Aortaklepinsufficiëntie bij een Nederlands warmbloed paard.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Aortaklepinsufficiëntie bij een Nederlands warmbloed paard. door Tim SLINGERLAND Promotor: Dr. D. De Clercq Co-promotor: Prof. Dr. G. van Loon Klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Tim Slingerland

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Aortaklepinsufficiëntie bij een Nederlands warmbloed paard. door Tim SLINGERLAND Promotor: Dr. D. De Clercq Co-promotor: Prof. Dr. G. van Loon Klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Tim Slingerland

5 VOORWOORD Mijn dank gaat uit naar dr. D. De Clercq voor haar promotorschap. Haar adviezen en correcties heb ik als zeer nuttig ervaren. Dankzij dr. D. De Clercq heb ik een goed inzicht gekregen in het onderwerp, waardoor ik structuur heb kunnen aanbrengen in deze literatuurstudie. Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar prof. Dr. G. van Loon voor zijn co-promotorschap. Zijn adviezen en correcties heb ik eveneens als zeer zinvol ervaren. Tot slot gaat mijn dank uit naar A. van den Berg voor het nalezen van mijn werk.

6 INHOUDSOPGAVE VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING INLEIDING LITERATUURSTUDIE Anatomie en fysiologie van het hart Aortaklepinsufficiëntie Signalement en pathogenesis Klinische symptomen Differentiaal diagnose Diagnostiek Auscultatie Elektrocardiografie Echocardiografie Behandeling Prognose en follow-up CASUSBESCHRIJVING Signalement en anamnese Klinisch onderzoek Aanvullend onderzoek Elektrocardiografie Echocardiografie Diagnose Behandeling en prognose DISCUSSIE REFERENTIELIJST

7 SAMENVATTING Deze casus gaat over een 16 jaar oude Nederlandse warmbloed ruin met aortaklepregurgitatie (AoR). Als gevolg van AoR is het linkerventrikel gedilateerd en treden er ventriculaire extrasystolen op. De leeftijd van het paard is typisch voor AoR, maar ondanks de aanwezigheid van AoR, een gedilateerd linker ventrikel en ventriculaire dysritmieën werden er geen prestatieklachten of andere grote klachten waargenomen. Het dier werd aangeboden met een zeer duidelijk hoorbare holodiastolische hartruis (graad 4/6) aan de linker zijde van de thorax ter hoogte van de 5 e intercostaalruimte. Daarnaast werd een hartfrequentie van 40 slagen per minuut gemeten. Tijdens de palpatie van de arteria facialis werd een springpols gevoeld. Op basis van deze klinische symptomen werd pathologische AoR als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld. Dit werd bevestigd door aanvullend onderzoek. Elektrocardiografie tijdens arbeid toonde ventriculaire dysritmieën. Echocardiografie toonde AoR, verdikking van de aortaklep en een sterke dilatatie van het linker ventrikel. Wegens de aanwezigheid van talrijke ventriculaire extrasystolen is er besloten om het dier op permanente rust te zetten. In overleg met de eigenaar werd besloten geen ondersteunende medicatie te geven. Wanneer de symptomen van hartfalen ontwikkelen, zal ervoor gekozen worden om het paard te euthanaseren.

8 INLEIDING Ten gevolge van congenitale, degeneratieve of infectieuze defecten ter hoogte van de aortaklep, is de aortaklep niet altijd in staat om volledig te sluiten (Ward, 2000; Kahn en Line, 2010; Marr, 2010a; Afonso et al., 2011). Omwille van het incompleet sluiten van de aortaklep tijdens de diastole, zal het bloed deels terug stromen naar het linker ventrikel. Dit gaat gepaard met een holodiastolisch hartgeruis. Men spreekt van aortaklepregurgitatie (Bonagura et al., 2010). Bij paarden wordt AoR meestal gezien bij oudere paarden (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009; Kahn en Line, 2010). De prevalentie van AoR bij paarden is hoog, maar tot op heden heeft men niet kunnen aantonen dat AoR een verhoogd risico op sterfte heeft of prestatiedaling met zich mee brengt (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009). Desalniettemin kan AoR in sommige gevallen aanleiding geven tot complicaties die funest zijn voor het normaal functioneren van het dier. Ventrikel dilatatie en ventriculaire dysritmieën zijn voorbeelden van dergelijke complicaties (Levy et al., 1987; Klodas et al., 1996; Afonso et al., 2011). De vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van het signalement, de anamnese en de klinische bevindingen. Een holodiastolische hartruis met soms een muzikaal tot zoemend karakter (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009; Kahn en Line, 2010) en de aanwezigheid van een springpols (Afonso et al., 2011) zijn klinische bevindingen die suggestief zijn voor AoR. Om een definitieve diagnose te kunnen stellen maakt men meestal gebruik van kleurendoppler-echocardiografie (Appleton en Hatle, 1992). Elektrocardiografie wordt eveneens uitgevoerd om ventriculaire dysritmieën op te sporen (Levy et al., 1987). Een paard met AoR wordt enkel behandeld wanneer complicaties optreden, zoals morfologische veranderingen van het hart en veranderingen in de elektrische activiteit. Bij risico op het ontstaan van ventriculaire extrasystolen en ventriculaire fibrillatie is het raadzaam om het dier op permanente rust te zetten (Bonagura et al., 2010; Afonso et al., 2011). Wanneer er geen complicaties optreden is de prognose gunstig. Echter, wanneer er wel complicaties optreden is de prognose redelijk gunstig, wanneer het dier op rust gezet wordt (geen inspanning en geen stress) (Marr, 2010a; Bonagura et al., 2010). Deze masterproef bestaat uit verschillende onderdelen. Het eerste deel omsluit een korte literatuurstudie omtrent AoR. Dit deel wordt opgevolgd door een bespreking van een klinische casus. In de discussie worden deze beide delen samengebracht.

9 LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN HET HART Het hart is opgebouwd uit vier compartimenten: een linker atrium, een rechter atrium, een linker ventrikel en een rechter ventrikel (Fig. 1). De tricuspidalisklep scheidt het rechter atrium van het rechter ventrikel en de bicuspidalisklep (mitralisklep) scheidt het linker atrium van het linker ventrikel (Fig. 1). Deze atrioventriculaire kleppen zijn door middel van de chordae tendineae verbonden met de musculi papillares (Fig. 1). Het rechter ventrikel wordt gescheiden van de arteria pulmonalis door de pulmonalisklep. De pulmonalisklep bestaat uit drie semilunaire kleppen en deze bezitten aan de vrije uiteinden een nodulaire verdikking (nodulus valvulae semilunaris). De aortaklep, eveneens bestaand uit drie semilunaire kleppen, scheidt de aorta van het linker ventrikel (Fig. 1). De nodulaire verdikkingen aan de vrije uiteinden van deze kleppen zijn minder goed zichtbaar (König et al.,2007). Fig. 1. Longitudinale doorsnede van het hart van een paard (linker zijaanzicht) (uit König et al., 2007). Het zuurstofarme bloed dat vanuit het rechter atrium toekomt in het rechter ventrikel, wordt tijdens de systole via de arteria pulmonalis naar de longen gepompt. Tijdens de diastole vloeit het zuurstofrijke

10 bloed van de longen naar de linker harthelft. Dit wordt de pulmonaire circulatie genoemd. Het zuurstofrijke bloed dat tijdens de diastole in het linker ventrikel terecht is gekomen, wordt tijdens de systole via de aorta naar de weefsels gepompt. Dit wordt de systemische circulatie genoemd. Gedurende de systole zijn de atrioventriculaire kleppen gesloten en de semilunaire kleppen open. Tijdens de diastole is het omgekeerd (Sjaastad et al., 2003). De rekbaarheid van de cardiale myocyten voorafgaand aan de contractie wordt uitgedrukt met de term preload. Wanneer de ventriculaire vulling stijgt, stijgt de preload van het ventrikel. Door het uitrekken van de ventriculaire myocyten kan een grotere contractiekracht gerealiseerd worden, waardoor de cardiac output toeneemt. Op deze manier wordt gecompenseerd voor de gestegen ventriculaire vulling. Dit wordt het Frank-Starling mechanisme genoemd. Met afterload wordt de weerstand bedoelt waartegen het hart het bloed moet pompen. Wanneer de afterload van het ventrikel stijgt, daalt de snelheid waarmee de ventriculaire myocyten kunnen contraheren. Wanneer de afterload van het ventrikel daalt, stijgt de snelheid waarmee de ventriculaire myocyten kunnen contraheren (Klabunde, 2012). 2. AORTAKLEPINSUFFICIËNTIE 2.1 SIGNALEMENT EN PATHOGENESIS Aortaklepregurgitatie wordt frequent gezien bij de grote hondenrassen en bij oudere paarden (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009; Kahn en Line, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat AoR frequenter voorkomt bij Engelse en Arabische volbloeden (en kruisingen hiervan) dan bij kleine pony s (Welsh mountain pony en Shetland pony) (Stevens et al., 2009). Wanneer de aortaklep insufficiënt is en daardoor niet goed sluit, stroomt het bloed gedeeltelijk van de aorta richting het linker ventrikel (Fig. 2). Dit wordt aortaklepregurgitatie genoemd. Aortaklepinsufficiëntie heeft verschillende oorzaken, zoals degeneratieve letsels (nodulair of fibreus), prolaps van de aortakleppen, infectieuze endocarditis en congenitale klepletsels (minder frequent) (Ward, 2000; Kahn en Line, 2010; Marr, 2010a; Afonso et al., 2011). Chronische aortaklepregurgitatie kan aanleiding geven tot dilatatie van het linker ventrikel. Wanneer er sprake is van AoR stroomt het bloed gedeeltelijk terug van de aorta naar het linker ventrikel, waardoor de ventriculaire vulling stijgt. Door de stijging van de ventriculaire vulling, stijgt de preload van het ventrikel. Door middel van het Frank-Starling mechanisme probeert het hart te compenseren voor de gestegen ventriculaire vulling. Dit mechanisme is echter gelimiteerd en kan zorgen voor een aanvullende verslechtering van de hartwerking. Door aortaklepinsufficiëntie stijgt eveneens de afterload van het ventrikel. Dit heeft een negatief effect op de contractiekracht van het ventrikel (Klodas et al., 1996; Klabunde, 2012).

11 Normaal Aortaklepregurgitatie Fig. 1. Schematische weergave van aortaklepregurgitatie (uit Klabunde, 2012). Deze figuur toont dat bij een normaal werkend hart het bloed tijdens de diastole van het linker atrium naar het linker ventrikel stroomt (groene pijl). Op dit moment is de mitralisklep open en is de aortaklep gesloten, waardoor er geen terugvloei van bloed mogelijk is. In het geval van aortaklepinsufficiëntie is er terugvloei van bloed van de aorta richting het linker ventrikel (rode pijl) KLINISCHE SYMPTOMEN Aortaklepregurgitatie geeft aanleiding tot pan-, holo- of een vroeg-diastolisch decrescendo geruis direct na de tweede harttoon. Het punctum maximum bevindt zich ter hoogte van de linker thoraxwand op het niveau van de 5 e intercostaalruimte. Wanneer er sprake is van zeer uitgesproken AoR is het geruis in sommige gevallen eveneens hoorbaar aan de rechter zijde van de thorax. (Kahn en Line, 2010; Blissitt, 2010; Marr, 2010a). Het geruis heeft soms een muzikaal tot zoemend karakter (Naylor, 2002). Wanneer infectieuze endocarditis de oorzaak is van AoR heeft het dier meestal koorts (Afonso et al., 2011). Aortaklepregurgitatie gaat eveneens gepaard met de aanwezigheid van een springpols. Door AoR daalt de vullingsweerstand van de aorta. Daarnaast veroorzaakt AoR een stijging van het slagvolume (Hamer, 2008). Hierdoor wordt de aorta tijdens de systole snel gevuld. Dit wordt gevolgd door het terug stromen van bloed van de aorta naar het linker ventrikel. Door AoR daalt de diastolische druk zeer sterk. Tijdens palpatie van de arteria facialis is dit duidelijk voelbaar (Swash, 1995). Dit wordt een springpols genoemd. In de literatuur worden er verschillende synoniemen gebruikt voor een springpols, zoals venepols, hyperkinetic pulse en Water Hammer pulse. De beoordeling van de arteriële pols is een goede methode om de ernst van AoR in te schatten (Reef en Spencer, 1987; Marr, 2010a). Op basis van de intensiteit van de hartruis is niet altijd mogelijk om de ernst van de AoR goed in te schatten. Dit komt door de zwakke correlatie tussen beide (Marr, 2010a).

12 2.3. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Aortaklepregurgitatie bij het paard ontstaat voornamelijk door degeneratieve letsels van de aortaklep. Deze degeneratieve letsels kunnen zowel nodulair als fibreus zijn. Daarnaast worden infectieuze endocarditis, congenitale klepletsels en congenitale hartdefecten (zoals het ventriculair septum defect) genoemd als mogelijke oorzaken voor het ontstaan van aortaklepregurgitatie bij het paard. Prolaps van de aortaklep is een veel voorkomende echocardiografische bevinding bij paarden met AoR (König et al.,2007; Kahn en Line, 2010; Marr, 2010a; Bonagura et al., 2010). Er wordt getwijfeld aan het klinisch belang van de aanwezigheid van aortaklepprolaps in het ontstaan van AoR bij paarden (Marr, 2010a) DIAGNOSTIEK Auscultatie Auscultatie is van groot belang bij detectie van een AoR. Aortaklepregurgitatie geeft aanleiding tot een diastolische hartruis. Deze is het best te ausculteren aan de linker zijde van de thorax op het niveau van de 5 e intercostaalruimte. Een holodiastolische hartruis bij het paard kan echter ontstaan door verschillende hartpathologieën (Tabel 1). AORTAKLEPINSUFFICIËNTIE (Meest voorkomend en frequent hoorbaar) - Degeneratieve letsels (nodulair en fibreus) - Infectieuze endocarditis - Congenitale klepletsels - Ventriculair septum defect - Prolaps aortakleppen PULMONALISKLEPINSUFFICIËNTIE (Zelden hoorbaar bij paarden) - Congenitale klepletsels - Infectieuze endocarditis - Ruptuur pulmonalisklep STENOSE ATRIOVENTRICULAIRE KLEPPEN (Komt zelden voor bij het paard) - Congenitaal - Infectieuse endocarditis - Niet-infectieuze valvulitis Tabel 1. Differentiaal diagnose holodiastolisch hartgeruis (Bonagura et al., 2010) Elektrocardiografie Met elektrocardiografie wordt de elektrische activiteit van het hart nagegaan. Dit wordt gedaan omwille van het feit dat aortaklepregurgitatie gepaard kan gaan met ventriculaire dysritmieën, bestaande uit ventriculaire premature depolarisaties, ventriculaire tachycardie en ventriculaire fibrillatie (Levy et al., 1987; Martinez-Useros et al., 1992; Vohra et al., 1993). In de onderstaande

13 figuur (Fig. 3) wordt een elektrocardiogram (ECG) weergegeven van een gezond hart. De P-golf representeert de depolarisatie van de atria, het QRS-complex de depolarisatie van de ventrikels en de T-golf de repolarisatie van de ventrikels. Fig. 3: Normaal elektrocardiogram van een paard (uit Bonagura et al., 2010). P = depolarisatie atria; QRS = depolarisatie ventrikels; T = repolarisatie ventrikels. Ventriculaire premature depolarisaties (VPD) worden gekenmerkt door premature QRS-complexen die abnormaal zijn in vorm en duur. Ventriculaire premature depolarisaties worden meestal niet veroorzaakt door de AV-knoop, maar door ectopische pacemakercellen. Vandaar dat er geen verband bestaat tussen de P-golven en de premature QRS-complexen. Bijgevolg worden de meeste QRS-complexen niet voorafgegaan door P-golven (Bonagura et al., 2010; Marr, 2010a). In sommige gevallen is het mogelijk dat een prematuur QRS-complex per toeval voorafgegaan wordt door een P- golf, zonder dat er een verband bestaat tussen beide (Verheyen et al., 2010). Wanneer 4 of meer VPD s achter elkaar optreden, spreekt men van ventriculaire tachycardie (VT) (Fig. 5) (Patteson, 1996). Ventriculaire tachycardie kan paroxysmaal of continu zijn. Het is mogelijk dat er geen P- golven zichtbaar zijn, omdat deze verscholen kunnen zitten in de QRS-complexen. Wanneer een ventriculaire extrasystole plaats vindt op het moment dat de T-golf zijn maximum bereikt, wordt gesproken van het R-op-T fenomeen (Bonagura et al., 2010; Verheyen et al., 2010).

14 Fig. 4: ECG van een paard met ventriculaire extrasystoles (uit Verheyen et al., 2010). De pijl geeft een ventriculaire premature contractie aan. Het QRS complex heeft een abnormale morfologie en duur en wordt niet vooraf gegaan door een P golf. P = depolarisatie atria; QRS = depolarisatie ventrikels; T = repolarisatie ventrikels. Fig. 5: ECG van een paard met ventriculaire tachycardie (uit Verheyen et al., 2010). De ventriculaire premature depolarisaties (VPD) zijn aangegeven met pijlen. De overige P-QRS-T complexen zijn normaal. P = depolarisatie atria; QRS = depolarisatie ventrikels; T = repolarisatie ventrikels Echocardiografie Echocardiografie wordt gebruikt om de integriteit van de hartkleppen te beoordelen. Bij een paard wordt AoR meestal gediagnosticeerd met pulsed-wave (PW) kleurendoppler-echocardiografie (Appleton en Hatle, 1992). De bevindingen die gedaan worden tijdens echocardiografie van het hart van een paard met AoR worden weergegeven in tabel 2. Echocardiografische bevindingen geassocieerd met een goede prognose Klepprolaps Gematigde ventriculaire dilatatie Gematigde regurgitatie Echocardiografische bevindingen geassocieerd met een gereserveerde prognose Slaande semilunaire kleppen of nodulaire veranderingen ter hoogte van de klep Uitgesproken ventriculaire dilatatie Uitgesproken regurgitatie (Fig.6) Bijkomende uitgesproken mitralisklepregurgitatie Ventriculair septum defect Tabel 2 : Echocardiografische bevindingen van een paard met AoR (uit Marr, 2010a).

15 Fig. 6: Linker parasternaal lange-as echocardiogram (kleurendoppler) van een Arabische volbloed merrie met AoR (uit Marr, 2010a). Het bloed dat tijdens de diastole terugstroomt van de aorta naar het linker ventrikel is geel/groen gekleurd. Ao = aorta; LA = linker atrium; LVOT = Left ventriclar outflow tract = uitstroom baan linker ventrikel BEHANDELING Onderzoek heeft aangetoond dat de mortaliteitscijfers van paarden met milde tot gematigde AoR niet significant verschillen van deze van paarden zonder AoR (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009; Marr, 2010a). Wel werd aangetoond dat oudere paarden een groter risico hebben om te sterven ten gevolge van AoR dan jongere paarden met AoR (Stevens et al., 2009). Dit impliceert dat het niet noodzakelijk is om paarden met AoR (zonder complicaties) te behandelen. Echter kan AoR aanleiding geven tot complicaties. Voorbeelden van dergelijk complicaties zijn: het ontstaan van een springpols, dilatatie van het linker ventrikel en ventriculaire dysritmieën met prestatiedaling tot gevolg (Levy et al., 1987; Klodas et al., 1996; Afonso et al., 2011). In dat geval kan ervoor gekozen worden om een ondersteunende therapie in te stellen om congestie te verminderen en de cardiac output te verhogen (Marr, 2010b). Zo kan gebruik worden gemaakt van vasodilatoren. Quinapril is een ACE-inhibitor (vasodilatator) en veroorzaakt een stijging van het slagvolume en de cardiac output. Daarnaast reduceert quinapril het bloedvolume dat geregurgiteerd wordt (Marr, 2010b). Onderzoek heeft aangetoond dat enalapril (ACE-inhibitor) niet werkzaam is bij paarden. Dit komt vermoedelijk doordat enalapril slecht geabsorbeerd wordt door paarden of doordat de stof niet goed getransformeerd kan worden naar enalaprilat, de actieve vorm van enalapril (Sleeper et al., 2008). Benazepril (ACE-inhibitor) kan eveneens gebruikt worden bij paarden als vasodilatator. Recent is aangetoond dat benazepril bij paarden een effectievere ACE-inhibitor is dan enalapril (Afonso et al., 2013). Digitalis glycosiden kunnen aangewend worden vanwege hun inotroop effect. Digitalis glycosiden zorgen voor een stijging van de myocardiale contractiliteit, en daarmee voor een stijging van de cardiac output (Bonagura et al., 2010). Daarnaast hebben digitalis glycosiden een negatief effect op het renine-angiotensine-

16 aldosteron systeem, waardoor ze de veneuze druk verlagen en congestie verminderen (Marr, 2010b). Ventriculaire dysritmiën kunnen verergerd worden door het gebruik van digitalis glycosiden (Bonagura et al., 2010). Om de eind-diastolische druk van het linker ventrikel te verminderen, kan tevens gebruik gemaakt worden van furosemide (diureticum). Furosemide zorgt echter ook voor een daling van de cardiac output en het slagvolume, waardoor het gebruik van furosemide niet in alle gevallen raadzaam is (Muir et al., 1976). Furosemide wordt bij paarden intraveneus aangewend omwille van de lage orale beschikbaarheid. De orale beschikbaarheid is laag vanwege het binden van de stof aan het opgenomen voedsel, een hoog first-pass-effect ter hoogte van de darmen en lever en vanwege de slechte opname van de stof ter hoogte van de darmen (Johansson et al., 2004). In de humane geneeskunde wordt eveneens gebruik gemaakt van vasodilatoren voor de behandeling van AoR. Nifedipine wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met asymptomatische AoR om negatieve progressie van de aandoening te vertragen (Scognamiglio et al., 1994). Voor de behandeling van symptomatische patiënten met chronische AoR zijn ACE-inhibitors de aangewezen medicijnen (Boon en Bloomfield, 2002). Naast medicamenteuze behandeling kan aortaklepvervanging en valvuloplastie eveneens uitkomst bieden. Bij aortaklepvervanging worden de semilunaire kleppen vervangen door implantaten (Pibarot en Dumesnil, 2009). In het geval van valvuloplastie worden de insufficiënte semilunaire kleppen gemodificeerd, zodat de aortaklep weer goed functioneert en bijgevolg de regurgitatie verdwijnt (Cosgrove et al., 1991). Er is momenteel geen literatuur beschikbaar over chirurgische behandeling van AoR bij paarden PROGNOSE EN FOLLOW-UP In de meeste gevallen wordt AoR veroorzaakt door langzame degeneratie van de aortaklep in afwezigheid van andere hartproblemen. In dit geval is de prognose goed, omdat de mortaliteit laag is en er meestal geen prestatiedaling wordt waargenomen (Stevens et al., 2009). Echter wanneer AoR gepaard gaat met het geleidelijk ontwikkelen van hartfalen, venepols, ventraal oedeem (Davis et al., 2002), een verhoogde rustpols, ventrikel dilatatie, ventriculaire dysritmieën en een verminderde eetlust, is de prognose slecht en is het raadzaam om het paard te euthanaseren. Wanneer infectieuze endocarditis de oorzaak is van AoR dan is de prognose eveneens slecht. Paarden met AoR dienen regelmatig klinisch en echografisch onderzocht te worden. Wanneer ventriculaire dysritmieën en atrium fibrillatie (AF) ontstaan, is het raadzaam het paard op definitieve rust te zetten. Ventriculaire dysritmiën kunnen leiden tot plotse sterfte van het paard. Daarom is het raadzaam om paarden met gematigde tot erge AoR regelmatige klinisch en echografisch te onderzoeken (Bonagura et al., 2010; Afonso et al., 2011).

17 CASUSBESCHRIJVING 1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE Een 16 jaar oude Nederlandse warmbloed ruin werd aangeboden aan de Faculteit Diergeneeskunde. Sinds enkele maanden had het paard een lichte hoest aan het begin van de arbeid die dan volledig verdween tijdens het rijden. Er waren geen prestatieklachten, geen neusvloei en er waren geen symptomen van algemene ziekte zichtbaar. Het paard stond op stal (stro) en enkele uren per dag op de weide. Daarnaast reed hij dressuur op hoog niveau. Vier jaar geleden werd bij aanschaf een keuring uitgevoerd. Radiografische opnames van het beenwerk waren normaal. Of destijds abnormaliteiten werden vastgesteld tijdens hartauscultatie is onbekend. Enkele dagen voordat het paard werd aangeboden aan de Faculteit Diergeneeskunde, werd door de dierenarts een geruis aan de linker zijde van de thorax vastgesteld tijdens rust. Na lichte arbeid was de afwijking nog steeds hoorbaar. Omwille van deze feiten hebben de eigenaren een hartonderzoek aangevraagd. 2. KLINISCH ONDERZOEK Het paard woog 430 kg en had een schofthoogte van 1.52 meter. Hij had een goede algemene conditie en was alert. Zijn temperatuur was normaal, evenals de perifere circulatie. Zijn hartfrequentie was 40 slagen per minuut. Tijden de palpatie van de arteria facialis werd een springpols gevoeld. Er werden geen afwijkingen gehoord tijdens de longauscultatie. Tijdens de hartauscultatie werd holodiastolisch decrescendo geruis (graad 4/6) gehoord ter hoogte van de 5 e intercostaalruimte van de linker thoraxwand. Deze ruis had een muzikaal aspect. Verder werden er geen significante afwijkingen gevonden bij het klinisch onderzoek. 3. AANVULLEND ONDERZOEK Om de elektrische activiteit van het hart na te gaan, werd ervoor gekozen om elektrocardiografie (ECG) in rust en tijdens arbeid uit te voeren. Met een echocardiografisch onderzoek werd de integriteit van de hartkleppen beoordeeld ELEKTROCARDIOGRAFIE Het elektrocardiogram in rust toonde een normaal sinusaal ritme. Het elektrocardiogram tijdens arbeid toonde talrijke ventriculaire extrasystolen en korte episodes van ventriculaire tachycardie met het R- op-t fenomeen (Fig. 7).

18 Fig.7. ECG tijdens arbeid van de patiënt. Enkele ventriculaire extrasystolen zijn aangeduid met korte pijlen. Enkele korte episodes van ventriculaire tachycardie (R-op-T fenomeen) zijn aangeduid met lange pijlen ECHOCARDIOGRAFIE Echocardiografie toonde aan dat het rechter en linker atrium en het rechter ventrikel niet afwijkend zijn in grootte. Het linker ventrikel had een globoïde vorm (Fig. 10) en was gedilateerd (Tabel 3). De mitraliskleppen, de tricuspidaliskleppen en de pulmonaliskleppen werden normaal bevonden, evenals het myocardium en pericardium. De aortaklep was verdikt en er was een erge aortaklepregurgitatie (Fig. 8 en 9). In tabel 3 zijn de metingen van de echocardiografie weergegeven.

19 Fig. 8. Linker parasternaal lange-as echocardiogram (kleurendoppler) van de patiënt: Aortaklepregurgitatie. Bloed dat tijdens de diastole terugstroomt van de aorta naar het linker ventrikel is geel/groen gekleurd. LV = linker ventrikel; IVS = interventriculair septum; RV = rechter ventrikel; RA = rechter atrium; AOV = aortaklep; AO = aorta. Fig. 9. Rechter parasternaal lange-as echocardiogram (kleurendoppler) van de patiënt: Aortaklepregurgitatie. Bloed dat tijdens de diastole terugstroomt van de aorta naar het linker ventrikel is geel/groen gekleurd. LV = linker ventrikel; IVS = interventriculair septum; RV = rechter ventrikel; RA = rechter atrium; TV = tricuspidalisklep; AoR = aortaklepregurgitatie; Ao = aorta.

20 Fig. 10. Vierkamerzicht echocardiogram van de patiënt: Globoïd aspect van het linker ventrikel. LV = linker ventrikel; LA = linker atrium; IVS = interventriculair septum; MV = mitralisklep; RV = rechter ventrikel. M-mode Patiënt Referentiewaarde (Slater en Herrtage, 1995) IVSd 3.3 cm 2.4 ± 0.2 cm IVSs 4.9 cm 3.8 ± 0.5 cm LVIDd 10.9 cm 8.9 ± 1.4 cm LVIDs 6.7 cm 5.9 ± 0.9 cm LVPWd 2.1 cm 2.2 ± 0.5 cm LVPWs 3.8 cm 2.7 ± 0.8 cm %FS 38% 34 ± 8 % Tabel 3. Verslag echocardiografie M-mode van de patiënt. d = diastole; s = systole; IVS = interventriculair septum; LVID = linker ventrikel interne diameter; LVPW = linker ventrikel posterior wand dikte; FS = fractionele verkorting.

21 4. DIAGNOSE Op basis van de auscultatie, de springpols en het echocardiografisch onderzoek werd geconcludeerd dat het paard een erge aortaklepregurgitatie heeft. Echocardiografie toonde aan dat de AoR aanleiding heeft gegeven tot dilatatie van het linker ventrikel. Dit heeft geresulteerd in het voorkomen van ventriculaire premature depolarisaties met episodes van R-op-T. 5. BEHANDELING EN PROGNOSE De prognose is gereserveerd. Verwacht wordt dat er geleidelijk aan een negatieve evolutie zal plaatsvinden. Het paard kan dus nog zeer lang stabiel blijven, maar het is niet meer veilig om het paard te berijden aangezien de R-op-T episodes kunnen leiden tot ventriculaire fibrillatie met plotse collaps en sterfte (Marr, 2010a). Aangezien behandeling enkel de negatieve progressie zou kunnen vertragen, heeft men besloten om het paard niet te behandelen. De eigenaar is geadviseerd om het paard niet meer te berijden.

22 DISCUSSIE Deze casus beschrijft een bijzonder geval van aortaklepregurgitatie. De leeftijd van het dier is overeenkomend met de bevindingen in de literatuur (Young et al., 2008; Stevens et al., 2009; Kahn en Line, 2010). Vanwege het typisch aanwezig zijn van een zeer duidelijk hoorbare holodiastolische hartruis (graad 4/6) en een springpols, heeft men pathologische AoR als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld. Pulmonalisklepinsufficiëntie en stenose van de atrioventriculaire kleppen kunnen eveneens aanleiding geven tot een diastolische hartruis, maar pulmonalisklepinsufficiëntie is echter zelden hoorbaar bij paarden en stenose van de atrioventriculaire kleppen komt zelden voor bij paarden (Kahn en Line, 2010; Marr, 2010a; Bonagura et al., 2010). Omwille van deze feiten werden deze pathologieën bij dit paard onwaarschijnlijk geacht. Mitralisklepregurgitatie (MR) en tricuspidalisklepregurgitatie (TR) werden eveneens bij dit paard onwaarschijnlijk geacht, aangezien deze gekenmerkt worden door de aanwezigheid van een systolische hartruis met een blazend karakter (Naylor, 2002). In tegenstelling tot wat er in de literatuur beschreven staat, vertoonde dit paard geen klinische symptomen of prestatieklachten die verwacht worden bij linker ventrikel dilatatie en de daarmee gepaard gaande ventriculaire dysritmieën (Davis et al., 2002; Marr, 2010b). Vanwege het voelen van een springpols, werden dergelijke complicaties niet uitgesloten. Het ECG van de patiënt kwam overeen met het ECG van een paard met gecompliceerde AoR (Levy et al., 1987; Martinez-Useros et al., 1992; Vohra et al., 1993). Ditzelfde geldt voor de echocardiografische bevindingen (Marr, 2010a). Aortaklepprolaps werd daarentegen niet aangetoond terwijl dit een veel voorkomende echocardiografische bevinding is bij paarden met AoR (Marr, 2010a; Bonagura et al., 2010). Op basis van de resultaten van het aanvullend onderzoek kon worden vastgesteld dat het ontstaan van AoR bij dit paard niet werd veroorzaakt door infectieuze endocarditis, congenitale klepletsels of congenitale hartdefecten. Vermoedelijk werd AoR bij dit paard veroorzaakt door degeneratieve letsels. De bevindingen van het klinische en aanvullend onderzoek van dit paard worden in de literatuur geassocieerd met een gereserveerde prognose (Marr, 2010a). Vanwege de afwezigheid van klinische symptomen die verwacht worden bij linker ventrikel dilatatie en de daarmee gepaard gaande ventriculaire dysritmieën, kan het instellen van een ondersteunde therapie bij dit paard nog van enige waarde zijn (Marr, 2010b). Door middel van een ondersteunende therapie wordt getracht congestie te verminderen en de cardiac output te verhogen, om zo de negatieve progressie te kunnen vertragen (Marr, 2010b). De eigenaren hebben echter besloten om het dier niet te behandelen. Dit is echter geen onbegrijpelijke keuze. Dergelijke behandeling is duur en dient continu (levenslang) gegeven te worden. Bovendien kunnen dergelijke paarden zonder behandeling zeer lang stabiel blijven (Marr, 2010a; Marr, 2010b). De dierenarts heeft de eigenaar geadviseerd om het paard op definitieve rust te zetten, hetgeen volledig in overeenstemming is met de bevindingen in de literatuur (Bonagura et al., 2010; Afonso et al., 2011).

23 REFERENTIELIJST Afonso T., Verheyen T., Saey V., Sys S.U., van Loon G. (2011). Severe aortic regurgitation due to endocarditis in a horse. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 80 (1), p Afonso T., Giquère S., Rapoport G., Berghaus L.J., Barton M.H., Coleman A.E. (2013). Pharmacodynamic evaluation of 4 angiotensin-converting enzyme inhibitors in healthy adult horses. Journal of Veterinary Internal Medicine 27 (5), p Appleton C.P., Hatle L.K. (1992). The natural history of left ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and Doppler echocardiography. Echocardiography 9 (4), p Blissitt K. (2010). Auscultation. In: Marr C. M. en Bowen M. (Editors) Cardiology of the Horse. Second edition. Saunders Ltd, Londen, p Bonagura J.D., Reef V.B., Schwarzwald C.C. (2010). Cardiovascular diseases. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine Internal Medicine. Third edition. Saunders, St. Louis, p Boon N.A., Bloomfield P. (2002). The medical management of valvar heart disease. Heart 87 (4), p Cosgrove D.M., Rosenkranz E.R., Hendren W.G., Bartlett J.C., Stewart W.J. (1991). Valvuloplasty for aortic insufficiency. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 102 (4), p Davis J.L., Gardner S.Y., Schwabenton B., Breuhaus B.A. (2002). Congestive heart failure in horses: 14 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 220 (10), p Hamer J.P.M. (2008). Aorta- en mitralisklepafwijkingen. In: Van der Wall E.E., Van de Werf F., Zijlstra F. (Editors) Cardiologie. Tweede herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, p Johansson A.M., Gardner S.Y., Levine J.F., Papich M.G., LaFevers D.H., Goldman R.B., Sheets M.K., Atkins C.E. (2004). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of furosemide after oral administration tot horses. Journal of Veterinary Internal Medicine 18 (5), p Kahn C.M., Line S. (2010). Circulatory system. In: Kahn C.M. (Editor) en Line S. (Associate Editor) The Merck Veterinary Manual. Tenth edition. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, p Klabunde R.E. (2012). Cardiovascular Physiology Concepts. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins, Londen, p Klodas E., Enriquez-Sarano M., Tajik A.J., Mullany C.J., Bailey K.R., Seward J.B. (1996). Aortic regurgitation complicated by extreme left ventricular dilation: Long-term outcome after surgical correction. Journal of the American College of Cardiology 27 (3), p König H.E., Ruberte J., Liebich H.-G. (2007). Organs of the cardiovascular system (systema cardiovasculare). In: Könich H.E. en Liebich H.-G. (Editors) Veterinairy Anatomy of Domestic Mammals. 3rd edition. Schattauer GmbH, Stuttgart, p

24 Levy D., Anderson K.M., Savage D.D., Balkus S.A., Kannel W.B., Castelli W.P. (1987). Risk of ventricular arrhytmias in left ventricular hypertrophy: The Framingham heart study. The American Journal of Cardiology 60 (7), p Marr C. M. (2010a). Cardiac murmurs: valvular regurgitation and insufficiency. In: Marr C. M. en Bowen M. (Editors) Cardiology of the Horse. Second edition. Saunders Ltd, Londen, p Marr C. M. (2010b). Heart failure. In: Marr C. M. en Bowen M. (Editors) Cardiology of the Horse. Second edition. Saunders Ltd, Londen, p Martínez-Useros C., Tornos P., Montoyo J., Permanyer-Miralda G., Alijarde M., García del Castillo H., Moreno V., Soler-Soler J. (1992). Ventricular arrhytmias in aortic valve disease: a further marker of impaired left ventricular function. International Journal of Cardiology 34 (1), p Muir W.W., Milne D.W., Skarda R.T. (1976). Acute hemodynamic effects of furosemide administered intravenously in the horse. American Journal of Veterinary Research 37 (10), p Naylor J. M. (2002). How to diagnose aortic and mitral regurgitation in older horses: a case-based approach. American Association of Equine Practitioners Proceedings 48, p Patteson M. (1996). Equine Cardiology. Blackwell Science Ltd, Oxford, p Pibarot P., Dumesnil J.G. (2009). Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and longterm management. Circulation 119, p Scognamiglio R., Rahimtoola S.H., Fasoli G., Nistri S., Dalla Volta S. (1994). Nifedipine in asymptomatic patients with severe aortic regurgitation and normal left ventricular function. The New England Journal of Medicine 331 (11), p Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003). The cardiovascular system. In: Steel C. (Editor) Physiology of Domestic Animals. Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p Slater J.D., Herrtage M.E. (1995). Echocardiographic measurements of cardiac dimensions in normal ponies and horses. Equine Veterinary Journal Supplements 27 (19), p Sleeper M.M., McDonnell S.M., Ely J.J., Reef V.B. (2008). Chronic oral therapy with enalapril in normal ponies. Journal of Veterinary Cardiology 10 (2), p Stevens K.B., Marr C.M., Horn J.N.R., Pfeiffer D.U., Perkins J.D., Bowen I.M., Allan E.J., Campbell J., Elliott J. (2009). Effect of left-sided valvular regurgitation on mortality and causes of death among a population of middle-aged and older horses. The Veterinary Record 164, p Swash M. (1995). The cardiovascular system. In: Swash M. (Editor) Hutchinson s clinical methods. 20 th edition. Saunders Ltd, Londen, p Verheyen T., Decloedt A., De Clercq D., Deprez P., Sys S.U., van Loon G. (2010). Electrocardiography in horses, part 2: how to read the equine ECG. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 79 (5), p

25 Vohra J., Sathe S., Warren R., Tatoulis J., Hunt D. (1993). Malignant ventricular arrhytmias in patients with mitral valve prolapse and mild mitral regurgitation. Pacing and Clinical Electrophysiology 16 (3), p Ward C. (2000). Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart 83, p Young L.E., Rogers K., Wood J.L.N. (2008). Heart murmurs and valvular regurgitation in Thoroughbred racehorses: epidemiology and associations with athletic performance. Journal of Veterinary Internal Medicine 22 (2), p

26 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Hypomagnesiëmie bij zoogkalveren door Tim SLINGERLAND Promotor: Dr. B. Pardon Co-promotor: Prof. Dr. P. Deprez Klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Tim Slingerland

27

28 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

29 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Hypomagnesiëmie bij zoogkalveren door Tim SLINGERLAND Promotor: Dr. B. Pardon Co-promotor: Prof. Dr. P. Deprez Klinische casus in het kader van de Masterproef 2014 Tim Slingerland

30 VOORWOORD Mijn dank gaat uit naar dr. B. Pardon voor zijn promotorschap. Zijn adviezen en correcties heb ik als zeer nuttig ervaren. Dankzij dr. B. Pardon heb ik een goed inzicht gekregen in het onderwerp, waardoor ik structuur heb kunnen aanbrengen in deze literatuurstudie. Daarnaast gaat mijn dank ook uit naar prof. dr. P. Deprez voor zijn co-promotorschap. Tot slot wil ik A. van den Berg bedanken voor het nalezen van mijn werk.

31 INHOUDSOPGAVE VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... p.1 INLEIDING... p.2 CASUSBESCHRIJVING... p.3 1. Signalement en anamnese... p.3 2. Klinisch onderzoek... p.3 3. Aanvullend onderzoek... p Bloedonderzoek... p Kalf bedrijf A... p Kalf bedrijf B... p Urineonderzoek... p Mestonderzoek... p.6 4. Differentiaal diagnose en diagnose... p.6 5. Prognose en behandeling... p.7 LITERATUURSTUDIE... p.8 1. Magnesium: Een belangrijk element... p Interactie met botweefsel... p Katalysatie enzymatische reacties... p Interactie met intracellulaire structuren... p Metabolisme... p.9 2. Hypomagnesiëmie... p Ziektebeeld... p Kalf... p Volwassen rund... p Diagnose... p Oorzaak... p Kalf... p Volwassen rund... p Verlaagde magnesiumabsorptie... p Verlaagde magnesiumopname... p Bedrijfsmanagement... p Conclusie... p.17 REFERENTIELIJST... p.18

32 SAMENVATTING Deze casus gaat over zoogkalveren met hypomagnesiëmie, beter bekend als kopziekte. Twee jonge vleeskalveren, afkomstig van twee verschillende bedrijven, werden aangeboden met verscheidene neuromusculaire klachten. Ze vertoonden epilepsie-achtige aanvallen, hetgeen voor twee andere kalveren fataal was. De kalveren van deze bedrijven werden uitsluitend gevoed met koemelk. Op basis van de anamnese en symptomen werd hypomagnesiëmie als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld. Bloedonderzoek toonde aan dat het magnesiumgehalte van het serum zeer laag was voor beide kalveren. Een sluitende diagnose werd gesteld op basis van urineonderzoek. Urineonderzoek toonde namelijk aan dat het magnesiumgehalte van de urine eveneens zeer sterk was gedaald. De dieren werden meerdere malen intraveneus gecorrigeerd voor magnesium en calcium. Daarnaast werd elke dag magnesiumoxide oraal toegediend. De symptomen verdwenen na herstel van het magnesiumgehalte van het serum en de urine. Naar bedrijfsbegeleiding toe werden de veehouders geadviseerd om de koemelk te supplementeren met magnesiumoxide om nieuwe gevallen van hypomagnesiëmie te voorkomen. Om hypomagnesiëmie bij het volwassen vee te voorkomen werd geadviseerd om de weidebemesting met kalium en stikstof binnen de perken te houden en eventueel te starten met magnesiumbemesting. In de literatuurstudie wordt dieper ingegaan op de pathogenese en preventie van hypomagnesiëmie bij kalveren en bij volwassen rundvee. Sleutelwoorden: Kalveren - Koemelk - Tetanie - Zenuwsymptomen - Zogen

33 INLEIDING Hypomagnesiëmie is een nutritionele aandoening die ontstaat wanneer onvoldoende magnesium opgenomen wordt of wanneer de magnesiumabsorptie ter hoogte van het gastro-intestinaal stelsel verstoord wordt (Grunes et al., 1970). In de literatuur worden verschillende synoniemen voor hypomagnesiëmie gebruikt, zoals: kopziekte, grass tetany, hypomagnesemic tetany, grass staggers en lactation tetany. De aandoening komt voornamelijk voor bij runderen, maar schapen en geiten kunnen eveneens aangetast zijn. Vrouwelijke dieren zijn vaker aangetast dan mannelijke dieren (Grunes et al., 1970). Hypomagnesiëmie komt voornamelijk voor in de vroege lente en in de herfst (Kemp en t Hart, 1957). Vroeger kwam hypomagnesiëmie frequenter voor dan nu (Sleper et al., 1989). Ondanks het feit dat de incidentie van hypomagnesiëmie gedaald is, komen in sommige gebieden nog steeds genoeg uitbraken voor om economisch van belang te zijn (Allcroft en Burns, 1968; Crawford et al., 1998). Economische schade ten gevolge van hypomagnesiëmie uit zich door productieverliezen (melk en vlees) en acute sterfte (Allcroft en Burns, 1968). Vroeger kon het percentage koeien dat stierf ten gevolge van hypomagnesiëmie oplopen tot drie procent per jaar (Baker en Gould, 1976; Grunes en Mayland, 1984). Hypomagnesiëmie bij kalveren wordt voornamelijk gekenmerkt door acute sterfte en bij volwassen runderen door atypische symptomen. Dit maakt het moeilijk om tijdig een diagnose te stellen en een behandeling te starten om economische verliezen te voorkomen (Deprez, 2012). Daarom is het evident maatregelen te treffen ter preventie van hypomagnesiëmie. Vanwege de toegenomen vraag naar vlees- en zuivelproducten is intensieve veehouderij noodzakelijk geworden. Om de economische verliezen zo laag mogelijk te houden, is het van belang dat diagnostische technieken en controletechnieken mee evolueren (Allcroft en Burns, 1968). Deze masterproef omsluit verschillende onderdelen. In het eerste deel worden twee gevallen van hypomagnesiëmie bij zoogkalveren besproken. In het tweede deel worden deze gevallen vergeleken met de beschikbare literatuur omtrent hypomagnesiëmie bij herkauwers. Het geheel wordt afgesloten met een korte conclusie. Deze masterproef is bedoeld om de lezer inzicht te verschaffen in de praktische veruiterlijking van hypomagnesiëmie bij runderen. In het stuk wordt uitgelegd hoe hypomagnesiëmie ontstaat, hoe de aandoening herkend en bevestigd kan worden, welke behandelingen mogelijk zijn en wat belangrijk is ter preventie van hypomagnesiëmie.

34 CASUSBESCHRIJVING 1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE Twee kalveren van twee verschillende bedrijven werden aangeboden aan de kliniek Inwendige Ziekten Herkauwers met vergelijkbare anamneses en klinische symptomen. Het kalf van bedrijf A was een drie maanden oude Belgisch wit-blauwe vaarskalf. Op dat moment was het kalf reeds drie weken stijf en kwam moeilijk recht. Daarnaast heeft het kalf epileptiforme aanvallen gehad. Deze symptomen werden niet waargenomen bij de andere kalveren op het bedrijf. Het kalf kreeg drie keer per dag 2 à 3 liter koemelk (ze heeft nooit gezogen) en at nog geen krachtvoer mee. Het kalf van bedrijf B is een twee maanden oude Blonde d Aquitaine stierkalf. Het kalf heeft epilepsie-achtige aanvallen gehad. Verschillende zoogkalveren van dit bedrijf vertoonden gelijkaardige symptomen. Dergelijke epilepsieachtige aanvallen waren fataal voor twee van deze kalveren. 2. KLINISCH ONDERZOEK De resultaten van het klinisch onderzoek van beide kalveren worden weergegeven in tabel 1. Tabel 1. Resultaten van het klinisch onderzoek. Algemene indruk Gedrag Conditie Houding KALF BEDRIJF A Alert Goed Normaal KALF BEDRIJF B Alert Goed Normaal Algemeen onderzoek Temperatuur 38.8 C 38.7 C Pols 120/minuut 120/minuut Ademhalingsfrequentie 44/minuut 44/minuut Ademhalingstype Costo-abdominaal Costo-abdominaal Lymfeknopen Niet opgezet Niet opgezet Mucosae Roze Roze Huidturgor Normaal Normaal Circulatiestelsel Halsvene Zet goed op en loopt goed leeg Zet goed op en loopt goed leeg Spijsverteringsstelsel Mondholte Auscultatie/percussie links Auscultatie/percussie rechts Ademhalingsstelsel Auscultatie links Auscultatie rechts Zenuwstelsel Normaal Normaal Normaal Geen afwijkingen Geen afwijkingen Lang naknipperen na ooglidreflex Af en toe trillen Normaal Normaal Normaal Geen afwijkingen Geen afwijkingen Stijfheid na stimulatie Lang naknipperen na ooglidreflex (Fig. 1a) Incoördinatie bij opstaan Spelen met tong (Fig. 1b) Veel neerliggen en algemeen trager

35 Fig. 1. Klinisch onderzoek. Figuur 1a illustreert de ooglidreflex bij een kalf met hypomagnesiëmie (kalf van bedrijf B). Het ooglid bleef lang naknipperen na het uitvoeren van de ooglidreflex. Figuur 1b illustreert het overdreven spelen met de tong bij hetzelfde kalf. 3. AANVULLEND ONDERZOEK 3.1. BLOEDONDERZOEK Kalf bedrijf A Drie dagen voordat het kalf werd aangeboden aan de kliniek Inwendige Ziekten Herkauwers werd een bloedonderzoek uitgevoerd door een extern laboratorium. De resultaten van dit onderzoek worden weergegeven in tabel 2. Het bloedonderzoek toonde een afwijkende leukocytenformule (stressleukogram), een stijging van het creatininegehalte en een stijging van de spierenzymen. De stijging van het creatininegehalte werd geïnterpreteerd als prerenale azotemie. De stijging van de spierenzymen werd geïnterpreteerd als spierschade door de epileptiforme aanvallen. Ionair werd een te laag magnesiumgehalte teruggevonden. Ook het vitamine B12-gehalte was laag. Toen het kalf aangeboden werd aan de kliniek Inwendige Ziekten Herkauwers werd wederom een bloedonderzoek uitgevoerd. In dit geval heeft men enkel de biochemische parameters van het bloed geanalyseerd (Tabel 2). Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat het creatininegehalte nog steeds te hoog was en het magnesiumgehalte nog steeds te laag. Door een extern laboratorium werd het bloed gecontroleerd op de aanwezigheid van antigenen van het Boviene Virale Diarree Virus (BVDV). Het bloed werd negatief bevonden voor BVDV-antigenen.

36 Tabel 2. Resultaten van de bloedonderzoeken Parameter Bloedmeting Referentie- Bloedmeting Bloedmeting Referentie- Eenheid kalf a thuis waarden kalf a kliniek kalf b kliniek waarden Hemoglobine mmol/l Hematocriet ml/l Erythrocyten milj/µl Leucocyten /µl Neutrofiele % staven Neutrofiele % segmenten Lymfocyten % Monocyten % Basofielen % Eosinofielen % Segmentkernigen /µl totaal Lymfocyten /µl totaal Monocyten /µl totaal Basofielen /µl totaal Eosinofielen 324 <700 /µl totaal Vitamine B ng/l pmol/l Fibrinogeen mg/dl Magnesium mmol/l Chloride mmol/l Natrium mmol/l Kalium mmol/l Calcium mmol/l Ionair mmol/l calcium Selenium µg/l Ureum 3.50 < mmol/l Creatinine µmol/l Totaal eiwit g/l Albumine % g/l Alfa-1 globulinen % g/l Alfa-2 globulinen % g/l Beta globulinen % g/l Gamma globulinen % g/l Bilirubine µmol/l totaal GPT 26 <10 U/l AST U/l Gamma-GT 24 <36 65 <30 U/l AF 248 < U/l LDH 1141 < U/l CK U/l GPT = Galactose-1-fosfaat uridyltransferase AST = Aspartaat transaminase Gamma-GT = Gamma-glutamyltranspeptidase AF = Alkalische fosfatase LDH = Lactaat dehydrogenase CK = Creatinekinase

37 Kalf bedrijf B Toen het kalf werd aangeboden aan de kliniek Inwendige Ziekten Herkauwers werd een bloedonderzoek uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoek worden weergegeven in tabel 2. Het bloedonderzoek toonde een afwijkende leukocytenformule (stressleukogram). Ook bij dit kalf was het creatininegehalte gestegen, evenals de spierenzymen. Wederom werd de stijging van het creatininegehalte geïnterpreteerd als prerenale azotemie en de stijging van de spierenzymen als spierschade door de epilepsie-achtige aanvallen. Ionair werd een te laag magnesiumgehalte en een te laag ionair calciumgehalte teruggevonden URINEONDERZOEK Bij het kalf van bedrijf A werd naast het bloed ook de urine onderzocht. In de urine werd eveneens een lage magnesiumconcentratie aangetoond. Er werd een magnesiumconcentratie van 0.21 mmol per liter gemeten (referentie laboratorium: mmol per liter) MESTONDERZOEK Bij het kalf van bedrijf A werden ook de faeces onderzocht. De faeces werden getest op de aanwezigheid van parasieten. Giardia werd aangetoond. 4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE EN DIAGNOSE Na het klinisch onderzoek vermoedde de dierenarts hypomagnesiëmie. Differentiaal diagnostisch kan eveneens worden gedacht aan enterotoxemie. Enterotoxemie bij herkauwers wordt voornamelijk veroorzaakt door de toxines van Clostridium perfringens en Clostridium welchii. Clostridium enteroxemie wordt gekenmerkt door overmatig speekselen, convulsies en plotse sterfte (Mayland, 1988). Clostridium perfringens toxines veroorzaken een hemorrhagische necrotiserende enteritis (Hoflack et al., 2001). Dit kan leiden tot secundaire hypomagnesiëmie. Ten gevolge van enteritis versnelt de intestinale transit waardoor magnesium slecht geresorbeerd kan worden (Hunt, 1996). Clostridium enterotoxemie kan van primaire hypomagnesiëmie onderscheiden worden door het aantonen van de bacterie of het toxine in weefselstalen van de dunne darm (Hoflack et al., 2001). Bij de kalveren van deze casus werden geen symptomen van gastro-intestinaal falen waargenomen, waardoor Clostridium enterotoxemie als oorzaak van de waargenomen klinische symptomen als onwaarschijnlijk werd geacht. In theorie zou het ziektebeeld eveneens verklaard kunnen worden door verschillende intoxicaties, met name nitraatintoxicatie en loodintoxicatie (Mayland, 1988; Odette, 2005). Nitraatintoxicatie veroorzaakt vergelijkbare klinische symptomen als hypomagnesiëmie. Ook sterfte ten gevolge van nitraatintoxicatie komt voor. Nitraatintoxicatie komt voornamelijk voor bij grazende koeien die grazen op weides die sterk bemest werden met stikstof (Mayland, 1988).