25.2 Veranderd defecatiepatroon

Transcriptie

1 56A-Chirurgie :45 Pagina Veranderd defecatiepatroon Th. Wiggers Een 40-jarige vrouw bezoekt haar huisarts omdat zij in toenemende mate last heeft van constipatie. Een enkele keer heeft zij diarree en buikklachten. Omdat zij ook is afgevallen en er slecht uitziet wordt zij verwezen naar een gastro-enteroloog. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënte vertelt dat zij sinds een aantal maanden last heeft van obstipatie. Zij heeft dan veel rommelingen en buikkrampen, gevolgd door een defecatie. Af en toe heeft zij ook last van diarree. Tot nu toe heeft zij nooit bloed bij de ontlasting gezien. De continentie is normaal. Zij heeft last van een opgeblazen gevoel. Koorts heeft zij niet gehad. De menstruatie verloopt normaal. Verder navragen leert dat zij al enige tijd erg moe is. Zelf wijt zij dat aan haar drukke gezin en het feit dat zij sinds een paar jaar weer een baan heeft. In de afgelopen periode is de patiënte zeker vijf kilogram afgevallen. Uit de familieanamnese blijkt dat zij een zuster heeft bij wie op 35-jarige leeftijd een mammacarcinoom werd gediagnosticeerd. Haar vader is op jonge leeftijd overleden aan een tumor in de buik. Precieze informatie heeft zij daar niet over omdat haar ouders toentertijd al gescheiden waren. Verdere gegevens van vaderszijde ontbreken omdat zij met deze familie geen contact meer heeft. Aan moederszijde is er, behalve het mammacarcinoom bij haar zuster, een kleine familie zonder bijzonderheden. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek ziet de patiënte er slecht uit. De buik is licht opgezet. Auscultatie levert een levendige peristaltiek op zonder gootsteengeruisen. Er is een lichte drukpijn in de rechter bovenbuik. De lever is niet palpabel en ook elders in de buik zijn er geen palpabele afwijkingen. Bij rectaal toucher voelt u een massa in het cavum Douglasi en bij vaginaal toucher een vergrote rechter adnex. Probleemlijst Actuele problemen: veranderd defecatiepatroon met periodes van paroxismale diarree; vergrote rechter adnex; algemene malaise; belaste familieanamnese. Wat is uw differentiële diagnose?

2 56A-Chirurgie :45 Pagina VERANDERD DEFECATIEPATROON Differentiële diagnose Veranderd defecatiepatroon Differentiële diagnose sigmoïdcarcinoom diverticulitis van het sigmoïd ziekte van Crohn ovariumcarcinoom peritonitis carcinomatosa van een orgaan buiten de buikholte Sigmoïdcarcoom Symptomen obstipatie anders dan voorheen diarree afgewisseld met obstipatie ileusklachten bloedverlies per anum meestal samen met defecatie algemene malaise ten gevolge van metastasen gewichtsverlies Beschouwing differentiële diagnose Het veranderde defecatiepatroon wijst op een obstructie ergens in de darm. Er is geen sprake van een slow-transit obstipatie omdat de patiënte jong is en in het verleden altijd een normale defecatie heeft gehad. De combinatie van obstipatie en diarree maakt een lokalisatie in de dunne darm minder waarschijnlijk, maar sluit dit niet uit. Ook kan uit de anamnese niet worden opgemaakt of hier sprake is van een intra- of extraluminale obstructie. Het ontbreken van koorts en de relatief jonge leeftijd van de patiënte maken een diverticulitis minder waarschijnlijk. Voor de ziekte van Crohn is haar leeftijd echter wat te hoog. De algemene malaise en het gewichtsverlies doen het vermoeden rijzen dat het om een ernstige ziekte gaat. De positieve familieanamnese voor zowel mammacarcinoom als waarschijnlijk een coloncarcinoom maakt de kans op een ovariumcarcinoom of een uitgebreid sigmoïdcarcinoom meer waarschijnlijk. Veel aanknopingspunten voor een diagnose geeft het lichamelijk onderzoek niet, en de drukpijn in de bovenbuik past niet direct bij een probleem dat alleen in de darm gelokaliseerd is. Sigmoïdcarcinoom Lichamelijk onderzoek vrijwel nooit palpabele afwijkingen in de buik vergrote lever (bij aanwezigheid van mestastasen) bij rectaal toucher een extraluminale massa wanneer een lang sigmoïd in het bekken ligt bloed aan de handschoen na rectaal toucher opgezette buik en ileusperistaltiek bij (dreigende) afsluiting van de darm ascites Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Aangezien de mogelijkheid van obstructie van de dikke darm het meest op de voorgrond staat, wordt bij de patiënte in eerste instantie een sigmoïdoscopie uitgevoerd. Op 25 cm van de anus is er een voor de scoop niet te passeren stenose zonder dat er endoluminale afwijkingen worden gezien. Er worden een paar blinde biopten genomen die een normaal slijmvlies en daarmee geen diagnose opleveren. Bij een oriënterend bloedonderzoek zijn er discrete leverfunctiestoornissen (lichte verhoging van alkalische fosfatase en gamma-gt) en verder valt een lichte anemie op.

3 56A-Chirurgie :45 Pagina VERANDERD DEFECATIEPATROON 455 Omdat ook de bovenbuik gevisualiseerd moet worden, wordt besloten geen coloninloopfoto en echogram van de bovenbuik te maken, maar een CT-scan met oraal en intraveneus contrast. Op deze scan ziet u in de lever een aantal heterogene afwijkingen die aankleuren met intraveneus contrast en daarmee suspect zijn voor metastasen (figuur ). In de linker onderbuik ziet u een tumor in het sigmoïd met een vrijwel volledige obstructie van het lumen. Het rechter ovarium is vergroot, maar er zijn geen tekenen van ascites. Sigmoïdcarcinoom Aanvullende diagnostiek colonoscopie coloninloopfoto Hb, alkalische fosfatase CEA (NB niet geschikt voor diagnostiek van de primaire tumor) echografie van de bovenbuik CT-scan Beschouwing aanvullende diagnostiek Na het endoscopisch onderzoek had de volgende stap in de diagnostiek een coloninloopfoto of een CT-scan van de buik kunnen zijn. Het mogelijke voordeel van een inloopfoto is het karakteristieke beeld van een colonmaligniteit (figuur ) of een obstructie buiten de darm. Tevens kan een diverticulitis worden aangetoond, maar dit laatste zal toch met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden omdat een maligniteit in combinatie met een diverticulitis niet altijd zichtbaar hoeft te zijn. Een echogram van de bovenbuik had mogelijk de leverafwijkingen aan het licht kunnen brengen, maar is minder sensitief voor het aantonen van een afwijking in de dikke darm. Om cumulatieve wachttijden bij te veel verschillende onderzoeken te voorkomen, is derhalve gekozen voor één onderzoek dat de bovenbuik met de lever, het colon en het ovarium in één keer zichtbaar kan maken. Op basis van deze uitslagen werd het vermoeden op een maligniteit in de onderbuik waarschijnlijker. Hoog in de differentiële diagnose staat nu een gemetastaseerd coloncarcinoom met levermetastasen en mogelijk ook een ovariummetastase. De mogelijkheid van een gemetastaseerd ovariumcarcinoom kan nog niet geheel worden verworpen. Ertegen pleit de aanwezigheid van levermetastasen, de afwezigheid van ascites en het ontbreken van meerdere tumoren in de buikholte. De bepaling van tumormerkstoffen kan helpen bij de differentiatie tussen beide diagnosen. Een verhoogd CEA pleit voor een colonmaligniteit en een verhoogd CA125 voor een ova- Figuur metastasen. CT-scan van de lever met uitgebreide Figuur Coloninloopfoto waarop een obstruerend sigmoïdcarcinoom zichtbaar is. De pijl geeft de vernauwing aan: het klokhuisfenomeen.

4 56A-Chirurgie :45 Pagina VERANDERD DEFECATIEPATROON riumcarcinoom. Deze merkstoffen kunnen bij beide aandoeningen licht verhoogd zijn. Met de patiënte worden nu de mogelijke diagnosen en daarbij behorende consequenties besproken. Dit gebeurt in aanwezigheid van haar partner en een verpleegkundige. Vrij snel komt aan de orde dat het zeer waarschijnlijk een ziekte betreft die niet te genezen is en dat er slechts voor symptoombestrijding en levensverlenging gekozen kan worden. In het eerste gesprek komt vooral de ernst van de diagnose aan de orde. De patiënte maakt gebruik van het aanbod voor een tweede gesprek en heeft dan haar vragen op papier gezet. Weer worden de diverse behandelingsmogelijkheden besproken. De patiënte overweegt een tweede mening, maar na een derde gesprek begrijpt zij haar situatie en gaat zij akkoord met een laparotomie. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Aangezien de patiënte een dikkedarmobstructie heeft, wordt ondanks het ontbreken van een histologische diagnose voorgesteld een laparotomie te verrichten en het aangedane stuk darm te verwijderen. Bij deze ingreep vindt tevens een ovariëctomie plaats en nadat is vastgesteld dat zich in de lever een groot aantal suspecte afwijkingen bevinden die niet voor resectie in aanmerking komen, wordt een biopt genomen uit een van de tumoren. Postoperatief staat op basis van het histologisch onderzoek vast dat er sprake is van een adenocarcinoom van het sigmoïd met metastasen in beide leverkwabben en in het rechter ovarium. Sigmoïdcarcinoom Behandeling laparotomie, resectie colon Beschouwing behandeling Op basis van de uitslag van het CT-onderzoek was duidelijk dat in dit geval sprake zou zijn van een palliatieve behandeling indien de diagnose van een gemetastaseerd coloncarcinoom bevestigd zou worden. De ernst van de obstructieklachten maakte het noodzakelijk deze als eerste te behandelen. Na een evaluatie zal in eerste instantie worden bepaald of een patiënt operabel is. Een patiënt met cardiale of pulmonale comorbiditeit of een patiënt die door de uitgebreide tumorgroei in slechte conditie is, had mogelijk geen laparotomie kunnen ondergaan. In dat geval was de optimale keuze van behandeling een intraluminale stent om de obstructie te verhelpen. Dit had onze patiënte een laparotomie bespaard, maar of dit op de wat langere termijn bij een patiënt in redelijke conditie een goede oplossing was geweest, staat allerminst vast. De volgende stap is om te beoordelen of de tumor die de klachten veroorzaakt resectabel is. In de buik is het vrijwel altijd mogelijk een obstructie bij een niet-resectabele tumor te bypassen of een stoma aan te leggen. Tot slot wordt bepaald of er sprake kan zijn van een curabele aandoening. In dat geval moet de primaire tumor radicaal resectabel zijn, zonder aantoonbare microscopische resten of tumorgroei in organen elders in het lichaam. De patiënte had duidelijk kenbaar gemaakt dat zij behandeld wilde worden met chemotherapie. Daarvoor was het noodzakelijk de obstructie definitief weg te nemen, omdat men in een fase van leukopenie niet meer kan ingrijpen als de stent acuut verstopt zou raken. Ook was het belangrijk tot een weefseldiagnose te komen omdat bij de vervolgbehandeling de keuze van de chemotherapie afhankelijk is van het histologische type van de primaire tumor. Zo kon de palliatieve ingreep dienen voor zowel klachtenbestrijding als stadiëring. Beloop In de postoperatieve fase maakt de patiënte nog een longembolie door waarvoor zij gedurende drie maanden therapeutisch antistolling krijgt. De wonden genezen per primam en de defecatie is weer als voorheen. De zeer teleurstellende uit-

5 56A-Chirurgie :45 Pagina VERANDERD DEFECATIEPATROON 457 slag van de peroperatieve bevindingen wordt nogmaals met de patiënte besproken. Zij kiest voor palliatieve chemotherapie bestaande uit 5- fluorouracil en Leucovorine. Als na negen maanden chemotherapie op de CT-scan progressieve ziekte zichtbaar is, wordt zij behandeld met tweedelijnschemotherapie. Tevens worden in die periode afspraken gemaakt om contact op te nemen met de afdeling klinische genetica. Er zal een poging worden gedaan contact met de familie van vaderszijde op te nemen om na te gaan of er nog meer gevallen van maligniteit bekend zijn en of zij aan het klinisch-genetisch onderzoek willen meewerken. Beschouwing beloop Dikkedarmkanker komt frequent voor, met ruim 8000 nieuwe gevallen per jaar. De oorzaak is in de meeste gevallen niet bekend. In die gevallen spreken we van een sporadisch coloncarcinoom. Ongeveer 15% van de patiënten met darmkanker heeft een positieve familieanamnese (meerdere familieleden met dikkedarmkanker). Bij 1% van de gevallen is de darmkanker onderdeel van familiaire adenomateuze polyposis (FAP) en bij 2% is de darmkanker het gevolg van een bewezen andere genmutatie en daarmee onderdeel van het hereditaire non-polyposis colon-rectumcarcinoom (HNPCC). Afhankelijk van de uitslag van het genetisch onderzoek (diagnose van HNPCC) zal bij kinderen vanaf het 20e tot 25e jaar elke twee jaar een colonoscopie moeten worden verricht. De kinderen van onze patiënte zijn nog te jong om nu reeds in de screening te worden opgenomen. De zuster met het mammacarcinoom op jeugdige leeftijd had een draagster van het BRCA-1-gen kunnen zijn. In families met deze genafwijking komen veel patiënten met mammacarcinomen voor, maar ook patiënten met een ovariumcarcinoom. De kans dat deze genmutatie bij de patiënte aangetoond kan worden is klein doordat zij een kleine familie heeft, en nu zij een bewezen coloncarcinoom heeft is die kans er niet meer. De longembolie in de postoperatieve fase is een gevolg van trombose in het bekken. De combinatie van een niet radicaal verwijderde maligniteit (paraneoplastisch verschijnsel) en een bekkenoperatie vergroten de kans op een longembolie. Ondanks het feit dat de patiënte routinematig subcutaan heparine kreeg in de postoperatieve fase, is er toch een trombose ontstaan. Het was beter geweest iemand met deze verhoogde risicofactoren een dubbele dosis heparine te geven. Omdat de patiënte reeds levermetastasen heeft, komt zij niet in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. Deze behandeling wordt gereserveerd voor patiënten bij wie na een operatieve behandeling geen aantoonbare resttumor meer aanwezig is. Zowel voor levensverlenging als voor symptoombestrijding kan bij uitgezaaide ziekte palliatieve chemotherapie worden gegeven. De standaardbehandeling bestaat uit 5-fluorouracil en Leucovorine. Het responspercentage is gemiddeld 30, met een gemiddelde responsduur van zes tot negen maanden. De bijwerkingen zijn: diarree, stomatitis en eventueel complicaties als leuko- of trombopenie. Bij progressie van de ziekte kan men tegenwoordig gebruikmaken van andere effectieve chemotherapeutica zoals irinotecan en oxaliplatine. We spreken dan van tweedelijnschemotherapie. Wel wordt de kans op respons telkens kleiner en ook de responsduur zal gemiddeld korter zijn. Kernpunten Bij de combinatie van algemene malaise en obstructieklachten moet de aanwezigheid van een reeds uitgezaaide kwaadaardige tumor sterk worden overwogen. Bij elke patiënt behoort het uitvragen van de familieanamnese een onderdeel te zijn van het afnemen van de anamnese. Bij een coloncarcinoom is vrijwel altijd een palliatieve resectie ter bestrijding van de symptomen geïndiceerd.

6 56A-Chirurgie :45 Pagina VERANDERD DEFECATIEPATROON Literatuur Cunningham D, Pyrhönen A, James RD, Punt CJA, Hickish TF, Heikkila R, et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: International multicentre pooled analysis of colon cancer trial (IMPACT) investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 345: Menko FH, Griffioen G, Wijnen JTh, Tops CMJ, Fodde R, Vasen HFA. Genetica van darmkanker. I. Non-polyposis- en polyposisvormen van erfelijke darmkanker. II. Erfelijke achtergrond van sporadische en familiaire darmkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Nagengast FM, Kleibeuker JH. Colorectale carcinomen. Gastro-enterologische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Jansen PLM, Tytgat GNJ, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; p Wiggers T. Tumoren van dunne en dikke darm. In: Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh. Oncologie. 6th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; p Wiggers T, Zoetmulder FAN. Colorectale carcinomen. Chirurgische aspecten. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Jansen PLM, Tytgat GNJ. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; p CD-rom Motwani BT, Shafir M, Merrick M, Tepper J, Bruckner HW. Chapter 121: Adenocarcinoma of the colon and rectum. Cancer Medicine Plus 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; Internet