Adolescenten en roken:

Transcriptie

1 Adolescenten en roken: De rol van impulsiviteit en toenaderingsbias en het verband met alcohol MASTERTHESE UvA, afdeling Klinische Ontwikkelingspsychologie Student: Marjolein van der Klauw Studentnummer: Begeleider: dr. H. Larsen Tweede beoordelaar: prof. dr. R.W. Wiers Datum: 11 mei

2 Inhoudsopgave 1. Abstract 3 2. Inleiding 4 3. Methode a. Proefpersonen 9 b. Procedure 10 c. Materialen 11 d. Datavoorbereiding en statistische analyse Resultaten Discussie Literatuur 25 2

3 1. Abstract Uit onderzoek komt naar voren dat rokers een toenaderingsbias hebben naar rookplaatjes. In deze studie werd voor het eerst onder adolescenten onderzocht of rokers een grotere toenaderingsbias naar rookplaatjes hadden dan niet-rokers. Bij 33 rokers en 37 niet-rokers werd een Approach/Avoidance Taak afgenomen. Ook werd onderzocht of impulsiviteit een modererende rol speelt in de relatie tussen roken en toenaderingsbias. Impulsiviteit werd gemeten met zowel een zelfrapportage als een gedragsmaat. Tevens beantwoordden de proefpersonen vragen over hun rook- en drinkgedrag. De toenaderingsbias werd niet gevonden en impulsiviteit bleek geen modererende rol te spelen tussen roken en bias. Rokers hadden significant hogere scores op binge-drinken dan niet-rokers. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek worden besproken in de Discussie. 3

4 2. Inleiding In Nederland rookt ongeveer 28% van de bevolking. Onder middelbare scholieren is het percentage rokers 21% (Trimbos Nationale Drug Monitor, 2010). Een neerwaartse trend in roken onder scholieren van jaar lijkt tussen 2005 en 2009 te zijn gestagneerd. Dit is zorgwekkend in het licht van de ernstige gezondheidsproblemen waartoe roken kan leiden, zoals kanker en hart- en vaatziekten (Stivoro, 2011; World Health Organization, 2009). Uit onderzoek komt ook naar voren dat roken samenhangt met alcoholgebruik. Niet alleen is roken een voorspeller voor alcoholgebruik (Wetzels, Kremers, Vitória, & de Vries, 2003), ook wordt een samenhang gevonden tussen hoge alcoholconsumptie in de vroege adolescentie en een sterkere toename van roken over de tijd (Kleinjan et al., 2012). Bovendien vergroten roken en het drinken van alcohol tezamen de kans op marijuanagebruik (Yu & Williford, 1992). Het is dan ook van groot belang om te onderzoeken welke factoren een rol spelen bij rookverslaving, zodat preventiemaatregelen en behandelmethoden hierop kunnen aangrijpen. Voor effectievere preventie en behandeling is meer kennis nodig over de mechanismen die een rol spelen bij rookverslaving. Verschillende factoren, waaronder sociale en neurobiologische, spelen een rol in het ontstaan en persisteren van verslavingen (Urberg, Luo, Pilgrim, & Degirmencioglu, 2003; Benowitz, 2008). Ook impliciete processen lijken een belangrijke rol te spelen. Wiers en collega's (2007) integreerden deze impliciete processen in een dual process' ontwikkelingsmodel van verslavingsgedrag. In dual process' modellen wordt verondersteld dat middelengebruik niet alleen wordt gestuurd door bewuste processen, maar ook door automatische processen. Verslavingsgedrag ontstaat vanuit een disbalans tussen enerzijds een systeem gericht op toenadering en anderzijds een regulerend systeem. Het eerste systeem bestaat uit automatische, impliciete cognitieve processen, zoals impliciete positieve associaties met het betreffende middel, of aandachtsbiases. Deze processen veroorzaken 4

5 automatische toenaderingsneigingen tot bijvoorbeeld sigaretten of alcohol. Het tweede systeem bestaat uit langzamere en meer bewuste, inhiberende processen, die het toenaderingsgedrag remmen. Om middelen te weerstaan moet het inhiberende systeem sterk genoeg zijn om het eerste systeem te kunnen onderdrukken. Naast het vermogen om te inhiberen speelt ook de motivatie om dit te doen een rol (Wiers et al., 2007). Veelgebruikte meetinstrumenten voor de processen van het impliciete systeem zijn de Impliciete Associatie Test (IAT, Greenwald et al., 1998), de Addiction-Stroop Test (Cox et al., 2006), de Visual Probe Taak (Field et al., 2006), de alcohol-approach/avoidance Taak (AAT, Wiers et al., 2009) en de Stimulus-Response Compatibility taak (SRC, Mogg et al., 2003). Voor het meten van het expliciete systeem worden vragenlijsten gebruikt, maar wordt ook gebruik gemaakt van psychofysiologische maten, zoals fmri, EEG en ERP s (Franken et al., 2006). De adolescentie is bij uitstek een periode waarin het vermogen tot inhibitie minder sterk is. Impulsiviteit, of disinhibitie, treedt in de adolescentie op de voorgrond, aangezien de prefrontale cortex, waar inhibiterende processen uitgevoerd worden, in deze ontwikkelingsfase nog niet uitontwikkeld is (Yuregelun-Todd, 2007). In lijn met het dual process model hangt impulsiviteit samen met middelengebruik. Spillane, Smith en Kahler (2010) vonden dat rokers significant hoger scoorden op impulsiviteit dan niet-rokers. En uit een studie van Granö, Virtanen, Vahtera, Elovainio, & Kivimäki (2004) komt naar voren dat impulsiviteit ook een voorspeller is van toename van aantal gerookte sigaretten per dag bij vrouwen en toegenomen alcoholgebruik bij mannen en vrouwen. Ook bij adolescenten is een samenhang gevonden tussen roken en impulsiviteit (Tyc et al., 2004). En uit onderzoek komt naar voren dat impulsiviteit in de kindertijd een belangrijke voorspeller is voor roken tijdens de adolescentie (Burt et al., 2000). Rook- en drinkgedrag lijkt dus samen te hangen met een verminderd vermogen tot onderdrukken van ongewenst gedrag. Dit wordt door de onderzoekers verklaard vanuit het idee dat mensen die hoog scoren op impulsiviteit, minder 5

6 nadenken over (negatieve) consequenties voordat zij handelen. Houben en Wiers (2009) onderzochten de rol van impulsiviteit in hun studie naar de relatie tussen positieve impliciete associaties en alcoholgebruik. Met de Impliciete Associatie Test (Greenwald, McGhee & Schwartz, 1998) werden alcoholassociaties met positief affect en met `arousal' gemeten. Deze associaties voorspelden alcoholgebruik, maar alleen bij mensen die hoog scoorden op impulsiviteit. In lijn met het dual process model lijkt impulsiviteit moderator te zijn in het effect van impliciete associaties op drinkgedrag. Om te kunnen meten of sprake is van een toenaderingsbias bij drinkers, werd door Wiers en collega s (2009) een alcohol- Approach/Avoidance Task (AAT) ontwikkeld. Bij deze taak moeten proefpersonen met een toenaderende beweging (naar zich toetrekken van een joystick) of een wegduwende beweging (wegduwen van een joystick) reageren op zowel neutrale als alcoholgerelateerde plaatjes. Wanneer de joystick naar zich toe getrokken wordt, vergroot dit de afbeelding, wat een toenaderingssensatie geeft. De wegduwende beweging maakt de plaatjes juist kleiner, wat een een avoidance -sensatie geeft. Wiers et al. (2009) vonden een toenaderingsbias: zware drinkers maakten sneller toenaderende dan wegduwende bewegingen in respons op alcoholgerelateerde afbeeldingen. Dit effect werd niet gevonden voor andere positieve of negatieve afbeeldingen. Samenvattend lijkt bij alcoholgebruik sprake van processen met krachten in tegengestelde richting. Automatische, impliciete processen enerzijds (impliciete associaties, toenaderingsbias) en langzamere, remmende processen anderzijds (inhibitie, motivatie). Ook bij roken werd de rol van dergelijke processen onderzocht. Cousijn et al (2011) vonden een toenaderingsbias naar cannabisgerelateerde afbeeldingen onder cannabisgebruikers, gemeten met de Approach/Avoidance Task (AAT). Deze bevinding is niet generaliseerbaar naar rokers, maar dat deze bias zowel bij alcohol- als bij cannabisgebruik gevonden wordt, geeft wel een aanwijzing dat mogelijk de toenaderingsbias ook bij andere verslaving, zoals roken, ook een rol kan spelen. 6

7 De rol van impulsiviteit In lijn met het dual process -model werd ook bij roken een samenhang gevonden met verminderde inhibitie. Zo laten bevindingen uit recent onderzoek door Ansell et al. (2012) zien dat impulsiviteit samenhangt met een groter risico op roken. De onderzoekers vonden een positief lineair verband tussen stress en rookstatus, waarbij impulsiviteit een modererende rol speelde. Ook Mitchell (1999) vond een samenhang tussen roken en impulsiviteit. In deze studie werd impulsiviteit gemeten met zowel persoonlijkheidsvragenlijsten als met keuzetaken. Hoewel de verschillen niet significant waren, lieten rokers impulsievere keuzes zien op de keuzetaken dan de niet-rokers. Bovendien waren de impulsiviteitscores, gemeten met de vragenlijsten, significant hoger voor de rokers dan voor de niet-rokers. Onderzoek naar de mechanismen van rookverslaving is van groot belang voor het ontwikkelen van zowel preventie- als behandelmethoden. Vooralsnog laten preventiemethoden sterk wisselende resultaten zien (De Vries, Dijk, Wetzels, Mudde, Kremers, Ariza, Vitória, Fielder, Holm, Janssen, Lehtovuori, & Candel, 2006). In het onderzoek van De Vries en collega's werden de effecten van een uitgebreid preventieprogramma in zes Europese landen bekeken. In ondermeer Finland en Spanje werd een vermindering van roken gevonden na afloop van het preventieprogramma. Onder van oorsprong Nederlandse adolescenten werd daarentegen een toename van roken gevonden. Momenteel bestaat evenmin een voldoende effectieve behandelmethode voor adolescenten (Grimshaw & Stanton, 2006). Veelbelovend zijn de resultaten van onderzoek door Wiers, Eberl, Rinck, Becker en Lindenmeyer (2011), waarin werd aangetoond dat eerdergenoemde toenaderingsbias voor alcohol kon worden verminderd met een training. Wanneer deze bias ook bij adolescente rokers gevonden wordt, zou een dergelijke training ook toegepast kunnen worden om de toenaderingsbias voor sigaretten weg te trainen. Als bovendien blijkt dat impulsiviteit het effect van een 7

8 toenaderingsbias op rookgedrag modereert, kan deze eigenschap als risicofactor worden beschouwd. Rook- en alcoholinterventies zouden specifiek op deze risicogroep kunnen worden ingezet, waarmee een grotere (kosten)effectiviteit bereikt kan worden. Roken en alcoholgebruik Zoals genoemd bestaan er verschillende verbanden tussen roken en alcoholgebruik. Uit eerder onderzoek komt naar voren dat alcoholgebruik niet alleen de aantrekkelijkheid van alcoholstimuli vergroot, maar ook die van rookstimuli (Field, Mogg & Bradley, 2005). Bovendien vergroot alcoholgebruik de kans op rookverslaving, doordat neurocognitieve veranderingen ten gevolge van overmatig alcoholgebruik de werking van controleprocessen in het brein verslechteren (Wiers et al., 2007). Hierdoor wordt stoppen met drinken of met roken moeilijker. Ook op de lange termijn zijn deze effecten zichtbaar, met name bij alcoholgebruik tijdens de adolescentie (Dahl & Spear, 2004). Een hoge alcoholconsumptie in de vroege adolescentie hangt samen met een sterkere toename van roken over de tijd (Kleinjan et al., 2012). Omgekeerd lijkt een vroege rookverslaving een marker te zijn voor psychopathologie en middelenmisbruik, mogelijk door een gemeenschappelijke genetische kwetsbaarheid of neurobiologische veranderingen ten gevolge van middelengebruik (Upadhyaya, Deas, Brady, & Kruesi, 2002). Gezien de negatieve gevolgen van roken en drinken afzonderlijk, is de samenhang van roken en drinken extra zorgwekkend. Reden temeer om de achterliggende mechanismen in kaart te brengen, opdat deze geïntegreerd kunnen worden in de aanpak van verslaving. In het huidige onderzoek werd bij een groep rokers en een groep niet-rokers impulsiviteit gemeten met een computertaak en vragenlijsten. Ook deden de proefpersonen een taak waarmee de toenaderings-/vermijdingsneiging gemeten werd. Daarnaast werd de proefpersonen gevraagd naar hun rook- en drinkgedrag. In deze studie werd onderzocht of 8

9 adolescente rokers een toenaderingsbias lieten zien en of impulsiviteit een modererende rol speelde tussen deze bias en het rookgedrag. Bovendien werd bekeken of rokers meer alcohol dronken dan niet-rokers. Verwacht werd dat de rokers een sterkere toenaderingsbias zouden laten zien dan de niet-rokers. Ook werd verwacht dat impulsiviteit een modererende rol zou spelen in de relatie tussen toenaderingsbias en roken, namelijk dat impulsievere rokers een grotere toenaderingsbias zouden hebben dan minder impulsieve rokers. Tenslotte werd verwacht dat rokers meer alcohol dronken dan niet-rokers. 3. Methode a. Proefpersonen Aan dit onderzoek hebben oorspronkelijk 79 adolescenten deelgenomen, onder wie 40 rokers en 39 niet-rokende controles, afkomstig van een MBO-horeca, een MBO-uiterlijke verzorging en twee VMBO s. Alleen adolescenten van wie de ouders toestemming gaven, namen deel aan het onderzoek. De 18-jarigen hadden geen consent van een ouder nodig voor deelname. Data werden verzameld voor alle deelnemers. Exclusiecriteria waren een diagnose depressie, vastgesteld met de Beck Depression Inventory-II (BDI-II, Beck 1996), zwangerschap, borstvoeding geven en het gebruik van psychoactieve stoffen. Voor de rokersgroep was het roken van minder dan vijf sigaretten per dag gedurende minimaal de laatste 6 maanden een exclusiecriterium. De leeftijd van de deelnemers was 13 tot en met 18 jaar (M = 16 jaar, SD = 1.30). De rokersgroep en de controlegroep waren gematched op leeftijd en geslacht. Van de deelnemers woonden 63 bij hun ouders, twee bij grootouders, één bij pleegouders, één bij broers of zussen en één zelfstandig. Twee deelnemers hebben de vraag over de woonsituatie niet ingevuld. Gemiddeld rookten de deelnemers sigaretten 9

10 per dag (SD = 5.59). Hoeveelheid sigaretten en Fagerström-test voor nicotine-afhankelijkheid correleerden significant (R =.39, P =.027). Hoewel de proefpersonen jonge mensen waren, hadden zij een gemiddelde Fagerström-score van 8.58 (SD = 2.8), wat een zeer hoge nicotineafhankelijkheid weergeeft. b. Procedure VMBO- en MBO-scholen in Amsterdam en Haarlem werden schriftelijk benaderd om mee te doen aan het onderzoek. Als een school akkoord ging, ontvingen de ouders van leerlingen in de leeftijd jaar een brief waarin hen ook werd uitgelegd dat zij deelname van hun kind aan het onderzoek konden weigeren. Goedkeuring voor de opzet en de procedures van dataverzameling werd verkregen van de Ethische Commissie van de Universiteit van Amsterdam. Leerlingen die toestemming hadden gekregen, werden op schooldagen getest in een aparte ruimte op hun school. In deze ruimte stonden laptops met joysticks klaar en waren minimaal één en maximaal drie proefleiders aanwezig voor instructie. Maximaal vier leerlingen namen plaats in de testruimte en kregen gedurende enkele minuten een uitleg van de procedure. Vervolgens maakten zij computertaken, per taak voorafgegaan door een instructie op het scherm en een korte instructie door de proefleider. De leerlingen waren middels een schema toegewezen aan een gerandomiseerde volgorde van de computertaken. Na het uitvoeren van de computertaken vulden de leerlingen een vragenlijst in. De proefleider vertelde voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst, dat bij onduidelijkheden over de vragen altijd om verduidelijking door de proefleider mocht worden gevraagd. De MBO-leerlingen ontvingen na afloop vijf euro als beloning. De VMBO-leerlingen ontvingen na afloop een zakje M&M's of een chocoladereep. 10

11 c. Materialen Exclusiecriterium. De Beck Depression Inventory-II (Beck, 1996) werd gebruikt om de aanwezigheid van depressie vast te stellen. Proefpersonen gaven op een 4-puntsschaal de mate aan waarin zij ondermeer somberheid, mislukkingen, zelfkritiek, besluiteloosheid, concentratieproblemen en moeheid ervaren. De Cronbach s Alpha van de totale schaal was De BDI-II is onderverdeeld in drie subschalen: de affectieve, de cognitieve en de somatische subschaal. De Cronbach s Alpha s voor de subschalen waren respectievelijk 0.42, 0.54 en Tabak. Tabakgebruik werd gemeten met de Smoking History Questionnaire (Brown, Lejuez, Kahler, & Strong, 2002). Vragen uit deze lijst zijn ondermeer hoe oud was je toen je dagelijks ging roken?', hoeveel sigaretten rook je per dag?'. Tevens werd tabakgebruik vastgesteld met een self-report, gebaseerd op de timeline follow-back methode (TLFB; Sobell en Sobell, 1992). Hierop gaven proefpersonen aan hoeveel sigaretten ze per dag rookten gedurende de zeven dagen voorafgaand aan de testafname. De afhankelijkheid van nicotine werd vastgesteld met een Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker, & Fagerstrom, 1991). Alcohol. Alcoholinname werd eveneens gemeten met een TLFB-vragenlijst (Sobell en Sobell, 1992). Tevens werd binge drinking gemeten door de proefpersonen te vragen hoe vaak ze de afgelopen twaalf maanden zes of meer glazen alcohol per keer had gedronken. De proefpersonen gaven hun antwoord op een 7-puntsschaal (van 1 = nooit tot 7 = meer dan 2 keer per week). Een hoge score geeft een hoge frequentie van binge drinking aan (Knibbe et al., 1991). 11

12 Toenaderingsbias. De toenaderingsbias werd gemeten met de Approach-Avoidance Task (Rinck & Becker, 2007). Twintig rookgerelateerde en twintig niet-rookgerelateerde afbeeldingen op het computerscherm waren drie graden naar links of naar rechts gedraaid. Deelnemers moesten een joystick van zich wegduwen of naar zich toe trekken in reactie op de richting waarin de afbeelding gedraaid was (naar links of naar rechts). De condities waren gecounterbalanced. De helft van de proefpersonen kreeg de instructie de naar links gedraaide afbeeldingen weg te duwen en de naar rechts gedraaide afbeeldingen naar zich toe te trekken. De andere helft kreeg de tegengestelde instructie. Door de trekkende beweging werd de afbeelding vergroot en door de duwende beweging werd de afbeelding verkleind. Op deze wijze werd het toenaderings- en vermijdingseffect versterkt. Elke afbeelding werd vier keer getoond (dus in totaal 160 trials). De rookgerelateerde afbeeldingen waren close-ups van sigaretten, rookgerelateerde objecten of rokende mensen. De neutrale afbeeldingen waren close-ups van mensen en objecten, die op kleur en compositie gematched waren aan de rookgerelateerde afbeeldingen. Voorafgaand aan de meting werden vijftien oefentrials aangeboden, in de vorm van grijze rechthoekjes. Impulsiviteit. Impulsiviteit werd gemeten met drie meetinstrumenten: De Experiential Discounting Task (Reynolds & Schiffbauer, 2004) is een `delay discounting task', waarin deelnemers kiezen tussen verschillende consequenties. De taak bestaat uit vragen, waarin de keus wordt gesteld tussen het onmiddellijk verkrijgen van een vaststaand geldbedrag of het op een later tijdstip verkrijgen van een hoger geldbedrag. Voorbeelditems zijn Wil je liever 10 euro nu ontvangen of 20 euro over een week? en Wil je liever 10 euro nu ontvangen of 100 euro over vijf jaar?. 12

13 De Substance Use Risk Profile Scale (Woicik et al., 2009) onderscheidt vier persoonlijkheidsdimensies, namelijk anxiety sensitivity, hopelesness, sensation seeking en impulsivity. Elke dimensie werd gemeten met vijf tot zeven items, waarop geantwoord kon worden op een 4-puntschaal, variërend van 1 =`zelden/nooit tot 4 = bijna altijd'. Impulsiviteit verwijst naar problemen in het controlleren van gedragsresponsen. Een voorbeelditem is: ik denk vaak niet na voordat ik iets zeg. Voor dit onderzoek werd de dimensie impulsiviteit gebruikt. De Cronbach s alpha van deze subschaal was De Barratt Impulsiveness Scale-11 (Patton et al., 1995) is een 30-item vragenlijst, die verschillende dimensies van impulsiviteit meet, namelijk aandachtsimpulsiviteit, motor impulsiviteit en non-planning impulsiviteit. Elke dimensie werd gemeten met acht tot elf items, waarop geantwoord kon worden op een 4-puntschaal, variërend van 1 =`helemaal mee oneens tot 4 = helemaal mee eens'. Voorbeelditems zijn `ik zou graag parachutespringen', `ik begeef mij vaak ik situaties waar ik later spijt van heb' en `over het algemeen ben ik een impulsief mens'. De Crohnbach s alpha was.70 voor aandachtsimpulsiviteit,.68 voor motor impulsiviteit,.72 voor non-planning impulsiviteit. De items van de verschillende dimensies werden samengevoegd voor een totale BIS-score. d. Datavoorbereiding en statistische analyse Om te corrigeren voor outliers werden RT s op de AAT van onder 200 ms, boven 2000 ms en meer dan drie standaarddeviaties (SD) boven en onder het gemiddelde verwijderd voor iedere proefpersoon. De bias score werd berekend door de mediaan van de toenaderings-rt af te trekken van de mediaan van de vermijdings-rt voor iedere afbeeldingencategorie. Zo werden bias scores verkregen voor rookgerelateerde en neutrale afbeeldingen voor elke deelnemer. Een positieve score geeft een relatief snellere toenadering weer vergeleken met de vermijdings-rt s. Een negatieve score geeft een relatief snellere vermijding weer vergeleken 13

14 met de toenaderings-rt s. Een positieve of negatieve bias score zal verder toenaderingsbias of vermijdingsbias genoemd worden. Met een variantie-analyse (ANOVA) werd getoetst of de groepen verschilden op de bias-scores. Vervolgens werd met een hiërarchische multiple regressie-analyse getoetst of impulsiviteit een modererende rol speelde in de samenhang tussen bias en roken. Voor elke impulsiviteitsmaat werd een afzonderlijke regressie-analyse uitgevoerd. Met een two-way between-groups ANOVA werd het verschil in alcoholgebruik tussen rokers en niet-rokers voor mannen en vrouwen getoetst. 4. Resultaten Een deelnemer heeft de vragenlijst niet ingevuld en werd uitgesloten van de analyses. Een andere deelnemer was 20 jaar en dus te oud voor de te onderzoeken sample. Ook scoorde een deelnemer op de BDI-II hoger dan 29, de cut-off score voor depressie. Zes rokers rookten minder dan vijf sigaretten per dag. Een diagnose depressie en 1-4 sigaretten per dag roken golden als exclusiecriteria. Na exclusie van deze deelnemers bestond de sample uit 70 adolescenten (36 jongens en 34 meisjes), waaronder 33 rokers en 37 niet-rokers. Van de jongens zijn 20 roker en 16 niet-roker, van de meisjes zijn 13 roker en 21 niet-roker. Zie Tabel 1 voor karakteristieken van de sample. 14

15 Tabel 1 Sample descriptives Rokers Niet-rokers (controlegroep) Significantie M SD M SD T P Leeftijd, M (SD) (1.27) (1.26) n n X2 P Sex Male Female Totaal De resultaten laten voor niet-rokers een vermijdingsbias zien op rookgerelateerde afbeeldingen (M = , SD = 92.62) en op neutrale afbeeldingen (M = , SD = ). Voor de rokers laten de resultaten eveneens een vermijdingsbias zien op rookgerelateerde afbeeldingen (M = , SD = 77.91) en op neutrale afbeeldingen (M = , SD = ). De gemiddelde bias-scores van de rokers en de niet-rokers op de neutrale afbeeldingen verschillen niet significant van elkaar (t(68) = -1.05, p =.29). De gemiddelde bias-scores van de rokers en niet-rokers op de rookplaatjes verschillen evenmin significant van elkaar (t(68) = -1.22, p =.23). De gemiddelde bias-scores van de niet-rokers in reactie op rookplaatjes verschillen niet significant van de gemiddelde bias-scores van de nietrokers in reactie op neutrale afbeeldingen (t(36) =.79, p=.43). En de gemiddelde bias-scores van de rokers in reactie op rookplaatjes verschillen niet significant van de gemiddelde biasscores van de rokers in reactie op neutrale afbeeldingen (t(32) =.57, p =.57). 15

16 Verschillen in bias-scores werden geanalyseerd met een variantieanalyse (ANOVA), met groep (roken versus niet-roken) als between-subject factor en type afbeelding als withinsubject factor met twee levels (rookgerelateerde en neutrale afbeeldingen). De assumptie van homogeniteit van variantie is niet geschonden (P >.05). Het effect van type afbeelding was niet significant (F(1,68) = 0.93, P = 0.34), het maakte niet uit of proefpersonen een neutrale of rookgerelateerde afbeelding zagen voor de reactietijden. In tegenstelling tot de hypothese was de interactie tussen type afbeelding en groep niet significant (F(1,68) = 0.01, P = 0.91). Het effect van type afbeelding op reactietijd was niet afhankelijk van roken of niet-roken. Roken en impulsiviteit Om te toetsen of impulsieve rokers een grotere toenaderingsbias hebben dan minder impulsieve rokers, werd een hiërarchische multiple regressie uitgevoerd. Voorbereidende analyses lieten geen schending zien van de assumpties van normaliteit, lineairiteit, en homoscedasticiteit (maximum Cook s distance =.18, maximum standardized residual = 2.0). Als onafhankelijke variabelen werden respectievelijk wel/niet roken, de SURPS - impulsiviteitscore, en de interactie tussen Impulsiviteit en wel/niet Roken ingevoerd. De totale variantie die verklaard werd door Impulsiviteit was 1.9%. Deze toevoeging was niet significant (F1,63 = 1.23, P =.27). De totale variantie die verklaard werd door de interactie Roken x Impulsiviteit was 2.7%. Het model was niet significant (F1,62 =.51, P =.48). (Tabel 3) Vervolgens werd een hiërarchische multiple regressie uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen respectievelijk wel/niet roken, de BIS-impulsiviteitscore en de interactie tussen impulsiviteit en roken. De totale variantie die verklaard werd door impulsiviteit was een toegevoegde 2.9%. Dit was geen significante bijdrage (F1,67 =.51, P =.48). De totale 16

17 variantie die verklaard werd door de toegevoegde interactie roken x impulsiviteit was 2.9%. Dit was geen significante bijdrage (F1,66 =.00, P =.97). (Tabel 3) Tenslotte werd een hiërarchische multiple regressie uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen respectievelijk wel/niet roken, de DDT-impulsiviteitscore en de interactie tussen impulsiviteit en roken. De totale variantie die verklaard werd door toevoeging van Impulsiviteit was 7.7%. Deze bijdrage was significant (F1,67 = 4.05, P =.05), maar het model als geheel was niet significant (F(2,67) = 2.80, P =.07). De totale variantie die verklaard werd door toevoeging van de interactie Roken x Impulsiviteit was 8.3%. Deze toevoeging was niet significant (F1,66 =.40, P =.53). (Tabel 3) Exploratief werd de invloed van leeftijd of sekse getoetst door voor deze variabelen te controleren in de regressie-analyses. De totale variantie die verklaard werd door leeftijd was niet significant. De totale variantie die verklaard werd door sekse was ook niet significant. 17

18 Tabel 3 Hiërarchische multiple regressie. Samenhang tussen bias, conditie (roken/nietroken) en impulsiviteit BIS Rook-bias B SE B B Wel/niet roken Impulsiviteit Roken x Impulsiviteit SURPS Wel/niet roken Impulsiviteit Roken x Impulsiviteit DDT Wel/niet roken Impulsiviteit Roken x Impulsiviteit Noot. Impulsiviteit gemeten met de Barratt Impulsiveness Scale (BIS), de Substance Use Risk Profile Scale (SURPS) en de Delay Discounting Task (DDT). 18

19 Roken en alcoholgebruik Two-way between-groups ANOVA s werden uitgevoerd om het effect van roken op alcoholgebruik voor mannen en vrouwen te toetsen, gemeten met de TLFB-alcoholmaat en de Binge-maat. Er was geen significant hoofdeffect van roken op alcoholgebruik, gemeten met de TLFB (F(1,63) = 1.05, p =.31). Er was geen significant hoofdeffect van sekse op alcoholgebruik, gemeten met de TLFB (F (1,63) = 1.05, p =.31 ). Ook het interactie-effect bereikte geen significantie (F(1,63) = 1.05, p =.31). Er was een significant hoofdeffect van roken op alcoholgebruik, gemeten met de Binge-maat (F(1,62) = 17.16, p <.01). Een posthoc t-toets liet zien dat rokers een significant hogere score op de Binge-maat hadden dan nietrokers (t(64) = -4.42, p <.001). Er was een significant hoofdeffect van sekse op alcoholgebruik, gemeten met de Binge-maat (F(1,62) = 7.09, p =.01). Een post-hoc t-toets liet zien dat mannen significant vaker binge-drinken dan vrouwen (t(63.99) = 3.12, p =.003). Er was geen significant interactie-effect (F(1,62) = 2.71, p =.11). 5. Discussie In deze studie is voor het eerst onderzocht of adolescenten die sigaretten roken een toenaderingsbias hebben naar rookgerelateerde afbeeldingen en of deze toenaderingsbias sterker was onder impulsievere rokers dan onder minder impulsieve rokers. Ook werd bekeken of rokers meer drinken dan niet-rokers. In tegenstelling tot de hypothese werd bij de rokers geen toenaderingsbias gevonden, maar een vermijdingsbias. Deze vermijdingsbias bestond zowel voor neutrale afbeeldingen als voor rookgerelateerde afbeeldingen en werd zowel bij de rokers als bij de controles gevonden. Het verschil in bias tussen de twee groepen was niet significant. Impulsiviteit bleek de verschillen in de biasscores tussen rokers en niet- 19

20 rokers en tussen neutrale en rookgerelateerde afbeeldingen niet te modereren. Rokers hadden een significant hogere Binge-score dan niet-rokers. En mannen hadden een significant hogere binge-score dan vrouwen. In dit onderzoek werd geen toenaderingsbias gevonden van rokers naar rookgerelateerde afbeeldingen. Wel was de gevonden vermijdingsbias voor rookgerelateerde afbeeldingen bij de rokers kleiner dan bij de controles, maar dit verschil was niet significant. Wiers et al. (2009) vonden bij drinkers wel een toenaderingsneiging naar alcoholgerelateerde afbeeldingen. Mogelijk verklaart een verschil tussen rook- en drinkassociaties het niet vinden van een toenaderingsbias bij adolescente rokers. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat positieve impliciete associaties alcoholgebruik voorspelden (Kelly et al., 2005). Uit onderzoek van Ames et al. (2005) komt naar voren dat positieve associaties het effect van sensatie zoeken (een vorm van impulsiviteit) op alcohol- en marijuanagebruik mediëren. En Carlson en Johnson (2012) vonden bij adolescenten dat positieve verwachtingen van alcohol moderator waren in de relatie tussen impulsiviteit en alcoholgebruik. Positieve verwachtingen hingen samen met meer alcoholgebruik, maar alleen bij adolescenten die hoger scoorden op impulsiviteit. Het drinken van alcohol wordt in Nederland algemeen geaccepteerd. Meer dan 80% van de 15-jarigen heeft ooit alcohol gedronken (Van Dorsselaer et al., 2010). Hoewel uit onderzoek naar voren komt dat kinderen negatieve associaties met alcohol hebben (Wiers et al., 1998), lijken zich tijdens de adolescentie ook positievere en arousal-gerelateerde associaties te ontwikkelen (Wiers et al., 2007). Roken heeft de laatste decennia een steeds negatiever imago gekregen dankzij het ontmoedigingsbeleid (Van Dorsselaer et al., 2005). In veel openbare gelegenheden is roken inmiddels verboden en op pakjes sigaretten staat vermeld dat roken zeer schadelijk is voor de gezondheid. De in deze studie gevonden vermijdingsbias is mogelijk een gevolg van een negatieve attitude tegenover roken. In lijn met de bevindingen van het huidige onderzoek komt uit eerder onderzoek naar voren dat, 20

21 hoewel rokers een minder negatieve attitude ten opzichte van roken hebben dan niet-rokers, beide groepen negatieve associaties met roken hebben (Huijding et al. 2005). Een andere verklaring voor het niet vinden van een toenaderingsbias zou de leeftijd van de deelnemers kunnen zijn. Aangezien de deelnemers adolescenten waren, was het aantal zware rokers relatief laag. Met het toenemen van de ernst van een verslaving, zullen cues die gerelateerd zijn aan het middel een grotere aanspraak doen op de verslaafde (Mogg et al., 2005). In lijn met het dual process model zou dit samenhangen met een grotere toenaderingsbias. Voor toekomstig onderzoek zou het dus nuttig zijn om een grotere sample te onderzoeken, met daarin ook zwaardere rokers. De toenaderingsbias werd in het huidige onderzoek gemeten met de Approach/Avoidance Taak (AAT). Met deze taak is in eerdere studies ondermeer een toenaderingsbias naar cannabis- en alcoholgerelateerde afbeeldingen gevonden bij respectievelijk cannabisgebruikers en drinkers (Cousijn et al., 2011; Wiers et al., 2010). Een ander instrument om de toenaderingsbias te meten is de Stimulus-Response Compatibility taak (SRC, Mogg et al ), een aangepaste versie van een taak van De Houwer et al. (2001). In deze zogenoemde manikin -taak beweegt de proefpersoon een poppetje (manikin) ofwel naar een stimulus op het computerscherm toe, ofwel van de stimulus vandaan. Krieglmeyer en Deutsch (2009) vergeleken de AAT met de SRC-taak. De SRC-taak was beter dan de AAT in het meten van approach/avoidance, zowel met woordstimuli (positieve en negatieve woorden) als met plaatjesstimuli (vlinders en spinnen). De onderzoekers dragen als mogelijke verklaring aan dat proefpersonen de bewegingen van de joystick beschouwen als het vergroten/verkleinen van de stimuli, in plaats van als toenadering/verwijdering. Bij de SRC-taak zou deze verwarring minder waarschijnlijk zijn, aangezien de proefpersoon zich verplaatst in het poppetje op het scherm. In een studie onder studenten werd met de SRC-taak een grotere toenaderingsbias naar rookgerelateerde afbeeldingen gevonden voor rokers in 21

22 vergelijking met niet-rokers. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of de SRC-taak een betere maat is om de toenaderingsbias te meten bij adolescenten. De modererende rol van impulsiviteit, zowel gemeten met vragenlijsten als met een gedragsmaat, tussen roken en bias werd niet gevonden. Een belangrijk pluspunt van huidig onderzoek is het gebruik van zowel vragenlijsten als een gedragsmaat. Tijdens het invullen van de zelfrapportages werd echter door meerdere deelnemers gevraagd naar de betekenis van de woorden impulsief en opwelling. Mogelijk heeft het lagere opleidingsniveau van de deelnemers het invullen van de vragenlijsten bemoeilijkt. Een suggestie is om bij toekomstig gebruik van vragenlijsten bij adolescenten afkomstig van VMBO s en MBO s de vragenlijsten als interview af te nemen. Ook zou kunnen worden nagedacht over aanpassing van het woordgebruik aan het opleidingsniveau van de deelnemers, om voor toekomstig onderzoek de vragenlijsten voor lager opgeleide adolescenten begrijpelijker te maken. Het is belangrijk om in toekomstig onderzoek de interacties van de verschillende mechanismen uit het dual process -model impliciete associaties, aandachtsbias en toenaderingsbias enerzijds en inhibitie en motivatie anderzijds- te onderzoeken in relatie tot roken bij adolescenten. Hierbij zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Opvallend in het huidige onderzoek zijn de standaardafwijkingen in de biasscores, die veel groter zijn dan in een AAT-studie met vergelijkbare samplegrootte werd gevonden (Cousijn et al., 2010). Mogelijk kunnen de grote standaardafwijkingen verklaard worden vanuit het gebrek aan focus van de deelnemers en hun jonge leeftijd. Tijdens de testafnames zagen de proefleiders dat de deelnemers vaak werden afgeleid door elkaar, door hun mobiele telefoons of door omgevingsgeluid. Van belang is om in toekomstig onderzoek bij adolescenten afleiding zoveel mogelijk uit te sluiten. Mogelijk kan een gemotiveerde houding van proefpersonen tijdens deelname aan het onderzoek gestimuleerd worden door een beloning direct hieraan te koppelen. 22

23 In tegenstelling tot de hypothese werd in de huidige studie gevonden dat rokers niet significant meer alcohol dronken dan niet-rokers, gemeten met de TLFB. De rokers hadden echter significant hogere binge-scores dan niet-rokers. En de binge-scores van mannen waren significant hoger dan die van vrouwen. Uit recent onderzoek komt naar voren dat scholieren de afgelopen jaren meer zijn gaan drinken (Monshouwer et al., 2004). Dit is verontrustend aangezien de hersenen van adolescenten het meest kwetsbaar zijn voor alcohol. Alcoholgebruik tijdens de adolescentie veroorzaakt ondermeer structurele veranderingen in de hersenen en kan leiden tot alcoholafhankelijkheid. Bovendien is alcohol een risicofactor voor ondermeer verkeersongelukken, geweld en riskant seksueel gedrag. De frequentie van binge-drinken, het drinken van grote hoeveelheden alcohol bij één gelegenheid, vergroot het risico op alcoholgerelateerde problemen (WHO, 2012). Als rokers significant hoger scoren op binge-drinken, zoals huidig onderzoek duidelijk laat zien, is van belang dat preventie zich richt op een gecombineerde aanpak van roken en drinken. Hierbij moet met name aandacht zijn voor binge-drinken, gezien de grote risico s die hiermee verbonden zijn. Hoe langer alcoholconsumptie wordt uitgesteld, des te kleiner is de kans dat alcoholgerelateerde problemen en verslaving zich ontwikkelen in het volwassen leven (WHO, 2012). De resultaten van deze studie zijn niet zondermeer generaliseerbaar naar een bredere populatie. Eerdergenoemde factoren die de generalisatie beperken zijn de grootte en de samenstelling van de sample, met weinig zware rokers. Ook waren alle deelnemers van dit onderzoek afkomstig van VMBO s en MBO s, aangezien jongeren met dit opleidingsniveau meer roken dan jongeren met een hoger opleidingsniveau (Verweij en Uiters, 2006). In toekomstig onderzoek met grotere samples, waarin ook jongeren met een hoger opleidingsniveau betrokken worden, moet duidelijk worden of de bevindingen dezelfde zijn. In het huidige onderzoek werd bij rokers geen toenaderingsbias gevonden naar 23

24 rookplaatjes. Het lijkt echter voorbarig te concluderen dat de bias bij adolescenten niet bestaat. Met deze studie is een begin gemaakt met onderzoek onder adolescenten naar de toenaderingsbias en de rol van impulsiviteit. Toekomstig onderzoek, waarin ook andere meetinstrumenten gebruikt worden, is van belang. Ook de relatie tussen roken en drinken moet verder onderzocht worden. De significant hogere binge-scores onder rokers vergeleken met niet-rokers zijn verontrustend, gezien de grote risico s die aan dit gedrag verbonden zijn. Om dit risicovolle gedrag te voorkomen is meer onderzoek ten behoeve van effectievere preventie van groot belang. 24

25 6. Literatuur Ames, S. L., Sussman, S., Dent, C. W., Stacy, A. W. (2005). Implicit cognition and dissociative experiences as predictors of adolescent substance use. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 31, Ansell, E. B., Gu, P., Tuit, K., & Sinha, R. (2012). Effects of cumulative stress and impulsivity on smoking status. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 27, Bechara, A., Damasio, H., Tranel, D., & Damasio, A. R. (1997). Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science, 275, Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories-IA and II in psychiatric outpatients. Journal of personality assessment, 67, Benowitz, N. L. (2008). Neurobiology of nicotine addiction: implications for smoking cessation treatment. The American Journal of Medicine, 121, Brown, R. A., Lejuez, C. W., Kahler, C. W., & Strong, D. R. (2002). Distress tolerance and duration of past smoking cessation attempts. Journal of Abnormal Psychology, 111, Burt, R. D., Dinh, K. T., Peterson, A. V., & Sarason, I. G. (2000). Predicting adolescent smoking: a prospective study of personality variables. Preventive Medicine, 30, Carlson, S.R., & Johnson, S.C. (2012). Impulsivity is not always associated with student drinking: A moderation study of impulsivity and drinking by positive alcohol expectancies. Addictive Behaviors, 37, Cousijn, J., Goudriaan, A. E., & Wiers, R. W. (2011). Reaching out toward cannabis: approach-bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106,

26 Cox, W. M., Fadardi, J. S., & Pothos, E. M. (2006). The Addiction-Stroop test: theoretical considerations and procedural recommendations. Psychological Bulletin, 132, De Houwer, J., Crombez, G., Baeyens, F., & Hermans, D. (2001). On the generality of the affective Simon effect. Cognition & Emotion, 15, De Vries, H., Dijk, F., Wetzels, J., Mudde, A., Kremers, S., Ariza, C., Vitória, P. D., Fielder, A., Holm, K., Janssen, K., Lehtovuori, R., & Candel, M. (2006). The European Smoking prevention Framework Approach (ESFA): effects after 24 and 30 months. Health Education Research: theory and practice, 21, DuRant R. H., Smith J. A., Kreiter S. R., & Krowchuk D. P. (1999).The relationship between early age of onset of initial substance use and engaging in multiple health risk behaviors among young adolescents. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 153, Evers, A., Vliet-Mulder, J. C., van, & Groot, C. J. (2005). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, aanvulling 2005/01 (COTAN). Amsterdam: Boom test uitgevers. Field, M., Mogg, K., & Bradley, B. P. (2005). Alcohol increases cognitive biases for smoking cues in smokers. Psychopharmacology, 180, Foxcroft, D. R., Ireland, D., Lister-Sharp, C. J., Lowe, G., & Breen, R. (2003). Longer-term primary prevention for alcohol misuse in young people: a systematic review. Addiction, 98, Franken, I. H. A., Zijlstra, C., Booij, J., & Van den Brink, W. (2006). Imaging the addicted brain: reward, craving and cognitive processes. In: Wiers, R. W., Stacy, A. W., editors. Handbook on implicit cognition and addiction. SAGE Publishers, Granö, N., Virtanen, M., Vahtera, J., Elovainio, M., & Kivimäki, M. (2004). Impulsivity as a predictor of smoking and alcohol consumption. Personality and Individual Differences, 37,

27 Greenwald, A. G., McGhee, D. E., & Schwartz, J. L. K. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: the Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, Grimshaw, G. M., & Stanton, A. (2006). Tobacco cessation interventions for young people. The Cochrane Library, 4 (CD003289). Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., & Fagerstrom, K.-O. (1991). The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction, 86, Houben, K., & Wiers, R. W. (2009). Response inhibition moderates the relationship Between implicit associations and drinking behavior. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 33, Huijding, J., de Jong, P. J., Wiers, R. W., & Verkooijen, K. (2005). Implicit and explicit attitudes toward smoking in a smoking and a non-smoking setting. Addictive Behaviors, 30, Kelly, A. B., Masterman, P. W., Marlatt, G. A. (2005). Alcohol-related associative strength and drinking behaviours: concurrent and prospective relationships. Drug and Alcohol Review, 24, Kleinjan, M., Poelen, E.A., Engels, R.C.M.E., & Verhagen, M. (2012). Dual growth of adolescent smoking and drinking: evidence for an interaction between the mu-opioid receptor (OPRM1) A118G polymorphism and sex. Addiction Biology. Knibbe, R. A. & Kok, A. F. W. (1991). Forum alcohol- en drugsonderzoek (FADO). Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 16, 176. Logan, G. D., & Cowan, W. B. (1984). On the ability to inhibit thought and action: a theory of an act of control. Psychological Review, 91, Mitchell, S. (1999). Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers Psychopharmachology, 146,

28 Mogg, K., Bradley, B. P., Field, M., & De Houwer, J. (2003). Eye movements to smokingrelated pictures in smokers: relationship between attentional biases and implicit and explicit measures of stimulus valence. Addiction, 98, Mogg, K., Field, M., & Bradley, B. P. (2005). Attentional and approach biases for smoking cues in smokers: an investigation of competing theoretical views of addiction. Psychopharmacology, 180, Monshouwer, K., Van Dorsselaer, S., Gorter, A., Verdurmen, J., & Vollebergh, W. (2004). Jeugd en riskant gedrag. Kerngegevens uit het peilstationsonderzoek Utrecht: Trimbos-instituut. Patton, J. M., Stanford, M. S., & Barratt, E. S. (1995). Factor structure of the Barratt Impulsiveness Scale. Journal of Clinical Psychology, 51, Reynolds, B. & Schiffbauer, R. (2004). Measuring state changes in human delay discounting: an experiential discounting task. Behavioural Processes, 67, Rinck, M. & Becker, E. S. (2007). Approach and avoidance in fear of spiders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1992). Timeline Follow-back: A technique for assessing selfreported alcohol consumption. In: Litten, R.Z., and Allen, J.P., eds. Measuring Alcohol Consumption: Psychosocial and Biological Methods. Totowa, NJ: Humana Press, Stivoro: Stichting Volksgezondheid en Roken. Kerncijfers Roken In Nederland 2011 Trimbos Instituut (2011). Nationale Drug Monitor Jaarbericht Utrecht, Nederland. Tyc, V. L., Hadley, W., Allen, D., Varnell, S., Ey, S., Rai, S. N., & Lensing, S. (2004). Predictors of smoking intentions and smoking status among nonsmoking and smoking adolescents. Addictive Behaviors, 29,

29 Upadhyaya, H. P., Deas, D., Brady, K. T., & Kruesi, M. (2002). Cigarette smoking and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, Urberg, K. A., Luo, Q., Pilgrim, C, & Degirmencioglu, S. M. (2003). A two-stage model of peer influence in adolescent substance use: individual and relationshipspecific differences in susceptibility to influence. Addictive Behaviors, 28, Van Dorsselaer, S., & Van Lieshout, M. (2010). Gezondheid, welzijn en opvoeding van jongeren in Nederland; HBSC-studie 2009, Utrecht: Trimbos-instituut. Verweij, A. & Uiters, E. (2006). Zijn er verschillen in roken naar sociaaleconomische status? Monitor Gezondheidsachterstanden. Bilthoven: RIVM. Wetzels, J.J., Kremers S.P., Vitória P.D., & de Vries, H. (2003). The alcohol-tobacco relationship: a prospective study among adolescents in six European countries. Addiction, 98, Wiers, R. W., Bartholow, B. D., van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R.C.M.E., Sher, K. J., Grenard, J., Ames, S. L., & Stacy, A. W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: A review and a model. Pharmacology, Biochemistry and Behaviour, 2, Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E. S., & Lindenmeyer, J. (2011) Retraining Automatic Action Tendencies Changes Alcoholic Patients' Approach Bias for Alcohol and Improves Treatment Outcome. Psychological Science, 22, Wiers, R. W., Gunning, W. B., & Sergeant, J. A. (1998). Is a mild deficit in executive functions in boys related to childhood ADHD or to parental multigenerational alcoholism? Journal of Abnormal Child Psychology, 26, Wiers, R. W., Rinck, M., Dictus, M., & Van den Wildenberg, E. (2009). Relatively strong automatic appetitive action-tendencies in male carriers of the OPRM1 G-allele. Genes, Brain and Behavior, 8,

30 Woicik, P. A., Stewart, S. H., Pihl, R. O., & Conrod, P. J. (2009). The substance use risk profile scale: a scale measuring traits linked to reinforcement-specific substance use profiles. Addictive Behaviors, 34, World Health Organization (2009). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switserland: WHO. World Health Organization (2012). Anderson, P., Moller, L., & Galea, G. (Editors). Alcohol in the European Union: Consumption, harm and policy approaches. Copenhagen, Denmark: WHO. Yu, J., & Williford, W.R. (1992). The age of alcohol onset and alcohol, cigarette, and marijuana use patterns: an analysis of drug use progression of young adults in New York State. The International Journal of the Addictions, 27, Yurgelun-Todd, D. (2007). Emotional and cognitive changes during adolescence. Current Opinion in Neurobiology,17,