LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Zomernummer 2008

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Zomernummer 2008"

Transcriptie

1 LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40 Jaargang 36 (2) Zomernummer 2008

2 Volledig keramische Procera -oplossingen Procera sterk, mooi, bewezen Met Procera kan op veilige en voorspelbare wijze aan de allerhoogste normen op het gebied van kwaliteit en esthetiek worden voldaan met prachtige langdurige resultaten. Voortdurende innovatie, ondersteund door meer dan 15 jaar klinische documentatie en meer dan 8 miljoen restauraties, garanderen dat Procera altijd voorop loopt. NIEUW Procera -kronen hebben een nieuwe pasvorm en blijven zitten tijdens try-ins! NIEUW met onze nieuwe gekleurde kronen van zirkonium zult u altijd de juiste kleur voor het beste esthetische resultaat vinden. Maar Procera is meer dan alleen zirkonium. Procera biedt tevens alumina voor optimale translucentie. Dankzij een breed assortiment aan kronen, facetten, bruggen, implantaatbruggen en abutments is er een perfecte Procera -oplossing voor uw patiënt, ongeacht de behandeling die u wenst uit te voeren. Nobel Biocare 2008 Voor meer informatie surf naar

3 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) INHOUD Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) WOORD VAN DE REDACTIE 58 Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen) Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee) Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende) LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Recente bevindingen over het verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht 59 ADHD Hoe pak je het aan? 74 Kinderen met autisme bij de tandarts 79 Mogelijkheden en beperkingen van bewuste sedatie 85 PERSONALIA Geboorten 89 Overlijdens 89 In memoriam Paul Stroobants 90 In memoriam Jaak Broos 91 In memoriam Kris Defoort 92 AGENDA Wat voorbij is Apolloniabanket op zaterdag 8 maart Sportdag 23 april Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/ (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 013/ Lidgeld: 65 Eerstejaars oud-studenten: 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw:

4 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae! Het vorige nummer van onze jaargang het eerste in de nieuwe lay-out heeft heel wat positieve reacties losgemaakt. Blijkbaar wordt de vernieuwing aangenaam ervaren en biedt de nieuwe tekstzetting ook mogelijkheden om meer informatie en foto s op u los te laten Het huidige nummer staat weer bol van interessante topics. We starten met één van de winnaars van de Prijs Prof. De Bondt: een capitum dat herwerkt werd tot een artikel over de relatie tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht. Voorwaar een actueel thema dat ten gronde werd bestudeerd. Verder vindt u reeds 3 samenvattingen van de lezingen die gehouden werden ter gelegenheid van de geslaagde LUTV aan de Kust Het thema was: moeilijke behandelingen bij kinderen. Ervaren sprekers lichtten toen het ADHD syndroom, het autisme en de behandeling onder lachgassedatie toe, met de consequenties naar de tandheelkundige praktijk. Voor iedere practicus zeker interessante informatie! Het was een geslaagde dag, zoals u op de foto s kan zien. De overige lezingen worden in de volgende editie gebracht. Traditioneel staan we ook stil bij belangrijke momenten in het leven: de geboorte met al zijn vreugde, maar ook het overlijden van enkele collegae. Verder vindt u in de Agenda meer uitgebreide en geïllustreerde verslagen over het Apolloniabanket (meer dan 180 tevreden deelnemers!) en de jaarlijkse Sportdag van onze studenten. Ik maak van dit Editoriaal ook gebruik om opnieuw een vernieuwing in onze LUTV toe te lichten: in samenwerking met een professionele web-designer, maar vooral dankzij het harde werk van onze webmaster Simon Van Dijck en van Prof. Vanherle, werd onze LUTV-website operationeel gemaakt, en zal ze voor iedereen te raadplegen zijn vanaf de zomer. Progressief zullen we informatie toevoegen (zoals de vroegere uitgaven van Tandheelkundige Tijdingen en fotoreportages van bijeenkomsten, reizen enz.). De website biedt ons ook een uitstekende gelegenheid om snel nieuwe dingen aan te bieden, ofwel aan iedere surfer ofwel specifiek aan onze leden, die een paswoord zullen ontvangen om bepaalde gereserveerde delen te kunnen bezoeken. Ik raad iedereen aan van regelmatig aan te tikken bij en ons uw bevindingen en suggesties te laten weten. Net als ons tijdschrift is de website er voor u: wij kunnen ze enkel optimaliseren indien we goed zicht hebben op uw wensen en verwachtingen. En zo rollen we de zomer in! De hele redactieploeg en het LUTV-bestuur wensen aan ieder van u een welverdiende, zonnige en ontspannende vakantie! Toon De Laat 58

5 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen Recente bevindingen over het verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht Catherine Dupont, Daniel van Steenberghe en Erik Mortelmans Foto: Catherine Dupont. Zij behaalde met dit werk de Zilveren Penning Prijs Professor De Bondt Inleiding In Vlaanderen worden ongeveer 5,5% van de baby s te vroeg geboren. 1 Verbetering van de prenatale zorg en de neonatale intensive care geneeskunde, hebben de overlevingskans bij deze baby s aanzienlijk doen stijgen. Ondanks deze gunstige evolutie daalt het aantal vroegtijdige geboortes in de geïndustrialiseerde wereld niet, eerder integendeel. 2 Dat zou kunnen komen omdat niet alle risicofactoren (ras, roken, alcohol en drugmisbruik, lage socio-economische status) gekend zijn. Vele zwangerschapscomplicaties gebeuren om een nog ongekende reden. Het is logisch dat een vroeggeboorte een risico op laag geboortegewicht inhoudt. Daarnaast is de socio-economische status van de moeder de belangrijkste risicofactor op laag geboortegewicht. Baby s met een te laag geboortegewicht lopen een groter risico op een aantal acute en chronische aandoeningen. Menig auteur ondersteunt de stelling dat er in 30% tot 50% van alle premature bevallingen infecties aan de basis liggen. Maternele infectie tijdens de zwangerschap, voornamelijk wanneer deze gepaard gaat met koorts, wordt al lange tijd aanzien als de oorzaak van miskraam, premature geboorte en groeivertraging. Dat is niet alleen het geval voor intra uteriene infecties of vaginosis, maar ook voor klinische infecties op afstand. De gestegen hormonale activiteit tijdens de zwangerschap kan een gemakkelijk bloedende gingiva en bacteriële overgroei in de hand werken. Bloeding is een signaal voor ulceratie van de parodontale pocket en bij een veralgemeende parodontitis is de geïnfecteerde en geulcereerde zone in oppervlakte zo groot als een handpalm. Hier valt de belangrijkste barrière tussen bacteriën in de tandplaque en de bloedstroom van de moeder weg. Bacteriën komen de bloedstroom binnen en bereiken de placentabarrière, die de foetus beschermt. Parodontitis draagt bij tot zwangerschapscomplicaties wanneer de foetus blootgesteld wordt aan bacteriën of hun afvalproducten die wel doorheen de placentabarrière geraken. Ondanks intacte placentamembranen werd een antilichaamrespons van de foetus aangetoond tegen microbiële organismen die normaal aanwezig zijn in de mond van de moeder. Ondanks intacte placentamembranen toonde men zelfs bacteriën in de amnionvloeistof aan zoals Fusobacterium Nucleatum. 3 Deze bacteriën worden slechts zelden aangetroffen bij een bacteriële vaginosis, en deze vaststelling suggereert een andere infectieweg: de hematogene verspreiding vanuit een parodontale infectie. 4 Een lage blootstelling aan bacteriën omwille van een matige infectie of een effectieve bescherming 59

6 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) door antilichamen van de moeder, beschermen de foetus. Passage van orale bacteriën doorheen de placentabarrière in een vroeg stadium van ontwikkeling, verhoogt het risico op vroeggeboorte met een factor 2 tot 8. 5 Een foetus ondervindt stress wanneer zijn immuunsysteem op de proef gesteld wordt door orale bacteriën, of wanneer een toxisch milieu in de uterus ontstaat door verhoogde niveaus van chemische producten en hormonen die het immuno-inflammatoire systeem reguleren. Activering van de ontstekingsrespons bij de moeder kan een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van premature weeën, laag geboortegewicht en pre-eclampsie. Bij zulke foetussen wordt er in het navelstrengbloed een hogere concentratie aan c-reactief proteïne gevonden, een marker voor ontsteking bij moeder én kind. De aanzet tot arbeid is normaal een natuurlijk antwoord van het lichaam van de moeder: een respons op de ontstekingsmediatoren wordt gebruikt om de baby uit te drijven. Maar verhoogde aanwezigheid van ontstekingsmediatoren, PGE2 en TNFa, lokken vroegtijdige contracties en het breken van de amnionzak uit, en beschadigen de bloedflow naar de placenta. Ontsteking maakt de membranen die de binnenwand van de placenta bekleden meer fragiel wat het vroegtijdig breken van de vliezen initieert en tot vroegtijdige arbeid leidt. In een ontstoken placenta ontstaan er veranderingen in de foetale/maternele bloedvaten die te vergelijken zijn met atherosclerotische schade bij de hartarteries: de vezels krimpen en functioneren niet naar behoren zodat de bloedflow en nutriëntenaanvoer in het gedrang komen. Een abnormale bloedflow naar de placenta kan ook een onevenwicht in bloeddruk bij de moeder met zich meebrengen, met vroegtijdige contracties en nierdysfuncties, eventueel levensbedreigende convulsies tot gevolg Vroeggeboorte en laag geboortegewicht 2.1. Definities van de World Health Organization Verlossing: Geboorte van één of meer kinderen met een gewicht van 500 gram uit één moeder. Geboorte: Geboorte van één kind, levend of dood, van 500 gram of van 22 weken. Zijn het gewicht en de zwangerschapsduur onbekend dan geldt een lengte van 25 cm als criterium. Bij één verlossing kunnen één of meerdere baby s geboren worden. Pariteit: Het aantal verlossingen dat een vrouw heeft doorgemaakt. Foetale sterfte: Ieder doodgeboren kind na 20 weken zwangerschap. Vroeg neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van 500 gram, vóór de 8ste dag na de geboorte. Perinatale sterfte: De som van de foetale sterfte en de vroeg-neonatale sterfte. Neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van 500 gram, vanaf de 8ste dag tot en met de 28ste dag na de geboorte. Post neonatale sterfte: Overlijden van een levend geboren kind van 500 gram, vanaf de 29ste dag tot en met de 365ste dag na de geboorte. Vroeggeboorte (= PT): Bevalling voor de 37ste zwangerschapsweek. Laag geboortegewicht (= LBW): Een geboortegewicht < 2500 gram. Normaal gesproken duurt een zwangerschap 40 weken vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Als de zwangerschap niet de volle 40 weken duurt, is naar gelang van het moment van geboorte sprake van een eerdere geboorte, vroeggeboorte, extreme prematuriteit of miskraam. Op zich is een vroege bevalling geen probleem, aangezien vanaf 37 weken een veilige bevalling in principe mogelijk is. Als de geboorte van een baby voor een zwangerschapsduur van 37 weken plaatsvindt, dan spreekt men volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie van vroeggeboorte; voor de 22 weken spreekt men van een miskraam. Een vroeggeboorte met een zwangerschapsduur van minder of gelijk aan 32 weken wordt extreme prematuriteit genoemd Verband parodontitis - vroeggeboorte / laag geboortegewicht Oorzaken van een vroeggeboorte Een afgebroken zwangerschap en de geboorte op een vroeger tijdstip dan normaal kunnen veroorzaakt worden door vroegtijdige contracties of door het vroegtijdig breken van de vliezen. Vroeggeboorte gaat dikwijls gepaard met een laag geboortegewicht. Bij vroeggeboorte wordt een onderscheid gemaakt tussen oorzaken vanuit de moeder (bvb. infecties, koorts, extreem hoge bloeddruk) en oorzaken vanuit het kind (het kind kan een ziekte hebben of niet goed groeien waardoor het beter af is buiten de baarmoeder). Ook een niet (meer) goed functionerende placenta kan aan de basis liggen. 60

7 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen Tabel 1. Evolutie van geboortes en verlossingen in Vlaanderen Jaartal Geboorten baby s Verlossingen moeders % registratie , Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005) Tabel 2. Geboortegewicht (2005) Eenlingen (N = 61970) Gewicht in gram % Aantal , , , , ,1% , , , , >4500 1,0 619 Kinderen met een laag geboortegewicht (<2500 gram) vertegenwoordigen 5,1% van alle pasgeboren baby s. Eén éénling op 122 en één meerling op 9 wegen bij de geboorte 1500 gram of minder. Studiecentrum voor perinatale epidemio logie (SPE): statistische gegevens (2005) Tabel 3. Zwangerschapsduur (2005) Zwangerschapsduur (weken) Eenlingbevalling (N = 61970) % Aantal <28 0, , , ,5% >37 93, Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005) Er zijn verschillende gekende risicofactoren voor PT/ LBW: gebrek aan prenatale verzorging, lage socioeconomische status, leeftijd van de moeder, ras, multipele geboortes, drug-, tabak- en alcoholverslaving, hoge bloeddruk, voorgeschiedenis van PT/LBW en locale en systemische infecties bij de moeder. Parodontitis heeft vele risicofactoren gemeenschappelijk met PT/LBW: roken, leeftijd, lage socio-economische status en systemische gezondheidstatus. In het achterhalen van een mogelijk verband tussen parodontitis en PT/LBW is het daarom belangrijk om zoveel mogelijk de gekende risicofactoren uit te sluiten Klinische manifestaties van orale infecties Van alle menselijke infecties zijn de orale infecties veruit de meest verbreide. Zij komen voor onder drie belangrijke klinische vormen: cariës, gingivitis en parodontitis, allen veroorzaakt door micro-organismen die zich in een biofilm op het tand- of ander hard oppervlak in de mond organiseren. In de context van dit overzicht spelen enkel de laatste twee een rol. Een biofilm is een complex, multicellulair ecosysteem dat bestaat als een commensale, zich zelf onderhoudende gemeenschap van meer dan 600 verschillende aërobe en anaërobe bacteriën. Wanneer de plaque niet mechanisch verwijderd wordt, verandert de samenstelling van meer grampositieve aërobe flora (compatibel met een gezonde situatie) naar een meer gramnegatieve en anaërobe flora. De meeste organismen geassocieerd met een parodontale ontsteking zijn reeds in kleine aantallen aanwezig in de mond bij een gezonde situatie en zijn dus commensalen. De eerste verdedigingslinie tegen een biofilm wordt gevormd door het sulcusepitheel dat geen nauw celcontact (tight junctions) bevat, en een echte zeef is. Deze zorgt voor een natuurlijke IL 8 gradiënt die de uitstoot van neutrofielen en serum vergemakkelijkt om de confrontatie met pathogene bacteriën aan te gaan. De meeste neutrofielen en serumcomponenten in het speeksel zijn hiervan afkomstig, en niet van de van de speekselklieren. Wanneer de confrontatie in het voordeel van de biofilm verloopt, ontstaat in eerste instantie een gingivitis. Dit is een acute of chronische toestand met omkeerbaar karakter die zich beperkt tot de oppervlakkige gingivale weefsels. Klinisch bemerkt men roodheid, zwelling, bloeding na sondering en een toegenomen pocketdiepte van 3 à 5 mm, maar met apicaal een intacte epitheliale aanhechting. Histologisch stelt men weliswaar een infiltraat van vooral neutrofielen vast met endotheliale en vasculaire proliferatie en afbraak van gingivaal collageen. Gingivitis 61

8 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) Tabel 4. Evolutie van het geboortegewicht (%) < ,1 1,2 1,1 1,2 1,1 1,1 1,2 1,2 1,1 1, ,6 5,7 5,8 5,9 5,7 5,9 6,2 6,2 5,8 5,6 > ,3 93,1 93,1 92,9 93,2 92,2 92,7 92,7 93,1 93,2 Het geboortegewicht volgt de evolutie van de zwangerschapsduur. De voorbije 10 jaar lijkt er niets veranderd. Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE): statistische gegevens (2005) komt voor bij meer dan 40% tot 50% van de volwassenen en het voorkomen wordt sterk beïnvloed door de socio-economische status. Uitsluitend mechanische plaqueverwijdering kan de gingiva terug naar een gezonde situatie brengen. 7 Een pocket is echter een ecologische habitat voor micro-organismen. Zij passen zich aan om te overleven in een gastheeromgeving waarin ze constant aangevallen worden door serum antilichamen, complementsysteem, fagocytose activiteit van de leukocyten en speekselproteïnes. Aangepaste subgingivale organismen zijn voornamelijk asaccharolytisch en niet afhankelijk van koolhydraten uit de nutriënten te vinden in het speeksel. Zij teren hoofdzakelijk op proteïnes in de gingivale creviculaire vloeistof. Parodontitis is een irreversibele en meer ernstige chronische ontsteking die tot destructie leidt van de parodontale aanhechting (ligament) en het alveolair bot. Er treedt een proliferatie van het pocketepitheel op naar de apex toe in een poging om de biofilminvasie af te remmen. Toename van de pocketdiepte vergroot het parodontaal wondoppervlak. Daarenboven, hoe dieper de pocket hoe beter de overlevingsomstandigheden van de pathogene biofilm. Parodontitis komt voor bij 7% à 15% van de volwassenen en wordt niet beïnvloed door de socio-economische status en de graad van mondhygiëne. De twee grootste risicofactoren voor parodontitis zijn roken en diabetes Translocatie van micro-organismen Parodontitis bevat naast een lokale, ook een systemische component. Men moet zich realiseren dat iemand met ernstige, gegeneraliseerde parodontitis een groot oppervlak aan ontstoken, geulcereerd, weefsel (bijna 15 cm 2 ), quasi onopgemerkt (omwille van de afwezigheid van klinische klachten) met zich meedraagt. De aanhechtingsepitheelcellen maken een onderlinge verbinding met weinig desmosomen, waardoor de binding zeer zwak is en grote intercellulaire ruimtes ontstaan. Wanneer er bij klinisch onderzoek parodontale pockets worden bemerkt, wil dit dus zeggen dat het oppervlak aan aanhechtingsepitheel aanzienlijk toegenomen is, met een verhoogde permeabiliteit voor intraorale bacteriën en hun metabole producten tot gevolg. Anderzijds kennen de omgevende weefsels een rijke vascularisatie langswaar micro-organismen een vlotte toegang tot de algemene bloedvoorziening en de rest van het lichaam hebben. Vanuit een micromilieu dat vrij ongevoelig is voor invloeden van buitenaf, lekken dus constant pathogene micro-organismen naar de rest van het lichaam. Dat is erg belastend. Transiënte bacteremies zijn vaak aangetoond bij patiënten met parodontitis en/of gingivale ontsteking. 8 Bacteriën en hun producten kunnen de placentale weefsels bereiken en daar het inflammatoire effect voor inductie van de arbeid veroorzaken. Er bestaat evidentie dat sommige paropathogenen de placentale barrière doorkruisen en infecties creëren in de foetale membranen. Plaque geïnduceerde gingivitis is de meest voorkomende parodontale aantasting bij zwangere vrouwen. Tijdens de zwangerschap is de prevalentie en ernst van de gingivitis verhoogd en dit is niet afhankelijk van de hoeveelheid aanwezige plaque. De ernst van gingivitis is gecorreleerd met geslachtshormonenspiegels tijdens de zwangerschap. Karakteristieken van zwangerschapsgingivitis zijn deze van een plaque geïnduceerde gingivitis, maar met een tendens voor toegenomen ontsteking en soms weefselaanmaak onder de vorm van een epulis. Specifiek is de aanwezigheid in hoge concentraties van Prevotella Intermedia bij zwangerschap-geassocieerde gingivitis. Er bestaat prevalentie voor positieve foetale anti IgM specifiek voor PI, en deze is significant hoger bij vroeggeboortes dan bij voldragen geboortes. De foetale antilichaam seropositiviteit voor PI, zoals geïndexeerd 62

9 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen door navelstrengbloed IgM, suggereert dat de foetus in de uterus blootgesteld wordt aan deze bacteriesoort of zijn producten. 9 Fusobacterium nucleatum is één van de meest voorkomende organismen uit pockets met gingivitis en is ook één van de meest geïsoleerde species uit de amnionvloeistofculturen, die verkregen worden bij zwangere vrouwen met vroegtijdige arbeid en intacte placenta membranen. Bacteriëmies zijn meestal transiënt (de duur is meestal minder dan 1 uur), maar hoe ernstiger de parodontitis, hoe groter de bacteriële lading en hoe meer kans op een langduriger circuleren van bacteriën. Het chronische en cyclische karakter van parodontitis geeft mogelijkheid op herhaalde hematogene verspreiding van de paropathogenen en brengt een microbiële blootstelling teweeg van bloedvaten, lever en placenta/ foetus-eenheid Verband tussen van paropathogenen en laag geboortegewicht en vroeggeboorte Tijdens de zwangerschap verhoogt de concentratie van een aantal ontstekingsmediatoren in het bloed op een normale fysiologische manier. Onder andere prostaglandine E2 (PGE2) zorgt voor vaatverwijding en verhoogde gevoeligheid voor pijn. Op het einde van de zwangerschap bereikt de concentratie van PGE2 in het bloed een piek net voor de bevalling. Dit veroorzaakt een hyperirritabiliteit van de gladde spieren van de uterus, met contracties, verstrijken en dilatatie van de cervix tot gevolg. Bovendien stelt men ook een aanpassing vast van de placentaire bloeddruk. De PGE2 en TNF-a spiegels die tijdens de zwangerschap fysiologisch verhoogd zijn, kennen door het infectieproces een bijkomende verhoging. Dit kan voor gevolg hebben dat de kritische drempelwaarde van PGE2 eerder wordt bereikt, waardoor de weeën vroegtijdig worden ingezet. Een ontstekingsproces met stimulatie van de productie van PGE2 vormt dus de indirecte weg tot vroegtijdige contracties. 10 Zowel bij parodontale als genitale infecties zijn de oorzakelijke agentia gramnegatieve micro-organismen die LPS (lipopolysachariden) vrijzetten. Bacteriële LPS en chemische ontstekingsmediatoren (PGE2, TNF-a en IL-1b), zijn triggers van systemische ontsteking. Specifieke weefsels die hierdoor kunnen aangetast worden, zijn de amnionmembranen, de placenta, de amnionvloeistof, de longen van de foetus, de hersenen van de foetus en de foetale circulatie. Hoge concentraties van cytokines bij de zwangere vrouw zijn verantwoordelijk voor het breken van de uteriene membranen, vroeggeboorte en groeiachterstand. Endotoxines, afkomstig van de parodontale infectie, kunnen de prostaglandineproductie stimuleren door macrofagen in het amnion te sturen Invloed van vroeggeboorte op de algemene gezondheid Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht hebben een niet te onderschatten effect op de algemene gezondheidstoestand van de neonatus, en zijn de grootste oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit. Bij een premature geboorte kunnen de vitale organen van de baby immatuur zijn en moeilijk de adaptatie aan een extra-uterien leven aangaan. Er kan ook een specifieke ontwikkelingsachterstand van hart, longen, maag en darmstelsel zijn. Die problemen van onrijpheid worden duidelijk wanneer de premature baby na de geboorte zelf moet zorgen voor een aantal levensvitale functies die de foetus in de baarmoeder nog niet zelf hoefde te regelen: lichaamstemperatuur, ademhaling, afweerfuncties, glycemie, metabolisme, enz. Onder morbiditeit verstaat men een belangrijke toename van de kans op invaliditeit op lange termijn. Die kan zich manifesteren op het gebied van de neuro-ontwikkeling 12 (neuro-motoriek in verschillende gradaties); bovenste en onderste luchtwegen 13 ; congenitale abnormaliteiten, 14 astma en gedragsproblemen (moeilijkheden met leren, lezen, spelling en rekenen). 15 Vroeg geboren kinderen, of kinderen met te laag geboortegewicht worden veel sneller ziek, hun behandeling kan moeilijker zijn en zij hebben nood aan speciale zorgen, zowel door hun familie als door de maatschappij in het algemeen. 3. Conclusie Het onderzoek naar risicofactoren voor vroegtijdige geboorte en laag geboortegewicht is van essentieel belang voor de publieke gezondheid omdat deze factoren de grootste oorzaak zijn van neonatale ziekte en -sterfte. Men kan trachten het aantal vroeggeborenen en het aantal neonati met een laag geboortegewicht te verminderen door het achterhalen van de achterliggende risicofactoren en het beperken van de effecten van alle gekende traditionele riscofactoren. Parodontitis is een chronische infectie waarvan het natuurlijke verloop wordt gekarakteriseerd door periodes 63

10 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) van rust en progressie. Zwangerschap verhoogt de aanvang van nieuwe parodontitis. Wanneer het voorstadium van parodontitis uitdraait op actieve parodontitis tijdens de zwangerschap, leidt dat tot een significant grotere infectieuze en inflammatoire belasting van moeder en foetus. Screening en voorlichting zijn van cruciaal belang. Zowel de huisarts, gynaecoloog, algemeen tandarts als parodontoloog dienen de moeder-patiënte correct te informeren en te sensibiliseren voor een goede mondhygiëne, zodat zij bewust de verantwoordelijkheid kan opnemen voor de gezondheid van haar kind. Eventueel moet een curatieve parodontale behandeling ingesteld worden. Parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht mogen dan volgens de meeste waarnemingen wel positief met elkaar geassocieerd zijn, dat wil nog niet zeggen dat het verband causaal is, en dat het eerste de oorzaak van het tweede is. Het is belangrijk rekening te houden met de mogelijkheid dat er een onderliggend gemeenschappelijk mechanisme kan bestaan dat zowel parodontitis als vroeggeboorte en laag geboortegewicht veroorzaakt en gebaseerd is op de genetisch bepaalde constitutie van het individu om met een overdreven ontstekingsrespons te reageren op een bacteriële belasting. 16 Sommige auteurs toonden aan dat behandeling van een parodontitis, i.e. het elimineren van de bacteriële belasting, duidelijk geassocieerd is met een vermindering van het risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht Zoeken naar causaliteit 4.1. Welke methoden gebruiken? Om een mogelijk verband, al dan niet causaal, aan te kunnen tonen tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht kan men in de literatuur alle relevante artikels opzoeken. Zowel de karakteristieken van deze artikels als de studies die eraan ten grondslag liggen en de conclusies de verschillende auteurs maken, kunnen aanzienlijk van elkaar verschillen. Deze met elkaar vergelijken om zo risicofactoren voor PT en LBW te achterhalen wordt daardoor bij momenten een hachelijke onderneming Systematische review Men kan deze moeilijkheden trachten te omzeilen via systematische review artikels. Een mogelijke definitie is: het opzoeken groeperen en kritisch analyseren, volgens voorafbepaalde criteria van alle beschikbare informatie over een bepaald onderwerp. Systematische reviews zijn de ruggengraat van de evidence based medicine (EBM). In klinische zorg toegepast tracht EBM het best mogelijke wetenschappelijk bewijs te combineren met bestaande klinische expertise. Systematische reviews ballen grote hoeveelheden informatie samen tot een overzichtelijker geheel. Conclusies die meer algemeen geldend zijn, meer samenhang vertonen, en accurater en betrouwbaarder zijn komen vlugger bij de geïnteresseerde practici, en sturen onderzoekers in de juiste richting wanneer zij nieuwe onderzoeksprojecten wensen op te starten Meta-analyse Een systematische review krijgt meer gewicht wanneer er ook een meta-analyse wordt uitgevoerd. Een meta-analyse zoekt naar verbanden tussen de resultaten van de beschikbare studies door middel van gestandaardiseerde statistische methoden. Het is dus een kwantitatieve analyse van gepoolde resultaten van zoveel mogelijk studies met eenzelfde methodologie (bvb. randomized controlled trials of gewoon prospectieve studies zie hieronder). Men maakt een schatting van een algemeen geldend of gemiddeld relatief risico in verband met een gestelde vraag. Een relatief risico duidt de toegenomen, of afgenomen, kans aan dat blootstelling aan een bepaalde risicofactor effectief leidt tot een aandoening. Binnen het onderwerp van dit artikel zoekt men dus naar een toenemende of afnemende kans op vroeggeboorte en laag geboortegewicht indien een patiënt lijdt aan parodontitis. De richting waarin een risico verloopt, (toenemend of afnemend risico) en de grootte van het risico, samen met een berekend betrouwbaarheidsinterval kunnen gebruikt worden om behandelbeslissingen te nemen Soorten studies ter beschikking Wat het onderwerp vroeggeboorte, laag geboortegewicht en parodontitis betreft, bestaan er studies van verschillende soort en kwaliteit, elk met hun eigen robuustheid, die een maat is voor de waarde die eraan mag gehecht worden. Deze verschillen komen samen voor en duiken ook samen op in vergelijkende studies, reviews en meta-analyses, en dit maakt het moeilijk daar de juiste besluiten uit te distilleren. Voor klinische studies (van gelijk welk type) bestaan er algemeen aanvaarde kwaliteitsstandaarden. De kwaliteit van de studies over ons onderwerp wil nog al eens verschillen. Er bestaat een tendens dat studies 64

11 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen van een betere kwaliteit een kleiner verband aangeven tussen parodontitis en PT/LBW Observatiestudies In dit soort studies wordt niets actief gedaan dat de uitkomst van het bestudeerde probleem kan veranderen, maar uitsluitend vastgesteld wat er zich op het terrein voordoet. Epidemiologische studies zijn de best gekende soort studies van dit type. De gevonden informatie is bijna per definitie van mindere kwaliteit omdat het onmogelijk is met alle factoren rekening te houden die het voorkomen van een aandoening beïnvloeden. In case control studies worden de karakteristieken van patiëntengroepen met de bestudeerde aandoening vergeleken met deze van patiënten zonder de aandoening, in de hoop factoren te kunnen achterhalen die bijdragen tot het al dan niet voorkomen ervan. Men is op zoek naar een relatie tussen twee condities, maar dat wil niet zeggen dat indien er een statistische relatie gevonden wordt, de ene conditie veroorzaakt wordt door de andere. Cross-sectionele studies zijn een momentopname van de frequentie en de karakteristieken van een toestand in een populatie. Hiermee kan men een idee krijgen van de prevalentie van bvb. acute of chronische aandoeningen in die populatie. Omdat het risico op een pathologie, en de actuele pathologische conditie zelf op eenzelfde ogenblik gemeten worden, is het niet altijd mogelijk uit te maken of blootstaan aan een verhoogd risico effectief leidt tot ziekte, of integendeel dat ziekte het risico voor de ganse populatie verhoogt. Oorzaak en gevolg zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden. Opeenvolgende cross-sectionele studies geven al wat meer informatie maar die kan nog vertekend zijn omdat steeds andere patiënten bevraagd worden. Longitudinale studies voorkomen dit probleem omdat de opeenvolging van momentopnames in eenzelfde populatie gebeurt, wat een meer betrouwbare informatie verschaft Experimentele studies In experimentele studies wordt wel actief ingegrepen om het resultaat te beïnvloeden. Die ingreep bestaat er gewoonlijk in om één enkele, gekende of hypothetische risicofactor te isoleren van alle andere zodat zijn invloed duidelijker wordt. De resultaten van experimentele studies zijn overtuigender dan die van observatiestudies, en de bewijskracht neemt toe naarmate men erin slaagt meer compromitterende factoren die het resultaat kunnen beïnvloeden, op een gecontroleerde wijze uit te schakelen. In het ideale geval verdeelt men studiepopulaties op willekeurige wijze in experimentele- en controlegroepen (Randomized Controlled Trial of RCT). De ene groep wordt onderworpen aan de behandeling die men wil testen, de andere groep krijgt een alternatieve behandeling, en dient als controlegroep. Beide groepen worden opgevolgd in de tijd om na te gaan of er zich eventueel verschillende resultaten voordoen. De mate waarin onderzoeker en testpersoon onwetend zijn over deze verdeling (blinde of liever gemaskeerde studie) draagt eveneens bij tot de objectiviteit van een studie. Deze ideale situatie is niet altijd te bereiken, omdat ook rekening moet gehouden worden met ethische principes, wetgeving en praktische bezwaren. Zo aanvaardt men daarom wel dat niet-gerandomiseerde studies betrokken worden in vergelijkingen en meta-analyses, maar men moet dan wel rekening houden met een toegenomen invloed van toevallige, en/of ongekende factoren op het eindresultaat. Zij helpen echter wel de invloed van variabelen begrijpen. 18 Een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie is op zich een krachtige en valide methode van onderzoek, maar vaak lokaal gebonden (één plaats) Karakteristieken van de studiepopulatie Het is interessant om de karakteristieken van de studiepopulaties te vergelijken met de gevonden resultaten van elke studie afzonderlijk. Zo kan men uitzoeken waarom men in verschillende studies toch tot uiteenlopende conclusies komt, ook al maakt men een zo goed mogelijke correctie van de co-variabelen Wederzijds beinvloedende risicofactoren Er zijn verschillende gekende risicofactoren voor PT/LBW: diabetes, astma, cardiale problemen, glomerulo-nefritis, hyperthyroïdie, ulcera, chronische infectieuze ziektes en de noodzaak aan antibioticumprofylax. Vrouwen in de studiepopulatie met één of meerdere van deze risicofactoren, zullen het resultaat beïnvloeden. De getrokken conclusies gaan dan veel sneller wijzen op een verband tussen parodontitis en PT/LBW, hoewel dat niet het geval is. Idealiter moeten de deelnemers aan een studie volledig gescreend worden en moet er een grondige selectie uitgevoerd 65

12 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) worden om foute interpretaties te vermijden; ook deze selectie mag op haar beurt het resultaat niet beïnvloeden. De weerhouden patiënten worden van deelname aan een studie uitgesloten. Inclusie- en exclusiecriteria zorgen ervoor dat bestudeerde groepen zo homogeen mogelijk zijn, zodat zo weinig mogelijk variabelen het resultaat beïnvloeden. Toch bestaan er nog genoeg verschillen in de studiepopulatie die aanleiding kunnen geven tot uiteenlopende resultaten. Drie variabelen, ras, rookgedrag en sociale status, beïnvloeden op merkbare wijze het voorkomen van PT en LBW ondanks exclusiecriteria, en zijn sterk afhankelijk van de plaats waar de studie uitgevoerd wordt. Men komt tot de vaststelling dat er bij Afro-Amerikanen een sterker verband gevonden wordt tussen parodontitis en PT/LBW. Deze populatie kent vaak een lage socio-economische status. Bovendien liggen de cultuurgebonden waarden en normen soms anders dan bij ons Verschillen tussen Amerikaanse en Europese of Canadese studies In studies, uitgevoerd in de Verenigde Staten, bestaat de studiepopulatie vaker uit Afro-Amerikaanse vrouwen en vrouwen met een lagere socio-economische status (in vergelijking met Europese studies). Vele van deze studies tonen een significante associatie aan tussen parodontitis en een ongunstig zwangerschapsverloop. In Europa en Canada hebben alle burgers toegang tot algemene gezondheidszorg. Dit brengt op zich al een verhoging van de levensstandaard met zich mee. Vaak wordt er in Europese en Canadese studies géén associatie aangetoond. Het effect van parodontitis is verschillend naargelang socio-economische status en toegediende zorgen. Deze laatste zijn duidelijk gerelateerd aan de socio-economische kenmerken van de populatie Ras Een serie studies waarbij hoofdzakelijk patiënten van het Kaukasische type onderzocht worden, toont geen associatie aan tussen parodontitis en vroeggeboorte / laag geboortegewicht. In het tweede semester van de zwangerschap is er wel een verhoogd nadeel voor de foetus 19, 20, 21, 22, 23, 24 bij moeders met ernstige parodontitis. Afro-Amerikanen hebben histologisch een significant groter risico voor zowel parodontitis (2- tot 3-voudig) als voor PTB en LBW. Een minderheid van Afro-Amerikanen is verantwoordelijk voor de meerderheid van gevallen van PTB, en dat nationaal patroon van toegenomen risico voor prematuriteit bij Afro-Amerikanen in vergelijking met blanken (2x meer risico) weerspiegelt zich in twee 25, 26 studies. Een verklaring voor de uiteenlopende conclusies van deze studies is terug te brengen tot ongekende genetische- of omgevingsfactoren (ras, dieet of andere omgevingsuitingen). Deze tegenstrijdige resultaten tonen aan dat er nood is aan onderzoek op grote schaal met multi-centrische, willekeurige selectie van parodontale behandeling om een causale relatie tussen parodontale status en PT/LBW aan te tonen Roken Roken tijdens de zwangerschap is op zich geen significante risicofactor voor PTB. Afro-Amerikanen roken niet significant meer dan blanken (17,8% versus 13,8%). Er is wel een verband tussen roken en de verschillende parodontitiscategorieën aangetoond: gezonde moeders (6,7%), milde- (17,5%) en ernstige parodontitis (27,2%). Roken is een traditionele risicofactor bij zwangerschap en werd beschouwd als een medebepalende controle-variabele in alle aangepaste modellen Socio economische status Ten slotte is er ook nog een sociale variabele: de ernst van parodontitis is zwak geassocieerd met slechte mondhygiëne en matig geassocieerd met laag scholingsniveau en laag inkomen. Lage socio-economische status, bepaald door scholingsniveau, inkomen en toegang tot verzorging, is geassocieerd met verhoogd risico op abnormaal zwangerschapsverloop. Recente interventiestudies verschaffen ons beginnende bewijzen dat parodontale therapie (plaquecontrole instructie, scaling en rootplaning eventueel een mondspoelmiddel 1 maal daags) vóór de 28ste week de incidentie van PT/LBW bij kinderen doet dalen. 27, Inconsistentie van de gebruikte definities Parodontitis Studies zijn soms moeilijk te vergelijken omdat de onderzoekers geen standaard definitie voor parodontitis gebruiken. Het verlies van klinische aanhechting wordt vaak gehanteerd als een maat van parodontitis. 28, 25 Anderen gebruiken minder directe metingen, zoals CPITN (Community Periodontal Index 66

13 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen of Treatment Needs) en antilichaamrespons op paropathogenen. 29 Toch is het niet onverstandig om de gezondheid van het parodontium aan de hand van pocketdiepte en bloeding na sondering te achterhalen. Er zijn een aantal beweegredenen voor deze beslissing: 1. Statistische analyse toonde aan dat de meest belangrijke factoren, geassocieerd met zwangerschapsuitkomst, de gingivale bloeding en pocketdiepte zijn. Bloeding na sondering is een klinische indicator voor een actief ziekteproces Klinisch aanhechtingsverlies als een criterium alleen toont dan dat parodontitis aanwezig is, maar niet noodzakelijk in een actieve fase. Aanwezige pockets van 4 mm gecombineerd met bloeding na sonderen vormen een verhoogd risico op gingivitis/parodontitis incidentie en verslechting van de 31, 32, 33 parodontale status van de moeder. 3. De oppervlaktezone van de gingiva waar bacteriën of hun producten de weefsels kunnen invaderen/ diffunderen is groter, als de pocketdiepte groter is onafhankelijk van het klinisch aanhechtingsverlies (m.a.w. afhankelijk van het binnenoppervlak van de pocket). 20 Omdat er geen universeel aanvaarde standaard voor parodontitis diagnose is, gebruiken de meeste onderzoekers hun eigen definitie die pocketdiepte en aanhechtingsverlies combineert. Selectie van verschillende criteria voor de definitie van parodontitis geeft verschillende resultaten. Om een juiste indruk te krijgen van de invloed van parodontitis op vroeggeboorte en laag geboortegewicht zijn definities die rekening houden met de graad van actieve ontsteking belangrijker (cfr supra) Vroeggeboorte en laag geboortegewicht Over het algemeen worden de definities, opgesteld door de WHO gerespecteerd. Soms kan er een kleine nuance insluipen, zoals bij vroegtijdige geboorte vóór 36 weken zwangerschap (in plaats van minder dan 37 weken). Deze kleine wijziging kan wel degelijk het resultaat beïnvloeden. Door deze verscherping van de definitie zal het resultaat sneller een verband kunnen aantonen Besluit Het resultaat van elke studie op zich is sterk afhankelijk van verschillende factoren, en kan in een metaanalyse het uiteindelijke besluit beïnvloeden. Daarom is het zo van belang de bij een vergelijking betrokken studies zeer zorgvuldig te selecteren. Heterogeniciteit van verschillende studies kan in een statistische grootheid gevat worden en mee in rekening gebracht. 34 Het feit dat er in de amnionvloeistof bij zwangere vrouwen, die een neonatus vroegtijdig of met een laag geboortegewicht ter wereld brengen, bacteriën gevonden zijn die normaal maar heel zelden aangetroffen worden bij een bacteriële vaginosis, laat geen twijfel bestaan dat er een andere infectieweg is. Omdat deze bacteriën, Fusobacterii Nucleati, typisch in cultuur gebracht worden bij een parodontale infectie, wordt hier gedacht aan een hematogene verspreiding vanuit deze infectiezone. Dit toont wel een direct verband aan, maar de causaliteit van dit verband mag men niet zo maar a priori vooropstellen. 5. Meta-analyse 5.1. Inleiding In een meta-analyse wordt met hulp van statistische technieken kwantitatieve informatie uit afzonderlijke (epidemiologische) onderzoeken gecombineerd. Daarbij wordt ook gelet op de kwaliteit van de informatie. Men verkrijgt een algemener beeld omwille van de grote verscheidenheid aan operatoren. Een metaanalyse is als het ware een analyse van analyses. 35 Hun uitkomst is veelal significanter dan die van elk onderzoek afzonderlijk, maar toch moet men oppassen voor enkele valkuilen: 1. De verschillende onderzoeken kunnen onder verschillende condities worden uitgevoerd, waardoor de resultaten niet op een betrouwbare manier met elkaar vergeleken kunnen worden. 2. Publicatiebias: Onderzoek waar geen significante uitkomst uit naar voren is gekomen, wordt vrij vaak niet gepubliceerd, waardoor bij het meta-onderzoek een onevenredig groot aandeel significante onderzoeksuitkomsten verkregen wordt wat het effect kan vertekenen. Een achteloos combineren van de resultaten van duidelijk ongelijksoortige onderzoeken kan tot niets anders leiden dan betekenisloze effectschattingen Kwaliteitsverschillen van onderzoek en studie kunnen slechts opgevangen worden door het instellen van wegingsfactoren die steeds aan de kritiek beantwoorden. 4. Studies mogen slechts eenmaal meegeteld worden in een meta-analyse. Men moet erop bedacht zijn dat dezelfde resultaten soms meermaals in verschillende tijdschriften gepubliceerd worden. 67

14 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) Tabel 5. De verschillende studies die binnen de gestelde criteria voor meta-analyse vallen. Studyname Parodontitis Prematuriteit Nonparodontitis Prematuriteit Parodontitis Non-prematuriteit Non-parodontitis Non-prematuriteit Odds ratio Log odds ratio Std Err 1 Klingenberg/Hoffman (2005) ,840 0,174 0,503 2 Davenport (2002) ,986 0,014 0,159 3 Bassani/Kreiger (2007) ,179 0,165 0,142 4 Buduneli/Baylas (2005) ,216 0,195 0,882 5 Moore (2004) ,466 0,382 0,216 6 Marin/Segura-Egea (2005) ,577 0,455 0,749 7 Jeffcoat/Goldenberg (2004) ,590 0,464 0,391 8 Moliterno (2005) ,085 0,735 0,725 9 Offenbacher (2006) ,096 0,740 0, Dasanayake (2002) ,330 0,846 0, Peres (2005) ,120 1,138 0, Radnai/Gorzo (2004) ,736 1,908 0, Vaststellen van heterogeniciteit Er bestaan een aantal statistische technieken om de homogeniciteit van studies in grootheden te vatten. De factor I² voor een studie geeft het aandeel aan (als percentage) van die studie binnen de totale variatie van een groep studies die te wijten is aan heterogeniciteit. I² is onafhankelijk van het totale aantal studies betrokken in de meta-analyse, het type studies of het relatieve risico (cfr infra). Bij een bewezen heterogeniciteit moet men steeds naar verklaringen zoeken, eventueel studies indelen in groepen met gelijkaardige kenmerken, alvorens verder te gaan met de analyse De odds ratio De odds ratio wordt in de geneeskunde vaak toegepast als een maat voor associatie van een risicofactor met een ziektetoestand. 37 De odds ratio, afgekort als OR, is een associatiemaat voor variabelen van een nominaal of ordinaal meetniveau met twee uitkomstcategorieën. De odds ratio is te interpreteren als een verhouding van kansen (relatief risico) en te berekenen zoals geïllustreerd in onderstaande tabel. Tabel 6. De verschillende mogelijke associaties van risicofactoren en hun gevolg Risicofactor Wel Ziekte Niet Totaal Wel a b a+b Niet c d c+d Totaal a+c b+d N De kans van blootstelling aan een bepaalde risicofactor voor de gevallen (ziek) is a/c, de kans voor de controlegroep (niet ziek) b/d. De odds ratio is de verhouding van deze twee kansen, namelijk (a/c)/(b/d), ofwel ad/bc. De uitkomst ligt steeds tussen 0 (maximale negatieve associatie) en + (maximale positieve associatie), terwijl bij ontbreken van associatie de odds ratio gelijk is aan 1. a/b is de verhouding tussen de kansen op wel en niet ziekte bij patiënten met de risicofactor. In de tabel is af te lezen dat, a/(a+b) de kans op ziekte is en b/(a+b) de kans op niet ziekte. c/d is dezelfde verhouding bij patiënten zonder de risicofactor. De verhouding van de twee kansen, de odds ratio, is intuïtief een goede maat voor de risicoverhouding op ziekte bij aanwezigheid of afwezigheid van de onderzochte risicofactor. Een odds ratio van 2 à 3 wordt algemeen als een matige associatie beschouwd. Toegepast op ons voorwerp van interesse, zal parodontitis beschouwd worden als de risicofactor op het ziektebeeld PTB/ LBW Schatten van het gemiddelde effect Voor elke studie wordt een gemiddeld effect berekend (invloed van parodontitis op PTB/LBW) dat voorkomt binnen een bepaald betrouwbaarheidsinterval. Bv: met een zekerheid van 95% kan men zeggen dat voor studie a het gemiddelde effect van parodontitis op PTB/LBW zo groot is. Ook de grootte van de studiepopulatie wordt mee in rekening gebracht. Het effect van een studie met 100 proefpersonen zal in de metaanalyse zwaarder wegen dan dat van een studie met slechts 10 proefpersonen. 68

15 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen 5.5. Grafische interpretatie De vergelijking van de verschillende studies, met al hun specifieke kenmerken kan men ook visueel duidelijk maken in grafiekvorm, een zogenaamde forest plot (tabel 7). De OR van elke studie wordt uitgezet tegenover een verticale lijn. Links van deze lijn ligt het gebied: bestudeerde variabele heeft geen invloed op resultaat; rechts ligt het gebied: bestudeerde variabele heeft wel invloed op resultaat. De besproken studie wordt voorgesteld als een rechthoek die in verhouding staat tot de grootte van de studie. Een horizontaal lijntje doorheen de rechthoek geeft de spreiding van de resultaten aan, of het betrouwbaarheidsinterval. Tabel 7. Voorbeeld van een forest plot Twee studies uitgezet op een forest plot. De bovenste studie is klein van opzet, met een redelijk betrouwbaarheidsinterval van resultaat dat volledig rechts van de verticale valt: de hier bestudeerde factoren beïnvloeden het resultaat op duidelijke wijze, en men zou geneigd zijn hieromtrent met grote stelligheid uitspraken te doen. De tweede studie onderaan relativeert de bevindingen van de eerste studie, in die mate dat de studiepopulatie veel groter is. Hoewel het gemiddelde resultaat ook rechts van de verticale valt, overschrijdt het betrouwbaarheidsinterval van de resultaten voor een deel de verticale. Dit wil zeggen dat voor dezelfde bestudeerde factor, het effect op het resultaat heel wat twijfelachtiger geworden is. Alle studies die in een forest plot opgenomen worden, zijn samengevat in een ruit, die op haar beurt links of rechts van de verticale ligt. Wanneer die ruit de verticale op enige wijze snijdt, is het onmogelijk uitspraken in een of andere richting over de bestudeerde factoren te doen Selectie van artikels en resultaten In deze meta-analyse zijn om een goede homogeniteit te bekomen studies opgenomen die het beste te combineren vallen, zoals case-controlled studies en cross sectionele studies. Daarenboven is rekening gehouden met de karakteristieken van de populaties. Indien alles samengebracht wordt, levert de metaanalyse een tabel op. De berekeningen werden gemaakt met behulp van het programma Comprehensive Meta-analysis, ontwikkeld door het Amerikaanse National Institute of Health. 38 De vier parameters voor parodontitis parodontaal gezond, prematuriteit non-prematuriteit worden in elke studie ten opzichte van elkaar uiteengezet, en er wordt nagegaan wat de verhouding van deze parameters is (2 aan 2) in vergelijking met de totaal bestudeerde populatiegrootte per studie. Om na te gaan of er effectief een verband tussen parodontitis en vroeggeboorte/laag geboortegewicht in de verschillende studies gevonden wordt, berekent men de odds ratio (OR). In twee studies, Klingenberg/Hoffman (2005) en Davenport (2002) werd er absoluut geen associatie tussen parodontitis en PT/LBW gevonden. Als men de karakteristieken van de bestudeerde populaties nagaat, stelt men vast dat het gaat om een Caucasisch ras en een gemiddelde tot hoge socio-economische status met een gemiddelde scholings-graad. De odds ratio s, 0,840 en 0,986, vergeleken met de conclusie omtrent parodontitis als risicofactor, bevestigen de resultaten uit het klinische onderzoek. Er zijn veel studies die een OR tussen 1 en 2 aangeven, wat wijst op een heel zwakke associatie. De OR van de studies Bassani/Kreiger (2007), Buduneli/ Baylas (2005), Moore (2004), Marin/Segura-Egea (2005) en Jeffcoat/Goldenberg (2004) hebben een OR van respectievelijk 1,179; 1,216; 1,466; 1,577 en 1,590. Ook hier vindt men een duidelijke, correcte link met de geformuleerde conclusies. De studie van Marin toonde aan dat parodontitis een risicofactor vormt voor vroegtijdige geboorte (OR=1,577). Terwijl de studie van Moore, met een OR van 1,466, geen associatie tussen parodontitis en PT/LBW aantoont. Maar men denkt wel dat er evidentie bestaat wat betreft de correlatie tussen markers van parodontitis en een laattijdig miskraam. Moliterno (2005), Offenbacher (2006), Dasanayake (2002), Peres (2005) en Radnai/Gorzo (2004) bekomen de odds ratio s, 2,085; 2,096; 2,330; 3,120 en 6,736 respectievelijk. Peres toonde enkel aan dat er een associatie is tussen prematuriteit en parodontale pockets, maar niet tussen parodontitis en laag geboortegewicht. Bij het berekenen van de OR werd de associatie nagegaan tussen 69

16 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) Tabel 8. De resultaten van de meta-analyse in cijfers en in beeld LBW en/of PT en parodontale condities. Hierbij werd de aanwezigheid van een pocket 4 mm beschouwd als een marker van parodontitis. Het criterium voor de definitie van parodontitis in deze studie is een pocketdieptemeting van 3,5 mm in minimum 4 van de opgemeten zones. In de bijgevoegde tabellen is niet af te leiden hoeveel verdiepte pockets er per patiënt opgemeten werden. Vandaar dat de OR een hogere waarde dan verwacht aanneemt, wat een krachtigere associatie zou betekenen. Radnai/Gorzo geven de hoogste OR aan. Zij komen dan ook tot de conclusie dat parodontitis een belangrijke risicofactor is voor vroegtijdige geboorte. De resultaten van deze meta-analyse lopen gelijk met twee andere, recente meta-analysen met iets andere inclusiecriteria. (Khader 2005 en Vergnes 2007). 6. Actuele informatiebronnen voor zwangere vrouwen Zwangere vrouwen krijgen heel wat informatie over de risico s van alcohol, tabak en over het nut van gezonde voeding, maar meestal wordt de nood aan mondhygiëne onvoldoende behandeld. Dit houdt een risico in omdat er door de gewijzigde hormonenspiegels veel meer kans bestaat dat een reeds aanwezige tandvleesontsteking evolueert naar parodontitis. De link tussen parodontale infectie en premature geboorte is weinig bekend en sommige zwangere vrouwen stellen een bezoek aan de tandarts uit. Velen worden hierbij gedreven door angst uit onzekerheid over het effect van lokale anesthesie, de straling bij het maken van een radiografie of de toxiciteit van de gebruikte amalgamen en andere producten op hun baby. Algemeen kan gesteld worden dat een goede mondhygiëne uitermate belangrijk is tijdens de zwangerschap. Het voorkomen van ontstekingen en het reduceren van extra belasting die je in het gebit tijdens de zwangerschap ondergaat, is van essentieel belang. Hier moet de zwangere vrouw degelijk van bewust gemaakt worden, en het is nuttig de informatie doorstroom even van naderbij te bekijken. Zo gaat ook de zwangere vrouw op zoek naar concrete informatie over voeding, ontwikkeling, gezondheid, veiligheid en verzorging en gebruikt hiertoe boeken, brochures en het internet. Dit laatste is een veel gebruikt informatiemedium, maar men kan de betrouwbaarheid en de correctheid van de geboden informatie in vraag stellen. Bij wijze van voorbeeld is een summiere selectie van Nederlandstalige webpagina s over zwangerschaps-risico s geanalyseerd. Door deze te toetsen aan de bevindingen uit de tekst is getracht een rangschikking naar kwaliteit te maken in de onderstaande tabel. Vaak wordt er op webpagina s algemeen gesproken over het risico van infecties op het ongeboren kind. Regelmatig aangehaalde infectieziekten zijn toxoplasmose, 70

17 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen Tabel 9. De verschillende websites met een waarderingscore + +/ listeriose, herpes, geslachtsziekten (zoals gonorroe, chlamydia, syfilis, hepatitis), cyto-megalie, waterpokken en erythema infectiosum. Hier ontbreken echter de veel meer voorkomende ziekten gingivitis en parodontitis. Hierbij draagt het medisch korps een grote verantwoordelijkheid. Als de zwangere vrouw, ongeacht haar kennisniveau over mondhygiëne, niet attent gemaakt wordt op het feit dat een haard aan bacteriën in de mondholte ernstige gevolgen heeft voor de foetus, staat deze er waarschijnlijk niet bij stil. De websites uit de tweede kolom van de tabel krijgen daarom een negatieve beoordeling. Last hebben van bloedend tandvlees wordt dikwijls vermeld onder de zwangerschapscomplicaties. De auteurs van de webpagina s raden zwangere vrouwen wel aan om de algemeen tandarts te consulteren, maar concrete informatie over de reden van aandacht voor de mondzorg en de gevolgen van een slechte mondhygiëne wordt niet verder gegeven. Deze websites krijgen een neutrale quotatie en staan in de derde kolom van de tabel. Een aantal internetsites echter vermeldt een heel uitgebreide en duidelijke uitleg, zelfs met bijkomende links en staat vermeld in de eerste kolom. Maar of deze uitvoerige sites wel steeds gecontacteerd worden dan wel of de bezoekers hun zoektocht stopzetten als ze de eerste de beste informatie terugvinden, is niet duidelijk. 7. Besluit Mondgezondheid is nauw verbonden met de algemene gezondheid. Het is bewezen dat patiënten met parodontitis meer hart- en vaatproblemen, zoals arteriosclerose, hartklepafwijkingen, hart- en herseninfarcten hebben dan gezonde mensen. Uit de literatuurstudie kan men afleiden dat er een relatie bestaat tussen parodontitis en vroeggeboorte/ laag geboortegewicht. Een erg belangrijke aanwijzing voor een causaal verband tussen parodontitis en vroeggeboorte en laag geboortegewicht leveren de interceptie-onderzoeken. Uit deze onderzoeken blijkt dat, indien de moeders ruim voor de bevalling parodontaal behandeld werden, er een grote reductie van 39, 40 het aantal vroeggeboorten valt waar te nemen. Indien voor de 28ste week van de zwangerschap de parodontitis bij de moeders was verholpen, bleek het percentage vroeggeboorten gereduceerd tot bijna 2%. De moeders die pas na de bevalling voor parodontitis werden behandeld, hadden een percentage van 10% aan vroeggeboorten. Wanneer men de resultaten van de onderzochte studies vergelijkt, stoot men soms op tegenstrijdigheden. De verklaring hiervoor moet gezocht worden in het feit dat verschillende populaties werden bestudeerd, verschillende onderzoekers de klinische bevindingen achterhaalden en er verschillende waarden aan de parameters werden toegekend. Er bestaat een consensus dat de gezondheid van het parodontium het best kan achterhaald worden aan de hand van pocketdiepte en bloeding na sondering. De bloeding zegt namelijk iets over de actieve fase van parodontitis en de pocketdieptes over het oppervlak ontstoken/geulcereerd weefsel. De clinici in eenzelfde studie werden meestal samen opgeleid en ze genoten regelmatige bijscholing, om zo op een uniforme manier de klinische status te beoordelen. Het verschil in populatie valt uiteraard niet weg te werken. Men kan de exclusiecriteria wel zódanig opstellen dat men een gelijkaardige populatie bekomt op het gebied van leeftijd, het aantal natuurlijke tanden, socio-economische status, scholingsniveau, algemene gezondheid,enz. Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat parodontitis van de moeder nauw geassocieerd is met vroeggeboorte en laag geboortegewicht en dat het oorzakelijk verband hiertussen aannemelijk lijkt. 71

18 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) Nochtans moet nog bevestigd worden of het verband eerder causaal dan incidenteel is, en of die bevindingen te veralgemenen zijn naar verschillende populaties. Zo wordt vol ongeduld uitgekeken naar de bevindingen van een randomized controlled trial, uitgevoerd in Australië door Newnham J., Doherty D. et al., die midden 2008 gepubliceerd zal worden. Men kan nu wel al aangeven dat het om een raciaal verband gaat. In een wetenschappelijke context is het noodzakelijk om het verschil in ras aan te halen als een essentiële risicofactor. Samenlopend met het raciaal verschil bemerkt men dikwijls verschillen in socio-economische status en opleidingsniveau. Deze worden beschouwd als belangrijke cofactoren. Een vorige vroeggeboorte of een neonatus met een laag geboortegewicht blijkt een risicofactor te zijn voor vroeggeboorte/laag geboortegewicht in de univariate logistische regressie analyse (met een onaangepaste OR van 4, 22). Toch is de lage graad aan PT/LBW bij vrouwen met vroegere PT/LBW in beide groepen na multivariate aanpassing niet langer geassocieerd met een verhoogd risico. Een herhaalde PT/LBW kan geassocieerd zijn met de aanwezigheid van sommige aandoeningen bij de moeder die haar meer vatbaar maken voor de effecten van infectie en inflammatie. 41 Sociale, raciale en demografische factoren, samen met de verschillende graden van blootstelling aan andere risicofactoren, produceren andere verspreidingen van parodontitis in de verschillende populaties en dit leidt ertoe dat vermoedelijke risicofactoren zoals parodontitis zich niet manifesteren in alle populaties. Een vroeggeboorte houdt niet alleen gezondheidsrisico s in voor het kind op korte termijn, maar ook op langere termijn. Dit betekent dat een goede diagnostiek en vroegtijdige behandeling van aanstaande moeders een zeer belangrijke opdracht is voor de medische professie (artsen, tandartsen en specialisten), waardoor een drastische reductie van de geschatte 18% aan vroeggeboorten als gevolg van parodontitis kan worden bereikt Gebruikte afkortingen PTB = preterm birth, vroeggeboorte LBW = Low birth weight; laag geboortegewicht OR = Odds ratio; relatieve kans IL 8, IL 1b = Interleukine factor PGE2 = prostaglandine ontstekingsfactor TNFa = tumor necrosis factor IgM CPITN CAL PD 9. Literatuur = Immuunglobuline M = Community periodontal index of treatment need = clinical attachment level; klinisch aanhechtingsniveau = Pocket depth; pocketdiepte 1. Cijfers/ Gezondheidsindicatoren/ Ziekte_en_gezondheid/ Geboorte_en_bevalling/ fig_gw_tab.xls 2. Martin J, Hamilton B, Sutton P, Ventura S, Menacker F, Munson M. Births: final data for Natl Stat Rep 2003;17;52: Han YW, Ikegami A, Bissada NF, Herbst M, Redline RW, Ashmead GG. Transmission of an uncultivated Bergeyella strain from the oral cavity to amniotic fluid in a case of preterm birth. J Clin Microbiol 2006;44(4): Quirynen M, Desnyder M, van Steenberghe D. Verbanden tussen parodontitis en andere aandoeningen. Parodontologie 2002;3: Nesse W, Spijkervet FKL, Abbas F, Vissink. Relatie tussen parodontale gezondheid en algemene gezondheid 2. Vroeggeboorte, diabetes en auto-immuunziekten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006;113: Missiaen. Fysiologie van de mens: voorplantingsfysiologie Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontal Disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A Systematic Review. Ann Periodontol 2003;8: Geerts SO, Nys M, De Mol P. Systematic release of endotoxins induced by gentle mastication: Association with periodontitis severity. J Periodontol 2002;73: Lopez Nestor J, Da Silva I, Ipinza J and Gutierrez. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in woman with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005; 76: Goepfert AR, Jeffcoat MK, Andrews WW, Faye-Petersen O, Cliver SP, Goldenberg RL and Hauth JC. Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004; 104: Romero R, Wu YK, Mazor M, Hobbins JC, Mitchell MD. Amniotic fluid prostaglandin E2 in preterm birth. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1988;34(3): Mc Cormick MC, Gortmaker SL, Sobol AM. Very low birth weight children: behavior problems and school difficulty in a national sample. J Pediatr 1990;117: Hack M, Caron B, Rivers A, Fanaroff A. The very low birth weight infant: the broader spectrum of morbidity during infancy and early childhood. J Dev Behav Pediatr 1983;4:

19 Tandheelkundige Tijdingen 36(2) oorspronkelijke bijdragen 14. Christianson RE, van den Berg BJ, Milkovich L, Oechsli FW. Incidence of congenital anomalies among white and black live births with long-term follow-up. Am J Public Health 1981;71: Ross G, Lipper EG, Aduld PA. Educational status and school-related abilities of very low birth weight premature children. Pediatrics 1991;88: Vergnes J, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta analysis. Am J Obst Gynecol. 2007;196:135e1-135e Jeffcoat M, Geurs N, Reddy M, Goldenberg R, Hauth J. Current evidence regarding periodontal disease as a risk factor in preterm birth. Ann Periodontol 2001;6: Khader Y, Ta ani Q. Periodontal diseases and the risk of preterm birth and low birth weight: a meta analysis. J Periodontol.2005;76: Noack B, Klingenberg J, Weigelt J, Hoffmann T. Periodontal status and preterm low birth weight: a case control study. J Periodont Res 2005;40: Lundardelli AN, Peres MA. Is there an association between periodontal disease, prematurity and low birth weight? A population based study. J Clin Periodontol 2005;32: Bassani DG, Olinto MTA, Kreiger N. Periodontal disease and perinatal outcomes: a case-control study. J Clin Periodontol.2007;34: Davenport ES, Williams CECS, Sterne JAC, Murad S, Sivapathasundram V, Curtis MA. Maternal periodontal disease and preterm low birthweight: case-control study. J Dent Res 2002;81(5): Rajapakse PS, Nagarathne M, Chandrasekra KB, Dasanayake AP. Periodontal disease and prematurity among non-smoking Sri Lankan women. J Dent Res 2005;84(3): Moore S, Ide M, Coward PY, Randhawa M, Borowska E, Baylis R, Wilson RF. A prospective study to investigate the relationship between periodontal disease and adverse pregnancy outcome. Br Dent J 2004; 97: Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001;132(7): Offenbacher S, Boggess KA, Murtha AP, Jared HL, Lieff S, McKaig G, Mauriello SM, Moss KL and Beck JD. Progressive periodontal disease and risk of very preterm delivery. Obstet Gynecol 2006;107: Mitchell-Lewis D, Engebretson SP, Chen J, Lamster IB, Papapanou PN. Periodontal infections and preterm birth: early findings from a cohort of young minority women from New York. Eur J Oral Sci 2001;109: Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontol 1996;1(1): Offenbacher S. Maternal periodontal infections, prematurity, and growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2004;47: Moss KL, Beck JD, Offenbacher S. Clinical risk factors associated with incidence and progression of periodontal conditions in pregnant women. J Clin Periodontol 2005;32: Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol 1986;13(6): Kung RT, Ochs B, Goodson JM. Temperature as a periodontal diagnostic. J Clin Periodontol 1990;17(8): Haffajee AD, Socransky SS, Lindhe J, Kent RL, Okamoto H, Yoneyama T. Clinical risk indicators for periodontal attachement loss. J Clin Periodontol 1991;26(3): DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7: De Hollander AEM, Preller EA, Heisterkamp SH, Janssen J. Meta-analyse van observationeel onderzoek. Rijksinstituut voor volksgezondheid en Milieu Bilthoven 1996: Greenland S. Invited commentary: a critical look at some popular meta-analytic methods. Am J Epidemiol 1994;140: Westergren A. Odds ratio. J Clin Nurs 2001;10: analysis.com 39. Lopez NJ, Smith PC, Guttierrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: a randomized controlled trial. J Periodontol 2002; 73 (8): Offenbacher S, Beck JD, Lieff S, Slade G. Role of periodontitis in systemic health: spontaneous preterm birth. J Dent Educ 1998;62(10): Lopez Nestor J., Da Silva I., Ipinza J. and Gutierrez. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in woman with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005;76: Page RC, Sims TJ, Delima AJ. The relationship between periodontitis and systematic diseases and conditions in children, adolescents and young adults. Periodontal and gingival health and diseases

20 oorspronkelijke bijdragen Tandheelkundige Tijdingen 36(2) ADHD Hoe pak je het aan? Rita Bollaert Samenvatting door de redactie van de lezing door Mevrouw Rita Bollaert tijdens LUTV aan de kust Benaming en voorkomen ADHD is een afkorting voor het Engelse Attention Deficit Hyperactivity Disorder en wordt in het Nederlands vertaald als een aandachtstekortstoornis met hyperactief gedrag. ADHD is het meest bekende en meest voorkomende gedragsprobleem bij kinderen en jongeren. De afwijking kan onder verschillende vormen voorkomen waarbij naast de gecombineerde vorm één of meer kentekens gaan doorwegen. Er bestaan drie grote kenmerken: 1) aandachtstekort, 2) hyperactief gedrag en 3) impulsief gedrag. Tengevolge van deze afwijking kennen deze kinderen (en soms ook volwassenen) een aantal emotionele -, relationele -, motorische - en gedragsproblemen. Aan dit syndroom wordt gedacht wanneer een aantal typische gedragskenmerken (samen) voorkomen zoals: luiheid, arrogantie, slordigheid, kwetsende taal en roekeloosheid. ADHD is een ontwikkelingsstoornis en bijgevolg niet geneesbaar. Meestal wordt de aandoening vastgesteld bij kinderen maar zoals hoger al vermeld, kan de aandoening ook voorkomen bij volwassenen. De aandoening komt voor bij 3 tot 5% van de kinderen. Bij de volwassenen valt dit percentage terug tot 1% meestal omdat de volwassenen, door omstandigheden, een gunstige wending aan hun afwijking hebben kunnen geven: b.v. wanneer de omgeving gunstig inspeelt op het gedragspatroon kan dit gecompenseerd worden. Anderzijds kan de volwassene een beroep treffen dat hem uitermate goed ligt en dan lossen de problemen zich grotendeels op. De speciale eigenschappen, die ADHD met zich meebrengen, kunnen ook positieve effecten opleveren. Door zijn onconventionele manier van denken kan de ADHD er anders en op een verfrissende manier tegen vanzelfsprekende zaken aankijken, wat vaak verrassende resultaten kan opleveren. Creativiteit, vindingrijkheid en vernieuwing gaan vaak samen met ADHD. In het andere geval, wanneer een ADHD er in de maatschappij niet zijn juiste plaats en omgeving weet te vinden en de maatschappij onvoldoende begrip toont en te weinig ruimte biedt tot zijn ontplooiing, kan werkloosheid, criminaliteit en misbruik van genotmiddelen het gevolg zijn. Diagnose van ADHD De diagnosestelling van deze aandoening is moeilijk omdat er geen enkel technisch middel noch laboratoriumtest bestaat die toelaten de diagnose zonder fout vast te stellen. Het enige dat voorhanden is, is de analyse van het gedrag. Maar het is belangrijk te weten dat al naargelang de dag en het tijdstip van de observatie deze gedragingen sterk kunnen verschillen. Meerdere observaties zijn daarom nodig om tot een juiste diagnose te komen. De analyse van deze observaties tracht een aantal symptomen of gedragingen samen te brengen, die zich concentreren rond drie hoofdproblemen nl. aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Binnen de groep van de ADHD ers is het niet altijd gemakkelijk om het juiste type te bepalen, omdat de overgangen vloeiend verlopen en de combinaties van 74

? Petra geeft aan dat ze probeert zwanger te worden en sinds kort in een traject zit van IVF (in vitro fertilisatie).

? Petra geeft aan dat ze probeert zwanger te worden en sinds kort in een traject zit van IVF (in vitro fertilisatie). MONDGEZONDHEID EN ZWANGERSCHAP CASUS 1 Karin de G., een 27-jarige patiënte is al van jongs af aan in de praktijk onder controle. Tot nu toe was er altijd sprake van een zeer goede mondhygiëne en zijn er

Nadere informatie

samenvatting Peri-implantaire infecties vormen een risico voor de overleving en het succes op lange termijn van tandheelkundige implantaten. Infectie beperkt tot de peri-implantaire mucosa wordt peri-implantaire

Nadere informatie

stoppen zware drinkers minder vaak met het drinken van alcoholhoudende drank dan vrouwen met een lager alcoholgebruik.

stoppen zware drinkers minder vaak met het drinken van alcoholhoudende drank dan vrouwen met een lager alcoholgebruik. Samenvatting In Nederland gebruikt ongeveer 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd alcoholhoudende drank. Veel vrouwen staken het alcoholgebruik zodra ze zwanger zijn of eerder al, als ze zwanger

Nadere informatie

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities in Early Childhood Health The Generation R Study Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Sociaal-economische gezondheidsverschillen vormen een groot maatschappelijk

Nadere informatie

Java Project on Periodontal Disease. Periodontal Condition in Relation to Vitamin C, Systemic Conditions and Tooth Loss Amaliya

Java Project on Periodontal Disease. Periodontal Condition in Relation to Vitamin C, Systemic Conditions and Tooth Loss Amaliya Java Project on Periodontal Disease. Periodontal Condition in Relation to Vitamin C, Systemic Conditions and Tooth Loss Amaliya Samenvatting en conclusie In vele studies is een verband aangetoond tussen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting (Dutch summary)

Nederlandse samenvatting (Dutch summary) Nederlandse samenvatting (Dutch summary) 1 Vroeggeboorte na antenatale inflammatie bronchiale hyperreactiviteit als onderliggende oorzaak van Vroeggeboorte Over vroeggeboorte, ook wel prematuriteit genoemd,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting 161. Samenvatting. Nederlandse samenvatting voor niet ingewijden

Nederlandse samenvatting 161. Samenvatting. Nederlandse samenvatting voor niet ingewijden Nederlandse samenvatting 161 1 2 3 Samenvatting Nederlandse samenvatting voor niet ingewijden 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nederlandse samenvatting 163 Wereldwijd is het percentage kinderen dat te vroeg geboren

Nadere informatie

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Dit proefschrift beschrijft het effect van plasma volume expansie in de behandeling van ernstige

Nadere informatie

212

212 212 Type 2 diabetes is een chronische aandoening, gekarakteriseerd door verhoogde glucosewaarden (hyperglycemie), die wereldwijd steeds vaker voorkomt (stijgende prevalentie) en geassocieerd is met vele

Nadere informatie

Mondgezondheidsrapport

Mondgezondheidsrapport Mondgezondheidsrapport sensibiliseringproject Glimlachen.be 2014 Effectevaluatie van een 4-jaar longitudinaal sensibiliseringproject in scholen in Vlaanderen Samenvatting J Vanobbergen Glimlachen - Souriez

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting 147 148 De tandheelkundige implantologie heeft zich de afgelopen vijfendertig jaar sterk ontwikkeld. Aanleiding tot deze ontwikkeling was de toenemende behoefte aan verbeterde behandeling

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Groep B streptokokken en zwangerschap

Groep B streptokokken en zwangerschap Groep B streptokokken en zwangerschap Informatie voor patiënten F0538-3415 oktober 2015 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK

Nadere informatie

Kraamafdeling. Vroegtijdige weeën. gebroken vliezen en vroeggeboorte

Kraamafdeling. Vroegtijdige weeën. gebroken vliezen en vroeggeboorte Kraamafdeling Vroegtijdige weeën gebroken vliezen en vroeggeboorte In deze folder leest u over de oorzaak, gevolgen en behandeling van vroegtijdige weeën. Een zwangerschap duurt gemiddeld 40 weken, maar

Nadere informatie

Ontstoken tandvlees. Voorkom ontstoken tandvlees door een goede mondhygiëne

Ontstoken tandvlees. Voorkom ontstoken tandvlees door een goede mondhygiëne Ontstoken tandvlees Voorkom ontstoken tandvlees door een goede mondhygiëne Met een goede mondhygiëne houdt u uw tanden, kiezen en tandvlees gezond. U voorkomt daarmee ontstoken tandvlees (gingivitis en

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nicotine en alcohol kunnen de placenta passeren en zo het risico op nadelige uitkomsten voor het ongeboren kind verhogen. Stoppen met roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap lijkt vanzelfsprekend,

Nadere informatie

IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte

IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte DEFINITIE: Vroeggeboorte: bevalling bij amenorroeduur < 37 weken Bij een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken wordt het risico van belangrijke

Nadere informatie

2.1 Verstoord evenwicht protease-antiprotease

2.1 Verstoord evenwicht protease-antiprotease Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor. Andere risicofactoren zijn: beroepen of hobby s met regelmatige blootstelling aan kleine deeltjes (fijnstof ) en (zelden) een familiair voorkomend enzymtekort

Nadere informatie

Chapter 8. Hoofdstuk 8. Nederlandstalige samenvatting

Chapter 8. Hoofdstuk 8. Nederlandstalige samenvatting Chapter 8 Hoofdstuk 8 Nederlandstalige samenvatting Chapter 8 Porphyromonas gingivalis is een Gram- negatieve anaerobe bacterie die geassocieerd is met periimplantitis. In geval van infectie reageren gastheercellen

Nadere informatie

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Inleiding Deze brochure geeft informatie over de oorzaak, gevolgen en behandeling van vroegtijdige weeën. Een zwangerschap

Nadere informatie

5. Discussie. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens

5. Discussie. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens 5. 5.1 Informatieve waarde van de basisgegevens Relevante conclusies voor het beleid zijn pas mogelijk als de basisgegevens waaruit de samengestelde indicator berekend werd voldoende recent zijn. In deze

Nadere informatie

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte Samenvatting Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte in vergelijking met vrouwen die zwanger zijn van een eenling. Ongeveer 5-9% van de eenlingen wordt te vroeg

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

CHAPTER 12. Samenvatting

CHAPTER 12. Samenvatting CHAPTER 12 Samenvatting Samenvatting 177 In hoofdstuk 1 wordt een toegenomen overleving gerapporteerd van zeer vroeggeboren kinderen, gerelateerd aan enkele nieuwe interventies in de perinatologie. Uitkomsten

Nadere informatie

Serologische testen en interpretatie van testresultaten

Serologische testen en interpretatie van testresultaten Serologische testen en interpretatie van testresultaten Serologische testen Serologie is de leer van de stoffen die zich bevinden in het bloedserum. Bloedserum is het vocht dat verkregen is nadat bloed

Nadere informatie

Resultaten voor Vlaamse Gemeenschap Prenatale opvolging Gezondheidsenquête, België, 1997

Resultaten voor Vlaamse Gemeenschap Prenatale opvolging Gezondheidsenquête, België, 1997 6.7.1.1. Inleiding Algemeen wordt erkend dat de prenatale consultaties een fundamentele rol spelen inzake de gezondheid van de moeder en het toekomstige kind, maar de rol van respectievelijk de huisarts,

Nadere informatie

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Deze brochure geeft informatie over de oorzaak, gevolgen en behandeling van vroegtijdige weeën, een dreigende vroeggeboorte en vroegtijdig gebroken vliezen.

Nadere informatie

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte

Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. Vroegtijdige weeën 1 Vroegtijdig gebroken vliezen 1 Oorzaken voor een vroegtijdige bevalling 2 Behandeling

Nadere informatie

KOPZORGEN... Stomatitis Parodontitis. Kopzorgen. Definitie: reversibele plaque geïnduceerde ontsteking van de gingiva

KOPZORGEN... Stomatitis Parodontitis. Kopzorgen. Definitie: reversibele plaque geïnduceerde ontsteking van de gingiva KOPZORGEN... Gingivitis Stomatitis Parodontitis Frans Knaake, tandheelkundig dierenarts Veterinair Specialistisch Centrum De Wagenrenk Gingivitis Definitie: reversibele plaque geïnduceerde ontsteking van

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/28694 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/28694 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/28694 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Penning, Maria Elisabeth (Marlies) Title: Issue Date: 2014-09-10 Pre-eclampsie

Nadere informatie

hoofdstuk één hoofdstuk twee

hoofdstuk één hoofdstuk twee Dit proefschrift beschrijft onderzoek naar hemolytische foetale bloedarmoede en foetale hydrops. Hemolytische foetale bloedarmoede ontstaat door afbraak van rode bloedcellen. Foetale hydrops betreft het

Nadere informatie

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP 1. Inleiding 2. Wat zijn groep B streptokokken (GBS)? 3. Hoe vaak komen GBS voor bij zwangeren? 4.

Nadere informatie

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke 107 Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed bekend. Onderzoek naar welke medicijnen gebruikt worden

Nadere informatie

Chapter 9 Samenvatting

Chapter 9 Samenvatting Samenvatting Marcel D. Posthumus SAMENVATTING Reumatoïde artritis (RA) is een aandoening die voorkomt bij 0,5-1% van de bevolking en die gekenmerkt wordt door een chronische ontsteking van meerdere gewrichten

Nadere informatie

Gingivitis en parodontitis

Gingivitis en parodontitis Made in Sweden, used worldwide. Patiëntenfolder Bestel de producten van TePe bij de dichtstbijzijnde apotheek: TePe Interdentale ragers Origineel 0,4 mm 1574 2970 Angle 0,4 mm 1565 4427 0,45 mm 1574 2946

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Voorwoord 13. Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15

Voorwoord 13. Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15 Inhoudstafel Voorwoord 13 Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15 1.1 Menstruele cyclus 15 1.1.1 Ovulatie 15 1.1.2 Menstruele cyclus ter hoogte van het endometrium 17 1.2 Gametogenese 18 1.3 De

Nadere informatie

Samenvatting Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie

Samenvatting Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie Beloop van beperkingen in activiteiten bij oudere patiënten met artrose van heup of knie Zoals beschreven in hoofdstuk 1, is artrose een chronische ziekte die vaak voorkomt bij ouderen en in het bijzonder

Nadere informatie

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Kennisbericht over een publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift: Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K, Meta-analysis of long-term

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

BIJSLUITER Atosiban Devrimed 6,75 mg/0,9 ml

BIJSLUITER Atosiban Devrimed 6,75 mg/0,9 ml BIJSLUITER Atosiban Devrimed 6,75 mg/0,9 ml 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Atosiban Devrimed 6,75 mg/0,9 ml oplossing voor injectie Atosiban Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel

Nadere informatie

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot * Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten

Nadere informatie

Optimalisatie van de eerste klinische studies in bi ondere patie ntengroepen: op weg naar gebruik van semifysiologische

Optimalisatie van de eerste klinische studies in bi ondere patie ntengroepen: op weg naar gebruik van semifysiologische Nederlandse samenvatting Optimalisatie van de eerste klinische studies in bi ondere patie ntengroepen: op weg naar gebruik van semifysiologische farmacokinetische modellen Algemene inleiding Klinisch onderzoek

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 169 Nederlandse samenvatting Het aantal ouderen boven de 70 jaar is de laatste jaren toegenomen. Dit komt door een significante reductie van sterfte op alle leeftijden waardoor een toename van de gemiddelde

Nadere informatie

Dutch Periodontal Screening Index - DPSI. Categorie B Index 3 Negatief = zonder recessies boven de diepste pocket

Dutch Periodontal Screening Index - DPSI. Categorie B Index 3 Negatief = zonder recessies boven de diepste pocket Dutch Periodontal Screening Index - DPSI Categorie A Index 0, 1, 2 Categorie B Index 3 Negatief = zonder recessies boven de diepste pocket Categorie C Index 3 Positief = met recessies boven de diepste

Nadere informatie

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Chapter 9 138 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige

Nadere informatie

SAMEN ME VAT A T T I T N I G

SAMEN ME VAT A T T I T N I G SAMENVATTING 186 Inleiding Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) is een hormonaal systeem dat in belangrijke mate betrokken is bij de regulatie van bloeddruk en nierfunctie. Het RAAS is een

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING (DUTCH SUMMARY)

NEDERLANDSE SAMENVATTING (DUTCH SUMMARY) NEDERLANDE AMENVATTING (DUTCH UMMARY) 189 Nederlandse amenvatting (Dutch ummary) trekking van proefschrift Patiënten met een chronische gewrichtsontsteking, waaronder reumatoïde artritis (RA), de ziekte

Nadere informatie

Paro-info. mei 2011. vaststellen risicoprofiel

Paro-info. mei 2011. vaststellen risicoprofiel Paro-info mei 2011 vaststellen risicoprofiel Na zorg komt nazorg Voor de behandeling van mensen met parodontitis werken wij in Nederland volgens het Paro-protocol. De DPSI bepaalt daarbij tot welke behandelcategorie

Nadere informatie

6.7.1.1. Inleiding. Bespreking 5.3.7.1.2. pagina 1

6.7.1.1. Inleiding. Bespreking 5.3.7.1.2. pagina 1 6.7.1.1. Inleiding Algemeen wordt erkend dat de prenatale consultaties een fundamentele rol spelen inzake de gezondheid van de moeder en het toekomstige kind, maar de rol van respectievelijk de huisarts,

Nadere informatie

hoofdstuk 10 07-05-2002 10:00 Pagina 149 Samenvatting en Nabeschouwing

hoofdstuk 10 07-05-2002 10:00 Pagina 149 Samenvatting en Nabeschouwing hoofdstuk 10 07-05-2002 10:00 Pagina 149 Samenvatting en Nabeschouwing hoofdstuk 10 07-05-2002 10:00 Pagina 150 Vroeggeboorte wordt door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als een bevalling

Nadere informatie

Groep-B-streptokokken (GBS) en zwangerschap

Groep-B-streptokokken (GBS) en zwangerschap Groep-B-streptokokken (GBS) en zwangerschap 1 Groep-B-streptokokken (GBS) en zwangerschap De groep B streptokok is een bacterie die bij veel zwangere vrouwen in de vagina aanwezig is. Dat kan meestal geen

Nadere informatie

Biomerkers van effect. Analyse van covariabelen

Biomerkers van effect. Analyse van covariabelen Biomerkers van effect Analyse van covariabelen De analyse van confounders heeft tot doel om de gebieden te vergelijken na correctie voor confounders én covariabelen. Selectie van covariabelen In het analyseplan

Nadere informatie

Groep-B-streptokokken en zwangerschap. Poli Gynaecologie

Groep-B-streptokokken en zwangerschap. Poli Gynaecologie 00 Groep-B-streptokokken en zwangerschap Poli Gynaecologie De inhoud van deze voorlichtingsfolder is samengesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Deze folder is zeer

Nadere informatie

Leen Verhaert, dierenarts, Diplomate of the European Veterinary Dental College, European Veterinary Specialist in Dentistry.

Leen Verhaert, dierenarts, Diplomate of the European Veterinary Dental College, European Veterinary Specialist in Dentistry. Mondontsteking bij de kat: een complex probleem Leen Verhaert, dierenarts, Diplomate of the European Veterinary Dental College, European Veterinary Specialist in Dentistry. Dier en Tand, Lintsesteenweg

Nadere informatie

Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek. Een betere aanpak van chronische ziekten

Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek. Een betere aanpak van chronische ziekten Snel en effectief ingrijpen dankzij ziekte-overstijgend immunologisch onderzoek Een betere aanpak van chronische ziekten Samenvatting Het probleem Door de vergrijzing van de bevolking groeit het aantal

Nadere informatie

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015 Zwangerschap bij de psychiatrische patient Bernke te Winkel Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service TIS kenniscentrum Cijfers telefoondienst TIS Informatie geven Website (en boek) -

Nadere informatie

Koolhydraten en de preventie van welvaartsziekten

Koolhydraten en de preventie van welvaartsziekten Koolhydraten en de preventie van welvaartsziekten Evidence-based richtlijn van de German Nutrition Society Van vezels tot suikers: koolhydraten omvatten een brede range van voedingsstoffen. Wat is er precies

Nadere informatie

Dutch summary. Nederlandse samenvatting

Dutch summary. Nederlandse samenvatting Dutch summary Nederlandse samenvatting 127 Kinderen die te vroeg geboren worden, dat wil zeggen bij een zwangerschapsduur korter dan 37 weken, worden prematuren genoemd. Na de bevalling worden ernstig

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers

Summery. Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers ummery amenvatting Effectiviteit van een interventieprogramma op arm-, schouder- en nekklachten bij beeldschermwerkers 207 Algemene introductie Werkgerelateerde arm-, schouder- en nekklachten zijn al eeuwen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 138 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Een belangrijke functie van de nier is het uitscheiden van afvalstoffen via de urine. Grote hoeveelheden water en kleine stoffen

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

ARTERIELE HYPERTENSIE

ARTERIELE HYPERTENSIE ARTERIELE HYPERTENSIE Wat u moet weten - Patiëntinformatie - Hypertensie is de medische term voor hoge bloeddruk. Dat is de druk waaraan de arteriële bloedvaten of slagaders in het lichaam blootgesteld

Nadere informatie

Rapport. Roken en Zwangerschap. Jordy van der Steen. B-1272 Juli 2002. Bestemd voor: DEFACTO voor een rookvrije toekomst Den Haag

Rapport. Roken en Zwangerschap. Jordy van der Steen. B-1272 Juli 2002. Bestemd voor: DEFACTO voor een rookvrije toekomst Den Haag nipo het marktonderzoekinstituut Postbus 247 1000 ae Amsterdam Grote Bickersstraat 74 Telefoon (020) 522 54 44 Fax (020) 522 53 33 Email info@nipo.nl Internet www.nipo.nl Rapport Roken en Zwangerschap

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

nederlandse samenvatting

nederlandse samenvatting Nederlandse Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Hartfalen is een syndroom, waarbij de pompfunctie van het hart achteruitgaat en dat onder andere gepaard kan gaan met klachten van kortademigheid

Nadere informatie

SF Z SINT-FRANCISKUSZIEKENHUIS. Anesthesie Epidurale verdoving bij een bevalling

SF Z SINT-FRANCISKUSZIEKENHUIS. Anesthesie Epidurale verdoving bij een bevalling SF Z SINT-FRANCISKUSZIEKENHUIS Anesthesie Epidurale verdoving bij een bevalling De epidurale verdoving Pijnstilling voor de zwangere vrouw tijdens de arbeid en de bevalling Inleiding: Het natuurlijk proces

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) * 132 Baby s die te vroeg geboren worden (bij een zwangerschapsduur korter dan 37 weken) hebben een verhoogd risico op zowel ernstige ontwikkelingproblemen (zoals mentale

Nadere informatie

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012 Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk Warffum 2012 Onderwerpen CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties? CRP, bezinking of beide? Indicaties - infectie/ontsteking

Nadere informatie

Niet-technische samenvatting 201569

Niet-technische samenvatting 201569 Niet-technische samenvatting 201569 1 Algemene gegevens 1.1 Titel van het project Endotheliale toxiciteit van bijnierprecursors, hydrocortison en fludrocortison die verhoogd zijn in patienten met congenitale

Nadere informatie

Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm

Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm Inleiding Zwanger worden als je een chronische ontstekingsziekte van de darm (IBD = inflammatory Bowel disease) hebt zoals de ziekte van Crohn

Nadere informatie

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker 1 Prenatale screening Onderzoek naar aangeboren aandoeningen in het begin van de zwangerschap Commissie Patiënten Voorlichting NVOG I.s.m. Erfocentrum en VSOP Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum

Nadere informatie

Samenvatting Veranderingen in het vroege leven: transitie in zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten in Zuid-India

Samenvatting Veranderingen in het vroege leven: transitie in zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten in Zuid-India Samenvatting Veranderingen in het vroege leven: transitie in zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten in Zuid-India Inleiding Risicofactoren en processen tijdens de prenatale periode, de geboorte, en de neonatale

Nadere informatie

Intra uteriene groeivertraging (IUGR) Maatschap Gynaecologie IJsselland Ziekenhuis

Intra uteriene groeivertraging (IUGR) Maatschap Gynaecologie IJsselland Ziekenhuis Intra uteriene groeivertraging (IUGR) Maatschap Gynaecologie IJsselland Ziekenhuis Inleiding Deze folder geeft uitleg en informatie over de oorzaak, gevolgen en mogelijke behandeling van een groeiachterstand

Nadere informatie

Patiënten informatie over een studie naar zwangerschaps-complicaties bij vrouwen met het Polycysteus Ovarium Syndroom:

Patiënten informatie over een studie naar zwangerschaps-complicaties bij vrouwen met het Polycysteus Ovarium Syndroom: Patiënten informatie over een studie naar zwangerschaps-complicaties bij vrouwen met het Polycysteus Ovarium Syndroom: Geachte mevrouw, de C opper studie Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over de

Nadere informatie

Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer

Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer Amyloïd-bindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer Introductie onderzoeksproject De ziekte van Alzheimer De ziekte van Alzheimer is een neurologische aandoening en is de meest voorkomende vorm van dementie.

Nadere informatie

Prenataal testen met de NIPT

Prenataal testen met de NIPT ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In

Nadere informatie

Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten. Soms is hiervoor een duidelijke oorzaak, zoals een beschadiging of een ontsteking, maar vaak is er ge

Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten. Soms is hiervoor een duidelijke oorzaak, zoals een beschadiging of een ontsteking, maar vaak is er ge LEKENSAMENVATTING Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten. Soms is hiervoor een duidelijke oorzaak, zoals een beschadiging of een ontsteking, maar vaak is er geen duidelijke medische verklaring

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Groep-B-streptokokken en zwangerschap

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Groep-B-streptokokken en zwangerschap Refaja Ziekenhuis Stadskanaal Groep-B-streptokokken en zwangerschap GROEP-B-STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP INLEIDING De groep-b-streptokok is een bacterie die bij veel zwangere vrouwen in de vagina (schede)

Nadere informatie

Samenvatting Chapter 15

Samenvatting Chapter 15 Samenvattting Samenvatting Chapter 15 Er zijn 2 soorten tweelingen: een-eiig en twee-eiig. Twee-eiige tweelingen komen vaker voor dan een-eiige tweelingen (65% versus 35%). Alle tweeeiige tweelingen hebben

Nadere informatie

SAMENVATTING Samenvatting Coeliakie is een genetische aandoening waarbij omgevingsfactoren en meerdere genen bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte. De belangrijkste omgevingsfactor welke een rol

Nadere informatie

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP

NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP NVOG Voorlichtingsbrochure GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP GROEP B STREPTOKOKKEN EN ZWANGERSCHAP 1. Inleiding 2. Wat zijn groep B streptokokken (GBS)? 3. Hoe vaak komen GBS voor bij zwangeren? 4.

Nadere informatie

Groep B streptokokken en zwangerschap

Groep B streptokokken en zwangerschap Patiënteninformatie Groep B streptokokken en zwangerschap Informatie over een infectie met groep B streptokokken bij zwangerschap Inhoudsopgave Pagina Wat zijn groep B streptokokken (GBS)? 4 Hoe vaak

Nadere informatie

Chapter 10. Samenvatting

Chapter 10. Samenvatting Chapter 10 Samenvatting 1 Hoofdstuk 1 beschrijft de achtergrondinformatie van de relatie tussen intrauteriene groeivertraging, waarvan het lage geboortegewicht een uiting kan zijn, en de gevolgen in de

Nadere informatie

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln B06 Bijlage I Rubella en zwangerschap, richtlijnen voor de praktijk Beleid naar aanleiding van een (mogelijk) contact (zie toelichting 1) Inventariseer

Nadere informatie

info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783

info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783 info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783 Inhoud > Welkom 3 Het team van de MIC 4 Uw verblijf 5 Onderzoeken 7 De bevalling en kraamperiode 9 Ontslag 11 Praktische info 15 inhoudsverantwoordelijke:

Nadere informatie

02.03.2013. Huisartsensymposium anno 2013. HAS AZ Monica 1

02.03.2013. Huisartsensymposium anno 2013. HAS AZ Monica 1 Huisartsensymposium anno 2013 1 Vaccinaties en zwangerschap 2 Aanpak van frequent voorkomende pre- en postnatale problemen 3 Coördinator dr. Ilse Vleminckx Vaccinaties en zwangerschap Dr. Els Van de Poel,

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 112

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 112 111 Ondervoeding is gedefinieerd als een subacute of acute voedingstoestand waarbij een combinatie van onvoldoende voedingsinname en ontstekingsactiviteit heeft geleid tot een afname van de spier- en vetmassa

Nadere informatie

Tweelingen in de groei

Tweelingen in de groei Tweelingen in de groei Henriëtte A. Delemarre-van de Waal Zoals bekend ontstaat een twee-eiige tweeling wanneer tegelijkertijd twee eicellen worden bevrucht door twee zaadcellen. Beide embryo s hebben

Nadere informatie

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren Geboorte.. De mens Een minuutje geduld Vroeg- of Laattijdig afnavelen Dr. David Van Laere Neonatoloog UZ Antwerpen. andere zoogdieren Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? Zoek de verschillen?

Nadere informatie

Chemisch toxicologische eigenschappen van acrylonitril en medische aspecten van een blootstelling

Chemisch toxicologische eigenschappen van acrylonitril en medische aspecten van een blootstelling Chemisch toxicologische eigenschappen van acrylonitril en medische aspecten van een blootstelling Prof. Dr. Benoit Nemery KU Leuven Prof. Dr. Christophe Stove UGent Acrylonitril: chemische eigenschappen

Nadere informatie

Sterk bot voor een mooi en gezond gebit Patiënteninformatie I Botherstel met Geistlich Bio-Oss en Geistlich Bio-Gide. www.kunstbot.

Sterk bot voor een mooi en gezond gebit Patiënteninformatie I Botherstel met Geistlich Bio-Oss en Geistlich Bio-Gide. www.kunstbot. Sterk bot voor een mooi en gezond gebit Patiënteninformatie I Botherstel met Geistlich Bio-Oss en Geistlich Bio-Gide www.kunstbot.nl Inhoud Lachen is de beste manier om je tanden te laten zien Lachen is

Nadere informatie

Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap

Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap Kencijfers van de Vlaamse geboortecohorte JOnG! Karel Hoppenbrouwers Dienst Jeugdgezondheidszorg KU Leuven Inhoud van de presentatie Wat is gekend i.v.m.

Nadere informatie