet alleen gasping), die aangeven dat er enige cerebrale circulatie is. Als er geen pulsaties zijn, een zeer trage pols (<60/minuut) met slechte circulatie is of als men twijfelt, wordt met thoraxcompressies begonnen. Bij zuigelingen wordt bij voorkeur de zogenaamde methode van Thaler toegepast waarbij men de thorax met beide handen omvat met de beide duimen op het onderste derde deel van het sternum (foto 5). Met één enkele hulpverlener is het soms gemakkelijker om dezelfde plaats op het sternum met twee vingers in te Acute pediatrische patiënt Pag. 158

31 drukken, omdat afwisseling tussen compressies en beademing dan wat sneller gaat. Bij oudere kinderen wordt met één of twee handen gemasseerd op dezelfde plaats. In beide gevallen kan de juiste locatie op het sternum één vingerbreedte boven het xiphoïdeus worden gevonden. Foto 5: Hartmassage bij een zuigeling en ouder kind Bij kinderen van alle leeftijden wordt de thorax met een derde van de diepte ingedrukt waarbij de relaxatiefase tussen compressies even lang duurt als de compressiefase. De frequentie van massage is tenminste100 per minuut, maar niet meer dan 120 per minuut. Na iedere 15 compressies wordt twee beademingen geven zoals hierboven is beschreven. De reanimatie wordt voorgezet totdat er met Advanced Life Support kan worden gestart. Echter een alleenstaande hulpverlener moet de reanimatie na 1 minuut onderbreken om hulp te roepen als dit niet al is gebeurd. Tieners en ook jongere kinderen met een waarschijnlijker primair cardiale oorzaak voor de circulatiestilstand (anamnese, plotseling collaps) worden behandeld als volwassenen - dat wil zeggen: onmiddellijk om hulp roepen, aansluiten van een AED zodra deze voor handen is en een verhouding van compressies:beademingen van 30:2. Eerste behandeling van verstikking Verstikking door een corpus alienum komt niet vaak voor en is voornamelijk een probleem bij kleine kinderen en verstandelijk gehandicapten. Men moet hier aan denken bij een kind bij wie benauwdheid, hoesten of herhaaldelijk slikken acuut optreedt. De eerste handelingen zijn erop gericht het vreemde voorwerp zo snel mogelijk los te krijgen waardoor enige open luchtweg ontstaat. Voordat men hiermee aan de slag gaat zijn er drie gouden regels: Roep snel om hulp maar laat een verstikkend kind nooit alleen (bijvoorbeeld om een ambulance te roepen). Blinde pogingen om het voorwerp met de vingers los te krijgen zijn gevaarlijk en daardoor gecontraïndiceerd. Als het kind zelf nog kan hoesten, laat hem/haar dat doen en regel zo snel mogelijk bewaakt transport naar het ziekenhuis. In dit geval, kunnen pogingen om het voorwerp los te krijgen van een partiële obstructie een totale obstructie maken. Acute pediatrische patiënt Pag. 159

32 De laatste van deze gouden regels is het beginpunt voor het algoritme voor het handelen bij luchtwegobstructie door een corpus alienum - Hoest het kind effectief? (figuur 12). Effectief hoesten geeft aan dat de luchtwegobstructie slechts partieel is en wordt gekenmerkt door diep inademen voor hoesten, luid hoesten, huilen, spreken of anderszins vocaliseren. Het kind zal bij bewustzijn zijn en moet zo snel mogelijk per ambulance naar het ziekenhuis, bij voorkeur met zuurstoftoediening via masker en ballon. Figuur 12: Algortime voor het handelen bij luchtwegobstructie door een corpus alienum Indien het kind niet effectief hoest kijkt men naar het bewustzijn van het kind. Indien het kind buiten bewustzijn is, begint men met standaard BLS zoals hierboven is beschreven. Indien het kind nog bij bewustzijn is maar ook niet effectief hoest geeft men vijf stevige slagen met de hiel van één hand tussen de scapulae. Houdt hierbij indien mogelijk het kind met het hoofd omlaag en ondersteun hierbij het hoofd (figuur 13). Acute pediatrische patiënt Pag. 160

33 Figuur 13: slagen op de rug Figuur 14: Heimlich manoeuvre bij een kind Indien slagen op de rug geen effect hebben, geeft men vijf abdominale- of thoraxcompressies afhankelijk van de leeftijd van het kind. Bij zuigelingen geeft men thoraxcompressies op dezelfde plaats als bij BLS, echter drukt men harder en langer. Vanwege de relatief onbeschermde ligging van lever en milt geeft men op deze leeftijd geen abdominale compressies Bij kinderen ouder dan 1 jaar kan men de klassieke Heimlich-manoeuvre toepassen (figuur14). Bij een liggend kind kan men compressies over het epigastrium geven die hetzelfde effect hebben als de Heimlich manoeuvre. Na iedere ronde slagen op de rug en abdominale / thoraxcompressies kijkt men in de mond. Alleen als het corpus alienum duidelijk zichtbaar en gemakkelijk te pakken is, wordt deze verwijderd (denk aan de gouden regels!). Indien het kind tijdens deze manoeuvres het bewustzijn verliest, gaat men over tot BLS. Acute pediatrische patiënt Pag. 161