Kwaliteitsproject 3 e jaar AVG opleiding. Datum: oktober 2011 maart 2012 MONITOREN VAN SOMATISCHE BIJWERKINGEN BIJ ANTIPSYCHOTICA GEBRUIK

Transcriptie

1 Kwaliteitsproject 3 e jaar AVG opleiding AIOS: Nicole Versleijen, Stichting Dichterbij locatie Velp Datum: oktober 2011 maart 2012 MONITOREN VAN SOMATISCHE BIJWERKINGEN BIJ ANTIPSYCHOTICA GEBRUIK 1

2 MONITOREN VAN SOMATISCHE BIJWERKINGEN BIJ ANTIPSYCHOTICA GEBRUIK INHOUDSOPGAVE Inleiding pagina 3 Aanleiding pagina 4 Cirkel van Deming pagina 5 1 e tot en met 4 e cirkel pagina 6 Samenvatting, conclusie en borging pagina 10 Literatuurlijst pagina 12 Bijlage Draaiboek antipsychotica controle pagina 13 Bijlage Verpleegkundigen: Antipsychotica controles pagina 14 Bijlage Laboranten: Antipsychotica controles pagina 15 Bijlage Artsen: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Laboratorium pagina 16 Bijlage Artsen: Indicaties voor aanvullende bepalingen: verpleegkundige acties pagina 17 Bijlage Clozapine protocol pagina 18 Bijlage Vragenlijst Familie anamnese en Risicofactoren Patiënt pagina 20 Bijlage Vragenlijst lichamelijke bijwerkingen bij antipsychoticatherapie pagina 22 2

3 Inleiding Antipsychotica (AP) worden in onze instelling, en in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking, regelmatig, veelvuldig en vaak langdurig gebruikt. Deze middelen kunnen vele bijwerkingen geven op cardiovasculair, neurologisch, hematologisch, gastro intestinaal en urogenitaal gebied. Hierbij kan men onder andere denken aan het metabool syndroom, diabetes mellitus, dyslipidemie, gewichtstoename, extra piramidale stoornissen (bewegingsstoornissen), seksuele stoornissen, QT tijd verlenging (en daarmee kans op ritmestoornissen) en orthostatische hypotensie. De belangrijkste bijwerkingen worden hieronder kort beschreven. De werkgroep Somatische Complicaties bij Antipsychoticagebruik bestaande uit (kinder en jeugd)psychiaters, internisten en een apotheker heeft een aantal consensusbijeenkomsten gehouden met als doel een voorstel te maken voor monitoring van somatische bijwerkingen van AP. In het overzichtsartikel van W.Cahn c.s. is dit beschreven. Dit artikel heb ik als leidraad voor mijn kwaliteitsproject genomen. Metabool syndroom Indien wordt voldaan aan 3 van de 5 volgende criteria kan worden gesproken van een metabool syndroom: verhoogde glucosewaarde (> 6.1 mmol/l nuchter) verhoogde triglyceridewaarde (> 1.7 mmol/l nuchter) verlaagde concentratie HDL cholesterol (man < 1.0 mmol/l nuchter, vrouw < 1.3 mmol/l nuchter) toegenomen intra abdominaal vetweefsel (buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm) hypertensie (> 130/> 85 mmhg) Overgewicht en obesita s, dyslipidemie Gedefinieerd aan de hand van BMI (gewicht/lengte 2 ): BMI > 25 kg/m 2 = overgewicht BMI > 30 kg/m 2 = obesitas BMI > 40 kg/m 2 = morbide obesitas Hiermee hangt ook samen te weinig lichamelijke beweging, te veel en calorierijk eten, overmatig alcoholgebruik, lage socio economische klasse en genetische factoren. Met name bij gebruik van clozapine en olanzapine is er verhoogd risico op gewichtstoename. Van dyslipidemie is sprake wanneer de totaal cholesterolwaarde, HDL, LDL en/of triglyceridenwaarde afwijkend zijn. Indien dit het geval is en/of bij gewichtstoename wordt eerst bekeken of met dieet en leefstijlveranderingen de waardes of het gewicht verbeterd cq gestabiliseerd kan worden. Bij onvoldoende resultaat kan van AP veranderd worden. Eventueel zou lipide verlagende medicatie of metformine voorgeschreven kunnen worden. Onderzoek naar het effect van dit laatste middel op het gewicht bij AP gebruik is echter beperkt, dus terughoudendheid is hier op zijn plaats. 3

4 Diabetes mellitus Van DM is sprake wanneer de nuchtere glucosewaarde > 6.9 mmol/l of de niet nuchtere glucosewaarde > 11.1 mmol/l is. Het gebruik van AP vervroegt de ontstaansleeftijd van DM. Bij kinderen en adolescenten is het risico op DM bij AP gebruik extra verhoogd. QT tijd verlenging Met name sertindol kan de QT tijd verlengen en heeft daarmee verhoogd risico op ventriculaire aritmieen. Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk met 20 mmhg of meer of een daling van de diastolische bloeddruk met 10 mmhg of meer binnen 3 minuten bij het overeind komen van liggende naar staande positie. Dit kan worden veroorzaakt door alle AP, maar vooral door clozapine. Neurologische complicaties Parkinsonisme wordt vooral gezien zij gebruik van klassieke AP. Dosisverlaging van het AP is de eerste keus bij optreden van deze bijwerking. Ook kan worden gekozen voor een atypisch AP of voor toevoeging van een anticholinergicum. Acathisie kan een grote lijdensdruk geven. Ook hier geldt dat dosisverlaging de eerste keus is, eventueel kan een benzodiazepine of betablokker worden toegevoegd. Acute dystonie kan levensbedreigend zijn (laryngospasme) en treedt meestal binnen 8 96 uur na starten van AP of dosisverhoging op. Behandeling dmv een anticholinergicum. Het optreden van tardieve dyskinesie hangt samen met de duur van de behandeling met AP en met de dosis hiervan. Clozapine veroorzaakt nauwelijks tardieve dyskinesie en kan zelfs het beeld verbeteren. Clozapine geeft wel een hoog risico op convulsies, zeker bij snelle stijging van de dosering en bij spiegels boven de 600 microgram/l. Hematologische complicaties Afwijkingen in het bloedbeeld treden vooral op tijdens de eerste 18 weken van AP gebruik en kan veroorzaakt worden door alle AP. Bij clozapine dient men echter gedurende de gehele behandeling door te gaan met controles van leucocyten/bloedbeeld op periodieke tijden en extra bij koorts en keelpijn. Aanleiding Dit kwaliteitsproject vormt onderdeel van een groter geheel, waarbij de AVG Praktijk binnen Dichterbij een aantal medicatie protocollen (Lithium, Carbamazepine, antipsychotica, waaronder Leponex) wil up daten en implementeren. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de protocollen op zich (volgens laatste wetenschappelijke/praktijk inzichten), maar ook op welke manier deze protocollen systematisch en continu gehanteerd kunnen worden (denk aan: oproepsysteem, onderdeel van EPD promedico). Zo is er tijdens een FTO (farmacotherapeutisch overleg) samen met de consulent psychiater gekeken welk protocol bij AP therapie gebruikt zou kunnen worden. Omdat Dichterbij een grote instelling is en er 2 AIOS sen op dit moment zijn die een kwaliteitsproject willen opzetten (Stefanie Cerneus en ondergetekende), is na overleg 4

5 met de opleiding besloten om op 2 lokaties een kwaliteitsproject omtrent monitoren van AP gebruik op te zetten. Stefanie Cerneus wil bij een tweetal woonclusters in Oostrum (haar werkplek) een duidelijk protocol voor controles bij AP gebruik implementeren. Ik wil bij mijn groepen in Velp (4 groepen) een duidelijk protocol implementeren. Hierbij dient het oproepen van de gebruikers en waar mogelijk de meetresultaten van de controles zoveel mogelijk geautomatiseerd te gebeuren. Het is te verwachten dat tussen de 2 lokaties veel verschillen zullen zijn tav de implementatie van het geheel als gevolg van: Verschillende achtergrond van de 2 lokaties (De Wendel en Vizier) Verschillende bezettingsgraad van de ondersteunende diensten op de 2 lokaties Verschillende opleidingsniveau en achtergrond van de groepsleiding op de 2 lokaties: in Oostrum meer gericht op gedragsmatige beïnvloeding, lager opleidingsniveau (minder verpleegkundig niveau), in Velp meer somatisch ingesteld en meer verpleegkundig niveau bij de begeleiders Cirkel van Deming Voor het kwaliteitsproject heb ik gebruik gemaakt van de cirkel van Deming (zie figuur 1). In het kader van dit kwaliteitsproject is de cirkel een aantal malen doorlopen. figuur 1: Cirkel van Deming Plan: Do: stel een plan samen, in dit plan moeten gestelde doelen en geplande activiteiten zo concreet mogelijk geformuleerd worden. voer het plan uit. In deze fase worden alle activiteiten die geformuleerd zijn in de fase Plan uitgevoerd. Tijdens deze fase kunnen ook al kwaliteitsmetingen uitgevoerd worden. Dit kan het beste aan de hand van 5

6 Check: Act: vastgestelde prestatie indicatoren. dit is de controlerende stap. De resultaten worden geanalyseerd en vergeleken met de normen. Aan de hand hiervan kunnen aanpassingen geformuleerd worden. in deze fase worden verkregen resultaten nogmaals bekeken en worden resultaten en activiteiten bijgesteld. Het resultaat is een continue bewaking van het proces en een verbetering hiervan. Concreet ziet dat er voor mijn kwaliteitsproject als volgt uit. 1 e cirkel van Deming Plan: bekeken is hoe de huidige situatie eruit ziet en welke factoren hierbij een rol spelen. Dit is aangegeven in onderstaande visgraatdiagram. Hieruit komen aangrijpingspunten naar voren, waar een verbetering nodig is. Do: er zijn gesprekken gevoerd met de doktersassistente van locatie Velp, de verpleegkundige en de laborante. Check: uit de gesprekken en analyse van de huidige situatie in Velp blijkt dat de verpleegkundigen in het geheel niet betrokken zijn bij het monitoren van bijwerkingen bij AP gebruik. De doktersassistente in Velp en de laborante blijken niet op de hoogte welke patiënten AP gebruiken, dus er zijn ook geen periodieke controles gepland. De AVG zou bij instellen van therapie met AP een formulier moeten invullen met naam en geboortedatum van de betreffende patiënt en welke controles de arts uitgevoerd wil zien op welke tijden. Dit formulier zou naar laborante en doktersassistente gestuurd moeten worden, zodat zij acties kunnen plannen in de agenda s (bloedprikken, controle bij AVG). Act: binnen Dichterbij bestaat een formulier Aanvraag periodieke lab controles, waarop aangegeven kan worden of een patiënt opgenomen moet worden in bijvoorbeeld het hypertensieprotocol. Voor antipsychotica controle dient een dergelijk formulier ontworpen te worden. Eventueel kan het oude formulier aangepast worden en AP controles worden toegevoegd. In eerste instantie wordt besloten voor een apart formulier voor AP controles. Het is de bedoeling dat de AVG dit formulier invult en doorstuurt naar de doktersassistente bij elke nieuw ingestelde AP therapie. 6

7 Visgraatdiagram: METHODE Protocollen niet eenduidig Geen schematische lijst van protocol om in te vullen Artsen weten niet wat wanneer te controleren Financiën GEEN ZICHT OP BIJWERKINGEN AP DVC ers zien nut niet van medicatie evaluatie Artsen zijn niet allemaal overtuigd van nut Laborante niet op de hoogte van wat te prikken Doktersassistentes weten niet wie wanneer op te roepen Volle agenda s Geen actuele lijst met gebruikers Protocolschema niet geautomatiseerd MENSEN OMGEVING EN MATERIAAL 7

8 2 e cirkel van Deming Plan: de medicatiecontroles bij gebruik van antipsychotica, inclusief Leponex verbeteren Probleemstelling hierbij is dat wij als AVG artsen niet zomaar kunnen zien of een patiënt die antipsychotica gebruikt bijwerkingen van dit middel ontwikkelt. Ook de patiënt zelf ziet dit vaak niet, of kan het niet aangeven. Maar de probleemstelling is uitgebreider. Er is namelijk ook geen overzicht van de gehele populatie die antipsychotica (AP) gebruikt. Bovendien is er geen systematisch protocol hoe en wat bij AP gebruik gecontroleerd moet worden en wordt er niet systematisch (dat wil zeggen regelmatig per vaste periode) gecontroleerd. Met andere woorden, de verschillende artsen voeren soms wel, soms geen AP controles uit bij hun patiënten die AP gebruiken. Daar waar zij dit wel doen, doen zij dit niet volgens een vast en uniform protocol. Het doel (plan) in deze heb ik als volgt omschreven: Op een systematische wijze implementeren van een vast protocol voor controles bij AP gebruik. Do: na literatuuronderzoek en het bijwonen van het FTO is van de verschillende protocollen die in omloop waren bij Dichterbij (overigens waren deze niet zeer verschillend van elkaar) een duidelijk en uniform protocol opgesteld. Dit protocol is zodanig opgesteld dat het ook als invulformulier kan dienen tijdens de AP controle. Check: het protocol is voorgelegd aan de collega artsen. Act: naar aanleiding van het overleg en de opmerkingen van de collega s is het protocol aangepast. Men was niet gelukkig met het idee van een invulpapier. Uitslagen van de APcontrole zouden moeten worden beschreven in ons nieuwe elektronisch dossier, Promedico. Hierna kon ermee gewerkt worden en werden de eerste controles uitgevoerd (3 e cirkel van Deming). 3 e cirkel van Deming Plan: oproepen van patiënten die al AP gebruiken en controle volgens protocol uitvoeren. Do: door de doktersassistente is een lijst gemaakt met patiënten binnen mijn groepen in Velp, die AP gebruiken. Dit blijken er slechts 3 te zijn. Een patiënt viel af voor controle van AP gebruik in het kader van dit kwaliteitsproject, wegens het ondergaan en herstel van een operatie. Volgens protocol zijn labformulieren ingevuld voor de 2 patiënten en is een visite gedaan door de mij waarbij ik hetero anamnese, familie anamnese en lichamelijk onderzoek uitvoerde. Check: het is gebleken dat de controles op deze manier veel tijd kosten voor de AVG. Ik ben zeker een half uur tot drie kwartier per patiënt bezig geweest, waarna ik nog niet alle gewenste informatie had verzameld. Voornaamste reden hiervoor was dat groepsleiding niet geheel op de hoogte was van het doel van mijn visite en onvoldoende voorbereid was op mijn vragen. De kennis die nodig was over de cliënt ontbrak bij de 8

9 betrokken groepsleiding. De informatie moest dus naderhand aangevuld worden middels mailcontact. De vergaarde informatie is daarom in stappen in Promedico gezet. Ook dit heeft relatief veel tijd gekost. Bovendien was niet duidelijk hoe en onder welke naam de AP controle genoteerd kon worden. Een en ander is weer besproken in het artsenoverleg, waarna de op en aanmerkingen w eer verwerkt zijn. Act: Om de AP controles effectiever te laten verlopen zien wij artsen graag dat ook de verpleegkundigen worden betrokken. Besloten is om niet 1 formulier te gebruiken, maar het protocol op te splitsen in activiteiten voor respectievelijk de verpleegkundige, de laborante en de AVG. Het protocol is bovendien uitgebreid met een lijst waarop indicaties staan voor extra bloed en aanvullend onderzoek. Ook is aangegeven hoe de buikomtrek gemeten dient te worden, omdat dit nergens duidelijk vermeld stond en dus aanleiding kon zijn tot interindividuele variatie. Er is een kort draaiboek voor de doktersassistente gemaakt, zodat duidelijk is welke stappen verwacht worden bij aanmelding van een nieuwe cliënt met AP therapie (zie de verschillende bijlages). In Promedico is een sjabloon gemaakt waarin de verschillende metingen door de verpleegkundige genoteerd kunnen worden. De bloeduitslagen komen ook in Promedico te staan. De arts noteert eveneens zijn bevindingen in Promedico. Dit alles wordt onder een uniforme episodenaam genoteerd, zodat uitkomst van de AP controle makkelijk teruggevonden kan worden in het elektronisch dossier. Hierna zijn volgens het nieuwe protocol wederom een aantal controles uitgevoerd (4 e cirkel van Deming). 4 e cirkel van Deming Plan: Na de aanpassingen naar aanleiding van de 3 e cirkel van Deming worden wederom een aantal cliënten opgeroepen voor controle antipsychotica. Do: Door de doktersassistente werden cliënten ingepland voor controle door de arts. Ook werden onderzoeken door laborante en verpleegkundige ingepland. Dit alles aan de hand van het draaiboek behorend bij het AP protocol. Labonderzoek werd ingezet, verpleegkundige deed onderzoek volgens protocol. Vragenlijsten werden naar groepsleiding gestuurd met vragen met betrekking tot mogelijke bijwerkingen en tot familieanamnese met het verzoek deze binnen 1 week terug te sturen. Check: Er wordt op deze manier veel tijd gewonnen. De AVG beschikt al over informatie op voorhand (onderzoek door verpleegkundige, vragenlijsten), waardoor het onderzoek van de arts veel gerichter en dus efficiënter verricht kan worden. Gemiddeld kost dit nu ongeveer minuten. Belangrijk is wel dat de arts altijd even de pols op met name regulariteit en aequliteit controleert, alsook het hart beluistert. Onderzoek door de verpleegkundige levert alleen de polsfrequentie op. Verder valt op dat er vaak nog te weinig informatie aanwezig is bij begeleider over het effect van de AP. Dit zou in feite ook besproken moeten worden met de DVC er 9

10 (persoonlijk begeleider) van de cliënt. Deze controle moet dan gezien worden als screening somatische bijwerkingen van AP, terwijl de feitelijke medicatie evaluatie (die jaarlijks moet gebeuren) samen met de DVC er meer gericht is op de effecten van medicatie en eventuele dosisveranderingen. Ook valt op dat de vragenlijsten niet even duidelijk zijn. Zo wordt bij vragen over ziektes in de familie vaak antwoord gegeven over de cliënt zelf. Act: Vragenlijsten vergen een kleine aanpassing, zodat duidelijker wordt dat het over familie gaat en niet over de cliënt zelf. Hierna zijn alle formulieren nogmaals voorgelegd aan de collega artsen en zijn hun opmerkingen als laatste aanpassing meegenomen. Als vast onderdeel van het onderzoek door de arts moet ook naar de pols gevoeld en naar het hart geluisterd worden, zodat eventuele ritmestoornissen opgespoord kunnen worden. Verder dienen deze controles onderdeel te zijn van een volledige medicatie evaluatie. Dit betekent een afspraak voor onderzoek door arts van cliënt en een afspraak voor evaluatie met DVC er, waarbij tegelijkertijd alle bevindingen van deze AP controle besproken kunnen worden. Samenvatting, conclusie en borging: Binnen Dichterbij is een grote verbeterslag bezig ten aanzien van de medicatie evaluatie in het algemeen en binnen dit kwaliteitsproject de controles op de somatische bijwerkingen bij AP gebruik in het bijzonder. Binnen dit project zijn er een aantal verbeteringen getracht aan te brengen. Er is 1 uniform Antipsychotica controle protocol gemaakt, volgens het artikel van Cahn. Er zijn diverse formulieren ontwikkeld (zie bijlages), o.a. een draaiboek voor de doktersassistente, een formulier voor de arts waarop aangegeven wordt voor welke patiënt welk protocol geldt (nieuwe gebruiker AP, chronisch gebruiker AP, clozapine gebruiker) en waarop aangegeven kan worden of er eventuele indicaties zijn voor extra onderzoeken/controles. De verpleegkundige is betrokken bij de controle, zodat deze in plaats van de arts een aantal onderzoeken kan doen. Er wordt vooraf informatie opgevraagd bij de groepsleiding over eventuele klachten van de cliënt, gerelateerd aan bijwerkingen. Er is een sjabloon voor Promedico gemaakt waarin onderzoeksbevindingen genoteerd kunnen worden. Ook zijn er afspraken gemaakt onder welke code en episodenaam de controle genoteerd wordt. De doorgevoerde maatregelen hebben er in ieder geval toe geleid dat AP controles op een uniforme wijze door de AVG s gedaan kunnen worden. Belangrijk is dat meerdere disciplines worden betrokken bij het uitvoeren van deze controles en dat de controle zelf onderdeel vormt van de verplichte, jaarlijkse medicatie evaluatie. Tijdens deze evaluatie kunnen de bevindingen en het effect van het AP besproken worden met de DVC er (persoonlijk begeleider van de cliënt). Hierdoor ontstaat in ieder geval forse tijdswinst en wordt de AVG ook geholpen bij het plannen van de controles. De AVG is nu nog gemiddeld ca.10 minuten bezig met gericht 10

11 onderzoek bij de cliënt en daarnaast natuurlijk de tijd die het kost om de bevindingen te evalueren samen met de DVC er. Door het kwaliteitsproject dat Stefanie Cerneus in Oostrum uitvoert zal duidelijk worden in hoeverre ondersteuning door doktersassistente en verpleegkundige de AP controles efficiënter maakt. Het uiteindelijk implementeren door alle artsen en borging van het project blijken echter toch moeilijker en in ieder geval meer tijd te kosten dan er was binnen dit kwaliteitsproject. Uit terugkoppeling naar de artsengroep blijkt dat er nog een aantal aanpassingen gedaan moeten worden voordat ze er mee willen gaan werken. Op zich allemaal goede en nuttige aanpassingen, maar een en ander kost veel tijd. Zo moeten de vragenlijsten voor groepsleiding puntiger, maar aan de andere kant ook zodanig dat het op het niveau van groepsleiding begrepen wordt. Bloedprikken moet na de evaluatie met DVC er, zodat als er uit die bespreking nog punten naar voren komen die eventuele labcontroles vergen, deze in 1 keer meegenomen kunnen worden. Nadeel is wel dat je als arts de bevindingen van het labonderzoek niet meteen kan bespreken met de DVC er. Binnen de artsengroep is nu besloten dat een ieder dit onderdeel naar eigen behoefte zal (laten) plannen. Bovendien willen de artsen binnen Dichterbij dat voor elk item wat binnen het protocol gebruikt wordt nog duidelijker de toegevoegde waarde wordt aangegeven, alvorens er Dichterbij breed mee wordt gewerkt. DUS: De tijd binnen dit kwaliteitsproject is te kort gebleken of mogelijk is de afkadering van het project niet beperkt en concreet genoeg geweest. Ik heb nog geen duidelijk zicht op in hoeverre dit protocol daadwerkelijk door alle artsen wordt gebruikt. Gelukkig kan Stefanie Cerneus binnen haar kwaliteitsproject nog een en ander aanpassen en controleren. Een ander voordeel is dat ik blijf werken bij Dichterbij en ik dus vanuit mijn functie als AVG teamlid kan zorgdragen voor borging van dit protocol. Dit betekent dat het project nog niet afgerond is en dat het binnen Dichterbij zeker nog vervolg krijgt. Ik verwacht niet dat dit project verder tot grote weerstand leidt bij de artsengroep, zeker omdat het verbeteren van onze medicatie evaluaties hoog in het vaandel staat van het gehele artsenteam. 11

12 Literatuurlijst: Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik W.Cahn, D.Ramlal, R. Bruggeman, L.De Haan, F.E.Scheepers, M.M.Van Soest, J.Assies, C.J.Slooff Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9; Health 4U Nulmeting en monitoring bij patiënten die antipsychotica gebruiken, voorbeeldformulier Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen R. Grol FNV ABVAKABO Zorgen voor kwaliteit ; brochure 2005, hoofdstuk 1 en 2. Verpleegkundige monitoring bij gebruik van antipsychotica (VMGA) V 1.0 (2010): Landelijk protocol Leponex (commissie Biologische Psychiatrie): leponex clozapine : Richtlijn Clozapinegebruik Bestaande protocollen binnen Dichterbij 12

13 DRAAIBOEK ANTIPSYCOTICA CONTROLE Arts levert bij aanvang van antipsychoticatherapie het formulier ARTSEN in bij de doktersassistente met daarop aangekruist om welk protocol het gaat (starten of switchen AP, chronisch gebruik en/of Clozapine gebruik) en eventuele indicaties voor extra controles. Doktersassistente geeft de tabel voor verpleegkundigen en voor laborante aan de betreffende personen (VPK respectievelijk laborante). Doktersassistente maakt een afspraak voor de cliënt bij VPK en bij de arts op nul, 1, 2, 3, 6 mnd en/of jaarlijks (bij chronisch gebruik is dit jaarlijks). Doktersassistente stuurt 1 tot 2 weken voor de afspraak met de arts de Vragenlijst lichamelijke bijwerkingen bij antipsychoticatherapie op aan groepsleiding en vraagt deze retour binnen 1 week. Daarna stuurt de doktersassistente de ingevulde vragenlijst door aan de arts. Bij de eerste afspraak en daarna jaarlijks ook het formulier Familie anamnese plus risicofactoren sturen aan groepsleiding ter invulling binnen 1 week en daarna het ingevulde formulier doorsturen aan arts. VPK doet controles en noteert deze onder uitslagen sjabloon antipsychoticacontrole, onder ICPC A13, episodenaam deelcontact antipsychoticacontrole. Bij afwijkingen vult de verpleegkundige ook de uitslagen in op papier en legt deze in het postvak van betreffende arts. Arts doet aan de hand van de vragenlijsten en het onderzoek door VPK gericht onderzoek bij de cliënt. Hierbij vormt het beluisteren van het hart en het voelen van de pols en beoordelen op regulariteit en aequaliteit een vast onderdeel. Doktersassistente maakt een afspraak voor arts en DVC er voor jaarlijkse medicatieevaluatie, waarbij effecten van AP (en andere medicatie) plus bevindingen van APcontroles besproken worden. Arts noteert eveneens bevindingen onder ICPC A13, episodenaam deelcontact antipsychoticacontrole en bepaalt verdere beleid. Licht eventueel psychiater in indien er bijwerkingen zijn (indien deze betrokken is). 13

14 VERPLEEGKUNDIGEN: ANTIPSYCHOTICA CONTROLES Toelichting: X: Altijd bij iedereen die antipsychotica start of switched Tijdstip meting: I: op Indicatie van arts Resultaten noteren in Promedico onder uitslagen antipsychoticacontrole (Episode code A85; naam: antipsychotica controle), afwijkingen doorgeven aan arts Naam: Geboortedatum: Uitslag Referentie afwijking Nulmeting 1mnd 2mnd 3mnd 6mnd jrlijks Lengte m Ja nee x Gewicht kg x x x x x x Bij toename van >5 % melden bij arts Schoenen: ja/nee Jas: ja/nee BMI = kg/(lengte) 2 m 2 < 18.5 ondergewicht; > 25 overgewicht; > 30 obesitas; > 40 morbide x x x x x x obesitas. Bij toename van 1m 2 melden bij arts Buikomvang * cm vrouwen> 88 cm; bij mannen >102 x x x x x x Pols bpm >100 tachycardie; < 60 bradycardie x x x x Bloeddruk mmhg Hypertensie > 140/90 mm Hg Hypotensie <90/60 x x x x Orthostase bij clozapine Alleen op Indicatie ECG uitgevoerd Datum: Ja/nee Op indicatie: Cardiale voorgeschiedenis, patiënten > 60jaar, bij een familieanamnese met plots overlijden en bij gebruik van sertindol. 1 e 2 weken dagelijks i i Orthostase (liggend en staande RR). Bij klachten van duizeligheid. En lft ouder dan 60 jaar. Er is sprake van orthostase bij een daling van de systolische bloeddruk met =20 mm Hg of een daling van de diastolische bloeddruk met =10 mm Hg binnen 3 minuten bij het overeind komen van liggende naar staan. EEG i Blaasscan i *opmeten van buikomvang: halverwege onderste rib en bekkenkam, bij expiratie opmeten i i i 14

15 LABORANTEN: Antipsychotica controles Toelichting: X: Altijd bij start of switch van antipsychotica I: op Indicatie van arts Nulmeting 1 maanden 2 maanden 3 maanden 6 maanden Jaarlijks Indicatie Actiewaarden Nuchter glucose X I I X X X I Normaal <6,1; gestoord >6,1 en <6,9; diabetes >6,9 mmol/l Niet nuchter gluc en HbA1c (indien nuchter glucose niet lukt) X I I X X X I Niet nuchter glucose: Normaal <6,1; gestoord >6,1 en <6,9; diabetes >6,9 mmol/l Hba1c >53 mmol/mol Nuchter lipiden X X X I Totaal cholesterol >6,5; LDL >4,5; HDL <1,0 (mannen) of HDL <1,3 (vrouwen); triglyceriden >1,7 mmol/l Leverfuncties I I I Bloedbeeld I I Bloedbeeld clozapine zie toegevoegd prot Prolactine I I I I >1000mU/l Toelichting : Nuchter lipiden: nuchter cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol en triglyceriden Bloedbeeld: MCV, Hb, Ht, trombo en leuco diff), bij Clozapine conform richtlijn (separaat toegevoegd) Leverfunctie: ASAT, ALAT, gamma GT 15

16 ARTSEN: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Laboratorium Naam: Geboortedatum: Te volgen protocol: o Starten of switchen van antipsychoticum o Chronisch gebruik o Clozapine protocol Wanneer EXTRA 0 mnd 1 mnd 2mnd 3 mnd jrlijks Indicatie voor extra bepaling Ouder dan 45 jaar Glucose x x Ja/nee Pos FA DM 2 Glucose x x Ja/nee Gestoorde gluc tolerantie/dm Glucose x x Ja/nee Gestoorde nuchtere glucose bij nulmeting Glucose x x Ja/nee Overgewicht Glucose x x Ja/nee Ethniciteit: Afrikaans, Turks, Marokkaans, Aziatisch Glucose x x Ja/nee Turks Glucose x x Ja/nee Aanvullende laboratoriumbepalingen Marokkaans Glucose x x Ja/nee Aziatisch Glucose x x Ja/nee Abdominale vetverdeling Glucose x x Ja/nee ZwangerschapsDM Glucose x x Ja/nee Kinderen en adolescenten Prolactine x x x Ja/nee Prolactinegerelateerde klachten: (mn bij risperidon en sulpiride) osteoporose, galactorroe, amenorroe, gynaecomastie en seks dysfunctie Leverfunctiestoornissen in voorgeschiedenis Prolactine x x x Ja/nee Leverfunctie x x Ja/nee Bloedbeeldafwijkingen in voorgeschiedenis Bloedbeeld x x Ja/nee 16

17 Clozapine Clozapineprot. Ja/nee ARTSEN: Indicaties voor aanvullende bepalingen: Verpleegkundige acties Naam : Geboortedatum: Te volgen protocol: o Starten of switchen van antipsychoticum of o Chronisch gebruik o Clozapine protocol Wanneer EXTRA 0 mnd 1 mnd 2mnd 3 mnd jrl Indicatie voor extra bepaling Ouder dan 60 Orthostase X X Ja/nee ECG X X Cardiaal belast ECG X X Ja/nee Collaps eci in VG ECG X X Ja/nee Cardiale aritmieen ECG X X Ja/nee Aanvullende Verpleegkundige acties Anti arrythmica ECG X X Ja/nee Angina pectoris ECG X X Ja/nee Hartfalen ECG X X Ja/nee (recent) Myocardinfarct ECG x x Ja/nee Myocarditis ECG X X Ja/nee Plotse dood voor 60 jaar ECG X X Ja/nee Sertindol gebruik ECG X X Ja/nee Clozapine en epilepsie EEG X Ja/nee Ouder dan 60 jaar met retentie en recidiverende UWI s Blaasscan X X Ja/nee 17

18 18

19 CLOZAPINE (LEPONEX): VOOR LABORANTE: Bij clozapine (Leponex) gebruik dienen extra controles gedaan te worden volgens onderstaand schema: Start therapie: bloedbeeld + leuco s + diff + BSE, Na, Ka, nierfunctie, alkalische fosfatase, ALAT, ASAT, gamma GT, bilirubine totaal, LDH, nuchtere glucose Na 2 weken: clozapinespiegel bepalen Eerste 18 weken: wekelijks leukocytenaantal + diff Week 6 en week 18 en daarna driemaandelijks: leucocytenaantal + bloedbeeld + diff + BSE, alkalische fosfatase, ALAT, ASAT, gamma GT, bilirubine totaal, LDH, glucose Na 18 weken: maandelijks leukocytenaantal + diff AANDACHTSPUNTEN VOOR ARTS: Als na 18 weken de behandeling om niet hematologische redenen gedurende meer dan 3 dagen, maar minder dan 4 weken is gestaakt, moet het leucocytenaantal + diff gedurende 6 weken weer wekelijks bepaald worden. Indien de behandeling meer dan 4 weken is gestaakt, moet opnieuw gedurende 18 weken wekelijkse controle plaatsvinden. Bij snelle daling leucocyten (bijv. met een derde binnen een week) en/of leucocyten beneden 4,0x10 9 /l : zelfde week bepalen leucocyten + differentiatie (vanwege aantal segmentkernige + staafkernige neutrofiele granulocyten. Clozapinespiegelbepalingen indicatie spiegelbepalingen Start therapie en dosisverandering clozapine Toevoegen/afbouw medicatie met bekend interactie effect Starten/stoppen roken of overmatig cafeïnegebruik Ernstige dosisafhankelijke bijwerkingen/toxiciteit (m.n. insulten, speekselvloed, slikstoornis, dyarthrie, ataxie, tachycardie, sedatie, hypotensie) Controle therapietrouw (Dreigende) psychotische decompensatie 19

20 Spiegelbepalingen dienen minimaal vijf dagen na de laatste dosisverandering plaats te vinden. De bloedafname dient plaats te vinden 12 uur na inname van de laatste dosis. Clozapine heeft een relatief smalle therapeutische marge. Bijwerkingen zijn spiegelafhankelijk en nemen boven de 750 ng/l en vooral boven de 1050 ng/l snel toe. Voor patiënten met therapieresistente schizofrenie ligt de therapeutische drempel ongeveer bij 400 ng/l. De kans op respons boven deze drempel is dubbel zo groot als bij spiegels onder de drempel. Men dient bij een spiegel boven 400 ng/l minimaal acht weken te nemen om het effect te beoordelen. In het geval van non respons kunnen ook hogere spiegels boven de 400 ng/l tot maximaal 700 ng/l worden geprobeerd. Het slikken van meer dan tien tabletten per dag kan voor patiënten onoverkomelijke problemen met zich meebrengen. Men kan dan weloverwogen gebruik maken van de interactie met fluvoxamine: onder nauwlettende klinische en spiegelcontrole kan toevoeging van 25 mg tot 50 mg fluvoxamine een lage clozapinespiegel met een factor 3,5 doen stijgen. Bij tekenen van koorts en/of infectie: Bij tekenen van infectie (koorts/keelpijn/griepverschijnselen): CITO (afhankelijk van kliniek zelfde dag of indien in weekend overhevelen naar maandag) leucocyten en differentiatie. Tevens patiënt observeren op bijwerkingen/intoxicatieverschijnselen van Clozapine (speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, ataxie, evenwichtsstoornissen, aandachtsstoornis, sedatie, tachycardie). Bij leuco s > 3,5x10 9 /l of neutrofiele granulocyten > 2x10 9 /l: behandeling clozapine continueren. Bij leuco's 3,0 3,5x10 9 /l of neutrofiele granulocyten 1,5 2x10 9 /l: behandeling clozapine continueren en tweemaal per week leuco s en differentiatie herhalen tot stabilisatie. Bij leuco's < 3x10 9 /l of neutrofiele granulocyten < 1,5x10 9 /l: overleg internist/haematoloog i.v.m. stopzetting clozapine. Bij leuco s < 1,0x10 9 /l of neutrofiele granulocyten < 0,5x10 9 /l: opname + isolatie patient Literatuur: Bestaande protocollen binnen Dichterbij Landelijk protocol Leponex (commissie Biologische Psychiatrie): nederland.nl/word/protocol leponex clozapine : Richtlijn Clozapinegebruik 20

21 Vragenlijst Familie anamnese en Risicofactoren patiënt Ten behoeve van groepsleiding/dvc er Tijdstip: bij aanvang antipsychotica therapie en daarna jaarlijks Naam patiënt: Geboortedatum: Volgende vragen gaan over mogelijke ziektes die in de familie van de cliënt voorkomen. Komt er in de familie de volgende ziektes voor? Zo ja, geef ook aan bij wie dit voorkomt en op welke leeftijd dit is begonnen. Komt in de familie Diabetes Mellitus (suikerziekte) voor? Komt in de familie Obesitas (overgewicht) voor? Komt in de familie Dyslipidemie (te hoog cholesterol of te hoog vetgehalte of verkeerde vetten in bloed) voor? Komen in de familie Hart en vaatziekten, zoals hartritmestoornissen, angina pectoris (pijn op borst), hartinfact, hoge bloeddruk, claudicatio intermittens (etalage benen) voor? Graag ook aangeven welke ziekte precies voorkomt (diagnosenaam of anders beschrijving van de klachten). Komt in de familie Osteoporose (botontkalking) of botbreuken na het 50 e levensjaar of breuken van een van de ruggewervels (wervelfracturen) voor? Komen in de familie neurologische ziektes zoals ziekte van Parkinson, bewegingsstoornissen (spasticiteit, dystonie, acathisie, dyskinesie), epilepsie voor? De volgende vragen gaan over de cliënt zelf. Zijn er risicofactoren waar rekening mee gehouden moet worden? Rookt de patiënt? Gebruikt de patiënt (regelmatig of incidenteel) drugs? Hoe is het voedingspatroon van de patiënt? Wordt er veel calorierijk voedsel genuttigd? Hoeveel lichamelijke activiteit heeft de patiënt gemiddeld? Is er sprake van 30 minuten of meer matige tot intensieve lichamelijke activiteit per dag (denk aan wandelen, fietsen, sporten)? Is er sprake geweest van een botbreuk na het 50 e levensjaar? Literatuur: 21

22 Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik W.Cahn et al, Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9 22

23 Vragenlijst lichamelijke bijwerkingen bij antipsychoticatherapie Ten behoeve van groepsleiding/dvc er bij Antipsychotica controle door verpleegkundige/arts Tijdstip: bij aanvang therapie, na 1 mnd, na 2 mnd, na 3 mnd, na 6 mnd, jaarlijks Naam patiënt: Geboortedatum: 1. Zien jullie effect van het middel? Zo ja, omschrijf wat je merkt aan de patiënt. 2. Bewegingsstoornissen/neurologische complicaties: Is er sprake van een veranderd looppatroon of bewegingspatroon (moeilijker beginnen met bewegen, trager, stijver)? Maakt de patiënt onwillekeurige bewegingen met de mond en/of tong of met de handen/voeten? Is er sprake van bewegingsonrust? Is er sprake van stijfheid/spasticiteit van ledematen of nek? Is er sprake van (toename van) epilepsie? Zijn er slikklachten? Zijn er plotselinge moeilijkheden met praten of is er sprake van moeilijkere verstaanbaarheid? 3. Klachten van het hart en vaatstelsel: Klaagt de patiënt wel eens over pijn op de borst? Is er sprake van kortademigheid of benauwdheid bij inspanning of in rust? Is er sprake van wegrakingen? Is er sprake van vocht vasthouden in voeten of benen? Is er sprake van duizeligheid, met name bij houdingsveranderingen? 4. Klachten van maag en darmen: Is er sprake van diarree, misselijkheid of braken? 23

24 Is er sprake van obstipatie? 5. Klachten van urinewegen en seksuele complicaties: Klaagt de patiënt over erectiestoornissen, libidoverlies of andere seksuele stoornissen? Is er sprake van tepelvloed? Is er sprake van groei van de borsten Is er sprake van problemen bij plassen? Is er incontinentie voor urine of ontlasting ontstaan? 6. Tandheelkundige complicaties: Is er sprake van speekselovervloed? Is er sprake van klachten passend bij een droge mond? Is er sprake van een vieze lucht uit de mond? Is er sprake van frequente tandvleesbloedingen? Is er sprake van kies of tandpijn? 7. Algemene complicaties: Is er sprake van moeheid cq verminderde activiteit? Is er sprake van sufheid of verminderde alertheid? Is er sprake van slechter zien, is het visuele gedrag van de patiënt veranderd? Literatuur: Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik W.Cahn et al, Tijdschrift voor Psychiatrie 50 (2008) 9 Verpleegkundige monitoring bij gebruik van antipsychotica (VMGA) V 1.0 (2010): 24