BESLUIT. Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.

Transcriptie

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit BESLUIT Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet. Nummer 7114 / 183 * Betreft zaak: De Hoogstraat - Sophia I. MELDING 1. Op 4 maart 2011 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Revalidatiecentrum De Hoogstraat en Stichting Sophia Stichting voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, eerste lid, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 4527 van 11 maart Naar aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. Conform de Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders 1 heeft de Raad de meest betrokken cliëntenraden van de instellingen van partijen uitgenodigd tot het geven van een zienswijze over de zorgconcentratie. Naar aanleiding van deze uitnodiging heeft de Centrale Cliëntenraad van Stichting Revalidatiecentrum De Hoogstraat aangegeven geen zienswijze te zullen geven (zie punt 76). De Centrale Cliëntenraad van Stichting Sophia Stichting heeft naar aanleiding van deze uitnodiging een zienswijze afgegeven (zie punt 74). De Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) heeft met betrekking tot de voorgenomen concentratie geen zienswijze afgegeven. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. II. PARTIJEN 2. Stichting Revalidatiecentrum De Hoogstraat (hierna: De Hoogstraat) is een stichting naar Nederlands recht. De Hoogstraat maakt onderdeel uit van een groep. Naast De Hoogstraat behoren Stichting Orthopedietechniek De Hoogstraat en Stichting Sport en Revalidatie De Hoogste Sport tot deze groep. De Hoogstraat biedt vanuit één locatie in de provincie Utrecht * Om reden van vertrouwelijkheid hebben partijen elk een besluit ontvangen welke zijn geregistreerd onder kenmerk 7114/183 en 7114/184. Zie voetnoot 24. De openbare versies van deze besluiten zijn identiek. Zodoende wordt enkel besluit met kenmerk 711/183 openbaar gemaakt. 1 Beleidsregel van de Minister van Economische Zaken van 1 september 2009, nr. WJZ/ , houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders. 1 Openbare versie

2 klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen aan. Daarnaast is De Hoogstraat actief op het gebied van wetenschappelijk onderzoek Stichting Sophia Stichting (hierna: Sophia) is een stichting naar Nederlands recht. Sophia biedt vanuit verschillende locaties in de provincie Zuid-Holland klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen aan. Daarnaast is Sophia actief op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. III. DE GEMELDE OPERATIE 4. De gemelde operatie betreft het voornemen van De Hoogstraat en Sophia om uiterlijk per 1 januari 2012 te komen tot een juridische fusie. De gemelde operatie is vastgelegd in twee documenten. Het eerste document betreft het Voorgenomen besluit tot aangaan van juridische fusie, ondertekend door de Raad van Bestuur van De Hoogstraat op 25 januari Het tweede document betreft het Voorgenomen besluit tot het aangaan van een juridische fusie ondertekend door de Raad van Commissarissen van Sophia op 20 januari Volgens deze documenten zal een nieuwe stichting ( Fusiestichting ) worden opgericht, waarin zowel De Hoogstraat als Sophia als verdwijnende stichtingen zullen opgaan. De Hoogstraat en Sophia zullen als gevolg daarvan als zelfstandige rechtspersonen ophouden te bestaan. De fusiestichting zal onder algemene titel de rechtsopvolger zijn van De Hoogstraat en Sophia en de activiteiten van beide stichtingen voortzetten. IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT 5. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, eerste lid, onder a van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 4 omschreven transactie leidt er toe dat twee van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren. 6. Betrokken ondernemingen zijn De Hoogstraat en Sophia. 7. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. 2 Aan dit wetenschappelijk onderzoek zijn geen commerciële activiteiten verbonden. De resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd in vaktijdschriften, zijn openbaar toegankelijk en kunnen door alle professionals direct in de praktijk gebruikt worden. Het wetenschappelijk onderzoek kan worden aangemerkt als een ondersteunende activiteit aan medisch specialistische revalidatiezorg. In onderhavige zaak zal dan ook niet separaat in worden gegaan op activiteiten op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. 2 Openbare versie

3 V. BEOORDELING 8. De activiteiten van partijen overlappen op het gebied van (i) klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor volwassenen, (ii) niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen, (iii) niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen. 9. De Beleidsregel Concentraties van Zorgaanbieders is in onderhavige zaak van toepassing op de mogelijke markt voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en de mogelijke markt voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen in de regio Gouda, omdat als gevolg van de voorgenomen concentratie op deze mogelijke markten sprake is van een toename van het gezamenlijke marktaandeel van de betrokken ondernemingen tot 35% of meer. 10. Na onderzoek van de melding en de daarbij ingediende gegevens is vastgesteld dat er geen reden is om aan te nemen dat de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging op significante wijze zou kunnen belemmeren op de mogelijke markten voor klinische medisch-specialistische revalidatiezorg in de regio s Utrecht en Den Haag, niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen in de regio s Utrecht, Den Haag, Zoetermeer en Delft en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen in de regio s Utrecht, Den Haag en Delft (zie punt 52). Conform de toelichting bij de NMa Uitvoeringsregel verkorte afdoening 3 wordt in onderhavig besluit niet ingegaan op de in dit punt genoemde mogelijke markten. In het hierna volgende wordt wel ingegaan op de activiteiten van partijen op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen in de regio Gouda. A. RELEVANTE MARKTEN Relevante productmarkten 11. Partijen zijn beide revalidatiecentra (categorale ziekenhuizen) en bieden beide medischspecialistische revalidatiezorg. Medisch-specialistische revalidatiezorg is gericht op het herstel van autonomie en/of de verbetering van mogelijkheden van cliënten met blijvend lichamelijk letsel of een functionele beperking. Het betreft complexe problematiek als gevolg van ziekte, 3 NMa Uitvoeringsregel verkorte afdoening 2008, Staatscourant van 5 september 2008, nr. 171, p Openbare versie

4 ongeval of een aangeboren aandoening. Medisch specialistische revalidatiezorg wordt geboden door revalidatieartsen, al dan niet in samenwerking met een multidisciplinair revalidatieteam onder coördinatie van een revalidatiearts. In dit team worden disciplines samen gebracht die noodzakelijk zijn voor de behandeling van de complexe aandoeningen van cliënten. 4 Nader onderscheid klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg 12. In eerdere besluiten 5 in de zorgsector is de NMa uitgegaan van een aparte relevante productmarkt voor klinische zorg en een aparte relevante productmarkt niet-klinische zorg. In navolging van deze besluiten is in onderhavige zaak onderzocht of nader onderscheid gemaakt dient te worden naar klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg. 13. Afhankelijk van de aandoening kan het zijn dat een cliënt ambulant kan worden geholpen (niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg) of dat een cliënt voor langere tijd moet worden opgenomen (klinische medisch-specialistische zorg). Het wezenlijke onderscheid tussen niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg enerzijds en klinische medischspecialistische revalidatiezorg anderzijds, is de tijdsduur van de behandeling of opname. Klinische medisch-specialistische revalidatiezorg houdt in dat een cliënt minimaal 24 uur in de instelling verblijft, terwijl voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg de cliënt minder dan 24 uur in de instelling verblijft Bij het afbakenen van de relevante productmarkt(en) is het onderscheid tussen nietklinische en klinische medisch-specialistische revalidatiezorg van belang, aangezien zowel vraagals aanbodsubstitutie tussen klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg niet altijd mogelijk is. Vanuit de cliënt bezien is het niet (altijd) mogelijk een behandeling waarvoor klinische opname is vereist, te vervangen door een behandeling zonder klinische opname. Klinische opname is pas aan de orde wanneer niet-klinische behandeling niet mogelijk is. 7 4 Revalidatie Nederland, Revalidatie Brancherapport 2009, Utrecht, december 2010, p. 5 en p Zie onder andere op het gebied van ziekenhuiszorg het besluit van 28 januari 2004 in zaak 3524/ Juliana Kinderziekenhuis/ Rode Kruis Ziekenhuis Ziekenhuis Leyenburg, punt 45 tot en met 48, het besluit van 15 juli 2004 in zaak 3897/ Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis Gooi-Noord, punt 14 en 15 en het besluit in de vergunningsfase van 25 maart 2009 in zaak 6424/ Ziekenhuis Walcheren Oosterscheldeziekenhuizen, punten 12 tot en met 17 en het besluit van 6 september 2010 in zaak 6951/ Zorggroep Noorderbreedte - Ziekenhuis De Tjongerschans, punten 12 en 13. Zie onder andere op het gebied van geestelijke gezondheidzorg het besluit van 1 september 2004 in zaak 3865/Rijngeest Robert Fleury, punten 23 tot en met 26, het besluit van 2 november 2006 in zaak 5632/GGZ Noord-Holland Noord GGZ Dijk en Duin, punten 30 tot en met 32, het besluit van 18 maart 2008 in zaak 6234/Forum GGZ Nijmegen Gelderse Roos, punt 10 en het besluit 7 oktober 2010 in zaak 7018/ Parnassia Bavo - i-psy, punt Revalidatie Nederland, Revalidatie Brancherapport 2009, Utrecht, december 2010, p Revalidatie Nederland, Revalidatie Brancherapport 2009, Utrecht, december 2010, p Openbare versie

5 15. Vanuit de aanbodzijde bezien verschilt de hoogte van toetredingsdrempels tussen klinische en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg. Uit marktonderzoek onder marktpartijen 8 in onderhavige zaak (hierna: het marktonderzoek) komt naar voren dat toetreding tot klinische medisch-specialistische revalidatiezorg niet op korte termijn en zonder aanzienlijke investeringen mogelijk is. 9 Aangegeven wordt dat de infrastructuur binnen een gebouw zal moeten worden aangepast. Hierbij moet worden gedacht aan brede gangen, brede douchevoorzieningen en aangepaste keukens. Daarnaast wordt aangegeven dat extra en specifieke expertise in de vorm van verplegend en verzorgend personeel zal moeten worden aangetrokken die 24 uurs zorg kunnen leveren. Twee marktpartijen geven hierbij specifiek aan dat het zo n 1 tot 2 jaar zal duren voordat een niet-klinische zorgaanbieder ook klinische medischspecialistische revalidatiezorg aan kan gaan bieden. De andere marktpartijen hebben geen specifieke termijn genoemd. 16. Op grond van het voorgaande wordt in onderhavige zaak voor de afbakening van de relevante productmarkt uitgegaan van een onderscheid tussen klinische medisch-specialistische revalidatiezorg en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg. Nader onderscheid binnen medisch-specialistische revalidatiezorg naar diagnosegroepen 17. Binnen de medisch-specialistische revalidatiezorg worden cliënten met diverse van elkaar verschillende aandoeningen behandeld. Onderscheid kan gemaakt worden naar de volgende diagnoses: aandoening bewegingsapparaat, amputaties, hersenen, neurologie, dwarslaesie, organen en chronische pijn. 10 Opvatting partijen 8 Gesproken is met revalidatiecentra, ziekenhuizen, brancheverenigingen en zorgverzekeraars. 9 Uit het marktonderzoek komen vooral hoge toetredingsdrempels tot klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor aanbieders van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg naar voren. Met betrekking tot de mogelijkheid van toetreding tot niet-klinische medisch specialistische door aanbieders van klinische medisch-specialistische revalidatiezorg wordt aangegeven dat dit niet aan de orde is, omdat alle aanbieders van klinische medisch-specialistische revalidatiezorg nu al tevens niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg bieden. 10 Deze diagnoses worden onderscheiden in de Productstructuur Revalidatie, gebaseerd op de ICD9-De-REV, een diagnoseclassificatie die de revalidatiecentra sinds 2007 hanteren. Zie: NZa, Uitvoeringstoets somatische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw. Tweede deel, december 2010, bijlage 4. Zie ook NZa, Uitvoeringstoets somatische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw. Eerste deel, maart 2009, p Openbare versie

6 18. Partijen zijn van mening dat geen nader onderscheid moet worden gemaakt naar specialismen. Partijen baseren zich hierbij op het feit dat er geen specifieke erkenningen bestaan voor bepaalde specialismen binnen de medisch-specialistische revalidatiezorg. Partijen geven hierbij aan dat alle instellingen die met de zorgverzekeraar een productieafspraak kunnen maken over het leveren van medisch-specialistische revalidatiezorg, zorg kunnen leveren voor elk van de binnen de DBC 11 -structuur onderscheiden specialismen. Hierover hoeven geen specifieke afspraken met de zorgverzekeraar te worden gemaakt, aldus partijen. Partijen geven hierbij tot slot aan dat voor medisch-specialistische revalidatiezorg op het gebied van hoge dwarslaesie en beademingsproblematiek, een aparte financieringsregeling bestaat. Beoordeling 19. Vanuit de vraagzijde de cliënt bezien vormt medisch-specialistische revalidatiezorg voor een bepaalde diagnosegroep in beginsel een eigen relevante markt die niet of nauwelijks substitueerbaar is met de medisch-specialistische revalidatiezorg voor een ander diagnosegroep. 20. Uit het marktonderzoek volgt echter dat het merendeel van de revalidatiecentra revalidatiezorg bieden voor cliënten uit alle bovengenoemde diagnosegroepen Sophia en De Hoogstraat bieden aan cliënten uit alle genoemde diagnosegroepen medisch-specialistische revalidatiezorg. Ook de revalidatiecentra in de omgeving bieden veelal aan cliënten uit alle genoemde diagnosegroepen medisch-specialistische revalidatiezorg. 13 Derhalve zal de onderhavige beoordeling op het gebied van medisch-specialistische revalidatiezorg niet afwijken van een beoordeling waarbij nader onderscheid wordt gemaakt naar diagnosegroepen. 22. Gezien het bovenstaande zal in onderhavige zaak voor de beoordeling geen nader onderscheid worden gemaakt naar diagnosegroepen. Nader onderscheid naar medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen en medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen 11 Diagnosebehandelcombinatie. 12 Een uitzondering vormt medisch-specialistische revalidatiezorg op het gebied van hoge dwarslaesie. Dit betreft intensieve zorg waarbij specifieke deskundigheid vereist is. In Nederland zijn acht revalidatiecentra die medisch specialistische revalidatiezorg bieden op het gebied van hoge dwarslaesie. Aangezien de activiteiten van partijen niet overlappen op het gebied van medisch-specialistische revalidatiezorg voor cliënten met een hoge dwarslaesie zal op dit onderscheid niet nader worden ingegaan, omdat de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed. 13 Over het algemeen leveren revalidatiecentra aan cliënten uit alle diagnosegroepen medisch-specialistische revalidatiezorg. Eén marktpartij is echter niet actief op het gebied medisch-specialistische revalidatiezorg betreffende organen. 6 Openbare versie

7 23. Binnen medisch-specialistische revalidatiezorg kan tevens nader onderscheid worden gemaakt naar medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen. Opvattingen partijen 24. Partijen zijn van mening dat er op het gebied van de medisch-specialistische revalidatiezorg geen sprake is van verschillende productmarkten voor volwassenen en kinderen. Partijen geven aan dat er geen separate productieafspraken gemaakt worden met zorgverzekeraars ten aanzien van de medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en kinderen. Tot slot stellen partijen dat de opleidingseisen en benodigde faciliteiten identiek zijn voor volwassenen en kinderen. Beoordeling 25. Uit het marktonderzoek in onderhavige zaak komt naar voren dat medisch specialistische revalidatiezorg voor kinderen dusdanige specialistische zorg betreft dat een revalidatiecentrum kennis en kunde zal moeten ontwikkelen om naast volwassenen ook aan kinderen medisch-specialistische revalidatiezorg te kunnen bieden. Aangegeven wordt dat de behandeling van kinderen wordt ingestoken vanuit de leer- en ontwikkelingsachterstand van het kind. Daarnaast speelt bij de behandeling van kinderen ook de psychosociale en orthopedagogische context een rol. Naast de medische component van de behandeling richt de behandeling zich ook op de begeleiding van de ouders van het kind op het gebied van de opvoeding en scholing van het kind. 26. Voorts komt uit bovengenoemd marktonderzoek naar voren dat omschakeling van medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen naar medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen niet op korte termijn en zonder aanzienlijke investeringen mogelijk is. Aangegeven wordt dat een revalidatiecentrum medisch specialisten alsook verplegend en verzorgend personeel zal moeten werven die aanvullende scholing hebben gehad op het gebied van medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen. Daarnaast wordt aangegeven dat voor het opzetten van een kinderafdeling geïnvesteerd zal moeten worden in het aanpassen van de infrastructuur binnen het gebouw en de daarmee samenhangende voorzieningen. 14 Drie marktpartijen geven hierbij specifiek aan dat het langer dan één jaar zal duren voordat een aanbieder van medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen ook medisch- 14 Met voorzieningen wordt onder andere bedoeld de toestellen en hulpmiddelen die nodig zijn bij de behandeling. De voorzieningen zullen aangepast moeten worden aan de lengte van de kinderen en het gebouw moet kindvriendelijk zijn. Deze voorzieningen zijn zowel voor klinische als voor niet klinische medisch-specialistische revalidatiezorg nodig. 7 Openbare versie

8 specialistische revalidatiezorg voor kinderen zal kunnen bieden. De andere marktpartijen hebben geen specifieke termijn genoemd. 27. Voor wat betreft de omschakeling van medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen naar medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen volgt uit het marktonderzoek dat ook geïnvesteerd zal moeten worden in het aanpassen van de infrastructuur binnen het gebouw en de daarmee samenhangende voorzieningen. Twee marktpartijen geven hierbij specifiek aan dat het langer dan één jaar zal duren voordat een aanbieder van medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen ook medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen zal kunnen bieden. De andere marktpartijen hebben geen specifieke termijn genoemd. 28. Op grond van het bovenstaande is het vooralsnog aannemelijk dat bij de afbakening van de relevante productmarkt moet worden uitgegaan van een onderscheid tussen medischspecialistische revalidatiezorg voor volwassenen en medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen. Bij de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie zal dan ook worden uitgegaan van dit onderscheid. De materiële beoordeling wordt door dit onderscheid echter niet beïnvloed (zie punten 68 en 73). Concurrentiedruk van verpleeghuizen, revalidatieafdelingen van ziekenhuizen en eerstelijnszorgaanbieders Opvatting partijen 29. Partijen zijn van mening dat revalidatiecentra concurrentiedruk ondervinden van verpleeghuizen, revalidatieafdelingen van ziekenhuizen en eerstelijnszorgaanbieders. 30. Ten aanzien van concurrentiedruk vanuit verpleeghuizen geven partijen aan dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voornemens is per 1 januari 2012 de somatische revalidatiezorg die nu is verzekerd op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Als gevolg hiervan schatten partijen in dat de concurrentiedruk van verpleeghuizen zal toenemen op het gebied van klinische en nietklinische revalidatiezorg voor volwassenen. Voor wat betreft de niet-klinische revalidatiezorg voor volwassenen geven partijen aan concurrentiedruk te gaan ondervinden voor wat betreft de doelgroep ouderen met orthopedische en neurologische problemen. Ten aanzien van nietklinische revalidatiezorg voor kinderen geven partijen aan geen concurrentiedruk te ondervinden van verpleeghuizen. 31. Partijen stellen dat in geval de kwaliteit van de revalidatiecentra zou dalen, de verpleeghuizen binnen een beperkte tijd meer revalidatiezorg zouden kunnen leveren. Andersom 8 Openbare versie

9 geldt volgens partijen dat zodra de overheveling van de somatische revalidatiezorg heeft plaatsgevonden, revalidatiecentra tevens somatische revalidatiezorg kunnen gaan aanbieden. 32. Voor wat betreft concurrentiedruk vanuit revalidatieafdelingen van ziekenhuizen geven partijen aan beperkte concurrentiedruk te ondervinden op het gebied van niet-klinische revalidatiezorg voor kinderen omdat de interventies in het ziekenhuis zich in het algemeen beperken tot de diagnostische fase. Op het gebied van niet-klinische revalidatiezorg voor volwassenen geven partijen aan sterke concurrentiedruk te ervaren met betrekking tot aandoeningen die ook aandacht vragen van andere medische specialisten. Daarnaast stellen partijen dat zij concurrentiedruk ondervinden van revalidatieafdelingen van ziekenhuizen voor wat betreft de doelgroepen met lichtere problematiek zoals onder andere licht hersenletsel en orthopedie. 33. Tot slot zijn partijen van mening dat revalidatiecentra voor wat betreft de lichtere vormen van niet-klinische revalidatiezorg voor zowel volwassenen als kinderen concurrentiedruk ondervinden van fysiotherapeuten, ergotherapeuten en andere eerstelijnszorgaanbieders, zeker in geval deze zorgaanbieders werkzaam zijn in groepspraktijken of anderszins multidisciplinair georganiseerde behandelingen aanbieden. Partijen geven hierbij aan dat deze zorgaanbieders geen revalidatieartsen zijn maar wel op herstel gerichte zorg bieden. Boordeling Verpleeghuizen 34. Voor wat betreft concurrentiedruk vanuit verpleeghuizen op medisch-specialistische revalidatiezorg is de Raad van oordeel dat het enkele feit van een wijziging in de financiering niet tot de conclusie leidt dat er rekening moet worden gehouden met concurrentiedruk vanuit verpleeghuizen op medisch-specialistische revalidatiezorg. 35. Uit het marktonderzoek in onderhavige zaak komt naar voren dat revalidatiecentra en verpleeghuizen een andere vorm van revalidatiezorg bieden en zich niet op dezelfde cliëntgroepen richten. In revalidatiecentra wordt medisch-specialistische revalidatiezorg geboden aan kinderen en volwassenen met een complexe problematiek als gevolg van ziekte, ongeval of een aangeboren aandoening waarvan de belastbaarheid en leerbaarheid hoog zijn. De medischspecialistische revalidatiezorg is gericht op optimale participatie in de samenleving en de multidisciplinaire behandeling valt onder de verantwoordelijkheid van de revalidatiearts. In verpleeghuizen wordt somatische revalidatiezorg geboden aan veelal oudere cliënten waarvan de belastbaarheid en leerbaarheid laag zijn. Deze lagere belastbaarheid en leerbaarheid heeft tot gevolg dat in vergelijking met een revalidatiecentrum in een rustig tempo revalidatiezorg wordt aangeboden. De specialist ouderengeneeskunde is betrokken bij de behandeling van deze cliëntgroep. 9 Openbare versie

10 36. Drie marktpartijen geven hierbij aan dat alvorens verpleeghuizen medisch-specialistische revalidatiezorg kunnen gaan leveren, deze verpleeghuizen zullen moeten investeren in het aanpassen van de infrastructuur en de daarmee samenhangende voorzieningen van hun verpleeghuis, investeren in het aantrekken van gekwalificeerd personeel, onder andere in de vorm van revalidatieartsen en investeren in de ontwikkeling van medisch specialistische revalidatiezorg. 15 De anderen marktpartijen hebben ten aanzien van het bovenstaande niets aangegeven. 37. Tot slot geven enkele zorgaanbieders aan dat zij verwachten dat revalidatiecentra concurrentiedruk zullen gaan ondervinden van verpleeghuizen op het gebied van de behandeling van ouderen met CVA 16 problematiek. 38. Gezien het verschil in cliëntgroep en de behandeling is het niet aannemelijk dat er op dit moment concurrentiedruk uitgaat van revalidatiezorg geleverd door verpleeghuizen op medischspecialistische revalidatiezorg geleverd door revalidatiecentra. Daarnaast is het niet aannemelijk dat verpleeghuizen op korte termijn een gelijk aanbod als revalidatiecentra kunnen gaan bieden op het gebied van medisch-specialistische revalidatiezorg. Op de langere termijn kunnen revalidatiecentra mogelijk enige mate van concurrentiedruk gaan ondervinden van verpleeghuizen. Uit het voorgaande volgt echter dat eventuele concurrentiedruk vanuit revalidatiecentra dusdanig beperkt is en de verwachte gevolgen van de overheveling dusdanig onzeker zijn dat er geen aanleiding is om verpleeghuizen als concurrent van de revalidatiecentra van partijen mee te nemen. Revalidatieafdelingen van ziekenhuizen 39. Uit het marktonderzoek komt naar voren dat er ziekenhuizen zijn die actief zijn op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor zowel kinderen als volwassenen. Voorts komt uit dit onderzoek naar voren dat er ziekenhuizen zijn die eigenstandig actief zijn op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg en dat er ziekenhuizen zijn die in samenwerking met revalidatiecentra niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg leveren. Aangegeven wordt dat de invulling van het samenwerkingsverband per ziekenhuis kan verschillen. In het Brancherapport 2009 van branchevereniging Revalidatie Nederland, branchevereniging van revalidatiecentra, is aangegeven dat in een aantal gevallen het revalidatiecentrum in het ziekenhuis de niet-klinische medisch specialistische revalidatiezorg biedt, waarbij het revalidatiecentrum verantwoordelijk is voor de 15 Hoewel dit niet specifiek door de marktpartijen wordt genoemd, zijn de investeringen die genoemd worden door de marktpartijen zowel voor klinische als voor niet klinische medisch-specialistische revalidatiezorg van toepassing. 16 CVA is de medische term voor een beroerte. Letterlijk betekent het cerebro vasculair accident : een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Bij een beroerte ontstaat beschadiging van hersenweefsel door afsluiting van een bloedvat (85%) of door een bloeding (15%). Zie Factsheet Revalidatie na een beroerte, Revalidatie Nederland, juni 2008, p Openbare versie

11 behandeling. Een andere vorm van samenwerking bestaat uit de detachering van de revalidatiearts van een revalidatiecentrum naar het ziekenhuis, waarbij het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de behandeling Uit het marktonderzoek volgt vervolgens dat het per ziekenhuis kan verschillen op welk segment van de niet-klinische revalidatiezorg het ziekenhuis actief is. Aangegeven wordt dat er ziekenhuizen zijn die net als revalidatiecentra niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg bieden aan cliënten met complexe problematiek. In het Brancherapport 2009 van branchevereniging Revalidatie Nederland, wordt aangegeven dat van de niet-klinische multidisciplinaire behandelingen ca. 20% in de ziekenhuizen wordt gegeven, en ca. 80% in de revalidatiecentra. 18 Daarnaast volgt uit het marktonderzoek dat er ziekenhuizen zijn die enkelvoudige revalidatiezorg bieden aan cliënten waarbij behandeling door een multidisciplinair revalidatieteam niet noodzakelijk is. Cliënten met complexe problematiek worden door deze ziekenhuizen doorverwezen naar een revalidatiecentrum voor verdere behandeling. Uit het marktonderzoek blijkt tot slot dat het ziekenhuis in de buurt van de locatie van Sophia in Gouda geen niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg biedt aan cliënten met complexe problematiek. 41. Uit het voorgaande volgt dat er onvoldoende concurrentiedruk uitgaat van revalidatiezorg geleverd door revalidatieafdelingen van ziekenhuizen op partijen en dat er geen aanleiding is om ziekenhuizen als concurrenten van partijen mee te nemen. Eerstelijnszorgaanbieders 42. Uit marktonderzoek onder zorgaanbieders komt naar voren dat eerstelijnszorgaanbieders geen complexe medisch-specialistische revalidatiezorg bieden zoals wordt geboden door de revalidatiecentra. Eerstelijnszorgaanbieders zijn actief op een minder complex segment van de revalidatiezorg. Aangegeven wordt dat eerstelijnszorgaanbieders enkelvoudige revalidatiezorg aan cliënten bieden waarbij een multidisciplinaire benadering onder de verantwoordelijkheid van een revalidatiearts ontbreekt. Voorts komt uit het marktonderzoek naar voren dat eerstelijnszorgaanbieders revalidatiezorg leveren aan cliënten die zijn uitbehandeld bij de revalidatiecentra. 43. Uit het voorgaande volgt dat er onvoldoende concurrentiedruk uitgaat van revalidatiezorg geleverd door eerstelijnszorgaanbieders op medisch-specialistische revalidatiezorg geleverd door revalidatiecentra en dat er geen aanleiding is om eerstelijnszorgaanbieders als concurrenten van partijen mee te nemen. 17 Revalidatie Nederland, Revalidatie Brancherapport 2009, Utrecht, december 2010, p Revalidatie Nederland, Revalidatie Brancherapport 2009, Utrecht, december 2010, p Openbare versie

12 Conclusie 44. Vooralsnog vormt bovenstaande geen aanleiding om verpleeghuizen, revalidatieafdelingen van ziekenhuizen en eerstelijnszorgaanbieders als concurrent van de medisch-specialistische revalidatiezorg van partijen mee te nemen. In een eventuele vergunningsfase zal indien hier aanleiding toe bestaat nader onderzoek kunnen worden gedaan naar de mate van concurrentiedruk die uitgaat van revalidatieafdelingen van ziekenhuizen op partijen. Conclusie relevante productmarkten 45. Op grond van het bovenstaande wordt in onderhavige zaak uitgegaan van aparte (mogelijke)productmarkten voor: (i) klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen, (ii)klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen, (iii) nietklinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en (iv) niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen. 46. Gezien hetgeen in punt 8 en punt 52 wordt aangegeven zal in het hiernavolgende worden ingegaan op de volgende (mogelijke) productmarkten: (i) niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en (ii) niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen. Relevante geografische markten 47. Sophia levert klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen in één locatie in Den Haag. Sophia levert niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen vanuit locaties in Den Haag, Delft, Zoetermeer en Gouda. Sophia levert nietklinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen vanuit locaties in Den Haag, Delft en Gouda. 48. De Hoogstraat levert klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen, niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen vanuit één locatie in Utrecht. Opvatting partijen 49. Partijen hebben een onderzoek naar patiëntenstromen en analyse naar reisbereidheid en reistijden verricht. Het onderzoek naar patiëntenstromen 19 wijst volgens partijen op enge, niet overlappende geografische markten. Partijen geven aan dat indien wordt uitgegaan van een 19 Partijen hebben bij dit onderzoek naar patiëntenstromen gekeken naar alle locaties van Sophia gezamenlijk. 12 Openbare versie

13 geografische marktomvang die verantwoordelijk is voor 85% van de afzet, geen overlap bestaat tussen de verzorgingsgebieden van Sophia en De Hoogstraat. Indien wordt uitgegaan van een afzet van 90% bestaat mogelijk een (zeer) beperkte overlap in gebieden ten westen van Utrecht. 50. In de door partijen ingediende zienswijze 20 geven zij aan dat het op basis van de instroom- en uitstroomgegevens aannemelijk is dat de geografische markt in elk geval de gezamenlijke adherentiegebieden van partijen omvat. Hierbij is volgens partijen tevens de theorie van ketensubstitutie relevant. Partijen geven aan dat de concurrentievoorwaarden rondom de locatie van Sophia in Gouda niet afwijken van de concurrentievoorwaarden in de directe omgeving van bijvoorbeeld De Hoogstraat te Utrecht. De Hoogstraat levert de zorg aan haar patiënten tegen dezelfde tarieven en kwaliteit en patiënten hebben te maken met dezelfde wachtlijsten. Dit betekent volgens partijen dat het geografische gebied dient te worden afgebakend tot het gebied waarin alle marktpartijen actief zijn die concurrentiedruk uitoefenen op Sophia en De Hoogstraat. De markten voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en kinderen Beoordeling 51. Voor de geografische afbakening van de mogelijke markten voor niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg gaat de Raad in onderhavig geval uit van de herkomstgegevens van cliënten van partijen en het marktonderzoek naar de instroom van cliënten bij marktpartijen met locaties die grenzen aan de werkgebieden van partijen. 21 Deze gegevens zijn een eerste indicatie voor het afbakenen van de relevante geografische markten en geven een indicatie van het actuele reisgedrag van cliënten. De NMa heeft in onderhavige zaak voor de jaren 2008, 2009 en 2010 herkomstgegevens (instroom) van cliënten van partijen opgevraagd. Deze gegevens zijn uitgesplitst naar de verschillende locaties van partijen. 52. Uit de herkomstgegevens van de cliënten van partijen volgt dat de werkgebieden van partijen uiteen vallen in verschillende werkgebieden rondom de diverse locaties van partijen. Er is sprake van duidelijke verschillen in geografische herkomstpatronen tussen de verschillende locaties. Uit de herkomstgegevens van de cliënten van partijen volgt verder dat de activiteiten van partijen alleen overlappen in het werkgebied rondom de locatie van Sophia in Gouda 22, op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en op het 20 Partijen hebben op 23 juni 2011 hun zienswijze naar voren gebracht naar aanleiding van de bevindingen van de NMa. 21 Zie onder meer het besluit van 25 februari 2011 in zaak 6976/Het Baken Zorggroep Noordwest-Veluwe, punten 20 tot en met Bezien vanuit de locatie van De Hoogstraat in Utrecht is de cliëntenstroom naar de locaties van Sophia in Gouda overigens beperkt. 13 Openbare versie

14 gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen 23. Hieronder zal derhalve worden ingegaan op de afbakening van de relevante geografische markt voor nietklinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en de geografische markt voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen van Sophia, locatie Gouda. 53. In Tabel 1 en Tabel 2 zijn de herkomstcijfers weergegeven van de cliënten van de locatie Gouda van Sophia op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor respectievelijk volwassen en kinderen. Tabel 1: Herkomstcijfers niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg volwassenen Sophia, locatie Gouda ( ) 24 Gemeenten Aantal cliënten In % Cumulatief Gouda [ ] [40-50]% [40-50]% Waddinxveen [ ] [10-20]% [50-60]% Zuidplas [ ] [0-10]% [60-70]% Boskoop [ ] [0-10]% [70-80]% Reeuwijk [ ] [0-10]% [70-80]% Bergambacht [ ] [0-10]% [80-90]% Bodegraven [ ] [0-10]% [80-90]% Vlist [ ] [0-10]% [80-90]% Overige gemeenten (14) [ ] [10-20]% 100% Totale instroom [ ] 100% 54. Van de cliënten (volwassenen) die in Gouda zijn ingestroomd is [40-50]% afkomstig uit Gouda, en respectievelijk [10-20]%, [0-10]% en [0-10]% uit het nabijgelegen aangesloten gebied dat wordt gevormd door de gemeenten Waddinxveen, Zuidplas en Boskoop. De overige cliënten van Sophia, locatie Gouda, komen vooral uit een aantal gemeenten ten oosten van Gouda, namelijk de gemeenten Reeuwijk, Bergambacht, Bodegraven en Vlist (tezamen ca.[10-20]%). De 23 Partijen leveren ook revalidatiezorg in mytylscholen en tyltylscholen. Een mytylschool is een school voor kinderen met een lichamelijke handicap. Een tyltylschool is een school die onderwijs biedt aan kinderen die zowel lichamelijk als verstandelijk beperkt zijn. Sophia levert enkel revalidatiezorg aan kinderen op mytyl- en tyltylscholen in Den Haag en Delft. De Hoogstraat levert in Utrecht revalidatiezorg aan kinderen van de mytylschool, Ariane de Ranitz. In de gepresenteerde cijfers zijn de gegevens van mytylschool Ariane de Ranitz niet meegenomen. Uit de analyse van de herkomstgegevens blijkt dat slechts 1 cliënt uit het werkgebied van Sophia afkomstig is. 24 In dit besluit zijn bedrijfsvertrouwelijke gegevens in bandbreedtes weergegeven. Voor zowel Sophia als De Hoogstraat zijn in aparte bijlagen bij dit besluit de precieze gegevens met betrekking tot de eigen organisatie opgenomen. In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om reden van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven, in geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes. De bijlagen genoemd in voetnoot 24 zijn in deze openbare versie niet weergegeven omdat de gegevens opgenomen in de bijlagen niet anders zijn dan de in het besluit weergegeven gegevens. 14 Openbare versie

15 herkomst van de overige cliënten van Sophia, locatie Gouda, is erg versnipperd, ook indien rekening wordt gehouden met de omvang van de desbetreffende gemeenten. Tabel 2: Herkomstcijfers niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg kinderen Sophia, locatie Gouda ( ) Gemeenten Aantal cliënten In % Cumulatief Gouda [ ] [20-30]% [20-30]% Zuidplas [ ] [10-20]% [40-50]% Waddinxveen [ ] [10-20]% [50-60]% Reeuwijk [ ] [0-10]% [60-70]% Bodegraven [ ] [0-10]% [60-70]% Boskoop [ ] [0-10]% [70-80]% Ouderkerk [ ] [0-10]% [70-80]% Vlist [ ] [0-10]% [80-90]% Overige gemeenten (8) [ ] [10-20]% 100% Totale instroom [ ] 100% 55. Van de cliënten (kinderen) die in Gouda zijn ingestroomd is [20-30]% afkomstig uit Gouda, en respectievelijk [10-20]%, [10-20]%, [0-10]% en [0-10]% uit het nabijgelegen aaneengesloten gebied dat wordt gevormd door de omliggende gemeenten Zuidplas, Waddinxveen, Reeuwijk en Bodegraven. Nog eens ca. [10-20]% komt uit de aangrenzende gemeenten Boskoop, Ouderkerk en Vlist. De herkomst van de overige cliënten van Sophia, locatie Gouda, is erg versnipperd, ook indien rekening wordt gehouden met de omvang van de desbetreffende gemeenten. 56. Uit het kwalitatieve marktonderzoek komt bovendien naar voren dat nabijheid van de instelling voor cliënten van belang is. Reden hiervoor is dat het bij revalidatie vaak gaat om langdurige trajecten met behandelingen die meerdere malen per week plaatsvinden. Veel van de cliënten van een revalidatie-instelling kiezen daarom voor een instelling met een locatie dicht bij hun eigen woonplaats. Uit het marktonderzoek komt niet naar voren dat het aannemelijk is dat binnen een periode van drie tot vijf jaar van een grotere reisbereidheid moet worden uitgegaan. 57. Op grond van de herkomstcijfers van de cliënten van partijen en de uitkomsten van het kwalitatieve marktonderzoek is het aannemelijk dat de geografische markten voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen voor de locatie van Sophia te Gouda, bestaan uit de gemeente Gouda en een aantal omliggende gemeenten. Voor de beoordeling in de eerste fase wordt op grond van de herkomstcijfers van de cliënten van partijen uitgegaan van de volgende verschillende mogelijke geografische markten: 15 Openbare versie

16 a. Voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen wordt uitgegaan van een mogelijke markt van Gouda e.o. die de gemeenten Gouda, Waddinxveen, Zuidplas en Boskoop omvat, en van een ruimere mogelijke markt, die deze gemeenten omvat, alsmede de gemeenten Reeuwijk, Bergambacht, Bodegraven en Vlist (zie tabel 1). b. Voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen wordt uitgegaan van een mogelijke markt van Gouda e.o. die de gemeenten Gouda, Zuidplas, Waddinxveen, Reeuwijk en Bodegraven omvat, en van een ruimere mogelijke markt, die deze gemeenten omvat, alsmede de gemeenten Boskoop, Ouderkerk en Vlist (zie tabel 2). 58. Naast de herkomst van cliënten van Sophia (instroom) is voor het bepalen van de geografische omvang van de relevante markten voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg tevens van belang in hoeverre cliënten uit deze gebieden rondom de locatie van Sophia te Gouda, naar locaties van aanbieders gaan die buiten dat gebied liggen (uitstroom). De NMa heeft daarom informatie opgevraagd van de marktpartijen met locaties in gebieden die grenzen aan het werkgebied van Sophia (locatie Gouda) en gevraagd naar hun instroomcijfers op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg. 59. Uit de herkomstgegevens van cliënten van partijen en de herkomstgegevens van cliënten van deze marktpartijen over 2008, 2009 en 2010 komt naar voren dat ca. [70-80]% van de mensen uit gebied Gouda, Waddinxveen, Zuidplas en Boskoop en circa [60-70]% van de mensen uit het gebied Gouda, Waddinxveen, Zuidplas, Boskoop, Reeuwijk, Bergambacht, Bodegraven en Vlist, voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen ook daadwerkelijk naar de locatie van Sophia te Gouda gaat. Voor niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen gaat ca. [50-60]% van de mensen uit het gebied Gouda, Zuidplas, Waddinxveen, Reeuwijk en Bodegraven en ca. [50-60]% van de mensen uit het gebied Gouda, Zuidplas, Waddinxveen, Reeuwijk, Bodegraven, Boskoop, Ouderkerk en Vlist, voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg naar de locatie van Sophia te Gouda De relatief hoge uitstroom van cliënten uit deze gebieden is een indicatie dat er mogelijk sprake is van een ruimere markt dan de in punt 57 op basis van de herkomstcijfers van de cliënten van partijen en de uitkomsten van het kwalitatieve marktonderzoek gedefinieerde gebieden. De Raad acht het, gezien de herkomstgegevens van de cliënten van Sophia, locatie 25 Bij deze berekening is geen rekening gehouden met een eventuele uitstroom van cliënten naar andere locaties van Sophia. Wanneer deze uitstroom ook wordt meegenomen zal de totale uitstroom uit het gebied nog groter zijn. Partijen geven voor het jaar 2009 een uitstroom van cliënten voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen uit het gebied rondom Gouda naar andere locaties van Sophia van respectievelijk maximaal [20-30]% en [10-20]%. 16 Openbare versie

17 Gouda en het kwalitatieve marktonderzoek, onaannemelijk dat de geografische markten het werkgebied van Sophia, locatie Gouda en de werkgebieden van al de omliggende aanbieders omvat. Voor de beoordeling in de eerste fase leidt een dergelijk ruime geografische marktafbakening overigens niet tot een andere beoordeling (zie de punten 63 tot en met 73). In een eventuele vergunningsfase kan indien hier aanleiding toe bestaat nader onderzoek worden gedaan naar de daadwerkelijke omvang van de geografische markten voor niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor volwassenen en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen. B. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE Opvatting partijen 61. Op basis van de door partijen gedefinieerde geografische markten, zoals genoemd in punt 50, namelijk het gehele gebied waarin alle marktpartijen actief zijn die concurrentiedruk uitoefenen op Sophia en De Hoogstraat, komen partijen tot de conclusie dat zij op het gebied van niet-klinische zorg 26 een gezamenlijk marktaandeel hebben van ongeveer [20-30]%. 62. Het onderzoek naar reisbereidheid en reistijden geeft volgens partijen aan dat een aantal cliënten van De Hoogstraat en Sophia langer dan 30 minuten reizen voor hun revalidatiezorg, en dat alleen in Lopik (voor volwassenen) en in Woerden (voor kinderen) als gevolg van de voorgenomen concentratie voor cliënten het dichtstbijzijnde alternatief verdwijnt. B1. NIET-KLINISCHE MEDISCH-SPECIALISTISCHE REVALIDATIEZORG ZORG VOOR VOLWASSENEN 63. Sophia levert onder andere niet-klinische medisch-specialistische zorg voor volwassenen in haar locatie in Gouda. De Hoogstraat levert niet-klinische medisch-specialistische zorg voor volwassenen in één locatie in Utrecht. Uit de analyse van de herkomstgegevens van partijen blijkt dat de activiteiten van partijen alleen in de regio Gouda overlappen, en met name in het gebied ten oosten van Gouda. Dat gebied vormt een belangrijk deel van het werkgebied van Sophia (locatie Gouda). De Hoogstraat is een actuele concurrent van Sophia. 64. Het werkgebied van Sophia, locatie Gouda, grenst ten westen aan de werkgebieden van andere locaties van Sophia. Ten oosten grenst het werkgebied van Sophia aan dat van De Hoogstraat, waarvan de locatie in Utrecht gevestigd is. Ten noorden ligt het werkgebied van het Rijnlands Revalidatie Centrum (hierna: RRC), gevestigd in Leiden en Alphen aan de Rijn en ten zuidwesten grenst het werkgebied aan het werkgebied van Rijndam Revalidatiecentrum (hierna: Rijndam), gevestigd in Rotterdam e.o. 26 Partijen maken hierbij geen onderscheid naar niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen enerzijds en niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen anderzijds. 17 Openbare versie

18 65. Om de gezamenlijke marktpositie van partijen op de markt voor niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor volwassenen in kaart te brengen, is in tabel 3 het aantal cliënten van partijen afgezet tegen het aantal cliënten van die twee marktpartijen, RRC en Rijndam. Daarbij heeft de NMa zowel gekeken naar een mogelijke markt die Gouda e.o. omvat, als naar een ruimere markt, inclusief de gemeenten Reeuwijk, Bergambacht en Vlist (zie punt 57). Tabel 3: Markt voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen 27 Werkgebied Sophia Sophia 28 Hoogstraat Samen RRC Rijndam Totaal locatie Gouda Gouda e.o. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] In percentages [70-80]% [0-10]% [70- [0-10]% [10-20]% 100% 80]% Gouda e.o. alsmede [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Bodegraven,Reeuwijk, Bergambacht, Vlist In percentages [60-70]% [0-10]% [70-80]% [10-20]% [10-20]% 100% 66. Op beide mogelijke relevante markten hebben partijen een gezamenlijk marktaandeel van [70-80]% of [70-80]%. De toevoeging van De Hoogstraat aan het marktaandeel van Sophia bedraagt respectievelijk [0-10]% of [0-10]% De voorgenomen concentratie leidt er derhalve toe dat de reeds sterke positie van Sophia in Gouda e.o. en Gouda e.o. alsmede Reeuwijk, Bodegraven, Bergambacht en Vlist verder zou worden versterkt, door het wegvallen van de concurrentiedruk van De Hoogstraat. Ten westen van de mogelijke geografische markten rondom de locatie Gouda wordt geen concurrentiedruk ervaren, omdat daar enkel andere locaties van Sophia gevestigd zijn. De andere aanbieders van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen beschikken op deze mogelijke markten over een marktaandeel van [0-10]% of [10-20]% (RRC) respectievelijk [10-20]% of [10-20]% (Rijndam). 67. Zelfs wanneer uitgegaan wordt van een zeer ruime geografische markt voor niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen, die tevens de locaties van De 27 In het kader van het marktonderzoek is ook cijfermatige informatie opgevraagd bij marktpartijen. In punt 65 is toegelicht hoe de gegevens van partijen zijn verwerkt. Niet uit te sluiten valt dat de wijze van aanlevering niet volledig vergelijkbaar is met de cijfers zoals aangeleverd door partijen, met name waar het gaat om de verwerking van de consulten. Om de vergelijkbaarheid te vergroten zijn in deze tabel alleen de cijfers exclusief consulten opgenomen. Daarnaast is onderzocht hoe de positie van marktpartijen en partijen zich verhouden als wel rekening wordt gehouden met de beschikbare informatie over consulten. Voor de materiële beoordeling in onderhavige zaak maakt dit geen verschil. 28 Hier is enkel uitgegaan van de cliënten van Sophia, locatie Gouda. Indien de cliënten die uit dit gebied naar de locaties van Sophia in Den Haag worden meegenomen in de analyse is het marktaandeel van partijen hoger, omdat enkel Sophia actief is ten westen van het gebied. 18 Openbare versie

19 Hoogstraat, RRC, Rijndam en de andere locaties van Sophia omvat, hebben partijen nog een marktaandeel 29 van [40-50]% (Sophia [20-30]% en De Hoogstraat [10-20]%). De andere aanbieders beschikken op een dergelijke ruimere geografische markt over een marktaandeel van [20-30]% (RRC) en [20-30]% (Rijndam). 68. Partijen hebben een dermate hoog gezamenlijk marktaandeel en de toevoeging op de mogelijke geografische markten is zodanig dat het aannemelijk is dat de voorgenomen concentratie de daadwerkelijke mededinging op deze mogelijke markt op significante wijze zou kunnen belemmeren, met name als het resultaat van het in het leven roepen of het versterken van een economische machtspositie. B2. NIET-KLINISCHE MEDISCH-SPECIALISTISCHE REVALIDATIEZORG VOOR KINDEREN 69. Sophia levert niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor kinderen in Gouda. De Hoogstraat is actief in Utrecht. Uit de analyse van de herkomstgegevens van partijen blijkt dat de activiteiten van partijen elkaar alleen in de regio Gouda overlappen. Dat gebied vormt een belangrijk deel van het werkgebied van Sophia, locatie Gouda. De Hoogstraat is een actuele concurrent van Sophia. 70. Om de gezamenlijke marktpositie van partijen op de markt voor niet-klinische medischspecialistische revalidatiezorg voor kinderen in kaart te brengen, is in tabel 4 het aantal cliënten van partijen afgezet tegen het aantal cliënten van RRC en Rijndam. Daarbij heeft de NMa zowel gekeken naar een mogelijke markt die Gouda e.o. omvat, als naar een ruimere markt, inclusief de gemeenten Boskoop, Ouderkerk en Vlist (zie punt 57). 29 De marktaandelen zijn berekend op basis van de geleverde revalidatiebehandeluren (hierna: RBU's) in 2010 op het gebied van niet-klinische medisch-specialistische revalidatiezorg voor volwassenen. Een revalidatiebehandeluur is de eenheid waarin wordt uitgedrukt hoeveel directe tijd behandelaars besteden aan patiënten en een parameter voor het volume van de geleverde zorg. 19 Openbare versie