Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2006/02

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2006/02"

Transcriptie

1 A A N B E V E L I N G V O O R G O E D E M E D I S C H E P R A K T I J K V O E R I N G Z W A N G E R S C H A P S B E G E L E I D I N G Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2006/02 AUTEURS: LIEVE SEUNTJENS, JASNA NEIRINCKX, ANNE VAN MACKELENBERGH, PAUL VAN ROYEN, NIEK VERVAECK, YVES JACQUEMYN, MARLEEN TEMMERMAN, CAROLINE DE SMEDT Inbreng van de patiënt en afweging door de huisarts Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsengeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom moet door een heldere communicatie de vraag van de patiënt voor de huisarts duidelijk zijn en moet de huisarts de patiënt voldoende informeren over alle aspecten van de verschillende beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat huisarts en patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. Epidemiologie/voorkomen in de eerste lijn: incidentie In 2003 waren er in België geboorten, waarvan naar schatting 53 % (ongeveer ) in Vlaanderen (met uitzondering van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest) 1. Dit betekent dat een Vlaamse huisarts jaarlijks gemiddeld bijna dertien zwangere vrouwen in zijn praktijk heeft 2. Tijdens de afgelopen decennia is het aantal huisartsen dat zelf verloskundige zorg uitoefent, sterk verminderd. Nochtans worden zij nog veel geraadpleegd voor de vaststelling van een zwangerschap (dit geldt voor 7,27 op duizend vrouwen die per jaar contact hebben met de huisarts), voor een miskraam (1,44 op duizend vrouwen) en voor allerlei problemen tijdens de zwangerschap zoals infecties. Huisartsen worden ook vaak geconsulteerd tijdens de kraambedperiode 3. Doelstelling van de aanbeveling Informatie, beleving en wetenschappelijke evidentie Zwangerschap en geboorte zijn unieke levenservaringen. Zwangerschap is immers een natuurlijk en ingrijpend gebeuren. Het doet mensen stilstaan bij hun vrouw- of manzijn, bij het feit dat ze moeder en vader worden, bij veranderingen in hun relatie met partner, ouders en andere kinderen. Dit schept vertrouwen, maar ook angsten. Deze aanbeveling wil hiermee rekening houden en huisartsen helpen om met de huidige wetenschappelijke evidentie een zwangerschap optimaal te begeleiden en tegemoet te komen aan de persoonlijke beleving en verwachtingen van de zwangere vrouw en haar partner. Deze aanbeveling beschrijft een zwangerschapsbegeleiding, die gericht is op de zwangere vrouw, met heldere afspraken, informed consent en aandacht voor de vragen die zij en haar partner hebben en voor informatieverstrekking over eventuele gezondheidsrisico s. Zo kunnen toekomstige ouders meer verantwoordelijkheid opnemen en na voldoende informatie, beslissingen nemen. De zwangere vrouw beheert haar medische gegevens zelf, bijvoorbeeld aan de hand van het moederboekje van Kind en Gezin 4. Dit bevordert de communicatie tussen de verschillende hulpverleners 5. 1 Bevolkingsstatistieken FOD Economie, afdeling statistiek 2 Berekend op basis van de referentiegroep van erkende algemeen geneeskundigen, namelijk huisartsen in Vlaanderen in Gegevens uit het Integonetwerk. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, et al. Het voorkomen van ziekten in de huisartsenpraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: ACHG, Op basis van drie onderzoeken met in totaal 675 vrouwen kon men vaststellen dat de zwangere vrouw het gevoel had het verloop van de zwangerschap beter te controleren (RR 1,56; 95 % BI 1,18-2,06). Meer vrouwen uit de groep die nota s bijhield, wilden ze in de volgende zwangerschap opnieuw bijhouden (RR 1,79; 95 % BI 1,43-2,24). Tussen de groepen was er geen verschil op vlak van gedrag (roken, borstvoeding), pijnstilling tijdens de arbeid, miskraam, doodgeboorte en neonatale sterfte. Wel was er een verhoogde kans op keizersnede (RR 1,83; 95 % BI 1,08-3,12). Brown HC, Smith HJ. Giving women their own case notes to carry during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD Kwaliteitsstudie met 21 zwangere vrouwen, die individueel werden geïnterviewd over verschillende thema s. De communicatie tussen de hulpverleners en binnen het gezin scoorde uitermate positief. De partner was meer betrokken en geïnformeerd over de zwangerschap. Phipps H. Carrying their own medical records: the perspective of pregnant women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41: Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 261

2 In de eerste lijn hebben zorgverleners een unieke positie om tijd en aandacht te besteden aan al deze aspecten van de zwangerschapsbegeleiding. De vertrouwensband die zo wordt uitgebouwd tussen huisarts/vroedvrouw en zwangere vrouw, haar partner en kinderen, is van wezenlijk belang. Voor wie? Deze aanbeveling is bestemd voor alle eerstelijnswerkers, die de normale zwangerschap willen opvolgen en alle aspecten van preventie, die belangrijk zijn voor deze opvolging, willen aanpakken. De aanbeveling behandelt de normale zwangerschap (low risk 6 ) tussen conceptie en 41 weken. In de bespreking van de prenatale controles zijn verschillende aandachtspunten opgenomen. Zo kunnen beginnende zwangerschapspathologieën zoals hypertensie, diabetes en vroegtijdige ontsluiting, tijdig worden opgespoord. Deze aanbeveling gaat echter niet in op de behandeling van deze pathologieën. Klinische vragen en indicatoren Deze aanbeveling formuleert een antwoord op volgende klinische vragen: Hoe organiseert de arts de zorg voor en de opvolging van de zwangere vrouw? Hoe stelt de arts de zwangerschapsduur en de aterme datum vast? Welke risicofactoren in leefstijl spoort de arts op tijdens de zwangerschap? En welke adviezen en voorlichting geeft de arts aan de zwangere vrouw inzake voeding, sport enzovoort? Welke actieve screening voert de arts uit tijdens de zwangerschap: labo-onderzoek, indicatie tot prenataal onderzoek, opsporen van infecties enzovoort? Hoe pakt de arts enkele veelvoorkomende problemen aan tijdens de zwangerschap, zoals nausea, pyrosis, obstipatie, hemorroïden en varices? Als deze aanbeveling op een juiste manier wordt toegepast, dan kunnen volgende zorgindicatoren verbeteren: communicatie tussen eerste, tweede en derde lijn; continuïteit van zorgen; vroegtijdig opsporen van risicofactoren en gepast verwijzen; Tabel 1: Niet-limitatieve lijst van risicofactoren die mogelijk bijkomende zorg of maatregelen vergen. Algemene risicofactoren Leeftijd <16 of >40 jaar; gewicht BMI <18 of >35; suboptimale sociaal-economische omstandigheden; risicogedrag: roken, alcoholen druggebruik; geneesmiddelengebruik; soa; risico s op het werk; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren. Anamnese en klinisch onderzoek Medische risicofactoren Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere vooraf bestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap. Gynaecologische risicofactoren Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van spiraaltje (IUD), voorgeschiedenis van besnijdenis. Obstetrische risicofactoren Belaste obstetrische voorgeschiedenis, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaalde miskramen, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of -depressie. Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap Algemene risicofactoren Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind. Medische risicofactoren Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo-embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen. Obstetrische risicofactoren Amniocentese en vlokkentest, meerlingzwangerschap, mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL), serotiniteit. 6 Onder low risk verstaan we een zwangerschap die geen enkele risicofactor vertoont (zie tabel 1 in tekst) vóór en na de zwangerschap. Bij aanwezigheid van één van deze risicofactoren is samenwerking met een specialist-verloskundige noodzakelijk en is deze aanbeveling niet meer van toepassing. Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, et al. KCE reports 6A: Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. Brussel: KCE, Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

3 juist gebruik van actieve screeningsmethoden tijdens de zwangerschap met het oog op een betere uitkomst. Organisatie van de zorg Een normale zwangerschap kan in de eerste lijn perfect worden opgevolgd. Met een goed zorgplan en een goede continuïteit, kunnen huisartsen en vroedvrouwen dezelfde kwaliteit bieden en tijdig verwijzen naar de tweede lijn 7. Zwangere vrouwen zijn doorgaans meer tevreden over de begeleiding door huisartsen/vroedvrouwen, terwijl de zorg kwalitatief vergelijkbaar is met die van de tweede lijn 8. Hoe moet dat zorgplan er uitzien? Zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de zwangerschapsbegeleiding, zijn volgende nieuwe inzichten voldoende wetenschappelijk onderbouwd 9 : 1 Een schema met een beperkt aantal controles volstaat 10. Er moet voldoende aandacht zijn voor de specifieke verwachtingen van de zwangere vrouw, wil dit niet gepaard gaan met ontevredenheid Twee studies met een populatie van vrouwen onderzochten de verschillen tussen continuïteit van zorg door vroedvrouwen met niet-continue zorg door artsen en vroedvrouwen. Resultaten van continue zorg waren: minder ziekenhuisopnames (OR 0,79; 95 % BI 0,64-0,97), verbeterde aanwezigheid op informatiebijeenkomsten (OR 0,58; 95 % BI 0,41-0,81), minder nood aan pijnmedicatie tijdens de bevalling (OR 0,53; 95 % BI 0,44-0,64), minder reanimaties van de pasgeborene (OR 0,66; 95 % BI 0,52-0,83) [apgarscore, laag geboortegewicht, doodgeboorte, neontale sterfte (geen verschil)], minder episiotomieën (OR 0,75; 95 % BI 0,60-0,94), meer perineale en vaginale scheuren (OR 1,28; 95 % BI 1,05-1,56), grotere tevredenheid van de geleverde zorg voor, tijdens en na de bevalling (resultaten mogelijk ook te wijten aan de zorg verleend door vroedvrouwen). Het gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) van Tucker bestudeerde een studiepopulatie van vrouwen met een laagrisicozwangerschap, van wie één groep werd gevolgd door huisartsen en vroedvrouwen, die met een zorgplan en een protocol werkten. De andere groep werd opgevolgd in gespecialiseerde verloskundige centra. Resultaten: aantal hulpverleners (5 versus 7), aantal controles (10,9 versus 11,7), ziekenhuisopnames (27 % versus 32 %), niet aanwezig op de afspraak (7 % versus 11 %), verwijzingen voor dagopname (12 % versus 7 % ), doorverwijzing naar specialist (49 % versus 36 %), diagnosen hypertensie (5 % versus 8 %), prenatale diagnose (gelijk), inductie bevalling (18 % versus 24 %), afwijkingen in gebruik van protocol (niet goed toegepast) vooral bij controle rhesusantilichamen in de groep huisartsen/vroedvrouwen (2,5 % versus 0,4 %). Men besluit dat routineraadplegingen bij de specialist voor zwangere vrouwen met een laag risico bij aanvang geen meerwaarde hebben, noch klinisch, noch voor de betrokkene. Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Tucker JS, Hall MH, Howie PW, et al. Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. BMJ 1996;312: Deze systematische review bestudeerde tien onderzoeken met in totaal vrouwen. Een subgroep van drie studies evalueerde het type hulpverlener. Zwangerschapsopvolging door vroedvrouwen/huisartsen scoorde beter op tevredenheid. Maar de klinische begeleiding was vergelijkbaar met de specialistische opvolging. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD Aan het einde van de jaren 70 van vorige eeuw werden voor het eerst vraagtekens geplaatst bij de betekenis van de prenatale zorg. Tot dan toe werd aangenomen dat hoe meer en hoe vroeger aandoeningen tijdens de zwangerschap werden opgespoord, hoe beter de zwangerschapsuitkomst was. Vele van de gebruikelijke aspecten van prenatale zorg (onder andere laboscreeningstests) bleken slechts een geringe invloed te hebben op de uitkomsten. Bovendien voldeden verschillende tests niet aan de gangbare criteria van Wilson en Jünger. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2002: In een systematische review van zeven RCT s met een populatie van vrouwen werd de relatie onderzocht tussen het aantal prenatale controles en de uitkomst van de zwangerschap in termen van pre-eclampsie (OR 0,91; 95 % BI 0,66-1,26), urineweginfecties (OR 0,93; 95 % BI 0,79-1,10), laag geboortegewicht (OR 1,04; 95 % BI 0,93-1,17), postpartum anemie (OR 1,01), sterfte van moeder (OR 0,91; 95 % BI 0,55-0,51) en sterfte kind perinataal (idem). Er werd geen nadelig effect ondervonden van verminderde controles tijdens de zwangerschap. De perinatale sterfte verschilde niet, met 1,7 % in de interventiegroep en 1,6 % in de controlegroep (OR 1,06; 95 % BI 0,82-1,36). Deze gegevens komen overeen met de multicenter antenatal randomised trial van de WHO. Vrouwen in de interventiegroep (populatie van vrouwen) kregen een gemiddelde van vijf controles per zwangerschap, vergeleken met acht controles in de standaardgroep (populatie van vrouwen). Resultaten: verwijzingen naar meer gespecialiseerde lijn (13,4 % versus 7,3 %) [frequentie van opname, diagnosen, opnameduur waren gelijk], laag geboortegewicht (7,68 % versus 7,14 %), postpartum anemie (7,95 % versus 8,67 %), urineweginfecties (5,95 % versus 7,41 %) en pre-eclampsie (1,69 % versus 1,38 %). In deze studie vond men in de interventiegroep niet meer foetale sterfte vóór 36 weken (p=0,08; NNT 333). Echter, in geïndustrialiseerde landen stelde men een zekere ontevredenheid vast bij de zwangere vrouwen. Deze vrouwen twijfelden aan de veiligheid van het kleine aantal controles en vonden de tijd tussen de bezoeken te lang. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised trials of routine antenatal care. Lancet 2001;357: Villar J, Ba aqeel H, Piaggio G, et al. WHO Antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001;357: In een RCT met vrouwen die gevolgd werden tot 2,7 jaar na hun bevalling, werd de studiepopulatie in twee groepen onderverdeeld. De ene groep kreeg de klassieke dertien consultaties en de andere groep kreeg een beperkter schema met zes tot zeven consultaties. Beide groepen werden bevraagd en scoorden even goed inzake moeder-kindrelatie, gebruik van de dienstverlening en psychologische gezondheid. Men verrichte een bijkomende gegevensanalyse om die subgroepen te vinden die even tevreden waren met een minder aantal controles. Die konden echter niet worden geïdentificeerd. Volgens de onderzoekers is een verbetering van de kwaliteit van de psychosociale ondersteuning de beste strategie om het verminderde aantal controles aanvaardbaar te maken. Depressieve patiënten vragen extra zorg en vallen dus niet onder het gereduceerde schema. Clement S, Sikorski J, Wilson J, et al. Women s satisfaction with traditional and reduced antenatal visit schedules. Midwifery 1996;12: Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 263

4 2 Het schema moet doelgericht en per controle een welomschreven inhoud hebben 12. Zo n schema wordt weergegeven in tabel 2. 3 Met dergelijk schema kan elke hulpverlener (huisarts, vroedvrouw of gynaecoloog) eenzelfde kwalitatief goed pakket prenatale zorg aanbieden. 4 Voor een goede continuïteit van zorgen is een optimale samenwerking en doorstroming van informatie nodig tussen de verschillende zorgverleners. Dit is zeker het geval in de Belgische context. Het doelgerichte schema (zie tabel 2) kan als hulpmiddel worden gebruikt in de samenwerking tussen zorgverleners 13. Een goede zwangerschapsopvolging bij de normale zwangere vrouw omvat een beperkt aantal én doelgerichte controles (niveau van bewijskracht 1). Zwangerschapsdiagnose: zwangerschapstests, laatste menstruatie en eerste echo De diagnose van een zwangerschap start met een anamnese. De arts bevraagt het menstruatiepatroon, inclusief de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie (LM), de duur, hoeveelheid en frequentie. Een atypische laatste menstruatieperiode, het gebruik van contraceptiva en een voorgeschiedenis van onregelmatige menses kunnen de diagnose van een vroege zwangerschap bemoeilijken. Bij vermoeden van een zwangerschap is de eerste stap vaak een urine-hcg-bepaling 14. Bij een twijfelachtig of negatief resultaat kan een serum-hcg-bepaling worden verricht 15. Bij een positief resultaat van een urine-hcg-bepaling is een serum-hcg-bepaling niet nodig. Na de diagnose van de zwangerschap wordt een correcte zwangerschapduur bepaald. Hiervoor is een juiste bevraging van het menstruatiepatroon belangrijk. Is de cyclus regelmatig en kan de patiënte een exacte datum van de eerste dag van de laatste menstruatie (LM) opgeven, dan kan men de bevallingsdatum met zekerheid uitrekenen. Bij elke zwangere vrouw bevelen we een echografie aan in het eerste trimester. Plan deze liefst tussen 11 en 14 weken. Dit tijdstip wordt gekozen omdat dan een optimale meting kan gebeuren van de zwangerschapsduur, via kruin-romplengte (tussen 10 en 13 weken) en bipariëtale diameter van het hoofd (rond 14 weken). Daarnaast kan op vraag van de patiënte een vroege prenatale screening op downsyndroom worden verricht via het meten van de nekplooi (tussen 11 en 14 weken) 16. Controle van de bevallingsdatum is belangrijk omdat een normale zwangerschapsduur wordt gerekend tot en met 41 weken. Aan de hand van de eerste echografie kan de bevallingsdatum eventueel worden aangepast. Zo voorkomt men een posttermzwangerschap (zwangerschap van meer dan 41 weken). Het geeft tegelijk de mogelijkheid om de bevalling na 41 weken in te leiden, het- 12 In de aangehaalde onderzoeken werd een nieuw controleschema opgesteld, met een zwangerschapsbegeleiding gebaseerd op geselecteerde interventies in de loop van de zwangerschap. Het schema van de WHO bevatte vijf tot zeven doelgerichte controlebezoeken met een welomschreven inhoud. De onderzoeken hebben de effectiviteit en veiligheid van deze schema s onderzocht. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen primi- en multigravidae. Heringa MP. Richtlijn no 46. Basis Prenatale zorg. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2002:10. expertstandpunt. 13 Hodnett ED. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Een urine-hcg-bepaling kan gebeuren vanaf het uitblijven van de verwachte menstruaties. Urine- en serum-hcg-concentraties zijn extreem variabel in deze periode; de concentraties kunnen schommelen tussen 12 en IU/liter. De urinaire concentraties kunnen onder de detectiedrempel liggen van een zwangerschapstest en verantwoordelijk zijn voor vals-negatieve resultaten. Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003;23: Cole LA, Khanlian SA, Sutton JM, et al. Accuracy of home pregnancy tests at the time of missed menses. Am J Obstet Gynecol 2004;190: De gemiddelde urinaire HCG-concentratie is doorgaans minder dan de helft van de corresponderende serum-hcg-concentratie. HCG is detecteerbaar in het serum vanaf acht dagen na conceptie bij 5 % van de zwangere vrouwen en vanaf elf dagen na conceptie (vierde zwangerschapsweek) bij 98 % van de zwangere vrouwen. In de eerste acht weken van de zwangerschap vertoont het serum-hcg een verdubbeling in concentratie gemiddeld om de twee dagen (standaarddeviatie van +/- 0,8 dagen). Een piek wordt bereikt op acht à twaalf weken. Vals-positieve serum-hcg-bepalingen zijn uitzonderlijk (schatting van 1 op vrouwen), maar mogelijk als gevolg van de aanwezigheid van heterofiele antistoffen die interfereren met het immuno-assay. Vals-positieve serum-hcg-resultaten hebben in het algemeen een lage concentratie van minder dan miu/ml en gewoonlijk minder dan 150 miu/ml. Deze heterofiele antistoffen worden omwille van hun hoge moleculaire gewicht niet aangetroffen in de urinestalen en kunnen geen vals-positief urineresultaat geven. Davies S, Byrn F, Cole LA. Human chorionic gonadotropin testing for early pregnancy viability and complications. Clin Lab Med 2003;23: De NICE-guideline werd door het National Institute for Clinical Excellence gemaakt in opdracht van de National Health Service (NHS). Deze guideline is zeer transparant en gebaseerd op de beste evidentie. Om de duur van de zwangerschap te bepalen, legt men de nadruk op de meting van de kruin-romplengte, idealiter tussen 10 en 13 weken. Komt de vrouw tegen week 14, dan kijkt men naar de bipariëtale diameter ( good practice -standpunt). Anderzijds wordt ook aangegeven dat de nekplooimeting niet kan worden gemeten vóór 11 weken en liefst gebeurt tussen 11 en 14 weken. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003:p Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

5 Tabel 2: Overzicht zwangerschapsconsultaties. Wanneer? Informatie en voorlichting Klinisch onderzoek Echo Labo-onderzoek Medicatie Rond 8 weken (6-10) Eerste consult wordt omwille van uitgebreidheid best opgesplitst in twee contacten zwangerschapsdiagnose beleving van de zwangerschap informatie over zorgplan en meegeven van moederboekje Kind en Gezin actieve risicoscreening: leefstijl medische/obstetrische voorgeschiedenis bloeddruk startgewicht bloedname 1: Hb, Hcrt, bloedgroep en rhesus, irreguliere antistoffen, Rub IgG, Toxo IgM-IgG, HBAg, TPHA (ic), hiv (ic) bij risico: glucose nuchter, TSH, andere soa s, hepatitis C foliumzuur 0,4 mg/dag informed consent rond prenatale diagnose Rond 12 weken (11-14) + tweede lijn beleving en klachten bloeddruk doptone gewicht echo 1 vroege prenatale screening: PAPP-A en vrije bèta-fractie-hcg foliumzuur 0,4 mg/dag Rond 16 weken (15-17) beleving en klachten bloeddruk doptone gewicht fundushoogte late prenatale screening (optie) urinecultuur: opsporen ASB Rond 20 weken (18-23) + tweede lijn beleving en klachten bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging echo 2 Rond 24 weken (24-28) beleving en klachten bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging bloedname 2: Hb, Hcrt, 50 g glucose-challenge irreguliere antistoffen anti D-gammaglobulines bij Rh-negatieve moeders routine op 28 weken Rond 30 weken (29-33) + tweede lijn beleving en klachten infomoment prenatale oefeningen bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging echo 3 Na 32 weken (34-40) frequentie 1 keer om de twee weken, alternerend tweede lijn beleving en klachten vragen rond bevalling, verwachtingen, pijnstilling vragen over borstvoeding Informatie zie: bloeddruk doptone gewicht fundushoogte kindsbeweging ligging GBS-screening (tussen weken) Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 265

6 geen gecorreleerd is met een vermindering van de perinatale mortaliteit 17. Ten slotte is een eerste echografie belangrijk om een meerlingzwangerschap vast te stellen. Risico s in leefstijl opsporen Aan het begin van de zwangerschap kijken we systematisch naar de risicofactoren die kunnen leiden tot een abnormaal verloop van de zwangerschap of tot een slechte perinatale uitkomst. Deze risicobepaling gebeurt het best bij de eerste controle en liefst zo vroeg mogelijk (vóór 12 weken amenorroe) in de zwangerschap 18. We opteren voor de eerste controle rond 6 à 8 weken. Zwangerschapsbegeleiding start bij voorkeur op 6 à 8 weken om een grondige risico-inschatting te maken van de zwangerschap (niveau van bewijskracht 3). Voeding ALGEMEEN Bij zwangere vrouwen met een normale voedingstoestand zijn er buiten een aantal te mijden producten (zie Voedingsgebonden infecties, blz. 268), weinig specifieke richtlijnen nodig 19. Voor een praktische invulling van het dieet verwijzen we naar de website van Kind en Gezin 20. Het is wel nuttig om elke zwangere vrouw te wijzen op het belang van voldoende zuivelproducten omwille van de verhoogde behoefte aan calcium tijdens de zwangerschap 21. VITAMINEN EN MINERALEN Multivitaminen Ondanks het veelvuldige gebruik van multivitaminepreparaten tijdens de zwangerschap in België, wordt routinematig gebruik niet aanbevolen wegens gebrek aan evidentie 22, Bij zwangerschappen van meer dan 41 weken lopen de baby s meer risico op complicaties (perinatale sterfte, intra-uteriene infecties, asfyxie, meconiaal vruchtwater). Een meer intense opvolging van de zwangerschap vanaf 41 weken met voorstel tot gerichte inductie, is daarom aangewezen en kan de uitkomst verbeteren. Wacht men liever af, bijvoorbeeld omwille van een ongunstige cervixrijping, dan is echografische controle van de hoeveelheid vruchtwater vereist. Dit is een expertstandpunt gebaseerd op twee reviews en één RCT. Hannah M. Management of postterm pregnancy. J SOGC 1994;16: In een RCT van 26 onderzoeken, waarvan vier handelden over vroege echografie, bleek dat vroege echografie de incidentie voor posttermzwangerschappen verminderde (OR 0,68; 95 % BI 0,57-0,82). Routine-inductie van de posttermzwangerschappen (>41weken) deed de perinatale mortaliteit dalen (OR 0,20; 95 % BI 0,06-0,07). Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Deze uitgebreide guideline verscheen in december 1998 en zet in de eerste 35 pagina s de krijtlijnen uit voor een zwangerschapsbegeleiding, waarbij doelgericht wordt gewerkt, zonder de zwangerschap als een ziekte te beschouwen. Om deze guideline te maken, verrichtten de auteurs een review van de Cochrane databank, departement zwangerschap en geboorte, en zochten op Medline. Ze maakten tevens gebruik van hun eigen bestaande guidelines rond verschillende topics van de zwangerschap. Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998:5. 19 Tijdens de zwangerschap is er een toename van de behoefte aan voeding. Een zwangere vrouw met een normaal gewicht heeft de eerste zes maanden van haar zwangerschap maximum 100 kcal extra nodig per dag. In het derde trimester stijgt deze behoefte tot 300 kcal extra per dag. Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 1998:5. Een review onderzocht dertien trials van wisselende kwaliteit. Een evenwichtige voeding, zonder restricties voor allergenen en waarvan de eiwitfractie maximum 25 % van de totale energietoevoer uitmaakt, geeft een betere gewichtstoename voor de moeder (17 g per week, 95 % BI 5-29 g), een betere intra-uterine groei van het kind (25 g, 95 % BI 4-55 g) en een vermindering van het risico op dysmaturiteit (OR 0,64, 95 % BI 0,53-0,78). Kramer MS. Balanced protein/energy supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Er is geen plaats voor restricties in dieet omwille van het potentiële sensibiliserende effect voor allergenen bij het kind. Het enige resultaat is een minder goede voedingstoestand van moeder en kind tijdens de zwangerschap. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue De aanbevolen inname van calcium tijdens de zwangerschap is tot mg per dag, terwijl de gemiddelde inname 600 à 700 mg per dag is. Vrouwen jonger dan 25 jaar nemen meestal te weinig calcium in. Er is enige evidentie dat deze lage calciuminname een risico vormt voor zwangerschapshypertensie in deze groep. Daarom wordt aangenomen dat calciumsuppletie in risicogroepen voor zwangerschapshypertensie en bij groepen met lage calciuminname de risico s op pre-eclampsie doet afnemen. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275: In deze review werden vier onderzoeken geselecteerd met in totaal vrouwen. Toediening van foliumzuur rond de tijd van de conceptie verminderde het voorkomen van neuraalbuisafwijkingen (RR 0,28, 95 % BI 0,13-0,58). Lumley J, Watson M, Bower C, et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD Als men toch een multivitaminepreparaat aan zwangere vrouwen wil voorstellen, dan dient deze aangepast te zijn aan de zwangerschap. Men moet opletten voor te hoge dosissen vitamine A. 266 Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

7 Over het belang van ijzer en foliumzuur tijdens de zwangerschap bestaat wel bewijsvoering. Foliumzuur Men is het erover eens dat foliumzuur routinematig kan worden toegediend. Er wordt met 0,4 mg foliumzuur per dag gestart minstens één maand voor de conceptie tot de twaalfde week van de zwangerschap 24. Ook na 12 weken kan foliumzuur 0,4 mg verder worden aanbevolen, maar dan enkel om de hematologische parameters van de moeder te verbeteren (bij macrocytaire anemie). Ijzer Een zwangere vrouw heeft in principe geen ijzersupplement nodig, tenzij bij anemie (zie Hemoglobine, blz. 274) 25,26. ALCOHOL Twee eenheden per dag hebben een klein negatief effect op de intra-uteriene groei. De nadelige effecten van alcohol, onder meer op de intellectuele capaciteiten van het kind, nemen sterk toe met toenemend alcoholgebruik (meer dan drie eenheden) 27. Overmatig gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap leidt tot een aandoening die momenteel wordt omschreven als het foetale alcoholsyndroom (FAS) 28. Wij raden zwangere vrouwen bijgevolg aan om voorzichtig te zijn met alcohol en zeker niet meer dan één eenheid (8 g alcohol 29 ) per dag te consumeren. Het drinkgedrag van de zwangere vrouw moet systematisch worden bevraagd. Problematisch drinkgedrag kan worden opgespoord met de T-ACE-test De aanbeveling Preventie van neuraalbuisdefecten beschrijft in detail de aandoening van de neuraalbuisafwijkingen en de preventie ervan vóór en tijdens de zwangerschap. De Naeyer P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van neuraalbuisdefecten. Huisarts Nu 1998;27: De zwangere vrouw heeft meer behoefte aan ijzer. Onder ijzersuppletie nemen de hematologische parameters van zwangere vrouwen toe. De hemoglobine van de moeder stijgt bij ijzersuppletie ongeveer 1 à 1,7 dl. Prodigy Guidance. Management of anaemia. 26 Er werden acht trials geselecteerd met vrouwen. Routinematige toediening van foliumzuur en ijzer hielden serumijzer, ferritinespiegels en folaat in de rode bloedcellen (RBC) stabiel en zorgde ervoor dat het aantal vrouwen met hemoglobinespiegels onder de 10 en 10,5 g/dl aanzienlijk daalde in het laatste deel van de zwangerschap. Deze routinematige toediening had echter geen enkel effect op de maternele, noch foetale uitkomst, en is dus enkel zinvol voor de hematologische parameters. Toediening van ijzer en foliumzuur kan routinematig, maar moet niet. Het is evenwel aangewezen bij populaties waarin anemie frequent voorkomt. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Sokol RJ, Martier SS, Ager J W. The T-ACE questions: Practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989;60: Onderzoek bij zwangerschappen bestudeerde de relatie tussen alcoholconsumptie in de zwangerschap en laag geboortegewicht. Zo werd aangetoond dat consumptie van twee of meer eenheden per dag leidde tot een verhoogd risico op verlaagd geboortegewicht. De OR steeg van 1,1 bij consumptie van minder dan één eenheid per dag tot 1,96 bij vrouwen die ten minste vijf eenheden per dag dronken. Mills JL, Graubard BI, Harley EE, et al. Maternal alcohol consumption and birthweight. How much drinking during pregnancy is safe? J Am Med Assoc 1984;252: Op basis van reviews en meta-analyses vormt een expert een standpunt voor de klinische praktijk. Taylor DJ. Alcohol consumption in pregnancy. Clinical Green Top Guidelines, Systematically developed statements. RCOG Walpole I, Zubrick S, Pontre J. Is there a fetal effect with low to moderate alcohol use before or during pregnancy? J Epidemiol Community Health 1990;44: Het foetale alcoholsyndroom (FAS) geeft mentale achterstand bij het kind (50 % van de FAS-kinderen zijn mentaal geretardeerd), gaande van lichte vorm met leerstoornissen en gedragsproblemen tot zware mentale retardatie. Daarnaast zijn er andere kenmerken zoals groeiachterstand en typische faciale vervormingen: vlakke maxilla, korte wenkbrauwen en vergroot middenaangezicht. De frequentie blijft zeldzaam met gemiddelden rond de één à twee per duizend geboorten in de hele populatie. De gevoeligheid van de foetus voor alcohol en het krijgen van FAS blijkt echter multifactorieel. Zo is er een invloed van genetisch en psychosociale factoren en is er een verband met het gebruik van tabak of andere drugs. Daarom blijft het moeilijk om de juiste hoeveelheid alcohol te bepalen, die aanleiding geeft tot het FAS-syndroom. Algemeen wordt aanvaard dat er een dosis-responsrelatie is. Offord DR, Craig DL; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Primary prevention of fetal alcohol syndrome. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994: g alcohol zit in 125 ml zwaar bier (+/- 1/3 glas), 200 ml gewoon bier (bijna 1 glas), 250 ml pils (1 glas), 100 ml witte wijn (1 glas), 80 ml rode wijn of schuimwijn (1 glas), 200 ml cider (2 glazen), 75 ml martini (1,5 glas), 50 ml pisang, porto of sherry (1 glas). 30 Deze test bevraagt: T= tolerantie: vanaf hoeveel glazen voel je iets (2 punten)? Meer dan twee glazen wil zeggen tolerant, dus 2 punten; A= opmerkingen van anderen over drinkgedrag (1 punt); C= eigen gevoel dat het toch beter is te stoppen met drinken (1 punt); E= nood aan een glas alcohol om de dag te beginnen (1 punt). Meer dan twee punten op deze lijst spoort 70 % van de risico s op. Onderzoek bij zwangere vrouwen wijst uit dat met deze test ongeveer 69 % van de zware drinkers kan worden geïdentificeerd. Sokol RJ, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions: practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989;60: Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 267

8 VOEDINGSGEBONDEN INFECTIES Bepaalde infecties kunnen de zwangere vrouw ziek maken via de voeding. Listeriosis en toxoplasmose zijn potentieel gevaarlijk voor de foetus. Ze worden hierna besproken. Listeria-infectie 31 Listeriosis is een door de bacterie Listeria monocytogenes veroorzaakte aandoening, die doorgaans erg mild verloopt, te vergelijken met een griepachtig syndroom. De infectie kan bij de zwangere vrouw aanleiding geven tot miskraam, doodgeboorte en soms ernstige ziekte van de pasgeborene. De infectie blijkt bij zwangere vrouwen iets meer voor te komen dan in de algemene populatie (12 op tegenover 7 op ) 32. De besmettingsbron is meestal besmet voedsel. Daarom gelden een aantal preventieve maatregelen voor zwangere vrouwen: Voedselproducten die gevoelig zijn voor besmetting met Listeria zijn lang houdbare producten die kunnen worden verbruikt zonder verhitting, zoals melkproducten, charcuterie, zeevruchten enzovoort 33. Vermijd het eten van zachte kazen en (Franse) schimmelkazen (feta, brie, camembert, roquefort, gorgonzola), tenzij op de verpakking vermeld staat dat ze gemaakt zijn van gepasteuriseerde melk. Vermijd patés (tenzij in blik). Vermijd rauwe of gerookte vis en zeevruchten (tenzij nadien gekookt) zoals zalm, forel, kabeljauw, tonijn of makreel (in blik mag wel), oesters, surimi enzovoort. Kook rauwe, dierlijke producten goed door. Was rauwe groenten grondig. Voorverpakte charcuterie zoals hesp heeft de voorkeur. TOXOPLASMOSE 34 Een infectie met Toxoplasma gondii kan alleen worden vastgesteld door een serologische bepaling in het bloed 35. Wij adviseren geen herhaalde screening tijdens de zwangerschap 36. Het effect van een prenatale behandeling op de 31 Listeria monocytogenes zit in aarde en water. Hierdoor kunnen groenten besmet raken. Ook dieren kunnen drager zijn van deze bacteriën en vlees of melkproducten contamineren. Men vindt Listeria terug in rauwe producten (vlees, melk en groenten), maar ook in bereide voedingsmiddelen, die besmet zijn geraakt tijdens het productieproces, zoals zachte kazen, koude producten in de delicatessenafdelingen, hotdogs. Daarnaast kunnen (rauwe) melk of producten gemaakt van ongepasteuriseerde melk Listeria bevatten. Listeria wordt gedood door pasteurisatie en koken. Division of bacterial and mycotic diseases. Listeriosis. Atlanta: CDC, In 2004 was het aantal gemelde listeria-infecties in Vlaanderen laag, namelijk 50. In 2003 waren er in heel België 76 gevallen. De afgelopen tien jaar varieerde dat tussen de 22 en 50. Momenteel zijn er geen gegevens voorhanden van het aantal listeria-infecties bij zwangere vrouwen en het aantal afwijkingen ten gevolge van Listeria bij de foetus. Clinical guideline 9. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, 2003: Toxoplasma gondii is een parasiet die een veelvoorkomende infectie veroorzaakt. Deze parasiet besmet een gastheer (meestal een kat, schaap of knaagdier), die op zijn beurt oöcyten in het milieu achterlaat via de stoelgang, of wiens eigen vlees cystes bevat die in de voedselketen terechtkomen. De primaire infectie is meestal asymptomatisch. Wanneer de infectie voor het eerst in de zwangerschap plaatsgrijpt, kan de transmissie van de parasiet van moeder op kind congenitale toxoplasmose (CT) veroorzaken. Het risico op transmissie in het eerste trimester is laag: ongeveer 6 % rond de tiende week. Dit stijgt met de zwangerschapsduur tot 80 %, als de infectie op de 38ste week gebeurt. Congenitale toxoplasmose geeft in 2 % van de gevallen aanleiding tot pre- of postnataal overlijden; één op zes kinderen met CT heeft hersenletsels (hydrocephalus, calcificaties) en chorioretinitis. De meeste kinderen met CT evolueren normaal. Ongeveer 3 % heeft blijvende neurologische schade of visuele handicap. Andere problemen, zoals leermoeilijkheden, zijn niet systematisch onderzocht. Thiebaut R, Gilbert RE, Gras L, et al. Timing and type of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis. Cochrane pregnancy and childbirth group, In België bedraagt de seroprevalentie van Toxoplasma gondii ongeveer 50 %; in de Scandinavische landen, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Canada 10 tot 15 %. De maternele seroconversie bedraagt in België acht per duizend zwangerschappen, in vergelijking met twee per duizend in de net genoemde landen. De incidentie van congenitale toxoplasmose in België is vijf tot tien per tienduizend geboorten. Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii-infectie: een update anno Tijdschr Geneeskd 2002;59: Internationaal is er groeiende evidentie dat herhaalde screening niet zinvol is, wegens te lage specificiteit van de beschikbare immunologische tests, lage incidentie van de infectie tijdens de zwangerschap (twee tot acht per duizend) en kleine kans op ernstige ziekte tegenover reëel foetaal verlies als gevolg van een vruchtwaterpunctie (vijf op duizend). Vanhaesenbrouck P, Foulon W, Van Renthergem L, et al. Perinatale toxoplasma gondii infectie: een update anno Tijdschr Geneeskd 2002;59: Als men op basis van epidemiologie toch opteert voor een screening, dan kiest men voor volgend schema: een bloedname preconceptioneel (IgG), in het eerste trimester (10-14 weken) (IgG en IgM), in het tweede trimester (20-22 weken) (IgM) en op het einde van de zwangerschap (35-37 weken) (IgM), om de grote groep van meer dan 50 % neonati met asymptomatische aangeboren toxoplasmose te identificeren. Alle neonati die een infectie hebben opgelopen of bij wie een seroconversie bij de moeder is aangetoond, worden vanaf de geboorte tot de leeftijd van één jaar behandeld. Lappalainen M, Sintonen H, Koskiniemi M, et al. Cost-benifit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis 1995;27: Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

9 transmissie van moeder op kind staat niet vast 37. Primaire preventie van toxoplasmose vormt de hoeksteen van het beleid. Het is in ieder geval belangrijk om niet-immune zwangere vrouwen te vertellen hoe een infectie met Toxoplasma gondii kan worden vermeden. Op die manier kan de prenatale seroconversie met 60 % verminderen 38. Volgende informatie wordt aan de zwangere vrouw gegeven: Eet enkel goed doorbakken vlees of vlees dat vooraf werd diepgevroren tot -20 C gedurende drie dagen. Vermijd gerookte vleeswaren (bijvoorbeeld salami). Was groenten én fruit voor consumptie. Was de handen en reinig het keukenblad grondig na contact met rauw vlees of ongewassen groenten en fruit. Raak mond en ogen niet aan. Draag wegwerphandschoenen bij tuinwerk. Vermijd contact met materiaal dat mogelijk besmet is met kattenuitwerpselen en vermijd contact met een kattenbak die meer dan 24 uur in gebruik is. Draag handschoenen en reinig regelmatig (of laat) de kattenbak (reinigen) met kokend water gedurende vijf minuten. Vermijd contact met een niet-afgedekte zandbak. Omwille van alle vernoemde argumenten stellen wij voor om slechts éénmaal in de zwangerschap, bij de eerste bloedname, een toxoplasmosetiter (IgG en IgM) te bepalen. Zo hoeven enkel die vrouwen geïnformeerd te worden die geen bescherming hebben tegen toxoplasmose. De te volgen voedingsrichtlijnen zijn immers zo ingrijpend dat een algemene toepassing ervan voor een aantal vrouwen die reeds antistoffen hebben, onnodig is. Gezien de controverse wordt dit beleid ook aan de zwangere vrouw voorgelegd. Werkomstandigheden Tijdens de zwangerschap blijven werken vormt meestal geen bijkomend risico. De frequentie van preterme ontsluiting, laag geboortegewicht, foetale afwijkingen of prenatale sterfte is niet verhoogd bij werkende zwangere vrouwen. Wel moeten arbeidsomstandigheden bij het eerste consult steeds worden bevraagd 39. Bepaalde en specifieke arbeidsomstandigheden (langdurig rechtstaan, ploegendienst en nachtwerk, fysisch zwaar werk) kunnen het risico verhogen op een minder goed verloop en minder gunstige uitkomst van de zwangerschap. In deze gevallen zijn er wel risico s op preterme ontsluiting, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, hypertensie en pre-eclampsie 40. Bij vermoeden 37 Antenatale behandeling van zwangere vrouwen met een seroconversie blijft controversieel omdat niet vaststaat dat behandeling een congenitale transmissie van toxoplasmose reduceert, noch dat het iets zou veranderen aan de klinisch waarneembare toxoplasmose. Over dit onderwerp zijn twee systematische reviews uitgevoerd, waarbij geen enkele RCT werd gevonden. Daarop volgden nog enkele publicaties van cohortstudies die evenmin een effect van de behandeling konden aantonen op de transmissie. Drie recente cohortstudies onderzochten het effect van behandeling op de klinische symptomen van de kinderen. Twee van de drie stelden geen verschil vast. In de andere studie, uitgevoerd door Foulon, werd bij de behandelde groep wel een significante daling van de klinische symptomen vastgesteld op de leeftijd van één jaar. Peyron F, Wallon M, Liou C, et al. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Eskelid A, Oxman A, Magunus P, et al. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem? J Med Screen 1996;3: Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen? J Med Screen 2002;9: Gilbert R, Gras L. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG 2003;110: Er werden over deze 22 jaar durende studie drie preventiecampagnes (via informatie en geschreven richtlijnen) gehouden en onderling vergeleken. De eerste campagne reduceerde de seroconversiegraad met 63 % (p<0,05, OR 2,729; 95 % BI 1,452-5,084), de tweede met 92 % in vergelijking met de seroconversiegraad in de eerste studie (p<0,0001, OR 15,34; 95 % BI 6,741-34,89). De seroconversie daalde verder in de derde periode (acht op vrouwen). Carter AO, Gelmon SB, Wells GA, et al. The effectiveness of a prenatal education programme for the prevention of congenital toxoplasmosis. Epidemiol Infect 1989;103: Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis during pregnancy: an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J Perinat Med 2004;32: In dit onderzoek werden zwangere vrouwen tijdens het eerste consult bevraagd over hun arbeidsomstandigheden, met daarna een interventie om hun arbeidssituatie te verbeteren. Wergeland E, Stand K. Need for job adjustment in pregnancy. Early prediction based on work history. Scand J Prim Health Care 1998;16: In een meta-analyse werden de resultaten gepoold van 29 verschillende studies met vrouwen. Telkens werd de associatie onderzocht tussen fysisch zwaar werk, lange dagen, langdurig staan, ploegendienst en uitkomst van de zwangerschap (vroegtijdige geboorte, laag geboortegewicht, pre-eclampsie en hypertensie). Het waren allemaal observationele studies (dwarsdoorsnedestudies, cohortstudies, case-controlstudies), waardoor de resultaten dus met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Anderzijds waren alle associaties consistent aanwezig in alle ingesloten studies, onafhankelijk van het type studie en de kwaliteit ervan. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, et al. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95: Algemene risicofactoren Stress Uurrooster en ploegen- en nachtwerk: associatie met vroegtijdige geboorte (OR 1,24; 95 % BI 1,06-1,46). Stress++: tevredenheid over arbeidsomstandigheden in de zwangerschap. Fysische arbeid Langer dan 4 à 6 uur rechtstaan per dag: associatie met vroegtijdige geboorte (OR 1,26; 95 % BI 1,13-1,40). Fysisch veeleisend werk, hoge vermoeidheidsscore: associatie met vroeggeboorte (OR 1,22; 95 % BI 1,16-1,29), met pre-eclampsie en hypertensie (OR 1,60; 95 % BI 1,30-1,96) en met laag geboortegewicht (OR 1,37; 95 % BI 1,30-1,44). Overdreven geluid en koude werkomgeving. Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 269

10 van blootstelling en/of bij twijfel is steeds onmiddellijk overleg met de arbeidsgeneesheer nodig. Deze zal dan nagaan welke specifieke maatregelen moeten worden genomen. Er zijn in België arbeidsrisico s die aanleiding geven tot het stopzetten van de arbeid. Deze zijn goed omschreven en zijn te raadplegen op de website van het Fonds van Beroepsziekten (FBZ) 41. De aanvraag tot vroegtijdig stopzetten van de arbeid aan het FBZ moet gebeuren vóór de twaalfde zwangerschapsweek. Familiale omstandigheden: sociaal-economische status en stresssituaties Zwangerschapsbeleving is een subjectieve factor, die steeds aan bod moet komen in de zwangerschapsbegeleiding. Mishandeling en intrafamiliaal geweld zijn risicofactoren die leiden tot een laag geboortegewicht 42 en andere complicaties. Andere stresserende situaties in de zwangerschap kunnen zijn: ziekte in de familie, sterfgeval, scheiding, geweld en financiële problemen 43. Deze maternele stress is een mogelijke risicofactor voor onder meer preterme ontsluiting 44. Een lage sociaal-economische status brengt zowat alle risicofactoren met zich mee voor een laag geboortegewicht en preterme ontsluiting. Roken, cannabis Er is duidelijke evidentie dat roken het verloop van de zwangerschap ongunstig beïnvloedt. In geïndustrialiseerde landen vormt roken het grootste risico op een kind met een laag geboortegewicht. Roken tijdens de zwangerschap is voor 18 % verantwoordelijk voor het totale aantal kinderen met een laag geboortegewicht (<2 500 g) 45. Daarnaast zijn er de toegenomen risico s op extra-uteriene zwangerschap, abortus, placenta praevia, placentaloslating, polyhydramnios, vroegtijdig breken van de vliezen, mors in utero, neonatale dood, congenitale afwijkingen, wiegendood en ademhalingsproblemen bij het jonge kind 46. Er werd bovendien een negatief effect aangetoond op de cognitieve en psychomotorische ontwikkeling van het kind 47. Rookstop is dan ook het beste advies. Stopt de zwangere vrouw met roken vóór de zestiende week, dan daalt het risico maximaal 48. Zelfs rookvermindering op gelijk welk moment van de zwangerschap heeft een positief effect op het Onderzoekers hebben aandacht besteed aan de risicofactor maternele stress in het voorkomen van preterme ontsluiting en vonden dat dit als aparte factor moet worden ingeschreven. Zij rapporteren een significante associatie tussen een stressvolle psychosociale situatie en de niveaus van adrenocorticotroop hormoon (ACTH), corticotrophin releasing hormone (CRH) en cortisolspiegels, en het voorkomen van preterme ontsluiting. De impact van mishandeling en intrafamiliaal geweld werd onderzocht. Hieruit is gebleken dat fysisch, emotioneel of seksueel geweld tijdens de zwangerschap meer aanleiding gaf tot laag geboortegewicht (OR 1,4; 95 % BI 1,1-1,8). Murphy CC, Schei B, Myhr TL, et al. Abuse: a risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 2001;164: Moutquin JM. Socio-economic and psychosocial factors in the management and prevention of preterm labour. BJOG 2003;110: Austin MP, Leader L. Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. Obstet Gynecol 2000; 40: Men analyseerde 895 gepubliceerde artikels in de Engelstalige en Franstalige literatuur en zocht naar determinanten voor een laag geboortegewicht. De meest belangrijke determinant in de ontwikkelde landen is roken. Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ 1987;65: Frank P, McNamee R, Hamaford PC, et al. Effect of changes in maternal smoking habits in early pregnancy on infant birthweight. Br J Gen Pract 1994; 44:57-9. Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Via een zoekopdracht naar klinische studies van 1966 tot 1993 werden verschillende gegevens verzameld. De conclusie van de werkgroep (Task Force) luidde dat rookstopinterventie een gunstig effect heeft op het geboortegewicht en cognitieve functies van het kind en dit dus als een sterke aanbeveling moet worden geformuleerd. Moner SE. Smoking and pregnancy. In: Canadian Task Force on the periodic health examination. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994: Deze review selecteerde 37 studies met in totaal vrouwen. In de interventiegroep stelde men een significante daling vast van roken. Dit leidde tot een reductie van laag geboortegewicht (OR 0,80; 95 % BI 0,67-0,95), van vroegtijdige geboorte (OR 0,83; 95 % BI 0,69-0,99) en een toename van het geboortegewicht met 28 g (95 % BI 9-49). Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. 270 Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

11 geboortegewicht. Stoppen met roken vergt intense begeleiding en een cognitieve gedragsmatige aanpak 49. Bij gebrek aan evidentie kunnen we geen uitspraak doen over cannabisgebruik tijdens de zwangerschap en raden we dit uit voorzorg af 50. Medicatiegebruik 51 De veiligheid van een geneesmiddel tijdens de zwangerschap kan nooit volledig worden gegarandeerd. Slechts voor weinig geneesmiddelen is onomstotelijk bewezen dat ze een nadelig effect hebben op het ongeboren kind. Voor de meeste geneesmiddelen is de situatie onduidelijk 52. Medicatiegebruik tijdens de zwangerschap wordt het best altijd gecontroleerd. We verwijzen daarvoor naar de richtlijnen van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, uitgegeven door het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Het farmacotherapeutisch kompas (Folia) geeft onder de zoekterm zwangerschap de meest recente artikels overzichtelijk weer. Ook op de website van het Nederlands Farmacotherapeutisch Kompas 53 kan men informatie vinden over het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Andere adviezen en informatie REIZEN Lange afstanden afleggen met vliegtuig, trein, bus of auto kan tijdens de zwangerschap veneuze trombosevorming uitlokken. Het verhoogde risico start in het eerste trimester en is vooral aanwezig bij zwangere vrouwen met risicofactoren op trombo-embolie. Preventie bestaat erin om regelmatig de kuitspieren te bewegen, zo mogelijk rond te lopen en veel vocht te drinken tijdens de reis. Bij zwangere vrouwen met aanleg voor veneuze insufficiëntie worden tijdens de reis goede steunkousen aanbevolen (10 mm Hg) 54. Wij adviseren het dragen van de veiligheidsgordel in de auto 55. Voor reizen naar het buitenland waarvoor vaccinatie of malariapreventie noodzakelijk is, verwijzen we naar de website van het Tropisch Instituut Antwerpen (www.itg.be). Vaccinaties met een gedood organisme of bestanddelen ervan zijn toegelaten in de zwangerschap (tetanus/influenza). Influenza-vaccinatie wordt voorbehouden voor zwangere vrouwen in het derde trimester en in het vaccinatieseizoen. SEKS Tijdens de zwangerschap is seks onschadelijk, behalve bij 49 Rookstopprogramma s tijdens de zwangerschap verminderen het roken (OR 0,35; 95 % BI 0,47-0,60), het risico op laag geboortegewicht (OR 0,8; 95 % BI 0,67-0,95) en vroegtijdige ontsluiting (OR 0,83; 95 % BI 0,69-0,99). Helpt counseling onvoldoende, dan kan men proberen met intermittente toediening van nicotinevervangmiddelen. Prodigy Guidance. Smoking cessation. English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction 1997;92: Het gebruik van cannabis tijdens de zwangerschap beïnvloedt het geboortegewicht nauwelijks bij matig gebruik ( 1 keer per week). De directe effecten op de foetus zijn echter niet gekend. English DR, Hulse GK, Milne CD, et al. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction 1997;92: Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, Indien een zwangere vrouw best een geneesmiddel neemt, dan moeten de voor- en nadelen ervan voor moeder en kind worden afgewogen. Waar mogelijk zal men een geneesmiddel kiezen dat al sinds lange tijd en vaak wordt gebruikt tijdens de zwangerschap en dat geen schadelijkheid suggereert, zoals bijvoorbeeld paracetamol bij koorts of pijn en penicillines bij infecties met gevoelige kiemen. Bij toediening tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (in feite vanaf de achtste dag tot en met de achtste week na conceptie) bestaat voor een aantal geneesmiddelen een bewezen risico van misvormingen (teratogeniteit), onder andere ACE-inhibitoren (en waarschijnlijk ook angiotensine-ii-receptorantagonisten), anti-epileptica, antitumorale geneesmiddelen, coumarineanticoagulantia, geslachtshormonen, misoprostol, retinoïden, thalidomide en vitamine A. Bij toediening in de loop van het tweede en derde trimester van de zwangerschap kunnen sommige geneesmiddelen aanleiding geven tot groeistoornissen, functionele stoornissen en/of orgaantoxiciteit. Dit is geval met bijvoorbeeld ACE-inhibitoren (en waarschijnlijk ook de angiotensine-ii-receptorantagonisten), aminosiden, orale anticoagulantia, β-blokkers, niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca, salicylaten, tetracyclines en thyreostatica. 52 Voor sommige geneesmiddelen zijn er wel aanwijzingen voor een nadelig effect bij dieren, maar dit is niet altijd voorspellend voor de mens. Voor vele geneesmiddelen zijn sporadisch afwijkingen gerapporteerd bij de mens. Nochtans kunnen we hieruit geen conclusies trekken: 2 tot 4 % van de baby s van moeders die tijdens de zwangerschap geen geneesmiddelen namen, vertoont immers afwijkingen. Daarenboven bestaat voor veel geneesmiddelen, vooral als ze recent geïntroduceerd zijn, geen of onvoldoende ervaring bij de mens Deze paper beschrijft de aanpak van preventie van diepe veneuze trombose (DVT) tijdens het reizen. Men baseert zich hiervoor op case-controlstudies. Het risico op DVT tijdens een vlucht van meer dan vier uur is één à vier op tienduizend. Bij vliegreizen spelen naast de immobilisatie, lage zuurstofspanning, lage vochtigheidsgraad, lage druk in de cabine, ook gebruik van koffie en alcohol een rol in eventuele dehydratie. Advice on preventing deep vein thrombosis for pregnant women travelling by air. Opinion Paper 1. Scientific Advisory Committee, Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 271

12 beginnende preterme ontsluiting, gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies en gevorderde ontsluiting 56. Stel de zwangere vrouwen in die zin gerust. SPORT/LICHAMELIJKE INSPANNINGEN Recreatief (aerobic) sporten (met uitzondering van contactsporten) tijdens de zwangerschap verbetert de fitheid en de figuur van de zwangere vrouw 57. In een normale zwangerschap levert een oefenprogramma, waarbij de zwangere vrouw driemaal per week een inspanning doet 58, geen nadelige effecten op voor moeder en kind. Het is niet duidelijk of het gebruik van sauna tijdens de zwangerschap schadelijk is voor het kind. Er zijn aanwijzingen dat, vooral in het begin van de zwangerschap, hyperthermie boven 39 C (na tien minuten in water van meer dan 40 C en in sauna s iets langer omdat zweten gepaard gaat met warmteverlies 59 ) aanleiding kan geven tot neuraalbuisdefecten en atriumseptumdefecten 60,61. Bovendien kan vasodilatatie een veneuze retour veroorzaken, hetgeen hypotensie kan teweegbrengen. Omwille van deze mogelijke schadelijke effecten, raden we saunabezoek tijdens de zwangerschap af. VOORBEREIDING OP DE BEVALLING De website van Kind en Gezin bevat hierover veel informatie. We verwijzen naar de folder 62. Actieve screening en opvolging SAUNABEZOEK Screening naar vooraf bestaand risico Deze anamnese is belangrijk en bepaalt van bij het eerste consult welke de risicozwangerschappen zijn 63. Risicozwangerschappen zullen meestal meer zorg nodig hebben dan wat we beschrijven onder het beperkte schema voor normale zwangerschappen. 56 Er is geen bewijs dat coïtale seks een verhoogde kans geeft op miskraam, vroeggeboorte of foetale afwijkingen. Zevenentwintig procent van de vrouwen kan wel baarmoedercontracties voelen bij een orgasme en in sommige gevallen is dat pijnlijk. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Ook het verband tussen vaginale infecties, frequentie van seksueel contact en risico op preterme ontsluiting is onderzocht, maar geeft tegenstrijdige informatie. Volgens de studie van Read is er een omgekeerd verband tussen de frequentie van seksueel contact en het risico op vroegtijdig bevallen, op voorwaarde dat er geen kolonisatie is door vaginale infecties met Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis of bacteriële vaginose. In geval van kolonisatie met deze kiemen zou volgens deze studie wel een verhoogd risico bestaan op vroeggeboorte. De studie van Klebanoff toont aan dat er geen verband bestaat tussen frequent seksueel contact tijdens de zwangerschap en verhoogde perinatale mortaliteit. Volgens de studie van Berghella ten slotte zou er een verlaagd risico bestaan op vroeggeboorte bij frequent seksueel contact in de groep zwangere vrouwen met bacteriële vaginose. Read J. ABC of sexual health: sexual problems associated with infertility, pregnancy, and ageing. BMJ 1999;318: Read JS, Klebanoff MA.; The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: effects of vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol 1993;168: Klebanoff MA, Nugent RP, Rhoads CG. Coitus during pregnancy: is it safe? Lancet 1984;2: Berghella V, Klebanoff MA, PcPherson C. Sexual intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2002;187: De in deze review in aanmerking genomen studies waren aanvaardbare gecontroleerde vergelijkingen tussen verschillende aerobe fitnessprogramma s. Tien studies met in totaal 688 vrouwen werden onderzocht. Vijf ervan rapporteerden een goede verbetering van de lichamelijke conditie en zelfbeeld in de groep vrouwen die aerobe oefeningen volgden. Uit de gegevens die zo werden bekomen, kon men echter geen uitspraak doen over belangrijke risico s voor moeder en kind. Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD Het gaat om een inspanning van gemiddeld 43 minuten, met registratie van hartslag onder de 144. Wetenschappelijk onderzoek stelde geen bijkomende nadelen vast voor het kind. Lokey EA, Tran ZV, Wells CL, et al. Effects of physical exercise on pregnancy outcomes: a meta-analytic review. Med Sci Sports Exerc 1991;23: Ridge BR, Budd GM. How long is too long in a spa pool? N Engl J Med 1990;323: Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, et al. Maternal heat exposure and neural tube defects. JAMA 1992;268: Rosevear SK, Fox R, Marlow N, et al. Birthing pools and the fetus. Lancet 1993;342: Twee case-controlstudies over het risico van blootstelling aan extreme temperaturen op cardiovasculaire malformaties bij het kind toonden geen verhoogd risico aan (OR 0,88; 95 % BI 0,65-1,18). Over de veiligheid van koude dompelbaden na de sauna zijn weinig gegevens bekend. Judge CM, Chasan-Taber L, Gensburg L, et al. Physical exposures during pregnancy and congenital cardiovascular malformations. Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18: Tikkanen J, Heinonen OP. Maternal hyperthermia during pregnancy and cardiovascular malformations in the offspring. Eur J Epidemiol 1991;7: Niet-limitatieve lijst met risicofactoren. Zie tabel, blz Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

13 SPECIFIEKE MEDISCHE PROBLEMEN Ernstige chronische aandoeningen zijn meestal geassocieerd met vroegtijdige ontsluiting 64. Onder chronische medische problemen die een risico vormen voor de zwangerschap rekenen we reumatische aandoeningen (lupus, reumatoïde artritis of RA), neurologische aandoeningen (epilepsie), psychiatrische aandoeningen (depressie, dissociatieve stoornissen), endocrinologische problemen (diabetes, schildklierlijden), COPD, nierstoornissen en cardiovasculaire aandoeningen (bloeddrukstijging, hartafwijkingen). Deze aandoeningen worden in het eerste consult geregistreerd. Zwangere vrouwen met één van deze aandoeningen hebben meer toezicht nodig tijdens hun zwangerschap. Als er vooraf hypertensie (>140/90 mm Hg) bestaat, die soms latent kan zijn vóór de zwangerschap, dan is er een toegenomen kans op doodgeboorte en vroege neonatale sterfte. De risico s zijn evenwel lager dan bij echte zwangerschapshypertensie, die ontstaat na 20 weken 65. Vraag naar geneesmiddelen Registreer en controleer medicatiegebruik en allergieën. Er worden tijdens de zwangerschap liefst geen geneesmiddelen gegeven, tenzij op strikte indicatie, en dan nog bewezen veilige middelen 66. Bij chronische medicatie moet de huisarts overwegen om over te schakelen op veilige medicatie, dit in samenspraak met de tweede en/of derde lijn. Ook vrij verkrijgbare of alternatieve geneesmiddelen zijn niet per definitie veilig 67. Raadpleeg altijd een gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium. Registreer operaties Vraag na of de zwangere vrouw in het verleden al werd geopereerd, en wees vooral aandachtig als het gaat om abdominale (maag-darmstelsel), gynaecologische ingrepen op baarmoederlichaam en/of -hals (let op voor premature arbeid) en cardiale operaties (let op voor verloop zwangerschap en bevalling). Bevraag de belangrijkste familiale antecedenten Ga na of er hypertensie, diabetes, hemoglobinopathieën en stollingsstoornissen voorkomen in de familie van de zwangere vrouw. LEEFTIJD Bij een zwangere vrouw jonger dan 20 jaar of ouder dan 35 jaar komt vroeggeboorte meer voor 68. De begeleiding van tienerzwangerschappen is complexer, en vraagt een specifieke aanpak, met meer aandacht voor het psychosociale aspect en de preventie van infecties. Bij de beleving komen andere aspecten kijken zoals scholing, reactie van de eigen omgeving en soms sociaal isolement van de peergroep 69. Bij oudere zwangere vrouwen verwacht men meer complicaties, onder meer in verband met bloeddruk en intra-uteriene groeiretardatie. De begeleiding van deze zwangerschappen vergt bijkomende controle vanuit de tweede lijn. PARITEIT Bepaalde risico s gaan samen met de pariteit. Primiparae hebben een verhoogde kans op preterme ontsluiting, preeclampsie en dystocie. Multiparae hebben een verhoogde kans op liggingsafwijkingen en anemie 70. Vergeet niet te vragen naar het aantal (spontane en ingreep)abortussen. VROEGGEBOORTE IN DE VOORGESCHIEDENIS Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis wordt als de meest belangrijke risicofactor gezien voor recidief bij een volgende zwangerschap 71. Vroeggeboorte gaat automatisch gepaard met een laag geboortegewicht en draagt bij tot een 64 In deze goed uitgewerkte guideline gaat men uitsluitend in op de problematiek van vroeggeboorte. De guideline is transparant en geeft evidentieniveaus voor elke interventie. Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002: Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Prevention of preeclampsia. Canadian guide to clinical preventive health. Ottawa: Health Canada, 1994: Hiervoor verwijzen we opnieuw naar Bij Folia te vinden onder de zoekterm Zwangerschap. 67 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002: Doherty D, Kaufman M, et al. Adolescent pregnancy. Canadian Journal of Pediatrics 2002;1: Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 273

14 aanzienlijke toename van mortaliteit en morbiditeit van de pasgeborene en het opgroeiende kind. AFWIJKINGEN AAN DE BAARMOEDER EN/OF BAARMOEDERHALS Indien er in het verleden een sectio plaatsvond, dan moet de huisarts nagaan of de insnede transversaal in het laagste segment van de uterus gebeurde 72. Bij anatomische afwijkingen en gynaecologische ingrepen (conisatie, LOOPexcisie) aan baarmoeder of baarmoederhals is het risico op preterme ontsluiting meer waarschijnlijk 73. Deze informatie is belangrijk om de wijze van bevalling te bepalen. Dit gebeurt in overleg met de tweede lijn/gynaecoloog. Hematologische parameters: hemoglobine (Hb), bloedgroep HEMOGLOBINE Van elke zwangere vrouw wordt bij de eerste bloedafname het hemoglobinegehalte (Hb), de rode bloedcellen (RBC) en hematopoietische celtransplantatie (Hct) bepaald, met een herhaling van het Hb-gehalte tussen 24 en 28 weken 74. Als het hemoglobinegehalte tijdens de zwangerschap onder de 11 g/dl daalt, dan spreekt men van een verlaagd hemoglobine 75. De meest waarschijnlijke oorzaken hiervan zijn ijzertekort en (minder frequent) foliumzuurtekort 76. De klinische relevantie van ijzertoediening bij zwangere vrouwen voor het kind staat niet vast, zeker niet in het derde trimester 77. Bij een verlaagd hemoglobine wordt ijzertoediening algemeen aanvaard als voorbereiding op de bevalling 78. Ligt het Hb-gehalte tussen 9,5 g/dl (6 mmol/l) en 11 g/dl, dan kan men er zonder nader onderzoek vanuit gaan dat de zwangere vrouw een ijzertekort heeft en een ijzerpreparaat voorschrijven. Na vier weken volgt een controle van het Hb. Is het Hb niet verder gedaald of gestegen, dan wordt het ijzerpreparaat gewoon voort genomen. Bij normalisatie van het Hb wordt, rekening houdende met de verlaagde waarde tijdens de zwangerschap, de ijzermedicatie nog zes weken in gehalveerde dosis gegeven om de ijzerreserves aan te vullen. Als ondanks de ijzermedicatie het Hb nog daalt, dan is een verdere oorzakelijke evaluatie nodig via bepaling van het mean corpuscular volume (MCV) en van ferritine. Bij zeer lage Hb-waarden van minder dan 9,5 g/dl (6 mmol/l) is het wenselijk meteen een verdere oorzakelijke evaluatie te doen 79. Bij zwangere vrouwen uit Zuidoost- Azië, het Middellandse Zeegebied en Afrika moet de huisarts ook bedacht zijn op een hemoglobinopathie. Er wordt aanbevolen om bij deze risicogroepen ook een Hb-elektroforese te verrichten, in het geval er geen sprake is van een ijzertekort Schuurmans N, Gagné G-P, Ezzat A, et al. Healthy beginnings: guidelines for care during pregnancy and childbirth. Ottawa, ON: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Preterm birth, making a difference. Best Start: Ontario s Maternal, Newborn and Early Child Development Resource Centre, 2002:p Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, Tijdens de zwangerschap is er een toename van rode bloedcellen en plasmavolume. Het plasmavolume neemt echter procentueel toe, hetgeen aanleiding geeft tot een fysiologische daling van het hemoglobinegehalte (Hb) op het einde van de zwangerschap. Mogelijk is er een verminderd risico op laag geboortegewicht en preterme arbeid bij lage Hb-waarden aan het einde van de zwangerschap. Een verhoogd risico op perinatale morbiditeit werd vastgesteld bij zeer lage Hb-waarden (<8-8,5 mg/dl). Xiong X, Buekens P, Alexander S, et al. Anemia during pregnancy and birth outcome: a meta-analysis. Am J Perinatol 2000;17: Volgens de WHO spreekt men bij zwangere vrouwen van een verlaagd hemoglobine onder de 11g/dl. 2cId171553#NodeId Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Men onderzocht 54 trials waarvan er vijf werden behouden met in totaal vrouwen. Slechts één ervan met 125 vrouwen onderzocht het effect van per orale ijzertoediening en kwam tot de vaststelling dat minder vrouwen een Hb onder de 11g/dl hadden (OR 0,12; 95 % BI 0,06-0,24). Er werden geen aanwijzingen gevonden voor klinisch relevante resultaten van de toediening. Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Specifieke vormen van hemoglobinopathieën (sikkelcelanemie, thalassemie) gaan gepaard met een belangrijke maternele of foetale-perinatale morbiditeit en/of mortaliteit. Bij een zwangere vrouw met een hemoglobinopathie wordt een genetische counseling aangeboden. Ook de vader wordt getest op dragerschap. Indien beide ouders drager zijn, wordt de mogelijkheid van verdere prenatale diagnostiek besproken. Goldbloom R.B; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for hemoglobinopathies in Canada. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994: Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

15 BLOEDGROEP EN RHESUS Men spreekt van rhesusincompatibiliteit als een Rh-negatieve moeder zwanger is van een Rh-positieve foetus 81. Op basis van een literatuurstudie 82, komen we tot volgend beleid (zie Stroomschema 1): Indien de ABO-bloedgroep en rhesusfactor D-status niet bekend zijn, worden deze bij de eerste raadpleging, liefst preconceptioneel, bepaald. Bloedgroepantagonismen die foetale anemie veroorzaken, hebben niet alleen betrekking op het rhesussysteem. Daarom wordt geadviseerd om bij de eerste bloedname bij elke zwangere vrouw ook irreguliere antistoffen (deze term vervangt de vroegere indirecte coombs ) te bepalen. Als er antilichamen tegen bloedgroepantigenen worden aangetroffen, bepaalt het labo zowel een titer als een identificatie van de antistoffen (bijvoorbeeld anti-rhesus-d, anti-kell, anti-lewis, anti-duffy enzovoort). In geval van aanwezigheid van irreguliere antistoffen is overleg met de tweede lijn nodig, eventueel met verwijzing naar een tertiair centrum. Rond 28 weken worden de irreguliere antistoffen bij alle zwangere vrouwen opnieuw bepaald. Op 28 weken en bij risicosituaties (ingrepen tijdens de zwangerschap of abortus) wordt routinematig bij alle rhesusnegatieve moe- Stroomschema 1: Rhesusincompatibiliteit. Bepaling irreguliere antistoffen tijdens eerste bloedname Negatief Afwezigheid irreguliere antistoffen Positief Aanwezigheid irreguliere antistoffen Rh + Rh - Titerbepaling en identificatie Nieuwe bepaling irreguliere antistoffen rond 28 weken Toediening anti-d-gammaglobuline bij alle rhesusnegatieve zwangere vrouwen op 28 weken Positief Verwijzing naar een gespecialiseerd multidisciplinair team 81 Een Rh-negatieve moeder kan antilichamen ontwikkelen tegen een Rh-positieve foetus ten gevolge van contact met foetaal bloed. Indien geen preventieve maatregelen worden genomen, ontwikkelt 0,7 à 1,8 % van deze vrouwen antilichamen antenataal, 8-17 % antilichamen tijdens de bevalling, 3-6 % na een spontane of therapeutische abortus en 2-5 % na amniocentese. Eens een vrouw geïmmuniseerd is, neemt het risico op foetale hemolyse toe met het aantal Rh-positieve zwangerschappen. Als men niet behandelt, ontwikkelt % van deze foetussen een hemolytische anemie en hyperbilirubinemie en % kan een ernstige foetale hydrops ontwikkelen met intra-uteriene of neonatale dood tot gevolg. Beaulieu MD; Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for D (Rh) sensitization in pregnancy. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994: Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2003: Crowther en Fung Kee Fung maakten een guideline op basis van de beste evidenties. Ze gebruikten de Cochrane en zochten op Medline naar Franse en Engelse artikels over het onderwerp preventie en Rh-allo-immunisatie van 1968 tot De belangrijkste aanbevelingen zijn: Anti-D-IgG (300 µg) wordt gegeven binnen de 72 uur na de geboorte bij alle niet-geïmmuniseerde moeders van positief kind. Routinetoediening van anti-d-igg op 28 weken aan niet-geïmmuniseerde moeders. Bepalen van irreguliere antistoffen (alloantilichamen) bij alle zwangere vrouwen (Rh-pos en Rh-neg) via indirecte coombs bij eerste prenatale bloedafname en opnieuw op 28 weken. Bij miskraam of dreigende abortus geeft men aan niet-gesensibiliseerde zwangere vrouwen op <12 weken minstens 120 µg anti-d-igg en op >12 weken 300 µg. Crowther CA. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al. Prevention of Rh alloimmmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25: Erythrocytenimmunisatie en zwangerschap, richtlijn nr 50. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, maart Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 275

16 ders preventief anti-d-gammaglobuline aanbevolen 83. In België is alleen een standaarddosis van 300 microgram anti-d-gammaglobulines verkrijgbaar. Enkel als absoluut zeker is dat de biologische vader van het kind rhesus-d-negatief is, mogen we deze maatregelen bij rhesusnegatieve moeders achterwege laten. Bij de eerste bloedname wordt het bepalen van de bloedgroep, rhesusfactor en irreguliere antistoffen ( indirecte coombs ) sterk aanbevolen. Bij alle zwangere vrouwen wordt de indirecte coombs op 24 à 28 weken herhaald. Bij zwangere vrouwen met negatieve rhesusfactor wordt preventieve toediening van immuunglobulines op 28 weken routinematig aangeraden (niveau van bewijskracht 2). Foetale afwijkingen: prenatale diagnose ANAMNESE EN INFORMATIE Tijdens het consult op 6-8 weken bespreekt de arts het voorkomen van erfelijke afwijkingen in de familie 84. Informeer naar de aanwezigheid van bepaalde erfelijke aandoeningen in het gezin of de familie (beide ouders, broers en zussen, ooms en tantes, neven en nichten). De huisarts overloopt zeker volgende aandoeningen: mucoviscidose, spierziekten, mentale achterstand, mongolisme, spina bifida, ziekte van Huntington en aangeboren hartafwijkingen 85. Zo kunnen risicogroepen worden opgespoord en kan bij twijfel verwezen worden naar een geneticus. Aan alle zwangere vrouwen wordt prenataal onderzoek aangeboden (zie Stroomschema 2). Hiervoor is het belangrijk en noodzakelijk kort in te gaan op volgende punten om tot een informed consent te komen: Stroomschema 2: Prenatale diagnose van foetale aandoeningen. Consult 6 à 8 weken Bij elke zwangere vrouw informed consent over: risico op afwijkingen overweging diagnostisch onderzoek actie bij afwijking Beslissing tot verdere screening/actie JA Vermelden bij aanvraag eerste echo Screening biochemie (PAPP-A en vrije bèta-fractie-hcg) echografie (nekplooi, os nasale) Berekening risico >1/300 JA NEE NEE Invasieve diagnostiek Stop verdere actie 1 Welke onderzoeken bestaan er en wat is de betekenis van de resultaten? De resultaten blijven een berekening van een risico, en dit is bij een normale test niet nul. 2 Welke stappen zijn er in het prenatale onderzoek? Vraag naar de bereidheid van de patiënte om bij een positieve eerste test over te gaan tot een diagnostisch onderzoek zoals een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. 83 Deze studie onderzocht de kosten die gepaard gaan met routinetoediening van anti-d-igg tijdens de zwangerschap op 28 weken aan alle rhesusnegatieve zwangere vrouwen. Alhoewel anti-d-igg niet meer effectief is als reeds immunisatie is opgetreden vóór de toediening, stelt deze review toch dat op financieel vlak en op vlak van gezondheid winst kan worden geboekt door anti-d-igg aan alle zwangere vrouwen toe te dienen (NNT 278).De kosten verbonden aan de opvolging van een zwangerschap met sensibilisatie liggen immers erg hoog, om te zwijgen van de gevolgen op medisch (op 625 gesensibiliseerde moeders kennen 30 zwangerschappen een fatale afloop) en op emotioneel vlak voor de zwangere (dopplermetingen, transfusie tijdens zwangerschap en dergelijke). De gepoolde resultaten gaven een sensibilisatiedaling van 0,95 % naar 0,35 % (OR voor risico op sensibilisatie 0,37). Chilcott J, Lloyd J, Wight J, et al. A review of clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-d prophylaxis for pregnant women who are rhesus negative. Health Technol Assess 2003;7. 84 Algemeen wordt aangenomen dat ongeveer 3 à 5 % van de baby s geboren wordt met afwijkingen. Maar die afwijkingen zijn niet altijd genetisch bepaald. Wetenschappelijk onderzoek ontdekt steeds meer ziekten waarbij een erfelijke factor een rol speelt. Vandaar het belang om hier in de opvolging van de normale zwangerschap aandacht aan te besteden. Erfelijke aandoeningen kunnen autosomaal dominant zijn. Dit is zo voor achondroplasie, ziekte van Huntington, spierziekte van Steinert, neurofibromatosis, ziekte van Marfan en polycystische nierziekte. Onder de autosomaal recessieve ziekten vallen vooral de stofwisselingsziekten en het bekende mucoviscidose. Voorbeelden van geslachtsgebonden aandoeningen zijn hemofilie (X-gebonden), spierziekte van Duchenne, X-gebonden mentale achterstand en kleurenblindheid. Een hele reeks kenmerken ten slotte wordt door meerdere genen geregeld, die elk een specifieke bijdrage hebben. Dit noemen we polygenische overerving. Deze kenmerken staan bovendien sterk onder invloed van milieufactoren, zoals lichaamsgestalte en intelligentie, alsook afwijkingen als spina bifida, gespleten lip en verhemelte, klompvoeten en aangeboren hartafwijkingen. Genetische defecten kunnen ook ontstaan bij de vorming van de eicel en de zaadcel, waarbij deze cellen te veel of te weinig chromosomenmateriaal hebben. Hieronder valt de trisomie 21 of het downsyndroom. 85 Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

17 3 Welke beslissing zal patiënte nemen als de prenatale diagnose aangeeft dat het kindje afwijkingen vertoont? Al dan niet screenen blijft een moeilijk dilemma voor de zwangere vrouw. Het is immers voor haar niet gemakkelijk om de keuze te maken. De procedure is overigens niet altijd onmiddellijk duidelijk. Bovendien blijkt de opvang die we kunnen geven bij vals-positieve tests niet optimaal. Deze zwangere vrouwen, vooral als ze jong zijn, zijn angstig. Door het verrichten van andere tests daalt de angst nadien wel weer. Zo n 30 % van de zwangere vrouwen met een positieve screening heeft achteraf spijt dat ze akkoord is gegaan met de screening 86. Als de zwangere vrouw geen verdere screening wil, wordt dit best expliciet vermeld bij verwijzing en/of uitvoering van de eerste echografie. Prenatale screening naar aneuploïdie wordt via informed consent aan alle zwangere vrouwen voorgesteld bij het eerste consult (niveau van bewijskracht 3). SCREENING NAAR ANEUPLOÏDIE (TRISOMIE 13, 18, 21) 87 De huisarts kan aan de hand van tabellen het risico op de meest frequente vormen van aneuploïdie (trisomie 13, 18 en 21) bepalen volgens de leeftijd van de moeder en de zwangerschapsduur. Bij twijfel over een eventuele indicatie tot prenatale diagnostiek kan de zwangere vrouw voor genetisch advies verwezen worden naar één van de erkende centra voor menselijke genetica. Momenteel opteert men voor een combinatie van tests, biochemie en echografie. Op die manier streeft men naar een verhoging van sensitiviteit en specificiteit in een zo vroeg mogelijk stadium van de zwangerschap 88. Echografische parameters (enkel betrouwbaar vanaf een zekere grootte van de vrucht) en biochemische screening in het eerste trimester (bepalen van PAPP-A en HCG tussen 11 en 14 weken 89 ) geven voorlopig de beste gevoeligheid en specificiteit In deze studie onderzocht men 288 publicaties, waarvan 106 uiteindelijk werden geselecteerd. Hiervan gingen er 78 over prenatale diagnose. De onderzoekers stellen voor om de voorlichting zeker verder te optimaliseren aan de hand van betere brochures over prenatale screening en verder te onderzoeken hoe de opvang moet gebeuren van vrouwen met in een eerste fase een positieve screening. Green JM, Hewison J, Bekker HL, et al. Psychosocial aspects of genetic screening of pregnant women and newborns: a systematic review. Health Technol Assess 2004;8: Wapner R, Thom E, Simpson JL, et al. First trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003;349: Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003;46: De studie van Wald et al. stelt screening voor waarbij men gebruikt maakt van echografie, serumscreening, urinemarkers en leeftijd van de moeder. Deze combinatiescreening wordt de geïntegreerde test genoemd en bereikt een beter resultaat (ook betere kosten-baten) dan elke andere test tot nu toe. Momenteel loopt verder onderzoek naar implementatie. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al. SURUSS in perspective. BJOG 2004;111: Bij wijze van illustratie nemen we hier een overzichtstabel over uit Huisarts en Wetenschap van de huidige risicobepalende tests op downsyndroom. Binnen het domein van de prenatale diagnostiek is een enorme evolutie bezig. Cornel MC. Down-syndroom, oudere moeders en nieuwere tests. Huisarts Wet 2003;46: Kenmerken van enkele risicobepalende tests op Down-syndroom Test Trimester Sensitiviteit *, (%) Fout-positief (%) Iatrogene abortus Screening op leeftijd van de moeder alleen # eerste/tweede AFP/HCG/oestriol (tripeltest) tweede AFP/HCG/oestriol/inhibine A (quadrupeltest) tweede PAPP-A & HCG eerste Nekplooimeting eerste PAPP-A, HCG en nekplooimeting eerste Afwezigheid neusbotje en nekplooi eerste * Percentage van de foetussen met Down-syndroom met een verhoogd risico als testuitkomst. In het Gezondheidsraadrapport wordt daarnaast rekening gehouden met andere chromosonale afwijkingen en met neuraalbuisdefecten. Voor deze laatste groep aandoeningen is serum-afp en/of echoscopisch onderzoek rond weken de meest sensitieve test. De sensitiviteit wordt hoger naarmate een hoger percentage fout-positieven wordt geaccepteerd. De publicaties waaruit de meeste waarden uit deze tabel zijn afgeleid hanteren een afkappunt van een risico van 1:250 resp. 1:300. Het percentage fout-positieven is bij prenatale screening ongeveer gelijk aan het percentage zwangeren aan wie diagnostisch onderzoek wordt aangeboden (vruchtwaterpunctie of vlokkentest). Absoluut aantal iatrogene abortussen jaarlijks in Nederland ten gevolge van de betreffende diagnostische tests. Het gaat hier dus meestal om gezonde foetussen. # Bij alle volgende tests wordt de leeftijd van de moeder meegenomen in de kansberekening. 89 In deze studie vergeleek men de uitkomsten van PAPP-A en vrije bèta-fractie-hcg op 8-10 weken en weken. Om de uitkomsten te kunnen vergelijken, moeten ze eerst aangepast worden voor het gewicht. Daarom bepaalt men het best de vroege serologie samen met de echo van de nekplooimeting die valt tussen 11 en 14 weken. Sorensen T, Larsen SO, Christiansen M. Weight adjustment of serum markers in early first trimester prenatal screening for Down syndrome. Prenat Diagn 2005;25: Met een nuchal translucency - (NT) of nekplooimeting van boven de 95 percentile detecteert men 70 % van de afwijkende foetussen met 5 % vals-positieven. Wordt NT gecombineerd met vroege serumscreening, dan detecteert men 80 %, met 5 % vals-positieven. Als men eveneens de aanwezigheid van het neusbeentje opspoort, dan detecteert men 90 %, met 5 % vals-positieven. Hernandez-Andrade E, Guzman Huerta M, Garcia Cavazos R, Ahued-Ahued JR. Prenatal diagnosis in the first trimester, whom and how? Ginecologia y Obstetrica de Mexico 2002;70: Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 277

18 ECHOGRAFIE Er bestaan zeer vele afwijkingen die via echografie prenataal kunnen worden vastgesteld. Deze vaststelling heeft een belangrijke impact op de opvolging van de zwangerschap en de bevalling. Bovendien is echografie algemeen beschikbaar. Het is dus niet te verwachten dat er nog nieuw gerandomiseerd onderzoek komt over het al of niet toepassen van echografie tijdens de zwangerschap. Per zwangerschap laat de Belgische ziekteverzekering één echografie toe in elk van de drie trimesters. De eerstetrimesterechografie wordt best tussen 11 en 14 weken gepland. Zo kan dit samen gebeuren met een vroegtijdige aneuploïdiescreening 91. Aan de hand van een eerstetrimesterecho kan de duur van de zwangerschap worden bepaald en een meerlingzwangerschap worden vastgesteld. Tijdens de tweedetrimesterechografie gebeurt een uitgebreid structureel onderzoek van de foetus. Tijdstip ervan ligt tussen 18 en 22 weken. De Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.vvog.be) heeft de minimale vereisten gepubliceerd waaraan het echografisch onderzoek in Vlaanderen moet voldoen. Het prenatale detectiepercentage voor afwijkingen verschilt volgens de orgaanstelsels, maar grosso modo kan ongeveer 70 % van de aangeboren afwijkingen prenataal worden vastgesteld 92. Een derdetrimesterechografie geeft een iets hoger detectiepercentage voor de meeste afwijkingen. Het nut ervan voor de diagnostiek en zwangerschapsuitkomst is echter niet bewezen 93. Deze echo wordt gepland tussen 30 en 32 weken. Echografie tijdens het eerste trimester (rond 11 à 14 weken) heeft zijn belang voor de bepaling van de bevallingsdatum, vaststelling van meerlingzwangerschap en vroege screening van genetische afwijkingen (niveau van bewijskracht 3). Echografie tijdens de zwangerschap heeft een duidelijke meerwaarde in het tweede trimester (rond 20 à 22 weken) voor de analyse van de foetale structuren en malformaties (niveau van bewijskracht 1). Een echografie in het derde trimester (na 24 weken) heeft bij normale zwangerschappen een beperkte meerwaarde (niveau van bewijskracht 1). INVASIEVE TECHNIEKEN Wordt er bij anamnese een verhoogd risico vastgesteld, dan kan men overgaan tot verder gespecialiseerd onderzoek. De vlokkentest of chorionvillusbiopsie (chorionic villus sampling, CVS) wordt uitgevoerd tussen 10 tot 14 weken. Het resultaat ervan is binnen 48 à 72 uur bekend. De amniocentese (vruchtwaterpunctie) gebeurt vanaf 15 weken. Een volledige karyotypering duurt twee à drie weken. Vlokkentest (CVS) Voor de prenatale diagnostiek kan de vlokkentest op het einde van het eerste trimester worden uitgevoerd. De vlokken zijn afkomstig van de moederkoek en hebben dezelfde genetische samenstelling als de foetus. Een kleine hoeveelheid vlokkenweefsel wordt via transcervicale of transabdominale weg afgenomen 94. De transabdominale weg is de meest veilige 95. Nadeel van deze test is het risico van placentamosaïcisme in 1 à 2 % (met afwijkingen voor het kind, soms ook groeivertraging en placenta-insufficiëntie) en contaminatie met moederlijk weefsel, hetgeen de interpretatie bemoeilijkt en een nieuwe test vereist. De vlokkentest mag niet vóór de negende week gebeuren, omwille van het risico op ontwikkelingsdefecten in de ledematen. Nochtans blijft de vlokkentest in de vroege zwangerschap de beste methode. Het miskraamrisico ligt tussen 0,5 96 à 91 Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 92 Deze cijfers zijn verouderd en liggen nu vermoedelijk hoger. Ze zijn echter sterk verschillend van regio tot regio in Europa en van orgaanstelsel tot orgaanstelsel. 93 Er is in de literatuur onvoldoende evidentie voor een echografie na 24 weken bij een normale evoluerende zwangerschap. Een echografie in het derde trimester verandert niets aan de diagnose van vroegtijdige ontsluiting, geboortegewicht of perinatale mortaliteit. De onderzoekers stellen echter dat er verder onderzoek moet gebeuren op vlak van het nut van een echografie in het derde trimester om de placentaire functie te evalueren. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 94 Erfelijkheid in de kijker, Alles goed met mijn baby? Brussel: Vlaamse Centra voor Menselijke Erfelijkheid en werkgroep Erfelijke en Aangeboren Afwijkingen. 95 In deze review stelde men vast dat transcervicale CVS (vlokkentest), in vergelijking met een tweedetrimesteramniocentese, een groter risico inhield voor onderbreking van de zwangerschap (14,5 % versus 11 %; RR 1,40; 95 % BI 1,09-1,81) dan de transabdominale weg (andere studie: 6,3 % versus 7 %). Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD Dit onderzoek geeft cijfers van risico s op schade en miskraam. Eisenberg B, Wapner RJ. Clinical procedures in prenatal diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16: Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

19 1 % 97. Een vroege amniocentese (<15 weken) houdt te veel risico s in. De transabdominale vlokkentest blijft daarom de meest aangewezen test voor prenatale diagnostiek in het eerste trimester van de zwangerschap. De resultaten zijn bekend binnen de 72 uur 98. Amniocentese Amniocentese of vruchtwaterpunctie is een redelijk veilige methode voor prenatale diagnostiek vanaf 15 weken 99. Nadeel is wel dat de resultaten gemiddeld drie weken op zich laten wachten. Bij antecedenten van infecties (rubella, toxoplasmose, cytomegalovirus) tijdens de zwangerschap kan amniocentese meer informatie verschaffen over de infectiegraad en toestand van het kind. Infecties ALGEMENE INFECTIES Cytomegalovirus Het cytomegalovirus (CMV) is de meest frequente veroorzaker van congenitale afwijkingen (doofheid, visuele handicaps, verminderde mentale en motorische mogelijkheden) in Vlaanderen, maar blijft zeldzaam 100. Wij raden systematische screening af, omdat men niet kan bepalen of er, in geval van maternele infectie, ook transmissie is. Bovendien bestaat er geen profylactische medicatie om die transmissie te voorkomen 101. Men kan evenmin bepalen welke van de geïnfecteerde kinderen ook sequellen zullen hebben. Ten slotte zijn er momenteel geen vaccins beschikbaar 102. Zwangere vrouwen met een CMV-risico hoeven niet te stoppen met werken. Ze kunnen, indien mogelijk, wel best overschakelen naar een functie met een lager risico. In België zijn er speciale richtlijnen. Zo kunnen zwangere verpleegkundigen en artsen op kinderafdelingen, kleuterleidsters en personeel in kinderdagverblijven of personeel in chronische instellingen voor gehandicapte kinderen een beroep doen op het Koninklijk Besluit inzake moederschapsbescherming (van 2 mei 1995, art. 4). Dit KB neemt CMV op in de lijst van verboden agentia voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Via het FBZ kan een verwijdering uit een risicovolle omgeving worden geregeld. Het is ook mogelijk de werkneemster over te plaatsen naar een werkomgeving met normaal risico. Strikte handhygiëne (zowel thuis als op het werk), vooral na contact met speeksel en urine van het kind, bijvoorbeeld vóór de maaltijd en na het verluieren, geldt momenteel als de beste maatregel om infectie te voorkomen 103, Sundberg K, Jorgensen FS, Tabor A, et al. Experience with early amniocentesis. J Perinat Med 1995;23: Temmerman M. Amniocentese in het eerste trimester: een veilig alternatief? Huisarts Nu (Minerva) 1999;28: In een laagrisicopopulatie met een miskraamrisico van 2 % zal het bijkomende risico door het uitvoeren van een amniocentese 1 % zijn. Dit is statistisch niet significant. Maar in het tweede trimester echter is er wel een toename van de spontane miskramen in vergelijking met zwangere vrouwen die geen amniocentese lieten doen (2,1 % versus 1,3 %; RR 1,02-5,52). Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amnocentesis and chorion villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD In 1998 werden 85 kinderen (1,4 promille) geboren met symptomatische cytomegalovirusinfecties (CMV) of sequellen ervan. Het virusreservoir is het jonge kind dat congenitaal, perpartaal of postnataal werd besmet en het virus vooral via speeksel en urine uitscheidt. Franckx H. Preventie van infectieziekten bij onderwijspersoneel. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse gemeenschap 2003;44(2). 101 Bij besmetting vóór de zwangerschap is de infectietransmissie van moeder op kind 0,5 tot 2 %. Primo-infectie tijdens de zwangerschap geeft een transmissierisico van 40 à 50 %. Ook bij seropositieve moeders komt CMV-infectie bij het kind in minder dan 8 % van de gevallen voor. In de prospectieve multicenterstudie van Nigro wordt een behandeling met hyperimmuunglobulines voorgesteld. Op de 31 behandelde vrouwen met een vastgestelde primaire CMV-infectie was er slechts één geboorte met klinische symptomen van CMV-infectie (OR 0,02; 95 % BI -oneindig tot 0,15; p<0,001). Verder onderzoek is noodzakelijk. Nigro G, Adler S, La Torre R, et al. Passive immunisation during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353: Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, et al. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet 2003;46: Audibert F. Faut-il proposer un depistage serologique de l'infection a cytomegalovirus pendant la grossesse? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:1S50-5. Peckham C, Tookey P, Logan S, et al. Screening options for prevention of congenital cytomegalovirus infection. J Med Screen 2001;8: Mahieu L. Risico voor Cytomegalovirusinfecties bij zwanger personeel: feit of fictie? Centers for Disease Control and Prevention Aangezien congenitale CMV-infecties wel een belangrijk maatschappelijk gezondheidsprobleem vormen, kan screening van de pasgeborene via urineonderzoek tijdens de eerste levensdagen wel zinvol zijn. Verder onderzoek is op dit vlak noodzakelijk. Tot 40 % van de onverklaarde gehoorstoornissen op kinderleeftijd is terug te brengen tot een congenitale CMV-infectie. Deze doofheid kan pas laattijdig optreden en progressief toenemen. Vandaar dat neonatale screening zinvol is om asymptomatische gevallen van congenitale CMV op te sporen. Zo kunnen deze kinderen gedurende langere tijd worden gevolgd en gehoorproblemen tijdig worden ontdekt. Dit is gebaseerd op observationeel onderzoek, er zijn hierover geen interventieonderzoeken. Huisarts Nu juni 2006; 35(5) 279

20 Rubella Rubella is doorgaans een milde aandoening. Een primo-infectie in het begin van de zwangerschap (vóór 16 weken) is tegenwoordig zeer zeldzaam. Nochtans veroorzaakt rubella ernstige complicaties zoals miskraam, doodgeboorte en het congenitale rubellasyndroom. Dit syndroom gaat gepaard met afwijkingen bij het kind zoals gehoorstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, groeiachterstand en harten oogdefecten. Als er geen bewijs bestaat van de immuniteitsstatus van de zwangere vrouw, raden we een bepaling aan van het IgG voor rubella 105. De zwangere vrouw die niet immuun is voor rubella, dient steeds contact op te nemen wanneer ze vermoedt in aanraking te zijn geweest met een besmet persoon in haar omgeving of wanneer ze een virale rash ontwikkelt. Enkele weken na het contact wordt een bloedname verricht en de IgM-serologie opgevolgd. Bij stijging is verdere prenatale diagnostiek nodig. Na 20 weken is het bepalen van rubellaserologie niet zinvol, omdat een eventuele infectie geen morbiditeit meer veroorzaakt. Na de geboorte van het kind moet elke seronegatieve zwangere vrouw gevaccineerd worden. Rubellavaccinatie tijdens de zwangerschap wordt niet aangeraden; postpartum tijdens de borstvoeding vormt dit geen probleem 106. Hiv en soa s Hiv Alle zwangere vrouwen moeten uitleg krijgen waarom een hiv-test in het begin van de zwangerschap belangrijk is. Hiv-screening van alle zwangere vrouwen is aanbevolen tijdens de eerste bloedname. Enkel de zwangere vrouwen met een risico screenen leidt tot te veel onderdiagnose 107. Het belangrijkste argument om iedereen te screenen is het feit dat er effectieve behandelingstrategieën bestaan die het risico op een perinatale hiv-transmissie bij hiv-geïnfecteerde vrouwen verminderen 108. Weigert de patiënte dit, dan wordt dat expliciet in het dossier vermeld. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen een positieve houding hebben ten opzichte van het aanbieden van een hiv-test. Het veroorzaakt geen onnodige ongerustheid of ontevredenheid en is niet tijdrovend 109. Een hiv-positieve zwangere vrouw moet onmiddellijk doorverwezen worden naar een tertiair centrum. (Vervolg voetnoot 104) Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. A wider role for congenital cytomegalovirus infection in sensorineural hearing loss. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Dahle AJ, Fowler KB, Wright JD, et al. Longitudinal investigation of hearing disorders in children with congenital cytomegalovirus. J Am Acad Audiol 2000;11: Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999;27: Collinet P, Subtil D, Houfflin-Debarge V, et al. Routine CMV screening during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:3-11. Halwachs-Baumann G, Genser B, Danda M, et al. Screening and diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: 5-y study. Scand J Infect Dis 2000; 32: Ross SA, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diagnosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16: De immuniteitsstatus van de zwangere vrouw wordt bewezen aan de hand van een volledige basisvaccinatie of een serologische bepaling van IgG-antistoffen. Bij een systematische bepaling van IgM bestaat het risico op (aspecifieke) persisterende IgM of vals-positieve IgM, hetgeen alleen leidt tot interpretatiemoeilijkheden en ongerustheid. Na vaccinatie is er een levenslange protectie bij meer dan 90 % van de gevaccineerden. Indien na twee vaccinaties de titer voor anti-rubella-igg toch nog onder de huidige referentiewaarde van 10 IU/ml ligt, wordt aangenomen dat de patiënte voldoende immuniteit bezit. Dus één MMR- (mismatch repair) of rubellavaccin op de leeftijd van één jaar, aangetoond aan hand van een geschreven attest, vaccinatiebewijs of dossiergegevens (en niet enkel uit de anamnese) is voldoende. Dit is bij de meeste vrouwen het geval. Donders toonde aan dat slechts 1,2 % van de doelpopulatie niet immuum was tegen rubella. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep 2001;50:1-23. Beaulieu MD; Canadian Task Force on Periodic Health Examination. Screening and vaccinating adolescents and adults to prevent congenital rubella syndrome. Canadian guide to clinical preventive health care. Ottawa: Health Canada, 1994: Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy: the boundary between routine screening and symptom-driven diagnosis. [proefschrift] Katholieke Universiteit Leuven, Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002: Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002:28. Clinical guideline 6. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: NICE, Samson L, King S. Evidence-based guidelines for universal counselling and offering of HIV testing in pregnancy in Canada. CMAJ 1998;158: Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331: Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the French perinatal cohort. JAMA 1998;280: Simpson WM, Johnson FD, Boyd FM, et al. A randomised controlled trial of different approaches to universal antenatal HIV testing: uptake and acceptability and Annex: Antenatal HIV testing - assessment of a routine voluntary approach. Health Technol Assess 1999;3: Huisarts Nu juni 2006; 35(5)

IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte

IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte IN ZWANG PROTOCOL: Preventie recidief spontane vroeggeboorte DEFINITIE: Vroeggeboorte: bevalling bij amenorroeduur < 37 weken Bij een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken wordt het risico van belangrijke

Nadere informatie

Twee handen op één bolle buik. Gezamenlijke zwangerschapsopvolging door uw huisarts en gynaecoloog

Twee handen op één bolle buik. Gezamenlijke zwangerschapsopvolging door uw huisarts en gynaecoloog Twee handen op één bolle buik Gezamenlijke zwangerschapsopvolging door uw huisarts en gynaecoloog Zwanger! Van harte gefeliciteerd u bent zwanger! Om uw zwangerschap zo goed mogelijk samen te kunnen opvolgen,

Nadere informatie

Bevallen in het ASZ Praktische weetjes. Informatiebrochure. I Autonome verzorgingsinstelling

Bevallen in het ASZ Praktische weetjes. Informatiebrochure. I Autonome verzorgingsinstelling I Autonome verzorgingsinstelling Informatiebrochure Bevallen in het ASZ Praktische weetjes. Bevallen in ASZ - praktische weetjes.indd 1 12-06-2013 14:29:18 IIVoorwoord Bevallen in ASZ - praktische weetjes.indd

Nadere informatie

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren Geboorte.. De mens Een minuutje geduld Vroeg- of Laattijdig afnavelen Dr. David Van Laere Neonatoloog UZ Antwerpen. andere zoogdieren Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? Zoek de verschillen?

Nadere informatie

Gezondzwangerworden. be PASCALE MOKANGI, ILSE DELBAERE, HANS DE STEUR

Gezondzwangerworden. be PASCALE MOKANGI, ILSE DELBAERE, HANS DE STEUR Gezondzwangerworden. be PASCALE MOKANGI, ILSE DELBAERE, HANS DE STEUR Hoe word je gezond zwanger? De eerste 8 weken van de zwangerschap zijn cruciaal Alle organen vormen en ontwikkelen zich in deze periode

Nadere informatie

Voorwoord 13. Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15

Voorwoord 13. Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15 Inhoudstafel Voorwoord 13 Hoofdstuk 1 Fysiologisch en anatomisch rappel 15 1.1 Menstruele cyclus 15 1.1.1 Ovulatie 15 1.1.2 Menstruele cyclus ter hoogte van het endometrium 17 1.2 Gametogenese 18 1.3 De

Nadere informatie

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING

Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities. in Early Childhood Health. The Generation R Study. Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Fetal Origins of Socioeconomic Inequalities in Early Childhood Health The Generation R Study Lindsay Marisia Silva SAMENVATTING Sociaal-economische gezondheidsverschillen vormen een groot maatschappelijk

Nadere informatie

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas

Protocol Obesitas. 1.0 Definitie obesitas Protocol Obesitas 1.0 Definitie obesitas Obesitas is een abnormale gezondheidstoestand waarbij er een overschot aan vetweefsel is. De meest gebruikte definitie is gebaseerd op de Quetelet-index of Body

Nadere informatie

02.03.2013. Huisartsensymposium anno 2013. HAS AZ Monica 1

02.03.2013. Huisartsensymposium anno 2013. HAS AZ Monica 1 Huisartsensymposium anno 2013 1 Vaccinaties en zwangerschap 2 Aanpak van frequent voorkomende pre- en postnatale problemen 3 Coördinator dr. Ilse Vleminckx Vaccinaties en zwangerschap Dr. Els Van de Poel,

Nadere informatie

Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Dreigende Vroeggeboorte gepubliceerd in 2011. Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014

Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Dreigende Vroeggeboorte gepubliceerd in 2011. Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014 Addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Dreigende Vroeggeboorte gepubliceerd in 2011 Opgesteld door de Otterlo Werkgroep, versie 2014 Uitgangsvraag: Leidt een rescue -behandeling met corticosteroïden

Nadere informatie

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte

Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte Samenvatting Vrouwen die zwanger zijn van een meerling hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte in vergelijking met vrouwen die zwanger zijn van een eenling. Ongeveer 5-9% van de eenlingen wordt te vroeg

Nadere informatie

Diabetes. zwangerschap

Diabetes. zwangerschap Diabetes en zwangerschap Pre-zwangerschapsadvies Krijg ik een gezonde baby? De meeste vrouwen met diabetes kunnen een gezonde baby krijgen als hun diabetes goed onder controle wordt gehouden en ze in een

Nadere informatie

Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial

Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial Cognitive behavioral therapy for treatment of anxiety and depressive symptoms in pregnancy: a randomized controlled trial dr. T. Verbeek arts-epidemioloog Afd. Huisartsgeneeskunde en Epidemiologie 22 januari

Nadere informatie

Semeiologie en vaardigheden verloskunde

Semeiologie en vaardigheden verloskunde Semeiologie en vaardigheden verloskunde 2 e Master arts Roland Devlieger, Luc De Catte, Johan Verhaeghe, Bernard Spitz Venus in front of the mirror PP Rubens, 1613 Leerdoelen Inzicht de belangrijkste semeiologische

Nadere informatie

Disclosure belangen spreker. (potentiële) Belangenverstrengeling

Disclosure belangen spreker. (potentiële) Belangenverstrengeling Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding

Nadere informatie

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap.

Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Stop or Go? TerugvalprevenDe training bij het begeleid aiouwen van anddepressiva in de zwangerschap. Promovendi: Drs. Nina Molenaar, arts, Erasmus MC Marlies Brouwer, MSc, psycholoog, UU Projectleaders:

Nadere informatie

ZORGPAD ZWANGERSCHAPS- BEGELEIDING

ZORGPAD ZWANGERSCHAPS- BEGELEIDING ZORGPAD ZWANGERSCHAPS- BEGELEIDING 1 CONTACTGEGEVENS Afsprakensecretariaat gynaecologie: 014/71 28 88 Belt u voor resultaten? Hiervoor kan u elke werkdag van 9u tot 10u en van 13u tot 14u rechtstreeks

Nadere informatie

Risicoberekening voor TRISOMIE 21 in het eerste trimester

Risicoberekening voor TRISOMIE 21 in het eerste trimester Risico op trisomie 21 Centrum Menselijke Erfelijkheid Risicoberekening voor TRISOMIE 21 in het eerste trimester Hoewel de meeste baby s gezond zijn, heeft elke baby een kleine kans op een lichamelijke

Nadere informatie

Vlaamse consensus over beleid bij congenitale toxoplasmose (CT)

Vlaamse consensus over beleid bij congenitale toxoplasmose (CT) Vlaamse consensus over beleid bij congenitale toxoplasmose (CT) A. Zecic NICU, UZ Gent Transmissierisico tijdens de zwangerschap Maternale seroconversie Incidentie Ziekte bij pasgeborene 1e trim 15 % ernstig

Nadere informatie

stoppen zware drinkers minder vaak met het drinken van alcoholhoudende drank dan vrouwen met een lager alcoholgebruik.

stoppen zware drinkers minder vaak met het drinken van alcoholhoudende drank dan vrouwen met een lager alcoholgebruik. Samenvatting In Nederland gebruikt ongeveer 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd alcoholhoudende drank. Veel vrouwen staken het alcoholgebruik zodra ze zwanger zijn of eerder al, als ze zwanger

Nadere informatie

Gezond zwanger... 2. Medicijnen... 4 Orgaanvlees... 4 Rauwemelkse producten... 4 Rauwe eieren... 4 Rauw vlees en kattenontlasting...

Gezond zwanger... 2. Medicijnen... 4 Orgaanvlees... 4 Rauwemelkse producten... 4 Rauwe eieren... 4 Rauw vlees en kattenontlasting... Contents Gezond zwanger... 2 DOEN!... 2 Drink veel vocht.... 2 Eet elke dag verse groenten en fruit.... 2 Slik dagelijks foliumzuur.... 2 Slik een multivitamine speciaal voor zwangeren.... 2 Zorg voor

Nadere informatie

Stop or Go? TerugvalprevenBe training bij het begeleid ahouwen van anbdepressiva in de zwangerschap.

Stop or Go? TerugvalprevenBe training bij het begeleid ahouwen van anbdepressiva in de zwangerschap. Stop or Go? TerugvalprevenBe training bij het begeleid ahouwen van anbdepressiva in de zwangerschap. Promovendi: Drs. Nina Molenaar, arts, Erasmus MC Marlies Brouwer, MSc, psycholoog, UU Projectleiders:

Nadere informatie

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen? VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl

Nadere informatie

Gedeelde zwangerschapsopvolging

Gedeelde zwangerschapsopvolging Gedeelde zwangerschapsopvolging Wie? Hoe? Wanneer? H Cloetens-H Logghe Aantal weken 5w HA 9w HA 11-13w Gyn 16w HA 20-22w Gyn 24w HA 28-30 w Gyn 34w HA Anamnese en Beleving/klac Beleving/klac info hten

Nadere informatie

Obesitas en zwangerschap, bevalling en kraambed

Obesitas en zwangerschap, bevalling en kraambed Obesitas en zwangerschap, bevalling en kraambed Algemene informatie Obesitas is een van de snelst groeiende gezondheidsproblemen in de Westerse wereld. Naarmate de mate van obesitas onder vrouwen toeneemt,

Nadere informatie

Diabetes en zwangerschap.

Diabetes en zwangerschap. Diabetes en zwangerschap. Samenvatting van de lezing door dr. B.W. Mol, als gynaecoloog verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven en Veldhoven, op dinsdag 24 oktober 2006 voor de DVN afd. Eindhoven.

Nadere informatie

Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap

Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap Alcoholgebruik voor, tijdens en na de zwangerschap Kencijfers van de Vlaamse geboortecohorte JOnG! Karel Hoppenbrouwers Dienst Jeugdgezondheidszorg KU Leuven Inhoud van de presentatie Wat is gekend i.v.m.

Nadere informatie

Resultaten voor Vlaamse Gemeenschap Prenatale opvolging Gezondheidsenquête, België, 1997

Resultaten voor Vlaamse Gemeenschap Prenatale opvolging Gezondheidsenquête, België, 1997 6.7.1.1. Inleiding Algemeen wordt erkend dat de prenatale consultaties een fundamentele rol spelen inzake de gezondheid van de moeder en het toekomstige kind, maar de rol van respectievelijk de huisarts,

Nadere informatie

6.7.1.1. Inleiding. Bespreking 5.3.7.1.2. pagina 1

6.7.1.1. Inleiding. Bespreking 5.3.7.1.2. pagina 1 6.7.1.1. Inleiding Algemeen wordt erkend dat de prenatale consultaties een fundamentele rol spelen inzake de gezondheid van de moeder en het toekomstige kind, maar de rol van respectievelijk de huisarts,

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Opvolging van de zwangerschap

Opvolging van de zwangerschap Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de patiënte Opvolging van de zwangerschap De eerste raadpleging bij de gynaecoloog gebeurt meestal rond 6 à 9 weken zwangerschap. Elke maand dient uw bloeddruk,

Nadere informatie

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln

Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln Rubella Synoniemen: rodehond, German measles, Röteln B06 Bijlage I Rubella en zwangerschap, richtlijnen voor de praktijk Beleid naar aanleiding van een (mogelijk) contact (zie toelichting 1) Inventariseer

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nicotine en alcohol kunnen de placenta passeren en zo het risico op nadelige uitkomsten voor het ongeboren kind verhogen. Stoppen met roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap lijkt vanzelfsprekend,

Nadere informatie

Prenatale screening. Gynaecologie en verloskunde

Prenatale screening. Gynaecologie en verloskunde Prenatale screening Gynaecologie en verloskunde Wat is prenatale screening? De meeste kinderen worden gezond geboren. Een klein percentage (3 4 %) heeft echter bij de geboorte een aangeboren aandoening.

Nadere informatie

ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING VOOR MENSEN ZONDER

ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING VOOR MENSEN ZONDER ZWANGERSCHAPSBEGELEIDING VOOR MENSEN ZONDER PAPIEREN IN ANTWERPEN EEN PLEIDOOI VOOR TOEGANKELIJKE PRE- EN PERINATALE ZORG 1 INLEIDING Zwangerschap en geboorte zijn een volledig natuurlijk gebeuren. Voor

Nadere informatie

Vraag het aan uw zorgverlener

Vraag het aan uw zorgverlener Een eenvoudig, veilig bloedonderzoek dat zeer gevoelige resultaten geeft Een geavanceerde niet-invasieve test voor de bepaling van foetale trisomie en evaluatie van het Y-chromosoom Vraag het aan uw zorgverlener

Nadere informatie

Geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding

Geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding Geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding Geneesmiddelen en zwangerschap Enige tientallen jaren geleden dacht men nog dat ongeboren kinderen in de baarmoeder goed beschermd waren tegen schadelijke

Nadere informatie

Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm

Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm Zwangerschap bij chronische ontstekingsziekten van de darm Inleiding Zwanger worden als je een chronische ontstekingsziekte van de darm (IBD = inflammatory Bowel disease) hebt zoals de ziekte van Crohn

Nadere informatie

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015

Zwangerschap bij de psychiatrische patient. Cijfers telefoondienst TIS. TIS kenniscentrum. vragen/exposities SSRI s 20-11-2015 Zwangerschap bij de psychiatrische patient Bernke te Winkel Wetenschappelijk medewerker Teratologie Informatie Service TIS kenniscentrum Cijfers telefoondienst TIS Informatie geven Website (en boek) -

Nadere informatie

Tweede screening bij Rhc-negatieve vrouwen: Wat levert het op?

Tweede screening bij Rhc-negatieve vrouwen: Wat levert het op? Tweede screening bij Rhc-negatieve vrouwen: Wat levert het op? 1 INHOUD PSIE programma Antistoffen Ontstaan en Risico Achtergrond Rhc-screening Doel Rhc-screening Evaluatiestudie Rhc-screening Opzet Inclusies

Nadere informatie

PRAKTISCH Toxoplasmose

PRAKTISCH Toxoplasmose PRAKTISCH Toxoplasmose l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n over houden van huisdieren Toxoplasmose is een belangrijke zoönose. Dat betekent dat deze ziekte

Nadere informatie

Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down

Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down Albert Schweitzer ziekenhuis polikliniek Gynaecologie april 2012 Pavo 0530 Inleiding Iedere ouder wenst

Nadere informatie

6 10 weken 10-13 weken 14-18 weken 18-20 weken 24 26 weken 27 32 weken 32 36 weken 37-40 weken 41 42 weken

6 10 weken 10-13 weken 14-18 weken 18-20 weken 24 26 weken 27 32 weken 32 36 weken 37-40 weken 41 42 weken Time task matrix zorgproces bij risico op dragerschap GBS 10 maart 2015 Alles in rood is specifiek voor zwangeren risicofactoren op GBS ziekte bij pasgeborene, alles in zwart is gebruikelijke zorg voor

Nadere informatie

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Elke zwangere in Almere mag gebruik maken van 2 echo-onderzoeken: een termijnecho in het begin van de zwangerschap

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Zwangerschapsdiabetes. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Zwangerschapsdiabetes. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis Refaja Ziekenhuis Stadskanaal Zwangerschapsdiabetes Begeleiding in het Refaja ziekenhuis ZWANGERSCHAPDIABETES BEGELEIDING IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING Deze folder is voor u bedoeld als u tijdens

Nadere informatie

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap

Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Plasma volume expansie in ernstige hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap Samenvatting Dit proefschrift beschrijft het effect van plasma volume expansie in de behandeling van ernstige

Nadere informatie

? Petra geeft aan dat ze probeert zwanger te worden en sinds kort in een traject zit van IVF (in vitro fertilisatie).

? Petra geeft aan dat ze probeert zwanger te worden en sinds kort in een traject zit van IVF (in vitro fertilisatie). MONDGEZONDHEID EN ZWANGERSCHAP CASUS 1 Karin de G., een 27-jarige patiënte is al van jongs af aan in de praktijk onder controle. Tot nu toe was er altijd sprake van een zeer goede mondhygiëne en zijn er

Nadere informatie

Lut Depoorter huisarts

Lut Depoorter huisarts Lut Depoorter huisarts Gezondheid en levensstijl van vrouwen (en mannen) te inventariseren en optimaliseren voor ze zwanger worden Zo zal de zwangerschap en zeker ook de 1 ste weken van de zwangerschap

Nadere informatie

Preventie. bij zwangere vrouwen. van veneuze trombo-embolie. Thrombosis Guidelines Group. Update 2009

Preventie. bij zwangere vrouwen. van veneuze trombo-embolie. Thrombosis Guidelines Group. Update 2009 Preventie van veneuze trombo-embolie bij zwangere vrouwen Aanbevelingen van de Thrombosis Guidelines Group of the Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis and the Belgian Working Group on Angiology

Nadere informatie

Infobrochure. 2. Je zwangerschap. Dienst: materniteit en neonatologie Tel. 011 826 281. mensen zorgen voor mensen

Infobrochure. 2. Je zwangerschap. Dienst: materniteit en neonatologie Tel. 011 826 281. mensen zorgen voor mensen Infobrochure 2. Je zwangerschap Dienst: materniteit en neonatologie Tel. 011 826 281 mensen zorgen mensen voor zorgen mensen voor mensen Welkom! Dag (toekomstige) ouder. Weldra wordt je gezin uitgebreid.

Nadere informatie

Damsteun: zin en onzin. Marlene Reyns Vroedvrouw Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen VLOV vzw AZ Nikolaas St Niklaas

Damsteun: zin en onzin. Marlene Reyns Vroedvrouw Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen VLOV vzw AZ Nikolaas St Niklaas Damsteun: zin en onzin Marlene Reyns Vroedvrouw Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen VLOV vzw AZ Nikolaas St Niklaas Waar gaat het over? Methode met damsteun Een hand op het hoofdje die begeleidt, andere

Nadere informatie

Kinderneurologie.eu. www.kinderneurologie.eu. Congenitale toxoplasmose

Kinderneurologie.eu. www.kinderneurologie.eu. Congenitale toxoplasmose Congenitale toxoplasmose Wat is congenitale toxoplasmose? Congenitale toxoplasmose is een aandoening waarbij kinderen een besmetting hebben opgelopen met de parasiet toxoplasmose tijdens de zwangerschap.

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Zwangerschapsdiabetes. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Zwangerschapsdiabetes. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis Zwangerschapsdiabetes Begeleiding in het Refaja ziekenhuis ZWANGERSCHAPSDIABETES BEGELEIDING IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING waar het ziekenhuis, omdat tijdens heeft ontwikkeld. Zwangerschapsdiabetes

Nadere informatie

Is mijn kind gezond? Onderzoeken tijdens de zwangerschap en hun gevolgen

Is mijn kind gezond? Onderzoeken tijdens de zwangerschap en hun gevolgen Is mijn kind gezond? Onderzoeken tijdens de zwangerschap en hun gevolgen Van gezonde geslachtscel tot gezond kind Infoavond Vrouwenkliniek Ellen Roets Prenatale diagnostiek Vrouwenkliniek 23 november 2014

Nadere informatie

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 9. Nederlandse samenvatting CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Chapter 9 138 Nederlandse samenvatting Dit proefschrift beoogt bij te dragen aan de kennis over prenataal zorggebruik van zwangere vrouwen die eerstelijns verloskundige

Nadere informatie

BASIS PRENATALE ZORG. Versie 1.0

BASIS PRENATALE ZORG. Versie 1.0 BASIS PRENATALE ZORG Versie 1.0 Datum Goedkeuring 18-04-2002 Methodiek Evidence based Discipline Monodisciplinair Verantwoording NVOG Omschrijving van het probleem De tot op heden in ons land gangbare

Nadere informatie

De wens een goede moeder te zijn

De wens een goede moeder te zijn De wens een goede moeder te zijn welke impact hebben de ethische bedenkingen van vrouwen op hun keuzes voor prenatale testen? Dr. E. Garcia 12-12-2013 In search of good motherhood How prenatal screening

Nadere informatie

1 jaar Zoet Zwanger: Vlaanderen in actie tegen diabetes

1 jaar Zoet Zwanger: Vlaanderen in actie tegen diabetes Kabinet Jo Vandeurzen Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 11 oktober 2010 1 jaar Zoet Zwanger: Vlaanderen in actie tegen diabetes Het project Zoet Zwanger moet vrouwen die zwangerschapsdiabetes

Nadere informatie

ZWANGERSCHAPSDIABETES. - Patiëntinformatie -

ZWANGERSCHAPSDIABETES. - Patiëntinformatie - ZWANGERSCHAPSDIABETES - Patiëntinformatie - Zwangerschapsdiabetes is een vaak miskende aandoening die bij 16% van alle zwangere vrouwen optreedt, meestal in de tweede helft van de zwangerschap. Omdat

Nadere informatie

Regionaal Protocol Verwijsbeleid 1 e lijn naar VC de Poort

Regionaal Protocol Verwijsbeleid 1 e lijn naar VC de Poort Regionaal Protocol Verwijsbeleid 1 e lijn naar VC de Poort Nadat de zwangere voor de eerste controle bij de verwijzer is geweest waar zij uitleg heeft gekregen over de procedure rondom de 1 e trimester

Nadere informatie

Regionaal Protocol Obesitas

Regionaal Protocol Obesitas Regionaal Protocol Obesitas Inleiding Obesitas is een snelgroeiend gezondheidsprobleem in de Westerse wereld. Momenteel varieert in Nederland de prevalentie obesitas tussen de 6.5% en 15.5%, afhankelijk

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

PREVENTIE VAN ZIEKTEN BIJ DE BABY

PREVENTIE VAN ZIEKTEN BIJ DE BABY VERLOSKUNDE PREVENTIE VAN ZIEKTEN BIJ DE BABY bloedonderzoeken en echografie bij de zwangere vrouw hoofdgeneesheer: Prof. Dr. W. Foulon Dr. M. Laubach Dr. M. Breugelmans Dr. A. Vorsselmans U bent in verwachting

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783

info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783 info Maternele Intensieve Zorgen - Dag op dag MB 2783 Inhoud > Welkom 3 Het team van de MIC 4 Uw verblijf 5 Onderzoeken 7 De bevalling en kraamperiode 9 Ontslag 11 Praktische info 15 inhoudsverantwoordelijke:

Nadere informatie

Obesitas en zwangerschap

Obesitas en zwangerschap Obesitas en zwangerschap Risico s en beleid Maaike Kloosterman-de Groot, verloskundige UMCG Casus G2P1 Algemene anamnese: BMI 42 (lengte 1.56 m en gewicht 102 kg) Reuma, zonder medicatie Primaire subfertiliteit

Nadere informatie

SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP

SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP SCHILDKLIERFUNCTIETESTEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Wat is de normale range voor TSH in elk trimester? [2012] Trimester-specifieke, per centrum bepaalde, normaalwaarden

Nadere informatie

Angst voor de pijn. Prof. dr. Arie Franx. Pre-eclampsia and cardiovascular disease. Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012

Angst voor de pijn. Prof. dr. Arie Franx. Pre-eclampsia and cardiovascular disease. Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012 Angst voor de pijn Pre-eclampsia and cardiovascular disease Kennispoort Verloskunde, 3 februari 2012 Prof. dr. Arie Franx Overdracht van 1 e naar 2 e lijn voor sedatie/pijnbestrijding Nederland 2001-2010,

Nadere informatie

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Onderbouwing Conclusies Vaak is het door keuze van het juiste geneesmiddel mogelijk om borstvoeding veilig te handhaven 11. Niveau 4 Toelichting Indien

Nadere informatie

de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave voorwoord

de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave voorwoord de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave Voorwoord Aangeboren afwijkingen waarop getest wordt Wat is het Down syndroom? De combinatietest (NT-meting en eerste trimester serumtest)

Nadere informatie

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke

Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed beke 107 Veel vrouwen gebruiken medicijnen tijdens hun zwangerschap. Van veel van deze medicijnen zijn de mogelijke teratogene effecten vaak nog niet goed bekend. Onderzoek naar welke medicijnen gebruikt worden

Nadere informatie

Intra-uteriene groeivertraging. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Intra-uteriene groeivertraging. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Intra-uteriene groeivertraging Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Inleiding U krijgt deze folder omdat u zwanger bent van een kind dat in verhouding te klein is voor uw zwangerschapsduur. Een groeivertraging

Nadere informatie

Een gezonde start? Cohorte 0-jarigen. Cohorte 0-jarigen: Aspecten van de gezondheid en groei van een Vlaamse geboortecohorte

Een gezonde start? Cohorte 0-jarigen. Cohorte 0-jarigen: Aspecten van de gezondheid en groei van een Vlaamse geboortecohorte Cohorte 0-jarigen Een gezonde start? Aspecten van de gezondheid en groei van een Vlaamse geboortecohorte Cécile Guérin - Mathieu Roelants Prof. dr. Karel Hoppenbrouwers Studiedag SWVG Leuven, 2 december

Nadere informatie

Prenatale screening en diagnostiek

Prenatale screening en diagnostiek Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de patiënte Prenatale screening en diagnostiek De term prenatale diagnostiek wordt vaak als een overkoepelende term gebruikt voor alle mogelijke testen en

Nadere informatie

Opzet. Methode. Inleiding. Resultaten. Conclusie. Martine Eskes, Adja Waelput, Sicco Scherjon, Klasien Bergman en Anita Ravelli

Opzet. Methode. Inleiding. Resultaten. Conclusie. Martine Eskes, Adja Waelput, Sicco Scherjon, Klasien Bergman en Anita Ravelli Martine Eskes, Adja Waelput, Sicco Scherjon, Klasien Bergman en Anita Ravelli Een kwart van de aterme perinatale sterfte betreft SGA (

Nadere informatie

Gezond zwanger Informatie voor patiënten

Gezond zwanger Informatie voor patiënten Gezond zwanger Informatie voor patiënten 2 Gezond zwanger Elke zwangere stelt zich tijdens deze bijzondere periode wel enkele vragen. Het laatste wat je wil is je prille geluk beschadigen. De gekste verhalen

Nadere informatie

Evidence piramide. Gecontroleerde studies. Welk studie type? 19/02/2013. 3 me ta.eu. Niet dezelfde piramide voor elke vraag. me ta.eu. me ta.

Evidence piramide. Gecontroleerde studies. Welk studie type? 19/02/2013. 3 me ta.eu. Niet dezelfde piramide voor elke vraag. me ta.eu. me ta. Niet dezelfde piramide voor elke vraag Evidence piramide Gecontroleerde studies Welk studie type? 3 1 Effect van roken op longkaner Richard Doll 1951: prospectieve studie 2/3 mannelijke Britse artsen Goede

Nadere informatie

Kwetsbaar zwanger. Kind en Gezin. Kristien Roelens Martine Meulebroek UZ Gent. 25 oktober 2012

Kwetsbaar zwanger. Kind en Gezin. Kristien Roelens Martine Meulebroek UZ Gent. 25 oktober 2012 Kwetsbaar zwanger Kind en Gezin Kristien Roelens Martine Meulebroek UZ Gent 25 oktober 2012 1 1 Indeling Tieners en zwangerschap Lage SES en zwangerschap Migranten en zwangerschap Geweld en zwangerschap

Nadere informatie

Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak?

Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak? Gedeelde zorg voor zwangeren: een haalbare taak? Leen De Maeyer en Jessy Hoste, UA Promotor: Kristin Hendrickx, UA Co-promotor: Lieve Seuntjens Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

Nadere informatie

Zwangerschap en overgewicht

Zwangerschap en overgewicht Zwangerschap en overgewicht Inleiding In deze folder leest u meer over de mogelijke gevolgen van overgewicht tijdens de zwangerschap en bevalling. Tijdens de zwangerschap vormt overgewicht voor u en uw

Nadere informatie

SAMENVATTING SAMENVATTING

SAMENVATTING SAMENVATTING HbA 1c ontstaat door de versuikering van hemoglobine, het belangrijkste bestanddeel van rode bloedcellen. In het bloed bindt een glucosemolecuul (niet-enzymatisch) met een aminozuur van de β-keten van

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Diabetes mellitus en zwangerschap. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Diabetes mellitus en zwangerschap. Begeleiding in het Refaja ziekenhuis Diabetes mellitus en zwangerschap Begeleiding in het Refaja ziekenhuis DIABETES MELLITUS EN ZWANGERSCHAP BEGELEIDING IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING U heeft diabetes en bent zwanger of wilt zwanger

Nadere informatie

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes U bent zwanger en halverwege de zwangerschap krijgt u te horen dat u diabetes heeft. Er komt dan veel op u af. U wilt weten wat zwangerschapsdiabetes precies

Nadere informatie

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker 1 Prenatale screening Onderzoek naar aangeboren aandoeningen in het begin van de zwangerschap Commissie Patiënten Voorlichting NVOG I.s.m. Erfocentrum en VSOP Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Schildklierafwijkingen en zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort Normaal gesproken werkt de schildklier naar behoren. Bij een abnormale werking kan de schildklier te snel werken (hyperthyreoïdie)

Nadere informatie

Voeding in de zwangerschap

Voeding in de zwangerschap Voeding in de zwangerschap Verloskunde Beter voor elkaar 1 2 Gezonde voeding Een gezonde leefstijl is belangrijk, vooral nu u in verwachting bent. Daarbij hoort gezonde voeding. Eten voor twee is niet

Nadere informatie

Obesitas en zwangerschap

Obesitas en zwangerschap Obesitas en zwangerschap Inleiding Deze folder is geschreven voor mensen met (ernstig) overgewicht, ook wel obesitas genoemd. Eén op de drie zwangeren heeft overgewicht, één op de tien valt onder de noemer

Nadere informatie

Hopeloos moederschap, een verloskundig paradigma.

Hopeloos moederschap, een verloskundig paradigma. Hopeloos moederschap, een verloskundig paradigma. Dienst voor Perinatale Zorg Hôpital du Vésinet Frankrijk 1 ? Verloskunde? wanneer de medische zorg verzwaart door : dan. een belangrijke co morbiditeit

Nadere informatie

Tabak- en alcoholgebruik Clinical Assessment Protocol (CAP) = 1

Tabak- en alcoholgebruik Clinical Assessment Protocol (CAP) = 1 Tabak- en alcoholgebruik Clinical Assessment Protocol (CAP) = 1 De informatie over deze CAP-code wordt opgesplitst in drie delen: (I) Betekenis: De betekenis van code 1 bij de Tabak- en alcoholgebruik-cap.

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Psychiatrie- Obstetrie- Paediatrie (POP)-poli. Informatie voor patiënten over de POP-poli van Tergooi.

Patiënteninformatie. Psychiatrie- Obstetrie- Paediatrie (POP)-poli. Informatie voor patiënten over de POP-poli van Tergooi. Patiënteninformatie Psychiatrie- Obstetrie- Paediatrie (POP)-poli Informatie voor patiënten over de POP-poli van Tergooi. Inhoudsopgave Pagina Inleiding 4 Psychiatrische aandoeningen en kinderwens of

Nadere informatie

NIPT en de. TRIDENT studie. Overzicht. 24 maart 2014. -Prenatale screening (algemeen) -NIPT. 1. NIPT: korte inleiding 3/26/2014

NIPT en de. TRIDENT studie. Overzicht. 24 maart 2014. -Prenatale screening (algemeen) -NIPT. 1. NIPT: korte inleiding 3/26/2014 NIPT en de TRIDENT studie 24 maart 2014 Irene van Langen Klinisch geneticus UMCG Mede-onderzoeker TRIDENT Studie Overzicht -Prenatale screening (algemeen) -NIPT 1. NIPT: korte inleiding 2. NIPT in Nederland

Nadere informatie

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen

Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Protocol Verloskundige intake VSV Heerenveen Inleiding Adequate risicoselectie en het bepalen van het zorgpad van de zwangere start met het afnemen van een volledige anamnese. Bij consultatie en overdracht

Nadere informatie

Samenvatting Chapter 15

Samenvatting Chapter 15 Samenvattting Samenvatting Chapter 15 Er zijn 2 soorten tweelingen: een-eiig en twee-eiig. Twee-eiige tweelingen komen vaker voor dan een-eiige tweelingen (65% versus 35%). Alle tweeeiige tweelingen hebben

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 1 0

Inhoud. Voorwoord 1 0 Inhoud Voorwoord 1 0 1 Algemeen 1 1 1.1 Speciële anamnese 1 1 1.1.1 Speciële anamnese gynaecologie 1 1 1.1.2 Speciële anamnese obstetrie 1 3 1.1.3 Speciële anamnese voortplantingsgeneeskunde 1 4 1.1.4

Nadere informatie

Prenatale screeningstesten

Prenatale screeningstesten Prenatale screeningstesten Combinatietest en Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) Informatiebrochure patiënten 1. Het downsyndroom...4 Beste mevrouw, 2. Kansberekening...4 3. De combinatietest...5 3.1

Nadere informatie

De waarde van aviditeitstesten in diagnostiek en rondzendingen

De waarde van aviditeitstesten in diagnostiek en rondzendingen De waarde van aviditeitstesten in diagnostiek en rondzendingen Greet Boland, klinisch microbioloog / MMM er Aviditeitstesten Wat is aviditeit? Wat betekent de uitslag? Wanneer is toepassing zinvol/niet

Nadere informatie

Spoelwormen leven in de darmen van honden en katten.

Spoelwormen leven in de darmen van honden en katten. Darmparasieten komen zowel bij honden als bij katten zeer regelmatig voor. De vaakst voorkomende besmettingen zijn die met spoelwormen en lintwormen. Af en toe zien we ook infecties met giardia. Ook aan

Nadere informatie