Introductie PiCCO. Marco Knook Intensivist-cardioloog

Transcriptie

1 Introductie PiCCO Marco Knook Intensivist-cardioloog

2 Agenda Basale Hemodynamiek Monitoring PiCCO techniek Indicaties, contra-indicaties en complicaties

3 Het Hydraulische systeem

4 Het Hydraulische Mean Systemic Filling Pressure systeem Determinanten van CO: Preload Afterload SV x HF CVD MAP

5 Het Hydraulische Mean Systemic Filling Pressure systeem Veneuze return Determinants of CO: Preload Afterload SV x HF CVD Stressed Volume = 30% of totale BV Unstressed Volume CVD MAP

6 Balance O2 Delivery en Consumptie VO 2 DO2 = CO x Hb x SaO2 x 1,31

7 Weefseloxygenatie

8 Weefseloxygenatie O2 aanbod(do2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linker ventrikel verlaat Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed CaO2 = Hb x SaO2 + [ x po2]

9 Weefseloxygenatie Hb x SaO2 + [ x po2] DO2 = CaO2 x CO x κ SV x HF

10 Zuurstofextractie Oxygen Extraction (ERO2) = CaO2 CvO2 CaO2 ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2]

11 Zuurstofextractie Oxygen Extraction (ERO2) = CaO2 CvO2 CaO2 ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2]

12 Zuurstofextractie ERO2 = Hb x SaO2 + [ x pao2] - Hb x SvO2 + [ x pvo2] Hb x SaO2 + [ x pao2] ERO2 (Zuurstofextractie) 1 SvO2

13 Zuurstofextractie

14 Zuurstofextractie

15 Factoren die SvO2 beinvloeden Central/Mixed venous O2 saturation 75% - + VO2 increase Stress Pain Hyperthermia Shivering DO2 decrease Low PaO2 Low SaO2 Low Hb Low CO VO2 decrease Hypothermia Anesthesia Hypothyroid

16 Het Hydraulische systeem faalt Hypovolemie - MCFP - Veneuze return

17 Het Hydraulische systeem faalt Hypovolemie - MCFP - Veneuze return Obstructie - Veneuze weerstand - Veneuze return

18 Het Hydraulische systeem faalt Hypovolemie - MCFP - Veneuze return Obstructie - Veneuze weerstand - Veneuze return Pomp falen - Systolisch - Diastolisch

19 Het Hydraulische systeem faalt Hypovolemie - MCFP - Veneuze return Obstructie - Veneuze weerstand - Veneuze return Pomp falen - Systolisch - Diastolisch Distributief - Arteriele vasodilatatie - Microcirculatie stoornissen

20 Shock Venous return Decompensatie

21 Shock Venous return Decompensatie CO

22 Shock Venous return Decompensatie Myocardial function CO BP Myocardial perfusion Flow

23 Shock Venous return Decompensatie Myocardial function CO Metabolic acidosis BP Myocardial perfusion Tissue perfusion Flow

24 Shock Venous return Decompensatie Intravascular Volume loss Myocardial function CO Capillary permiability Metabolic acidosis Myocardial perfusion BP Endothelial damage Tissue perfusion Flow

25 Shock Venous return Decompensatie Intravascular Volume loss Myocardial function CO Capillary permiability Vascular reactivity NO Metabolic acidosis Myocardial perfusion BP Endothelial damage Tissue perfusion Flow

27 Wat monitoren we? Basic monitoring Temperatuur Ademhalingsfrequentie Pols Bloeddruk: invasief vs non-invasief Saturatie ECG: Ritme en frequentie Urine productie

28 Bloeddruk Cardiac Output

29 Bloeddruk Zuurstof delivery MAP mmhg n= MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery 700 DO2 ml*m-2*min-1 Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

30 Voor ernstig zieke patient: Meer geavanceerde monitoring nodig

31 Monitoring Geavanceerde monitoring Invasieve bloeddruk meting Bloedgas Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo Lactaat CVD Geen correlatie met volumestatus Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel ScvO2 Goede correlatie met globale zuurstof extractie!

32 Wat willen we weten? Volume status: ondervuld of overvuld? Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?

34

35 PiCCO technologie Klein stukje achtergrond PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten Meer functionele monitoring Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc Pulse Contour analyse Cardiac Output Transpulmonale thermodilutie

36 PiCCO technologie

37 Central venous line (CV) CV PULSIOCATH thermodilution catheter met lumen voor arteriele druk meting Axillary: 4F (1,4mm) 8cm Brachial: 4F (1,4mm) 22cm Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm Radial: 4F (1,4mm) 50cm F A B R

38 Het totale plaatje CVL Injectaat temperatuur sensor housing TB37.0 AP PCCI AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Injectate temperature sensor kabel Druk kabel Temperature interface kabel PULSION disposable druk transducer PULSIOCATH thermodilution catheter

39 Principe van de meting De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten Bolus injectie EVLW RA RV PBV LA LV EVLW concentratie verandert in de tijd = thermodilutie Right heart Lungs Left heart De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter

40 Cardiac Output De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme T b Injection CO TD a = (T b - T i ) x V i x K D T x b dt t T b = Blood temperature T i = Injectate temperature V i = Injectate volume T. b dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

41 Thermodilutie curves en CO De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO Temperature 36,5 Normal CO: 5.5l/min 37 Temperature 36,5 Time low CO: 1.9l/min 37 Temperature 36,5 Time 37 High CO: 19l/min 5 10 Time

42 Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve: volume parameters Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden. Tb Injection Recirculation In Tb e -1 MTt DSt MTt: Mean Transit time the mean time required for the indicator to reach the detection point DSt: Down Slope time the exponential downslope time of the thermodilution curve T b = blood temperature; lntb = logarithmic blood temperature; t = time

43 Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend Tb Injection Recirculation In Tb e -1 MTt DSt Intrathoracic Thermal Volume ITTV = MTt x CO Pulmonary Thermal Volume PTV = Dst x CO T b = blood temperature; lntb = logarithmic blood temperature; t = time

44 De intrathoracale volumina Intrathoracic Thermal Volume (ITTV) Pulmonary Thermal Volume (PTV) EVLW RA RV PBV LA LV EVLW PTV = Dst x CO ITTV = MTt x CO

45 ITTV = CO * MTt TDa RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV = CO * DSt TDa PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV ITBV = 1.25 * GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW* = ITTV - ITBV EVLW* EVLW*

46 Pulse contour analyse P [mm Hg] t [s]

47 Pulse contour analyse De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beat analyse van de arteriele drukcurve! Transpulmonary Thermodilution Pulse Contour Analysis Injection CO TPD HR = SV TD T = bloed temperatuur t = tijd P = bloeddruk

48 Berekening van de PCCO Cardiac Output PCCO = cal HR P(t) ( + C(p) dp SVR dt ) dt Systole Patient- specific calibration factor (determined by thermodilution) Heart rate Area under the pressure curve Aortic compliance Shape of the pressure curve

49 Waarom geen Swan-Ganz?

50 Swan-Ganz: Cardiac Output Intermitterend

51 Swan-Ganz: Cardiac Output Continue Snelle energy cycli met aan/uit fenomeen geeft temp. veranderingen

52

53 Parameters van pulse contour analyse Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie SV max SV min SV mean SVV = SV max SV min SV mean Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus, gemeten over de eerdere 30 seconden periode.

54 Parameters van pulse contour analyse Analoog is de pols druk variatie PP max PP min PP mean PPV = PP max PP min PP mean

55 Slag volume variatie - SVV SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling. Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen! Geldt ook voor pols druk variatie - PPV

56 SVV als voorspeller van volume responsiviteit Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt een grotere variatie in slagvolume. SV SV 2 SVV small SVV large SV 1 EDV 1 EDV 2 EDV De toename in preload volume is gelijk: EDV 1 = EDV 2 maar: SV 1 > SV 2

57 Beperkingen van pulse contour analyse Besef goed: SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij Gecontroleerd beademde patiënten Sinusritme Normaalwaarde < 10% Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)

58 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem Optimalisatie slagvolume De hemodynamische Optimalisatie Preload (MvI) driekhoek Voorkomen van long oedeem

59 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 3 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening 7 EVLW 3 Preload

60 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 3 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening Continueren volume toediening tot EVLW toeneemt 7 EVLW 3 Preload

61 Behandelingsstrategie met PiCCO technologie 5 3 Cardiac Output Inadequate preload behandeld met volume toediening Continueren volume toediening tot EVLW toeneemt 7 EVLW Volume toediening staken of ontwateren tot EVLW stopt afnemen of alleen langzaam afneemt Altijd de betrouwbaarheid van je metingen checken. 3 Preload

63 Toepassing van PiCCO technologie Intensive Care Septische shock ARDS Cardiogene shock Hartfalen Pancreatitis Subarachnoidale bloeding Gedecompenseerde levercirrhose hepatorenaal syndroom Ernstige brandwonden Perioperatief Hartchirurgie Hoog-risico chirurgie Transplantatie-chirurgie

64 Toepassing van PiCCO technologie Intensive Care Septische shock ARDS Cardiogene shock Hartfalen Pancreatitis Subarachnoidale bloeding Gedecompenseerde levercirrhose hepatorenaal syndroom Ernstige brandwonden Perioperatief Hartchirurgie Hoog-risico chirurgie Transplantatie-chirurgie

65 Contra-indicaties Geen specifieke contra-indicaties Gerelateerd aan de punctie Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris Vaatprothesen

66 Complicaties Punctie gerelateerd Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom Infectie Perfusie cq doorbloedingsstoornissen Verwijder of verwissel de catheter op dag 10

67 Conclusies Druk is geen flow en veneuze return is de belangrijkste determinant van de circulatie Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden

68 Dank u voor uw aandacht! Vragen? knook@rdgg.nl

69 Koffie Pauze 10:30 10:45 uur