MEDISCHE VRAGENLIJST MEDIUM PARTICULIER LEVEN

Transcriptie

1 MEDISCHE VRAGENLIJST MEDIUM PARTICULIER LEVEN Deze verklaring is terug te sturen (onder vertrouwelijke omslag) ter attentie van de Medische Adviseur Leven, Geneeskundige Dienst Leven van Generali Belgium, 149, Louizalaan Brussel. Tel. (02) Fax (02) DOSSIER Nr. NIET-MEDISCHE LUIK IDENTIFICATIE 1. Naam : Contactgegevens 2. Voornaam :... Straat / nummer / bus : Geslacht :... Postcode / gemeente : Geboortedatum :... Land :... Vaste telefoon :.. Gsm : BEROEP 6. Wat is uw huidig beroep?... VERBLIJF IN HET BUITENLAND 7. Bent u van plan om tijdens de komende 12 maanden langer dan 3 maanden buiten Europa of Noord-Amerika te verblijven? Zo ja, in welk(e) land(en)?... Wanneer en hoe lang... Om welke reden?... LEVENSSTIJL 8. Doet u aan sport of hebt u een hobby? Zo ja, welke? Rookt u of hebt u gerookt tijdens de voorbije 12 maanden? Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag? Drinkt u gemiddeld meer dan 2 glazen alcohol per dag? Zo ja, hoeveel? Wijn:... glazen gemiddeld per dag Bier:... glazen gemiddeld per dag Sterke alcohol of aperitief:... glazen gemiddeld per dag 11. Gebruikt u of hebt u verdovende middelen gebruikt (drugs, hallucinerende middelen, ) tijdens de voorbije 10 jaar? Zo ja, Welke?... Hoeveelheid/frequentie?... Wanneer bent u gestopt? Hebt u een medisch advies gekregen of hebt u een behandeling gevolgd ten gevolge van uw gebruik van tabak, van alcoholhoudende dranken of van verdovende middelen (drugs, hallucinerende middelen, )? Zo ja, geef toelichting :... REFG GV/PO /2013 GENERALI BELGIUM NV - Maatschappelijk Kapitaal ,00 EUR - Ondernemingsnr / RPR Brussel - Louizatoren / Louizalaan, Brussel - Tel. 02/ Fax 02/ Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr (KB van 04/07/ BS van 14/07/1979) / VEZ

2 MEDISCHE LUIK ALGEMENE GEZONDHEIDSTOESTAND 13. Gewicht :... Kg 14 Lengte:... cm 15. Hebt u een medisch advies gekregen of hebt u een behandeling gevolgd ten gevolge van uw gewicht? Zo ja, geef toelichting Lijdt u of hebt u de voorbije 10 jaar aan een aandoening* geleden? Zo ja, waarover gaat het? (hieronder aankruisen en aanvullen) * Onder aandoening wordt verstaan iedere ziekte, iedere handicap, ieder syndroom, iedere gezondheidsklacht, de gevolgen van een ongeval,... AANDOENINGEN ZENUWSTELSEL EN HERSENEN beroerte, verlamming, epilepsie, multiple sclerose, zenuwontsteking,duizeligheid, Parkinson, gevoelsstoornissen, neuropathie, migraine PSYCHISCHE AANDOENINGEN extreme vermoeidheid, angst, depressie, zelfmoordpoging, neurose, psychose, schizofrenie,middelenmisbruik, eetstoornis,psychische stoornissen, alcoholisme HART EN BLOEDVATEN ischemisch hartlijden, niet-ischemisch hartlijden,borstpijn,hartkleplijden, ziekte van myocard of pericard, hartfalen, hoge bloeddruk, aantasting van de (krans)slagaders, flebopathie of andere, ritmestoornissen, hartblok, aangeboren of verworven misvormingen, hartgeruis, hartvang, infarct, oedeem, embolie, arteritis, stoornissen in de hersenbloedsomloop,aneurysma...? SUIKERZIEKTE (DIABETES), GLUCOSE-INTOLERANTIE STOFWISSELING, HORMONEN EN KLIEREN verhoogd cholesterolgehalte, verhoging van de triglyceriden, overgewicht,jicht, aandoening van de schildklier, hemochromatose, hormoonafwijkingen ADEMHALINGSSTELSEL chronische bronchitis, astma, emfyseem, tuberculose, slaap-apnoesyndroom,chronisch obstructief longlijden, pleuritis, longontsteking, pneumothorax

3 SPIJSVERTERINGSSTELSEL OF BUIK aandoening van de slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, pancreas, zweer in de maag of de dikke darm, gastro-intestinale bloeding, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, poliepen, aambeien, gastroduodenitis, chronische ontsteking van de ingewanden, cirrose, hepatitis,... INFECTIE OF PARASITAIRE ZIEKTE hepatitis B of C, HIV, AIDS, malaria, geslachtsziekten, NIEREN OF URINEWEGEN nierontsteking, nierstenen, blaasontsteking/poliepen, eiwit (proteïne) of bloed in de urine,cystes, tumoren GESLACHTSORGANEN Cystes, tumoren Vrouwen: baarmoeder- of borst- of eierstokaandoeningen,hysterectomie, overvloedig bloedverlies, Mannen: prostaat, BLOED OF LYMFEKLIEREN bloedarmoede, afwijking van bloedstolling of beendermerg, leukemie, TUMOREN, KWAADAARDIGE AANDOENINGEN OF KANKER SPIEREN EN GEWRICHTEN reuma, artritis psoriatica, HUID melanoom, psoriasis

4 NEUS, KEEL EN OREN doofheid, vermindering van het gehoor, evenwichtsstoornissen, ontsteking, heesheid, OGEN oogzenuwontsteking, dubbelzien, glaucoom, aandoening van de retina ANDERE AANDOENINGEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID 17. Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u tijdens de voorbije 5 jaar arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken? Zo ja, Waarom?... Wanneer?... Duurtijd?... BEHANDELING 18. Hebt u tijdens de voorbije 5 jaar een behandeling* ondergaan gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken of wordt u momenteel behandeld? Zo ja, welke?... Waarom?... * Onder behandeling wordt verstaan: - alle geneesmiddelen: pastilles, tabletten, zakjes, siropen, zetpillen, inhalaties, intramusculaire of intraveneuze prikken of baxters,... - iedere andere therapeutische behandeling HOSPITALISATIE 19. Bent u tijdens de voobije 10 jaar verzorgd in een ziekenhuis* opgenomen in een ziekenhuis of geopereerd of is dit gepland tijdens de komende 12 maanden? Zo ja, Waarom?... Wanneer?... Duurtijd?... * Onder ziekenhuis wordt verstaan Iedere instelling voor medische verzorging, Hospitaal, kliniek, met inbegrip van Psychiatrische instellingen, waar patiënten Worden verzorgd of verblijven ten gevolge Van hun gezondheidstoestand teneinde De ziekte te behandelen of te verzachten, De gezondheidstoestand te herstellen of te Verbeteren, of de letsels te stabiliseren. RAADPLEGING BIJ EEN ARTS 20. Hebt u tijdens de voorbije 12 maanden een arts geraadpleegd of is er een raadpleging bij een arts gepland tijdens de komende 3 maanden? Zo ja, Waarom?... Wanneer?...

5 LUIK ENKEL IN TE VULLEN BIJ BIJKOMENDE WAARBORGEN 21. Houdt uw beroep gevaarlijke aspecten in (aëronautische activiteiten, werken op meer dan 4m hoogte, afdalingen in putten, mijnen, steengroeven, galerijen of onder water, contact met elektrische installaties onder hoogspanning, contact met vuur, met vuurwapens, explosieven, producten in fusie, bijtende middelen of met brandbare of radioactieve stoffen) Preciseer : Wanneer U een sport beoefent (zie vraag 8), doet U dit : Als beroep... Als amateur In competitie... (preciseer duidelijk welke sport) 23. Maakt u gebruik van een motorvoertuig met twee of drie wielen? Preciseer het type en de cilinderinhoud :... Als ontspanning... Als amateursport... In competitie... Voor beroepsverplaatsing 24. Hebt u ooit een behandeling ondergaan met radiotherapie, chemotherapie of bloedtransfusie? Zo ja, Waarom?... Wanneer?... VERKLARING VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERDE Ik verklaar dat ik de antwoorden op deze vragenlijst herlezen heb. De antwoorden werden genoteerd in mijn aanwezigheid en zijn bij mijn weten oprecht, volledig, juist en volledig in overeenstemming met de verklaringen die ik aflegde. Ik erken dat ik op de hoogte werd gesteld van het feit dat alle antwoorden op deze vragenlijst gebruikt zullen worden door de medische diensten van de Verzekeringsmaatschappij Generali Belgium. Ik verklaar te weten dat wanneer Generali Belgium bij de beoordeling van het risico misleid werd door opzettelijke valse verklaringen of achtergehouden informatie, de verzekering geannuleerd kan worden volgens de voorwaarden voorzien door de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. Ik bevestig dat de voorgaande verklaringen in het kader van mijn aanvraag voor een levensverzekering waar zijn. De Wet van 8 december 1992 m.b.t. de verwerking van de persoonsgegevens is van toepassing op de verwerking van de hierbij verzamelde persoonsgegevens. Wanneer een dergelijke verwerking noodzakelijk is, geeft ondergetekende hierbij de toelating om medische persoonsgegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te verwerken. De verwerking gebeurt door en onder de verantwoordelijkheid van Generali Belgium NV, Louizalaan 149, 1050 Brussel (en door Europ Assistance NV, Triomfl aan 172, 1160 Brussel en Informex NV, Genevastraat 4, 1140 Brussel) en uitsluitend voor volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerde risico, klantenbeheer, uitgifte en beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, opmaken van statistieken en promotie. De medische en fi nanciële gegevens kunnen worden doorgegeven aan de moedermaatschappij en haar Trust Companies voor voornoemde doeleinden en de persoonsgegevens kunnen overgemaakt worden aan de dienst bestanden van ESV Datassur, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel of een her- of medeverzekeraar, verzekeringstussenpersoon, expert of raadgever die handelt binnen de voornoemde doeleinden. De ondergetekende heeft recht op toegang en verbetering van (onjuiste) gegevens evenals het recht zich kosteloos te verzetten tegen de verwerking van persoonsgegevens voor doeleinden van direct marketing. De aanvraag zal gericht dienen te worden aan de Cel Privacy van Generali Belgium. Ondergetekende geeft aan alle artsen en derden die ondervraagd worden door de medische dienst of adviserende arts van Generali Belgium, de toestemming om op vertrouwelijke wijze, alle eventueel vereiste medische informatie te verstrekken afkomstig van de door ondergetekende geraadpleegde artsen. Bovendien stemt ondergetekende er uitdrukkelijk mee in dat de oorzaak van het overlijden, en meer bepaald of het overlijden al dan niet resulteert uit euthanasie, wordt meegedeeld aan de adviserende arts. Datum en handtekening van de kandidaat-verzekerde