Woensdagmiddag heeft men naar de door Bert Toorman gewijzigde tekening gekeken. De opmerkingen waren erg positief.

Transcriptie

1 Februari Nu dus een klimaatschok. Zaterdagochtend 30 januari vroeg weg uit Schiedam om het vliegtuig te halen. Sneeuw en gladheid beperkten onze snelheid tot 50 km per uur. Kwamen gelukkig toch ruimschoots voor de aangegeven vertrektijd aan op Schiphol. Daar bleek dat de vertrektijd zonder verdere uitleg 3 uur vertraagd was. Kwam dus midden in de nacht aan op Kilimanjaro. Vierentwintig graden Celsius na een recente regenbui. Alsof er een warme natte lap om je heen werd gelegd. Zondagochtend 2 kraambezoeken afgelegd. Rebecca, de pilote die ik destijds in het Vlietland van wat gynaecologisch ongemak had afgeholpen, was 2 weken geleden bevallen van een zoontje en Sara, de echtgenote van piloot Jack 5 dagen geleden van een dochter. De aankomst per Cessna zondagmiddag in Makiungu begint routine te worden. Veel kinderen aan het einde van de airstrip met daartussen de volledige congregatie zusters. Bij het openen van de deur van de bungalow werd ik tegemoet gesprongen door een klein albino kikkertje. Hebben het onder een struikje losgelaten. Gezien de warmte en vochtigheidsgraad een tweede douche genomen. Het is hier nu regentijd. Alles is groen maar de wegen zijn slecht. Volgens de zusters hier 2 redenen waarom het minder druk is: iedereen is druk met zijn tuin of akker en daarnaast is transport moeilijk. Het maandagspreekuur was, misschien daardoor, rustig. Wel weer een molazwangerschap vastgesteld bij een patiënte. Het lijkt hier wel een epidemie. Tenslotte twee kleine ingrepen geregeld voor dinsdag. Een gepland gesprek over een perinataal registratiesysteem viel in het water doordat mijn USB stick gecrasht bleek terwijl de te bespreken file uit mijn Yahoo bestand bleek verdwenen. Intussen heeft BMA-MOSOS het bestand nog eens g d, ook naar het ziekenhuis. Woensdagmiddag heeft men naar de door Bert Toorman gewijzigde tekening gekeken. De opmerkingen waren erg positief. Ook Tanzaniaanse baby s kunnen zo dik zijn dat ze weigeren via de gebruikelijke weg ter wereld te komen. Een keizersnee dus: meisje van ruim 4 kg. Een klein meisje van 3 jaar gezien met een gezwelletje in de schede-opening en wat bloedverlies. In dit geval gelukkig niets ernstigs: een klein goedaardig watergezwelletje onder het plasbuisje en alles wat daarboven zat was normaal. Ook nog een patiënte gezien met galactorhoea (produceert moedermelk zonder reden), ze is daardoor onvruchtbaar. Echtgenoot heeft oplossing gevonden door een tweede vrouw te trouwen. Gelukkig kan ze met medicijnen geholpen worden. Deze moeten dan wel in Nairobi (Kenia) gehaald worden. Ik was intussen vergeten wat een tropische regenbui betekent: met je kleren aan onder een douche staan! Niets blijft droog, ook de binnenkant van je schoenen niet.

2 Vanmorgen, het is intussen vrijdag, geroepen bij een stuitbevalling. Daarbij ook nog een uitgezakte navelstreng. Hierin geen hartactie te voelen. Heb maar een stuitextractie gedaan en tot ieders verrassing werd er een kraaiend meisje geboren. Woog 2100 gram. Makiungu 5 feb. 10 Gerard

3 Februari 2010 II Even een uitspraak van een werkneemster. Zij volgt een opleiding van 2 jaar voor verpleegkundige. Kwam op bezoek in het ziekenhuis. Ze is bijna klaar. Na een opmerking daarover zei ze Yes, time flies, before you know you are buried. Maandagochtend een nieuwe AMO (Assistant Medical Officer) verloskundig bijgespijkerd. Geoefend in het doen van echo-onderzoek bij zwangeren en vervolgens een privécursus foetale bewaking. Kennelijk had hij zich hierop gekleed. Een bruin-beige broek, vuurrood overhemd met rood-wit gestippelde das. Daarbij een geklede jas, in dezelfde kleur als de broek, tot over zijn knieën. Vervolmaakt met een soort Pippi Langkous schoenen. Het spreekuur leverde twee patiënten op met baarmoederkanker (IB en IIA-B). Eén heb ik dinsdag geopereerd, de andere doorgestuurd naar Dar es Salaam voor radiotherapie. Of ze gaat weten we niet. Vanuit Dar komt zelden feedback. Alweer 2 kinderen gezien met klachten. Eén, 3 maanden, zou geen opening naar de schede hebben. Bleek aan elkaar geplakte schaamlipjes te zijn. Vaker voorkomend op deze leeftijd. Meer een probleem van de moeder dan van het kind. De andere, 6 jaar, verloor bloed en er zou een zwelling zijn die er niet hoort. Vond een opgezet mondje van het urinekanaaltje. Heb het geïnterpreteerd als een ontsteking. Ik realiseerde me pas later dat het ook een gevolg had kunnen zijn van sexueel misbruik. Een vorige keer meldde ik al dat na een keizersnee bij een volgende problemen kunnen voorkomen in de vorm van vergroeiingen. De baarmoeder zit vooral vastgegroeid aan de voorste buikwand. Het probleem ontstaat pas als de baby en de nageboorte geboren zijn en er na het dichtmaken van de baarmoeder gesteriliseerd moet worden. De AMO kon de eileiders niet vinden. Ik mocht haar te hulp snellen. Na een half uur prepareren had ik ze gevonden. Daarnaast ben ik kennelijk in de kerkelijke hiërarchie gestegen. Mag nonnen opereren. Deze week één met vleesbomen, de volgende week één met nog grotere vleesbomen. Zag ook nog een dame net een tumortje in de buikwand. Vijf cm onder en 10 cm naast de navel. Was elders geopereerd en geheropereerd. Vermoeden was een achtergebleven gaasje. Bleek de rechter eierstok te zijn die tussen het buikvlies en de buikspieren gevangen was (normaal bevinden ze zich in de vrije buikholte). Er is nog een zwangere vrouw binnen gebracht met weeën. Transport: achter op de motor. Het heeft haar waarschijnlijk goed gedaan, ze beviel na aankomst vlot. Gelukkig nog geen verloskundige calamiteiten. Vanochtend geassisteerd bij een keizersnee bij een patiënte die er al één gehad had. Ze vloeide nogal ruim zodat er aan een dreigende scheuring van de baarmoeder gedacht werd. Bleek zo te zijn. Calamiteiten voorkomen is leuker. O.. moeder en kind doen het goed. Gerard van der Leij, Makiungu 12 feb. 2010

4 Zondag februari 2010 III Het is naïef te denken dat je hier even in de zon kan zitten om een kleurtje te krijgen. Heb het 5 minuten geprobeerd en ben daarna naar binnen gevlucht. Opmerking van één van de zusters: zo, u bent aardig rood geworden. Wel uitkijken als je gaat wandelen. Dat wandelen op zaterdag- en zondagochtend is een beetje gewoonte geworden. Samen met Sr. Sheila trekken we er een uur of twee voor uit. Start om 7.15 uur. Heerlijke temperatuur dan. De werkdag begint hier s ochtends om 7.30 uur met het rapport. De opnames van de nacht of van het weekend worden gepresenteerd door de dienstdoende Clinical Officer (CO). Daarna volgen de verpleegkundige bijzonderheden. Ik moet wel erkennen dat ik er niets van versta. De akoestiek van het zaaltje is allerbelabberdst en Tanzaniaans Engels klinkt anders dan gewoon Engels. De werkelijke reden om er heen te gaan is misschien wel missiaans: bij het ochtendgebed wordt vaak gezongen. Dit gebeurt a capella en meerstemmig. Klinkt buitengewoon mooi. Delen van het ziekenhuisterrein lijken wel een bouwlocatiie. De tbc-afdeling wordt gerenoveerd. Hij wordt in maart geopend door de minister van Volksgezondheid. Verder wordt er een biogasinstallatie aangelegd en de steenbakkerij werkt in het vooruit. In augustus komt een groep vrijwilligers uit Malta een hostel bouwen.

5 Eén van de valkuilen ( te lezen als afvalkuil) is dat je overtollige spullen uit een ziekenhuis in Nederland meeneemt in de overtuiging dat ze die hier wel kunnen gebruiken. Normaliter ben ik daar erg kritisch op. Wel: ik ben zelf in die kuil getrapt. Nam 2 infusiepompen mee in de overtuiging dat de daarvoor nodige spuiten en verbindingsslangetjes aanwezig waren. De 50 cc spuiten waren er.. maar de verkeerde! Verbindingsslangentjes: niet één. Conclusie: 2 pompen die de kast in kunnen. Zal de volgende keer wat goede spuiten en de verbindingslangetjes moeten meenemen. Het verschil tussen rijk en arm hier is enorm. Kreeg het volgende welvaartsprobleem gepresenteerd. Een weldoorvoede dame van 120 kg met een infertiliteitprobleem. Was overal al bekeken: hormonaal onderzoek, laparoscopie met drilling van de eierstokken, je kunt het zo gek niet bedenken. Zij is een schoonzuster van één van de nonnen. Kwam dus ook maar eens hier langs. Ik kon echter niets nieuws bedenken maar hoop eigenlijk dat ze gezien haar gewicht nooit zwanger wordt. Woensdag. De patiënten die ik gisteren heb geopereerd doen het goed. Vandaag is een kolossaal aantal personeelsleden met een zwart kruis op hun voorhoofd aan het werk. k Moest even wennen. Bleek vanwege Aswoensdag te zijn. Het lukte me vandaag om de nieuwe AMO de beslissing te laten nemen dat hij voor morgen een keizersnee bij een patiënte moest afspreken. Donderdag. De laatste OK is achter de rug. De non met grote vleesbomen aan de baarmoeder is een kilootje lichter. De keizersnee is gedaan door de AMO volgens de regelen der kunst. s Avonds was de farewell party bij de zusters. Uitgebreide maaltijd inclusief wijn. Ook nonnen kunnen moppen tappen. De kleine uurtjes begonnen om uur met kleine oogjes. Heb er toen maar een einde aan gemaakt. Vrijdag. Als afscheid nog een kiezersnee samen met de AMO, gevolgd door een klein spreekuurtje. De Flying Medical Service pikt me om uur op en brengt me naar Kilimanjaro. Daar vertrekt de KLM om uur naar Amsterdam. Makiungu 19 februari 2010.

6 2010 juli I Op de een of andere manier nu met een omweg in Tanzania aangekomen. Moest overstappen in Nairobi. Kwam tenslotte tegen één uur s nachts aan in Arusha. De missie daar is een soort vogelkooi waar iedereen in en uitvliegt. Uitermate gezellig. Er is een nieuwe piloot die de komende 3 jaar voor de FMS gaat vliegen. Ik had de eer zijn eerste vlucht naar Makiungu te beleven. Het vertrek van het vliegtuig uit Makiungu. We waren dus veilig geland. Voor het landen wel een paar luchtfoto s gemaakt van het complex. GPS locatie: S: 4⁰ ; O: 34⁰ Voor de begrenzing van het complex: volg de lichtgrijze streep(voor zover mogelijk).

7 Maandag, 5 juli. Vandaag veel patiënten gezien. A.s. woensdag is er een nationale vrije dag. Dit veroorzaakte de uitval van één spreekuur zodat er wat patiënten naar voren waren gehaald. Om er weer een beetje in te komen. Morgen slechts 4 grote operaties. Twee eierstokgezwellen, een uterus met een vleesboom (alweer van een non) en een kiezersnee. Dinsdag. Helaas bleek een eierstokgezwel van kwaadaardige aard te zijn en niet operabel. Vervelend is dat je jouw empathie niet kan overdragen aan de patiënt. Ik ken de cultuur onvoldoende en spreek de taal niet. s Avonds naar het voetballen gekeken bij de zusters. Inclusief een biertje bij het eerste doelpunt van Nederland. Het ochtendrapport van vanmorgen (het is intussen alweer donderdag) begon met een overlay sterfte van een baby van 2 maanden. Moeder en kind slapen samen in één bed. Hoe het komt, het gaat altijd goed. Helaas nu niet, de moeder heeft niet gemerkt dat ze op de baby ging liggen. Een kiezersnee gedaan bij een vrouw met een erfelijk misvormd bekken en benen. Zij moest in een halve zijligging liggen, dus het was lastig. Gelukkig ging het goed en werd er een gezonde zoon geboren. Ben in de loop van de middag even bij haar langs geweest. De moeder van patiënte vertelde dat haar dochter erg blij was dat ik haar moeder gemaakt had. Ze zou zich voortaan Mamma Gerard laten noemen (toelichting: de moeders nemen de naam aan van het oudste kind). Juist jullie raden het, ik ben vernoemd. Microgynaecologie: één van de AMO s was bezig een vreemd lichaam uit een oor te halen. Dat lukte hem niet. Kon het niet nalaten om het ook eens te proberen. Ik weet niet hoe, maar het lukte. Deze ochtend nog een baarmoeder met vleesbomen verwijderd. Vanmiddag een patiënte met baarmoederhalskanker geopereerd (voor kenners Stadium Ia, barrel-shaped tumor). Verder nog iemand beoordeeld met een vesicovaginale fistel (VVF; =open verbinding tussen blaas en schede). Ze had in juni elders een keizersnee ondergaan vanwege een niet vorderende bevalling. Bleef daarna urineverlies houden. Van het urinekanaal was nog 2 cm over en vrijwel al het weefsel van de voorzijde van schede en onderkant van de blaas was afwezig. De VVF s worden in Tanzania geopereerd in gespecialiseerde klinieken. Alle kosten voor de patiënte worden vergoed (operatie, reis, verblijf, vergezellende familieleden). Alles wat goed geregeld is moet in ere blijven. Patiënte wordt dus verwezen voor verdere behandeling. Vandaag, vrijdag een jongedame afgeholpen van een abces van de grote schaamlip. Na de ingreep was ze opgewekter dan ervoor. Ze kon nog net met haar moeder het busje naar Singida halen. Gerard Makiungu juli 2010

8 Juli 2010 II Het Afrikaanse denkraam werkt soms toch anders dan het onze. Een paar voorbeelden. - Na ampele kennismaking vliegen de verzoeken om je oren. Ampel kan zijn een politiecontrole op de weg en het verzoek van de agent, onder 4 ogen, of je voor een buitenboord motor kunt zorgen. - - Een student hier kreeg van een clinical officer de vraag of hij de volgende keer een jeep voor hem kon meebrengen. - Als ze je vragen om je adres kun je er gewoon op wachten dat er iets komt. Mijn ervaring is dat het dan vaak om studiebeurzen gaat. Een sms met het verzoek een Electronic Palm Book mee te nemen kwam zomaar binnen. Het vreemde is dat niemand er op terug komt als je niet reageert. - Je hebt een baan als clinical officer in het ziekenhuis. Eigenlijk vind je het vreemd dat de patiënt pas gaat betalen wanneer alle handelingen verricht zijn en de totaalrekening bij de administratie voldaan moet worden. Wat is er nu op tegen dat de patiënt direct aan jou betaalt? Als de ziekenhuis- administratie jou vervolgens niet om dat geld vraagt heb je toch niets verkeerd gedaan! - Aan een boom vol pruimen mis men één twee pruimpjes niet. Dit geldt ook voor potten met interessante tabletten. Misopristol, een medicijn om de bevalling op te wekken, kan ook als abortuspil worden gebruikt. Het gebruik overtrof op een gegeven moment bijna de aanvoer. Het wordt nu net als de morfinepreparaten alleen op naam uitgegeven. Iets anders. We zijn terug bij AF. De cardiotocograaf heeft het begeven. Na meer dan 20 jaar trouwe dienst. Destijds aangeschaft in het Schieland ziekenhuis heeft het de laatste jaren kunnen bijdragen aan de vermindering van de perinatale (rondom de geboorte) sterfte in Makiungu. Er kunnen nu geen hartfrequentieregistraties van de ongeboren baby meer gemaakt worden. Resten alleen nog een echoscopische beoordeling en een klinische blik. Mocht iemand een Philips cardiotocograaf (type FM30 (M 2703A), niet in gebruik zijnde, in zijn schuur of op zijn zolder hebben staan, denk dan aan Makiungu. Schielandziekenhuis 1987 Makiungu Mission Hospital Het apparaat heeft ten langen leste de geest gegeven.

9 Een Afrikaanse arts corrigeren is hem beledigen. Je moet hem als het ware manipuleren tot het opgeven van zijn foute handelen. In een ziekenhuis in Noord Tanzania had een Hollandse arts te maken met het volgende probleem: men vond daar dat er geen keizersnee gedaan kon worden zonder dat er een injectie met corticosteroïden gegeven was. Het argument was dat het goed was voor de longetjes van de baby. Alles wat goed is voor de patiënt leeft een eigen leven en is nauwelijks corrigeerbaar. Maar dit is een zinloze medicatie en het lukte hem niet het af te schaffen. In een klinische les hebben we het nut besproken van het geven van corticosteroïden bij dreigende vroeggeboorten bij een zwangerschapsduur van weken. Dit beleid kenden ze. Het is om de longrijping bij de baby aan te jagen om te voorkomen dat er na te bevalling ademhalingsproblemen bij het kind ontstaan. Ook wist men dat het tweemaal gegeven moest worden met een pauze van 24 uur ertussen. Na de 36 e week was het niet meer nodig. Daarna is ze het volgende voorgehouden: als jullie dus een spoedkeizersnee doen van wege foetale nood, geven jullie een injectie met corticosteroïden, gaan vervolgens naar bed, geven de volgende dag de tweede injectie en doen de dag daarna de spoedkeizersnee. Toen werd het stil. Heb toen gezegd dat ik er zelf de voorkeur aan zou geven geen corticosteroïden te geven en direct de keizersnee te doen. Dat vonden ze eigenlijk ook wel. Sindsdien wordt er geen corticosteroidinjectie meer gegeven. Indrukje van de bezetting van de kraamafdeling waiting for delivery (foto , uur). Het aantal zwangere vrouwen dat opgenomen is en wacht op de bevalling is nu 57. Voor 16 bedden is dat wat veel. Ben vanavond met de hoofdverpleegkundige meegelopen om te kijken of een aantal ergens anders in het complex kon worden ondergebracht. Ik zal daar verder niets over zeggen. Makiungu juli 2010 II, Gerard

10 Juli 2010 III Het weer is lekker hier. Dat wil zeggen dat het na 7 uur s avonds gewoon koud is. Truienweer dus. Zo ook s ochtends tot een uur of 10. Aangezien ik de gewoonte heb in het KLM vliegtuig altijd een verkoudheid op te lopen ging deze nu naadloos over in een Tanzaniaanse verkoudheid. Verder is het droog en stoffig. Vanmorgen (zaterdag 17/7) geprobeerd onder narcose een vleesboom uit een baarmoeder te vissen. Het betrof een vrouw met infertiliteit waarbij met een fysiologisch zout infusie in de baarmoeder met echoscopie te zien was dat er een vleesboompje in de baarmoeder zit. Een dergelijk dingetje werkt gewoon als een spiraaltje. In het Vlietland zouden we het hysteroscopisch kunnen verwijderen, hier echter niet. Nu komt er wel binnenkort een uroloog op bezoek. Ik zal hem laten vragen of hij iets kan doen met zijn prostaatresectoscoop. Van zaadonderzoek zijn de mannen hier niet gecharmeerd. Het heet dan: het lukte hem niet het in een potje te deponeren of andere smoesjes of gewoon ik ben een man daar begin ik niet aan. In een discussie met een echtpaar hierover hebben we de vrouw een condoom gegeven. Met een big smile gaf ze hem door aan haar echtgenoot. We vonden dit wel een vrolijke oplossing van een macho probleem. De maandag is wat hectisch begonnen. Er reed een bus het terrein op naar de kraamafdeling. Geen uitlaat erop en grote wolken rook. Aanleiding voor leegloop van de kraamafdeling. Soort bermtoerisme dus. De patiënte in kwestie was onderweg in de bus al bevallen. Het was een stuitligging. Baby heeft het niet gered. Daarna schoot ze in een shock door extreem bloedverlies. Een probleem is dat ze nog geen urine produceert. Bij het ochtendrapport melding van een moederlijke sterfte. Een 25 jarige vrouw met een geknapte buitenbaarmoederlijke zwangerschap. O.K. kon niet meer op tijd opgeroepen worden. Slenterend langs de verloskamers: 2 e van een tweeling verweerde zich wat tegen zijn geboorte. Zijn zus was geboren in stuitligging. Ook hij lag in deze positie. Nadat er enige druk op hem werd uitgeoefend kwam het lijfje, maar hij probeerde zich met zijn armpjes binnenboord te houden. Dat lukte hem niet. Mopperde wat na, na zijn geboorte, dus iedereen was gelukkig. De eerste patiënte voor het spreekuur kwam van ver weg om een briefje van de dokter te halen dat ze niet kon werken. De dorpoudste wilde haar aan het werk zetten op het land. Weigeren levert een boete op. Ze kreeg pijn in de rug bij zwaar werk! Heb maar een brief gegeven: geschikt voor licht werk. Waar ken ik dat toch van. Dinsdag weer een druk O.k. programma verwerkt. Ben tot 2 uur achtereenvolgens bezig geweest met een baarmoederverwijdering wegens een baarmoederhalskanker, vier keizersneden waarvan er drie voor de derde keer één kregen. Met de vergroeiingen viel het gelukkig mee. Nog 2 curettages waar op de echo wat vreemds te zien was in de baarmoeder. Viel gelukkig mee. Een restje van de placenta en een stel poliepen. Een zwangere patiënte met een abces aan de schaamlip had ik aan de AMO overgelaten. Gezien het geluid dat ze maakte tijdens de ingreep heb ik daar spijt van. Kon alles goed horen omdat ik bezig was in de OK ernaast.

11 Feedback is een probleem hier: reiskosten en de kosten voor consult belemmeren het vaak. Toch vandaag, donderdag een positieve feedback. Een dame is zwanger geworden nadat er talrijke vleesbomen bij haar waren verwijderd. Lag te glimmen op bed tijdens het maken van de echo. Ook een negatieve feedback van een andere dame. Ook bij haar waren vleesbomen verwijderd. Maar ze moest ook aan de eileiders geopereerd worden. Ze zaten dicht en zijn aan de uiteinden opengemaakt. Aan de baarmoederzijde bleek nog een afsluiting waar niets aan te doen was. Vandaag kwam ze maar eens vragen waarom ze niet zwanger werd. Tot mijn verbazing meldde zich weer een patiënte met een ontbrekende verbinding tussen de schede en de baarmoeder. Naarstig geïnformeerd hoe het met de vorige patiënte was gegaan (zie het verslag met de beschrijving van onze I cut, you pray techniek van vorig jaar). Zij bleek zich niet meer voor controle te hebben gemeld. Onze patiënte mocht van haar echtgenoot nog niet geopereerd worden. Eerst moest er met haar ouders overlegd worden. Enigszins cynisch was onze opmerking: hij vindt zeker dat hij een kat in de zak heeft gekocht (met koeien betaald). Gerard Makiungu 22 juli 2010

12 Juli 2010 IV Vrijdagochtend is er na het rapport altijd een voordracht. De eerste heb ik gemist. Die ging over malaria maar was in het Swahili. Vorige week een voordracht over de behandeling van HIV. De resultaten ervan hangen er van af of je als behandelaar de patiënt voldoende kunt motiveren om zijn medicijnen langdurig en op tijd in te nemen. De cultuur hier is helemaal gericht op ad hoc genezing. Wat me opviel is het verschil tussen de openheid die bij de behandeling over het HIV wordt toegepast en de geheimzinnigheid bij de opsporing ervan. Je kunt niet zomaar een HIV-test doen bij een patiënt die je van een HIV-infectie verdenkt. Deze week de Maternity Ward Audit. In Excel zijn van elke patiënte die bevallen is een 50- tal gegevens genoteerd. Het verslagjaar loopt hier van juli tot eind juni. Enkele gegevens er uit: er waren 1583 bevallingen. Het percentage keizersneden: 8%. Moederlijke sterfte 7. Moederlijk sterftecijfer 338/ (Nederland: 8-12/100000) Perinatale sterfte 23/1000 (Ned: 5-8/1000). Vervolgens zijn alle gevallen van moederlijke sterfte en perinatale sterfte gepresenteerd en besproken. Moederlijke sterfte had lager kunnen zijn als de afstand van huis naar het ziekenhuis korter was geweest. Dit pleit voor de opname indicatie: wachten op de bevalling. Bij perinatale sterfte is het in een aantal gevallen misgegaan bij de bevalling. Opvallend was dat er niet geluisterd wordt naar de kinderlijke harttonen tijdens de bevalling. Later bleek bij een informele bespreking dat als je geen harttonen luistert er nooit foetale nood is en je dus de AMO van dienst niet hoeft te bellen. Vrijdagmiddag wat consulten gedaan. Eén volumineuze dame gezien van 120 kg en 170 cm lang met lage rug klachten. Behalve het mee te sjouwen vetschort zou ze ook wat gynaecologisch kunnen hebben. Dus maar een inwendige echo gemaakt. Tot mijn en haar verrassing blijkt ze 10 weken zwanger. Heb haar het 50% dieet geadviseerd. Een andere patiënte klaagde er over dat haar baby zo weinig bewoog. Haar voorgeschiedenis: heeft een zoontje van 2 jaar dat nog niet loopt en motorisch een slap kind is. In de familie verder geen bijzonderheden. Bij onderzoek van patiënte geen afwijkingen bij de baby. Mogelijk is er sprake van een stofwisselingsstoornis. We moeten maar afwachten. Verder een patiënte waarbij de verwijzing en de bevindingen niet klopten. Ze was gezien in een buitenpolikliniek en werd doorgestuurd met een gezwel van de baarmoeder met begeleidende echoplaatjes erbij. Hier bij echo-onderzoek waren er geen afwijkingen te zien. Bij inwendig onderzoek blijkt er een oude 3 e graads ruptuur te bestaan (doorgescheurde kringspier van de anus, doorlopend in de achterwand van de schede). Ze was opgelucht dat het eindelijk ontdekt was. Zal haar de volgende keer opereren. De kraamafdeling is ook de afdeling pasgeboren kinderen. Er lag een gele baby. Bilirubine bepalen ze hier niet. Buiten naakt in de zon leggen is wat koud. Dus maar een Tl buis boven de couveuse laten aanleggen en de er in liggende tweeling verplaatst naar een wiegje. Helaas overleed de baby. Werd toenemend geel en het buikje zette enorm op. Denk dat er een achterliggend aangeboren afwijking de oorzaak was. Dinsdagochtend een rustig ochtendje. Beide dames die voor een operatie gepland waren kwamen niet opdagen. In de loop van de dag 2 patiëntes opgenomen met klachten van bloedverlies tijdens de zwangerschap. Bij beiden een voorliggende placenta. Zwangerschapsduur respectievelijk 19 en 22 weken. Dit zijn problemen waar je niets

13 anders mee kunt dan afwachten. Eindeloos opgenomen houden lukt niet en vervoer blijft moeizaam als er thuis in het dorp een fikse bloeding optreedt. Gewoonlijk loop ik voor het ochtendrapport langs de verloskamers. Een tweede van een tweeling (ja alweer!) lang wat verkeerd. Probeerde met zijn elleboogje zich een weg naar buiten te werken. De conditie van het kind was goed dus maar een keizersnee geadviseerd in plaats van een tropische uit- en inwendige kering te doen (naar mijn mening een vorm van diergeneeskundige ingreep). Heb de afgelopen week de echokamer eens uitgeruimd. De nonnen, vooral Dr. Borda, hebben een enorme verzamelwoede. Niets van wat niet (meer) gebruikt wordt mag weggegooid worden. Twintig jaar oude urinekanaal katheters, verroestte apparaatjes om het ademen te ondersteunen, hoesjes om over de inwendige echo te schuiven die één klont polyester waren geworden enz. enz. Bouwplaats op het ziekenhuisterrein. Nieuwe personeelshuisvesting. Om te bouwen heb je hier nodig: veel mannetjes, een paar zagen en kapmessen om het hout op maat te zagen/hakken, ijzerzagen om het betonijzer te zagen, een boomstronk met enkele flinke spijkers om het betonijzer te buigen, hamers en een emmer vol spijkers en veel emmertjes voor de vele mannetjes om het beton te storten. Morgenochtend (donderdag) vertrek naar Arusha. In de middag breng ik nog een bezoek aan een instelling die mentaal en lichamelijk gehandicapte kinderen weer een beetje op de been helpt. Zaterdag weer thuis. Makiungu 28 juli 2010, Gerard van der Leij

14 Zondag 17 oktober Aangekomen in Makiungu. Het is warm hier. Het lijkt wel of er de hele dag een ventilatorkachel staat te blazen. Gelukkig koelt het wel wat af als de zon om 6 uur verdwijnt. Maandag en dinsdag weer in het diepe gegooid. Veel patiënten gezien op maandag. De scherpte is er nog niet: kreeg een dame met de vraag waarom haar laatste twee kinderen direct na de geboorte overleden waren. Daarna nog een miskraam doorgemaakt. Je probeert dan te achterhalen wat er gebeurd is. Vergeleken met de eerste twee geboortes huilden deze kinderen na de bevalling niet. Geen groene kleur van het vruchtwater gezien (teken van zuurstofgebrek). Ook tijdens de zwangerschap verliep het wat anders: veel minder kindsbewegingen. Noch in haar familie noch in de familie van haar man kwam dit voor. In het dorp ook niet (inteeltvraag). Aangezien de eerste twee kinderen gezond waren moet het een erfelijke kwestie zijn met een verhouding. Dit is haar uitgelegd. Later realiseerde ik me dat ik niet naar het geslacht van de kinderen had gevraagd (het zullen wel jongetjes geweest zijn anders had ze niet een dergelijk reis naar het ziekenhuis gemaakt). Soms moet je snel omschakelen van empathie naar opgelucht zijn: een zwangere dame werd ingestuurd: geen kinderlijke harttonen te vinden. Ze was ongeveer 20 weken zwanger. Zou heel triest zijn. Echter bij echoscopisch onderzoek twee levende kinderen! Opgelucht. Uitgebreid geëchood. De metingen van de hoofdjes en de bovenbeentjes waren lastig. Ze bleven niet netjes liggen. Daarenboven 2 stuitliggingen. Dus: welk bovenbeentje hoort bij welk kind. Nadat patiënte van de schrik bekomen was is haar uitgelegd dat ze erop moest rekenen dat ze wat eerder ging bevallen. Complicatie: ze woont ver weg van het ziekenhuis. Toen ze vertrokken was ontdekte ik iets dat ik niet gezien had namelijk een tussenschot tussen beide kinderen. Ze lagen met zijn tweeën in één vruchtzak (zeer late splitsing van één zwangerschap in twee; hierin komen Siamese tweelingen voor). Het gevaar van een dergelijke zwangerschap is dat door het gestoei van de kinderen in de baarmoeder hun navelstrengen in de knoop kunnen raken. Met sterfte als gevolg. Vandaag 2 mensen gelukkig gemaakt met een laptop (Rotary dank daarvoor). Maandagavond gesoupeerd bij kaarslicht. Geen stroom. Omdat het wat lang duurde is de generator van het ziekenhuis aangezet. De gehele nacht viel de stroom regelmatig uit waardoor de generator steeds gestart moest worden (volgens mij gebeurt dit in Nederland automatisch; als iemand zich hier eens in wil verdiepen dan hoor ik dat graag). Om 7.30 uur dinsdagochtend was er een operatie voor mij gepland. Bij het krieken van de dag viel de stroom weer uit. De machinist was niet wakker te krijgen dus maar zonder licht begonnen. Op het moment dat er echt stroom nodig was ging de generator aan. De verdere dag steeds uitval van de stroomvoorziening. Ook tijdens een lastige baarmoederverwijdering. Armen over elkaar en wachten op een lichtpuntje. Tenslotte de laatste operatie om beëindigd. Drama. Een patiënte met één dochter kreeg daarna een paar zogenaamde late miskramen. Dit houdt in dat een schijnbaar normaal uitziende foetus wordt verloren. Bij een nieuwe zwangerschap werd er een bandje om de baarmoederhals gelegd om opnieuw verlies te voorkomen. Verder kreeg ze een snufje aspirine om de groei van de zwangerschap te bevorderen. Twee weken voor de uitgerekende datum werd het bandje verwijderd. Ze krijgt contracties en wordt daar wat misselijk bij en braakt. Hierbij geeft ze wat stolseltjes bloed op (door het gebruik van aspirine veroorzaakt?) waarop ze van

15 de medical assistant de volle mep Misopristol voorgeschreven krijgt. Behalve een maagmedicijn is dit ook een weeënstimulerend middel. Een weeënstorm volgt met als gevolg dat deze baby bij de bevalling overlijdt. De medical assistant blijft bij zijn gelijk, de arts is des duivels, de patiënte de dupe. Zodra je denkt dat met de eerste 2 dagen de kop eraf is word je afgestraft. Woensdag een legertje patiënten dat qua aantal niet onderdeed voor het maandagspreekuur. Het gevolg een OK programma de volgende dag dat na een start om 8 uur tegen 4 uur af was. Eén ander begeleid door wat gasto-intestinaal ongemak. Mijn noodkreet van een paar weken geleden over het kapotte ctg-apparaat leverde viavia een reactie op van het Diakonessenziekenhuis in Utrecht: hadden er nog eentje staan. Op de foto is het in bedrijf in een echte CTG-kamer in Makiungu. Patiënte 29 weken zwanger. Sterk verminderde kindsbewegingen. CTG fhr 150 per minuut. Variabiliteit 5 tot 10 slagen. Voordat ik de zoveelste non zou opereren werd ik eerst gepromoveerd tot Br. Dr. Gerard, t is dat je het maar weet. Makiungu, 22 oktober 2010

16 25 oktober Als je regelmatig ergens terugkomt, lijken de veranderingen plaats te vinden in schokjes. Plotseling is er op het ziekenhuisterrein een parkeerterrein. Deze week 2 dames gezien die voor uitslag van weefselonderzoek kwamen. Zij waren 2 maanden geleden geopereerd. De uitslag was er niet. Als je van ver of heel ver komt is dat vervelend. De mobiele telefoon brengt redding. Nummers genoteerd en beloofd dat ze gebeld worden als het resultaat binnen is. Ook zwangeren hebben vaak een klein (vies) papiertje bij zich met een telefoonnummer voor als er overleg met het thuisfront nodig is over een ingreep. De dag voor de patiënt begint met het melden bij het loket.. Foto op een rustig moment. Vroeg op de dag staan er tientallen cliënten op hun beurt te wachten. Met hun patiëntenkaart (half A5 formaat) in de rij zitten voor de deur van de clinical assistants. Spreekuurgedeelte van de clinical assistants. Foto omwille van privacy van afstand genomen

17 Hier worden de medicijnen gehaald. Uitgifteloket voor medicijnen. Het poseren gebeurt altijd als je te dichtbij een foto maakt. Tenslotte moet er betaald worden. De kassa. Deze week weinig over het werk zelf. Het is ontzettend druk. Verwacht morgen (vrijdag) tot het begin van de avond in de operatiekamer aan het werk te zijn. Als ik het overleef dan wordt deze e- mail verzonden. Een kiezersnee (2x zwangerschapsstuipen in de voorgeschiedenis), baarmoederverwijderingen (resp. endometriumcarcinoom, cervixcarcinoom en uterus myomatosus), een curettage en tenslotte een aller-beroerdste vleesboomverwijdering bij een onvruchtbare patiënte. Zou een leiomyosarcoom (kwaadaardig gladspierweefsel gezwel) kunnen zijn. Het is nu 5 uur in de middag. Makiungu 29 oktober 2010.

18 1 nov Zoals al eens eerder gemeld zijn er 16 éénpersoons logeerbedden voor moeders die wachten op hun bevalling. Leg twee aanstaande moeders óp het bed en twee eronder. Dan kunnen we er 64 kwijt. De rest? Vier tot zes bevallingen tegelijkertijd op twee verlosbedden is wat dringen. De optie is om meer dan één bevalling tegelijk op één verlosbed te doen Zou de nood soms hoog zijn? Voor nieuwbouw naast de bestaande kraamafdeling heeft de Stichting Makiungu nog ten minste nodig. De bouwkosten zijn volgens de nieuwste berekening Daarnaast komen nog kosten voor apparatuur en inventaris ( ). Doch dit is van later zorg. Eén van de problemen om goed personeel te krijgen en te houden wordt veroorzaakt door het onderwijs. De kwaliteit is minimaal. Als hoogopgeleide stuur je je kinderen naar een privé school. Deze zijn er niet hier op het platteland. Een privé-schooltje op het ziekenhuisterrein oprichten gaat niet. Teveel concurrentie met de dorpsschool en een te grote aanzuigingskracht. Het ziekenhuis zoekt het in de secundaire werkomstandigheden. In de vorm van behuizing. Woonkamer met keuken, slaapkamer, douche, toilet, elektriciteit en warm en koud stromend water. Op de foto de voortgang van de bouw van het hostel door de vele mannen die nu even een pauze houden in de schaduw. Het hostel bevat 10 appartementen voor aan te trekken personeel en 10 logeerkamers voor gasten (Rotary Schiedam, sponsors?). Het project wordt gesponsord door een groep mensen uit Malta. Bovendien is deze groep in de maanden augustus en september met 25 man hieraan zelf aan het bouwen geweest. Afgelopen week een herrie van jewelste in het dorp. Verkiezingsstrijd. Er gaat een nieuwe president gekozen worden. Of er een verband bestaat tussen kwaliteit van de kandidaat en geluidsterkte weet ik niet. Vandaag het bekende beeld van lange rijen voor de stembureaus.

19 De derde week in Makiungu is begonnen. Om 7.00 uur probleem op de verloskamer. Geen harttonen meer te horen bij een patiënte waarbij de bevalling wordt ingeleid. Ook was de ligging van de baby niet goed te voelen. Patiënte logeerde als wachtzwangere in het ziekenhuis. Had haar vorige week gezien omdat ze wat overtijd raakte. Tweemaal gevraagd om een hartfilmpje. Verzoek overruled door de arts. Tweemaal per dag harttonen tellen is genoeg. Had er flink de smoor over in. Ligging bleek een aangezichtsligging te zijn. Enkele uren later kwam de arts enthousiast vertellen dat de baby alsnog kraaiend ter wereld was gekomen. Het kan dus ook wel eens meevallen. Een andere meevaller was een patiënte waarbij in juli van dit jaar een baarmoederfoto was gemaakt. Leek alsof er sprake was van een tuberculose van de eileiders. Tbc kleuring van het menstruatiebloed afgesproken. Bleek niet gebeurd te zijn. Vroeg enigszins chagrijnig aan patiënte of ze soms zwanger was. Big smile: inderdaad. Na de foto was ze niet meer ongesteld geweest. Op de echo was een vitale foetus te zien die zijn/haar tong uitstak naar de dokter. Ik had daar geen moeite me. Uit de late middeleeuwen, toen er nog geen echo-onderzoek bestond, herinner ik me dat we een rijtje paraat moest hebben om alsnog vast te stellen dat er een tweeling geboren dreigde te worden. Eén van de verloskundigen paste dit rijtje toe en zowaar: er werden een meisje en een jongetje geboren. Ze was daar buitgewoon trots op. Heb haar verteld dat het terecht was. Kan merken dat voor mij de druk van de ketel raakt. Dinsdag nog een redelijk OK programma gehad. Woensdag duidelijk wat minder patiënten. Voor donderdag staat er niets gepland voor de operatiekamer. Zaterdag in de loop van de ochtend vlieg ik naar Ndala. Hier in Makiungu word ik dan afgelost door een andere Hollandse gynaecoloog. Makiungu, 4 november 2010

20 Oktober 2010 IV Op de valreep het goede nieuws. Het echoapparaat uit het Vlietlandziekenhuis is gearriveerd in Makiungu en heeft het transport zonder problemen overleefd. Het leek wel Sinterklaas! Dr. Borda met bezig met haar eerste echo met het Vlietland apparaat Shoppen? Zag gisteren een 18 jarige dame met een zwangerschap van ruim 41 weken. Daarbij al een kiezersnee in de voorgeschiedenis. Ze wilde graag normaal bevallen en te lang daarmee wachten is ook niet goed. Dus maar 650 km gereisd naar Makiungu voor het tabletje. Ze bedoelt de medicijn om de bevalling op te wekken. Bij onderzoek blijkt ze voor Tanziaanse begrippen een forse baby te bezitten, ze is duidelijk overtijd en de baarmoederhals zit potdicht. Het hartfilmpje ziet er goed uit. Bij elkaar toch redenen genoeg om het tabletje niet te geven en een keizersnee voor te stellen. Dit laatste kwam kennelijk niet overeen met haar gevoel van eigenwaarde als vrouw. Ben benieuwd hoe dit afloopt.