anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 21, november 20095

Transcriptie

1 Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie volume 21, november Dr. M. Klimek, hoofdredacteur Prof. Dr. M.A.E. Marcus, plaatsvervangend hoofdredacteur Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Verpakking en inhoud M. Klimek Ingezonden stuk betreffende Venous air-embolism in operative hysteroscopy B.M.P. Rademaker, B. Dyrbye, L.E. Overdijk, P. de Haan Datamanagementsysteem bij chronische benigne pijn J.T. Wegener, M.J.L. Bucx, M.G.W. Dijkgraaf, M. van Wijhe, M.H. van der Vegt, J.H. Vranken Airway obstruction after palate repair L. Kadic Accidenteel epiduraal toegediend kalium chloride, G.H. Beljaars, J.F.H. Ubben, A.W.M.M. Koopman-van Gemert Anisocoria during general anesthesia H.B. Cornelisse, B.J. Kostering, J.F. van Poorten Een effectief meldsysteem voor incidenten in de zorg vereist wetgeving en de opvang van melders J. Damen, H. Molendijk

2 Zo vader, zo zoon Effectieve pijnstilling voor alle volwassenen 1 Veilig, ook als langer gebruik nodig is 2 Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 1,3,4 NU OOK ALS BRUISTABLET Zie productinformatie elders in dit tijdschrift ZAL-ADV/ Zeker Zaldiar

3 november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1 inhoud Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie volume 21 Nummer 5 november 2009 Coverfotografie: Sander Koning editorial 3 Verpakking en inhoud M. Klimek ingezonden stuk 5 Venous air-embolism in operative hysteroscopy (reactie op: J.F. Coumou, NTvA 1, 2009) B.M.P. Rademaker, B. Dyrbye, L.E. Overdijk, P. de Haan reactie 6 J.F. Coumou pijnbehandeling 7 Datamanagement systeem bij chronische benigne pijn J.T. Wegener, M.J.L. Bucx, M.G.W. Dijkgraaf, M. van Wijhe, M.H. van der Vegt, J.H. Vranken case report 10 Airway obstruction after palate repair L. Kadic case report 14 Accidenteel epiduraal toegediend kaliumchloride G.H. Beljaars, J.F.H. Ubben, A.W.M.M. Koopman-van Gemert case report 20 Anisocoria during general anesthesia H.B. Cornelisse, B.J. Kostering, J.F. van Poorten veiligheid 24 Een effectief meldsysteem voor incidenten in de zorg vereist wetgeving en de opvang van melders J. Damen, H. Molendijk

4 Zijn wij in staat om het nog beter te doen? Ja, zeer zeker. De Dräger Zeus Infinity Empowered is één van s werelds meest verfijnde anesthesie werkstations, dat voorziet in naadloze integratie van hoogstaande beademing met geavanceerde automatisering, allesomvattende monitoring en informatie management in een enkele, elegante oplossing. De Dräger Zeus Infinity Empowered onderscheidt u van anderen, waarbij u uw klinische processen kunt herdefiniëren. Ontdek de mogelijkheden. Zeus Infinity Empowered Geeft een nieuwe definitie aan anesthesie PDF-1560

5 november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 3 colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichtsartikelen, klinische en laboratoriumstudies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesiologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. editorial M. Klimek Hoofdredacteur Verpakking en inhoud REDACTIE Kernredacteuren: Prof. Dr. L. Aarts, Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Prof. Dr. S. de Hert, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman, Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers, Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei, Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S. Loer, Drs. S. Schiere, Dr. R.J. Stolker, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Drs. E. Wiewel. Secretaresse: mw. W. van Engelshoven Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Mw W. van Engelshoven ntva@mumc.nl REDACTIE-ADRES Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, mw. W. van Engelshoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; ntva@mumc.nl internet: INZENDEN VAN KOPIJ Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever. OPLAGE exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, tel , fax , nva@anesthesiologie.nl PRODUCTIE Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering ( ) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Geachte lezer, Dit is het laatste nummer NTvA voor In deze tijd van het jaar, nu Sinterklaas en de kerstdagen weer dichterbij komen, krijgen verpakking en inhoud een bijzondere betekenis in vorm van de diverse cadeautjes. Wij verpakken de cadeaus mooi, om de inhoud nog even geheim te houden, om de verrassing bij de ontvanger nog iets groter te maken. Soms is het leuk om puur op basis van de vorm van de verpakking al de eerste ideeën te laten ontstaan, wat de inhoud zou kunnen zijn. Soms stelt de verpakking zelfs meer voor dan de inhoud. Iets anders zit het met de cover van een tijdschrift, de verpakking van ons tijdschrift: het NTvA. Hier wil het covermotief de aandacht trekken: er wordt al op de voorpagina uitgelegd wat de inhoud is en wij hopen het zo ver te brengen, dat u als de lezer zowel de verpakking als de inhoud weet te waarderen. Als u de afgelopen NTvA-nummers bekijkt, zult u een ontwikkelende lijn ontdekken wat betreft het covermotief: van abstract naar concreet, van getekend naar gefotografeerd, van microscopisch naar macroscopisch, van het lab naar de OK, van de geschiedenis naar heden. Ik ben blij met het artwork dat onze uitgeverij aanlevert: het NTvA op de leestafel valt op en nodigt uit om het tijdschrift te pakken. Een mooie verpakking vraagt, om teleurstelling te voorkomen, ook om goede inhoud. In deze uitgave vindt u een bonte bloemlezing van brieven aan de redactie, case-reports, onderzoek en opinie. De diversiteit van de ingezonden stukken is qua vorm en inhoud een spiegelbeeld van onze dagelijkse praktijk en juist hiervoor wil het NTvA een forum bieden: de redactie verheugt zich ook in 2010 op uw inzendingen. Het einde van het jaar nodigt uit om terug te kijken. Ik ben dit jaar begonnen als nieuwe hoofdredacteur, die een tijdschrift in de post-reanimatie-fase mocht overnemen. De stabilisatie lijkt gelukt: het NTvA ontving en ontvangt nog steeds uw inzendingen, het NTvA had en heeft ondanks de crisis voldoende advertenties en het NTvA loopt goed ondanks een tweede tijdschrift op de markt. Ik wil daarom ook graag de gelegenheid gebruiken, om allen te bedanken, die dit succes mede mogelijk hebben gemaakt. Aan het einde van het jaar horen ook wat vooruitzichten en plannen voor het nieuwe jaar. Het NTvA zal in 2010 met zijn eerste nummer uitgebreid over stolling en de NTvA-Ritsema-van-Eck- Award-winnaars van 2009 gaan, die op de afgelopen wetenschapsdag werden bekroond. Als alles volgens planning gaat, zal het NTvA dan ook met een online- CME-test komen, waarmee dan ook alle NTvA-lezers hun leesactiviteiten kunnen vertalen naar bijscholingspunten, die dan gratis en online bij GAIA worden bijgeschreven. Voor het zo ver is, wens ik u uiteraard mooie surprises voor Sinterklaas toe, waarbij verpakking en inhoud hopelijk minstens evenveel plezier oproepen als verpakking en inhoud van dit tijdschrift. Tot slot wens ik u een goed uiteinde van 2009 en een goede start in een gelukkig, gezond en succesvol jaar 2010! Markus Klimek

6

7 november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5 1 Anesthesioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam 2 AIOS Anesthesiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam contact informatie Dr. B.M.P. Rademaker, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Oosterpark AC Amsterdam B.M.P.@OLVG.nl ingezonden stuk Venous air-embolism in operative hysteroscopy (reactie op: J.F. Coumou, NTvA editie 1, 2009) B.M.P. Rademaker 1 B. Dyrbye 2 L.E. Overdijk 1 P. de Haan 1 Geachte redactie, Met veel interesse lazen we de casuïstische mededeling over veneuze luchtembolieën tijdens operatieve hysteroscopie van collegae, Coumou, Thurkow et al. [1] in het februari nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. Graag maken we van de mogelijkheid gebruik enkele opmerkingen te maken en enige aanvullingen te geven bij de discussie. In de eerste plaats valt het op dat de auteurs consequent schrijven over lucht embolieën. Hoewel het in de dagelijkse praktijk niet ongebruikelijk is om de gasbellen die optreden tijdens de hysteroscopie luchtembolieën te noemen, gaat het hier in werkelijkheid niet om lucht maar om andere gassen. Dit in tegenstelling tot de embolieën die optreden tijdens operaties waarbij daadwerkelijk sprake is van het aanzuigen van lucht, zoals bijvoorbeeld op kan treden bij neurochirurgie in de achterste schedelgroeve of tijdens sectio caesarea. In deze situaties spreekt men terecht van luchtembolieën. Munro et.al. [2] toonde op elegante wijze in vitro aan dat de gassen die vrijkomen door het gebruik van het diathermisch mes bestaan uit waterstof, kooldioxide, en koolmonoxide. Het is daarom beter om te spreken over gasembolie, wanneer gebruik wordt gemaakt van diathermie. Overigens is het niet uit te sluiten dat ook vaste stof (koolstof door verbrand uterus weefsel) vrijkomt en in de circulatie terecht komt. Figuur: Paradoxale embolieën Een tweede opmerking willen we maken over de pathofysiologie van de circulatoire collaps zoals die optrad bij met name de tweede patiënt. Inderdaad wordt geschreven over de mogelijkheid dat de rechter ventrikel betrokken raakt door gasembolieën in de rechterventrikel-outflow tract of secundair door de microschade als gevolg van verhoogde rechterventrikel wandstress. Hoewel deze mechanismen zeker een rol kunnen hebben gespeeld, willen wij wijzen op een derde niet genoemd pathofysiologisch mechanisme wat de rechter ventrikel maar ook de linker ventrikel onderwand bedreigd. Deze derde mogelijkheid betreft het optreden van de paradoxe embolieen. De auteurs noemen de mogelijkheid van het ontstaan van deze paradoxe embolieen maar gaan er blijkbaar van uit dat arteriële embolieën alleen voor kunnen komen bij het bestaan van een open foramen ovale (patent foramen ovale, PFO). Paradoxe embolieën kunnen echter ook ontstaan bij mensen zonder een open foramen ovale. Met trans oesofageale echocardiografie namen wij paradoxe embolieën waar in een patiënt (figuur), die tijdens trans cervicale endometrium resectie een periode van ernstige gasembolieën doormaakte [3]. In later instantie uitgevoerd echocardiografisch onderzoek, toonde aan dat, bij deze patiënt geen sprake was van een open foramen ovale.

8 6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie november '09 Tijdens het accident observeerden wij tevens forse ST-segment depressies passend bij onderwand ischemie in het stroomgebied van de rechter kransslagader. Het is belangrijk te weten dat de rechter coronair door zijn positie als bovenliggende kransslagader als eerste betrokken is bij eventuele arteriële embolieën. Cardiale ischemie, ritme stoornissen en circulatoire collaps kunnen allen worden toegeschreven aan deze gasembolieën. Het is belangrijk deze mogelijkheid te overwegen, omdat de behandeling van circulatoire collaps als gevolg van gas in de kransslagader fundamenteel anders is als de behandeling van een rechter ventrikel outflow-tract gasblok. In het laatste geval is het, zoals de auteurs terecht opmerken, zinvol om de patiënt te plaatsen in linker zijligging met de voeten omhoog (Durants manoeuvre), waarbij een rechterventrikel outflowtract gasembolus zich verplaatst naar de apex van de rechterventrikel waarna de circulatie zich hopelijk hersteld. In het geval van paradoxe embolieën met gas in het rechter coronair systeem is deze positie echter niet nuttig en dient er veel eerder gestreefd te worden naar het herstellen van de coronair perfusie en het oplossen van het gas. In dit verband moet gedacht worden naar het verhogen van de coronair perfusie door verhogen van de arteriële bloeddruk met behulp van alfa-agonisten, Er worden in het verband van lucht en of gas in de kransslagaders ook veel agressievere benaderingen als katheter aspiratie en hyperbare zuurstof therapie voorgesteld [2]. Wij zijn blij dat collegae Coumou, Thurkow et.al dit belangrijke onderwerp onder de aandacht hebben gebracht van uw lezers en we delen hun mening dat goed begrip van onderliggende mechanisme van belang is voor de anesthesiologische zorg van deze patiënten groep. Met onze reactie hopen we bij te dragen aan een beter begrip van gasembolieën en paradoxe embolieën tijdens hysteroscopische procedures en gaan er van uit dat toekomstig onderzoek ons meer zal vertellen over incidentie en werkingsmechanismen. referenties 1. Coumou J.F., Thurkow A.L., Boer C., van den Elsen M.J.L.J., Brans T.A. Venous airembolism in operative hysteroscopy. NTvA 2009;1: Munro M.G., Brill A.I., Ryan T., Ciarrocca S. Electrosurgery-induced generation of gases: comparison of in vitro rates of production using bipolar and monopolar electrodes. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: Rademaker B.M., Groenman F.A., van der Wouw P.A., Bakkum E.A. Paradoxical gas embolism by transpulmonary passage of venous emboli during hysteroscopic surgery: a case report and discussion. Br J Anaesth 2008; 101: Sherlock S., Shearer W.A., Buist M., Rasiah R., Edwards A. Carbon dioxide embolism following diagnostic hysteroscopy. Anaesth Intensive Care 1998; 26: reactie J.F. Coumou 1 1 AIOS anesthesiologie VUMC Amsterdam contact informatie J.F. Coumou VU University Medical Centre Department of Anaesthesiology De Boelelaan HV Amsterdam Geachte redactie, Op mijn beurt las ik met veel interesse de reactie op onze casus bespreking van collega Rademaker et al. Graag bedank ik hen voor de opmerkzaamheid, en beaam direct dat zij gelijk hebben dat het beter is consequent te schrijven over gasembolie. Wel wijs ik er hierbij graag nogmaals op dat het mechanisme van het optreden van de gasembolie in de tweede door ons besproken casus, een disconnectie van de Uteromat-pomp betrof, waardoor er daadwerkelijk omgevingslucht actief in de uterus gebracht werd. Om die reden hebben wij consequent over luchtembolie geschreven. Verder onderschrijf ik dat er in het geval van significante gasembolieën ook door trans-pulmonale passage van gas, paradoxale gasembolieën kunnen ontstaan. Het ontbreken van ST-segment dynamiek en het herstel van patiënten zonder neurologische restverschijnselen, maken het optreden van paradoxale gasembolieën in onze casus mogelijk minder waarschijnlijk, maar uitgesloten is dit zeker niet. Nogmaals dank ik de collegae Rademaker et al. voor hun opmerkzaamheid en het wederom onder de aandacht brengen van dit belangrijke onderwerp. Geïnteresseerden raad ik zeker aan het case report van de hand van collega Rademaker in het British Journal of Anaesthesia te lezen (noot 3 van zijn bovenstaande reactie).

9 november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7 pijnbehandeling 1 Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam 2 Afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioïnformatica, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam 3 Pijnkenniscenturm, Afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit van Groningen CONTACTINFORMATIE J.T. Wegener, anesthesioloog Academisch Medisch Centrum Afdeling Anesthesiologie Postbus DD Amsterdam J.T. Wegener 1 M.J.L. Bucx 1 M.G.W. Dijkgraaf 2 M. van Wijhe 3 M.H. van der Vegt 1 J.H. Vranken 1 Datamanagementsysteem bij chronische benigne pijn samenvatting Chronische benigne pijn vormt in medisch en economisch opzicht een groot probleem. Het afnemen van de visuele analoge score (VAS) voor pijnintensiteit levert in de praktijk een onvolledig inzicht in de beperkingen die de patiënt ervaart. Daarom maken wij gebruik van gevalideerde vragenlijsten die niet alleen gericht zijn op de pijnklachten, maar ook op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. Het verwerken van deze vragenlijsten vergt veel inspanning van zowel de patiënt als ook de hulpverlener. Dit artikel beschrijft we hoe we één pakket van zelfrapportage vragenlijsten samenstelden en hoe we deze samengestelde vragenlijst na invulling door de patiënt verwerkten in een elektronisch registratiesysteem. Dit registratiesysteem bleek nauwkeurig, snel en betaalbaar, zodat verdere analyse van de gegevens mogelijk was. Bovendien is het systeem te integreren met een ziekenhuis informatie systeem. De door ons gebruikte methode is ook toe te passen bij de behandeling van patiënten met andere chronische aandoeningen. Inleiding Chronische benigne pijn is zowel medisch als economisch een groot probleem in Nederland. Van de naar schatting 3 miljoen patiënten met chronische pijn wordt ongeveer 10% [1] verwezen naar pijncentra. Veelal gaat het om complexe pijnklachten die lastig in kaart zijn te brengen. Zo blijkt de meest gebruikte methode om pijn te kwantificeren, de visuele analoge score (VAS), slechts een beperkt inzicht te geven in de lijdensdruk en beperkingen die de patiënt ervaart. De vele factoren die van invloed zijn op het ontstaan en in stand houden van chronische pijn, zoals fysieke, psychosociale, maatschappelijke en culturele factoren [2], worden door de VAS niet goed belicht. Een beter inzicht in de invloed van chronische benigne pijn op de lijdensdruk en de beperkingen van de patiënt kan worden verkregen door gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten. Deze vragenlijsten meten, naast de ernst van de pijn, ook de wisselwerking tussen pijn en dagelijks functioneren, pijn en kwaliteit van leven en de impact van pijn in een economisch model. Het verwerken en analyseren van de gegevens legt echter een groot beslag op beschikbare tijd en middelen. De automatische verwerking van de gegevens zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. In dit artikel beschrijven wij de ontwikkeling van een dergelijk systeem.

10 8 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie november '09 Keuze en samenstelling van zelfrapportage vragenlijsten Er bestaan talrijke zelfrapportage vragenlijsten waarmee de lijdensdruk en beperkingen van patiënten met chronische pijn in kaart kunnen worden gebracht [3]. Gezien het multifactoriële karakter van chronische benigne pijn deelden we de gegevensbehoefte in op algemene en pijnspecifieke domeinen. Bij elk domein werd een meest toepasselijke vragenlijst gezocht. Weergave van de socio-demografische gegevens, de algemene en de pijnspecifieke domeinen met en de door ons gebruikte vragenlijsten met de daar bijhorende domeinen staan in tabel 1. Voor een aantal domeinen bleken meerdere vragenlijsten per domein beschikbaar te zijn. Een keuze werd gemaakt op basis van: validiteit, beschikbaarheid in het Nederlands, de relevantie voor de doelgroep, aanschafkosten en de gemiddelde invultijd. Ondanks de beperkingen van de VAS werd toch besloten deze te includeren, daar deze in de klinische praktijk de algemene standaard is. De diverse geselecteerde vragenlijsten werden door ons aangevuld en als één pakket aangeboden. Bij de vormgeving van de zelfrapportage vragenlijst werd rekening gehouden met de mogelijkheid tot elektronische verwerking. Deze vragenlijst bestond grotendeels uit meerkeuzevragen, invulvragen en enkele open vragen en besloeg 24 pagina s (zie tabel 2 voor de specificaties). De uiteindelijke samengestelde vragenlijst werd voorzien van invulinstructies voor de patiënt. Alle patiënten kregen na aanmelding bij de polikliniek van het pijncentrum de vragenlijst toegezonden, die volledig ingevuld geretourneerd moest worden voorafgaand aan de eerste afspraak. Verwerking van de vragenlijsten Verzamelen en verwerken van gegevens op zoveel verschillende domeinen kost tijd, geld en vergt kennis. Computer ondersteuning zou behulpzaam kunnen zijn [4]. De gegevens zouden door de patiënt rechtstreeks in de computer (eventueel via internet) kunnen worden ingevoerd, maar gezien het ontbreken van enige computerervaring bij een Tabel 1. Samenstelling van de zelfrapportage vragenlijst Domeinen Patiëntengegevens Sociaalmaatschappelijke gegevens Medische gegevens Zorgconsumptie Pijn achtergrond gegevens Kwantiteit en kwaliteit van pijn Functionele beperkingen door pijn Psychische status Cognitie en Coping van pijn groot deel van de patiënten werd hiervan afgezien [5]. Besloten werd om de patiënt de zelfrapportage lijsten op papier te laten invullen waarna deze door een administratieve medewerker elektronisch ingelezen en verwerkt zouden worden. Hiervoor bestaan diverse commerciële oplossingen [6, 7]. Wij kozen voor een flexibel softwareprogramma Eyes & Hands (ReadSoft, Helsingborg, Zweden) waarmee de papieren vragenlijst via een scanner elektronisch kon worden verwerkt en in een computer opgeslagen als een gecodeerd numeriek tekstbestand (.txt). Het programma verloopt in vier fasen: scannen, interpreteren, verifiëren en wegschrijven. Bovendien wordt van elke gescande pagina een beeldbestand (.tif ) opgeslagen zodat de brondata elektronisch bewaard blijven zonder de orginele papieren vragenlijst. Bij het scannen van de vragenlijst herkent en interpreteert het programma ingevulde numerieke of aangevinkte velden. Indien het programma niet in staat is de tekens te interpreteren, wordt de administratieve medewerker op het beeldscherm naar de betreffende plaats in de vragenlijst geleid om een elektronische correctie te kunnen uitvoeren. Vervolgens kan de vragenlijst elektronisch als numeriek Inhoud van informatie Naam, adres, geboortedatum, huisarts, ziektekostenverzekeraar Geboorteplaats, religie, burgerlijke staat, kinderen, hoogst genoten opleiding, Beroep, arbeidssituatie, juridische procedures, sport, hobby s Lengte, gewicht, allergie, roken, alcoholgebruik, drugsgebruik Analgetica, andere medicatie Woonsituatie, thuiszorg, ziekenhuis, verpleeghuis Contacten reguliere en alternatieve behandelaars Reden van komst, Oorzaak volgens patiënt, Verwachtingen van patiënt t.a.v. effect behandeling op pijnpoli Eerdere pijnbehandelingen Duur van pijnklachten. Locatie van belangrijkste pijnklachten VAS, McGill Pain Questionnaire Pain Disability Index SCL-90 Pijn Coping en Cognitie List (Maastricht) Health related Quality of Life SF-36 (Short Form-36) tekstbestand worden weggeschreven. Het betreffende tekstbestand kan rechtstreeks in SPSS (SPSS, Chicago, USA) ingevoerd worden voor het bepalen van eindscores van de diverse domeinen, zowel voor individuen als groepen (zie figuur 1). Dit tekstbestand kan ook via Structured Query Language(SQL) verder bewerkt worden voor toepassing in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) en het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Het systeem werd door ons beoordeeld op de betrouwbaarheid, tijdsbeslag, kosten en bruikbaarheid. Om de betrouwbaarheid van de elektronische verwerking te bepalen werden de elektronische gegevens van eerste 106 vragenlijsten vergeleken met de originele papieren vragenlijsten. In 0,76% van de velden bleek er een afwijking te bestaan, waarbij 33% te wijten was aan scanproblemen (verkeerde interpretatie van informatie, verzonnen informatie, gemiste informatie) en de rest aan onjuiste correctie door de administratief medewerkers van de pijnpoli. Scannen en eventueel corrigeren duurde gemiddeld 162 s (104 sec.- 26 min) per vragenlijst. De benodigde electronische opslagcapaciteit was gemiddeld 30 kb per vragenlijst. De aanschafkosten van het verwerkingssysteem bedroegen totaal , -.

11 november '09 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 9 Tabel 2. Specificaties van de vragenlijst Vragenlijst Aantal Verplicht in te vullen aantal Pagina s Numerieke velden 69 8 Marks (aankruishokjes) Open vragen 19 9 Totaal in te vullen door patiënt Figuur 1. De score van het domein Health related Quality of Life Gemid.= Std.Dev. = 1.11 N=409 Discussie De relatie tussen chronische pijn, het psychosociaal funktioneren en de kwaliteit van leven is dermate complex dat een volledig inzicht hierin bij de hulpverlener vaak niet wordt verkregen [8]. Het gebruik van gevalideerde vragenlijsten kan aan het verkrijgen in dit inzicht bijdragen. Echter, het verwerken, scoren en analyseren van deze vragenlijsten leggen een groot beslag op mensen en middelen waardoor het niet of onvolledig plaatsvindt, zelfs in pijncentra. In dit artikel beschrijven wij het gebruik van vragenlijsten gecombineerd met automatische gegevensverwerking met als doel een betere beschrijving van de lijdensdruk en de beperkingen van de patiënt te verkrijgen. Het electronische registratiesysteem dat wij gebruikten was betrouwbaar, werkte snel, nam weinig electronische ruimte in beslag en was bij aanschaf redelijk in prijs. De gegevens uit het electronische registratiesysteem konden makkelijk gescoord en geanalyseerd worden en zijn eenvoudig te integreren met het Ziekenhuis Informatie Systeem. Verdere efficiëntie van het proces zou bereikt kunnen worden door de patiënt de gegevens rechtstreeks in de computer of via internet te laten invoeren. Dit Aantal patiënten Z-waarde van algemene gezondheidsbeleving. Figuur 1. De z-waarde van de algemene gezondheidsbeleving bij de eerste 409 patiënten gemeten met de SF-36 en elektronisch geanalyseerd met SPSS. In de normale populatie bedraagt de z-waarde gemiddeld 0. kan echter een probleem leveren bij patiënten zonder computerervaring. Het elektronische systeem registreerde veel gegevens, die soms met elkaar overeen kwamen door de overlap en correlatie tussen de verschillende vragenlijsten. Door overtollige of overlappende delen uit het vragenlijstpakket te filteren hopen wij de omvang van het pakket te kunnen beperken zonder dat verlies van informatie optreedt. Voor het berekenen van totaalscores mogen echter geen onderdelen uit meetinstrumenten vervallen. Met de door ons beschreven methode zijn de indicaties voor complexe multidisciplinaire zorg, gebaseerd op het biopsychosociale model [9], veel eenvoudiger te stellen. Op deze wijze kan zorg op maat geleverd worden aan patiënten met chronische benigne pijn, alsmede aan patiënten met andere chronische aandoeningen. Ook kan hierdoor het resultaat van behandelingen beter inzichtelijk worden gemaakt. [10-12]. Bovendien kan de door ons beschreven aanpak gebruikt worden om de zorg in de diverse pijncentra beter op elkaar af te stemmen en ondersteunt het richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek [14]. In dit kader is het van groot belang landelijke overeenstemming te bereiken tussen de pijnkenniscentra. Met dit artikel hopen wij hiertoe een eerste aanzet te hebben gegeven. Dankbetuiging Met dank aan B. van der Zanden, medisch informaticus (elektronische verwerking), M.R. Kruis, M.A. van Westing en D.V. Miedema, (medewerkers van het pijncentrum), voor hun inzet en bijdrage aan het registratiesysteem. referenties 1. Breivik H., Ventafridda C.V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10: Price D.D. Psychological and Neural Mechanisms of the Affective Dimension of Pain. Science 2000;288(5472): Fechtel S.G. Patient evaluation and general treatment planning. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(2): Borckardt J.J., Youger J., Winkel J., Nash M.R., Shaw D. The computer assisted cognitive/imagery system for use in the management of pain. Pain Res Manag. 2004; 9(3): Cook A.J., Roberts D.A., Henderson M.D., Van Winkle L.C., Chastain D.C., Hamill-Ruth R.J. Electronic pain questionnaires: a randomized, crossover comparison with paper questionnaires for chronic pain assessment. Pain. 2004; 110(1-2): Serif T, Ghinea G. Recording of timevarying back pain data: a wireless solution. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2005;9(3): Stinson J.N., Petroz G.C., Tait G., Feldman B.M., Streiner D., McGrath P.J., Stevens B.J. e- Ouch: usability testing of an electronic chronic pain diary for adolescents with arthritis. Clin J Pain. 2006;22(3): Crook J., Weir R., Tunks E. An epidemiological follow up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic. Pain, 36(1989) Engel G.L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science 1977;196: Stanos S., Houle T.T. Multidisciplinary and interdisciplinary management of chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(2): Cadogan M.P., Schnelle J.F., Al- Sammarrai N.R., Yamamoto-Mitani N., Cabrera G., Osterweil D., Simmons S.F. A standardized quality assessment system to evaluate pain detection and management in the nursing home. J Am Med Dir Assoc. 2005;6(1): McQuay H.J., Moore R.A., Eccleston C., Morley S., Williams A.C.. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6): Hoopen A.J. ten, Wijhe M van. Naar spiegeling van het handelen in Nederlandse pijnklinieken. NTPP 2005;24(22): Ainsworth J, Harper R, Juma I, Buchan I. Design and implementation of security in a data collection system for epidemiology. Stud Health Technol Inform. 2006;120:

12 10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie november '09 case report Airway obstruction after palate repair Luchtweg-obstructie na palatoschisiscorrectie CONTACTINFORMATIE UMC Nijmegen Afdeling Anesthesiologie Geert Grooteplein-Zuid GA Nijmegen L. Kadic samenvatting We beschrijven een casus met ernstige postoperatieve luchtweg-obstructie na een palatoschisiscorrectie bij een kind van 18 maanden oud, uitgevoerd tijdens onze chirurgische missie in Guatemala. Na een probleemloze anesthesie en chirurgie ontwikkelde het wakkere kind ernstige respiratoire problemen kort na de opname op de verkoeverkamer. Hij ontwikkelde ernstige stridor en wheezing gevolgd door zuurstof desaturatie. De volgende maatregelen zijn genomen: het sekreet in de oro-pharynx werd weggezogen, er werd zuurstof toegediend, nebulizatie met salbutamol werd gedaan, bolus dexamethason iv werd herhaald en er werd een nasopharyngeale airway geplaatst. Toch hielden de luchtweg-obstructie en stridor aan. De laatste optie voor een re-intubatie was nebulizatie met epinephrine (1:1000). Omdat dit voor een verbetering zorgde en goed werd getolereerd, werd het voortgezet met een dosis van drie ml per uur. Iedere keer dat de epinephrine nebulizatie werd herhaald, duurde de periode zonder stridor langer en uiteindelijk herstelde het kind zich volledig. Eerder was al bekend dat nebulizatie met epinephrine een gunstig effect heeft op luchtweg-obstructie veroorzaakt door croup en laryngo-tracheobronchitis, maar dit effect was niet eerder beschreven na een palatoschisiscorrectie. Een luchtwegobstructie na palatum herstel kan ontstaan door het volgende: versmalling van de oro-pharynx, zwelling van de tong of lapoedeem. Epinephrine nebulizatie zou een gunstig effect kunnen hebben op de vermindering van het weefseloedeem en kan helpen om re-intubatie te vermijden. abstract We report on a case of serious acute postoperative airway obstruction after palate repair in a 18-months old boy during a surgical mission in Guatemala in july After an uneventful anaesthesia and surgery, the boy suffered serious postoperative respiratory distress shortly after admission to the recovery room. Severe stridor and wheezing with oxygen desaturation developed in the awake child. Successive treatment with oropharyngeal suctioning, humidified oxygen, nebulization with salbutamol, a repeated i.v. bolus of 5 mg dexamethasone, and placement of a naso-pharyngeal airway, could not relieve the airway obstruction completely. A final option was nebulization with epinephrine (1:1000). Since this caused an improvement and was well tolerated, we continued the nebulization with a dose of 3 ml hourly. Every time after repeating epinephrine nebulization, the period without stridor lasted longer, and finally the child recovered completely. Nebulization of epinephrine has been shown to have beneficial effects in airway obstruction due to croup or laryngo-tracheobronchitis, but has not been previously described after palate repair. Airway obstruction after palate repair usually occurs because of narrowing of the oro-pharynx, swelling of the tongue or flap oedema. High-dose of epinephrine nebulization may be beneficial in reducing the tissue oedema and could help avoid a re-intubation.