PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart Cardiologie Paard SPONSOREN: Uniek in generiek

Transcriptie

1 PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG maart Cardiologie Paard SPONSOREN: Uniek in generiek

2 Periodiek tijdschrift acht vijfenvijftigste vijftigste jaargang no ISSN Foto s Omslagbeeld: en afbeeldingen: Cover: De foto op L jesprit, de omslag Arabisch laat een volbloed oude manier renpaard, van desinfecteren vader Nike. zien. Het betreft een spiritusbrander, Fotograaf: Reindert Jansen, met dank aan Christoffel gebruikt met Arabians. formaline, om in Nederland de TBC Fig. te bestrijden 39: Afd. (jaren Pathologie, 50 en 60). dept. Veel Pathobiologie, steden hadden Faculteit hun eigen Diergeneeskunde, desinfectieunit, deze UU is afkomstig uit Fig. Apeldoorn. 40: Drs. Edwin. J.B. Veldhuis Kroeze Overige De inzet is afbeeldingen: een foto van een Auteurs, krachtige Faculteit warmtevernevelaar, zoals anno UU2008 nog steeds wordt Diergeneeskunde, gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8. Uniek in generiek EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN: De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in in 1953, is stelt een zich onafhankelijke ten doel aan stichting dierenartsen winstoogmerk binnen- en buitenland stelt zich voorlichting ten doel aan te geven zonder dierenartsen van wetenschappelijke in binnen- en en buitenland commerciële voorlichting aard op te veterinair geven van gebied. wetenschappelijke en commerciële aard Ter uitvoering op veterinair van gebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van uitvoering het tijdschrift van Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum. zij uitgeefster van het tijdschrift,, Diergeneeskundig Memorandum De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De mogelijk exploitatie gemaakt van dit in tijdschrift Nederland wordt, door: naast de abonnementen, Alfasan Diergeneesmiddelen financieel mogelijk B.V. gemaakt te Woerden. door : Alfasan en Intervet Diergeneesmiddelen Nederland B.V. te B.V. Boxmeer te Woerden Dechra Veterinary Products B.V. te Breda Janssen Het Tijdschrift Animal wordt Health gratis Benelux beschikbaar te Beersegesteld aan VetZ de praktiserende B.V. te Sliedrecht dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunnen abonnementsbijdrage het tegen een kleine voor vergoeding Benelux verkrijgen wordt bij De jaarlijks het Reductiebureau. geïnd via een Voor automatische anderen bestaat incasso. de mogelijkheid het zich buitenland abonneren; wordt een de factuur kosten verzonden. van een abon- Voor De nement abonnementstarieven bedragen: zijn : Benelux Voor Nederland : 28,00 ex per BTW jaargang. 6%BTW incl. BTW Automatische Voor het buitenland incasso 39,50 28,30 per jaargang. 1,70 30,- Factuur Extra exemplaren of oudere 33,02 uitgaven 1,98 kunnen 35,- Buitenland worden besteld : d.m.v. een 37,26 overschrijving 2,24 à 11,50 39,50 Extra per exemplaar exemplaren voor of oudere Nederland uitgaven of 14,00 kunnen voor worden het besteld buitenland d.m.v. op een betaling van onze à rekeningen. 15,- op onze rekening onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie Redactiecommissie J. Goudswaard, voorzitter : J. J. Goudswaard, Schrooyen, secretaris voorzitter J. Mw. Schrooyen, A. Tolkamp secretaris (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. J. Vernooij A. Tolkamp (Intervet (Alfasan Nederland) Diergeneesmiddelen) Mw. C. de Mûelenaere (Janssen Animal Health Benelux) Redactie- en Administratieadres: J.R. Halderheiweg van Dongen 11, (VetZ) 5282 SN Boxtel J. tel.: Hulsen (Vetvice) fax: Redactie- e-m: de.em@12move.nl en Administratieadres: Halderheiweg website: de-em.nl 11, 5282 SN Boxtel tel.: Rabobank Boxtel fax: BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO e-m: de.em@12move.nl website: Verklaring: de-em.nl Rabobank De Redactie Boxtel en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid RABO voor NL2U schade, IBAN welke- NL50 direct RABO of 0168 indirect het 74 BIC gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de Verklaring: inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. De Niets Redactie uit dit en tijdschrift uitgeefster mag aanvaarden worden verveelvoudigd geen aansprakelijkheid en/of openbaar voor schade, worden welke- gemaakt direct door of middel indirect- vanhet gevolg druk, microfilm mocht zijn of van op welke gebleken andere onjuistheden wijze ook, in de inhoud zonder van schriftelijke de in dit toestemming tijdschrift opgenomen van de Redactie. artikelen. Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd en/of Opmaak openbaar druk: worden Bloembergen gemaakt door Santee middel bv Nijmegen van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard Nijmegen bv

3 Cardiologie Paard Door: Inge D. Wijnberg, Maarten G. van Emst en Stefanie Veraa. met een bijdrage van Ben Gorissen D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 1

4

5 Van de Redactie U zult het, als lezer, al wel onmiddellijk hebben gezien: dit nummer is wat volume betreft een uitzondering; het moest zelfs op een andere wijze worden gebonden aan de rugzijde om te voorkomen, dat het uiteen zou vallen met de nietjes, die normaal gebruikt worden. Het is echter niet alleen het volume, dat opvalt, maar ook de inhoud, die alleszins de moeite waard is om door te nemen, ook voor collegae, die geen specialist in Inwendige ziekten van het paard zijn. Juist de collegae, die minder met paarden in hun praktijk te maken hebben, zullen verbaasd zijn over de grote hoeveelheid kennis, die inmiddels is verkregen over dit onderwerp bij het paard. De redactieleden zijn beslist geen specialist op dit gebied en waren derhalve extra onder de indruk van datgene, wat door collega Inge Wijnberg en haar mede-auteurs in dit DM wordt gepresenteerd. Wij denken dat deze uitgave een zeer waardevolle informatiebron voor de praktiserende paardendierenarts is en daar streven we naar als redactie van het DM. Bepaalde hoofdstukken overtreffen vergelijkbare gedeelten uit de humane sportgeneeskunde. Datzelfde geldt overigens ook voor de prestaties van bijvoorbeeld renpaarden ten opzichte van humane atleten! Zeer schematisch worden ECG interpretaties weergegeven. Van groot belang is ook, dat duidelijk wordt gemaakt, dat er veel fysiologische bijgeluiden kunnen zijn bij auscultatie en dat er geen directe associatie kan worden gelegd tussen souffles, insufficiëntie en prestaties: daar is veel meer patiëntonderzoek voor nodig. Zo hoeven souffles op de rechter atrioventriculaire klep (die veel voorkomen) nog niet in te houden, dat een dier niet meer geschikt zou zijn voor de sport. Dit kan van groot belang zijn voor collegae, van wie een mening wordt gevraagd t.a.v. de geschiktheid van paarden voor een bepaalde sport. Het overzicht van alle medicaties op dit vakgebied is zeer uitgebreid; voorts bevat dit DM een duidelijk overzicht van alle medicijnen, die een bijwerking kunnen hebben op de hartfunctie: alleen al hierom zal dit DM zich een vaste plaats verwerven in de bibliotheek van iedere praktijk, waarin paarden al of niet regelmatig worden behandeld. De redactie van het Diergeneeskundig Memorandum streeft er naar om een zo groot mogelijke diversificatie in de te behandelen onderwerpen te bereiken. Wel is zij gebonden aan een maximum van drie onderwerpen per jaar. Recente publicaties waren daarom of diersoort gericht (egel, duif, sier- dan wel productievissen, etc.) of orgaansysteem gericht (huidaandoeningen bij hond en kat, diarree bij genoemde diersoorten, tandheelkunde, cardiovasculaire aandoeningen bij de hond, chirurgie bij ooglidafwijkingen) dan wel toegespitst op meer algemene onderwerpen als haematopoietische tumoren, klinische immunologie, reiniging en desinfectie, dierfysiotherapie, toxicologie, etc.. In de diersoort gerichte publicaties wordt veelal niet alleen ingegaan op diagnostiek en therapie, maar ook op pathologie/fysiologie en bijvoorbeeld ook op het hanteren van een bepaalde diersoort; gedacht kan hierbij worden aan onze uitgaven over reptielen, kangoeroes, kalkoenen, hangbuikzwijnen en zelfs de teddybeer (nr 6, jaargang 20, 1973, helaas uitverkocht!). Omdat in de diergeneeskunde de specialisatie binnen iedere diersoort in de laatste jaren sterk is toegenomen, heeft de redactie geconstateerd, dat overzichtsartikelen over orgaansystemen van bepaalde diersoorten sterk in de belangstelling staan van de praktiserende collegae. Een aantal van de hiervoor genoemde DM publicaties getuigen hiervan, doch vaak betreffen deze de gezelschapsdieren. Om de vijf jaar als we het nummer over de ezel even buiten beschouwing laten staat het paard centraal in een DM uitgave. Dat wil overigens niet zeggen, dat in andere num- D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 3

6 mers niet ook aandacht aan diagnostiek en therapie van ziekten bij het paard is gegeven; denk hierbij bijvoorbeeld aan de DM uitgaven over klinische immunologie en laboratorium diagnostiek. Tien jaar geleden verscheen een DM over aandoeningen van het respiratieapparaat bij het paard van collega Roel van Nieuwstadt en vijf jaar geleden publiceerden wij het nummer over de endocrinologie van het paard, geschreven door de collegae Pieter Brama, Han van der Kolk en T.A Stout. Reeds toen al werden de eerste kontakten gelegd met collega Inge Wijnberg over een volgende DM uitgave. In 2003 verscheen een DM over cardiovasculaire aandoeningen bij de hond door onze Vlaamse collega Guy Gadeyne; een DM uitgave over hartaandoeningen bij het paard was dus een logische keus met Inge Wijnberg als hoofd-auteur. De redactie is de collegae Inge Wijnberg als hoofd-auteur en haar mede-auteurs Maarten van Emst, Stefanie Verda en Ben Gorissen bijzonder dankbaar voor het samenstellen van dit uitgebreide naslagwerk. Ten slotte: de fraaie omslagfoto heeft terecht mogelijk al uw aandacht gevraagd. In dat geval heeft U gemist, dat het aantal bedrijven, dat de DM uitgaven sponsort, met 1 bedrijf is toegenomen. Dechra Veterinary Products BV uit Breda (o.a. leverancier van SPECIFIC dieet-en onderhoudsvoeding alsmede van verschillende farmaceutische specialites) heeft toegezegd om medesponsor van het DM te worden. Voor de Vlaamse collegae: voor het eind van dit jaar zal Dechra ook actief zijn in België. Redactie D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 4

7 Inhoudsopgave I Embryologie en anatomie Ia Embryonale ontwikkeling van het hart Ib Anatomie hart II Fysiologie IIa Hart, vaten en bloeddruk IIb Mechanische hartactie IIc Electrofysiologie van het hart IId Fysiologische (bij)geluiden IIe Fysiologische ritmestoornissen. III Klinisch onderzoek IIIa Lichamelijk onderzoek IIIb Aanvullende Diagnostiek IIIc Echocardiografie IIId Cardiac output (CO)metingen IIIe Hartkatheterisatie IIIf Cardiale markers IV Pathofysiologie IVa Hypertrofie myocard/congestief hartfalen IVb Congestief hartfalen en behandeling IVc Behandeling van congestief hartfalen IVd Pathologische bijgeluiden IVd1 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand IVd2 Diastolische bijgeluiden hoorbaar op de linker thoraxwand IVd3 Systolische bijgeluiden hoorbaar op de rechter thoraxwand IVd4 Diastolische bijgeluiden op de rechter thoraxwand IVe Pathofysiologie ritmestoornissen IVe1 Verstoorde Geleiding IVe2 Verstoorde Prikkelvorming IVe3 Voorbeelden van storingen in de prikkelvorming IVe4 Pathologische storingen in de prikkelgeleiding IVe5 Voorbeelden van Re-entry aritmiën IVe6 Conductie blokkade IVf Het gebruik van pacemakers bij het paard. IVg Medicamenteuze behandeling van atrium fibrillatie IVg1 Medicamenteuze behandeling van atrium fibrillatie IVg2 Elektroconversie als behandeling van atrium fibrillatie. IVh Hartmedicatie V Congenitale afwijkingen Va Inleiding Vb Voorbeelden van congenitale aandoeningen bij het paard VI Verkregen hartafwijkingen VIa Endocard afwijkingen VIa1Endocardiose VIa2 Endocarditis VIa3 Endocardiale fibro-elastosis VIb Verkregen myocard afwijkingen VIb1 Myocarditis VIb2 Idiopathische Dilatatieve Cardiomyopathie (DCM) VIb3 Restrictieve cardiomyopathie; cardiale amyloidose VIc Verkregen Pericard afwijkingen D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 5

8 VIc1 (Idiopathische)Pericarditis VIc2 African horse sickness (AHS), cardiale vorm VII Vaatwand afwijkingen VIIa Aneurysma s VIIb Trombo-embolische processen. VIIc Vasculitis en arteritis VIII Medicijnen met bijwerkingen op de hartfunctie IX Trainingsgerelateerde aanpassingen van het circulatie apparaat IXa Oorzaken voor verminderd presteren IXb Het voorspellen van prestatie vermogen aan de hand van ECG of echografische metingen IXc Morfologische aanpassingen aan training IXd Training en klepregurgitatie IXe Verminderd presteren in relatie tot klepregurgitaties IXg Longbloeden in relatie tot klepinsufficiënties IXh Aftrainen en het effect op cardiale dimensies IXi Hartfrequentie monitoring tijdens of rondom arbeid X Selectief fokbeleid op performance en hartafwijkingen XI Aanbevolen literatuur (volledige literatuurlijst opvraagbaar bij eerste auteur) D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 6

9 De Auteur Inge D.Wijnberg, studeerde in 1990 met genoegen af als dierenarts aan de Universiteit Utrecht en begon in 1995, na een aantal praktijkjaren en een uitstapje naar de afdeling Immunobiologie van het RIVM in 1993, als Specialist in Opleiding in de Inwendige Ziekten Paard op de afdeling Inwendige Ziekte en Voeding der Grote Huisdieren aan de UU. Kort na haar aanstelling vertrok ze voor een 3-tal maanden naar Professor Reef (Universiteit Pennsylvania, USA) om de echografie, echocardiografie en een update in cardiologie te leren en erna toe te passen in de dagelijkse routine aan de Universiteitskliniek Utrecht. In 2000 werd ze KNMvD Specialist Inwendige Ziekten Paard. In 2002 promoveerde ze met als onderwerp de Diagnostische mogelijkheden van EMG- naaldonderzoek bij het paard; in 2003 kreeg ze een vaste aanstelling als Universitair Docent en in 2004 werd ze definitief geregistreerd als Europees Specialist Inwendige Ziekten Paard. Haar aandachtsgebieden in de kliniek zijn cardiologie, neuro-musculaire aandoeningen en neonatologie. De onderwijstaken zijn het begeleiden van studenten en Specialisten in Opleiding en het maken, coördineren en verzorgen van klinisch en preklinisch onderwijs op meerdere gebieden. Sinds 2006 is ze eindverantwoordelijk voor de ontwikkeling en inhoud van het Bachelor programma Circulatie van de faculteit Diergeneeskunde dat ze samen met een aantal spildocenten ontwikkeld heeft. Daarnaast is ze sinds 2003 mede verantwoordelijk en sinds 2008 eindverantwoordelijk, voor het vak Klinisch Redeneren. Als (co-) auteur verschenen meer dan 45 publicaties in wetenschappelijke vakbladen. De Co-auteurs Maarten van Emst studeerde biologie in Utrecht en sloot de studie in 1992 af met hoofdstages in de richtingen neurofarmacologie en zintuigfysiologie. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit bij de divisie KNO in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en betrof de pathofysiologie van binnenoorstoornissen en het ontwikkelen van mathematische modellen. Na zijn promotie en postdoctorale werk kwam hij in 1998 in dienst bij de divisie Veterinaire Anatomie en Fysiologie van de faculteit (der) Diergeneeskunde (tegenwoordig onderdeel van het departement Pathobiologie). Als universitair docent is hij deels verantwoordelijk geweest voor de invoering van curriculum 2001 en de Bachelor-Master. Zijn onderwijstaken bestaan uit het begeleiden van studenten en junior docenten en het coördineren en verzorgen van fysiologie onderwijs. Het betreft onderwijs aan de faculteiten Diergeneeskunde ((mede)coördinator blokken circulatie, homeostase, nieren & urinewegen en neurologie) en Biomedische Wetenschappen. Daarnaast coördineert hij de fysiologie cursussen aan het University College Utrecht. Tot dusver verschenen 15 publicaties van zijn hand in de wetenschappelijke vakbladen. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 7

10 Stephanie Veraa studeerde in 2005 cum laude af in de studierichting Paard aan de Universiteit te Gent met als thesis CT bij hoofdaandoeningen van het paard. Voorafgaande hieraan behaalde ze een propedeuse in bos en natuurbeheer aan de Universiteit van Wageningen. Tijdens haar studie maakte didactiek onderdeel uit van haar programma. Na haar afstuderen was ze werkzaam als Intern Paard in het Veterinair Centrum Someren. Vanaf 2006 is ze werkzaam bij de afdeling Diagnostische Beeldvorming aan de Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht. In oktober 2010 werd ze geregistreerd als Europees Specialist Diagnostische Beeldvorming. In korte tijd zijn diverse publicaties van haar hand op het gebied van diagnostische beeldvorming verschenen. Ben Gorissen startte in 2001 met de studie Diergeneeskunde te Utrecht en volgde het monotraject paard, waarna hij in 2008 cum laude afstudeerde. Zijn onderzoeksstage betrof het verband tussen ongelijke hoeven en sportprestatie bij het KWPN, waarvan de resultaten gepubliceerd zijn in het Equine Veterinary Journal en gepresenteerd op de Voorjaarsdagen. Na eerst werkzaam te zijn geweest als eerste lijns paardendierenarts kwam hij in december 2009 in dienst bij het departement Pathobiologie van de faculteit Diergeneeskunde te Utrecht als junior docent Veterinaire Anatomie en Fysiologie. Zijn belangrijkste taak is het verzorgen van onderwijs in Veterinaire Embryologie, Anatomie en Fysiologie aan studenten Diergeneeskunde en Biomedische Wetenschappen. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 8

11 Lijst gebruikte afkortingen α-hbdh: α-hydroxybutyrate dehydrogenase (lactate dehydrogenase-1-isoenzym) ANP: atrial natriuride peptide. AO: aorta ACE: angiotensin converting enzyme ADH: antidiuretisch hormoon Pa: arteriële bloeddruk AF: atrium fibrillatie AV: atrioventriculair BPN: B-type natriuride peptide CICR: calcium geïnduceerde calcium afgifte CI: cardiac index CO: cardiac output ctni: cardiac troponine I CVD: centraal veneuze druk CHF: congestief hartfalen CW: continous wave CRP: C- reactief proteine dd: de die (per dag) DADs: delayed after depolarizations DCM: dilatatieve cardiomyopathie ECG: electrocardiogram EADs: early after depolarizations EPSS: E-point to septal separation FS: fractional shortening HRV: heart rate variability HS: hart score HF: hartfrequentie ICR: intercostale ruimte IVS: interventriculaire septum im: intramusculair iv: intraveneus LG: lichaamsgewicht LA: linker atrium LAV: linker atrioventriculaire (mitraal, bicuspidaal) Pla: linker atriumdruk LVD: linker ventrikel diameter LVIDd: linker ventrikel internal diameter in diastole LVPW: linker ventrikel achterwand LVMM: linker ventrikel myocard massa Min: minuut Mm: millimeter mv: millivolt ng: nanogram NCX: 3Na+/1Ca exchanger NTS: nucleus tractus solitarius PDA: persisterende ductus arteriosus PGI2: prostacycline PA: pulmonaal arterie PW: pulse wave D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 9

12 p max: punctum maximum RAV: rechter atrioventriculair (tricuspidaal) RWT: relative wall thickness RVD: rechter ventrikel diameter RAAS: renine angiontensine aldosteron systeem SNR: signaal ten opzichte van ruis SA: sinoauriculair SV: slagvolume NO: stikstofoxide SVES: supraventriculaire extrasystolen TGC: time gain compensation TDI: tissue doppler imaging THI: tissue harmonic imaging. Tr: truncus 2DE: twee dimensionaal echocardiografisch onderzoek UKP: universiteits kliniek paard VES: ventriculaire extrasystolen VSD: ventrikel septum defect vs: versus Vv: Venae D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 10

13 SPECIFIC CKD Heart & Kidney Support Dé optimale combinatie Eén dieet voor de behandeling van hart- en nierfalen. Uniek hoge gehalten omega-3 vetzuren en uitgekiende ingrediënten remmen de progressie van orgaanfalen en verminderen klinische symptomen D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 11

14 I Embryologie en anatomie Ia Embryonale ontwikkeling van het hart Hart en bloedvaten ontwikkelen zich als eerste functionele orgaansysteem, omdat diffusie al gauw tekort schiet als voedingsweg voor het groter wordende embryo. Het prille begin van het hart vinden we terug aan de craniale zijde van het embryo, waarna, door kromming, de eerste hartaanleg naar caudoventraal verplaatst. Door deze verplaatsing krijgt de eraan verbonden ventrale Aorta, die contact gaat maken met de dorsale Aorta via de kieuwboogarteriën, ook een definitieve locatie. De craniale zijde van de hartbuis wordt zo de uitstroomopening; de caudale zijde gaat fuseren met het zich ontwikkelende veneuze systeem. De hartbuis neemt verder in diameter toe en gaat bloed rondpompen; bij het paardenembryo is vanaf dag 24 van de ontwikkeling een gecoördineerde hartslag zichtbaar. Niet alle delen van de hartbuis ontwikkelen zich op het zelfde moment en met dezelfde snelheid, met als gevolg dat er vergrotingen en insnoeringen van de hartbuis zichtbaar zijn, die we kunnen herkennen als sinus venosus, atrium, ventrikel, bulbus cordis en truncus arteriosus. Vanwege ruimtegebrek in de pericardiale holte wordt de hartbuis in een U-vorm gevouwen. Wat later in de ontwikkeling worden ook de Sinus venosus en het atrium opgenomen in het pericardium waardoor de hartbuis meer een S-vorm krijgt en het enkele atrium dorsaal van het enkele ventrikel komt te liggen. Om het hart de voor zoogdieren bekende bouw te geven en een gescheiden grote en kleine circulatie te waarborgen, wordt de hartbuis door septa in compartimenten verdeeld. Het rechter gedeelte van de Sinus Venosus wordt het gladwandige deel van het rechter atrium; het oorspronkelijk atrium wordt het gespierde hartoortje. Het linker gedeelte van de Sinus Venosus is later terug te vinden als de coronair sinus, die uitmondt in het rechter atrium. Terwijl de Sinus Venosus opgenomen wordt in het rechter gedeelte van het atrium, monden in het linker deel van het atrium de Vv. pulmonales uit. Ter hoogte van de atrioventriculaire overgang ontwikkelen zich endocardiale kussens, die naar elkaar toe groeien en fuseren, zodat er een linker en rechter atrioventriculair kanaal ontstaat. Tegelijkertijd ontstaat er vanaf de dorsale zijde van het atrium een plooi, het zogenaamde septum primum, die niet compleet is. Naar het ventrikel toe breidt dit septum zich tot de endocardiale kussens uit en draagt bij aan de scheiding tussen atrium en ventrikel. Door deze verdere uitgroei van het septum dreigt de open verbinding tussen de beide atria opgeheven te worden, maar dit wordt voorkomen door de vorming van een tweede gat, het ostium secundum, dorsaal in het septum. Bij het paard gebeurt dit tussen dag 30 en 32 van de dracht. Daarna ontstaat rechts van het eerste septum een tweede septum, waarin ook een opening aanwezig blijft, het zogenaamde Foramen ovale, zodat er tijdens de gehele intra-uteriene periode relatief zuurstofrijk bloed vanuit de placenta rechtstreeks van het rechter naar het linker atrium kan stromen. Het ventrikelseptum, dat zowel een spier- als een bindweefselcomponent heeft, sluit tussen dag 33 en 36 van de dracht. Belangrijk om te realiseren is dat het ventrikelseptum op een dusdanige manier wordt aangelegd dat zowel het ventrikel (latere linker ventrikel) als een deel van de bulbus cordis (latere rechter ventrikel) bloed wegpompen richting de truncus arteriosus. Om na de geboorte te beschikken over een kleine en grote circulatie moet er tot slot nog een links-rechts scheiding aangebracht worden in de truncus arteriosus. Dit wordt bereikt door de aanleg en uitgroei van een spiraalvormig verlopend septum, het aorticopulmonaire septum In het hart worden kleppen aangelegd om de correcte uitstroomrichting te waarborgen en vulling van de ruimtes mogelijk te maken. De atrioventriculaire (AV) kleppen ontstaan tussen atrium en ventrikel uit de wand van het atrioventriculaire kanaal. Links ontstaat een tweeslippige (bicuspidalis/mitralis), D.M. 57e jaargang - No. 3 blz. 12

15 rechts ontstaat een drieslippige (tricuspidalis) klep. De spiervezels, die de kleppen met de ventrikelwand verbinden, verbindweefselen deels en vormen zo de chordae tendinae. Het spierweefsel dat overblijft, vormt de papillairspiertjes. De semilunaire kleppen in Aorta en A. pulmonalis ontstaan tijdens de vorming van het septum in de Truncus arteriosus. Delen van de zwellingen, die het septum in de truncus arteriosus vormen, vormen primitieve kleppen. De foetale circulatie Tijdens de intra-uteriene ontwikkeling vindt er gaswisseling en uitwisseling van voedingsstoffen en metabolieten plaats in de placenta. Het zuurstofrijke bloed bereikt het veulen via de in de navelstreng gepaarde Venae umbilicales, waarvan uiteindelijk alleen de linker functioneel blijft. Vanuit de navel wordt het bloed via de ductus venosus in de lever direct overgebracht naar de vena cava caudalis en vandaar uit naar het rechter atrium. Door de hoge vaatweerstand vanwege de nog niet functionele longcirculatie, is de druk in het rechter atrium hoger dan in het linker atrium, zodat een groot gedeelte van het bloed via het foramen ovale naar het linker atrium stroomt. Via het linker ventrikel en de Aorta wordt de rest van het lichaam van bloed voorzien. Een gedeelte van het bloed in het rechter atrium stroomt, samen met zuurstofarm bloed uit de kop, door naar het rechterventrikel. Bloed afkomstig uit het rechterventrikel zal vanwege de hoge druk in de longcirculatie via de ductus arteriosus, een verbinding tussen truncus pulmonalis en Aorta, naar de Aorta geshunt worden. De grote arteriën naar het hoofd hebben zich dan al van de Aorta afgesplitst zodat het hoofd relatief zuurstofrijk bloed ontvangt. Het zuurstofarme bloed van het embryo stroomt via de A. umbilicalis naar de placenta terug. Tijdens de partus komt er een einde aan de gasuitwisseling via de placenta, waardoor de CO 2 concentratie in het bloed van het veulen zal toenemen. Toename van de CO 2 concentratie stimuleert het ademhalingscentrum in de Medulla oblongata. Bij de eerste ademteugen zullen de longen ontplooien, waardoor de weerstand in de longcirculatie zal afnemen en er meer bloed naar toestroomt. De Venae pulmonales zorgen voor meer bloed en dus een hogere druk in het linker atrium, waardoor het foramen ovale functioneel afgesloten wordt (door tegen elkaar aanklappen van de twee oorspronkelijk gevormde septa). Na 2 tot 9 weken is het foramen ovale definitief gesloten. De ductus arteriosus contraheert reflexmatig, zodat deze niet meer functioneel is en blijft zichtbaar als ligamentum arteriosum. De reflex wordt getriggerd door de hoge zuurstofspanning in het bloed dat via de ductus van Aorta naar Tr. pulmonalis stroomt. Een andere belangrijke factor is de daling van de prostaglandine (PGE2) concentratie in het bloed vlak na de geboorte. Dit zorgt voor contractie van het gladde spierweefsel in de wand van de ductus. Ook de navelvaten en de ductus venosus sluiten tijdens de partus en gaan in regressie, maar de resten blijven herkenbaar in het volwassen dier. Ib Anatomie hart Het hart bevindt zich in het mediastinum, ter hoogte van de 3e tot 5e intercostaalruimte (ICR) en wordt omgeven door het pericardium. Het hart ligt niet precies in het midden; ongeveer 3/5 deel van het hart ligt links van de mediaanlijn, 2/5 deel rechts. Het hart zelf is iets gedraaid, waardoor het rechter ventrikel wat meer naar craniaal en het linker ventrikel wat meer naar caudaal ligt (fig. 1). Percussie van het hart wordt bemoeilijkt door de aanhechting van het voorbeen, waardoor alleen grote afwijkingen met behulp van percussie opgespoord kunnen worden. Als referentiewaarde wordt aangehouden dat de hartdemping links ter hoogte van de (3e) 4e- 5e ICR en bij zeer goed getrainde racepaarden zelfs tot in de 6e ICR waargenomen kan worden. Rechts is het hart tussen de 3e-4e ICR te percuteren. Zowel in de linker als in de rechterlong is een incisura cardiaca aanwezig, waardoor het pericardium tegen de thoraxwand ligt. Aan de linker zijde is deze incisura wat groter en is tussen de derde en zesde rib te vinden. Aan de rechterzijde loopt de incisura van de derde rib tot en met de vierde intercostaalruimte. Doordat het pericardium bij de incisurae direct tegen de thoraxwand ligt, is het hart op deze plekken goed echografisch te onder- D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 13

16 [Figuur 1a.] Het paardenhart, linkerzijde (A) en rechterzijde (B) Legenda: 1: Rechter ventrikel; 2:Linker ventrikel; 3: Linker aurikel;4: Ramus interventricularis; paraconalis;5:truncus pulmonalis;6: Rechter aurikel;7: Aorta;8: Ligamentum arteriosum; 9: Vena cava cranialis;10:linker arteriae pulmonales;10 : Rechter arteriae pulmonales;11: Linker venae pulmonales;11 : Rechter venae pulmonales;12: Rechter vena azygos;13: Vena cava caudalis;14: Rechter a. coronaria;14 : Ramus interventricularis subsinosus zoeken, zonder artefacten veroorzaakt door het luchthoudende longweefsel. Via de Vv. cava cranialis en caudalis ontvangt het rechter atrium het veneuze bloed. In de vena cava is een wrong aanwezig, het tuberculum intervenosum, die helpt om het veneuze bloed het atrium in te leiden, zonder dat er al te veel turbulenties ontstaan. Het Tuberculum intervenosum zet zich bij de instroomopening van het rechter atrium voort als crista terminalis, de oorsprong van de Mm. pectinati. Deze spiertjes vormen in het rechter harteoor een vlechtwerk van spierweefsel, waardoor de wand daar wat onregelmatig is, de rest van de atriumwand is glad. Het linker atrium is qua bouw sterk vergelijkbaar met het rechter atrium, evenals het harteoor. Het linker atrium ontvangt het zuurstofrijke bloed uit de longcirculatie via vijf tot acht Vv. pulmonales. [Figuur 1b.] Ligging hart in de thorax Legenda: LiAV: projectie linker atrioventriculaire klep; Ao: projectie aorta klep;ap : projectie pulmonaal arterie; ReAv: projectie rechter atrioventriculaire klep. Uit: Het klinisch onderzoek van paard en landbouwhuisdieren, eds. R. Kuiper en R.A. van Nieuwstadt Het bloed verlaat het rechter atrium via het ostium atrioventriculare dextrum. Deze opening is door de aanwezigheid van een bindweefselring, een Annulus fibrosus verstevigd. De rechter AV kleppen (tricuspidaalkleppen) zorgen ervoor dat het bloed tijdens de systole niet terug kan stromen richting het rechter atrium. De meer distale gelegen ventrikelwand is onregelmatig van vorm door de vele spierbalkjes, de trabeculae carneae, die turbulenties van bloed in de ventrikel voorkomen. Het bloed verlaat het ventrikel tijdens de systole via een trechtervorming conus arteriosus richting de Truncus pulmonalis. In de truncus pulmonalis zijn drie halve maanvormige (semilunair kleppen) aanwezig die het terugstromen van bloed naar de rechter ventrikel in de diastole verhinderen. Ook hier is ter versteviging een anulus fibrosus aanwezig. In het lumen van het rechterventrikel is een streng tussen het ventrikelseptum en de wand aanwezig, de trabecula septomarginalis dextra, waarin zenuwvezels lopen waardoor wand en septum gecoördineerd kunnen depolariseren en dus contraheren. Het zuurstofrijke bloed bereikt het linker ventrikel vanuit het linker atrium via het Ostium atrioventriculare sinistrum. Tijdens de systole wordt deze opening door de twee slippige linker AV (=mitralis/bicuspidalis) klep afgesloten. Tijdens de systole wordt het bloed via de Bulbus aortae de Aorta ingeperst. Tijdens de diastole wordt deze opening door drie semilunaire Aortakleppen afgesloten. Met name bij oudere dieren kunnen er meer- D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 14

17 dere bindweefselwoekeringetjes aanwezig zijn op de klepranden. Ook komen er degeneratieve fenestreringen van de Aortakleppen voor. Functioneel gezien zijn de gevolgen van deze klepaantastingen meestal beperkt. Vanwege de forse drukken waaraan de uitstroomopening van de Aorta wordt blootgesteld, is deze verstevigd door kraakbeen, het zogenaamde Cartilago cordis septalis sinistra en het bij niet alle paarden aanwezige Cartilago cordis accessoria, welke bij een post mortaal onderzoek palpeerbaar zijn. Dit kraakbeen kan, naar mate het paard ouder wordt, gaan verkalken en bijdragen aan het stugger worden van de Aorta, waardoor de kans op een ruptuur toeneemt. De coronair arteriën ontspringen dorsaal van de Aortakleppen direct uit de Sinus aortae. De coronair circulatie bij het paard is symmetrisch, dat wil zeggen dat zowel de rechter als de linker A. coronaria een tak afgeven richting de apex van het hart. Uit beide A. coronaria ontspringt een dwarsverlopende tak, de Ramus circumflexus. De naar distaal verlopende tak van de rechter coronairarterie is de Ramus interventricularis subsinuosus welke loopt door de Sulcus (groeve) interventricularis subsinuosus. De naar distaal verlopende tak van de linker coronair arterie loopt door de Sulcus interventricularis paraconalis en wordt de Ramus interventricularis paraconalis genoemd. Belangrijk om te realiseren is dat de coronair arteriën vullen tijdens de diastole met bloed dat terugloopt richting de Aortaklep. Tijdens de diastole is de wand van het hart namelijk ontspannen en vullen de coronairarteriën makkelijker. Het hart wordt door een aantal vliezen omgeven die gedeeltelijk met elkaar vergroeid zijn. Van buiten naar binnen zijn dit: - Pleura mediastinalis (is geen onderdeel van het pericardium) - Lamina fibrosa, stevige laag met veel collageen elastische vezels, zet zich als Tunica externa voort langs de vaten. Deze laag is middels het Ligamentum sternopericariacum stevig verbonden met het sternum - Lamina parietalis van het pericardium - Lamina visceralis van het pericardium (epicard) De pericardiale holte is de ruimte tussen de lamina parietalis en de lamina visceralis van het pericardium. Normaal gesproken produceert de lamina parietalis een geringe hoeveelheid vocht die wrijving tussen de beide lagen vermindert. In geval van een pericarditis kan de hoeveel vocht fors toenemen. Ook kan de pericardiale holte gevuld raken met bloed, een zeer gevreesde oorzaak hiervan is een intra-pericardiale ruptuur van de Aorta, omdat dit zelfs kan leiden tot een cardiaal arrest. D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 15

18 D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 16

19 II Fysiologie IIa Hart, vaten en bloeddruk De belangrijkste taak van het hart is het genereren van voldoende cardiac output om alle organen van zuurstof en nutriënten te voorzien, en dat onder de meest uiteenlopende omstandigheden. De cardiac output wordt als zodanig niet door het lichaam gemeten, maar wel de arteriële bloeddruk (Pa). Deze bloeddruk wordt bepaald door enerzijds de CO en anderzijds de vaatweerstand (R); Pa = CO R. Een toename van metabole activiteit in weefsel zorgt voor een daling van de systemische vaatweerstand. Het constant houden van de arteriële bloeddruk geeft de garantie dat het aanbod van bloed vanuit het hart is afgestemd op de wisselende behoefte aan bloed in het lichaam. De regulatie van de bloeddruk is in handen van baroreceptoren, de hersenstam en het autonome zenuwstelsel. Baroreceptoren liggen o.a. in de wand van de Aortaboog en Sinus carotis waar de bloeddruk hoog is (Ps/Pd = 120/80 mmhg), maar ook in de wanden van de atria waar de druk niet hoger dan 5 mmhg is. Afferente informatie (opstijgend) wordt doorgegeven via de N. glossopharyngeus (IX) en de N.vagus (X) om te eindigen in de nucleus tractus solitarius (NTS) van de hersenstam, dat in contact staat met bijvoorbeeld de hypothalamus en de cerebrale cortex. De NTS stuurt efferente informatie naar o.a. de motorkern van de N.vagus in de hersenstam (onderdeel van het zogeheten cardio-inhibitie gebied). De pre-ganglionaire parasympathische vezels lopen vanuit de motorkern via de N.vagus (in de truncus vagosympaticus) naar het hart. De post-ganglionaire cholinerge parasympathische vezels liggen in de wand van het hart en lopen vooral naar de SA- en AV-knoop en hebben een negatief chronotroop effect. De NTS stuurt ook efferente informatie naar het cardio-activatie gebied in de medulla oblongata. Van hieruit worden pre-ganglionaire sympathische neuronen in de medulla spinalis aangestuurd. De axonen van de pre-ganglionaire sympathische vezels verlaten de medulla spinalis en schakelen nog voor het hart in het ganglion cervicothoracicum over op de postganglionaire adrenerge sympathische vezels. Deze vezels lopen in tegenstelling tot de parasympathische vezels niet alleen naar de SA en AV-knoop, maar innerveren het hele myocard. Ze beïnvloeden zowel hartfrequentie (HF) (positief chronotroop) als contractiekracht (positief inotroop). Tot slot stuurt de NTS ook efferente informatie naar het vasomotorcentrum in de medulla oblongata. Van hieruit worden pre-ganglionaire sympathische neuronen in de medulla spinalis aangestuurd. Het vasomotorcentrum produceert een tonische output die vaso- en venoconstrictie bevordert. Een daling van de arteriële bloeddruk zorgt voor extra activatie van het vasomotorcentrum en het cardioactivatie gebied. De bloeddruk wordt dus gehandhaafd door aanpassingen van de CO en de R; Pa = CO R. Vasoconstrictie ontstaat door (nor)adrenerge activatie van de α-1 receptoren, terwijl activatie van de ß-2 receptoren kan zorgen voor dilatatie. Het L-type Ca-kanaal in de membraan van de vasculaire gladde spiercellen staat o.i.v. beide receptoren. Beide receptoren behoren tot de groep van de G-eiwit gekoppelde receptoren. Veel weefsels bevatten beide typen receptoren en de reactie zal afhangen van de verdeling van beide typen receptoren in het weefsel en de relatieve concentraties van noradrenaline en adrenaline (bijniermerg). De gladde spiercellen in de wand van arteriolen en precapillaire sfincters staan ook o.i.v. lokaal geproduceerde metabolieten/stoffen zoals K+, PCO 2, lactaat en waterstofionen, ATP, ADP, adenosine, histamine, stikstofoxide (NO), endotheline en prostacycline (PGI2). Ook (neuro)endocriene signaalstoffen zoals vasopressine, angiotensine II, atriaal natriuretisch peptide en bradykinine spelen een belangrijke rol bij de regulatie van de vaatweerstand en de systemische bloeddruk. De lange termijn regulatie van de bloeddruk is in handen van de nieren. De nieren bevatten hun eigen baroreceptoren in de af- D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 17

20 ferente arteriolen van de glomerulus en staan daarnaast onder directe invloed van het sympathische zenuwstelsel. Activatie van ß-1 receptoren in de granulaire cellen van de afferente arteriolen leidt tot afgifte van renine. De daarop volgende activatie van renine-angiotensine - en aldosteron systeem (RAAS) zorgt voor vasoconstrictie (via AT 1 receptor) en retentie van zout en water in de nier. De hoeveelheid extracellulaire vloeistof in het lichaam neemt hierdoor toe en daarmee de vulling van het veneuze vaatbed. Dankzij het Frank-Starling mechanisme van het hart (zie hieronder) neemt de cardiac output toe. IIb Mechanische hartactie De hoeveelheid bloed die per contractie het hart verlaat is het slagvolume (SV). De CO is het product van het SV en de hartfrequentie (f) en beide staan o.i.v. het autonome zenuwstelsel; CO = SV x f. De regulatie van de hartslagfrequentie komt later aan bod bij de behandeling van de elektrofysiologie van het hart. Het slagvolume is in eerste instantie afhankelijk van de kracht van de pomp (de contractiliteit), maar ook van de heersende toestand in het vaatbed waarop de pomp is aangesloten (preload en afterload). Tijdens inspanning kan het slagvolume bij het paard fors toenemen, ondanks de sterke reductie in vullingstijd. Er zijn metingen bekend die laten zien dat het SV kan toenemen van 800 ml in rust tot bijna 1500 ml bij submaximale inspanning (75% VO 2 -max). Contractiliteit De contractiliteit (inotropie) wordt vooral bepaald door het aantal gezonde hartspiervezels en de hoeveelheid calcium die in iedere hartspiervezel vrijkomt tijdens de plateaufase van de actiepotentiaal. (Nor) adrenaline activeert de adrenerge ß-1 receptoren op de hartspiervezels en versterkt het proces van calcium-geïnduceerde calcium afgifte (CICR) uit het sarcoplasmatisch reticulum. CICR duidt op de interactie tussen de dihydropyridine receptor in de T-tubuli (= L-type Ca kanaal) en de ryanodine receptor (Ca afgifte kanaal) in het sarcoplasmatisch reticulum. De versnelde en versterkte afgifte van Ca o.i.v. adrenaline verhoogt de contractiliteit. Hierdoor wordt het eindsystolisch volume kleiner. Het SV stijgt. Blokkeren van L-type Ca kanalen in het sarcolemma van de cardiomyocyten zorgt voor een afname van CICR en dus van de contractiliteit (negatief inotroop). Preload (voorbelasting) Uiteraard is de output van een pomp ook afhankelijk van de mate van vulling tijdens de diastole (preload). De vulling is sterk afhankelijk van de beschikbare vullingstijd en dus kunnen extrasystolen en tachy-aritmieën de CO verlagen. Daarnaast spelen het drukverschil over de ventrikelwand en het gemak waarmee de ventrikelwand zich ontspant (lusinotropie) een grote rol. De druk aan de buitenkant van het hart staat o.a. onder invloed van de ademhaling. Tijdens inspiratie daalt de intrathoracale druk en wordt de hartwand naar buiten gezogen. Een pericarditis bijvoorbeeld kan juist zorgen voor een toename van de druk aan de buitenkant van het hart en een mindere vulling. De vullingsdruk is de druk die van binnen uit op de ventrikelwand inwerkt (voorbelasting/preload). Deze vullingsdruk is min of meer gelijk aan de centraal veneuze druk (CVD). De CVD, die vrijwel gelijk is aan de rechter atriumdruk en de einddiastolische ventriculaire druk, is niet alleen een maat voor de voorbelasting van het rechter hart, maar bij het gezonde hart ook een maat voor de preload van het linker ventrikel. Bij het niet goed functionerende hart is de linker atriumdruk of wiggedruk een betere maat voor de voorbelasting van de linker ventrikel. De vullingsdruk is afhankelijk van vele factoren zoals het bloedvolume, de tonus van de perifere venen (adrenerge α-1 venoconstrictie), de respiratie (afplatten diafragma), de skeletspierpomp en de CO. Dit laatste lijkt misschien wat vreemd, maar bedenk dat een toename van de CO zorgt voor het overhevelen van bloed van het veneuze naar het arteriële stelsel en dus een daling van de CVD veroorzaakt. Een afname van de CO zorgt automatisch voor een stijging van de vullingsdruk en een licht herstel van de CO. De positieve relatie tussen vullingsdruk en cardiac output staat bekend als het Frank- Starling mechanisme van het hart. Een toename van de vullingsdruk zorg ervoor dat de hartspiervezels tijdens de vullingsfase verder worden uitgerekt (toename van de preload en D.M. 58e jaargang - No. 1 blz. 18