Aanvraag particuliere schadeverzekeringen
|
|
- Brecht de clercq
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag particuliere schadeverzekeringen 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Offertenummer (indien van toepassing) Collectiviteitnummer Contactpersoon (akket)polisnummer Maak uw keuze uit: Aansprakelijkheid (A) Inboedel (B) Woning (C) Kostbaarheden (D) Ongevallen (E) Rechtsbijstand (F) Doorlopende reis (G) 2. Gegevens verzekeringnemer Naam m / v Voorletters Adres Geboortedatum ostcode/woonplaats Beroep/bedrijf Telefoonnummer Rekeningnummer Beantwoord de vragen bij de verzekeringen die u wilt afsluiten 3. Aansprakelijkheid A Gewenste dekking rimair ( ) rima ( ) remium ( ) Gezinssamenstelling Alleenstaande Alleenstaand met kinderen Gezin met kinderen Samenwonend zonder kinderen Gewenst eigen risico Nihil 90 Jaagt u? Ja Bent u eigenaar of huurder? Eigenaar Huurder 4. Inboedel B Gewenste dekking rimair rima remium Inboedel totale nieuwwaarde Voor het vaststellen van de nieuwwaarde van uw inboedel, kunt u gebruik maken van een inboedelwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent. Het invullen van onderstaande specificatie is dan niet nodig. Specificatie inboedel Nieuwwaarde inboedel, exclusief het hierna genoemde Totaalwaarde lijfsieraden Totaalwaarde audio- en computerapparatuur Antiquiteiten Verzameling (soort verzameling ) Huurders belang Totaal te verzekeren bedrag inboedel Wenst u het standaard all risk eigen risico ( 100 per gebeurtenis bij de rima en remium dekking) af te kopen? De premiegrondslag wordt in dat geval met 0,10% verhoogd. Ja 5. Woning C Gewenste dekking rimair rima remium Woning met een herbouwwaarde van Voor het vaststellen van de herbouwwaarde van uw woning, kunt u gebruik maken van een herbouwwaardemeter. U bent er dan zeker van dat u voor het juiste bedrag verzekerd bent. Fundamenten Ja 6. Kostbaarheden D Is verzekeringnemer eigenaar van de te verzekeren kostbaarheden? Ja, naam eigenaar Wat is de relatie tussen verzekeringnemer en eigenaar? Welke kostbaarheden wenst u te verzekeren: Kunst & antiek Sieraden/horloges Verzameling(en) Muziekinstrument(en) Specificatie van de te verzekeren kostbaarheden (bij onvoldoende ruimte kunt u eventueel een specificatie als bijlage meesturen): (van alle genoemde voorwerpen dient een taxatierapport of recente aankoopnota te worden overlegd). Aanvraag particuliere schadeverzekeringen pagina 1 van 5
2 Merk / type Serienummer/specificaties Verzekerde waarde Wenst u het standaard eigen risico (10% van de verzekerde som van de beschadigde / verloren gegaan objecten met een minimum van 100 en een maximum van 500) af te kopen? De premiegrondslag wordt in dat geval met 10% verhoogd. Ja 7. Beschrijving risicoadres en preventie invullen bij het aanvragen van een inboedel-, woning- en/of kostbaarhedenverzekering Beschrijving risicoadres B, C, D Waar is het risicoadres gesitueerd? Als onder 2 Anders, namelijk Type woning Flat / etage Tussenwoning Bungalow / landhuis Vrijstaand Hoekwoning Twee-onder-een-kap Anders, namelijk Materiaal muren Steen Hout Anders, namelijk Dakbedekking annen Mastiek / grind Riet Anders, namelijk - Bij riet, maak ook uw keuze uit: Geïmpregneerd Traditioneel (open contructie) Schroefdak (gesloten constructie) Kunstriet Riet onderschoten Gebruik uitsluitend als woonhuis? Ja, als Kamerverhuur Ja Onderhoudstoestand Goed Matig Slecht Belendingen soortgelijk Ja, namelijk Blijft de woning wel eens langer dan een periode van 30 dagen achtereen onbewoond? Ja, namelijk Is in het gebouw waarvan de woning deel uitmaakt een bedrijf gevestigd? Ja, namelijk reventie Is de woning voorzien van een alarminstallatie? Ja, preventieklasse (kopie beveiligigingsbewijs bijvoegen) Met doormelding? Ja Met onderhoudscontract? Ja Zijn andere preventieve maatregelen genomen? Ja, te weten Beschikt u over een kluis? Ja, merk en model Verankerd Ingebouwd Vrijstaand (Gewicht kg) 8. Ongevallen E Hoeveel personen wenst u te verzekeren? Volwassene(n) Kind(eren) Gegevens van alle te verzekeren personen: Naam en voorletter(s) Geboortedatum Geslacht Omschrijving beroep/werkzaamheden (geldt niet voor meeverzekerde kinderen) Gewenste dekking rimair rima remium Werkt één van de te verzekeren personen met machines die blijvend ongevalsletsel kunnen veroorzaken? Ja, toelichting Zijn alle te verzekeren personen gezond en zonder gebreken? Aanvraag particuliere schadeverzekeringen pagina 2 van 5
3 9. Rechtsbijstand voor particulieren F Maak uw keuze uit de volgende producten en dekkingen: ARAG Flexpolis Modules A Verkeer beantwoord deze vraag: Motorrijtuigen Ja B Consument & wonen beantwoord deze vraag: Burenrecht Ja C Inkomen beantwoord deze vraag: Arbeidsrecht Ja Eigen risico Soort woning Koopwoning Huurwoning ARAG rorechtolis Modules A Verkeer B Consument & wonen C Inkomen D Fiscaal & vermogen DAS Rechtsbijstandverzekering voor particulieren luspakket Ja DAS Rechtsbijstandverzekering voor Verkeer en Vakantie Gezinssamenstelling Alleenstaande Gezin Onroerend goed Gebruik voor het meeverzekeren van verhuurde onroerende zaken het aanvullende aanvraagformulier via roductspecifieke slotvragen Rechtsbijstand Was u of een andere belanghebbende bij deze verzekering eerder voor rechtsbijstand verzekerd? Ja, bij maatschappij tot (datum) Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste vijf jaar een beroep op deze polis gedaan? Ja Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering gedurende de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd? Ja Was u of een andere belanghebbende bij deze verzekering gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/WIA/Wajong- of ander geschil? Ja Verwacht u of een andere belanghebbende bij deze verzekering binnen afzienbare tijd bij een juridisch geschil betrokken te raken? Ja Vinden er op dit moment of in de nabije toekomst binnen het bedrijf waar u of een andere belanghebbende bij deze verzekering werkt saneringen, fusies of reorganisaties plaats? Ja 10. Turien & Co. Doorlopende reis G Gewenste dekkingen Hulpverlening Buitengewone kosten (repatriëring e.d.) Bagage Ongevallen Geneeskundige kosten Wintersport Hulp en huur vervoermiddel Annulering Heeft u een zorgverzekering bij Turien & Co.? Ja, polisnummer Is dit een collectief contract? Ja De vragen 12 tot en met 16 invullen voor alle verzekeringen 11. akketpolis Heeft u reeds een polis uit het pakket van Turien & Co.? Ja, (pakket)polisnummer 12. Elders lopende verzekeringen Heeft u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen? Ja, kies uit: Opzegging reeds gedaan Opzegkaart bijgesloten* Maatschappij Soort verzekering olisnummer Afloopdatum *Turien & Co. zal voor de opzegging zorgdragen. 13. remiebetaling Betaling via Automatische incasso Acceptgiro Betaling per Maand (automatische incasso verplicht) Kwartaal (4% toeslag, vervalt bij automatische incasso) Halfjaar (2% toeslag, vervalt bij automatische incasso) Jaar Aanvraag particuliere schadeverzekeringen pagina 3 van 5
4 Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ ) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. IBAN laats Datum Handtekening 14. Slotvragen Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico s wat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? Ja, toelichting Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar: een verzekering geweigerd? een verzekering opgezegd? een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? schade teruggevorderd in verband met onware opgave? Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering dekking biedt? Ja Schadedatum Oorzaak Schadebedrag Strafrechtelijk verleden Bent u, of is een ander die als verzekerde een belang bij deze verzekering krijgt in de periode van acht jaar voorafgaand aan de datum van aanvraag in aanraking geweest met politie, justitie of de strafrechter? Ja Indien dit het geval is dient u hierna op grond van artikel 7:928 BW mededeling te doen van de feiten die binnen de afgelopen acht jaar tot strafrechtelijke vervolging hebben geleid. Onder strafrechtelijke vervolging zijn begrepen het verhoor als verdacht van een strafbaar feit, in verzekeringstelling, bewaring, voorlopige hechtenis, sepot, schikking met de Officier van Justitie, vrijspraak en strafrechtelijke veroordeling tot straf een maatregel of geldboete. Feit Datum Omschrijving vervolging Toelichting op art. 7:928 BW Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, of en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering. Aanvraag particuliere schadeverzekeringen pagina 4 van 5
5 Klachten Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, ostbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Mededeling bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten ter zake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking ersoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars ( U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (ostbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer ). In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie Bedenktijd Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1 De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen; 2 De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen; 3 De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben; 4 Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5 Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing. Fraude Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Turien & Co. hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij: - aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie; - de verzekering(en) zullen beëindigen; - onderzoekskosten in het kader van het fraudeonderzoek zullen verhalen; - een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Slotverklaring Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar / assuradeur, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering; van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. laats Datum Handtekening Ruimte voor toelichting Aanvraag particuliere schadeverzekeringen pagina 5 van 5
Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen
Aanvraagformulier Particuliere Schadeverzekeringen Assurantieadviseur Woning Doorlopende reis Contactpersoon Inboedel Rechtsbijstand Collectiviteitnummer Aansprakelijkheid Ongevallen Kostbaarheden 1. Gegevens
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieAanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche
Aanvraag(offerte)formulier voor verzekering van uw Porsche Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum
Nadere informatieAanvraagformulier Prima en Primair Auto Polis
Aanvraagformulier Prima en Primair Auto Polis Het betreft een aanvraag voor: Prima Auto Polis (met no-claimbeschermer) Prima Auto Polis (zonder no-claimbeschermer) Primair Auto Polis (zonder no-claimbeschermer)
Nadere informatieDit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen.
Aanvraagformulier Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraag Klassieker Polis
Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieAanvraag Premium Auto Polis
Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox
Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling
Nadere informatieAanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox
Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01
AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Huis & Kunst
Aanvraag Huis & Kunst Het betreft een Nieuwe verzekering Wijziging op een polis 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing)
Nadere informatieAanvraagformulier VvE
Het betreft een: Nieuwe verzekering Offerte aanvraag Wijziging op polis: 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Ingangsdatum: Offertenummer: (indien van toepassing) Agentnummer: Cliëntnummer: Polis-/pakketnummer:
Nadere informatieType woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag)
1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Cliëntnummer: Polisnummer: Offertenummer (indien van toepassing): In voorlopige dekking genomen per: Gewenste ingangsdatum (gebouw): Gewenste ingangsdatum
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend
Nadere informatieAanvraagformulier Primair Auto Polis
Aanvraagformulier Primair Auto Polis Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch gesproken
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep
Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieAanvraagformulier Premium Auto Polis
Aanvraagformulier Premium Auto Polis Voor een snelle verwerking van deze aanvraag wordt u verzocht dit formulier in blokletters in te vullen. Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch gesproken
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag personenautoverzekering
Aanvraag personenautoverzekering 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing) Polisnummer Reeds in voorlopige dekking genomen
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraag Huis & Kunst
Aanvraag Huis & Kunst Het betreft een Nieuwe verzekering Wijziging op een polis 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Offertenummer (indien van toepassing)
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde
Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieAanvraag Porsche verzekering
Aanvraag Porsche verzekering 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Gewenste ingangsdatum Offertenummer (indien van toepassing) Reeds in voorlopige dekking genomen per Agentnummer Cliëntnummer Polisnummer
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieMachtigingsformulier Zakelijk
Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen
Nadere informatiePakket voor Vereniging van Eigenaren
Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieKOSTER verzekeringen b.v. 1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf
Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Tussenpersoon KOSTER verzekeringen b.v. Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL
AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieWordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen
Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieKLANTEN INFORMATIEFORMULIER AANVRAAG PARTICULIERE VERZEKERING
KLANTEN INFORMATIEFORMULIER AANVRAAG PARTICULIERE VERZEKERING VERZEKERINGNEMER Naam en voorletters: Straat en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Afwijkend postadres: Beroep: Telefoonnummer: Mobiele telefoonnummer:
Nadere informatieGewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam
1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam Offertenummer (indien van toepassing) Reeds
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieType woning? Woonhuis Appartement (uitsluitend inboedel, gebouw op aanvraag)
1. Algemene gegevens Assurantieadviseur: Agentnummer: Cliëntnummer: Polisnummer: Offertenummer (indien van toepassing): In voorlopige dekking genomen per: Gewenste ingangsdatum (gebouw): Gewenste ingangsdatum
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart
Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Beroepsmatige Binnenvaart Aanvrager Naam aanvrager :... M V Functie :... Vestigingsadres
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatieSteijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:
AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn
Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieMerk Omschrijving gebruik
Aanvraagformulier Werkmaterieelverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultancy & Interim-management
Arent nszoon Ernststraat 595B, Amsterdam Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieAanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen of gelieerde ondernemingen die meeverzekerd
Nadere informatieAanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.
Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieAanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering
Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. - AANVRAAG VIA JOHO INSURANCES Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie
Nadere informatieVragenformulier CAR Online
Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig
Nadere informatie1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf
Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheid Architecten & Ingenieurs Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b.
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieGewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer. In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam
1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer Gewenste ingangsdatum Cliëntnummer Polisnummer In voorlopige dekking genomen per Collectiviteitsnummer/naam Offertenummer (indien van toepassing) Reeds
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieAanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel
Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.
Nadere informatieOnbezorgd genieten van uw vakantie
Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum
Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. / O nee Indien de aanvraag een nieuweverzekering betreft, is hiervoor al een offerte
Nadere informatieAanvraagformulier MotorZekerPakket
Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket
Nadere informatieAanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen
Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.
Nadere informatie