Psychofarmaca tijdens de zwangerschap Gevolgen voor het kind op korte en lange termijn

Transcriptie

1 1 Psychofarmaca tijdens de zwangerschap Gevolgen voor het kind op korte en lange termijn Hanneke Wennink, kinderarts Noera Kieviet, arts-assistent / arts-onderzoeker kindergeneeskunde Psychiatrie Obstetrie Pediatrie Expertisecentrum

2 2 Inhoud workshop Casuïstiek (NK) Achtergrond (NK) Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

3 3 Mevrouw A Mevrouw A bezoekt het POP spreekuur. Zij is zwanger van haar tweede kind (AD 10 weken). Tijdens haar eerste zwangerschap ontwikkelde zij een depressie. Deze is uiteindelijk effectief behandeld met sertraline, hiermee is zij destijds 3 maanden post partum gestart. Toen patiënte wist dat ze weer zwanger was is ze gestopt met sertraline. De depressieve klachten zijn sindsdien toenemend van aard. Haar psychiater heeft een actuele depressie vastgesteld. Patiënte vraagt u of zij veilig weer kan herstarten met sertraline.

4 4 Mevrouw B Mevrouw B bezoekt het POP spreekuur voor pre-conceptioneel advies. Zij heeft een zwangerschapswens en is bekend met een bipolaire stoornis waarvoor zij Lithium gebruikt. Haar laatste decompensatie (manie) was 4 maanden geleden. In verband met haar actuele zwangerschapswens is zij alvast met lithium gestopt. Patiënte en haar partner willen liever geen medicatie gebruiken tijdens de zwangerschap en willen graag weten wat de kans is op decompensatie tijdens de zwangerschap en postpartum.

5 5 Epidemiologie 15% van de zwangeren heeft psychiatrische problematiek tijdens de zwangerschap, met name depressie en angst 1 Bij depressie in de voorgeschiedenis is de kans op een recidief tijdens de zwangerschap of in de eerste zes maanden post partum 60-80% zonder behandeling 2 Risico op post partum psychose bij bipolaire stoornis zonder behandeling 0,1-0,2% (achtergrondrisico) 20-40% 3 1. Andersson L. et al. American J of Obstetrics and Gynecology Cohen L.S. et al. JAMA Kompenhauer J.L. NTG 1994

6 De afweging 6

7 7 Gevolgen van onbehandelde psychiatrische problematiek voor het kind Prematuriteit 1 Dysmaturiteit/laag geboortegewicht 1 Neonatale onrustsymptomen 2 Verlaagde apgarscore 3 Regulatie en hechtingsproblematiek 4 Ontwikkelingsproblematiek 5 Indirect: effecten van maternale leefstijl 1. Goedhart e.a. Psychom med Zuckerman e.a. J dev behav ped Alder J e.a. J of Mat Fet Med Vliegen e.a Hay DF e.a. J of Child psychol and psychiatr 2008

8 De afweging 8

9 9 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

10 10 Congenitale afwijkingen Zonder medicatie in zwangerschap ASD/VSD (OR % BI ) (niet significant) 1 Lip/gehemeltespleten en hartafwijkingen (OR 1.5, 95% BI ) (niet significant) 2 1. Zhu JL. e.a. Pediatrics Hansen D. e.a. Lancet 2000

11 11 Congenitale afwijkingen Antidepressiva Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI s) Risico ASD/VSD in sommige studies van 0,5% naar ±1,5% 1 Grote, meest recente studie vindt dit echter niet 2 Tricyclische Antidepressiva (TCA s) Clomipramine: 1 studie risico ASD/VSD bij clomipramine van 0,5% naar 2-3% 1, grote recente studie vindt dit echter niet 1,2 Overige antidepressiva mirtazapine, venlafaxine en bupropion onderzoek beperkter, geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen 4,5 1. Kallen B.A. ea. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol Huybrechts ea NEJM Udechuku A. ea Australian and New Zealand J of Psychiatry Djulus J. ea J Clin Psychiatry Einarson A. ea. Am J Psychiatry 2001

12 12 Congenitale afwijkingen Antipsychotica Klassieke antipsychotica geen verhoogd risico 1 Atypische antipsychotica: waarschijnlijk geen verhoogd risico Antipsychotica tijdens de zwangerschap. Geneesmiddelenbulletin McCauley-Elsom K. ea. J of Psycic and Mental Health Nursing Haberman F. e.a. J of Clin Psychopharmacology 2013

13 13 Congenitale afwijkingen Benzodiazepines Statistisch geen verhoogd risico, echter wel aangeboren afwijkingen beschreven 1,2 1. McElhatton. Reproductive Toxicology Richtlijn benzodiazepingebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie NVK NVOG 2013

14 14 Congenitale afwijkingen Stemmingsstabilisatoren Lithium: risico op Ebstein anomalie 0.1-1% 1 Carbamazepine: risico 3% 2 Valproaat: risico 8.7% 2 Lamotrigine: geen verhoogd risico 3 1.Gentile S. ea. Expert opinion in Drug Safety Galbally M. ea. Austr and New Zealand J of Psychiatry Molgaard-Nielsen D. ea JAMA 2011

15 15 Congenitale afwijkingen?

16 16 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

17 17 Eerste week Postpartum PPHN Neonatale Adaptatie Klinisch kraambed

18 18 Eerste week postpartum PPHN Na blootstelling aan SSRI s: Risico op Persistente Pulmonale Hypertensie van de Neonaat (PPHN): risico mogelijk verhoogd echter absolute risico klein (<1%) 1 1. Grigoriadis BMJ 2014

19 19 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Klinisch syndroom door onttrekking van medicatie 1 Geassocieerd met late, in utero blootstelling aan (N)SSRI s 2 Antipsychotica 1 Benzodiazepines 3 Na lithium en benzodiazepines tevens risico op floppy infant syndroom 1. Galbally M. et al. Aust N Z J Psychiatry Levinson-Castiel R. et al. Arch Pediatr Adolesc Med Uzun S. et al. Psychiatr Danubina 2010

20 20 Eerste week post partum Neonatale adaptatie 22-30% symptomen van neonatale adaptatie 1,2 Symptomen van onrust, meestal mild en self-limiting 1,2 Symptomen ontstaan vaak binnen 48 uur en duren 2 dagen (max 6 dagen bij prematuren) 1,2 Symptomen aspecifiek 1 1. Kieviet et al. Neurops Dis and Treatment Sie et al. 2013

21 21 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie Vraagstukken Wat is de pathofysiologie? Wat zijn risicofactoren? Hoe observeren en diagnosticeren?

22 22 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Hypotheses Multifactoriële oorzaak Hormonen en neurotransmitters spelen een rol

23 23 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie Onderzoeksvraag: is het serotonerge systeem betrokken bij het ontstaan van neonatale adaptatie? Prospectieve gecontroleerde studie, n=63 Pasgeborenen allemaal blootgesteld aan selectieve antidepressiva tijdens zwangerschap 5-HIAA in urine van pasgeborenen met en zonder neonatale adaptatie vergeleken gedurende de eerste 3 dagen post partum

24 24 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie 5-HIAA was significant hoger bij kinderen met ontwenning (p0.001) op dag 1. Deze associatie werd beïnvloed door de mate van maternale stress Serotonerge systeem lijkt een rol te spelen bij neonatale adaptatie

25 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: pathofysiologie 25

26 26 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: risicofactoren In een observationele studie (n=247) hebben we meerdere mogelijke risicofactoren voor ontwenning onderzocht Hieruit kwam het volgende naar voren: Borstvoeden beschermt tegen ontwenning OR 0.3 (BI ) p0.003 De dosering beïnvloedt het risico op ontwenning niet OR1.5 (BI ) p 0.13 SSRIs veroorzaken iets vaker ontwenning dan SNRIs/NaSSAs OR 2.5 (BI ) p0.04 Kieviet et al. Acta Pediatrica 2015

27 27 Eerste week postpartum Neonatale adaptatie: Finneganscore Gevalideerd voor opiaatontwenning Optreden, progressie en beloop van ontwenning 4-7 = milde ontwenning 8 is ernstige ontwenning Score wordt elke 8 uur afgenomen Essentieel bij score: Verpleegkundige objectief Arts concludeert of er ontwenning is

28 28 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: observatielijst Finneganscorelijst lang (31 items) foutgevoelig Observationele studie (n=183) waarbij pasgeborenen werden geobserveerd dmv de Finneganscorelijst Lijst van 8 items sensitiviteit 97.7% specificiteit 86.2% Hypertonie Tremoren in rust Dunne/waterige ontlasting Slaap <1/<2 uur na voeding Slecht drinken Hyperactieve Morro Kieviet et al. J of Mat and Neonat med 2014

29 29 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Doelen klinisch kraambed: Observatie neonatale adaptatie Observatie psychiatrische symptomen moeder/aanpassen behandeling Observatie moeder-kind interactie Coachen moeder Observatieduur wisselt tussen ziekenhuizen tussen uur Protocol SSRI en zwangerschap: minimaal 12 uur Kraamafdeling heeft voorkeur

30 30 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed Optimale duur van klinisch kraambed onbekend Observationele studie (n=182) SLAZ naar de incidentie en het tijdstip van medische interventies tijdens het klinisch kraambed gerelateerd aan psychiatrische problematiek/psychofarmacagebruik. Prevalentie van 1 of meer interventies: 40% 84% van interventies <48 uur Advies: observatieduur uur

31 Eerste week postpartum Neonatale Adaptatie: klinisch kraambed 31

32 32 Eerste week postpartum Conclusies 20-30% van de pasgeborenen ontwikkeld symptomen van neonatale adaptatie Symptomen zijn veelal mild, echter aspecifiek Neonatale adaptatie lijkt een multifactoriële oorzaak te hebben waarbij o.a. serotonine een rol speelt De dosering heeft geen invloed op ontwenning, borstvoeden beschermt Observatie u dmv de (verkorte) Finneganscorelijst

33 33 Eerste week postpartum Discussiepunten Speelt het risico op neonatale adaptatie mee in de afweging wel of geen medicatie? Is thuisobservatie mogelijk? Zijn er andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ontwenning? Vragen?

34 34 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Lange termijn effecten (HW) Borstvoeding (NK) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

35 35 Lange termijn effecten antidepressiva SSRI s: 2 recente reviews 1,2 en twee recente studies 3,4 Totaal 21 studies Leeftijd varieerde van 3 maanden tot 6 jaar 12 geen effect 9 wel effect: milde verschillen met name grove motoriek, sociaal emotioneel Confounding by indication Andere antidepressiva: onderzoek beperkt, geen nadelige effecten bekend 1. Suri R. ea J of Clin Psych 2014; 2. Hermansen TK. Ea Child neuopsychol Skurtveit S. e.a. BJOG Santucci AK J Clin Pysch 2014

36 36 Lange termijn effecten antidepressiva Autisme en ADHD Autisme na SSRIs: studies tegenstrijdig 1-3, recente meta-analyse OR 1.89 ( ) 1, causaliteit niet aan te tonen geen correctie voor belangrijke factoren zoals erfelijkheid confounding by indication ADHD na SSRIs: 3 studies geen relatie, 1 wel een relatie OR 1.8 ( ) 1. Man KK. Ea. Neurosc Behav Rev Laugesen K ee BMJ open Figueroa R ea J Dev Behav Pediatr Clements CC ea Mol Psych 2014

37 37 Lange termijn effecten antipsychotica, lithium en benzodiazepinen Antipsychotica: beperkt onderzoek 1,2 Lithium: beperkt onderzoek, echter tot nu toe geen negatieve lange termijneffecten 3 Benzodiazepines: beperkt onderzoek 4 1. Johnson KC ea. Arch of Gen Psych Peng M. ea. Psychopharmacol Jacobson SJ ea. Lancet Viggedal G. ea. J of Child Psychol and Psychiatr 1993

38 38 Lange termijn effecten stemmingsstabilisatoren Lamotrigine: beperkt onderzoek 1,2,3 Carbamazepine: tegenstrijdig 1,4 Valproaat: afgenomen intelligentie, autisme spectrumstoornissen 1,2,4 1.Nadebaum C. ea Dev Neuropsychol Dodd S e.a. Current Drug Safety Veiby G. ea. Epilepsia Banach R. ea. Drug Safety Meador KJ. e.a. Neurology 2010.

39 39 Lange termijn effecten?

40 40 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK) Lange termijn effecten (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

41 41 Borstvoeding Voor en nadelen Beschermend effect op infecties, astma, obesitas 1 Dempt lichamelijke respons van de moeder op stress 2 Geassocieerd met een lagere kans op post partum depressie? (OR 1.2) 3 Verstoorde nachtrust door borstvoeden, CAVE effect op psychiatrisch ziektebeeld Géén bewijs dat borstvoeding beter is voor kwaliteit van de hechting op éénjarige leeftijd 4 1. Salone e.a. J am Dent Assoc Mezzacappa ES e.a. Health Psychology Hamdan A. e.a. J Psych in Medicine

42 42 Borstvoeding In geval van psychotische stoornissen: nachtrust essentieel Bromocriptine en cabergoline kunnen psychoses uitlokken 1,2 geen lactatieremmende medicatie geven! 1. Boyd A. et al. Psychiatr Q Chansg S. et al. General Hospital Psychiatry 2008

43 43 Borstvoeding Relatieve kinddosis: < 10% veilig 1 Antidepressiva: Afwegen bij fluoxetine Onvoldoende ervaring bupropion, duloxetine Antipyschotica: Wel bij Haldol Onvoldoende ervaring atypische antipsychotica Stemmingsstabilisatoren: - Niet bij lithium en lamotrigine Benzodiazepines Niet toegestaan 1. Weissman AM. Et al. Am J Psychiatry Lareb geneesmiddelen zwangerschap en borstvoeding 2014

44 44 Borstvoeding?

45 45 Inhoud workshop Congenitale afwijkingen (HW) De eerste week postpartum (NK) Borstvoeding (NK) Lange termijnontwikkeling (HW) POP expertisecentrum en informatievoorziening (HW)

46 46 POP expertisecentrum Gynaecoloog, psychiater en kinderarts Pre-conceptioneel of tijdens de zwangerschap Advies, geen behandeling

47 47 Lareb (www.lareb.nl) 2014

48 48 Handboek psychiatrie en zwangerschap 2015

49 49 Casus mw A. Kans op recidief depressie 60-80% zonder behandeling Gevolgen van onbehandelde depressie: Groter risico op vroeggeboorte en dysmaturiteit Risico op hechtingsproblematiek en ontwikkelingsproblematiek Gevolgen van sertraline gebruik: Geen aangeboren afwijkingen 20-30% kans op neonatale adaptatie waarvoor klinisch kraambed Borstvoeding kan Lange termijngevolgen: geen of mild

50 50 Casus mw B. Kans op decompensatie tijdens zwangerschap bij bipolaire zwangerschap groot: zonder medicatie 60-80% op depressie en 25% kans op postpartum psychose Gevolgen lithiumgebruik: Mogelijk licht verhoogd risico op Ebstein anomalie Kans op neonatale adaptatie klinisch kraambed Borstvoeding kan niet, echter nachtrust essentieel Geen lange termijngevolgen bekend tot nu toe

51 51 Take home message Psychiatrische problematiek tijdens zwangerschap en postpartum komt veel voor Advies op individuele basis, multidisciplinair Er bestaat geen risicovrije beslissing, blijft afwegen Kies de juiste dosering