PROMs DSSR deelregistraties

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "PROMs DSSR deelregistraties"

Transcriptie

1 (versie ) PROMs DSSR deelregistraties DSSR PROMs DSSR PROMs worden web- based uitgevraagd. Om de patiënten data, verzameld via het eigen ziekenhuissysteem en aangeleverd in de vorm van batches, op een correcte manier te kunnen laten synchroniseren met de DICA registratie, is het van uiterst belang dat het ziekenhuis dezelfde gevalideerde vragenlijsten (en losse/extra vragen) uitvraagt en hetzelfde DICA protocol hanteert. In dit document vindt u de relevante richtlijnen. Deelregistraties en vragenlijsten De PROMs registratie van DSSR bestond oorspronkelijk uit zes deelregistraties, waaronder: lumbale wervelkolom, cervicale wervelkolom, infectie, metastasen, deformiteiten en fractuur/trauma. Wegens analytische doeleinden is de laatste deelregistratie opgedeeld, in fractuur/trauma aan de rug en fractuur/trauma in de nek. In de loop van 2014 zullen ook ongeïnstrumenteerde operaties ondergebracht onder twee additionele deelregistraties: ongeinstrumenteerd lumbaal en ongeinstrumenteerd cervicaal. U zult hier te zijner tijd nader informatie over ontvangen. Afhankelijk van welke registratie van toepassing is binnen uw ziekenhuis wordt u verzocht dezelfde vragenlijsten en dezelfde aanpak voor uitvraag te gebruiken zoals beschreven wordt in dit document. 1

2 Deelregistratie lijsten Versienummers Lumbale wervelkolom - pre operatie Lumbale wervelkolom - follow up Cervicale wervelkolom - pre operatie Cervicale wervelkolom - follow up Infectie - pre operatie Infectie - follow up NRS lumbal spine ODI EQ 5D - 3L SF 36 NRS lumbal spine ODI EQ 5D SF 36 EMS NRS cervical spine NDI SF 36 EMS NRS cervical spine NDI SF 36 NRS Lumbal spine NRS cervical spine ODI NDI NRS Lumbal spine NRS cervical spine ODI NDI Januari 2008 Januari 2008 NL versie Vernon 1991 Januari 2008 NL versie Vernon 1991 Januari 2008 Vernon 1991 Vernon 1991 Metastasen - pre operatie Metastasen - follow up Deformiteiten - pre operatie Deformiteiten - follow up Fractuur/trauma rug - pre operatie Fractuur/trauma rug - follow up Fractuur/trauma nek - pre operatie Fractuur/trauma nek - follow up NRS Lumbal spine ODI SRS NRS Lumbal spine, ODI, SRS NRS Lumbal spine, ODI, NRS Lumbal spine, ODI, NRS Cervical spine, NDI, NRS Cervical spine, NDI, 22r 22r Vernon 1991 Vernon

3 Extra vragen Naast de gevalideerde vragenlijsten worden er voor elke deelregistratie ook een aantal extra losse vragen gesteld. Om vergelijkbare uitkomsten te bereiken, wordt u verzocht de volgende vragen toe te voegen aan de vragenlijsten per deelregistratie. LUMBALE WERVELKOLOM Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is uw lengte in centimeters? Wat is uw gewicht in kilogrammen? Wat is uw geslacht? Rookt u? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag? Heeft u eerder een operatie ondergaan aan uw rug? Indien nee volgende vraag. Indien ja, Hoe vaak bent u geopereerd aan uw rug? Wanneer is de laatste keer geweest dat u geopereerd bent aan uw rug? Ontvangt u momenteel een AOW- uitkering en/of pensioen? Bent u momenteel werkloos? Indien nee, hoe zwaar is uw huidige werk? Ontvangt u momenteel ziekteverlof? Sinds wanneer ontvangt u betaald ziekteverlof? Ontvangt u momenteel een WAO of re- integratie uitkering? Hoe lang heeft u uw huidige rugpijn? - Ja - Ja, parttime - Ik werk niet buitenshuis - Licht - Gemiddeld - Zwaar - Ja, volledig, wegens uw rugproblemen, wegens uw rugproblemen - Ja wegens een andere ziekte - Ja, volledig - Ik heb geen rugpijn - 3 tot 12 maanden 3

4 Hoe lang heeft u uitstralende pijn naar uw been/benen? Neemt u pijnstillers/pijnmedicatie voor uw rugproblemen? Lijdt u aan een ziekte die uw kwaliteit van leven in ernstige mate beperkt? Hoe ver kunt u lopen op uw normale looptempo? Beoefent u een sport? - Meer dan 2 jaar - Ik heb geen uitstralende pijn in een been - 3 tot 12 maanden - meer dan 2 jaar - Ja, regelmatig - Ja, soms - Hart- en vaatklachten, zoals agina pectoris, hartaanval of hartafwijking - bewegingsproblemen veroorzaakt door hersenaandoeningen, zoals Parkinson of herseninfarct - Kanker - Andere ziektes die uw loopcapaciteit beperken - Suikerziekte (diabetes mellitus) - Andere ziektes die pijn veroorzaken (meerdere antwoorden mogelijk) - Minder dan 100 meter tot 500 meter meter tot 1 km - Meer dan 1 km - Ja, topniveau - Ja, op recreatief niveau 4

5 CERVICALE WERVELKOLOM Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is uw lengte in centimeters? Wat is uw gewicht in kilogrammen? Wat is uw geslacht? Rookt u? Indien nee volgende vraag. Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag? Heeft u eerder een operatie ondergaan aan uw rug? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, Hoe vaak bent u geopereerd aan uw rug? Wanneer is de laatste keer geweest dat u geopereerd bent aan uw rug? Ontvangt u momenteel een AOW- uitkering en/of pensioen? Bent u momenteel werkloos? Indien nee, hoe zwaar is uw huidige werk? Ontvangt u momenteel ziekteverlof? Sinds wanneer ontvangt u betaald ziekteverlof? Ontvangt u momenteel een WAO of re- integratie uitkering? Hoe lang heeft u uw huidige nekpijn? Hoe lang heeft u uitstralende pijn naar uw been/benen? - Ja - Ja, parttime - Ik werk niet buitenshuis - Licht - Gemiddeld - Zwaar - Ja, volledig, wegens uw nek problemen, wegens uw nek problemen - Ja wegens een andere ziekte - Ja, volledig - Ik heb geen rugpijn - 3 tot 12 maanden - Meer dan 2 jaar - Ik heb geen uitstralende pijn in een been - 3 tot 12 maanden 5

6 - meer dan 2 jaar Neemt u pijnstillers/pijnmedicatie voor uw rugproblemen? Lijdt u aan een ziekte die uw kwaliteit van leven in ernstige mate beperkt? Hoe ver kunt u lopen op uw normale looptempo? - Ja, regelmatig - Ja, soms - Hart- en vaatklachten, zoals agina pectoris, hartaanval of hartafwijking - bewegingsproblemen veroorzaakt door hersenaandoeningen, zoals Parkinson of herseninfarct - Kanker - Andere ziektes die uw loopcapaciteit beperken - Suikerziekte (diabetes mellitus) - Andere ziektes die pijn veroorzaken (meerdere antwoorden mogelijk) - Minder dan 100 meter tot 500 meter meter tot 1 km - Meer dan 1 km 6

7 DEFORMITEITEN AAN DE WERVELKOLOM (alles in JE vorm wegens jongere doelgroep) Wat is je geboortedatum? Antwoordmogelijkheden Wat is je adres? Wat is je BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is je lengte in centimeters? Wat is je gewicht in kilogrammen? Wat is je geslacht? Rook je? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, hoeveel sigaretten rookt je per dag? Wat zijn de redenen voor jou om voor een chirurgische behandeling te kiezen? - De arts raadde de chirurgische behandeling aan - Ik heb rugpijn - De kromming in mijn rug zal toenemen en in de toekomst - meer problemen veroorzaken - Cosmetische redenen - Anders (meerdere antwoorden mogelijk) 7

8 Fractuur/trauma rug Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is uw lengte in centimeters? Wat is uw gewicht in kilogrammen? Wat is uw geslacht? Rookt u? Indien nee, volgende vraag Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag? Heeft u in het verleden rug problemen gehad? Indien nee, volgende vraag. Indien ja. Heeft u eerder een operatie ondergaan aan uw rug? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, Hoe vaak bent u geopereerd aan uw rug? Wanneer is de laatste keer geweest dat u geopereerd bent aan uw rug? Ontvangt u momenteel een AOW- uitkering en/of pensioen? Bent u momenteel werkloos? Indien nee, hoe zwaar is uw huidige werk? Ontvangt u momenteel ziekteverlof? Sinds wanneer ontvangt u betaald ziekteverlof? Ontvangt u momenteel een WAO of re- integratie uitkering? Lijdt u aan een ziekte die uw kwaliteit van leven in ernstige mate beperkt? - Ja - Ja, parttime - Ik werk niet buitenshuis - Licht - Gemiddeld - Zwaar - Ja, volledig, - Ja, volledig - Hart- en vaatklachten, zoals bijvoorbeeld angina pectoris, hartaanval of hartafwijking - Bewegingsproblemen veroorzaakt door hersenaandoeningen, zoals Parkinson of herseninfarct - Kanker - Andere ziekte die uw loopcapaciteit beperkt - Suikerziekte (Diabetes Mellitus) 8

9 - Andere ziektes die pijn veroorzaken Wat voor type ongeluk heeft u gehad? Hoe lang heeft u uitstralende pijn naar uw been/benen? Beoefent u een sport? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) - Auto ongeluk - Val op gelijke hoogte - Val van hoogte - Duikongeluk - Motorongeluk - Anders - Ik heb geen uitstralende beenpijn - 3 tot 12 maanden - Meer dan 2 jaar - Ja, op top niveau - Ja, op recreatief niveau 9

10 Fractuur/trauma nek Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is uw lengte in centimeters? Wat is uw gewicht in kilogrammen? Wat is uw geslacht? Rookt u? Indien nee, volgende vraag Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag? Heeft u in het verleden nek problemen gehad? Indien nee, volgende vraag. Indien ja. Heeft u eerder een operatie ondergaan aan uw nek? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, Hoe vaak bent u geopereerd aan uw nek? Wanneer is de laatste keer geweest dat u geopereerd bent aan uw nek? Ontvangt u momenteel een AOW- uitkering en/of pensioen? Bent u momenteel werkloos? Indien nee, hoe zwaar is uw huidige werk? Ontvangt u momenteel betaald ziekteverlof? Sinds wanneer ontvangt u betaald ziekteverlof? Ontvangt u momenteel een WAO of re- integratie uitkering? Lijdt u aan een ziekte die uw kwaliteit van leven in ernstige mate beperkt? - Ja - Ja, parttime - Ik werk niet buitenshuis - Licht - Gemiddeld - Zwaar - Ja, volledig, - Ja, volledig - Hart- en vaatklachten, zoals bijvoorbeeld angina pectoris, hartaanval of hartafwijking - Bewegingsproblemen veroorzaakt door hersenaandoeningen, zoals Parkinson of herseninfarct - Kanker - Andere ziekte die uw loopcapaciteit beperkt - Suikerziekte (Diabetes Mellitus) 10

11 - Andere ziektes die pijn veroorzaken Wat voor type ongeluk heeft u gehad? Hoe lang heeft u uitstralende pijn naar uw arm/armen? Beoefent u een sport? (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) - Auto ongeluk - Val op gelijke hoogte - Val van hoogte - Duikongeluk - Motorongeluk - Anders - Ik heb geen uitstralende armpijn - 3 tot 12 maanden - Meer dan 2 jaar - Ja, op top niveau - Ja, op recreatief niveau 11

12 Infectie Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check Wat is uw lengte in centimeters? Wat is uw gewicht in kilogrammen? Wat is uw geslacht? Rookt u? Indien nee, volgende vraag Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag? Heeft u in het verleden nek problemen gehad? Indien nee, volgende vraag. Indien ja. Heeft u eerder een operatie ondergaan aan uw nek? Indien nee, volgende vraag. Indien ja, Hoe vaak bent u geopereerd aan uw nek? Wanneer is de laatste keer geweest dat u geopereerd bent aan uw nek? Ontvangt u momenteel een AOW- uitkering en/of pensioen? Bent u momenteel werkloos? Indien nee, hoe zwaar is uw huidige werk? Ontvangt u momenteel betaald ziekteverlof? Sinds wanneer ontvangt u betaald ziekteverlof? Ontvangt u momenteel een WAO of re- integratie uitkering? Hoe lang heeft u uw huidige rugpijn Hoe lang heeft u uitstralende pijn naar uw been? - Ja - Ja, parttime - Ik werk niet buitenshuis - Licht - Gemiddeld - Zwaar - Ja, volledig, - Ja, volledig - Ik heb geen rugpijn - 3 tot 12 maanden - Meer dan 2 jaar - Ik heb geen uitstralende beenpijn 12

13 - 3 tot 12 maanden - Meer dan 2 jaar Neemt u pijnstillers/pijnmedicatie voor uw rugproblemen? Lijdt u aan een ziekte die uw kwaliteit van leven in ernstige mate beperkt? Hoe ver kunt u lopen op uw normale looptempo? - Ja, regelmatig - Ja, soms - Hart- en vaatklachten. Zoals bijvoorbeeld angina pectoris, hartaanval of hartafwijking - Bewegingsproblemen veroorzaakt door hersenaandoeningen, zoals Parkinson of herseninfarct - Kanker - Andere ziekte die uw loopcapaciteit beperkt - Suikerziekte (Diabetes Mellitus) - Andere ziektes die pijn veroorzaken (er zijn meerdere antwoorden mogelijk) - minder dan 100 meter tot 500 meter meter tot 1 km - meer dan 1 km Denkt u dat u kunt terugkeren naar uw werk? Sport u? - Ik werk momenteel - Ik wil fulltime terugkeren - Ik wil parttime terugkeren - Ik wil veranderen van baan/beroep - Ik wil betaald ziekteverlof/wao blijven ontvangen - Ik zal mijn pensioen/uitkering zoals eerst behouden - Ja, op top niveau - Ja op recreatief niveau Metastasen Antwoordmogelijkheden Wat is uw geboortedatum? Wat is uw adres? Wat is uw BSN nummer? Nodig voor toezending van de follow- up vragenlijsten Hierbij gelieve gebruik te maken van een BSN check 13

14 Meetmomenten Er zijn voor de verschillende deelregistraties vaste meetmomenten bepaald, waarop de vragenlijsten worden verstrekt aan de patiënten. Alle vragenlijsten voor geïnstrumenteerde operaties (lumbaal, cervicaal, infectie, metastasen, deformiteiten, fractuur/trauma) worden op de volgende 4 meetmomenten uitgevraagd: (t0)tussen diagnose en eerste behandeling, (t1) 6 maanden na de behandeling,( t2 ) 12 maanden na de behandeling, en (t3) 24 maanden. De vragenlijsten voor ongeinstrumenteerde operaties (ongeinstrumenteerd lumbaal en cervicaal) worden op de volgende 3 meetmomenten uitgevraagd: (t0) tussen diagnosestelling en eerste behandeling, (t1) 6 weken na de behandeling en (t2) 6 maanden na de behandeling. Inclusiecriteria Voor de patiënten uitkomsten registratie worden in principe alle patiënten van de klinische registratie geïncludeerd. Er worden geen beperkingen gelegd op deelname aan de PROMs registratie, als het gaat om leeftijd, co- morbiditeit, geslacht etc. Om onterechte verschillen in uitkomsten te vermijden is er sprake van case- mix correctie. Wel gaat het uitsluitend om nieuw gediagnosticeerde patiënten, die voor de behandeling in staat zijn om een t0 vragenlijst in te vullen. Voor vragen en/of opmerkingen kunt u contact opnemen met de DICA servicedesk. De servicedesk is te bereiken via het adres: dica- of het telefoonnummer:

Factsheet Indicatoren Geïnstrumenteerde Lage Rug Chirurgie (DSSR) 2016

Factsheet Indicatoren Geïnstrumenteerde Lage Rug Chirurgie (DSSR) 2016 Factsheet en Geïnstrumenteerde Lage Rug Chirurgie (DSSR) 2016 Registratie gestart: 2014 Inclusie en exclusie criteria Inclusie Alle patienten met een degeneratieve lumbale wervelkolomaandoening die een

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren DSSR 2018 Geïnstrumenteerd (A) DSSR 2018 Registratie gestart: 2014

Factsheet Indicatoren DSSR 2018 Geïnstrumenteerd (A) DSSR 2018 Registratie gestart: 2014 Factsheet en DSSR 2018 Geïnstrumenteerd (A) DSSR 2018 Registratie gestart: 2014 Inclusie- en exclusiecriteria geïnstrumenteerd (A) Inclusie Alle patiënten die operatief behandeld worden aan de lumbale

Nadere informatie

Verplichte Indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland. Indicator nummer Indicatornaam Datatype

Verplichte Indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland. Indicator nummer Indicatornaam Datatype Zorginstituut Nederland Kwaliteitsinstituut Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl T +31 (0)20 797 89 20 Transparantiekalender@zinl.nl Oplegger indicatorenset

Nadere informatie

Oplegger indicatorenset Lage rughernia en stenose (ongeïnstrumenteerd) (DSSR (B)) verslagjaar 2017.

Oplegger indicatorenset Lage rughernia en stenose (ongeïnstrumenteerd) (DSSR (B)) verslagjaar 2017. Zorginstituut Nederland Kwaliteitsinstituut Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl T +31 (0)20 797 89 20 Transparantiekalender@zinl.nl Oplegger indicatorenset

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Lage Rug Hernia (DSSR) A. Beschrijving Indicator

Factsheet Indicatoren Lage Rug Hernia (DSSR) A. Beschrijving Indicator Factsheet en Lage Rug Hernia (DSSR) A. Beschrijving DSSR 2014 [2.5; 14-11- 2014] Registratie gestart: 01-01- 2014 Gestart met Spinaalchirurgie Lumbaal geïnstrumenteerd; Januari 2015 start met Lumbale hernia

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Lage Rug Hernia of Stenose Chirurgie (DSSR 2) 2016

Factsheet Indicatoren Lage Rug Hernia of Stenose Chirurgie (DSSR 2) 2016 Factsheet en Lage Rug Hernia of Stenose Chirurgie (DSSR 2) 2016 Registratie gestart: 2014 Inclusie en Exclusie criteria - Lage Rug Hernia of Stenose Chirurgie Inclusie: Alle patiënten met een lumbale wervelkolomaandoening

Nadere informatie

Het Klinisch Scorestation van de polikliniek Orthopedie

Het Klinisch Scorestation van de polikliniek Orthopedie Het Klinisch Scorestation van de polikliniek Orthopedie U heeft in overleg met uw behandelend arts gekozen voor een operatie. Om een beeld te krijgen van de beweeglijkheid en beperkingen van uw aangedane

Nadere informatie

Dutch Spine Surgery Registry DSSR

Dutch Spine Surgery Registry DSSR pagina 1 Dutch Spine Surgery Registry DSSR Vetgedrukte items zijn verplicht Lumbale wervelkolom - Ongeïnstrumenteerd, versie: 2015-6-1 - v3.0.0 Identificatie Het BSN-nummer bestaat uit 9 cijfers, inclusief

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Heupprothese (LROI)

Factsheet Indicatoren Heupprothese (LROI) Factsheet en Heupprothese (LROI) 9 september 2015 Beschrijving van indicatoren Registratie gestart: 1 januari 2007 Inclusiecriteria: Alle geplaatste totale heupprothesen en kop-halsprothesen in de LROI

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Heupprothese (LROI)

Factsheet Indicatoren Heupprothese (LROI) Factsheet en Heupprothese (LROI) - 12 november 2014 Beschrijving van indicatoren Registratie gestart: 1 januari 2007 Inclusiecriteria: Alle geplaatste totale heupprothesen en kop-halsprothesen in de LROI

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Onze behandelresultaten

Onze behandelresultaten Onze behandelresultaten NedSpine streeft er naar op alle fronten de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg aan te bieden. Centraal daarbij staan de resultaten van onze operatieve behandelingen. Wij voeren

Nadere informatie

Veneuze trombose: 1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt? Nee/Ja (bv. In uw been, arm, buik oog)

Veneuze trombose: 1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt? Nee/Ja (bv. In uw been, arm, buik oog) VERSIE 2: 02-06-2010 VRAGENLIJST INF-BEAST Naam includeerder: Pt wil meedoen: Ja/nee Taalbarrière: Ja/nee Nuchter: Ja/ Nee Naam patiënt Geboortedatum UMCG nummer Datum: Studienummer: Veneuze trombose:

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Heupprothese

Factsheet Indicatoren Heupprothese Deze indicatorenset is opgenomen in het register van Zorginstituut Nederland waarmee het aanleveren van deze kwaliteitsgegevens in 2017 over verslagjaar 2016 wettelijk verplicht is. Colofon Internet: OmniQ

Nadere informatie

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

Factsheet NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Factsheet NABON Breast Cancer Audit () [1.0.; 15-09-] Registratie gestart: 2011 Als algemene voorwaarde voor het meenemen van een patiënt in de berekening van de kwaliteitsindicatoren is gesteld dat ten

Nadere informatie

PROMs in de orthopedie. Liza van Steenbergen, epidemioloog LROI 23 maart 2017

PROMs in de orthopedie. Liza van Steenbergen, epidemioloog LROI 23 maart 2017 PROMs in de orthopedie Liza van Steenbergen, epidemioloog LROI 23 maart 2017 Inhoud Introductie LROI PROMs meten in de orthopedie Implementatie van PROMs Eerste resultaten PROMs Inhoud Introductie LROI

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018 Factsheet en NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018 NBCA 2018.3 Registratie gestart: 2009 Datum Versie Mutatie Eigenaar 01-07-2016 2017.1 Aanpassingen conform indicatorendagen juli DICA 2016. Verwijderen

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017 Factsheet en NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017 Registratie gestart: 2009 Datum Versie Mutatie Eigenaar 23-10-2017 2017.1 Vrijwillig/ verplicht toegevoegd DICA 27-11-2017 2017.2 Schrappen van indicatoren

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018 Factsheet en NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2018 NBCA 2018.2 Registratie gestart: 2009 Datum Versie Mutatie Eigenaar 01-07-2016 2017.1 Aanpassingen conform indicatorendagen juli DICA 2016. Verwijderen

Nadere informatie

GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST

GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN PMO.3 Preventieve geneeskunde VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST INSTELLING:......... Naam en voornaam van de aangeslotene:...

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Knieprothese

Factsheet Indicatoren Knieprothese Deze indicatorenset is opgenomen in het register van Zorginstituut Nederland waarmee het aanleveren van deze kwaliteitsgegevens in 2017 over verslagjaar 2016 wettelijk verplicht is. Colofon Internet: OmniQ

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare. Cervicale Discusprothese

Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare. Cervicale Discusprothese Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare Cervicale Discusprothese 1. Anatomie van cervicale wervelkolom Vanuit de hersenen loopt ons ruggemerg als een buis naar ons staartbeen, beschermd door een

Nadere informatie

Cervicale fusie. Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare

Cervicale fusie. Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare Cervicale fusie Dienst orthopedie Stedelijk ziekenhuis Roeselare 1. Anatomie van cervicale wervelkolom Vanuit de hersenen loopt ons ruggenmerg als een buis naar ons staartbeen, beschermd door een beenderige

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen

Eerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Wij ontvangen graag, onderstaande formulieren compleet ingevuld, van u retour:

Wij ontvangen graag, onderstaande formulieren compleet ingevuld, van u retour: Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Baecke & Nobel. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Knieprothese (LROI)

Factsheet Indicatoren Knieprothese (LROI) Factsheet en Knieprothese (LROI) - 12 november 2014 Beschrijving van indicatoren Registratie gestart: 1 januari 2007 Inclusiecriteria: Alle geplaatste totale knieprothesen en unicondylaire knieprothesen

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA)

Factsheet Indicatoren Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) Factsheet en Slokdarm- en maagcarcinoom (DUCA) DUCA 2018.1 Registratie gestart: 2011 Datum Versie Mutatie Eigenaar 22-07-2015 2015.1 Aanpassingen conform indicatorendagen juni 2015 DICA 08-09-2015 2015.2

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO)

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) Factsheet en Bariatrische chirurgie (DATO) DATO 2014 [2.0.; 10102014] Registratie gestart: 1 januari 2014 Type Uitvraag over Bron Nr. indicator (jaar) 1 Aantal primaire bariatrische ingrepen per ziekenhuislocatie.

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) 2016

Factsheet Indicatoren Bariatrische chirurgie (DATO) 2016 Factsheet en Bariatrische chirurgie (DATO) 2016 Start registratie: 2014 Inclusiecriteria Inclusie De patiënten die geregistreerd dienen te worden zijn die patiënten die een chirurgische interventie ondergaan

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016

Factsheet Indicatoren Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016 Factsheet en Bariatrische Chirurgie (DATO) 2016 Start registratie: 2015 Inclusie & exclusie criteria DATO Inclusie De patiënten die geregistreerd dienen te worden zijn die patiënten die een chirurgische

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Handleiding LROI PROMs portaal

Handleiding LROI PROMs portaal Handleiding LROI PROMs portaal Datum: 4 september 2017 1 Inhoudsopgave Inhoud Inhoudsopgave... 2 Inleiding... 3 Systeemeisen... 3 Digitaal PROMs meten bij uw patiënten... 4 PROMs afnemen op de poli...

Nadere informatie

Screening van rug- en nekklachten Wervelkolom Centrum

Screening van rug- en nekklachten Wervelkolom Centrum Screening van rug- en nekklachten Wervelkolom Centrum Bij het Wervelkolom Centrum van HMC (Haaglanden Medisch Centrum) kunt u terecht voor rug- en nekklachten. Bij de behandeling van rug- en nekklachten

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Knieprothese

Factsheet Indicatoren Knieprothese Deze indicatorenset is opgenomen in het register van Zorginstituut Nederland waarmee het aanleveren van deze kwaliteitsgegevens in 2019 over verslagjaar 2018 wettelijk verplicht is. De indicatorset is

Nadere informatie

Terugkeer naar werk 1 jaar na een totale heup of knie prothese

Terugkeer naar werk 1 jaar na een totale heup of knie prothese Terugkeer naar werk 1 jaar na een totale heup of knie prothese C Leichtenberg, BSc, Geneeskunde, PhD student C Tilbury, P Kuijer, S Verdegaal, R Wolterbeek, R Nelissen, M Frings-Dresen, T Vliet Vlieland

Nadere informatie

Naam: Geb.datum: (dd-mm-20jj) vrouw lagere school niet afgemaakt lagere school middelbare school niet afgemaakt middelbare school

Naam: Geb.datum: (dd-mm-20jj) vrouw lagere school niet afgemaakt lagere school middelbare school niet afgemaakt middelbare school Vragenlijst genetisch onderzoek Ziekte van Ledderhose Naam: Voorletters: Geb.datum: Ruimte voor ponsplaatje of zelf invullen IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT Geslacht: Algemeen Wat is de datum van vandaag?

Nadere informatie

Verplichte indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland

Verplichte indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland Zorginstituut Nederland Kwaliteitsinstituut Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl T +31 (0)20 797 89 20 Transparantiekalender@zinl.nl Oplegger indicatorenset

Nadere informatie

WORKSHOP PROMS. 24 juni, Utrecht ISOQOL. Barbara Vriens Stichting Miletus

WORKSHOP PROMS. 24 juni, Utrecht ISOQOL. Barbara Vriens Stichting Miletus WORKSHOP PROMS 24 juni, Utrecht ISOQOL Barbara Vriens Stichting Miletus 2 Agenda 1. Visie en doelstellingen Miletus 2. PROMs metingen Miletus tot nu toe 3. PROMs en PREMs in de kwaliteitsregistratie (NBCA)

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2016

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2016 Factsheet en NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2016 Registratie gestart: 2009 Inclusie en exclusie criteria Inclusie Primaire mammacarcinomen waarbij de volgende tumorsoorten geïncludeerd worden: Alle tumorstadia,

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C 1 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn...

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Vragenlijsten Patientfeedback

Vragenlijsten Patientfeedback Vragenlijsten Patientfeedback Overzicht vragenlijsten De laatste versie van de geselecteerde vragenlijsten en meetmomenten zijn tevens beschikbaar via www.dica.nl. Tabel 1. Vragenlijsten Domein Vragenlijst

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Patiënten informatie ten behoeve van een wetenschappelijk onderzoek: De SHAPE studie

Patiënten informatie ten behoeve van een wetenschappelijk onderzoek: De SHAPE studie Patiënten informatie ten behoeve van een wetenschappelijk onderzoek: De SHAPE studie (een internationale gerandomiseerde non-inferiority trial (radicale baarmoederverwijdering met verwijderen lymfeklieren

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017 Factsheet en NABON Breast Cancer Audit (NBCA) 2017 Registratie gestart: 2009 Inclusie en exclusie criteria Inclusie Primaire mammacarcinomen waarbij de volgende tumorsoorten geïncludeerd worden: Alle tumorstadia,

Nadere informatie

Handboek Eczeem. Datum Naam Versie Aanpassing 2017/02/13. Versie 1.0. Versie beheer

Handboek Eczeem. Datum Naam Versie Aanpassing 2017/02/13. Versie 1.0. Versie beheer Handboek Eczeem 2017/02/13 Versie 1.0 Versie beheer Datum Naam Versie Aanpassing 1 Handboek POEM Dit handboek over de POEM betreft een voorlopige standaard die de Zorgladder aanhoudt, totdat experts uit

Nadere informatie

Geachte heer/ mevrouw,

Geachte heer/ mevrouw, Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als

Nadere informatie

Nekhernia Neurochirurgische behandeling

Nekhernia Neurochirurgische behandeling Nekhernia Neurochirurgische behandeling Er is bij u een nekhernia geconstateerd. De arts heeft met u afgesproken dat u hieraan geopereerd wordt. In deze folder vindt u informatie over de aandoening en

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NBCA 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015]

Factsheet Indicatoren NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NBCA 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05-11- 2015] Factsheet en NABON Breast Cancer Audit () 2015 [2015.3.ZIN besluit verwerkt; 05112015] Inclusiecriteria Nabon Breast Cancer Audit Inclusie Alle primaire invasieve mammacarcinomen volgens de WHO classificatie

Nadere informatie

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via

Nadere informatie

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Testprotocol 2007 Leon Meijer Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang

Nadere informatie

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer.

Vragenlijst Man. Persoonsgegevens. Naam. Voorletters. Geboortedatum BSN. Adres. Postcode. Woonplaats. Telefoonnummer. Mobiel nummer. Vragenlijst Man Persoonsgegevens Naam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer Naam partner Geboortedatum

Nadere informatie

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het

Nadere informatie

Het Lage Rugpijnloket

Het Lage Rugpijnloket Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te

Nadere informatie

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Chapter 9. Samenvatting

Chapter 9. Samenvatting Chapter 9 Samenvatting 130 Samenvatting 131 Samenvatting Complicaties van de onderste extremiteit, in het bijzonder voetulcera (voetwonden), veroorzaken een zeer grote ziektelast en een grote mate van

Nadere informatie

Bijlage 2 Intakeformulier

Bijlage 2 Intakeformulier Bijlage 2 Intakeformulier Naam fysiotherapeut:... (ponskaart) Invuldatum:... Locatie opname: ziekenhuis (stroke unit) revalidatiecentrum (stroke unit) verpleeghuis (stroke unit) 1e lijn anders, nl....

Nadere informatie

Uitkomstmetingen in de fysiotherapie

Uitkomstmetingen in de fysiotherapie Uitkomstmetingen in de fysiotherapie Op het moment dat je er mee gaat werken dan ga je pas merken dat het handig is NFU Symposium 7 november 2014 Programma Kwaliteit in Beweging Fysiotherapie Pilot projecten

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Rughernia

Werkinstructies voor de CQI Rughernia Werkinstructie voor 1. De vragenlijst Waarvoor is de bedoeld? De is bedoeld om de kwaliteit van zorg rond rughernia te meten vanuit het perspectief van de patiënt. De vragenlijst kan worden gebruikt om

Nadere informatie

Intakeformulier. Toestemming aanleggen dossier: ja / nee. Gewicht kg Lengte cm. Beroep: Sporten: Huidige klacht:

Intakeformulier. Toestemming aanleggen dossier: ja / nee. Gewicht kg Lengte cm. Beroep: Sporten: Huidige klacht: Naam behandelaar: MEJJ van Helvoirt - Mevissen Naam praktijk: Natuurgeneeskundige Praktijk van Helvoirt Adres praktijk: Kroonenburg 21, 5346 VB Oss VBAG-licentienummer: 2.120310A AGB-code: 90-036247 RBCZ-code:

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Parkinson versie 1.0

Werkinstructies voor de CQI Parkinson versie 1.0 Werkinstructies voor de CQI Parkinson versie 1.0 1. De vragenlijst Waarvoor is de CQI Parkinson bedoeld? De CQI Parkinson is bedoeld om de kwaliteit van de zorg voor te meten vanuit het perspectief van

Nadere informatie

ORTHOPEDIE. Zorgevaluatie Orthopedie

ORTHOPEDIE. Zorgevaluatie Orthopedie ORTHOPEDIE Zorgevaluatie Orthopedie Zorgevaluatie Orthopedie U wordt binnenkort of hebt een behandeling ondergaan bij de afdeling Orthopedie van het St. Antonius Ziekenhuis. De afdeling Orthopedie wil

Nadere informatie

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Micro endoscopische operatie (buisjesmethode) voor lage rughernia minder effectief U doet mee aan de Sciatica MED Trial, het doelmatigheidsonderzoek naar de behandeling

Nadere informatie

ORTHOPEDIE. Zorgevaluatie Orthopedie

ORTHOPEDIE. Zorgevaluatie Orthopedie ORTHOPEDIE Zorgevaluatie Orthopedie Zorgevaluatie Orthopedie U krijgt of hebt een behandeling ondergaan bij de afdeling Orthopedie van het St. Antonius Ziekenhuis. De afdeling Orthopedie wil graag evalueren

Nadere informatie

Handleiding. MijnDICA/Transparantieportaal

Handleiding. MijnDICA/Transparantieportaal Handleiding MijnDICA/Transparantieportaal Inhoudsopgave MijnDICA... 3 Transparantieportaal... 3 Updaten van gegevens... 3 MijnDICA... 3 Transparantieportaal... 3 Autorisatie accounts... 3 Accountgegevens...

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst

Gezondheidsvragenlijst Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015 Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

Nadere informatie

Handleiding gebruik Questmanager QRNS

Handleiding gebruik Questmanager QRNS Handleiding gebruik Questmanager QRNS Aanmelden en inloggen Een account (voor een collega) aanvragen kan via de QRNS Servicedesk. Een ingevuld aanmeldformulier dient te worden opgestuurd naar servicedesk-qrns@sivz.nl.

Nadere informatie

Handleiding LROI-Portaal PROMs Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten

Handleiding LROI-Portaal PROMs Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Handleiding LROI-Portaal PROMs Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Inleiding In de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) worden de patiënt- en prothesekenmerken van gewrichtsprothesen

Nadere informatie

Wat is een hernia. Bouw van de wervelkolom. Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas. Polikliniek neurologie:

Wat is een hernia. Bouw van de wervelkolom. Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas. Polikliniek neurologie: Herniastraat Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas MRI-onderzoek: Polikliniek neurologie: Route Neuroloog: datum Tijd. datum Tijd Telefoon: 088-066 1000 Wat is

Nadere informatie

Op weg naar perfectie: Hoe om te gaan met de informatie? Theo Wiggers Amsterdam, 25 juni 2013

Op weg naar perfectie: Hoe om te gaan met de informatie? Theo Wiggers Amsterdam, 25 juni 2013 Op weg naar perfectie: Hoe om te gaan met de informatie? Theo Wiggers Amsterdam, 25 juni 2013 Perfectie Verschil in kwaliteit onvoldoende klinische data voor vergelijken uitkomsten Perfectie = klassieke

Nadere informatie

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

Screening van rugen nekklachten

Screening van rugen nekklachten Screening van rugen nekklachten Wervelkolom Centrum Informatie voor patiënten F1035-3111 december 2012 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus

Nadere informatie

Intakeformulier Nieuwe Patiënt

Intakeformulier Nieuwe Patiënt Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke

Nadere informatie

Uitzaaiingen in de wervelkolom

Uitzaaiingen in de wervelkolom Oncologie Uitzaaiingen in de wervelkolom Inleiding Kwaadaardige gezwellen (tumoren) kunnen soms uitzaaien naar andere delen van het lichaam. We spreken dan van uitzaaiingen of metastasen. Uitzaaiingen

Nadere informatie