Patiëntenprofielen in de Zvw en AWBZ

Transcriptie

1 Patiëntenprofielen in de Zvw en AWBZ Stapelingseffecten van kosten en eigen betalingen M.M. van Asselt A. Notenboom J.H. Thiel R. Goudriaan Onderzoek in opdracht van het Ministerie van VWS Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, juni 2012

2 Patiëntenprofielen in de Zvw en AWBZ: Stapelingseffecten van kosten en eigen betalingen M.M. van Asselt, A. Notenboom, J.H. Thiel en R. Goudriaan Ape rapport nr Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt via druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

3 INHOUD 1 INLEIDING Aanleiding Vraagstelling Aanpak in hoofdlijnen 4 2 OVERZICHT REGELINGEN VOOR EIGEN BETALINGEN Inleiding Eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet Eigen risico in de zorgverzekeringswet Kraamzorg Orthopedische en allergeenvrije schoenen Lenzen Paramedische zorg Ziekenvervoer Bijzondere tandheelkunde Geneeskundige GGZ Eigen bijdragen in combinatie met verplicht eigen risico in de Zvw Eigen betalingen in de AWBZ Zorg zonder verblijf Zorg met verblijf 15 3 ZORGGEBRUIK EN EIGEN BETALINGEN IN DE ZVW EN DE AWBZ, Inleiding Simulaties eigen bijdragen Totale kosten Gemiddelde kosten per verzekerde Gemiddelde eigen betalingen per verzekerde Conclusies 31 4 ZORGKOSTEN EN EIGEN BETALINGEN IN DE SOMATISCHE ZVW-ZORG, Inleiding Aanpak Gemiddelde kosten per zorggebruiker Een nadere analyse van de kostenontwikkeling per verzekerde Gemiddelde eigen betaling per verzekerde Conclusies 45 Ape 1

4 5 JAAR OP JAAR VARIATIE VAN DE ZVW-KOSTEN Inleiding Aanpak Resultaten Somatische Zvw-zorg, Geneeskundige GGZ, Conclusies 50 A BIJLAGE VARIATIECOËFFICIËNTEN KOSTEN SOMATISCHE ZVW PER VERZEKERDE, B BIJLAGE KOSTEN PER VERZEKERDE EN PREVALENTIE SOMATISCHE ZVW-ZORG, Ape

5 1 INLEIDING 1.1 Aanleiding De Taskforce Beheersing Zorguitgaven heeft behoefte aan meer inzicht in de neerslag van de (groei van de) zorguitgaven. Dit inzicht is van belang voor de beoordeling van de verschillende beleidsmodaliteiten voor eigen betalingen en pakketmaatregelen. Dit is nodig om in de praktijk te kunnen beoordelen (1) voor welke groepen verzekerden potentiële beleidsmaatregelen consequenties hebben, (2) of er een cumulatie van de beleidsmaatregelen optreedt bij specifieke groepen verzekerden en (3) welke gevolgen dit heeft voor de solidariteitsarrangementen in de zorg. Voor de Taskforce is het van belang om te weten bij welke bevolkingsgroepen de groei van de zorguitgaven terechtkomt. Zijn het juist de relatief jonge, gezonde, hogere inkomensklassen die meer zorg zijn gaan ontvangen of is de traditioneel kwetsbare groep (ouderen, lagere inkomens en chronisch zieken) meer zorg per verzekerde gaan ontvangen? Wordt er meer zorg per cliënt geleverd of stijgt het aantal cliënten aan wie in dezelfde mate zorg wordt verleend? In hoeverre verschilt de verdeling van de eigen betalingen van die van het zorggebruik, en hoe heeft deze verhouding zich de afgelopen jaren ontwikkeld? Welke groepen verzekerden hebben structureel hogere zorgkosten dan andere groepen verzekerden? De Taskforce kan op basis van antwoord op deze en andere vragen een beter onderbouwd oordeel geven over de noodzakelijkheid van zorg, de bekostiging, de medische technologie en de diagnostiek; en op basis hiervan verder beleid uitwerken. Gegeven de behoefte aan inzicht in (1) de verdeling van de zorgkosten en de eigen betalingen en (2) de dynamiek van het zorggebruik heeft het ministerie van VWS APE verzocht een onderzoek te doen naar patiëntenprofielen en de verdeling van de zorguitgaven. De resultaten van het onderzoek worden kernachtig gepresenteerd in de voorliggende beknopte, tabellarische rapportage. Ape 3

6 1.2 Vraagstelling Het ministerie van VWS wil zowel inzicht hebben in de verdeling van de zorgkosten en de eigen betalingen als in de dynamiek van het zorggebruik van jaar op jaar. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvragen: A. Wat is de verdeling van het zorggebruik over alle sectoren (Zvw en AWBZ)? Hoe verhoudt deze zich tot de verdeling van de eigen betalingen? Wat zijn de kenmerken van (verschillende) groepen met hoge dan wel lage zorgkosten in 2009? B. Wat is de verdeling van het zorggebruik in de Zvw en hoe ziet deze verdeling eruit voor de afzonderlijke delen van de Zvw? Hoe heeft de verdeling van het zorggebruik zich de afgelopen jaren ontwikkeld? Hoe verhoudt deze zich tot de verdeling van de eigen betalingen? C. Wat is de jaar op jaar variatie van het zorggebruik in de Zvw? Welke groepen verzekerden hebben structureel meer kosten dan groepen verzekerden? Wat zijn de kenmerken van die groepen verzekerden? Onderzoeksvragen A, B en C worden respectievelijk behandeld in hoofdstuk 3, 4 en Aanpak in hoofdlijnen Om de vragen uit de voorgaande paragraaf te kunnen beantwoorden, gebruiken we gegevens uit verscheidene databestanden. Voor de beantwoording van vraag A koppelen we de gegevens over kosten en eigen bijdragen in de AWBZ en de Zvw op persoonsniveau via het versleutelde burgerservicenummer. We doen dit alleen voor het jaar 2009 omdat dit het enige jaar is waarvoor alle gegevens van AWBZ en Zvw beschikbaar en koppelbaar zijn. De kostengegevens voor de Zvw baseren we in deze analyse op de bestanden van de Overall Toets We houden bij de bestandskoppelingen de weging van de verzekerdengegevens uit de Overall Toets somatische zorg 2012 aan. Voor de AWBZ baseren we ons op de gegevens van het CAK over de geleverde zorg en de eigen betalingen. Omdat het gegevensbestand van de Overall Toets geneeskundige GGZ 2012 alleen gegevens bevat voor verzekerden vanaf 18 jaar, en omdat we voor de 1 Zie: Asselt, M.M. van, G.J. Mazzola, T.P. Everhardt, E. van Egmond en R. Goudriaan, 2011, Overall Toets risicovereveningsmodel geneeskundige GGZ 2012, Den Haag: APE (APE-rapport 881b) en Vliet, R.C.J.A. van, T.P. Everhardt, M.M. van Asselt, R. Goudriaan en G.J. Mazzola, 2011, Overall Toets risicovereveningsmodel somatische zorg 2012, Eindrapportage, Den Haag: APE bv (APE-rapport 881a). 4 Ape

7 AWBZ alleen beschikken over volledige gegevens voor 18+ ers beperkt deze analyse zich tot de 18+ ers. Voor de beantwoording van vragen B en C gebruiken we primair de BASICbestanden van Vektis voor de jaren , die we vanaf 2008 het eerste jaar van de overheveling van de geneeskundige GGZ naar de Zvw - hebben aangevuld met gegevens uit de CVZ-schadebestanden voor de geneeskundige GGZ. Ape 5

8

9 2 OVERZICHT REGELINGEN VOOR EIGEN BETALINGEN 2.4 Inleiding In het voorliggende hoofdstuk geven we een overzicht van de regelingen voor eigen betalingen die van kracht zijn in de Zorgverzekeringswet (Zvw), inclusief de geneeskundige GGZ, en de AWBZ. De regelingen en de hoogte van de eigen betalingen veranderen veelal van jaar op jaar. We presenteren daarom eveneens een terugblik in de tijd. In de basisverzekering gelden voor een aantal prestaties maximale vergoedingen. Voorbeelden zijn hoortoestellen, pruiken, geneesmiddelen, en een poliklinische bevalling zonder medische indicatie. Zodra de maximale vergoeding maar laag genoeg is (bijvoorbeeld bij de poliklinische bevallingen), is in feite sprake van een eigen betaling. Vanwege de complexiteit laten we in dit onderzoek de maximale vergoedingen buiten beschouwing. Ten laatste merken we op dat de hier genoemde Zvw-zorg en eigen betalingen betrekking hebben op de basisverzekering. Alle zorg die onder aanvullende verzekeringen valt, blijft in de analyse volledig buiten beschouwing. 2.5 Eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet Eigen risico in de zorgverzekeringswet Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een wettelijk verplicht eigen risico, dat in bedraagt. Niet alle zorg valt onder het eigen risico. Uitgezonderd zijn: huisarts (inclusief jaarlijks inschrijfgeld); verloskundige zorg en kraamzorg; gratis bevolkingsonderzoeken, zoals het borstkankeronderzoek; de griepprik voor risicogroepen. De ontwikkeling van het eigen risico in de afgelopen jaren is samengevat in tabel 2.1. Naast het verplichte eigen risico kunnen verzekerden ook kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Verzekerden met chronische aandoening ontvangen een gedeeltelijke compensatie voor het eigen risico. In de becijferingen is hiermee geen rekening gehouden. Ape 7

10 Tabel 2.1: Eigen risico in de Zvw Jaar Hoogte eigen risico (in euro s) Kraamzorg Voor kraamzorg geldt een aparte eigenbijdrageregeling, die los staat van het verplichte eigen risico. De hoogte is afhankelijk van de plaats van de bevalling, en een eventuele medische indicatie. De eigen bijdrage voor kraamzorg bedraagt in per uur bij kraamzorg thuis, in een kraamhotel of geboortecentrum waar kraamzorg wordt geleverd. Dit bedrag wordt jaarlijks geïndiceerd (zie tabel 2.2). Kraamzorg wordt voor maximaal tien dagen verstrekt, voor een maximum van 80 uur. Bij kraamzorg in het ziekenhuis met medische indicatie is geen eigen bijdrage verschuldigd. Voor kraamzorg in het ziekenhuis zonder medische indicatie geldt in 2012 een dagtarief van 16 voor zowel moeder als kind, dat nog vermeerderd wordt met het bedrag waarmee het tarief van de instelling 112,50 te boven gaat. Er geldt een maximum van tien dagen. De bedragen worden jaarlijks geïndiceerd. Tabel 2.2: Eigen bijdrage kraamzorg (in euro s) Jaar Buiten ziekenhuis (uurtarief) Ziekenhuis zonder medische indicatie (dagtarief) ,00 16, ,90 15, ,90 15, ,80 15, Orthopedische en allergeenvrije schoenen Voor de aanschaf van orthopedische en allergeenvrije schoenen is een eigenbijdrageregeling van toepassing. In 2012 geldt een eigen bijdrage van 69,50 voor verzekerden jonger dan 16 jaar en van 139 voor verzekerden van 16 jaar en ouder. De bedragen worden jaarlijks geïndiceerd (zie tabel 2.3). Overigens gelden voor orthopedische en allergeenvrije schoe- 8 Ape

11 nen ook maximale vergoedingen. De kosten van orthopedische en allergeenvrije schoenen komen ten laste van het verplicht eigen risico. We komen hier nader op terug in paragraaf Tabel 2.3: Eigen bijdrage orthopedische en allergeenvrije schoenen (in euro s) Jaar Jonger dan 16 jaar Ouder dan 16 jaar ,50 139, ,50 136, ,00 136, ,00 114, Lenzen Voor de aanschaf van lenzen op medische indicatie geldt in 2012 een eigen bijdrage van 52,50 of 105, al naar gelang de gebruiksduur (zie tabel 2.4). De lenzen op medische indicatie betreffen speciale lenzen of optische hulpmiddelen. Tabel 2.4: Eigen bijdrage per lens (in euro s) Jaar Gebruiksduur langer dan een jaar Gebruiksduur korter dan een jaar ,50 105, ,50 103, ,00 102, ,00 100, Paramedische zorg De eigen bijdrage voor fysiotherapie verschilt bij personen jonger of ouder dan 18 jaar. Bij volwassenen met een selectie van chronische aandoeningen worden in 2012 vanaf de 21 e behandeling oefentherapie en fysiotherapie vergoed vanuit de basisverzekering. Voor personen jonger dan 18 jaar geldt in 2012 een maximale vergoeding van negen fysiotherapiesessies. Ape 9

12 Tabel 2.5: Aantal eerste behandelingen oefentherapie en fysiotherapie die voor eigen rekening komen bij een chronische aandoening Jaar 18 jaar en ouder Ziekenvervoer Voor het zittend ziekenvervoer geldt een eigen bijdrage, die over het gehele kalenderjaar berekend wordt, en in 2012 maximaal 93 bedraagt. Ook dit bedrag wordt jaarlijks geïndiceerd (zie tabel 2.6). Voor ziekenvervoer geldt eveneens een maximale kilometervergoeding. De kosten voor het zittend ziekenvervoer komen ten laste van het verplicht eigen risico (zie verder paragraaf 2.5.9). Tabel 2.6: Eigen bijdrage zittend ziekenvervoer per kalenderjaar Jaar Eigen bijdrage (in euro s) Bijzondere tandheelkunde Ook voor bijzondere tandheelkunde geldt een eigen bijdrage. Voor een uitneembare volledige prothese of een uitneembare volledige prothese op implantaten betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 125 per kaak. Dit bedrag is sinds 2009 niet gewijzigd Geneeskundige GGZ In de geneeskundige GGZ zijn aparte eigenbijdrageregelingen van kracht. De bij de zorgverzekeraar in rekening gebrachte kosten van geneeskundige GGZ komen ten laste van het verplicht eigen risico Zvw (zie verder paragraaf 2.5.9). De eigen bijdragen komen dus bovenop het verplicht eigen risico. 10 Ape

13 Voor de eerstelijns psychologische zorg betaalt de verzekerde een eigen bijdrage per zitting aan de zorgverlener. De eigen bijdrage bedraagt in per zitting. Voor een internetbehandeltraject geldt in 2012 een eigen bijdrage van 50. Er geldt een totaal van vergoede behandelingen van vijf consulten of een totaal (inclusief internetbehandelingen) van 400. De bedragen worden jaarlijks geïndiceerd (zie tabel 2.7). Tabel 2.7: Eigen bijdrage eerstelijns GGZ Jaar Eigen bijdrage (in euro s) Maximum aantal zittingen Vanaf 2012 worden ook eigen bijdragen gevraagd voor de tweedelijnszorg GGZ. Er geldt een eigen bijdrage voor behandeling en een eigen bijdrage voor verblijf. Indien beide verstrekt worden, zijn beide eigen bijdrage verschuldigd: De verzekerde van 18 jaar of ouder betaalt een eigen bijdrage voor behandeling in het kader van de specialistische GGZ die in een kalenderjaar is ontvangen, van 100 voor een DBC tot 100 minuten en van 200 voor een DBC vanaf 100 minuten. De zorg geldt als ontvangen op de datum waarop de DBC is geopend. Voor verblijf dat noodzakelijk is in verband met geneeskundige GGZ zijn verzekerden van 18 jaar en ouder een bijdrage verschuldigd. De hoogte van de eigen bijdrage voor GGZ-verblijf is 145 per maand. Gedurende de eerste 31 dagen van het verblijf is geen bijdrage verschuldigd. Voor de berekening van de 31 dagen telt een onderbreking van ten hoogste 7 dagen niet mee. Na die onderbreking loopt de telling gewoon door. De dagen van onderbreking zelf tellen niet mee voor de berekening van de eigen bijdrage. Als de verzekerde een gedeelte van de maand is opgenomen wordt het bedrag van 145 naar rato verlaagd Eigen bijdragen in combinatie met verplicht eigen risico in de Zvw Voor orthopedische en allergene schoenen, zittend ziekenvervoer, lenzen, en geneeskundige GGZ, gelden eigen bijdragen, terwijl de zorgkosten eveneens ten laste komen van het verplicht eigen risico. Hoe werkt dit Ape 11

14 samenspel tussen eigen bijdragen en het verplicht eigen risico? Er geldt: als voor de medische kosten een eigen bijdrage geldt, moet die eerst worden betaald. Het bedrag dat daarna overblijft, valt onder het verplichte eigen risico. Een rekenvoorbeeld verduidelijkt dit. Stel een verzekerde maakt gebruik van zittend ziekenvervoer dat 200 kost. De eigen bijdrage hiervoor is voor 2012 vastgesteld op 93. Dat bedrag betaalt de verzekerde zelf. Het bedrag dat daarna overblijft is 107 ( ). Dit valt binnen het verplichte eigen risico van 220 en betaalt de verzekerde daarom ook zelf. De verzekerde houdt een eigen risico over van 113 ( ). De volgende keer dat de verzekerde kosten voor de basisverzekering maakt, betaalt de verzekerde dus Eigen betalingen in de AWBZ Zorg zonder verblijf Bij zorg zonder verblijf ontvangt een patiënt thuis verpleegkundige zorg, verzorging of begeleiding (voorheen: thuiszorg). Daarvoor betaalt een patiënt een eigen bijdrage, die afhankelijk is van de omvang van het huishouden (een- of meerpersoonshuishouden), de leeftijd, het inkomen, en de omvang van de zorg de wordt afgenomen. De eigen bijdrage wordt per periode van vier of vijf weken berekend; in totaal zijn er dertien perioden. De exacte hoogte van de eigen bijdrage wordt volgens een vrij complexe beslisboom bepaald (zie figuur 2.1 en figuur 2.2). De hoogte van de genoemde bedragen wordt jaarlijks geïndiceerd. 12 Ape

15 Figuur 2.1: Bepaling eigen bijdrage zorg zonder verblijf bij eenpersoonshuishouden 2009 volgens het CAK eenpersoonshuishouden jonger dan 65 jaar ouder dan 65 jaar Het verzamelinkomen bedraagt ,- of minder Het verzamelinkomen bedraagt meer dan ,- Het verzamelinkomen bedraagt ,- of minder Het verzamelinkomen bedraagt meer dan ,- de maximale periodebijdrage de maximale periodebijdrage wordt vastgesteld op 17,20 wordt vastgesteld op 17,20 De maximale periodebijdrage wordt als volgt berekend: het verzamelinkomen minus ,- = uitkomst 15% van uitkomst plus 223,60 delen door 13 (perioden) = de maximale periodebijdrage De maximale periodebijdrage wordt als volgt berekend: het verzamelinkomen minus ,- = uitkomst 15% van uitkomst plus 223,60 delen door 13 (perioden) = de maximale periodebijdrage Ape 13

16 Figuur 2.2: Bepaling eigen bijdrage zorg zonder verblijf bij meerpersoonshuishouden 2009 volgens het CAK meerpersoonshuishouden Een of beiden jonger dan 65 jaar Beiden ouder dan 65 jaar Het gezamenlijk verzamelinkomen bedraagt ,- of minder Het gezamenlijk verzamelinkomen bedraagt meer dan ,- Het gezamenlijk verzamelinkomen bedraagt ,- of minder Het gezamenlijk verzamelinkomen bedraagt meer dan ,- de maximale periodebijdrage de maximale periodebijdrage wordt vastgesteld op 24,60 wordt vastgesteld op 24,60 De maximale periodebijdrage wordt als volgt berekend: het verzamelinkomen minus ,- = uitkomst 15% van uitkomst plus 319,80 delen door 13 (perioden) = de maximale periodebijdrage De maximale periodebijdrage wordt als volgt berekend: het verzamelinkomen minus = uitkomst 15% van uitkomst plus 319,80 delen door 13 (perioden) = de maximale periodebijdrage 14 Ape

17 2.6.2 Zorg met verblijf Als een patiënt in een AWBZ-instelling verblijft, is sprake van zorg met verblijf. Ook daarvoor geldt een eigen bijdrage, die afhankelijk is van het inkomen, de gezinssamenstelling, en de indicatie. Er gelden twee regimes, met verschillende maximale eigen bijdragen: een lage maximale eigen bijdrage ( 778,60 per maand in 2012) en een hoge maximale eigen bijdrage ( 2.136,40 per maand in 2012). De eerste zes maanden van opname valt iedereen in het lage eigenbijdrageregime. Het lage eigenbijdrageregime blijft vervolgens van kracht indien: Het verblijf in de instelling kan worden beëindigd en terugkeer naar een thuissituatie mogelijk is; Als sprake is van een doorlopende kortdurende indicatie; Als er moet worden voorzien in de kosten van onderhoud voor kinderen voor wie kinderbijslag wordt ontvangen of aan wie studiefinanciering is toegekend. Er sprake is van een thuiswonende partner; Als de partner gedurende het eerste jaar in een ziekenhuis, een instelling voor revalidatie of in verband met een psychiatrische aandoening in een instelling verblijft, en nog geen bijdrage verschuldigd is. In alle andere gevallen is het hoge eigenbijdrageregime van kracht. De exacte hoogte van de eigen bijdrage is afhankelijk van het inkomen. Van het verzamelinkomen worden belastingen, de premie ziektekostenverzekeringen, zak- en kleedgeld, 15% van het inkomen uit arbeid, een jonggehandicaptenkorting, een ouderenkorting of extra vrijlatingen afgetrokken. Het resterende bedrag is het bijdrageplichtig inkomen. De eigen bijdrage betreft het bijdrageplichtig inkomen plus 2%, waarbij een maximum (het eerder genoemde lage of hoge maximum) in acht wordt genomen. Ape 15

18

19 3 ZORGGEBRUIK EN EIGEN BETALINGEN IN DE ZVW EN DE AWBZ, Inleiding In dit hoofdstuk analyseren we de verdeling van het zorggebruik en de eigen bijdragen over alle sectoren om onderzoeksvraag A te beantwoorden. We doen dit voor één specifiek jaar (2009), omdat we van dit jaar beschikking hebben over complete en koppelbare gegevensbestanden voor de Zvw (inclusief geneeskundige GGZ) en de AWBZ. We kijken welke verzekerden gebruik maken van verschillende vormen van zorg, welke kosten zij maken en welke eigen betalingen zij doen. Dan kunnen we vervolgens zien hoe de verdeling van de zorgkosten zich verhoudt tot die van de eigen betalingen en welke consequenties dit heeft voor de solidariteitsarrangementen in de zorg. Minderjarige verzekerden hebben we uitgesloten van de analyses, omdat we niet of slechts gedeeltelijk beschikking hebben over de kosten van de GGZ en de AWBZ, en omdat het eigen risico en de eigen bijdragen niet gelden voor deze categorie verzekerden. 3.2 Simulaties eigen bijdragen We geven eerst een overzicht van de wijze waarop we het eigen risico en eigen betalingen simuleren: Verplicht eigen risico. Voor de kosten binnen de Zvw geldt in 2009 een eigen risico van 150 per jaar. De kosten die wij presenteren zijn dus inclusief het verplicht eigen risico. Het aangesproken eigen risico per verzekerde is dus 150 of minder zodra minder zorgkosten gemaakt zijn. Vrijwillig eigen risico. Naast het verplicht eigen risico geldt een vrijwillig eigen risico. We weten niet welke verzekerden een vrijwillig risico zijn aangegaan. We moeten daarom het vrijwillig risico buiten beschouwing laten. In het algemeen hebben mensen met een vrijwillig eigen risico lage zorgkosten, dus we verwachten nauwelijks effect. Naast het eigen risico worden in de Zvw eigen bijdragen gevraagd voor een aantal prestaties. We hebben de volgende bewerkingen verricht om deze eigen bijdragen in kaart te brengen: Ape 17

20 Eigen bijdrage kraamzorg. Als een verzekerde kosten heeft voor kraamzorg, heeft zij ook een eigen bijdrage per uur betaald. We leiden het aantal uur verleende kraamzorg af door de totale kosten kraamzorg te delen door het tarief 2009 ( 40,30 per uur). Vervolgens berekenen we de eigen bijdrage door het aantal uren te vermenigvuldigen met de eigen bijdrage per uur ( 3,80). Eigen bijdrage fysiotherapie. Voor fysiotherapie geldt dat in 2009 alleen bij een aantal chronische aandoeningen vanaf tien behandelingen vergoeding plaatsvindt. Als een verzekerde kosten heeft voor fysiotherapie, geldt dus dat hij of zij de eerste negen behandeling zelf betaald heeft. We benaderen deze kosten door het tarief per zitting ( 30) te vermenigvuldigen met negen zittingen. Eigen bijdrage voor lenzen en schoenen. Kosten van lenzen en orthopedische en allergene schoenen zijn niet zichtbaar in ons bestand. We kunnen dus geen schatting maken van de eigen bijdrage. Eigen bijdrage zittend ziekenvervoer. Voor zittend ziekenvervoer geldt dat in 2009 de eerste 89 zelf betaald wordt. Als een verzekerde kosten heeft voor zittend ziekenvervoer, gaan we ervan uit dat een eigen bijdrage van 89 betaald is. Eigen bijdrage bijzondere tandheelkunde. Kosten van prothesen zijn niet zichtbaar in ons bestand. We kunnen dus geen schatting maken van de eigen bijdrage. Eigen bijdrage geneeskundige GGZ. In 2009 moet een verzekerde bij eerstelijnszorg GGZ een eigen bijdrage van 10 per zitting betalen aan de zorgverlener, met een maximum van acht zittingen. We gaan uit van een tarief eerstelijns GGZ van 80, waarvan 70 in rekening wordt gebracht bij de zorgverzekeraar. Het maximum aan eigen betalingen is gezet op 80. Eigen bijdrage AWBZ zorg met verblijf. De hoogte van de eigen bijdrage zorg met verblijf is op persoonsniveau gegeven door het CAK. We schalen de eigen bijdragen zodanig dat zij overeenkomen met het randtotaal van 1,534 mld. in 2009 (CVZ 2011). Eigen bijdrage AWBZ zorg zonder verblijf. De eigen bijdrage zorg zonder verblijf is helaas niet gegeven door het CAK. Wel hebben we de beschikking over informatie over het totaal aan verleende zorg (in minuten, niet per periode), en informatie over de huishoudenssamenstelling en inkomen (via de SES-klasse). Op basis daarvan hebben we een eigen bijdrage gesimuleerd. Daarbij hebben we noodgedwongen een aantal aannamen moeten maken. Om een schatting te kunnen maken hoeveel perioden een verzekerde zorg heeft afgenomen, zijn we uitgegaan van een gemiddelde zorgafname van vier uur per week. Verzekerden in SES-klassen 1 en 2 betalen de lage, vaste eigen bijdrage per 18 Ape

21 periode. Verder hebben we de verzekerden in SES-klasse 3, die een hoge eigen bijdrage betalen, een inkomen toebedeeld van (eenpersoonshuishouden) of (meerpersoonshuishouden) bij personen jonger dan 65 jaar, en 70% van deze inkomens bij personen van 65 jaar of ouder. De uren zorg per week en inkomens zijn zodanig gekozen dat het totaal aan eigen bijdragen zorg zonder verblijf zeer dicht in de buurt komt van het randtotaal van 68,9 mln. in We schalen uiteindelijk onze gesimuleerde eigen bijdragen dusdanig dat ons randtotaal hiermee volledig overeenstemt. Het gevolg van deze simulatie is dat de eigen bijdragen op verzekerdenniveau kunnen afwijken van de werkelijkheid, maar naar verwachting adequaat zijn op een hoger aggregatieniveau. 3.3 Totale kosten Allereerst geven we een overzicht van de totale kosten in de Zvw en de AWBZ 2009 (zie tabel 3.1). Minderjarigen (18- ers) zijn uitgesloten van de analyses. De totale kosten van Zvw-zorg voor de 18+ ers liggen rond 26 mld. (inclusief geneeskundige GGZ, waarin ongeveer 3 mld. in omgaat). De totale kosten van de AWBZ voor de 18+ ers bedragen ruim 18 mld. Tabel 3.1: Totale kosten van 18+ ers, 2009 In mln. euro Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Overige prestaties GGZ totaal Tweedelijn Eerstelijn 78 AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf Bij welke verzekerden slaan deze kosten neer? In figuur 3.1 hebben we prevalentiecijfers in een beslisboom weergegeven. Er zijn twee grote groepen verzekerden: degenen die alleen somatische Zvw-zorg gebruiken, en geen AWBZ of geneeskundige GGZ (ruim 60% van de verzekerden) en degenen die geen zorg gebruiken (27%). Dan blijft over ruim 10% van de verzekerden, van wie ongeveer de helft somatische Zvw-zorg plus genees- Ape 19

22 kundige GGZ gebruikt, en de andere helft somatische Zvw-zorg plus AWBZ. Het aandeel verzekerden dat gebruik maakt van zorg in alle drie sectoren is zeer klein: 0,9%. Het aantal verzekerden dat geen somatische Zvw-zorg gebruikt, maar wel AWBZ en/of geneeskundige GGZ is eveneens zeer gering. Figuur 3.1: Prevalentieboom 18+ ers, 2009 Somatische Zvw-zorg wel 71,8% Somatische Zvw-zorg niet 28,2% AWBZ wel AWBZ niet AWBZ wel AWBZ niet 5,6% 66,2% 0,5% 27,7% GGZ wel GGZ niet GGZ wel GGZ niet GGZ wel GGZ niet GGZ wel GGZ niet 0,9% 4,7% 5,0% 61,2% 0,0% 0,4% 0,9% 26,9% Een andere manier om naar de samenloop van kosten te kijken, is het analyseren van verschillende groepen van verzekerden die kosten hebben. De resultaten van deze analyse zijn samengevat in tabel 3.2, die gebaseerd is op verzekerden van 18 jaar en ouder met kosten groter dan 50 voor een bepaalde sector (weergegeven door de kolommen). De cellen in de tabel geven de gemiddelde kosten per sector. De eerste kolom in deze tabel is dus gebaseerd op verzekerden met kosten ziekenhuiszorg groter dan 50, en deze verzekerden hebben gemiddeld kosten in de somatische Zvw-zorg. We zien dat verzekerden met meer dan 50 kosten in een sector ook hoge gemiddelde kosten in die sector hebben; dit is conform de verwachtingen. Dus verzekerden met bijvoorbeeld GGZ-kosten hebben ook hoge gemiddelde GGZ-kosten; hetzelfde geldt voor de somatische Zvw-zorg en de AWBZ. Opvallend is dat verzekerden die AWBZkosten hebben, ook relatief hoge kosten voor somatische Zvw-zorg hebben. Mensen met extramurale AWBZ-kosten hebben zelfs de hoogste gemiddelde kosten voor somatische Zvw-zorg (meer dan 8.000) van alle in deze analyse onderscheiden groepen verzekerden. Dit komt overeen met de resultaten van eerder APE-onderzoek. 2 2 Thiel, J.H., M.M. van Asselt en R. Goudriaan, 2012, Een analyse van de vereveningsresultaten van geïndiceerde AWBZ-cliënten in de Zorgverzekeringswet: Eindrapportage, Den Haag: APE bv (APE-rapport 948). 20 Ape

23 Tabel 3.2: Gemiddelde kosten voor verschillende groepen verzekerden van 18 jaar en ouder met kosten, 2009 Zkh zorg Overige prestaties GGZ tweedelijns GGZ eerstelijns AWBZ Intra AWBZ Extra Somatisch tot Ziekenhuiszorg Ov prestaties GGZ totaal Tweedelijns Eerstelijns AWBZ totaal Intramuraal Extramuraal Tabel 3.3: Gemiddelde kosten van twintig gelijke groepen verzekerden van 18 jaar en ouder, gerangschikt op basis van de totale kosten van de Zvw en de AWBZ, 2009 Klas- Som Zkh Overige GGZ 1 e lijn 2 e lijn AWBZ intra extra se totaal prest totaal totaal Ape 21

24 Daarnaast hebben we verzekerden gegroepeerd in twintig groepen van ongeveer gelijke grootte, waarbij de eerste groep de laagste totale kosten heeft en de twintigste groep de hoogste totale kosten (totaal is de optelling van somatische Zvw-zorg, geneeskundige GGZ en AWBZ). Tabel 3.3 illustreert dat de kosten bij een oplopend klassenummer monotoon stijgen voor alle onderscheiden sectoren, met uitzondering van eerstelijnszorg GGZ. In de groepen onderin de rangorde hebben verzekerden alleen kosten voor overige prestaties. Bij toenemend klassenummer komen daar de ziekenhuiskosten bij, vervolgens de kosten van de geneeskundige GGZ, en als allerlaatste de AWBZ-kosten. 3.4 Gemiddelde kosten per verzekerde In deze paragraaf presenteren we de gemiddelde kosten per verzekerde naar de vereveningskenmerken leeftijd & geslacht, aard van het inkomen, SES, farmaceutische kostengroepen (wel/niet), psychische farmaceutische kostengroepen (wel/niet), diagnosekostengroepen (wel/niet), en meerjarige hoge kostengroepen. De kosten Zvw (somatisch en GGZ) zijn inclusief eigen risico maar exclusief eigen betalingen. De AWBZ-kosten zijn inclusief eigen betalingen. De gemiddelden zijn gebaseerd op alle verzekerden, en dus niet alleen op de verzekerden die kosten hebben. De resultaten zijn samengevat in tabel 3.4 tot en met tabel 3.8. Achter de in de tabellen gepresenteerde groepsgemiddelden gaat een grote variatie in de kosten per verzekerde schuil voor de onderscheiden groepen (zie bijlage A). De variatie in de kosten per verzekerde is in het algemeen het grootst in de geneeskundige GGZ en de AWBZ, en groter voor de ziekenhuiszorg dan voor de overige prestaties. Binnen de AWBZ neemt de variatie in de kosten per verzekerde conform de verwachtingen af bij toenemende leeftijd. De gemiddelde kosten in de somatische zorg zijn hoger naarmate de leeftijd stijgt (zie tabel 3.4). Dit geldt niet voor de geneeskundige GGZ: daar zijn de gemiddelde kosten het hoogst bij de leeftijdsgroep jaar. Vrouwen hebben gemiddeld iets hogere GGZ-kosten dan mannen. Bij de AWBZ zijn de patronen nog geprononceerder over de leeftijdsgroepen. Ouderen hebben bovengemiddelde AWBZ-kosten; dit geldt vooral voor mensen van 80 jaar en ouder. Oudere vrouwen hebben hogere gemiddelde AWBZ-kosten dan mannen. 22 Ape

25 Tabel 3.4: Gemiddelde kosten naar leeftijd en geslacht voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Man Man Man Vrouw Vrouw Vrouw Totaal Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Ov prestaties GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf Tabel 3.5: Gemiddelde kosten naar aard van het inkomen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, Arbeidsongeschikt Bijstand Zelfstandig Overig a Totaal Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Ov prestaties GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf a Werknemers, WW en geen eigen bron van inkomen (tot 65 jaar). Tabel 3.5 onthult dat mensen die een arbeidsongeschiktheidsuitkering hebben, over de hele linie bovengemiddeld hoge kosten hebben, dus zowel in de somatische zorg, GGZ en AWBZ. Bijstandsontvangers volgen dit patroon, behalve dat zij relatief minder kosten AWBZ hebben, en de hoogste kosten van de tweedelijns GGZ hebben. Dit suggereert dat mensen met arbeidsongeschiktheidsuitkeringen een aantal verschillende gezondheids- Ape 23

26 problemen hebben, en dat mensen in de bijstand relatief vaak met psychische problemen kampen, maar blijkbaar niet ernstig of langdurig genoeg om aanspraak te maken op de AWBZ. Zelfstandigen en mensen in de groep overig hebben over de gehele linie relatief lage kosten; dit geldt in sterke mate voor de AWBZ. Tabel 3.6: Gemiddelde kosten naar sociaal-economische status voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Institutionele huishoudens SES 1 SES 2 SES 3 Totaal Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Overige prest GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf De zorgkosten van mensen in institutionele huishoudens wijken sterk af van de andere verzekerden (zie tabel 3.6). Zij hebben over de hele linie bovengemiddelde kosten. Vooral AWBZ-kosten van zorg met verblijf zijn gemiddeld zeer hoog. Uitgesplitst naar sociaal-economische status (SES, benaderd via het gemiddeld inkomen per adres) zien we verzekerden in de hoogste SES-klasse grosso modo lage gemiddelde kosten hebben. We hebben een aantal vereveningskenmerken tot onze beschikking die iets zeggen over zorggebruik in het verleden. Allereerst de farmaciekostengroepen (FKG), gebaseerd op extramuraal medicijngebruik in het voorafgaande jaar (2008). We maken daarbij onderscheid naar FKG s in het somatische risicovereveningsmodel en naar de FKG s in het risicovereveningsmodel van de GGZ. Een FKG vormt een benadering voor de aanwezigheid van chronische aandoeningen. Daarnaast de diagnosekostengroepen, gebaseerd op behandelingen in het ziekenhuis of door een medisch specialist in het voorafgaande jaar (2008). En ten slotte de meerjarige hoge kostengroepen, die aangeven of verzekerden van jaar op jaar kosten boven een bepaald maximum hebben. Dit kenmerk berust op de kosten van de somatische Zvw-zorg. 24 Ape

27 Tabel 3.7: Gemiddelde kosten naar FKG voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Geen FKG Wel FKG Geen psych Wel psych Totaal FKG FKG Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Overige prest GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Intramuraal Extramuraal We zien allereerst dat mensen met een FKG bovengemiddelde hoge kosten van somatische zorg en geneeskundige GGZ hebben (zie tabel 3.7). Mensen met een psychische FKG hebben de hoogste gemiddelde GGZ kosten. Daarnaast zien we dat mensen met een FKG bovengemiddeld hoge AWBZkosten hebben, voor zowel zorg met als zonder verblijf. Omdat FKG s gebaseerd zijn op extramuraal medicijngebruik is dit opmerkelijk bij opname in een verpleeghuis komen de kosten van medicatie voor rekening van de instelling (dit geldt niet voor een verzorgingshuis). FKG s zijn echter gebaseerd op gebruik in het vorige jaar. De mensen die in het vorige jaar medicatie gebruiken voor bepaalde chronische aandoeningen, hebben dus een hogere kans om in het jaar daarop gebruik te maken van de AWBZ. Verzekerden met een DKG hebben over de gehele linie bovengemiddelde kosten, vooral Zvw en AWBZ. Dit blijkt uit tabel 3.8. Ook voor mensen met DKG s (die gebaseerd zijn op medische handelingen in het vorige jaar) geldt dus dat de zorgkosten hoog zijn in het jaar erna. Ape 25

28 Tabel 3.8: Gemiddelde kosten naar DKG voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Geen DKG Wel DKG Totaal Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Ov prestaties GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf Als laatste beschouwen we de gemiddelde kosten naar meerjarige hoge kostengroepen (zie tabel 3.9). Verzekerden die in voorbije jaren hoge kosten hebben, hebben ook hoge gemiddelde kosten somatische zorg in 2009 en kosten GGZ. Maar hoewel het kenmerk niet gedefinieerd is voor kosten die binnen de AWBZ vallen, geldt dat ook de kosten voor de AWBZ hoog zijn voor deze verzekerden. Tabel 3.9: Gemiddelde kosten naar meerjarige hoge kostengroepen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Onbekend Niet Wel Totaal Somatisch totaal Ziekenhuiszorg Ov prestaties GGZ totaal Eerstelijns Tweedelijns AWBZ totaal Met verblijf Zonder verblijf Ape

29 3.5 Gemiddelde eigen betalingen per verzekerde In deze paragraaf presenteren we de gemiddelde eigen betaling naar de vereveningskenmerken leeftijd & geslacht, aard van het inkomen, SES, farmaceutische kostengroepen (wel/niet), psychische farmaceutische kostengroepen (wel/niet); en diagnosekostengroepen (wel/niet), en meerjarige hoge kostengroepen. Bij de interpretatie van de tabellen moet bedacht worden dat lang niet alle AWBZ-prestaties bij zorg zonder verblijf belast worden met een eigen bijdrage: alleen verpleging, verzorging en begeleiding. Allereerst beschouwen we de eigen bijdrage naar leeftijd en geslacht (zie tabel 3.10). Mannen in de leeftijdscategorie van jaar hebben de laagste gemiddelde eigen bijdrage in de Zvw; deze stijgt naarmate de leeftijd klimt. De gemiddelde eigen bijdragen voor kraamzorg en eerstelijns GGZ zijn relatief beperkt. Gemiddeld wordt bijna 6% van de kosten Zvw via de eigen bijdragen betaald; vrouwen in de leeftijd van jaar betalen procentueel de hoogste eigen bijdrage in de Zvw. Gemiddeld wordt 8,5% van de kosten AWBZ via de eigen bijdrage betaald. De eigen bijdrage AWBZ loopt snel op met de leeftijd. Vrouwen hebben een hogere eigen bijdrage AWBZ dan mannen; dit geldt vooral voor zorg met verblijf. Als een vrouw wordt opgenomen in een instelling is zij vaker weduwe of alleenstaand dan een man, en omdat zij geen partner thuis heeft, valt zij vaker in de regeling hoge eigen bijdrage. Tabel 3.10: Gemiddelde eigen bijdrage naar leeftijd en geslacht voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Man Man Man Vrouw Vrouw Vrouw Totaal Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Fysiotherapie Zittend ziekenvervoer Totaal Zvw % van kosten 6,6% 3,8% 3,2% 7,0% 4,5% 3,9% 5,7% AWBZ met verblijf AWBZ zonder verblijf Totaal AWBZ % van kosten 6,9% 6,9% 9,7% 6,0% 7,1% 11,2% 8,5% Ape 27

30 Arbeidsongeschikten en 65+ ers, op de voet gevolgd door verzekerden in de bijstand, hebben in absolute zin de hoogste eigen betalingen in de Zvw (zie tabel 3.11). In relatieve zin betalen juist de zelfstandigen en verzekerden in de AvI-groep overig de hoogste eigen bijdrage voor de Zvw. De eigen bijdragen voor de AWBZ zijn in absolute en relatieve zin het hoogst voor de 65+ ers. Zij worden op de voet gevolgd door de arbeidsongeschikten. Zelfstandigen, bijstandsgerechtigden en mensen in de groep overig hebben lage eigen bijdragen voor de AWBZ. In het voorgaande hoofdstuk was ook te zien dat zij nauwelijks AWBZ-kosten hebben. Daarnaast geldt dat zij waarschijnlijk vaak de lage eigen bijdrage voor zorg met verblijf betalen, omdat ze kortdurende indicaties hebben (bijvoorbeeld revalidatiezorg) en/of omdat ze een thuiswonende partner hebben. De groep overig betreft het grootste aantal verzekerden, waarvan ongeveer 99% geen kosten en geen eigen bijdrage voor AWBZ-zorg heeft. Daarom is de gemiddelde bijdrage per verzekerde afgerond ook gelijk aan nul. Tabel 3.11: Gemiddelde eigen bijdrage naar aard van het inkomen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Bijstand Zelfstandigen Overig Totaal 65+ Arbeidsongeschikt Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Zittend ziekenvervoer Fysiotherapie Totaal Zvw % van kosten 4,0% 3,4% 3,7% 8,7% 8,1% 5,7% AWBZ met verblijf AWBZ zonder verblijf Totaal AWBZ % van kosten 9,6% 7,1% 3,4% 4,4% 5,0% 8,5% Verzekerden in institutionele huishoudens wijken wat betreft de eigen bijdrage flink af van andere verzekerden. Tabel 3.12 geeft aan dat zij vooral een gemiddeld hoge eigen bijdrage voor de AWBZ betalen (14%). We zagen eerder dat deze verzekerden ook zeer hoge AWBZ-kosten hebben. Bij 28 Ape

31 de overige verzekerden stijgt relatief gezien de eigen bijdrage met de SES-klasse mee. Tabel 3.12: Gemiddelde eigen bijdrage naar SES-klasse voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Institutionele huishoudens SES 1 SES 2 SES 3 Totaal Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Zittend ziekenvervoer Fysiotherapie Totaal Zvw % van kosten 2,9% 5,6% 5,4% 6,7% 5,7% AWBZ met verblijf AWBZ zonder verblijf Totaal AWBZ % van kosten 14,1% 4,1% 5,9% 7,7% 8,5% Tabel 3.13: Gemiddelde eigen bijdrage naar FKG voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Geen FKG Wel FKG Geen psych FKG Wel psych FKG Totaal Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Zittend ziekenvervoer Fysiotherapie Totaal Zvw % van kosten 7,7% 3,6% 6,1% 3,1% 5,7% AWBZ intra AWBZ extra Totaal AWBZ % van kosten 8,7% 8,3% 8,5% 8,6% 8,5% Ape 29

32 Uit tabel 3.13 blijkt dat de eigen betalingen van verzekerden met een FKG hoger zijn dan de eigen betalingen van verzekerden zonder FKG. Dit geldt zowel voor de FKG s die in het somatische als in het GGZ-model gebruikt worden. Procentueel is de eigen betaling in de Zvw benedengemiddeld voor mensen met een FKG; in de AWBZ zien we procentueel geen grote verschillen tussen de groepen verzekerden met of zonder FKG. Tabel 3.14: Gemiddelde eigen bijdrage naar DKG voor verzekerden van 18 jaar en ouder, 2009 Geen DKG Wel DKG Totaal Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Zittend ziekenvervoer Fysiotherapie Totaal Zvw % van kosten 6,3% 2,2% 5,7% AWBZ intra AWBZ extra Totaal AWBZ % van kosten 8,8% 6,4% 8,5% De eigen betaling in de Zvw is van alle groepen verzekerden die wij onderscheiden hebben in absolute zin het hoogst voor verzekerden met een DKG: 205 (zie tabel 3.14). Zij hebben naast een hoog eigen risico hoge kosten voor ziekenvervoer en fysiotherapie. Relatief gezien is de eigen bijdrage van verzekerden met een DKG beperkt. De gemiddelde eigen bijdrage in de AWBZ is in absolute zin ook hoger voor verzekerden met een DKG, maar niet in relatieve zin. Ten slotte onderscheiden we de verzekerden naar meerjarige hoge (somatische) kosten (zie tabel 3.15). De gemiddelde eigen bijdrage in de Zvw is voor deze groep in absolute zin hoog. Dit komt vooral door de eigen bijdrage zittend ziekenvervoer. In relatieve zin is de eigen bijdrage in de Zvw echter zeer beperkt. De verschillen tussen de groepen verzekerden zijn bij de AWBZ relatief gezien minder uitgesproken. 30 Ape

33 Tabel 3.15: Gemiddelde eigen bijdrage voor verzekerden van 18 jaar en ouder naar meerjarige hoge kostengroepen, 2009 Onbekend Niet Wel Totaal Eigen risico Kraamzorg GGZ eerstelijns Zittend ziekenvervoer Fysiotherapie Totaal Zvw % van kosten 6,7% 7,4% 2,5% 5,7% AWBZ intra AWBZ extra Totaal AWBZ % van kosten 6,7% 8,6% 8,4% 8,5% 3.6 Conclusies Binnen de Zvw en AWBZ gelden aparte regelingen voor eigen betalingen. Deze zijn in de AWBZ gekoppeld aan het inkomen, en aan het daadwerkelijke gebruik (grofweg hoe hoger het gebruik, hoe groter de eigen betaling). Binnen de Zvw is de eigen betaling niet gerelateerd aan het inkomen, en is de koppeling aan zorggebruik minder uitgesproken. De gemiddelde eigen betalingen in de AWBZ liggen vooral in relatieve zin (dus als percentage van de kosten) op een hoger niveau dan de gemiddelde eigen betalingen in de Zvw. De groepen verzekerden met gemiddeld de hoogste eigen bijdragen Zvw en AWBZ samen zijn mannen en vrouwen ouder dan 80 jaar, en/of mensen in institutionele huishoudens. Zij hebben gemiddelde eigen betalingen variërend tussen en ruim Dit hangt samen met de eigen bijdrage voor zorg met verblijf in de AWBZ, en die hoog is zodra mensen langdurige zorg gebruiken en geen thuiswonende partner hebben. Verzekerden met gemiddelde eigen betalingen Zvw en AWBZ tussen 500 en zijn arbeidsongeschikten, verzekerden met een psychische FKG, een DKG of meerjarige hoge kosten. Ten slotte merken we op dat de eigen betalingen op individuniveau fors kunnen verschillen van het groepsgemiddelde. Ape 31

34 4 ZORGKOSTEN EN EIGEN BETALINGEN IN DE SOMATISCHE ZVW-ZORG, Inleiding In het voorgaande hoofdstuk constateren we dat in 2009 kwetsbare groepen (ouderen, verzekerden met lage inkomens, bijstandsontvangers) over de sectoren heen hoge kosten hebben, en dat groepen met relatief hoge eigen betalingen de verzekerden met relatief gunstige risico s zijn. In dit hoofdstuk kijken we naar de ontwikkelingen over de tijd: hebben de verzekerden met de hoogste kosten in 2009 deze ook al in eerdere jaren, en zijn hun zorgkosten sneller of minder snel gestegen dan van andere groepen? En hoe zit dit met de eigen betalingen? Vanwege definitiewijzigingen beperken we ons tot de periode Het hoofdstuk richt zich op de beantwoording van onderzoeksvraag B. Het voorliggende hoofdstuk geeft een overzicht van de ontwikkeling van de gemiddelde kosten en de eigen betalingen in de somatische Zvw. Wij doen dit in alleen voor de somatische Zvw, omdat dit de enige sector is waarvoor we voor de gehele periode gegevens hebben. De geneeskundige GGZ is pas in 2008 overgeheveld naar de Zvw. 4.2 Aanpak Allereerst behandelen we de gebruikte gegevens. De basis voor de analyse zijn de BASIC-bestanden. We gebruiken voor de verzekerdenkenmerken en overige kosten het bestand op basis van zeven kwartalen. Dit bestand is echter te onvolledig voor de ziekenhuiszorg, dus we vullen het aan met de kosten van ziekenhuiszorg uit het achtkwartalenbestand. Aan het BASIC-bestand koppelen we nog een aantal verzekerdenkenmerken: sociaal-economische status (SES), aard van inkomen (AvI), farmaceutische kostengroepen (FKG) en diagnosekostengroepen (DKG) heeft. Hierbij houden we telkens de definities en procedures aan die voor de ontwikkeling van de Overall Toets in het betreffende jaar is gebruikt. Vervolgens hogen we het bestand op naar de totale populatie via cijfers van het CBS (2006 en 2007) of de verzekerdenpopulatie via het PersoonsKenmerkenBestand (PKB) van CVZ (2008 en 2009). We gebruiken in 2006 en Ape 32

35 2007 cijfers van het CBS, omdat we voor die jaren niet over PKB-cijfers beschikken. Dit heeft als nadeel dat in 2006 en 2007 wordt opgehoogd naar een grotere populatie dan in 2008 en 2009 er wonen immers meer mensen in Nederland dan er verzekerden zijn maar aangezien we slechts de gemiddelde kosten beschouwen maakt deze afwijking op totaalniveau niet uit. Om de vergelijkbaarheid tussen jaren te vergroten, is het op een aantal plekken nodig om de definitie van de gekoppelde persoonskenmerken te veranderen ten opzichte van de oorspronkelijke definitie in dat jaar. Zo was in 2006 nog de AvI-klasse WW gedefinieerd, maar in de daaropvolgende jaren niet meer. We hebben daarom iedereen die in 2006 AvIklasse WW had ingedeeld bij de AvI-klasse Overig. De definities van de DKG s en FKG s veranderen eveneens in de tijd. Gegeven de doorlooptijd van het onderzoek was het niet goed mogelijk om hiervoor te corrigeren. Merk op dat door de gekozen aanpak de groepen niet constant qua samenstelling zijn in de tijd: als iemand in 2006 bijvoorbeeld SES-klasse 1 en in 2007 SES-klasse 2, worden zijn/haar kosten in 2006 opgeteld bij de kosten van verzekerden met SES-klasse 1 en in 2007 met SES-klasse 2. Daarnaast stijgt de omvang van sommige groepen verzekerden veel sneller dan van de overige groepen verzekerden groepen verzekerden; bijvoorbeeld verzekerden met een farmaciekostengroep (FKG) of een diagnosekostengroep (DKG) versus de overige verzekerden (zie tabel B.6 in bijlage B). We kijken dus slechts of en hoe de gemiddelde kosten en eigen bijdragen van bepaalde groepen veranderen in de tijd. 4.3 Gemiddelde kosten per zorggebruiker Deze paragraaf behandelt de gemiddelde kosten per zorggebruiker, naar de verschillende vereveningskenmerken in de periode 2006 t/m Bijbehorende prevalenties en kosten per verzekerden zijn weergegeven in bijlage B. We definiëren een gebruiker als een verzekerde met meer dan 10 kosten groter om administratieve onvolkomenheden te omzeilen. Daarnaast is het huisartstarief uit de definitie van prevalentie gehaald. De analyse is gebaseerd op alle verzekerden, inclusief de 18- ers. Tabel 4.1 toont de gemiddelde kosten per gebruiker naar leeftijd en geslacht. We zien dat in de periode de totale kosten van de somatische zorg per gebruiker met gemiddeld bijna 3% per jaar stijgen. Deze stijging komt in veel grotere mate terecht bij de overige prestaties dan Ape 33