BULLETIN INFECTIEZIFKTEN. lf'll Wtilill INHOUD I 7

Transcriptie

1 .. lf'll Wtilill I 7 onderzoek in dienst van mens en milieu RIJKSINSTITUUT VOOR VOLKSGEZONDHEID EN MILIEU INFECTIEZIFKTEN BULLETIN INHOUD ntlblotlca realat ntl In A.J. de Neelirtf, W. wocrn Pek, NI.G.A. Hendri. AG.NI. Sulllrtf, C. Hol, E.E.J. LlftW'HC. P.L. Petic, L.J.NI. Scrbbe, AJ.A. wocrn Grierltuysen, M.IC. E.. Noltlmcrns-Poulasen I 8 7 Deel I : I nleldlna 192 D I 11 : Gram-neaatleve b cterl n 195 R fer at Effect van macrolide consumptie op erythromycine resistentie bij croep A streptokokken 196 Kort nieuws Gezondheidsklachten in verband met recreatie In oppervlaktewater In de zomer van 1996 Aantal tuberculosepatienten eerste kwartaal Berichten LCI/IGZ/RIVM Risico op HIV en hepatitis hoog onder jonce intraveneuze druggebruikers in Zu d-limburg 200 Aanlcondlaina Practica levensmiddelenmicrobiologie Assuring the M erablolog cal Safety of Food Mini mal processing voor optimale houdbaarheid 202 Reaistratie-oyerzichten weken IGZ 4-weken overzicht Laboratorium Surveillance I nfectîezîekten Virologische Laboratoria STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID Inspectie voor de Gezondheidszorg

2 jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEM BULLETIN Hoofdredactie Dr. M.J.W. Sprenger, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (MJW.Sprenger@rivm.nl) Mw. AA. Warris-Versteegen, Inspectie voor de Gezondheidszorg U.K.van.Wijngaarden@minvws.nl) Redactie Dr. J.F.P. Schellekens, namens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu U.Schellekens@rivm.nl) J.E. van Steenbergen, arts, namens de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten Uim.vansteenbergen@rninvws.nl) Dr. M. Peeters, namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) W. Schop, namens de Vereniging voor sociaal verpleegkundigen J.W. Mouton, namens de Vereniging voor Infectieziekten A. Bosman, arts, namens de GGD's (Bosmana@GGD.rotterdam.nl) Redactiesecretarissen Mw. drs. L.M. Wijgergangs, Dr. W. Goettsch Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, RIVM Lynette.Wijgergangs@rivm.nl Wim.Goettsch@rivm.nl Redactiesecretariaat Mw. R.M.O.M. Seidell-Wouters, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (RIVM) Postbus 1, 3720 BA Bilthoven tel: fax: Het Infectieziekten Bulletin op Internet h ttp:/ fwww.isis.rivm.nl/inf_bulfhome_ bul.h tml Inzending van kopij Het Infectieziekten Bulletin ontvangt graag kopij uit de kring van zijn lezers. Auteurs worden verzocht rekening te houden met de volgende richtlijnen: Artikelen dienen beknopt, helder en ter zake te zijn en geschreven volgens de voorkeurspelling. Houd de titel bondig en vermijd te lange zinnen. Bij literatuurverwijzingen wordt gebruik gemaakt van nummering in de tekst. De literatuurlijst wordt toegevoegd aan het eind van het manuscript en bevat volgens het Vancouver-systeem voor elke verwijzing achtereenvolgens: nummer, namen en voorletters, de volledige titel van het artikel, de naam van het tijdschrift (volgens officiële afkorting), het jaartal, het jaargangnummer (bij tijdschriften die niet doorgenummerd zijn het desbetreffende tijdschriftnumrner) en de eerste en laatste bladzijde van het artikel. Bij meer dan zes auteurs volgt na de derde 'et al.'. 1 Bij boeken dient tevens de plaats van uitgifte, de uitgever en indien van toepassing de (eind)redactie, vermeld te worden. 2 Oorspronkelijk onderzoek dient bij voorkeur te worden gestructureerd in de paragrafen inleiding, methoden, resultaten en beschouwing. Geef een Nederlandse en Engelse samenvatting. Bij een case-report dient men zich zoveel mogelijk te beperken tot relevante informatie. Het artikel dient inzicht te geven in de aanleiding van een actie, de aanpak, en wie erbij waren betrokken. Het moet duidelijk zijn in welk kader het beschreven praktijkgeval moet worden ~t plaatst en wat de relevantie ervan is. Ik n dactie kan een manuscript ter beoordeling voorleggen aan externe adviseurs. Graag een diskette met de tekst meezenden onder vermelding van het gebruikte tekstverwerkings-programma. Uitgebreide richtlijnen zijn op het redactiesecretariaat verkrijgbaar. Tevens is het secretariaat graag beschikbaar voor meer informatie en advies. ISSN-nummer: 0925-liiX Literatuurvoorbeelden 1) Rümke HC, Oostvogel PM, Veer M van der, Steenis G van, Loon AM van. Poliomyelitis in Nederland, : immuniteit en blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: ) Hattum j van, Gast GC de. Virale hepatitis. In: Furth R, Geus A de, Hoepelman AIM, Meer ]WM van der, Verhoefj, red. Leerboek infectieziekten. Houten: Bohn StafJeu Van Loghum bv, 1992: Layout: Studio RIVM Ontwerp: Petra Esveld Productie: Drukkerij Rink en van Setten

3 INFECTIEZIEKTEN BUllETIN jaargang nummer Antibiotica resistentie in Nederland. Deel 1: Inleiding A.). de Neeling 1, W. van Pelt 2, M.G.R. Hendrix 1, A.G.M. Buiting 4, C. Ho/ 5, E.E.j. Ligtvoet 6, P.L. Petit 7, L.j.M. Sabbe 8, A.j.A. van Griethuysen 9, M.K.E. Nohlmans-Paulssen 10 Abstract The increase of antibiotic resistance among a number of dinically important bacteria is a matter of great concern. Figures on resistance in the Netherlands are presented here in three parts. The data have been collected from eight different laboratories, representing a bout 30% of the Dutch population. This first part describes the antibiotics that are frequently used in the Netherlands and the pathogens being examined in the medical laboratories. The antibiotics are devided in eight groups based on their molecular structure. The numbers of isolates and material type are discussed in order to give some background information on the bacterial flora. The second part deals with Gram-negative bacteria (lnf Bult 8 (9): ), the third part presents data on the resistance among Gram-positive bacteria. lnf Bull 8 (9): Inleiding De conditie (afweer) van de patiënt is de belangrijkste factor voor de genezing van een infectieziekte. Géén behandeling of behandeling met een inadequaat antibioticum resulteert daarom vaak toch in genezing. Naarmate de conditie van de patiënt slechter is, zullen bacteriën eerder hun pathogene vermogen uiten. Bacteriën die de mens altijd bij zich draagt, zoals coagulase-negatieve stafylokokken, kunnen dan verantwoordelijk zijn voor klinische verschijnselen, zoals koorts, en leiden tot een verdere verslechtering in de toestand van de patiënt. Echter, in veel gevallen, zoals bij otitis media acuta bij oudere kinderen is be- 1) Laboratorium voor Infectieziektenonderzoek (LIO), RIVM, Bilthoven 2) Centrum voor Infectieziektenepidemiologie (CIE), RIVM, Bilthoven 3) Streeklaboratorium Enschede 4) Streeklaboratorium Tilburg 5) Streeklaboratorium Leeuwarden 6) Streeklaboratorium Haarlem 7) Streeklaboratorium Rotterdam 8) Streeklaboratorium Goes 9) Streeklaboratorium Nijmegen 10) Streeklaboratorium Arnhem handeling met antibiotica onnodig en zelfs ongewenst met het oog op de te verwachten resistentieontwikkeling.1 Indien de arts besluit tot behandeling met een antibioticum, moet hij een keuze maken uit een groot assortiment van beschikbare middelen. Die keuze hangt af van de gevoeligheid van het betrokken micro-organisme en van de farmacokinetiek en de bijwerkingen van het antibioticum. Bij infecties in de huisartsenpraktijk wordt om praktische redenen maar in zeer beperkte mate gekweekt, voornamelijk bij recidieven. Sampers en Sturm 2 onderzochten het voorschrijfgedrag van huisartsen in Roermond. Slechts in 3,5% van het aantal keren dat deze huisartsen een antibioticum voorschreven, namen zij ook een bacterie-kweek af. In het ziekenhuis worden vaker bacteriën gekweekt, maar de kweek geeft pas na enkele dagen informatie over de soort bacterie die bij de infectie betrokken is en over het resistentiepatroon. Zowel in het ziekenhuis als bij de huisarts moet daarom in eerste instantie 'blind' worden behandeld, zonder gedetailleerde kennis van het micro-organisme en zijn gevoeligheid. Van belang zijn dan kennis van de te verwachten bacteriën op grond van de locatie van de infectie en de klinische verschijnselen en kennis van hun gevoeligheidspa troon.

4 Jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEN BULLETIN Het inventariseren van de resultaten van gevoelig heidsbepalingen in medisch-microbiologische laboratoria is een eenvoudige manier om meer kennis over aard en gevoeligheid van pathogene micro-organismen te verzamelen. De meeste laboratoria leggen deze resultaten vast in een automatiseringssysteem voor de rapportage aan hun inzenders. De data kunnen uit de laboratorium-computer worden 'afgetapt' en gebruikt om de aantallen geïsoleerde bacteriën en hun resistentie tegen antibiotica in de tijd te vervolgen. In 1989 is het RNM gestart met de verzameling van de resultaten van alle resistentie-bepalingen uit vijf streeklaboratoria.3 In 1990 werd het aantal laboratoria uitgebreid tot zeven en in 1994 via ISIS (Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem) tot acht. Naar schatting bestrijken deze laboratoria circa 30% van de Nederlandse bevolking (figuur 1). Alleen al in 1996 zijn in dit project de gegevens van ca isolaten verzameld. Hier wordt een overzicht gegeven van enkele resultaten van dit project en wordt een vergelijking gemaakt met de resultaten van ander onderzoek. Indeling van antibiotica Antibiotica kunnen worden ingedeeld in een beperkt aantal hoofdgroepen die qua moleculaire structuur verwant zijn (zie tabel1). 4 De grootste hoofdgroep omvat de beta-lactam antibiotica waartoe de penicilli nes, de cefalosporines en de carbapenems behoren. Zij grijpen aan op de bacteriële celwand. Bekende penicillines zijn amoxicilline (dat oraal en parenteraal wordt toegediend) en piperacilline (alleen parenteraal). Deze penicillines worden afgebroken door veel beta-lactamasen, enzymen die kunnen worden geproduceerd door de meeste bacterie-soorten. Daarom worden de penicillines vaak toegediend met een beta-lactamase remmer, zoals davulaanzuur (met amoxicilline) of ta zobactam (met piperacilline). Methicilline, oxacilline en flucloxacilline zijn penicillines die alleen tegen Gram-positieve bacteriën werken en stabiel zijn tegen het door 80% van de Staphylococcus aureus geproduceerde beta-lactamase. Cefaloporines van de tweede generatie (o.a. cefuroxim en cefamandol) zijn stabiel voor Tabel 1.Indeling van antibiotica in een aantal hoofdgroepen (volgens moleculaire structuur). Hoofdgroep Voorbeelden Aangrijpingspunt Gebruik Beta-Jactam antibiotica Penicillines Celwand Cefalosporines Carbapenems Aminoglycosiden Gentamicine Eiwitsynthese Uitsluitend in ziekenhuis Tetracyclines Macrolid en Glycopeptiden Tetracycline Doxycycline Eiwitsynthese Veel door huisartsen Erythromycine Clarithromycine Eiwitsynthese Veel door huisartsrn Vancomycine Teicoplanine Celwand Uitsluitend in ziekenhuis Remmers foliumzuur synthese Sulfamethoxazol Synthese foliumzuur Veel door huisartsen Trimethoprim Cotrimoxazol Quinolonen Pipemidinezuur DNA replicatie Ciprofloxacine Rest Nitrofurantoïne Fusidinezuur Chloramphenicol Rifampicine Eiwitsynthese RNA-transcriptie t88

5 INFECTIEZIElTEN BULLETIN jaargang nummer Figuur 1. Verzorgingsgebieden van de deelnemende laboratoria. de meest voorkomende beta-lactamasen van S. aureus, Escheridtia coli en Klebsiella. Cefalosporines van de derde generatie (bijv. ceftazidim, cefotaxim en ceftriaxon) hebben een grotere activiteit ten opzichte van de Gram-negatieve bacteriën. De carbapenems (imipenem en meropenem) hebben een zeer breed spectrum van activiteit en zijn ook nog stabiel tegen de meeste zogenaamde chromosomale beta-lactamasen van Enterobacter en Pseudomonas aeruginosa. Een tweede belangrijke hoofdgroep vormen de aminoglycosiden (o.a. gentamidne, tobramycine en amikacine), die een breed werkingsspectrum hebben en aangrijpen op de eiwitsynthese. De aminoglycosiden moeten parenteraal worden toegediend en zijn tamelijk toxisch. Ze kunnen schade aan gehoor, evenwichtsorgaan en nieren veroorzaken. Zij worden om die reden alleen in het ziekenhuis gebruikt onder voortdurende bewaking. Een derde hoofdgroep vormen de tetracyclines (tetracycline, doxycycline en minocycline), die meestal oraal worden toegediend en daarom frequent in de huisartspraktijk worden toegepast, met name bij luchtweg-infecties. Zij grijpen aan op de eiwitsynthese en hebben een breed werkingsspectrum. Een vierde hoofdgroep, de macroliden (erythromycine, clarithromycine, azithromycine) grijpen eveneens aan op de eiwitsynthese en zijn vooral werkzaam tegen Gram-positieve bacteriën, zoals S. aureus, pneumokokken en intracellulair voorkomende micro-organismen (Legionella, Chlamydia, Mycobacteria). Omdat ze oraal kunnen worden toegediend, worden ze veel gebruikt in de huisartspraktijk Een vijfde hoofdgroep, de glycopeptiden, zijn de laatste tijd vaak in het nieuws. Tot de glycopeptiden behoren de intraveneus toegediende vancomycine en teicoplanine en het in veevoer toegepaste avoparcine. Deze antibiotica grijpen aan op de celwandvorming en zijn alleen actief tegen Gram-positieve bacteriën. Zij worden uitsluitend in het ziekenhuis gebruikt. Een zesde hoofdgroep zijn de remmers van de foliumzuursynthese. Hiertoe behoren sulfamethoxazol, trimethoprim en cotrimoxazol (een combinatie van sulfamethoxazol en trimethoprim). Trimethoprim wordt vaak toegepast bij urineweginfecties, met name door de huisarts. Een zevende hoofdgroep vormen de quinolonen (het inmiddels verouderde nalidixinezuur, pipemidinezuur, norfloxacine en ciprofloxacine), die aangrijpen op de DNA-replicatie. De farmaceutische industrie is er de laatste jaren in geslaagd binnen deze groep steeds werkzamere verbindingen te synthetiseren. Sommige, zoals pipemidinezuur en norfloxacine, worden alleen toegepast bij urineweginfecties, andere (zoals ciprofloxacine) ook wel tegen darm- en luchtweg pathogenen, al zijn ze tegen streptokokken in het algemeen en pneumokokken in het bijzonder, minder werkzaam dan de penicillines. De achtste groep bevat een aantal antimicrobiële middelen die niet in één van de genoemde groepen thuis horen, zoals het bij urineweginfecties vaak toegepaste nitrofurantoïne, de lokaal bij stafylokokken infecties gebruikte antibiotica fusidinezuur en mupirocine, het incidenteel toegediende chloramphenicol, het aan de macroliden verwante clindamycine en het rifampicine, dat vooral werkzaam is tegen Gram-positieve bacteriën. Een maat voor de gevoeligheid van een bacterie voor een bepaald antibioticum is de MRC, de minimum remmende concentratie. Dit is de laagste concentratie van het antibioticum die de groei van de betreffende bacterie remt. Nationale standaardisatiecommissies, in ons land de Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG), stellen voor ieder antibioticum breekpunten vast, ook wel kritische MRC's genoemd. Bacteriestammen met een MRC hoger dan het breekpunt worden als resistent beschouwd. Resistentie is dus niet een absoluut begrip. Indien van resistentie wordt gesproken, moet altijd het breekpunt worden vermeld waarbij de resistentie is bepaald. Ook de methode van gevoeligheidsbepaling speelt een belangrijke rol. Het oordeel van de standaardisatiecommissies over wat gevoelig is en wat resistent, hangt in de praktijk vooral af van de bereikte concentraties in de verschillende lichaamscomparti- 189

6 Jaargang nummer 9 INFECTIEZIElTEN BULLETIN menten. De bereikte concentraties hangen weerafvan de wijze van toediening: hogere concentraties na intraveneuze dan na orale toediening. Bij veel antibiotica zijn de urine-concentraties veel hoger dan de concentraties in het bloedplasma, waarmee de meeste weefsels in evenwicht zijn. In de praktijk stellen de commissies daarom vaak verschillende breekpunten vast. Het lage S-breekpunt (S = susceptible) is geldig voor orale toediening, lage intraveneuze dosering of ook wel voor slecht bereikbare compartimenten zoals de liquor. Het hogere I breekpunt (I = intermediate) is relevant voor intraveneuze toediening. Tot voor kort was er ook nog een U-breekpunt, bestemd voor lagere urineweg-infecties. Onlangs heeft de bovengenoemde commissie besloten het U-breekpunt af te schaffen en is het I-breekpunt ook geldig verklaard voor de urine. 5 Verschillen tussen laboratoria in het gehanteerde breekpunt kunnen een groot effect hebben op het gevonden resistentiepercentage, met name als veel stammen van een bacteriesoort een MRC hebben tussen de gekozen breekpunten in. Sommige laboratoria hanteren het S-breekpunt uit voorzichtigheid ook als resistentiebreekpunt voor een intraveneus toegediend antibioticum. Het is duidelijk dat dan hogere resistentiepercentages worden gevonden dan bij gebruik van het I-breekpunt. Dit leidt tot verschillen in resistentie tussen de laboratoria die slechts veroorzaakt worden door een verschil in de gehanteerde breekpunten en die niets te maken hebben met werkelijke verschillen in resistentie tussen regio's. hebben. De diepere lichaamscompartimenten (urine, pus, luchtwegen, bloed en liquor) worden in verschillende mate vanuit de darm en de huid geïnfecteerd, afhankelijk van de bereikbaarheid en de ecologische omstandigheden. De dominante soorten in de urinemonsters zijn vooral darmbewoners (E. coli, enterokokken, Proteus mirabilis, Klebsiella soorten) en in lagere aantallen de stafylokokken. Van de huid en uit pus (bijv. bij operatiewonden) wordt voornamelijk S. aureus geïsoleerd, gevolgd door E. coli, Pseudomonas aeruginosa en enterokokken. In monsters uit de luchtwegen domineren enkele soorten die voorkomen op de natuurlijke flora van de slijmvliezen: Haemophilus injluenzae en Streptococcus pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa is betrokken bij chronische infecties van de luchtwegen, maar is ook een algemene soort bij diverse infecties in intensivecare afdelingen. 6 Bij infecties van het bloed treden coagulase-negatieve stafylokokken op de voorgrond. Deze bacteriën zijn vaak gehecht aan catheters, hartkleppen en andere kunststof-voorwerpen die via de huid in de bloedbaan worden aangebracht? Ook S. aureus wordt vaak in bloed aangetroffen. De frequente aanwezigheid van E. coli in het bloed wijst op de urinewegen enjof de darm als porte d'entrée. Gram-negatieven uit de luchtwegen infecteren het bloed veel minder vaak dans. pneumoniae. Nu in grote lijnen de bacteriën zijn beschreven zoals zij in geïnfecteerd materiaal voorkomen, wordt in de volgende twee afleveringen de resistentie van de belangrijkste soorten besproken. Vóórkomen van bacteriën in klinische materialen Alvorens de resistentie van de individuele soorten bacteriën te beschrijven is het nuttig in grote lijnen de bacterie-flora in kaart te brengen die bij diverse ontstekingsprocessen wordt aangetroffen (tabel 2). Immers, niet alleen de mate van resistentie bij een bepaalde soort bacterie maar ook de frequentie van die soort in de diverse lichaamscompartimenten bepalen de kans van slagen van antibiotische therapie. Escherichia coli is de meest voorkomende bacterie in alle klinische materialen tezamen. Dit illustreert de belangrijke rol die de darmflora speelt bij infecties elders in het lichaam. De stafylokokken vertegenwoordigen de huidflora als bron van besmetting. De enterakokken volgen in aantal na E. coli en S. aureus. Enterakokken zijn Gram-positieve darmbacteriën die in het algemeen worden beschouwd als minder pathogeen. Het zijn commensalen die bij immuun-gecompromitteerde patiënten pathogene betekenis kunnen Literatuur 1) Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard M 09. Otitis media acuta. Utrecht, November ) Sampers GHMA, Sturm AW Antimicrobie1e middelen in de eerste lijn: onderzoek bij alle huisartsen in een middelgrote stad. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: ) De Neeling, A], Hemmes ]H, Van Klingeren B. Resistentie tegen antibiotica bij routine isolaten van bacteriën in zeven streeklaboratotia. RIVM rapport nr RIVM, Bilthoven, ) Lambert HP, O'Grady FW Antibiotic and Chemotherapy. 6th ed. Churchill Livingstone, ) Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen. Ned Tijdschr Med Mie 1996; 4: ) jarvis WR, Martone \o\]'. Predominant pathogens in hospita! infections.] Ant Chemother 1992; 29 Suppl A: ) Rupp ME, Archer GL. Coagulase-negative staphylococci: pathogens associated with medica! progress. Clinical Infectious Diseases 1994; 19:

7 Jaargang nummer Tabel 2. Aantal isolaten van elke soort per klinisch materiaal in acht Nederlandse streeklaboratoria in Van 672 isolaten was het materiaal type niet bekend. Materiaal Spedes Totaal Urine Luchtw. Huid Pus Gesl.org. Bloed Faeces Liquor Totaal Escherichia coli Staphy!ococcus aureus Enteracoccus spp Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Coagulase neg. stafylokokken Streptococcus agalactiae Klebsiella pneumoniae Branhamella catarrhalis Streptococcus pyogenes Enterobacter cloacae Klebsiella oxytoca Morganella morganii Haemophilus punm F Citrobacter freundii Acinetobacter calcoaceticus Enterobacter aerogenes Proteus vulgaris Serratia marceseens Neisseria meningitidis Providencia rettgeri Providencia stuartii Gepubliceerd in: Emerging Infectious Diseases 1997; volume 3, number 3 ( Rapid lncrease in the Prevalenee of Metronidazole-Resistant Helicobacter pylori in the Netherlands E.J. van der Wouden, A.A. van Zwet, J.C. Thijs, et al. Abstract The prevalenee of primary metronidazole resistance of Helicobacter pylori was studied in one Dutch hospital from 1993 to 1996 and in two additional Dutch hospitals in 1993 and All cultures of antral biopsy sp~cimens yielding H. pylori in the study period were evaluated, except those from patients who had received anti-h. pylori treatment; 1,037 H. pylori strains, all from different patients were induded. Metronidazole resistance was determined by disk diffusion in 1993 and by Epilipsometer-test in 1994 to Metronidazole resistance increased from 7% (18/245) in 1993 to 32% (161/509) in More patients with nonulcer dyspepsia and more non-western European patients were seen in 1996 than in 1993, but age and sex differences were not observed. A comparable increase in metronidazole resistance was observed in both nonulcer dyspepsia patients and peptic ulcer patients, and the prevalenee of metronidazole resistance in Western Europeans increased from 5% in 1993 to 28% in

8 Jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEN BULLETIN Antibiotica resistentie in Nederland. Deel 11: Gram-negatieve bacteriën A.}. de Neeling 1, W. van Pelt 2, M.G.R. Hendrix 3, A.G.M. Buiting 4, C.Ho/ 5, E.E.}. Ligtvoet 6, P.L. Petit 7, L.J.M. Sabbe 8, A.J.A. van Griethuysen 9, M.K.E. Nohlmans-Paulssen 10 Abstract The increase of antibiotic resistance among a number of clinically important bacteria is a matter of great concern. Figures on resistance in the Netherlands are presented in three parts. The data have been collected from eight different laboratories, representing a bout 30% of the Dutch population. The first part described the antibiotics frequently used in the Netherlands and the pathogens being examined in the medical laboratones (lnf Bull 1997; 8(9): ). Th is part deals with antibiotic resistance in Gram-negative bacteria (E. coli, H. influenzae, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus) and the third part (next issue) will present figures on the resistance among Gram-positive bacteria. lnf Bull 1997; 8(9): Inleiding Internationaal bestaat ongerustheid over de toename van resistentie tegen antibiotica bij diverse klinisch belangrijke bacteriën (o.a. Staphylococcus aureus, pneumokokken en enterokokken). Deze berichten zijn vooral gebaseerd op gegevens uit het buitenland. De resistentie in Nederland wordt in drie publicaties in het Infectieziekten bulletin beschreven. In het eerste deel (ook in dit nummer) werd een kort overzicht gegeven van een aantal belangrijke groepen antibiotica en de samenstelling van de pathogene flora zoals die in de routine van een laboratorium voor medische microbiologie wordt geïsoleerd uit verschillende typen monsters (bijv. bloed, sputum, urine). In deze tweede publicatie komt de resistentie bij de Gram-negatieve bacteriën aan de orde. Het derde deel (volgend nummer) behandelt de Gram-positieven. 1) Laboratorium voor Infectieziektenonderzoek (LIO), RIVM, Bilthoven 2) Centrum voor Infectieziektenepidemiologie (CIE), RIVM, Bilthoven 3) Streeklaboratorium Enschede 4) Streeklaboratorium Tilburg 5) Streeklaboratorium Leeuwarden 6) Streeklaboratorium Haarlem 7) StTeeklaboratorium Rotterdam 8) Streeklaboratorium Goes 9) Streeklaboratorium Nijmegen 10) Streeklaboratorium Arnhem E.scherichia coli Escherichia coli is de soort bacterie die het meest in klinische materialen wordt aangetroffen, vooral in urine monsters. De meest gebruikte antibiotica bij urineweg infecties met E. coli zijn amoxicilline, al of niet met clavulaanzuur, cotrimoxazol, trimethoprim, nitrofurantoïne of een quinolon (norfloxacine of ciprofloxacine). Met name voor de invasieve infecties zijn de aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine, amikacine) en de tweede- en derde-generatie cefalosporines van belang. Aan de universiteit van Maastricht is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de gevoeligheid van E. col i in de faeces van gezonde personen. Daardoor weten we vrij goed welke antibiotica in welke mate werkzaam zijn tegen deze soort zonder dat door voorafgaande antibioticum-behandeling resistente varianten zijn uitgeselecteerd. In tabel 1 worden de resultaten van het Maastrichtse onderzoek in de open populatie van de steden Weert en Roermond 1 vergeleken met de door het RIVM verzamelde gegevens van urine-monsters uit de streeklaboratoria. Zoals verwacht, zijn de resistentiepercentages bij de isolaten uit de routine monsters veel hoger dan de percentages bij de isolaten uit de faeces van gezonde personen in de open bevolking. Wel komt de rangorde van de activiteit van de antibiotica in grote lijnen overeen in beide populaties: Amoxicillinfclavulaanzuur, nitrofurantoïne en ciprofloxacine komen in beide onderzoekingen met de laagste resistentieper- 192

9 INFECTIEZIEKTEN BUllETIN Jaargang nummer Tabel 1. Resistentie bij E. coli in de faeces van gezonde personen in Weert (n=678) en Roermond (n=670) en in urine-monsters, onderzocht in acht Nederlandse streeklaboratoria in 1996 Weert Roermond Streekla bora tori a (n=678) (n=670) Resistentie- Onderzocht Resistentiepercentage percentage aantal Amoxicilline Amoxicillinefclav.zr Cefuroxim 1.3 Cefotaxim 0.1 (Oxy)tetracycline Sulfamethoxazol Trimethoprim Nitrofurantoïne Ciprofloxacine Kanamycine Gentamicine centages naar voren. Zo nu en dan duiken zeer resistente E. coli stammen op. Onlangs ontvingen wij van een patiënt in Nederland een E. coli die alleen nog gevoelig was voor meropenem en het toxische polymyxine. Een patiënt met een invasieve infectie door een dergelijke stam is nauwelijks meer te behandelen. Hoemophilus influenzae Het vóórkomen van beta-lactamase vorming bij Haemophilus influenzae is van belang om het risico te schatten dat een blinde therapie met amoxicilline alleen zal falen. De streeklaboratoria die deelnemen in de RNM resistentie-peiling vonden in 1996 beta-lactamase vorming bij 8.0% van de Haemophilus influenzae. De resistentie van deze soort wordt beschreven in tabel2. Volgens de gevoeligheids-kriteria in andere landen Tabel 2. Resistentie bij Haemophilus intluenzae in acht Nederlandse streeklaboratoria in 1996 (S-breekpunt). Percentage resistentie Amoxicilline Amoxicillinefclav.zr Cefuroxim Cotrimoxazol Doxycycline Ciprofloxacine Onderzocht aantal is een significant percentage van Haemophilus influenzae gevoelig voor de macroliden (erythromycine, clarithromycine). Op basis van de lage breekpunten van erythromycine die in ons land zijn vastgesteld, zijn deze antibiotica slechts in geringe mate actief tegen Haemophilus. In de VS heeft men op klinische gronden veel hogere breekpunten van de macroliden voor Haemophilus vastgesteld, bijv. een S-breekpunt voor clarithromycine van 8 mg/l en een I-breekpunt van 16 mgfu (NCCLS, 1995). In ons land ligt het S-breekpunt bij 0.5 mgfl en het I-breekpunt bij 2 mgfl. 3 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa is een lastige pathogeen. Resistentie bij primaire isolaten is in ons land niet alarmerend (tabel 3) maar tijdens de therapie kunnen resistente mutanten ontstaan en overleven, waardoor de behandeling faalt. Tabel 3 is gebaseerd op de resistentie van één isolaat per patiënt. Daarmee wordt dus het resistentieprobleem bij Pseudomonas in zekere zin onderschat. Afhankelijk van de gebruikte methode voor gevoeligheids-bepaling kan het percentage Pseudomonas-isolaten met een intermediaire gevoeligheid voor de aminoglycosiden gentamicine en amikacine, sterk verschillen tussen de laboratoria. Laboratoria die een bouillon-verdunningsmetbode (w.o. VITEK machines) gebruiken, vinden in het algemeen een veel hoger percentage intermediair-gevoelige Pseudomonas dan de laboratoria die de gevoeligheid bepalen op agar. De verschillen bij tobramycine zijn minder groot omdat dit aminoglycoside een iets hogere intrinsieke werkzaam- 193

10 Jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEN BUllETIN Tabel 3. Resistentie bij Pseudomonas aeruginosa in acht Nederlandse streeklaboratoria in 1996 (isolaten buiten de urine; I-breekpunt) Percentage Onderzocht resistentie aantal Ceftazidim Piperacilline S Tobramycine Ciprofloxacine 3.S 2277 heid heeft, waardoor ook isolaten in bouillon als gevoelig worden geclassificeerd. Klebsiella en Enteraboeter De bacteriën van de geslachten Enterobacter en Klebsiella zijn vrijwel alle resistent tegen amoxicilline door de productie van het enzym beta-lactamase (tabel 4). Het enzym beta-lactamase van Enterobacter is in staat de nieuwere cefalosporines af te breken, met name als het in grotere hoeveelheden wordt geproduceerd. Mutanten die grote hoeveelheden van dit beta-lactamase produceren, overleven vaak en vermenigvuldigen zich tijdens de therapie. Dit is de reden dat sommige laboratoria alle Enterobacter-stammen aanmerken als resistent tegen alle cefalosporines, onafhankelijk van de invitro resistentie. De carbapenems (imipenem en meropenem) zijn dan in het algemeen nog wel werkzaam. Ook sommige stammen van Klebsiella produceren een beta-lactamase dat de nieuwere cefalosporines, vooral ceftazidim, kan hydrolyseren (zgn. extended spectrum beta-lactamasen). Uit tabel4 blijkt dat deze enzymen in onze peiling maar weinig voorkwamen (1.9% resistentie tegen het S-breekpunt, 4 mg/l ceftazidim). De beta- lactamasen van Klebsiella worden meestal geremd door clavulaanzuur. Enterobacters zijn vaak gevoelig voor trimethoprim en de quinolonen en er is klinisch onderzoek gepubliceerd dat de effectieve toepassing van trimethoprim in combinatie met sulfamethoxazol bij Enterobacter infecties onderbouwt. 4 Proteus mirabilis Proteus mirabilis is een veel voorkomende soort bij chronische urineweg infecties, vooral in het ziekenhuis en bij cathetergebruik. Door de productie van urease veroorzaakt de bacterie een sterke stijging in de urine ph waardoor fosfaten van twee-waardige kationen kunnen neerslaan in de vorm van nierstenen. De soort heeft een resistentiepatroon dat enigszins afwijkt van dat van E. coli. Opmerkelijk is de vrijwel volledige resistentie tegen de tetracyclines en het bij urineweg infecties toegepaste nitrofurantoïne. De soort is echter, vaker dan E. coli, gevoelig voor amoxicilline (tabels). Tabel 4. Resistentie bij Enterobacter doacae en Klebsiella pneumoniae in acht Nederlandse streeklaboratoria in 1996 (isolaten buiten de urine, behalve trimethoprim; I-breekpunt, behalve ceftazidim en trimethoprim). Enterobacter cloacae Klebsiel!a pneumoniae Percentage Onderzocht Percentage Onderzocht Resistentie aantal Resistentie aantal Amoxicil!ine S8 Amoxicillinefclav. zr Cefuroxim S Cefotaxim 1S Ceftazidim (S-breekpunt) 11.S Doxycycline S.3 76 Gentamicine Trimethoprim (urine) 10.S SOS S37 Ciprofloxacine

11 INFECTIEZIEKTEN BUllETIN jaargang nummer Tabel 5. Resistentie bij Proteus mirabilis in acht Nederlandse streeklaboratoria in 1996 (isolaten buiten de urine, behalve trimethoprim; I-breekpunt, behalve ceftazidim en trimethoprim) Percentage Onderzocht resistentie aantal Amoxicilline Amoxicillinejclav. zr Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim (S-breekpunt) Gentamicine Trimethoprim (urine) Ciprofloxacine Literatuur 1) Iondon N, Nijsten R, Van den Bogaard A, Stobberingh E. Carriage of antibiotic-resistant Escherichia coli by healthy volunteers during a 15-week period. Infection 1994; 22: ) NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Sixth Informational Supplement. NCCLS document M100-S6. NCCLS, Wayne, Pennsylvania, ) Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen. Ned Tijdschr Med Mie 1996; 4: ) Wolf! MA, Young CL, Ramphal R. Antibiotic therapy for enterabaeter meningitis: a retrospective review of 13 episodes and review of the!iterature. Clin Inf Dis 1993; 16(6): Effect van macrolide consumptie op erythromycine resistentie bij groep A streptokokken Hoewel in Nederland de resistentie problematiek dankzij een rationeel en beperkt gebruik van antibiotica (nog) beperkt is, wordt deze problematiek in andere landen steeds ernstiger. Ofschoon het direct verband tussen antibiotica consumptie en resistentie ont wikkeling altijd gelegd wordt en zeer aannemelijk is, zijn er weinig studies die dit echt aantonen. De meeste studies laten wel een stijging zien van het resistentie percentage na introductie van een antibioticum, maar het omgekeerde, het aantonen van een daling van het resistentie percentage na invoering van landelijk restrictieve maatregelen is nog zeldzaam. In een recent artikel in de New England Joumal of Medicine wordt in een landelijk opgezette studie in Finland melding gemaakt van dit laatste verschijnsetl Dit is van belang, aangezien het aantoont dat het restrictief gebruik van antibiotica zinvol is. In de begin jaren 90 werd in Finland een verontrustende stijging in het percentage erythromycine resistente groep A streptokokken waargenomen tot bijna 20%. 1 2 Omdat dit als een klinisch belangrijk probleem werd gezien, werd besloten om landelijke richtlijnen te verspreiden die tot doel hadden het voorschrijven van macroliden, op dat moment met name erythromycine, zoveel mogelijk te beperken. Dit gebeurde op vrijwillige basis en werd mede ondersteund door de farmaceutische industrie. Om te bestuderen in hoeverre de maatregelen effectief waren, werd de dagelijkse macrolide consumptie uitgedrukt in gestandaardiseerde dagdoseringen (gdd) per 1000 inwoners. Aan het einde van de jaren 70 bedroeg deze 1 ggd per 1000 inwoners, en was in 1988 bijna 3 ggd. De beperkende maatregelen werden geïmplementeerd aan het einde van 1991 en de gdd daalde tot bijna 1 per 1000 inwoners in Daarna nam het gebruik weer iets toe wat vooral te wijten valt aan het beschikbaar komen van nieuwe macroliden (clarythromycine, azithromycine). Na het hoge percentage van 19% resistente stammen in 1993 daalde het percentage resistentie tot 8,6% in Deze verschillen waren statistisch significant. De auteurs concluderen dat een vermindering van het gebruik van macroliden een significante reductie van het percentage erythromycine resistente stammen tot gevolg had en dat het gebruik van res trictieve maatregelen ten aanzien van het voorschrijven van bepaalde antibiotica hoop biedt als methode om resistentie problemen te bestrijden. Klinisch is het belang van erythromycine resistentie van groep A streptokokken groot. Hoewel penicilline nog altijd het middel van eerste keuze is alle stammen, zeker in Nederland, zijn in principe gevoelig voor penicilline -is erythromycine, of een ander werkzaam macrolide, het alternatief bij overgevoeligheid voor penicilline. Bij de behandeling van fasciitis necroticans, een zeldzaam maar ernstig ziektebeeld waarvan steeds meer melding wordt gemaakt en even- 195

12 Jaargang nummer 8 INFECTIEZIEKTEN BULLETIN eens veroorzaakt wordt door voornamelijk de groep A streptokok (de 'vleesetende bacterie') 4 5 is daarnaast de behandeling met het lincomycine clindamycine van belang. De behandeling met alleen penicilline is vaak niet afdoende, waarschijnlijk doordat de streptokokken zich in een andere fysiologische toestand bevinden waarbij penicilline minder effectief is. Hoewel clindamycine geen macrolide is, bestaat (althans tot voor kort) er bij de groep A streptokokken een volledige kruisresistentie met erythromycine en andere macroliden, evenals met de streptograminen B (de zogenaamde MLSb = Macrolide-Lincomycine-Streptogramine resistentie). 6 De laatste jaren wordt er echter ook in toenemende mate melding gemaakt van andere types erythromycine resistentie die niet gepaard gaan met clindamycine resistentie?- 8 Hoe frequent deze laatste types in Nederland voorkomen is echter nog onduidelijk. De lering van het bovenstaande is dat er een continue (landelijke) surveillance noodzakelijk is om het resistentie percentage voor verschillende antibiotica te volgen en indien er een stijging wordt waargenomen, hierop maatregelen worden genomen. Het blijkt dan mogelijk om het (resistentie) tij te doen keren. J.M. 1} Seppala H, Klaukka T, Vupio-Varkula ], et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Eng] Med 1997; 337: ) Seppala H, Nissinen A, ]arvinen H, et al. Resistance to erythromycin in group A streptococci. N Eng!] Med 1992; 326: } Seppala H, Klaukka T, Lehtonen R, et al. Outpatient use of erythromycin: link to increased erythromycin resistance in group A streptococci. Clin Infect Dis 1995; 21: } VerhoefVerhaghe EAE, Houten A van, ]oore ]CA, Verbrugh HA. De terugkeer van ernstige infecties door Streptococcus pyogenes. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: ) Verbrugh CA, Hendriks WDH, Ligthart ], Berghout A. Neerotiserende fasciitis door beta-hemolytische streptokokken groep A. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: ) Leclerq R, Courvalin P Intrinsic and unusual resistance to macrolide, lincosamide and streptogramin antibiotics in bacteria. Antimierob Agents Chemother 1991; 35: ) Seppala H, Nissinen A, Yu Q, Huovinen P. Th ree different pheno types of erythromycin-resistant Streptococcus pyogenes in Finland.] Antimierob Chemother 1993; 32: ) Sutcliffe ], Tait-Kamradt A, Wondrack L. Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes resistant to maerolides but sensitive to clindamycin: a camman resistance pattem mediated by an efflux system. Antimierob Agents Chemother 1996; 40: KORT NIEUWS Gezondheidsklachten in verband met recreatie in oppervlaktewater in de zomer van 1996 A.H. Havelaar 1 Summary A survey among Municipal Health Services and Provinces was conducted on health complaints related to recreation in surface waters. In the relatively cold summer of 1996, only few respondents were confronted with such complaints. Skin complaints (15 incidents with approximately 50 patients) and gastro-intestinal complaints (4 incidents with only few patients) were identified, as well as single cases of eye complaints and headache/fever. Five incidents of skin-complaints were attributed to schistosomiasis, which was supported by the presence of water snails in 1 incident. 1) Microbiologisch Laboratorium voor Gezondheidsbescherming (MGB). RIVM Bilthoven. 196

13 jaargang nummer ~~~~ Samenvatting Door middel van een enquête onder GGD's en Provincies is een inventarisatie gemaakt van gezondheidsklachten in verband met recreatie in oppervlaktewater. In de relatief koude zomer van 1996 werden slechts weinig responderende instanties met dergelijke klachten geconfronteerd. Het betrof met name huidklachten (15 incidenten met ongeveer 50 patiënten) en maag-darmklachten (4 incidenten met enkele patiënten). Eenmalige meldingen waren er van oogklachten en hoofdpijn/koorts. Ingeval van huidklachten was er bij 5 incidenten sprake van het vermoeden van schistosomen-dermatitis, hetgeen eenmaal door aanwezigheid van waterslakken werd ondersteund. Inleiding Evenals in de zomers van 1990 tot en met 1995 is in 1996 een enquête gehouden onder GGD's en Provincies om na te gaan of zij zijn geconfronteerd met gezondheidsklachten die in verband konden worden gebracht met recreatie in oppervlaktewater. Tevens werd gevraagd tot welke acties deze klachten aanleiding hadden gegeven. In totaal werden 72 enquête formulieren verzonden (60 naar GGD's en 12 naar Provincies). De respons was hoger dan in voorgaande jaren. Uiteindelijk werden 65 enquêtes terugontvangen (respons 90%). Van de responderende GGD's meld den er 4 (8%) met klachten enjof vragen geconfronteerd te zijn, van de Provincies waren dit er 5 (42%). Het aantal klachten was lager dan in 1994 en 1995, hetgeen waarschijnlijk een gevolg was van de relatief koude zomer. In slechts één geval waren de klachten aanleiding tot verdere acties. De via de GGD's en Provincies verkregen informatie was niet geheel complementair, hoewel een aantal gevallen door beide instanties werd gemeld. Gezien de geringe omvang en betekenis van de gemelde incidenten is dit niet verrassend. In de tabel staat een overzicht van de aard van de klachten en hoevaak deze voorkwamen in In vergelijking met vorige jaren valt op dat zowel de GGD's als de Provincies relatiefveel huidklachten hebben gemeld. Gezondheidsklachten Maag-darmklachten Door één Provincie werden 4 incidenten van maagdarmklachten geregistreerd. Deze meldingen betroffen kleine aantallen patiënten, geïsoleerd in plaats en tijd, en gaven geen aanleiding tot nader onderzoek of maatregelen. In één geval waren de klachten geassocieerd met zwemmen in water, waarvoor later op grond van overschrijding van de bacteriologische normen een zwemverbod werd afgekondigd. Huidklachten Door 4 GGD's en 4 Provincies werden meldingen van huidklachten ontvangen. Het betrof 15 inciden ten, in totaal waren er ongeveer 50 personen bij betrokken. Bij 5 incidenten werd schistosomen-dermatitis waarschijnlijk geacht, in één geval werd dit vermoeden ondersteund door aanwezigheid van waterslakken. De beheerder besloot tot een grondige reiniging van deze (kunstmatige) plas. In verband met één plas werd tweemaal een incident gemeld, gescheiden door een periode van 2 maanden. Oorklachten In de zomer van 1996 werden, in tegenstelling tot 1994 en 1995, geen meldingen van oorklachten ontvangen. Dit ondersteunt de hypothese dat het risico op otitis externa met name geassocieerd is met zwem water dat warmer is dan 20 oe. Leptospirose Er werden door Provincies en GGD's geen gevallen van leptospirose in relatie tot recreatief contact met oppervlaktewater in 1996 gemeld. Bij het referentielaboratorium voor leptospirosen (Dr. R.A. Hartskeerl, Afdeling Biomedisch Onderzoek, Koninklijk Instituut voor de Tropen) waren 3 gevallen bekend, waarbij in feetie waarschijnlijk was opgelopen via watersportactiviteiten (o.a. zwemmen en sportvissen) in Nederlands oppervlaktewater. Daarnaast waren 3 gevallen bekend waarbij ander contact met oppervlaktewater de mogelijke oorzaak van besmetting was. Overige Door één GGD werd een melding ontvangen van oogklachten na zwemmen in oppervlaktewater, éénmaal werden hoofdpijn en koorts daaraan toegeschreven. In geen van deze gevallen werd een dergelijk verband waarschijnlijk geacht. Beschouwing De zomer van 1996 was relatief koud, zodat slechts op beperkte schaal in of aan oppervlaktewater werd gerecreëerd. Er werden dan ook weinig gezond beidskiachten geregistreerd, die hiermee in verband kunnen worden gebracht. Het merendeel van de ge melde incidenten betrof huidklachten. Gebruikelijkerwijs werd hierbij regelmatig het vermoeden van 197

14 jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEN BULLETIN Tabell. Overzichtvan de aard van de klachten. Aantal GGD Provincie incidenten Maag-darm 4 1 klachten Huidklachten Oorklachten Overigen 2 1 schistosomen-dermatitis uitgesproken. Slechts éénmaal kon dit vermoeden worden gesteund door de aanwezigheid van waterslakken. Het is niet bekend in hoeverre de aanwezigheid van cyanobacteriën een rol speelde bij het ontstaan van huidklachten. In opdracht van RNM en het Directoraat-Generaal Milieubeheer is een onderzoeksvoorstel opgesteld. 1 Momenteel vindt overleg over opzet en financiering plaats, onder andere met DGM (Directoraat Generaal Milieubeheer, VROM), RIZA (Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en AfValwaterbehandeling), STOWA (Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer) IPO (InterProvinciaal Oveleg), Hoogheemraadschap Rijnland en Bureau AquaSense. Dit is de zevende maal in successie dat de enquête in deze vorm is gehouden. Op grond van de enquêteresultaten wordt een indruk verkregen van de problemen die in een zwemseizoen hebben gespeeld. Hoe- wel niet meer dan het topje van de ijsberg wordt achterhaald, is deze informatie van belang omdat het de enige manier is om deze problematiek op nationaal niveau te inventariseren. Het RNM heeft het initiatief genomen om op een andere wijze de gegevens te gaan verzamelen. Hiertoe is een nieuw formulier ontwikkeld, dat via de LCI (Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten) is aangeboden aan de GGD's. Met dit formulier wordt gestreefd naar een snellere signalering van problemen, en eventuele ondersteuning bij het opzetten van epidemiologisch onderzoek. De wijze waarop de gegevens over de zomer van 1997 zullen worden verzameld hangt af van de mate van invoering van de nieuwe formulieren. Literatuur 1) AquaSense (1997). Toxische cyanobacteriën: effecten op aquatische ecosystemen en de volksgezondheid. Onderzoeksvoorstel. Amsterdam. Rapport nr. % Dankbetuiging De auteur is de vele medewerkers van GGD's en Provincies die de gegevens voor dit artikel hebben aangeleverd, erkentelijk voor hun inspanningen. Aantal Tuberculose patiënten eerste kwartaal 1997 Bron: LTR/KNCV (eerder gepubliceerd in: Tegen de Tuberculose) aantal 200, , r ~~~~~-~-~-;-~:-~-~~~~~~~~~~=-::.:~j =----= januari februari maart maand Figuur 1. Alle geregistreerde actieve tuberculose in Nederland (januari-maart) 198

15 jaargang nummer Tabel 1. Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 1997 tfm 31 maart 1997, vergeleken met dezelfde periode in 1996 Gerapporteerde patiënten 1996/1 1997/I* n % n % Totaal Pulmonaal Extrapulmonaal Pulmonaal en extrapulmonaal Waarvan Nieuw Eerder tuberculose Nationaliteit Nederland niet-nederland Nederlanders Man Vrouw niet-nederlanders Man Vrouw Gerapporteerde (recente) infecties Totaal Tuberculine-omslag Positieve tuberculine-reactie Voorlopige gegevens; Bron: LTR/KNCV Tabel 2. Cumulatieve resultaten van de behandeling van tuberculosepatiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 1996 t/m 31 maart 1996, vergeleken met dezelfde periode in /I 1996/I* n % n % Totaal geëvalueerd Genezen/voltooid Afgebroken (zie reden) Elders voortgezet Overleden aan tuberculose Overleden andere oorzaak dan tuberculose (Nog) niet ingevuld Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen Onttrokken aan behandeling Onbekend Voorlopige gegevens; Bron: LTR/KNCV 199

16 jaargang nummer 9 INFECTIEZIEKTEN BULLETIN BERICHTEN LCI I IGZ I RIVM Risico op HIV en hepatitis hoog onder jonge intraveneuze druggebruikers in Zuid-Limburg Infecties met HN en hepatitis B en C komen frequent voor bij jonge spuiters en druggebruikers die recent met spuiten begonnen zijn. Dat blijkt uit een onderzoek onder 304 intraveneuze druggebruikers in Heerlen, Brunssum, Kerkrade en Maastricht dat in de periode oktober-december 1996 is uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, de GGD' en Oostelijk en Zuidelijk Zuid-Limburg en het Instituut voor Verslavingszorg/CAD Limburg. Het onderzoek maakt deel uit van een serie metingen in zes Nederlandse steden. Zuid-Limburg is na Amsterdam en Rotterdam de regio met de hoogste verspreiding van HN onder druggebruikers. HN en hepatitis B kunnen door zowel vuile spuiten als onveilig seksueel contact overgedragen worden. Hepatitis C wordt niet seksueel overgedragen, maar wel door het gebruik van vuile spuiten en mogelijk ook door gemeenschappelijk gebruik van spuitattributen zoals watten en lepels. Van alle deelnemers was 12% besmet met HN. 63% met hepatitis B en 73% met hepatitis C. Zelfs onder spuiters jonger dan 25 jaar waren deze percentages reeds 9, 41 en 62%. Dakloze druggebruikers en zij die vaker in de gevangenis hadden gezeten hadden hogere niveaus van risicogedrag en waren vaker besmet met HN. Jonge spuiters hadden drie maal vaker dan ouderen vuile spuiten geleend. Druggebruike rs die vuile spuiten hadden geleend, waren vaak dezelfden die onveilige seksuele contacten hadden gehad. Een kwart van de deelnemers had een vaste, seksuele partner die zelfnooit drugs gespoten had. Onveilig gedrag vond vooral plaats met vaste partners. 1 Aanbevelingen Gezien de hoge niveaus van HIV en hepatitis B en C moet de preventie door veilig spuiten en veilig vrijen onverminderd voortgezet worden. Jonge druggebruikers verdienen hierbij een aparte benadering. Druggebruikers dienen erop gewezen te worden dat hepatitis C ook overgedragen kan worden door watten en lepels. Druggebruikers dienen gevaccineerd te worden tegen hepatitis B. 1) HHC Carsauw, CM van Rozendaal, ]MFA Scheepens, C]PA Hoebe, WA] Meulders, M jansen, ]W Dorigo-Zetsma, H Houweling. Infecties met HIV; HBV en HCV onder injecterende druggebruikers in Heerlen/Maastricht. Rapport nr , september 1997 Contactpersonen 11. llouweling, arts-epidemioloog, RIVM, projectleider WA). Meulders, stafmedewerker, Inst. v. Verslavingszorg/ CAD Limburg M. )an sen, coördinat or algemene gezondheidszorg, GGD Zuiddijk Zuid-Limburg CJ.PA Ho ebe, arts infectieziekten, GGD Oostelijk Zuid-Limburg AANKONDIGING Practica Levensmiddelenmicrobiologie Van 27 tfm 31 oktober (basispracticum) en 10 tfm 14 november (keuzepracticum) 1997 worden in Wageningen door de stichting EFFI weer practica levensmiddelenmicrobiologie gegeven. Voor mensen met weinig of geen microbiologische ervaring is er een basispracticum. Hierin wordt aandacht besteed aan de basistechnieken van het microbiologisch onderzoek van levensmiddelen. De prijs voor het basispracticum bedraagt f 1550,- excl. B1W. In het keuzepracticum kunnen mensen met ervaring, naast enkele vaste onderwerpen, 3 proeven naar eigen keuze uitvoeren. Hiervoor is een lijst met onderwerpen beschikbaar. De 200