Wetenschap. Onze lieve. CPM bij totale knie prothese. Epidemiologica. OLVG-er, patholoog en verzetsheld. Abstract. J.C.Pompe

Transcriptie

1 Onze lieve Wetenschap Onze Lieve Wetenschap is het wetenschapsblad van het onze lieve vrouwe gasthuis te amsterdam jaargang 6 nummer 1 April 2013 OLVG-er, patholoog en verzetsheld J.C.Pompe CPM bij totale knie prothese Critically Appraised Topic Epidemiologica Hoe beoordeel je een systematische review? Abstract Gasbellen tijdens hysteroscopische chirurgie Onze lieve wetenschap, April

2 inhoud 4 Joannes Cassianus Pompe OLVG-er, inspirerend patholoog en verzetsheld. Als enige Nederlandse patholoog verbond hij zijn naam aan een ziekte die hij op het spoor kwam. Minder bekend is zijn deelname aan het Nederlands verzet. Tijdens de oorlog redde hij Joodse Amsterdammers door hen te verbergen als patiënt in het OLVG. In Historie het verhaal over deze bijzondere wetenschapper. 9 Kwartet onderzoekers Op 12 en 13 december 2012 vonden de jaarlijkse OLVG-wetenschapsdagen plaats. Tijdens deze dagen krijgen OLVG-ers de mogelijkheid om hun onderzoeksactiviteiten te presenteren. Vier onderzoekers werden door een deskundige jury beloond en vielen in de prijzen. In het kwartet komen de winnaars aan het woord. fotovraag Wat ziet u op de X-thorax? Op de SEH meldt zich een 58-jarige man met progressieve dyspnoe en zwelling van de linker thorax. Daarnaast is hij in twee weken tijd 10 kilo afgevallen, zonder hoesten of nachtzweten. Hij is bekend met het roken van heroïne en cocaïne, maar verder heeft hij een blanco voorgeschiedenis. De saturatie is 94% zonder zuurstof en de patiënt is tachypnoeisch. Er is sprake van een verminderd ademgeruis links en gedempte percussie over de anterieure zijde van de linker helft van de thorax. De massa op de linker thoraxhelft voelt vast elastisch aan. Overig lichamelijk onderzoek is niet afwijkend. ANTWOORD Het klinisch beeld en de X-thorax zijn verdacht voor een lymfoom. Differentiaal diagnostisch werd er nog gedacht aan een maligniteit van de long, een sarcoom, een abces of een pneumonie. Een CT-thorax en een biopt bevestigen de diagnose van een diffuus grootcellig B-cel non-hodgkin lymfoom stadium II/IV. Mieke Willemsen, AIOS SEH 2 Onze lieve wetenschap, April 2013

3 redactioneel Een nieuwe lente en.. Dit jaar wil het niet vlotten met de lente; het is op het moment van dit schrijven ruim vijf graden kouder dan normaal. Het gevolg van klimaatveranderingen? Of juist niet? 14 Critically Appraised Topic Wat is de toegevoegde waarde van Continuous Passive Motion bij patiënten met een totale knieprothese? Esther Valent, verpleegkundige Orthopedie, ging op systematische wijze op zoek naar het antwoord, en laat zien dat het toepassen van Evidence Based Medicine niet alleen voorbehouden is aan medici. En verder 6 Pessarium verkleint sterfte bij zwangerschap tweeling 7 Cirrose te lijf: over ELVES en wetenschap 8 Interview met Maarten Schutte 16 Epidemiologica: systematische review 18 De rol van micropartikels bij chronische nierinsufficiëntie 19 Dotteren bij patiënten met atriumfibrilleren: het bloedingsrisico kan aanmerkelijk lager 20 Tobramycine en SDD 21 Gasbellen tijdens hysteroscopische chirurgie 22 Wegwijs met Bert 23 Statistieken 24 Korte berichten In het OLVG werken we bewust aan klimaatverandering; namelijk aan een verandering van het wetenschapsklimaat. De kernwoorden van dit klimaat zijn: kwaliteit, kwantiteit en transparantie. We mogen als OLVG tevreden zijn met onze wetenschappelijk output: we horen in de periode tot de betere ziekenhuizen qua publicatieaantallen en impactscore, zo laat onderzoek van de STZ en de NFU zien. Helemaal niet slecht, maar geen reden om op onze lauweren te rusten. Het kan altijd beter. Hoe? Een belangrijke stap was het Beleidsplan Wetenschap, met resultaten voor de korte termijn. We hebben niet stilgezeten. Eén van die resultaten is het uitrollen van EBP voor verpleegkundigen. Dit heeft geleid tot het projectplan EBP, en de afdeling Cardiologie (A3) bijt het spits af met de implementatie hiervan. Een ander resultaat is het aanwijzen van aanspreekpunten voor wetenschap binnen de units. Elke unit heeft inmiddels een aanspreekpunt en zij nemen deel aan de tweejaarlijkse bijeenkomsten van het platform wetenschap OLVG. Alleen maar successen? Nee; in 2013 moeten alle onderzoekers GCP gecertificeerd zijn. We hebben nog even, maar om dit te halen moeten we nog flink aan de bak. Meld je aan voor de cursus! Er zijn nog meer veranderingen. Het OLVG en het SLAZ zijn bestuurlijk gefuseerd en onze voormalige CEO Douwe Hemrika heeft sinds 1 maart als lid van de gezamenlijke RvB de functie van decaan van beide huizen. Verder werd Jaring van der Zee in februari onze nieuwe directeur Teaching Hospital, en hebben we eind maart afscheid genomen van onze directeur en tevens actief redactielid Maarten Schutte. Bedankt Maarten, voor je redactionele en wetenschappelijke inspanningen! Welkom Jaring! Onze verwachtingen op wetenschappelijk gebied zijn hoog gespannen. Kortom: een nieuw geluid. Saskia Rijkenberg, klinisch epidemioloog ICU/TH Onze lieve wetenschap, April

4 J.C.Pompe J.C. Pompe:OLVG-er, patholoog en verzets De Ziekte van Pompe is een erfelijke stofwisselingsziekte, ook wel bekend onder de naam zure-maltase deficiëntie, of glycogeenstapelingsziekte type 2. Joannes Cassianus Pompe ontdekte dat de ziekte wordt veroorzaakt door glycogeenstapeling. Muriel van Schilfgaarde, onderzoeker HKCL Muriel van Schilfgaarde Pompe s publicatie Over idiopathische hypertrophie van het hart werd opgetekend naar aanleiding van een mondelinge presentatie voor het genootschap ter bevordering van natuur- genees- en heelkunde te Amsterdam. Hierin is nauwkeurig de speurtocht naar de oorzaken van het overlijden van een zeven maanden oude baby beschreven. Op het eerste gezicht leek de oorzaak spleno-pneumonie. Tijdens sectie werd de luchtweginfectie bevestigd maar zag men ook een sterke vergroting van het hart die tot de diagnose idiopathische hypertrofie van het hart leidde (idiopathisch: van onbekende oorzaak). Pompe onderzocht coupes van de hartspier en zag in eerste instantie een mazig netwerk waarin geen spiercel te bekennen leek. Nadere inspectie toonde echter dat de spiercellen wel degelijk aanwezig waren, maar als smalle strengen langs de randen van de mazen lagen. Pompe ontdekte vervolgens grote hoeveelheden glycogeen in het hart en later ook in alle overige organen die in eerste instantie normaal hadden geleken. Harthypertrofie waarbij de spiervezels een mazig netwerk leken te vormen was eerder beschreven, maar niet altijd was glycogeen aangekleurd en zodoende werden raadselachtige vacuolen beschreven die werden toegeschreven aan waterophopingen of tumorgroei. Pompe vervangt de eerder gestelde diagnose door glycogeeninfiltratie van vrijwel alle organen, in het hart samengaande met buitensporige vergrooting. Zijn hypothese is dat de hart-hypertrofie op een stofwisselingsstoornis berust, analoog aan een publicatie van Gierke die glycogeenstapelingsziekte type 1 beschreef. De voordracht in Amsterdam leidde tot een promotieonderzoek waarvoor Pompe literatuuronderzoek deed en een vijftal eerder beschreven en door Nederlandse pathologen bewaarde glycogeenharten nader onderzocht. Hij promoveerde op 15 mei 1936 met zijn proefschrift Cardiomegalia glycogenica aan de Universiteit van Amsterdam. Pompe zag dus een beeld dat anderen al hadden gezien, maar concludeerde als eerste dat er geen sprake was van gaten in het weefsel maar van opgehoopt materiaal waardoor de spiercellen in verdrukking kwamen. In het ontwerp van de vorig jaar in het leven geroepen Pompe-penning (voor inspirerende pathologen) is dit verbeeld door het gebruik van verborgen informatie die pas na goed kijken zichtbaar wordt. OLVG In 1939 werd Pompe als patholoog-anatoom werkzaam in het OLVG. Pompe was naar verluid geliefd en gerespecteerd, een liefhebber van Vondel en een zeer gelovig katholiek. Hij droeg zijn proefschrift op aan vrouw en familie en sprak in Vondels 4 Onze lieve wetenschap, April 2013

5 inspirerend held woorden de wens uit dat hij zich nog vele jaren met een rijp verstand, zal kwijten voor den Staat en d eer van t Vaderland. De jaren werden echter doorkruist door het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog. Pompe werd opgeroepen voor militaire dienst maar kon na de capitulatie verder in het OLVG. Het is niet duidelijk of Pompe hier nog steeds onderzoek deed naar glycogeenstapelingsziekten, wel had hij een laboratorium en een dierverblijf voor onderzoek tot zijn beschikking. Pompe benutte de ruimtes als onderduikadres en ook werd hier een illegale zender geïnstalleerd waarmee met Engeland werd gecommuniceerd. In februari 1945 werd de zender echter gevonden en Pompe werd door de Duitse bezetter gearresteerd. Het OLVG heeft nog een geldbedrag betaald voor zijn vrijlating, maar een man die zich voordeed als tussenpersoon bedroog het ziekenhuis. Pompe kwam niet vrij. Na een bomaanslag van het verzet op een spoorlijn in Sint Pancras werd Pompe als vergeldingsactie gefusilleerd door de bezetter. Oplossing Toch geloof ik, dat de oplossing van het probleem als het ware in de lucht hangt schrijft Pompe in de aanloop van zijn eerste studie waarbij hij suc- cesvol glycogeenstapeling als oorzaak van eerder beschreven hartvergrotingen kan aanwijzen. Gedurende de latere promotiestudie hoopt Pompe de oorzaken van de glycogeenstapeling te leren kennen, maar deze blijven onbekend. Het duurde tot 1963 voordat werd ontdekt dat glycogeenstapeling bij de ziekte van Pompe veroorzaakt wordt door een tekort aan het lysosomale enzym zure α-glucosidase. De bepaling van de α-glucosidase-activiteit werd een diagnostisch instrument en de deficiëntie werd nu ook ontdekt bij patiënten die wel spierzwakte vertoonden, maar waarbij het hart niet aangedaan was. Ondertussen zijn meer dan tweehonderd mutaties bekend in het gen van zure α-glucosidase, en lijkt het vraagstuk van de klinische diversiteit van het ziektebeeld opgelost. Tegenwoordig is succesvolle behandeling mogelijk met preparaten van recombinant enzym. De behandeling is echter langdurig en zeer prijzig en niet zelden worden ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Er worden andere behandelingsmogelijkheden onderzocht om de enzymactiviteit te beïnvloeden, waaronder gentherapie. Pompe eindigt zijn proefschrift met een klassieke uitdrukking in de wetenschappelijke literatuur die ook hier van toepassing is:.., al zal nog veel onderzoek verricht moeten worden, voor de talrijke problemen opgelost zijn. Toch geloof ik, dat de oplossing van het probleem als het ware in de lucht hangt Onze lieve wetenschap, April

6 Pessarium verkleint sterfte bij zwangerschap tweeling Vroeggeboorte is de grootste oorzaak van perinatale morbiditeit en mortaliteit, en vrouwen met een meerlingzwangerschap hebben een verhoogd risico op vroeggeboorte. OLVG-gynaecoloog Dick Bekedam nam het initiatief om te onderzoeken of een pessarium de kans op vroeggeboorte en sterfte verkleint. Sophie Liem, AIOS gynaecologie, AMC Dick Bekedam, gynaecoloog OLVG In Nederland bevalt ongeveer de helft van de vrouwen met een meerlingzwangerschap voor de 37ste week, waarvan 9% voor week 32. Preventie van vroeggeboorte is een grote uitdaging in de obstetrische zorg. Half februari presenteerde Sophie Liem, AIOS gynaecologie, de resultaten van deze studie op het congres van de Society for Maternal-Fetal Medicine in San Francisco. Ook enkele kranten pikten het nieuws op, er ontstond zelfs een levendige discussie onder de lezers van nu.nl. De ProTWIN trial is een multicenter gerandomiseerde studie uitgevoerd in 40 Nederlandse ziekenhuizen. Vrouwen met een meerlingzwangerschap tussen 12 en 20 weken amenorroeduur werden geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat was de perinatale morbiditeit en mortaliteit in beide groepen. Secundaire uitkomsten waren o.a. tijd tot bevallen, bevalling vóór 37 en 32 weken. In de interventiegroep werd het pessarium tussen weken geplaatst. Voor het plaatsen van het pessarium werd de lengte van de cervix echoscopisch gemeten omdat bekend is dat een korte cervixlengte een risicofactor is voor vroeggeboorte. Verwijdering van het pessarium vond plaats bij een zwangerschapsduur van 36 weken, of eerder bij weeënactiviteit. 813 Vrouwen werden gerandomiseerd tussen pessariumgroep (n=403) en controlegroep (n=410). Er waren 53 (14%) vrouwen in de pessariumgroep en 55 (14%) in de controlegroep met tenminste één kind met een slechte perinatale uitkomst. Dus in de gehele groep was geen verschil in de primaire uitkomst. Ook de secundaire uitkomsten verschilden niet tussen beide groepen. In de vooraf gespecificeerde subgroep van vrouwen met een relatief korte cervix (<38 mm) was de gemiddelde zwangerschapsduur bij de bevalling significant langer in de pessariumgroep (36 +3 weken in de pessariumgroep vs weken in de controlegroep. In deze subgroep hadden 9 (12%) vrouwen in de pessarium- en 16 (29%) in de controlegroep tenminste één kind met een slechte perinatale uitkomst. Een reductie van ca 60%. Daarnaast was er ook een significante reductie in het aantal vroeggeboortes voor 32 weken (14% vs 29%). Analyse op kindniveau toonde 16 (10%) kinderen in de pessariumgroep en 27 (24%) kinderen in de controlegroep met een slechte perinatale uitkomst. De component van deze uitkomst waar het grootste verschil in werd gevonden was sterfte: 3 (2%) kinderen in de pessariumgroep vs 17 (15%) kinderen in de controlegroep. De conclusie is dat bij een ongeselecteerde groep vrouwen met een meerlingzwangerschap het profylactisch gebruik van een pessarium niet effectief is in de preventie van vroeggeboorte en perinatale mortaliteit en morbiditeit. Echter, bij vrouwen met een meerlingzwangerschap en een cervixlengte onder 38 mm is behandeling met een pessarium wel effectief in reductie van een slechte perinatale uitkomst en vroeggeboorte. Inmiddels bieden enkele ziekenhuizen deze behandeling aan voor vrouwen met een relatief korte cervix (<38 mm) en een meerlingzwangerschap. Congresverslag van Society of Maternal Fetal Medicine in San Fransisco feb Onze lieve wetenschap, April 2013

7 Cirrose afschaffen: over ELVES en wetenschap Je kunt op vele manieren betrokken zijn bij weten schap. Eén daarvan is als Elf. Dirk J. van Leeuwen, MDL-arts, OLVG Bijna 25 jaar geleden vormden drie jonge pathologen ELVES, en formeel de International Liver Pathology Study Group, op suggestie van hun mentor professor Peter J. Scheuer. Hij was de pathologische evenknie van professor Dame Sheila Sherlock, de meest beroemde klinische hepatologe van haar tijd. Beiden waren mijn leermeesters. Scheuer en Sherlock waren verbonden aan de Royal Free Hospital and School of Medicine in London en lid van een internationale studiegroep, de GNOMES. In de traditie van de GNOMES waren de ELVES hun kinderen. Professor Balabaud uit Bordeaux en ik voldeden aan de wens van de groep om ondersteuning te krijgen van clinici met pathologische expertise. De ELVES-groep bestaat uit zeventien leden. We hebben jaarlijks onze bijeenkomst van 2-3 dagen rond een thema (benigne tumoren van de lever, premaligne galgangafwijkingen, virale hepatitis). Ieder lid stuurt 2-3 pathologiepreparaten in. We helpen soms onze gastheer door onderwijs, o.a. in Jakarta, Warschau, Amsterdam en Hongkong. We zijn gegroeid door de groep. Individuele leden worden geïnspireerd door ideeën die tijdens de bijeenkomsten werden ontwikkeld en in vele projecten werden vertaald. Een voorbeeld van de vruchten van onze bijeenkomsten is ons consensusrapport Beyond cirrhosis 1. We realiseerden ons hoe hopeloos verouderd de term Cirrose was. De term is nu zo n 200 jaar oud en betekende een totaal verlittekende lever waar regeneratie van leverweefsel geen tred hield met littekenvorming. De Jaarlijkse bijeenkomst ELVES-groep gouden standaard was het aantonen van de regeneratienoduli omgeven door bindweefselschotten, meestal met behulp van een leverbiopsie. De prognose was op korte termijn fataal want de ziekte was irreversibel, zoals iedereen in de professie wist. Het bezorgde de patiënt de doodschrik en de omgeving wist het: te veel alcohol (stigmatisatie) en niet lang meer te leven. In 2013 blijkt: Er zijn vele oorzaken en manifestaties van cirrose. De prognose hangt van vele factoren af, en is zeker niet altijd fataal. Leverziekten kunnen behandeld worden (antivirale middelen, steroïden etc.). Complicaties kunnen worden voorkomen of behandeld. Transplantatie verlengt en verbetert de kwaliteit van leven. Littekenvorming kan in regressie gaan. Mogelijk is cirrose veel meer reversibel dan we dachten. We moeten dus verouderde concepten door een nieuwe benadering vervangen. Klinische informatie wordt daarbij gecomplementeerd door pathologie in de vorm van leverbiopsie en/of non-invasieve alternatieven. De ELVES rapporteerden eerder al over de beperkingen van de alternatieven van een leverbiopsie, en vooral van het simpelweg vertalen van de ernst van afwijkingen in een cijfer 2. Wetenschap, nascholing, bijscholing, netwerken, vriendschap: Het ELVES-model is een manier om van wetenschap te genieten. Niets heeft mijn eigen professionele ontwikkeling meer beïnvloed en verrijkt. 1. Hytiroglou P. et al. Beyond "cirrhosis": a proposal from the international liver pathology study group. Am J Clin Path 2012: 137; van Leeuwen D.J. et.al. A clinical and histopathological perspective on evolving noninvasive and invasive alternatives for liver biopsy. Clinical Gastroenterology Hepatology. 2008, 6 (5):491-6 Onze lieve wetenschap, April

8 Vertrekkende TH-directeur blikt terug: Wetenschap terwijl er voor je gekookt wordt is passé krijgt. Daarom heb ik de wetenschapscommissie opgericht en er mensen bij gezocht die aan wetenschap deden of zelfs epidemiologisch geschoold waren. En iemand aangesteld die olvg-geïnitieerd medisch onderzoek kon begeleiden. En later is daar iemand voor het verpleegkundig wetenschapppelijk onderzoek bij gekomen. Maarten Schutte nam afscheid als directeur van Teaching Hospital. Wij vragen hem wat hij had willen bereiken op wetenschapsgebied en wat ervan geworden is. Ineke Overtoom, Hoofd medische Bibliotheek, OLVG Maarten Schutte Je kreeg als directeur twee onderwerpen op je bord: opleiding en wetenschap. Wat waren jouw ideeën over dat laatste toen je begon? Mijn ideaalbeeld was: één groot wetenschapsbureau van waaruit alle wetenschap in huis bestuurd en ondersteund werd. Maar ik besefte al gauw dat zo n concentratie niet haalbaar was omdat de verschillende partners eenvoudigweg niet wilden. De RvB heeft ook een poging tot bundeling gedaan maar stuitte op onverzettelijkheid. Andere ziekenhuizen bleken met hetzelfde te kampen en moesten hun strijd ook staken. Dus ja, van dat ideaalbeeld bleef weinig over. Wat niet wil zeggen dat dit een rampzalige toestand is! Je moet de autonomie van de vakgroepen en hun eigen onderzoeksorganisatie met trialbureaus gewoon erkennen. Dat heeft ook voordelen want zij nemen die verantwoordelijkheid zelf en dat is ook stimulerend. Mijn andere ideaalbeeld was: het vestigen van een goed wetenschapsklimaat, dus dat je een huis krijgt waarin wetenschap een vanzelfsprekende plaats Als je naar de huidige situatie kijkt, is dat met plezier of met zorg? Met gemengde gevoelens. Ik zie productiedruk en mensen die tobben met het verdelen van energie en tijd. Dus die wetenschap moet er feitelijk komen in de eigen uren. Dat heeft wetenschap in de perifere ziekenhuizen natuurlijk altijd gehad, maar mensen hebben daar nu meer moeite mee. Enerzijds zijn ze meer, zeg maar, uitgewrongen door de productiedruk, anderzijds hecht men nu meer belang aan privétijd. Dat komt niet alleen door het groeiend aantal vrouwen in deze beroepen maar ook mannen hebben thuis een andere positie dan vroeger. Er wordt niet meer voor ze gekookt terwijl zij in hun studeerkamer iets fantastisch uitdenken. Dat is ook goed zo. Wat vind jij daar zelf van? Als ik eerlijk ben: wel jammer. Je gunt mensen in zo n soort beroep waar ook nog veel extra s bij komen kijken een partner die de zorg voor allerlei zaken daarbuiten op zich neemt. Maar inderdaad, aan je kinderen kom je te weinig toe. Mijn dochter wilde daardoor geen arts worden, ze was bang dat ze dan nooit genoeg tijd zou hebben om er helemaal te zijn, als arts en als moeder. Wat zijn jou wensen voor de wetenschap in huis? Dat er goed gecommuniceerd wordt tussen alle mensen en gremia die zich met wetenschap bezig houden, dat iedereen weet wat waar gebeurt. Dat ook meer met elkaar gedeeld wordt op dit gebied. Daarom was ik erg blij toen ik voor het eerst de verzamelde leden van het kersverse platform Wetenschap bij elkaar zag, mét Douwe Hemrika erbij. Zo ontstaat er een gemeenschapsgevoel rond wetenschap, resulterend in een mentaliteit dat je wilt weten of een bepaalde behandeling goed is, of toch beter kan, en dat je dat bij twijfel opzoekt en met elkaar bespreekt en zonodig onderzoekt. Zo n soort houding. Dat wil ik graag. 8 Onze lieve wetenschap, April 2013

9 Kwartet onderzoekers in het OLVG Op 12 december jongstleden vond de OLVG-wetenschapsmiddag plaats. Artsen (niet) in opleiding, verpleegkundigen en andere onderzoekers, werkzaam in het OLVG, presenteerden hun onderzoeksresultaten en kwamen in aanmerking voor de wetenschapsprijzen Vier winnaars vertellen hier over hun onderzoek. Judith Vocking Onze lieve wetenschap, April

10 kwartet onderzoekers in het olvg Jorik Reimerink Op zoek naar de beste behandeling bij een gescheurde buikslagader Naam: Jorik Reimerink Functie: ANIOS Chirurgie Titel onderzoek: Endovasculaire versus conventionele open chirurgische behandeling van het geruptureerde aneurysma: the Amsterdam acute aneurysm trial (AJAX-trial). Eerste prijs abstracts Wat hebben jullie onderzocht en waarom? We hebben gekeken of patiënten met een ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta (buikslagader) beter af zijn met de conventionele open chirurgische behandeling (OR) of met de minimaal invasieve endovasculaire behandeling (EVAR). Bij een ruptuur is een acute operatie geïndiceerd. We zagen dat de afgelopen decennia, ondanks de verbetering van de postoperatieve zorg, geen daling in de mortaliteit opgetreden is in deze patiëntengroep. We vroegen ons af of een andere operatietechniek wel een daling tot gevolg zou hebben. Met deze studie wilden we hier antwoord op krijgen. Hoe zijn jullie te werk gegaan? Deze multicenter studie loopt al sinds Opzienbarend is, dat de open techniek veel beter scoorde dan verwacht Het is de eerste grootschalige, gerandomiseerde studie op dit gebied; alle Amsterdamse ziekenhuizen hebben eraan deelgenomen. De zorg voor patiënten met een gescheurd aneurysma is in het kader van de studie gecentraliseerd. Dit houdt in dat AMC, OLVG en VUMC om de week dienst draaiden en alle patiënten met een gescheurd aneurysma in de regio Amsterdam naar het dienstdoende ziekenhuis gebracht werden voor operatie. Om tot vergelijkbare resultaten te komen, is in de drie centra de zorg voor deze patiëntengroep gestandaardiseerd vanaf ontvangst op de SEH tot aan het postoperatieve verblijf op de verpleegafdeling. In de zeven jaar dat de inclusiefase heeft gelopen, werden 520 patiënten met een aneurysma geïdentificeerd. Hiervan werden 466 patiënten naar een van de drie centra vervoerd. 116 Patiënten werden geschikt bevonden voor beide behandelingen en geïncludeerd in de studie. Door middel van loting werd de operatietechniek bepaald. Uiteindelijk ondergingen 57 patiënten de EVAR en 59 de OR. Primair is gekeken naar mortaliteit en ernstige complicaties dertig dagen na de operatie. Daarnaast zijn ook de noodzaak tot opname op de ICU, postoperatieve beademing en het gebruik van bloedproducten geregistreerd. Wat zijn de belangrijkste resultaten? We hadden verwacht dat de EVAR een positief effect zou hebben op de primaire parameters, maar dat bleek niet zo te zijn. De sterfte na dertig dagen was 21% na EVAR en 25% na OR; geen significant verschil. Het totaal aantal ernstige complicaties was minder na EVAR, maar dat bleek veroorzaakt door enkel een significant verschil in nierfalen. Ook de operatieduur verschilde niet tussen beide technieken. Wel zagen we dat patiënten na EVAR minder vaak op de ICU opgenomen werden, minder vaak beademd hoefden te worden en minder bloedproducten nodig hadden. Opzienbarend is, dat de open techniek veel beter scoorde dan verwacht en dan in eerdere studies beschreven. Mogelijk is dit een positief bijeffect van de gecentraliseerde en gestructureerde zorg in deze studie. Dit is een belangrijke reden om de centralisatie van zorg voor deze patiëntengroep in de regio voort te zetten. Is de studie hiermee afgerond? Dit jaar worden de resultaten van de studie in een vakblad gepubliceerd en gepresenteerd op de Chirurgendagen en op een Europees congres. Maar het onderzoek naar de behandeling van aneurysmata gaat door. De opgebouwde database bevat nog een schat aan informatie. 10 Onze lieve wetenschap, April 2013

11 kwartet onderzoekers in het olvg De langetermijnvoordelen van een kijkoperatie bij darmkanker Naam: Sanne Bartels Functie: ANIOS Chirurgie Titel onderzoek: Incisional hernias and adhesion related complications: long-term follow-up of a randomized trial comparing laparoscopic with open colon resection within a fast track program (LAFA study). Tweede prijs abstracts Wat heb je onderzocht en waarom? We hebben onderzocht wat de langetermijneffecten zijn van een open versus een laparoscopische darmresectie bij darmkanker. Hierbij hebben we specifiek gekeken naar overleving, kwaliteit van leven, het ontstaan van een littekenbreuk en obstructie van de darm door verkleving (strengileus). Uit onderzoek naar kortetermijneffecten wisten we al dat laparoscopie een aantal voordelen heeft ten opzichte van de open procedure, zoals kortere opnameduur en betere cosmetiek van het litteken. Het is echter belangrijk om ook de voordelen op lange termijn te onderzoeken, omdat bepaalde complicaties erg belastend zijn voor de patiënt en tot heropnames kunnen leiden. Minder heropnames betekent ook een kostenbesparing op de langere termijn. Hoe heb je het aangepakt? Tussen 2006 en 2009 zijn 400 mensen met darmkanker geïncludeerd in een gerandomiseerde trial. 208 Personen ondergingen de laparoscopische ingreep, 191 de open operatie. Toen ik in 2010 in de studie stapte, heb ik de follow-up gedaan. Allereerst ben ik data gaan verzamelen in het ziekenhuis en bij huisartsen. Van de 400 patiënten bleken er 70 overleden en 1 was niet te traceren. De resterende 329 mensen hebben in oktober 2011 twee vragenlijsten gekregen: een gastro-intestinale vragenlijst en één over de algemene kwaliteit van leven. 85% van de vragenlijsten kwam ingevuld retour. Vervolgens heb ik de verschillende uitkomsten vergeleken voor de twee groepen. Daar is een statistische correctie op toegepast, omdat sommige mensen twee jaar daarvoor waren geopereerd en anderen al vijf jaar. Wat waren je resultaten? Er werd geen verschil tussen beide groepen gevonden in overleving en kwaliteit van leven. Dit verraste ons niet, omdat dit ook uit eerdere studies was gebleken. Sanne Bartels Voor het ontstaan van strengileus en littekenbreuk waren de resultaten in eerdere studies wisselend. Wij vonden echter een significant verschil in het optreden van strengileus, ook na de statistische correctie. In onze onderzoekspopulatie hadden in de open groep 14 (7,3%) mensen hiermee te kampen gekregen en in de laparoscopische 5 (2,4%). Ook was er een significant verschil in het aantal patiënten dat een littekenbreuk had ontwikkeld. In de open groep hadden 32 (16,8%) mensen deze complicatie gekregen, tegenover 21 (10,1%) in de laparoscopische groep. Wel moet hierbij vermeld worden dat we mensen gemist kunnen hebben die weinig last van de breuk hadden. De littekenbreuk moest namelijk door een arts vastgesteld zijn. Al met al kunnen we concluderen dat de resultaten van onze studie opnieuw pleiten voor het gebruik van laparoscopische chirurgie bij colonresectie Heb je je resultaten ergens kunnen publiceren of presenteren? Deze studie is onderdeel van mijn promotieonderzoek waarop ik eind januari ben gepromoveerd. De resultaten zijn nog niet gepubliceerd. Wel heb ik ze in oktober gepresenteerd tijdens de United European Gastroenterology Week, waar ik de top abstract prijs heb gewonnen: een bedrag van tienduizend euro dat in het onderzoekspotje van de afdeling is gegaan voor toekomstig onderzoek. Er was een significant verschil in het aantal patiënten dat een littekenbreuk had ontwikkeld Onze lieve wetenschap, April

12 kwartet onderzoekers in het olvg de APTT niet. Die gaf te veel individuele variatie. De poster behandelt het effect van het gebruik van Cofact als antidotum tegen Rivaroxaban. Cofact bevat factor X; de stollingsfactor die door Rivaroxaban wordt geremd. Op basis van de eerdere resultaten hebben we de APTT hierbij buiten beschouwing gelaten. Naast de PT hebben we het effect op de ETP (endogene trombin potential) gemeten. Jasper Dinkelaar Hoe kunnen we een nieuw antistollingsmedicijn remmen? Naam: Jasper Dinkelaar Functie: Klinisch chemicus in opleiding Titel onderzoek: In vitro assessment of the applicability of Prothrombin Complex Concentrate as antidote for the direct Factor Xa inhibitor Rivaroxaban. OLVG Posterprijs 2012 Waarom dit onderzoek? Sinds enige tijd zijn er nieuwe orale coagulantia op de markt die worden gebruikt in plaats van vitamine K-antagonisten. Deze middelen werken zo voorspelbaar, dat regelmatige bloedafname om de stolling te bepalen niet meer nodig is. Naar ons idee ontbrak er echter een schakel in het verhaal, namelijk hoe we het gebruik ervan kunnen meten. Dit kan bijvoorbeeld belangrijk zijn in geval van een overdosis, als je iemand verdenkt van therapieontrouw, of als iemand op de Eerste Hulp binnenkomt en acuut geopereerd moet worden. Het onderzoek waarover mijn poster gaat, beschrijft een tweede stap in een al langer lopend onderzoek. Eerder hebben we gekeken of we de spiegel van het middel Rivaroxaban konden bepalen met behulp van de bestaande tests, onder andere PT (protrombinetijd) en APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd). De PT bleek een redelijke parameter te zijn, Het is altijd spannend of iemand je niet nét voor is Hoe hebben jullie het onderzoek opgezet? Er is bloed afgenomen bij negen gezonde vrijwilligers. In vitro zijn aan de bloedsamples verschillende doseringen Rivaroxaban toegevoegd, waaraan we vervolgens verschillende doseringen Cofact hebben toegevoegd. Deze doseringen komen overeen met wat in de kliniek gebruikelijk is. Op dezelfde manier hebben we het effect van verschillende doseringen Cofact op de ETP gemeten. Wat zijn de resultaten? Het blijkt dat de PT geen geschikte parameter is om het stollingseffect van Cofact bij het gebruik van Rivaroxaban te meten. De PT reageert namelijk nauwelijks op de toevoeging van Cofact. De EPT blijkt wel een geschikte parameter te zijn. We zien dan dat er een hoge dosis Cofact nodig is om de in vitro bloedstolling op voldoende niveau te krijgen. Hebben deze resultaten gevolgen voor de patiëntenzorg? Deze conclusie hebben we kunnen trekken op basis van onze in vitro bevindingen en met wat we weten vanuit de literatuur. Om echt beleid te maken, hebben we klinische informatie nodig. Die kan verkregen worden uit een trial. Maar omdat het gebruik van Rivaroxaban over het algemeen geen complicaties geeft, zal het lastig zijn om het benodigde aantal patiënten in een studie te includeren. Samenwerking met andere centra zal dan noodzakelijk zijn, misschien zelfs internationaal. Hebben jullie de resultaten ook elders kunnen presenteren/publiceren? Het ziet ernaar uit dat we deze studie kunnen publiceren in het gerenommeerde tijdschrift The Journal of Thrombosis and Haemostasis. Verder ga ik de resultaten presenteren op het hematologiecongres van de Nederlandse Vereniging voor Hematologie en proberen we om ook op het internationale stollingscongres (ISTH) een praatje te houden. Er zijn veel laboratoria bezig met soortgelijke studies. De concurrentie is dus groot en het is altijd spannend of iemand je niet nét voor is. Het is daarom extra leuk dat we dit onderzoek als routinelaboratorium in het OLVG kunnen doen en dan ook nog internationaal meedoen.. 12 Onze lieve wetenschap, April 2013

13 kwartet onderzoekers in het olvg Eenduidigheid heelt alle wonden Namen en functies: Ageeth Bond, verpleegkundige Cardio-thoracale Chirurgie, Kathy van den Breul-Schilder en Wieke Hoolsema, verpleegkundigen Maag-Darm-Leverchirurgie Titel onderzoek: Eenduidigheid heelt alle wonden. OLVG Verpleegkundige scriptieprijs 2012 Waarom dit onderzoek? Tijdens onze laatste leerwerkperiode voor de duale HBO-V opleiding werkten we op de drie verschillende afdelingen van de unit Chirurgie. Alle drie liepen we er tegenaan dat de wondzorgrapportage in het verpleegkundig dossier onvolledig, onsystematisch en niet eenduidig was. Hierdoor hadden verpleegkundigen vaak onvoldoende informatie om de gewenste wondzorg te leveren. De afdelingsleiders waren direct enthousiast toen we aangaven dit als afstudeeronderwerp aan te willen pakken. Voor ons onderzoek hebben we gekeken hoe de informatie rondom wondzorg wondaspecten, wondbehandeling en wondgenezing binnen de unit Chirurgie van het OLVG het beste gerapporteerd en opgenomen kan worden in het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD). Hoe zijn jullie te werk gegaan? Het onderzoek bestond uit een literatuur- en een praktijkgedeelte. In de literatuur hebben we achtergrondinformatie verzameld over wonden, rapportage in het algemeen en wondzorgrapportage. Voor de wetenschappelijk onderbouwing zijn tevens enkele databases geraadpleegd, zoals Cochrane, PubMed en CINAHL. Voor het praktijkgedeelte hebben we een nulmeting gedaan in dertig verpleegkundige dossiers van de unit Chirurgie. Daarnaast zijn knelpunten en wensen in kaart gebracht door middel van twee half gestructureerde groepsinterviews met diverse verpleegkundigen van de unit. Om te achterhalen wat essentieel is in de wondzorgrapportage hebben we expertinterviews gedaan met een vaatchirurg en een decubitusverpleegkundige. Tot slot is een verpleegkundige van de afdeling Chirurgie in het AMC geïnterviewd over hun manier van rapporteren. Dit in het kader van best practice onderzoek. Wat zijn jullie bevindingen en waar heeft dat toe geleid? Zoals verwacht, bleek uit zowel de nulmeting als de groepsinterviews dat er nog veel winst te behalen valt ten aanzien van de wondzorgrapportage. Op ba- Ageeth Bond en Wieke Hoolsema sis van de diverse interviews en het literatuuronderzoek hebben we een wondzorgformulier ontwikkeld voor open, complexe wonden. We hebben hiervoor een aantal in de literatuur beschreven wondclassificatiemodellen gebundeld. Het is een overzichtelijk en gebruiksvriendelijk formulier geworden. Bij opname van de patiënt of bij het ontstaan van de wond, moet de situatie uitgebreid beschreven en gelokaliseerd worden. Daarna hoeft de verpleegkundige slechts twee keer per week te registreren tenzij de situatie verandert en bij ontslag. Gaat er nu iets veranderen in het OLVG ten aanzien van de rapportage van wondzorg? Het is de bedoeling dat het formulier uiteindelijk opgenomen wordt in het EVD. Voor nu hebben we een papieren versie gemaakt, die gebruikt kan worden voor een pilot op de chirurgische verpleegafdelingen. Om het gebruik tot een succes te maken, hebben we een aantal aanbevelingen gedaan. Eén daarvan is dat de attitude van verpleegkundigen ten aanzien van het invullen van de wondzorgformulieren positief veranderd dient te worden. Dit kan door middel van implementatiestrategieën. Komt er nog een vervolgonderzoek? Vooralsnog niet. Wel lijkt het ons nuttig om opnieuw een dossiermeting te doen na implementatie van het wondzorgformulier. Wij zijn van mening dat de nieuwe manier van werken ten goede komt aan de kwaliteit en continuïteit van zorg voor alle patiënten met complexe wonden, en of dat ook zo is kunnen we dan aantonen. Het is de bedoeling dat het formulier opgenomen wordt in het EVD Onze lieve wetenschap, April

14 Critically Appraised Topic CPM bij totale knie prothese; zin of onzin? Wat is de toegevoegde waarde van de Continuous Passive Motion (CPM) bij patiënten met een totale knieprothese? Esther Valent, senior verpleegkundige Orthopedie en Gynaecologie, lid VSC, OLVG Achtergrond: Om de kniefunctie na een Totale Knie Arthroplastiek (TKA) te verbeteren kregen patiënten in het OLVG tijdens de postoperatieve fase Continuous Passive Motion (CPM). Voor CPM werd gebruikgemaakt van een motorschiene. Deze werd drie maal per dag een uur bij de patiënt in bed geplaatst, het been werd erop gelegd en de motorschiene flecteerde en extendeerde de knie in een ingesteld aantal graden. Het is de bedoeling dat de patiënt de knie uiteindelijk tot 90 flecteert omdat dit de hoek is die nodig is om bijvoorbeeld op een stoel te kunnen zitten en te kunnen fietsen. Het in bed tillen van de motorschiene is belastend voor de verpleegkundige. Patiënten geven wisselende signalen af. Sommigen vinden het een prettige manier van oefenen, anderen geven aan dat het oefenen op de motorschiene vervelend of zelfs pijnlijk is. Reden genoeg om uit te zoeken hoeveel CPM nu bijdraagt aan de kniefunctie voor patiënten met een TKA. Dit leverde de volgende PICO op: P: Patiënt die een totale knie prothese heeft gekregen I: Postoperatief gebruik van CPM C: Geen gebruik van de CPM O: Betere kniefunctie (flexie en extensie) 14 Onze lieve wetenschap, April 2013

15 Zoekstrategie en uitkomst: In januari 2013 is gezocht naar Systematic Reviews en/of Meta-Analyses van Randomized Controlled Trails (RCT s) in PUBMED. De volgende zoektermen zijn gebruikt: continuous passive motion total knee arthroplasty Meta-Analysis, Review, English. Dit leverde achttien hits op. Inclusiecriterium artikelen: RCT. Exclusiecriteria artikelen: meer dan zes uur per dag CPM, start CPM later dan op de tweede dag na de operatie en Computer Assisted TKA. Eén artikel 1 bleek geschikt voor het beantwoorden van de PICO-vraag. In het Cochrane review zijn twintig randomised controlled trails opgenomen waarin naast de standaard postoperatieve zorg en therapie onderscheid werd gemaakt in groepen met en zonder CPM. Uit de twintig onderzoeken zijn er zeven geselecteerd die vergelijkbaar zijn met de situatie in het OLVG en voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Een onderzoek uit Singapore was helaas niet beschikbaar waardoor zes onderzoeken overbleven. De onderzoeksresultaten staan weergegeven in de tabel. Conclusie: Uit de Cochrane review blijkt dat er sterk bewijs is dat CPM de passieve en actieve flexie verhoogt (gemiddeld 2-3 graden). De conclusie in deze review is dan ook dat het effect van CPM op de range of motion (ROM) te klein is om het gebruik te rechtvaardigen. Het gebruik van CPM heeft geen toegevoegde waarde na Totale Knie Arthroplastiek. Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar: Bij alle onderzoeken wordt de flexie bepaald met een goniometer. Het is algemeen bekend dat het gebruik van een goniometer meetafwijkingen van of +/- 5 kent. Ook bestaat er twijfel over de validiteit, intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de goniometer 2. Klinische relevantie Op de afdeling Orthopedie wordt de motorschiene niet meer standaard gebruikt, maar alleen op indicatie van orthopeed en fysiotherapeut bij onvoldoende flexie van de knie na TKA. Referenties 1 Cochrane Database Syst Rev Mar 17;(3):CD Continuous passive motion following total knee arthroplasty in people with arthritis. Harvey LA, et al. 2 Bennet L.A. et al., A Comparison of 2 Continuous Passive Motion Protocols After Total Knee Arthroplasty A Controlled en Randomized Study, The Journal of Arthroplasty Vol. 20 No Auteur & datum Bennet, 2005 Chiarello, 1997 Denis, 2006 Harms, 1991 Lenssen, 2003 Nielsen, 1988 Type studie Level Patiënt groep RCT 1b N=147 osteoarthritis RCT 1b N=45 Primary unil ateral knee arthroplasty, degenerative joint disease RCT 1b N=81 TKA osteoarthritis Interventie Controle Uitkomst maat I : CPM 6 hr/ day, 5 days, start POD0 II: CPM 6 hr/day, 5 days, start POD1. standard care II:3-5 hr/day, III: 3-5 hr/day IV: hr/ day, V: hr/day CPM startpod1-3 standard care II 35min CPM/ day III 2hr CPM/day at POD2 standard care RCT 2b N=113 CPM 6 hr/day, Osteo-arthrosis start (POD0), of rheumatoid arthritis, TKA and standard care. RCT 1b N=40 Osteo Arthritis TKA. RCT 1b N=50 TKA, arthrosis. CPM 4 hr/day, Standard care CPM 4 hr/day, till POD 2-12 III:No-CPM (standard care) Started POD1 1hr/day I:No-CPM (standard care) Started POD 1-3, daily. I No-CPM (standard care) Start POD 1 No-CPM (standard care) start POD1 No-CPM Standard care Start POD1, 40min/day II: No-CPM. Started POD 2. Knee flexion, with gonio meter ( ) ROM (dgrs) with gonio meter ROM flexion and extension with gonio meter Flexion and extension with gonio meter ROM with gonio meter, Knee motion with gonio meter Resultaten POD5 : Active flexion I:69.4 II:78.7 III:(No-CPM) 64.9 p=0.008 and p< Passive flexion I: 75.3 II: 86.6 III:(No-CPM) 71.2 p=0.007 and p< No significant differences 3 months/1 year. No significant difference between groups for the rate of change in ROM in degrees a day (between postoperative ROM & day prior to discharge/ POD14 No significant difference among the 3 groups at discharge (POD 7/8) CPM improved knee ROM significant Flexion: POD7 CPM: 68 No-CPM: 54 POD14 CPM: 78 No-CPM: 68 discharge: CPM: 82 No-CPM: 75 Ext/flexi deform: POD7CPM: 6,5 No-CPM 8 POD14 CPM: 5 No-CPM 8,2 discharge CPM: 4,8 No-CPM: 8,4 Flexion/extension POD4 and flexion POD17: no significant difference Extension POD17: CPM group 4.2, No-CPM: 7.9 p=0.029 No difference between groups regarding flexion, extension of total ROM at POD14 studiezwakheden Therapy not initiated on same POD. No allocation conceal ment. Pre-op ROM for N=35. Standard care individually customized. Two patient groups (osteo-arthrosis and rheumatoid arthritis). Similar distribution in each group Allocation concealment unclear. No p-values Onze lieve wetenschap, April

16 EPIDEMIOLOGICA Zo lees en beoordeel je een systematische review Heb je wel eens een CAT gemaakt? Dan heb je vast ook wel eens een systematic review gelezen. Maar hoe weet je of deze goed uitgevoerd en dus betrouwbaar is? En wat is eigenlijk een meta-analyse? Lea Dijksman, onderzoekcoördinator en epidemioloog OLVG Er zijn verschillende manieren om een review samen te stellen. De meest eenvoudige is een verhalende review: een opsomming van verschillende onderzoeken. Deze reviews lezen vaak het makkelijkst, maar zijn niet erg betrouwbaar als evidence. Het is immers aan de schrijver van het stuk vrij om artikelen al dan niet te citeren. De mening van desbetreffende auteur zal dan ook in het artikel doorschemeren. Een systematische review daarentegen is volgens vaste regels opgesteld (zie Een van de belangrijkste kenmerken van een systematische review is dat hij reproduceerbaar is. Dit houdt in dat een andere onderzoeker, met de genoemde criteria uit het artikel, de search en het wel of niet includeren van artikelen, op precies dezelfde artikelen zal komen als de auteur van het stuk. Lea Dijksman Nut en verschil In Onze Lieve Wetenschap is vorig jaar al aandacht besteed aan het nut van een systematische review en het verschil met een verhalende review. Ik vat het hier nog even samen. Een review is een samenvatting van meerdere onderzoeksartikelen. Een goed uitgevoerde review bevat alle beschikbare literatuur over een bepaalde onderwerp in een bepaalde tijdsperiode. Voor een CAT erg handig: het bespaart je tijd en geeft een duidelijk overzicht. Check van Systematische review: reproduceerbaarheid (zoektermen, selectie artikelen) heterogeniteit (I2, poolen, corrigeren voor heterogeniteit) publication bias (Funnel plot) Beoordelen systematische review Bij het beoordelen van een systematische review kan je gebruik maken van verschillende methodes, bijvoorbeeld GRADE of de checklist van de Cochrane collaboration. In deze checklists komen o.a. de onderstaande punten aan bod. Zoekstrategie: Denk hierbij aan de zoektermen in pubmed. Zijn alle mogelijke synoniemen gebruikt? Hoe zijn de artikelen beoordeeld? Alle artikelen die met de search gevonden zijn, moeten worden beoordeeld op toepasbaarheid en kwaliteit door twee onafhankelijke beoordelaars. Poolen. Is er gepoold in het artikel? Zijn de gegevens samengevat in een grafiek (en getal)? Dit kan alleen als er rekening is gehouden met de heterogeniteit. Heterogeniteit. Zijn de geselecteerde studies vergelijkbaar? Ofwel: kunnen ze gepoold worden? Meta-analyse Er is sprake van een meta-analyse in een systematische review als de gegevens van de verschillende onderzoeken zijn samengevat. Je ziet dan in de review verschillende soorten plotjes: forest plots en funnel plots. Wat laten deze grafieken nu zien? Bij een forest plot (zie figuur 1) zie je per plot een uitkomst. Elk onderzoek dat deze uitkomst 16 Onze lieve wetenschap, April 2013

17 beschrijft staat in het plotje als een vierkant met betrouwbaarheidsinterval (uitsteeksels). Als deze vierkantjes worden gepoold (samengevat) staat het ruitje (of wybertje) onderaan het plaatje. Het midden van het ruitje is het samengevatte effect. De twee (horizontale) uiterste puntjes zijn het betrouwbaarheidsinterval voor het effect. Je ziet in het voorbeeld dat het niet voorbij de 0 gaat en dus een (significant) effect is. Diëten lijkt meer effect te geven dan sporten bij deze patiënten. Let altijd op de I 2. Dit getal geeft weer hoeveel heterogeniteit er tussen de verschillende studies is. Hierbij geldt: hoe hoger het getal, hoe meer heterogeniteit. En dus hoe slechter je de studies kan samenvatten. De I 2 in ons voorbeeld is 86%. Geen homogene data dus! In dit geval zou je de data niet zondermeer in een wybertje mogen samenvatten. Denk daarnaast ook aan de mogelijke klinische heterogeniteit. Geen appels met peren vergelijken! In ons voorbeeld gooien de onderzoekers verschillende soorten diëten en verschillende soorten sporten op een hoop. Zijn deze wel te vergelijken? Op grond van zowel de klinische als de statistische heterogeniteit in dit review was het beter geweest om de data niet te poolen. Soms staat er ook een funnel-plot in het artikel. Dit plotje ziet er idealiter uit als een tent (of gelijkbenige driehoek). Wat geeft dit weer? De verschillende studies zijn in deze grafiek weergegeven met grootte van het effect en grootte van de studie. Bovenin staan de grote studie (met klein betrouwbaarheidsinterval) en onderin de kleine studies. Als er geen sprake is van publicatiebias (en dus dat alle mogelijke uitgevoerde studies zijn gepubliceerd, inclusief de kleine met geen of een negatief effect), is het plaatje symmetrisch. Als dit niet het geval is, zou je uiteindelijke effect wel eens kleiner kunnen zijn dan het effect dat je in het forest-plot zag! Hulp bij het beoordelen van de kwaliteit? Kijk op cochrane.org/beoordelings formulieren-enandere-downloads of kijk op mijnleerportaal.olvg.nl (wetenschap-educatie). Figuur 1 uit: Exercise for overweight or obesity, Shaw et al. Cochrane review Onze lieve wetenschap, April

18 Abstract De rol van micropartikels bij chronische nierinsufficiëntie M. Trappenburg, M. van Schifgaarde, F. Frerichs, H. Spronk, H.ten Cate, C. de Fijter, W.Terpstra, A.Leyte Marijke Trappenburg, AIOS Interne Geneeskunde dialyse(hd)-patiënten. Er was een controlegroep van 10 gezonde vrijwilligers. Bij de HD-patiënten werd gekeken voor en na de dialyse. Mate en aard van endotheelactivatie werd bepaald door middel van de von-willebrandfactor en het propeptide hiervan. Micropartikels bepaalden we middels een flowcytometer en er werd trombinegeneratie gemeten van deze micropartikels. Marijke Trappenburg Achtergrond Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak voor de toename in morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Wij vroegen ons af of endotheelactivatie en micropartikels een rol hebben in de verhoogde stollingsneiging van deze patiënten. Micropartikels zijn kleine blaasjes (<1μm) die afgesnoerd worden van de celmembraan bij activatie of apoptose van de cel. Op het oppervlak van een micropartikel zitten bepaalde eiwitten waarmee kan worden bepaald van welke cellen ze afkomstig zijn, bijvoorbeeld van bloedplaatjes, witte bloedcellen of endotheelcellen. We onderzochten de rol van micropartikels door hun aantal en herkomst te bepalen, en daarnaast hun vermogen te bepalen om trombine te genereren. Methode We includeerden 27 patiënten met chronische nierinsufficiëntie; 8 patiënten met pre-terminale nierinsufficiëntie (klaring 10 en 30ml/min/1.73m2), 9 peritoneaaldialyse(pd)-patiënten en 10 hemo- Resultaten In de groep patiënten met pre-terminale nierinsufficiëntie en de PD-groep vonden we chronische endotheelactivatie, tegenover acute endotheelactivatie in de HD-groep. Patiënten met nierinsufficiëntie hadden een grote toename van het aantal micropartikels (9.400 versus x 10 6 /L) grotendeels afkomstig van bloedplaatjes. Er was geen verschil in aantal micropartikels voor en na de dialyse. Bij patiënten werden meer micropartikels afkomstig van endotheelcellen gevonden en meer micropartikels die tissue factor positief waren (initiator van de stollingscascade). Hoewel er veel meer micropartikels waren bij de patiënten, resulteerde dat niet in proportioneel meer trombinegeneratie. Discussie en Conclusie Patiënten met pre-terminale nierinsufficiëntie en peritoneaaldialyse hebben een andere vorm van endotheelactivatie dan hemodialysepatiënten. Nierinsufficiëntie leidt tot een toename van micropartikels, wat kan bijdragen aan een verhoogde stollingsneiging. Dit is de eerste studie die gelijktijdig naar de trombinegeneratie van deze micropartikels kijkt. De micropartikels lijken, hoewel meer in aantal, minder procoagulant dan bij andere aandoeningen. Wellicht heeft de cel van herkomst een functioneel defect door de uremie, zoals bloedplaatjes bij deze patiënten ook minder goed werken door de uremie. M.C. Trappenburg et al. Chronic renal failure is accompanied by endothelial activation and a large increase in microparticle numbers with reduced procoagulant capacity. Nephrol Dial Transplant.2012 Apr;27(4): Onze lieve wetenschap, April 2013

19 Abstract Dotteren bij patiënten met atriumfibrilleren: het bloedingsrisico kan aanmerkelijk lager W.J.M Dewilde, T. Oirbans, F.W. A Verheugt, J.C Kelder, B.J.G. L De Smet, J.P Herrman, T. Adriaenssens, M. Vrolix, A.A.C. M Heestermans, M.M Vis, J.G.P Tijsen, A.W van t Hof, J.M ten Berg Freek W.A. Verheugt, cardioloog OLVG Achtergrond Patiënten met atriumfibrilleren of een mechanische hartklep worden vaak langdurig behandeld met orale anticoagulantia. Tussen de 20-30% van deze patiënten hebben daarnaast ook een ischemische hartziekte waarvoor een dotterbehandeling met stent geïndiceerd is. Om trombose in de stent te voorkomen krijgen deze patiënten dubbele therapie met aspirine en clopidogrel. Deze combinatie van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers leidt vaak tot belangrijke bloedingen. In dit onderzoek hebben we de gebruikelijke antistolling (vitamine K-antagonist, clopidogrel en aspirine) vergeleken met een nieuwe strategie waarbij aspirine wordt weggelaten. Methode Na hun dotterbehandeling hebben we onmiddellijk 576 patiënten met een goede indicatie voor vitamine K-antagonisten gerandomiseerd naar triple therapie (vitamine K-antagonist, clopidogrel en aspirine) of duale therapie (de aspirine weggelaten) en een jaar gevolgd. Het belangrijkste eindpunt was het optreden van bloedingen. Resultaten Het bloedingsrisico op een jaar hebben we teruggebracht van 45% naar 20% (p < 0.001). Vooral gastro-intestinale bloedingscomplicaties werden voorkomen. Deze gunstige uitkomsten werden bereikt zonder een toename van ischemische complicaties zoals een beroerte, hartinfarct of stenttrombose. Discussie Deze eerste gerandomiseerde trial op dit gebied laat duidelijk zien dat het weglaten van aspirine bij triple therapie het bloedingsrisico zeer aanzienlijk reduceert, zonder een toename van gevreesde ischemische complicaties bij deze hoogrisico patiëntengroep. Dat het bloedingsrisico zou worden teruggebracht was niet onverwacht, maar zeker niet met zo n groot percentage. Het onderzoek is te klein om met zekerheid de ischemische risico s uit te sluiten. Hiervoor is een onderzoek met meer dan patiënten nodig. Conclusie Het weglaten van aspirine bij triple therapie na dotteren bij atriumfibrilleren leidt tot een grote reductie van het bloedingsrisico. Dit is een aantrekkelijke en eenvoudige oplossing voor het probleem van bloedingen bij deze hoogrisicopatiëntengroep. Meer onderzoek is nodig om de richtlijnen op dit punt definitief te wijzigen. W.J.M Dewilde et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel, randomised, controlled trial. The Lancet, Freek Verheugt Onze lieve wetenschap, April

20 Abstract Tobramycine in bloed en urine bij toediening SDD? H.M. Oudemans-van Straaten 1, H. Endeman 1, R.J. Bosman 1, M.E. Attema-de Jonge 2, M.L. van Ogtrop 3, D.F. Zandstra 1, E.J.F. Franssen 2 1 Afdeling Intensive Care, 2 Apotheek, 3 Klinische microbiologie, OLVG Heleen Oudemans-van Straaten, intensivist myxine-e en amphotericine-b. Tobramycine werd in bloed en urine gemeten, bij 71 patiënten 24 uur na opname en vervolgens dagelijks gedurende zeven dagen, en bij 34 patiënten alleen in de eerste 24 uur na opname. Heleen Oudemansvan Straaten Inleiding Intensive Care-patiënten hebben een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Een deel van deze infecties wordt veroorzaakt door bacteriën die eerst de mondkeelholte en het maagdarmkanaal van de patiënt koloniseren. IC-patiënten krijgen daarom selectieve darmdecontaminatie (SDD), locale antibiotica die normaal niet in het bloed worden opgenomen.tobramycine is één van de componenten van SDD. Bij ernstige ziekte kan echter de barrièrefunctie van de darm door shock of infecties verminderen. Doel van deze studie was om te meten hoe vaak en in welke mate er lekkage is van tobramycine vanuit de darm in het bloed, of er uitscheiding is van tobramycine in de urine, en of er een relatie is tussen de lekkage van tobramycine en de ernst van de functiestoornis van de bloedcirculatie, de nieren en andere organen. Methode Voor deze prospectieve cohortstudie kregen ernstig zieke IC-patiënten vier keer per dag volgens protocol SDD, bestaande uit tobramycine, poly- Resultaten Bij 83 patiënten werd tobramycine-lekkage vastgesteld. Bij 99% van de patiënten werd er tenminste op één van de dagen tobramycine in de urine aangetoond (>0.5 mg/l), bij 49% was de concentratie 1 mg/l. De hoogste tobramycineconcentratie in het bloed was significant geassocieerd met de dosering van vasopressoren, met nier- en leverfunctiestoornissen, en met de concentratie van C-reactive protein. Logistische regressieanalyse toonde aan dat een hoge dopaminedosering en een lage urineproductie op de dag van opname significante voorspellers van tobramycinelekkage waren. Wij konden geen schade van tobramycine aan de nier aantonen. Conclusie De meerderheid van de acuut zieke IC-patiënten die tobramycine in het maagdarmkanaal krijgen in het kader van SDD heeft sporen van tobramycine in het bloed. Dit zijn vooral de patiënten met ernstige shock, ernstige ontsteking en daaropvolgende nierfunctiestoornis. Dit suggereert dat een combinatie van verlies van darmbarrière en verminderde uitscheiding door de nier een rol spelen. Een onverwachte bevinding van deze studie is dat de helft van de patiënten in de urine een tobramycineconcentratie heeft die hoger is dan de therapeutische dalspiegel, waarmee urineweginfecties kunnen worden voorkomen. H.M. Oudemans et al. Presence of tobramycin in blood and urine during selective decontamination of the digestive tract in critically ill patients, a prospective cohort study, Critical Care. 2011;15(5 20 Onze lieve wetenschap, April 2013