Straksstrak. Beroepsopdracht van: Yajaira Huisjes en Wander Kriek. Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2008.

Transcriptie

1 Straksstrak Beroepsopdracht van: Yajaira Huisjes en Wander Kriek Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2008.

2

3 Straksstrak Beroepsopdracht van: Yajaira Huisjes en Wander Kriek Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2008.

4 INHOUDSOPGAVE 1 VAN OPDRACHT TOT ONDERZOEKSVRAAG De opdracht De onderzoeksvraag De opzet LITERATUURSTUDIE M. Multifidus en M. Transversus abdominus Anatomie Musculus Multifidus Musculus Transversus Abdominus Functie en activiteit MM en MTA Toepassing van deze wetenschap Trainingsmethodes Algemeen FASES Locale segmentale spiercontrole (fase 1) Segmentale controle in gesloten keten (fase 2) Segmentale controle in een open keten (fase 3) OEFENINGEN Oefening Oefening Oefening DE OEFENBANK Beschrijving Ervaring Toepassingen op de bank TESTS EN METINGEN Inleiding Krachttest voor de rugspieren met een roterende functie/ m. multifidus Test voor het uithoudingsvermogen van de abdominale musculatuur Test voor het uithoudingsvermogen van de extensoren Coördinatie/ stabiliteitstest Eerste metingen en resultaten De training Beschrijving van de oefeningen voor het aanspannen van de MTA Tweede meting en resultaten Stabiliteitstest Laatste meting en resultaten CONCLUSIE NAWOORD LITERATUURLIJST BIJLAGEN... 32

5 VOORWOORD Deze beroepsopdracht is geschreven door: Yajaira Huisjes en Wander Kriek, derde jaar studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) afd. fysiotherapie. De beroepsopdracht waar wij aan gewerkt hebben betreft onderzoek naar de kwaliteiten van een oefenbank. Wij hebben onderzocht in hoeverre de oefenbank een preventieve functie heeft op het gebied van lage rugklachten. Het verschijnsel lage rugklachten is tegenwoordig een hot item binnen de paramedische beroepen. Onze beroepsgroep heeft veel te maken met patiënten met een verminderde stabiliteit en coördinatie van de romp musculatuur, met als gevolg (a)specifieke lage rugklachten. Ongeveer 27 procent van alle patiënten die bij de fysiotherapeut komt heeft lage rugpijn. 35 procent van deze patiënten populatie is na 12 weken nog niet klachtenvrij. Hierdoor houdt onze beroepsgroep zich ook erg bezig met het zoeken naar preventie middelen om deze (a)specifieke lage rugklachten te voorkomen. Beiden hebben we affiniteit met fitness. Zo zijn we allebei lid geweest van een sportschool en zijn we werkzaam geweest als fitnessinstructeur. Tijdens onze stages hebben wij ook veel te maken gehad met lage rugpatiënten. Deze achtergrond heeft ons bijzonder gemotiveerd om het volgende rapport te schrijven. pagina 5

6 INLEIDING In deze beroepsopdracht hebben wij onderzocht in hoeverre je met behulp van oefeningen op deze oefenbank (a)specifieke lage rugklachten kan voorkomen. Wij zijn begonnen met een literatuurstudie om op deze manier achter de preventieve werking te komen van de (abdominale)musculatuur ten opzichte van lage rugklachten. In de literatuur hebben wij in het actieve systeem, spieren gevonden die, wanneer ze niet actief of verzwakt zijn voor instabiliteit kunnen zorgen in de lage rug en uiteindelijk (a)specifieke lage rugklachten kunnen veroorzaken. Wij hebben de meest effectieve trainingsmethodes bestudeerd om deze musculatuur te trainen. Wij hebben bekeken of deze specifieke trainingsmethodes toepasbaar zijn op het oefenbankje. Ook hebben wij zelf vier weken getraind op het oefenbankje om zelf te ervaren wat de training inhoud, of hij uitvoerbaar is en of er bij ons resultaten geboekt werden. Door deze beroepsopdracht hebben wij beiden veel geleerd over de verschillende spiersystemen, hoe deze specifiek getraind moeten worden en hoe ze stabiliteit bieden aan de lage rug. pagina 6

7 1 VAN OPDRACHT TOT ONDERZOEKSVRAAG De oefenbank, het product dat in onze beroepsopdracht centraal staat, is bedacht door een fysiotherapeut. Deze fysiotherapeut wil met de oefenbank mensen in beweging krijgen met het doel het voorkomen van lage rugklachten. De fysiotherapeut is met 3 personen een samenwerkingsverband aangegaan om het oefenbankje op de markt te brengen. Samen vormen zij het VOF Straksstrak. Omdat de oefenbank een nieuw idee is, moet er nog veel onderzoek gedaan worden naar verschillende aspecten van de bank. Een van de vennoten heeft besloten hierbij de Hogeschool van Amsterdam in te schakelen. Samen met de hogeschool is er een opdracht geformuleerd. Deze opdracht is, via het projectbureau van de Hoge School van Amsterdam, bij ons terecht gekomen. 1.1 De opdracht De opdracht die wij van de externe opdrachtgever hebben ontvangen luidde als volgt: In de periode van 27 augustus 2007 tot 11 januari 2008 moet worden getracht om de volgende stellingen aan te tonen dan wel uit te sluiten: 1. De buikbank werkt minimaal even goed als enkele apparaten met dezelfde functie; 2. De buikbank is effectief door het gemak en de laagdrempeligheid zorgt er voor dat de cliënt het apparaat langer en vaker gebruikt; 3. Goed ontwikkelde buikspieren en/of stabiele rompspieren helpen lage rugpijnen voorkomen. Met deze stellingen zijn we aan de slag gegaan. Om uiteindelijk de onderzoeksvraag te eenduidig te kunnen definiëren, hebben we de opdracht afgekaderd, door onszelf de volgende vragen te stellen: - In hoeverre is de stelling direct gerelateerd aan onze beroepsopleiding tot fysiotherapeut? - In hoeverre zijn wij in staat de stellingen te bewijzen c.q. te ontkennen, gerelateerd aan de tijd en middelen die we tot onze beschikking hebben? 1.2 De onderzoeksvraag Uiteindelijk zijn we tot de volgende onderzoeksvraag gekomen: IN HOEVERRE KUN JE MET BEHULP VAN OEFENINGEN OP DE OEFENBANK (A-)SPECIFIEKE LAGE RUGKLACHTEN VOORKOMEN? In de beantwoording van de onderzoeksvraag komt eigenlijk voornamelijk de derde stelling aan bod. Gezien de directe relatie met onze beroepsopleiding en de beperkte tijd en middelen, zullen stelling 1 en 2 niet worden behandeld in binnen deze beroepsopdracht. 1.3 De opzet De eerste stap die wij hebben genomen in het maken van onze beroepsopdracht, is het zoeken naar informatie in wetenschappelijke artikelen en wetenschappelijk onderbouwde literatuur. De bronnen die wij hiervoor gebruikt hebben zijn: - PEDro - Pubmed - HvA catalogus - Universitaire bibliotheek - Database van de UvA pagina 7

8 De informatie die we zochten moest betrekking hebben op, de preventieve werking van (abdominale)musculatuur ten opzichte van lage rugklachten. Voorbeelden van trefwoorden waarmee we hebben gezocht zijn: - Abdominus transversus - Multifidus - Low backpain - Trunk stability - Core stability 2 LITERATUURSTUDIE Uiteindelijk hebben wij een aantal artikelen gevonden die voldoende op ons onderwerp aansloten. Om de inhoud van de artikelen goed te kunnen beoordelen hebben wij vervolgens per artikel een CAT-analyse gemaakt. 2.1 M. Multifidus en M. Transversus abdominus De stabiliteit van de wervelkolom wordt verzorgd door het passieve systeem (botten, gewrichten en ligamenten), het actieve systeem (spieren) en het neurale systeem (aansturingmechanismen van de spieren). Normaal gesproken werken deze systemen goed samen en verzorgen ze de mechanische stabiliteit van de wervelkolom. Als één van de systemen niet goed functioneert, kan dit pijn in de rug veroorzaken 1. In de literatuur worden verschillen aangegeven in vorm, samenstelling en functie van spieren. Elke spier bestaat uit een hoeveelheid langzame (tonisch) en snelle (fasische) spiervezels. Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt tussen die spieren die mobiliseren en de spieren die stabiliseren. Mobiliserende spieren bestaan hoofdzakelijk uit snelle spiervezels en hebben als doel kracht en snelheid te leveren om een bepaald lichaamsdeel in beweging te zetten. Stabiliserende spieren bestaan hoofdzakelijk uit trage spiervezels en hebben als doel bewegingen te controleren of een bepaalde gewrichtspositie te behouden (zie tabel 1). Deze stabiliserende spieren kunnen nog verder opgesplitst worden in 2 groepen: - Lokale stabilisatoren - Globale stabilisatoren De literatuur maakt een indeling in 3 groepen van spieren. Lokale stabilisatoren: zij leveren continue activiteit in alle gewrichtsposities en in alle bewegingen en zorgen ervoor dat de positie van 2 gewrichtuiteinden gedurende de gehele beweging optimaal is. De spieren zijn meestal klein en zeer diep gelegen vlak naast het gewricht en werken vooral isometrisch. Een voorbeeld hiervan vinden we in de lage rug waar de musculus transversus abdominis en de musculus multifidus zorgen voor de stabiliteit en de neutrale positie van de lumbale lordose. Globale stabilisatoren: dit zijn ook stabilisatoren, maar zij zijn minder diep gelegen. De hoofdfunctie van dit soort spieren is de excentrische controle (de afremming) van een beweging. Zij werken in tegenstelling tot de eerste groep niet continue. Een voorbeeld: m.obliquus abdominis (schuine buikspieren) zij hebben een voorname functie in de rotatiecontrole van de romp. Globale mobilisatoren: zij worden actief wanneer er een grote of snelle beweging gemaakt moet worden. Deze spieren zijn meestal groot en krachtig en liggen oppervlakkig. 1 M. Manohar, M.M. Panjabi, Clinical spinal instability and low back pain. pagina 8

9 Verschillen in functie van spieren actief bij de verzorging van de mobiliteit en spieren actief bij de verzorging van stabiliteit 1. (tabel 1) Voorbeeldspieren Vezeltype/ vorm van de spier Locatie Relatie tot het gewricht Hefboomeffect Wanneer actief Bij welke drempelwaarde worden de motorunits geactiveerd Spieren die actief zijn bij functionele mobiliteit Multiarticulaire spieren, flexoren en adductoren. Fusiform, vezels die parallel lopen aan de lijn tussen de origo en insertie Oppervlakkig (en meer lateraal) Spiervezels die op grotere afstand liggen van het gewricht waar ze hun werking op hebben. Actiever bij lichte handelingen Inzetten van de beweging dus actief in fases. Lage drempel, meestal snelle contracties Spieren die actief zijn bij functionele stabiliteit Monoarticulaire spieren, extensoren en abductoren Bipennate, waaiervormig. Dieper gelegen en meer mediaal. De vezels lopen over één groot gewricht. Geen verandering Constant actief en helpt bij het behouden van een gewrichtsstand Hoge drempel, meestal langzame contracties In de literatuur blijkt bij personen met lage rugklachten, vooral de musculus Multifidus en de musculus Transversus abdominus verzwakt te zijn of helemaal geen activiteit vertonen. Er is bijvoorbeeld onderzoek gedaan bij personen met unilaterale LRK, naar het oppervlak van de dwarsdoorsnede van de m. multifidus (MM). Het bleek dat de omvang van de MM kleiner was aan de aangedane zijde dan aan de gezonde zijde 2. Een ander onderzoek toonde aan dat de omvang van de MM niet toenam met de vermindering van de pijnklachten in de lage rug. De auteurs van dit laatste artikel concludeerde, dat de verminderde omvang van de MM de grote kans op het heroptreden van de pijnklachten zou kunnen verklaren. Een andere spier die in relatie gebracht wordt met LRK is de m. transversus abdominus (MTA). Uit onderzoek is gebleken dat een verminderde motorische controle van de MTA meer voorkomt bij personen met LRK dan bij personen zonder LRK. Bovendien miste de MTA bij personen met LRK de gebruikelijke voorspanning. Aan de hand van deze informatie werd gesteld dat krachten op de wervelkolom niet goed zouden worden opgevangen en dat er dus geen efficiënte stabiliteit kan worden geboden. Een andere studie liet zien dat er minder toename in de dikte en minder EMG activiteit te zien was in de MTA, tijdens het uitvoeren van oefeningen met de ledematen, bij personen met LRK in vergelijking met personen zonder LRK 3. 1 C.Richardson, G. Jull, P. Hodges, J. Hides: Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization 2 Rackwitz B., Limm H., Wessels T., Ewert T., Stucki G.: Practicability of segmental stabalizing exercises in the context of a group program for the secondary prevention of low backpain. 3 Paulo H, Manuela L, Hodges P.W.: Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain. pagina 9

10 In het bovenstaande stuk wordt meerdere malen het verband gelegd tussen het disfunctioneren van de MM/MTA en lage rugklachten. Wij nemen aan dat het omgekeerd ook werkt. Als de spieren optimaal functioneren is er een risicofactor voor LRK weggenomen. Als er op de oefenbank zó getraind kan worden dat de MM of de MTA optimaliseren dan heeft de oefenbank dus een preventieve werking ten opzichte van lage rugklachten. We willen er naar streven om een oefenprogramma te ontwikkelen waarmee we de MM en MTA kunnen trainen op de oefenbank. Hiervoor moeten we eerst goed bestuderen hoe de anatomische ligging is van beide spieren, wat hun functie precies zijn en wanneer ze actief zijn. 2.2 Anatomie Hieronder geven wij een korte beschrijving van de anatomie van de Musculus multifidus en de musculus transversus abdominus. Omdat een groot gedeelte van onze beroepsopdracht in het teken staat van deze spieren is het belangrijk dat er kennis aanwezig is betreffende de anatomische aspecten van deze spieren. De stukken zijn overgenomen uit twee atlassen van de menselijke anatomie. Te weten Sobotta 1 en Sesam Musculus Multifidus Innervatie Verloop Origo Insertie Rami dorsales van C3 t/m S1 Spieren die invloed hebben op de wervelkolom zijn onderverdeeld in 3 banen (de mediale-, transversale- en laterale baan). De MM behoort tot de mediale baan. Deze mediale baan bestaat uit een recht en een schuin systeem. Het schuine systeem bestaat uit korte spieren die dwars op de hoofdrichtingen van de ruimte lopen. De MM bestaat uit talrijke kleine spierbundels en loopt van het heiligbeen tot de 2 de halswervel. Als de spier eenzijdig word geprikkeld geeft deze rotatie, als er tweezijdig wordt geprikkeld dan geeft de spier extensie van de wervelkolom. Fasies dorsalis van het os sacrum, lig. sacro-illiacum posterius, crista illiaca (dorsale deel), procc. mamilaris van de lendenwervels, procc. transversi van de borstwervels, procc. artucilaris inferior van de 7 e 4 e halswervel (de spiervezels slaan de 2 e 4 e wervel over). Proc. spinosus van de 5 e 1 e lenden-, 12 e 1 e borst- en 7 e 2 e halswervel 1 Atlas van de menselijke anatomie / Sobotta [Dl. 2: Romp, organen, onderste extremiteit]: Bohn Stafleu Van Loghum 2 Sesam atlas van de anatomie/ 1 Het bewegingsapparaat: W. Platzer pagina 10

11 2.2.2 Musculus Transversus Abdominus Innervatie Nervus intercostales (th7-th12 en L1) Verloop Hij ontspringt met 6 tanden aan de binnenzijde van het kraakbeen van de 7 de 12 de rib. Daarbij interfereren deze tanden met die van de pars costalis van het middenrif. Ze sluiten direct aan de oorsprong van de transversus thoracis aan. Verder ontspringt hij aan het diepe blad van de fascia thoracolumbalis, aan het labium internum van de crista iliaca, aan de spina iliaca anterior superior en aan de liesband. De vezels verlopen dwars tot een naar mediaal gelegen concave lijn, ook de linea semilunaris genoemd. Aan deze lijn begint de aponeurose, die craniaal van de linea of area arcuata meehelpt bij de vorming van de lamina posterior van de rectusschede. Origo Insertie Cartilago costalis van de (5 e, 6 e ) 7 e 12 e rib (binnenvlak), procc. costalis van de lendenwervels (over het diepe blad van de fascia thoracolumbalis), labium van de craista illiaca, lig. inguinale (laterale derde deel). Linea alba (vorm boven de linea arcuata gedeeltelijk het achterblad van de rectusschede, daaronder het voorblad). Bij de man splitsen de onderste vezels als m. cremaster af en lopen naar de zaadstreng. 2.3 Functie en activiteit MM en MTA De functie van de MM en de MTA De MM en MTA behoren beiden tot de locale spiergroepen. De MM zit van wervel tot wervel direct vast aan de lumbale wervelkolom. Deze spier wordt beschouwd als verantwoordelijk voor segmentale stabiliteit en controle over de lumbale wervelkolom in verschillende posities. Uit het verloop van de spier zou opgemaakt kunnen worden dat hij ook betrokken is bij bepaalde bewegingen in de lumbale wervelkolom. Uit onderzoek van Mc. Gill (1991) 1 blijkt echter dat de MM niet of nauwelijks betrokken is bij het tot stand komen van bewegingen. De spier blijkt minimale lengte verandering te hebben bij spinale posities en bewegingen. Door de anatomische ligging van de MTA zou men ook bij deze spier kunnen denken dat die betrokken is bij bewegingen vanuit de romp. Uit een onderzoek van Cresswell et 13 al bleek echter, dat bij de rompbewegingen als flexie en extentie, de MTA continue isometrisch actief is. 1 C.Richardson, G. Jull, P. Hodges, J. Hides : Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain pagina 11

12 Hieruit kun je opmaken dat deze twee spieren (de MM en de MTA, die tot het locale systeem behoren) een significante rol spelen in het ondersteunen en controleren van de gewrichten in de lumbale regio gedurende bewegingen. Daarnaast bestaan deze spieren uit trage spiervezels en zijn ook om deze reden uitermate geschikt om bewegingen te controleren of gewrichtsposities te behouden. De MM en de MTA zijn elkaars antagonist, dat wil zeggen dat ze zich bevinden aan beiden zijden van het gewricht. De MTA bevindt zich aan de frontale zijde en de MM bevind zich aan de dorsale zijde van het gewricht. Over het algemeen geld dat een verbetering van stabilisatie in gewrichten gerealiseerd kan worden door cocontractie van de spieren die liggen aan beiden zijden van het gewricht. De MM en de MTA zijn ook in dit opzicht prima in staat om samen de stabiliteit te waarborgen van de wervelkolom. Activiteit van de MM en de MTA Wanneer de MM en de MTA als twee antagonisten aanspannen ontstaat er cocontractie. De cocontractie ontstaat bij een lage weerstand van 25% van de maximale vrijwillige contractie (volgens Hoffer en Andreassen, 1981). Richardson, Hodges en Hides (1999) stellen dat er bij contracties van<30% van de MVC, de meeste activiteit ontstaat in de spieren die actief zijn bij gewrichtsstabiliteit 1. Deze laatste bewering is makkelijker aan te houden, omdat er dan met een zo laag mogelijke belasting getraind kan worden. Precies 25% procent van de MVC is erg moeilijk te realiseren. Als er te zwaar (boven 30%) zullen vooral de globale spiergroepen aangesproken worden. 2.4 Toepassing van deze wetenschap Het is de bedoeling dat een training ter verbetering van de gewrichtsstabiliteit, methodes bevat die de spieren weer capabel genoeg maakt om continue actief te blijven gedurende bewegingen. De MM en de MTA moeten in eerste instantie isometrisch en geïsoleerd van de globale rompspieren getraind worden. Hier komt het principe van de lage belasting weer van pas. Bij lage belasting zijn de globale spieren niet/minder actief en bovendien kan de concentratie beter op de oefening gevestigd worden. Zodra de oefeningen goed en gecontroleerd uitgevoerd kunnen worden, kunnen er moeilijkere houdingen worden toegepast. Uiteindelijk kan ook de belasting omhoog. In een later stadium kun je de isometrische oefeningen combineren met functionele (dynamische) oefeningen van de ledematen. Daarna kun je de oefeningen verzwaren door bijvoorbeeld een langere tijd en sneller te bewegen. Hier word dieper op ingegaan in het hoofdstuk Fases. 2.5 Trainingsmethodes Zoals eerder genoemd kunnen stoornissen in de gewrichtsbeschermende mechanismen leiden tot lage rugklachten. De volgende stoornissen worden in het boek: Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization 1 genoemd: - Verlies van voorspanning in het locale spiersysteem - Verlies van onafhankelijke controle over de locale spieren (los van de globale spieren) - Reflex inhibitie van de lumbale MM - Verlies van het vermogen tot het aanspannen/verkorten van de MTA (uni- en bilateraal) - Veranderd houdingsbesef in het lumbale gebied en het onvermogen tot het in stand houden van de neutrale positie van de wervelkolom. 1 C. Richardson, G. Jull, P. Hodges, J. Hides : Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization pagina 12

13 In het globale spiersysteem - Gewichtdragende (GD) spieren nemen af in functie en zullen ook atrofiëren. - De niet gewichtdragende spieren zullen toniseren en toenemen in omvang. 2.6 Algemeen Het is de bedoeling dat door middel van training het locale spiersysteem in het globale spiersysteem opgenomen wordt. De volgende punten zijn van belang om dit te laten slagen. - Het behandelen van het locale gewichtdragende spiersysteem zal logischerwijs de betrokkenheid van het andere systeem laten afnemen. - Gebruik aanvankelijk technieken met toenemende zwaarteprikkels. - Optimaliseer de gewichtdragende houdingen zodat de juiste spieren zullen worden aangesproken. - Gewichtdragende spieren moeten onder de druk van de zwaartekracht getraind worden. In gebogen en gestrekte houding en con- en excentrisch. - Gebruik statische gewichtdragende houdingen met steeds grote momenten van vasthouden en/of langzaam en gecontroleerde oefeningen om de feedbackmechanismen aan te spreken. - Voer geleidelijk het gewicht op, zorg ervoor dat zowel de GD en de locale spieren worden aangesproken. - Je kunt ook verzwaren door het gebruik van een instabiele ondergrond. Het is nog belangrijk om aan te geven dat bij de patiënten met lage rugklachten de oefeningen voor de MTA meer inspanning vragen. Het is uit onderzoek (van Hodges en Rischardson. Bron 13) gebleken dat de MTA in een disfunctionele staat een andere functie krijgt. De functie veranderd van ondersteuning en controle bieden bij bewegingen, naar een spier die werkt als romp beweger zoals de rol is van het globale spier systeem. In plaats van continue gemoduleerde activiteit, onafhankelijk van de andere abdominale spieren, gedraagt de MTA zich in dezelfde manier als de andere abdominale spieren en werkt hij mee met de andere romp flexoren in het produceren van deze beweging. Hierdoor moeten de oefen technieken om de MTA te herstellen in zijn rol als diepe stabiliserende spier van het lumbale gedeelte van de rug heel precies gebeuren. 13 De principes van het trainen zijn heel anders in dit geval (het trainen van de locale spieren) dan het trainen van uithoudingsvermogen en kracht (globale spieren). Het verbeteren van de oefening, intrekken van de buik, kan gedaan worden wanneer er een verlaging is van spier activiteit bij de globale spieren. Het punt van verbetering is bereikt wanneer bij deze vaardigheid zo min mogelijk ongewilde activiteit aanwezig is van de globale spieren. De globale spieren spelen geen rol en werken niet mee in deze oefening. 3 FASES Het trainingsproces zal worden opgedeeld in verschillende fases/segmenten. Het proces van segmentatie, bestaat uit het opbreken van functionele houdingen en bewegingen in losstaande componenten. Door deze componenten apart van elkaar in progressieve volgorde te trainen kun je het disfunctionerende component beter bereiken. De aanpak hiervoor bestaat uit drie stappen. Bij elke stap wordt de uitdaging groter en wordt het stabiliserende gewichtsbeschermende systeem beter ontwikkeld. 13 C.Richardson, G. Jull, P. Hodges, J. Hides : Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain pagina 13

14 3.1 Locale segmentale spiercontrole (fase 1) Leer het gelijktijdig aanspannen van de diepe samenwerkende spieren (MTA en MM) onafhankelijk van de globale musculatuur. De actie moet gebeuren bij de houdingscue: het intrekken van de buikwand. Het lichaamsgewicht op het desbetreffende gedeelte van het lichaam moet minimaal zijn, zodat de persoon zich beter kan concentreren op de gewrichtsbeschermende vaardigheid. Verschillende technieken zoals mondelinge feedback, palpatie en (indien mogelijk) electromyografie worden tegelijkertijd gebruikt om locale coördinatie te creëren en de té actieve globale musculatuur te ontspannen. Als dit patroon wordt voortgezet zonder toevoeging van gewicht zou dit bewustwording van houding en beweging ten goede kunnen komen. Hieronder zijn de doelen van de eerste fase op een rijtje gezet. - Test in hoeverre er een disfunctioneren in het gewrichtsbeschermende systeem aanwezig is; - Interpreteren van de uitkomsten. Aan welke onderdelen(vaak compensaties) moet er gewerkt worden (bijv. spierspanning, houding, bewegingen, enz); - Revalidatie van de gewrichtsbeschermende mechanismen doormiddel van laagdrempelige, statische houdingsoefeningen. Let hierbij op het behoud van een normaal ademhalingspatroon; - Indien stap 3 gecontroleerd uitgevoerd wordt, overgaan op oefeningen in zittende en staande positie; - Aanvullen van de activatiestrategieën. 3.2 Segmentale controle in gesloten keten (fase 2) Het volgende segment/doel van houding en beweging wat getraind zal worden, is het geleerde uit fase 1. Dit wordt gecombineerd met het trainen van de gewichtdragende functie van de romp, bekkengordel en bewegingen in de ledematen. Men traint hier de dynamische controle. Veel herhaling is nodig, omdat het nieuw aangeleerde bewegingspatroon een automatisme moet worden. De duur van elke fase is individueel afhankelijk Maak gebruik oefeningen in gesloten kring. Laat de verzwaring langzaam oplopen om zo te zorgen dat de spieren van elke segmentale kinethische kring aangesproken worden. De natuurlijke houding van de wervelkolom moet te allen tijde behouden worden. Als aanvulling kan er ook gekeken worden naar de ADL handelingen die zouden kunnen leiden tot het disfunctioneren van de betrokken spieren. Dit om rugklachten te stoppen of te voorkomen. Hieronder de doelen van deze fase op een rijtje: - Trainen van de verschillende zwaartekrachtgerelateerde, gewichtdragende houdingen. Er zijn verschillende spiergroepen die deze houdingen faciliteren. Er moet een goede coördinatie zijn om de juiste houding vast te kunnen houden. - I Verzwaren van de neutrale positie van de wervelkolom in zit. Methode: upper quadrant. Oefening in gesloten keten met licht voorovergebogen romp. - II Activatie van de disfunctionerende spieren van het bekken. - III Trainen van de statische kracht van de quadriceps (romp vlak, tegen de muur) - Train de gewichtdragende spieren in flexiehouding in open keten. Langzaam uitgevoerde lunge of semie squat. Breng de gewichtdragende spieren licht op rek om ze extra te activeren en de antagonisten te ontspannen. - Vervolg op stap 2 door het toevoegen van een instabiele/beweegbare ondergrond. Gebruik steeds uitdagendere ondergronden en zorg dat de houding steeds meer rechtop is. 3.3 Segmentale controle in een open keten (fase 3) In de derde fase, wanneer de 2 vorige fases succesvol zijn doorlopen, worden de oefeningen gericht naar meer functioneel handelen. In deze fase worden naast de lokale en globale stabilisatoren ook de globale mobilisatoren bij de oefeningen betrokken. Hierdoor is er meer kracht nodig en zijn de oefeningen zwaarder (high load). Voorwaarde is echter dat deze eerste 2 groepen correct worden gebruikt. De pagina 14

15 oefenvormen behoren met relatief weinig kracht (low load) uitgevoerd te worden, maar wel met de nodige lichaamscontrole en concentratie. Nadien, wanneer de fundamenten gelegd zijn, kan men overgaan naar algehele ( functionele) krachttraining, waar men de globale mobilisatoren gaat trainen (O Sullivan 2000, Hodges 1999, Richardson 1999). Uiteindelijk is er de stabilisatie training. Nadat het systeem van cocontractie voldoende geactiveerd is, kan er vergegaan worden naar functionele training, waarbij de ADL activiteiten geïntegreerd worden. Lopen (hoe sneller er gelopen wordt hoe zwaarder de oefening. (Hodges 1999, Richardson 1999). Bij de zwaardere taken moet er op gelet worden dat er niet gecompenseerd wordt. Zorg er voor dat de stabiliteit van het gewricht niet direct samenhangt met een verkleining van de bewegingsomvang. Houd hier rekening mee tijdens de training van het locale spiersysteem: - Ontwikkel de vaardigheid tot het aanspannen van de locale spiergroepen en een goede coördinatie. - Verminder de bijdrage van de overactieve globale spieren. - Gebruik voor het aanleren van het aanspannen van het korset het model van het motorisch leren. - Zorg dat ook vooral de diepere gedeeltes van de MM aangespannen zijn. - Gebruik specifieke feedbackmethodes om bewust te worden van bewegingen in en het aanspannen van de locale musculatuur. - Ontwikkel de vaardigheid tot het aangespannen houden van het korset over een langer tijdsbestek en - Maak gebruik van bewegingen in de lumbale wervelkolom en herhaal alles meerdere malen om een goede houdingsbewustzijn te creëren. Aanvankelijk worden de bewegingen in niet gewichtdragende posities uitgevoerd. 4 OEFENINGEN De gebruikte plaatjes en oefeningen komen uit het boek: Muscle control and muscle pain what exercises would you prescribe? van C.A. Richardson and G.A.Jull, 4.1 Oefening 1 Behoud een neutrale stand van de wervelkolom (behoud van alle natuurlijke krommingen) Trek de buikwand in zonder hierbij beweging in de wervelkolom te veroorzaken. Zorg dat de oefening geconcentreerd wordt op de MTA en dat de andere spiergroepen in de buikregio zo veel mogelijk ontspannen zijn. - De MTA moet als het ware een korset vormen en het lumbale gedeelte van de m. erector spinae geeft hierbij cocontractie. Hiermee wordt de basissupport van de lumbale wervelkolom gevormd. Patiënten begrijpen de oefening het best, wanneer de therapeut hun vraagt om de navel in te trekken en iets omhoog te trekken.(hodges 1999) Deze oefening is heel belangrijk bij patiënten met lage rugpijn in het rehabiliteren van de locale spieren om hun rol als lumbale spinale ondersteuning weer te kunnen uitvoeren. In deze positie is het voor de patiënten het makkelijkst om de locale spieren aan te spannen 1. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat gezonde proefpersonen deze oefening juist konden uitvoeren en herhaaldelijk. Patiënten met lage rugpijn waren niet instaat deze oefening juist uit te voeren 2. 1 C.A. Richardson and G.A.Jull, Muscle control and muscle pain what exercises would you prescribe? 2 C.Richardson, G. Jull, P. Hodges, J. Hides, Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain pagina 15

16 4.2 Oefening 2 Het principe van deze oefening is hetzelfde als bij oefening 1 beschreven staat alleen dan in staande positie. In deze positie is het moeilijker om de oefening uit te voeren. Let bij deze oefening op: 1. De ribbenkas, schouder en heup moeten in een constante positie gehouden worden, gedurende de uitvoering van de oefening. Op deze manier zorgt men ervoor dat de activiteit van de globale spieren minimaal is (zie figuur 4, en 5). 2. Dat men niet de buik intrekt door diep in te ademen en de adem vervolgens vasthouden. Op deze manier wordt de oefening niet juist uitgevoerd (zie figuur 6). Observeer de abdominale regio goed bij de uitvoering van deze oefening en vraag altijd aan de patiënt of die op een rustige manier wil in en uit ademen. 3. Dat er niet teveel activiteit afkomstig is van de m. external oliques. Dit is te zien wanneer er tijdens de uitvoering van de oefening een horizontale inkeping te zien is in de huid van de patiënt en de ribbenkas teveel naar binnen geduwd wordt (zie figuur 7). pagina 16

17 Op foto 4+5 A is de abdominale regio ontspannen. Op foto 4+5 B wordt de oefening juist uitgevoerd. pagina 17

18 6. Inademing + vasthouden van de adem. 7. Teveel activiteit van de m. external Obliques 4.3 Oefening 3 Deze oefening wordt in zithouding uitgevoerd, maar heeft hetzelfde oefenprincipe als oefening 2 en ook dezelfde regels waarop gelet moet worden. Wanneer oefening 2 en 3 correct uitgevoerd kunnen worden en 10 keer 10 seconden kunnen worden volgehouden zonder vermoeidheid, kan er begonnen worden met het langzaam/ geleidelijk verzwaren van deze oefeningen en het functioneel trainen. Het doel hiervan is het samenwerken en integreren van de locale en globale spiersystemen. pagina 18

19 5 DE OEFENBANK 5.1 Beschrijving De oefenbank bestaat uit een zitvlak met een lage steun in de rug. Hieronder bevinden zich, in de breedte, twee halve cirkels. Door de ronde vorm aan de onderkant wordt een instabiliteit naar weerszijden gecreëerd. Het zitvlak is lichtelijk achterovergekanteld, wat ervoor moet zorgen dat men de buikspieren moet spannen wil men rechtop blijven zitten. Het zitvlak heeft een oppervlak van 40 bij 40 centimeter en het hoogste gedeelte bevind zich 15 centimeter van de grond. 5.2 Ervaring Wij hebben vier weken zelf getraind op het bankje. Voor wij zijn gaan trainen hebben wij verschillende testen zorgvuldig geselecteerd (zie kopje tests en metingen). Met behulp van deze testen hebben wij ons niveau kunnen bepalen voor, tijdens en na de vier weken training en de eventuele vooruitgang kunnen meten. Daarnaast hebben wij gedurende de hele trainingsperioden een logboek bijgehouden waarin wij onze ervaringen opschreven, onze ideeën, vragen en opmerkingen. PERSOONLIJKE MENING VAN WANDER De zitting van het bankje is erg hard. De leuning in de rug geeft hier wel iets verlichting in, maar na een paar minuten oefenen voel ik dat mijn zitbeen knobbels pijn gaan doen. Er wordt tijdens het oefenen ongewenst veel activiteit gevraagd van de heupflexoren. Deze gaan na een paar minuten verzuren. Dit terwijl het bankje toch duidelijk voor de buikspieren bestemd is. Het is van het grootste belang dat er op het bankje met een goede neutrale houding getraind word. Voor mij is het lastig om deze houding aan te nemen. Zelfs met behulp van een spiegel blijft het lastig. PERSOONLIJKE MENING YAJAIRA De zitting van het oefenbankje is erg hard. Ik heb na een paar minuten oefenen een heel stijf gevoel in mijn bilspieren, dat niet prettig aanvoelt en mijn concentratie van het trainen afhoudt. Ik vond de oefeningen altijd erg zwaar om uit te voeren. Bij de uitvoering van de verschillende oefeningen voelde de neutrale positie die ik moest vasthouden niet prettig aan. In het begin had ik een stekende pijn tussen mijn schouderbladen. Dit ging na twee weken wel weg, maar ik bleef de oefeningen als zwaar en belastend ervaren. Ik had het gevoel alsof dat kwam door de lichte achterover kanteling van het oefenbankje. pagina 19

20 5.3 Toepassingen op de bank De fysiotherapeut heeft het concept bedacht voor het oefenbankje om mensen zo, voor hun gevoel, in een comfortabele houding plaats te laten nemen. Uit de literatuur blijkt dat zitten de meest belastende houding is voor de wervelkolom van de mens (Nachemson 1981). Daarnaast heeft de fysiotherapeut een warming up en een hele hoop oefeningen bedacht om uit te voeren op het bankje. De meeste oefeningen die beschreven staan zijn dynamisch en concentrisch. Uit de literatuurstudie blijkt echter dat het in eerste instantie de bedoeling is om isometrische oefeningen uit te voeren voor de locale spieren. Dit gezien de structuur en functie van de locale spieren. Bij alle bewegingen (zelfs bij het rechtop zitten) worden de globale buikspieren aangesproken. Uit de literatuur blijkt echter dat door een gebrek aan coördinatie de locale en de globale spieren elkanders functie overnemen. Hierbij is het zo dat de globale spieren vooral gaan functioneren als locale spieren en hierdoor overactief worden. Op het bankje zal dit proces alleen versterkt worden, omdat je er in zittende houding op plaats neemt. Het zitvlak loopt naar achter toe schuin naar beneden af, waardoor je lichtelijk uit evenwicht wordt gebracht (naar achter). Door de ronde vorm aan de onderkant is het bankje instabiel naar laterale zijden. Hierdoor waren wij genoodzaakt, om veel activiteit te vragen van onze globale spieren. Daarnaast zijn de oefeningen voor de meeste mensen van een té hoog niveau zullen zijn. Als men toe is aan het oefenen in een zittende positie, begint men in voorover geleunde positie met behoud van de natuurlijke curven van de wervelkolom. Door het schuine zitvlak op het bankje wordt het aannemen van deze houding onnodig tegengewerkt. Het is bij deze manier van trainen de bedoeling om met hele lichte oefeningen te beginnen zodat je heel specifiek de locale spieren kunt bereiken. Het bankje is in principe een hele goede trainingsvorm, maar personen die op het bankje willen trainen moeten over een zeer goede beheersing van de locale en globale spieren beschikken. Indien men op het bankje gaat trainen zonder een goede beheersing van de spieren, zal er veel compensatie plaatsvinden, doordat de oefeningen van een te hoog niveau zijn. Hierdoor bestaat de kans op blessures. Volgens de literatuur is het zo, dat wanneer men een goede spierbeheersing heeft er functioneel getraind kan gaan worden. Op deze manier komt het bankje alsnog niet aan bod. De oefeningen op het bankje zijn namelijk niet functioneel, omdat er een leuning op zit, rondingen in het zitvlak en het zitvlak schuin naar beneden loopt. Daarnaast is het de bedoeling dat je de heup flexoren uitschakelt bij dit soort oefeningen, maar in het geval van het bankje doen die helaas nog mee. Wander ervaart tijdens de oefeningen veel belasting in zijn heupspieren. Voor sporters is het bankje niet functioneel omdat het altijd beter is om in de praktijk de nodige vaardigheden van de verschillende sporten te trainen. Daarnaast train je op dit oefenbankje niet zwaar genoeg om het uithoudingsvermogen, kracht en coördinatie te trainen. Het bankje zelf heeft wel een instabiliteit door de twee halve cirkels aan de onderkant, maar dit wordt niet als zodanig ervaren door ons beiden. pagina 20

21 6 TESTS EN METINGEN 6.1 Inleiding Wij hebben er voor gekozen om zelf te gaan trainen op het bankje zodat wij ook vanuit de praktijk een oordeel kunnen geven over de effectiviteit van het bankje. Wij geven hiermee feedback over de functionaliteit en effectiviteit van het bankje De uitspraak zal niet volledig wetenschappelijk onderbouwd kunnen worden, maar wij denken hiermee onze externe opdrachtgever een richting en advies te kunnen geven. Voordat wij zelf zijn gaan trainen op het bankje, hebben wij een aantal testen gedaan voor kracht uithoudingsvermogen, coördinatie en stabiliteit. De testen zijn de meest validen die wij hebben kunnen vinden. Ze zijn echter niet valide genoeg om er echt daadwerkelijk een zwaar oordeel vanaf te laten hangen. Wij hebben bij verschillende leraren navraag gedaan naar valide stabiliteit en coördinatie testen, maar geen van hen wist ons een valide test te noemen. Voor de stabiliteit bestaat wel een valide test, maar het apparaat wat voor de test nodig is hadden wij niet tot onze beschikking. Hierdoor was de uitvoering van deze test onmogelijk. Uiteindelijk is onze keuze gevallen op de onderstaande testen. De test voor de coördinatie hebben wij naar eigen inzicht opgezet. 6.2 Krachttest voor de rugspieren met een roterende functie/ m. multifidus Deze test is bedoeld om te testen in hoeverre de lumbale rotatoren en de multifidus in staat zijn de romp te stabiliseren tijdens dynamische bewegingen van de extremiteiten. Voor deze test moet de patiënt op handen en knieën gaan zitten en wordt gevraagd de pelvis in de neutrale stand te houden en een normaal ademhalingspatroon aan te houden. Als aan deze eisen voldaan is wordt de testpersoon gevraagd de volgende handelingen te verrichten: Één arm voor zich uit strekken en vasthouden Één been strekken en vasthouden Één been en de tegenovergestelde arm strekken en vasthouden Een voorwaarde is dat de uitgangshouding van de wervelkolom en pelvis betreft gehandhaafd blijft evenals het ademhalingspatroon. De spierkrachtbepaling voor deze test is als volgt: Normaal 5 Goed 4 Redelijk 3 Slecht 2 In staat contralateraal arm en been te strekken terwijl de pelvis in neutrale positie blijft (20 tot 30 seconden) In staat de pelvis neutraal te houden tijdens het strekken van één been, maar niet in staat om de pelvis neutraal te houden tijdens het contralateraal strekken van arm en been (20 seconden) In staat één arm te strekken en de pelvis hierbij neutraal te houden (20 seconden) Niet in staat de pelvis neutraal te houden tijdens het strekken van één arm pagina 21

22 6.3 Test voor het uithoudingsvermogen van de abdominale musculatuur Bij de isometrische abdominale test ligt de patiënt op zijn rug, de heupen in 45 graden en de knieën in 90 graden. Voor deze test neemt de patiënt een eindpositie aan en houdt deze vast. De spierkrachtbepaling voor deze test is als volgt: Normaal 5 Handen in de nek, omhoog komen tot de scapulae van de ondergrond gelicht zijn (20 tot 30 seconden vasthouden) Goed 4 Redelijk 3 Slecht 2 Armen gekruist over de borst, omhoog komen tot de scapulae van de ondergrond gelicht zijn (15 tot 20 seconden vasthouden) Armen gestrekt langs het lichaam, omhoog komen tot de scapulae van de ondergrond gelicht zijn (10 tot 15 seconden vasthouden) Handen achter het hoofd, omhoog komen tot de bovenranden van de scapulae van de ondergrond gelicht zijn (1 tot 10 seconden vasthouden) 1 Armen gestrekt langs het lichaam, niet in staat meer dan het hoofd van de ondergrond te lichten 6.4 Test voor het uithoudingsvermogen van de extensoren Deze test is voor de kracht van de m. erector spinae en de multifidus. Bij deze isometrische spierkrachttest ligt de patiënt op zijn rug, neemt een positie aan en houdt deze vast. De spierkrachtbepaling voor deze test is als volgt: Normaal 5 Goed 4 Redelijk 3 Slecht 2 De handen achter het hoofd en vervolgens het hoofd, de borst en ribben van de ondergrond lichten (20 tot 30 seconden vasthouden) Armen gestrekt langs het lichaam en vervolgens het hoofd, de borst en ribben van de ondergrond lichten (15 tot 20 seconden vasthouden) Armen gestrekt langs het lichaam en vervolgens het sternum van de ondergrond lichten (10 tot 15 seconden vasthouden) Armen gestrekt langs het lichaam en vervolgens het hoofd van de bank lichten (1 tot 10 seconden vasthouden) 1 Alleen een lichte spiercontractie, maar geen Beweging 6.5 Coördinatie/ stabiliteitstest Deze test is bedoeld om te testen in hoeverre de lumbale rotatoren en de multifidus in staat zijn de romp te stabiliseren tijdens dynamische bewegingen van de extremiteiten. Voor deze test moet de patiënt op handen en voeten gaan zitten en wordt gevraagd de pelvis in de neutrale stand te houden en normaal te ademen. In deze positie moet de patiënt de volgende bewegingen uitvoeren: - Één arm voor zich uit strekken en vasthouden - Één been strekken en vasthouden - Één been en de tegenovergestelde arm strekken en vasthouden pagina 22

23 De coördinatie/ stabiliteitsbepaling voor deze test is als volgt: Normaal 5 Goed 4 Redelijk 3 matig 2 Onvoldoende 1 Slecht 0 Kan de oefening geheel correct en zonder feedback uitvoeren. Kan de oefening correct uitvoeren met behulp van auditieve en/of visuele feedback. Kan de oefening correct uitvoeren, met behulp van in ieder geval manuele feedback. Kan de oefening correct uitvoeren, met behulp van manuele en auditieve en/of visuele feedback. Oefening kan niet correct uitgevoerd worden. Ook niet na het geven van manuele, auditieve of visuele feedback. Oefening kan niet correct uitgevoerd worden. 6.6 Eerste metingen en resultaten Wij houden bij het meten steeds dezelfde volgorde aan. Eerste metingen van Yajaira: Test voor kracht van de MM en de TRA = spierkracht 5 Test voor de MM en de TRA coördinatie +stabiliteit = matig 2 Test voor buikspieren = spierkracht 4 ( mogelijk door last van maag) Test voor rugspieren = goed spierkracht 5 Eerste metingen van Wander: Test voor de MM = spierkracht 5 Test voor de MM en TRA coördinatie +stabiliteit = matig 2 Test voor de buikspieren = spierkracht 5 Test voor rugspieren = spierkracht De training Hierna zijn wij 4 weken lang zelf gaan trainen, met deze oefeningen die de fysiotherapeut heeft bedacht voor de oefenbank. De frequentie was de eerste twee weken twee maal per week en de laatste twee weken drie maal per week. Over deze oefeningen hebben wij een oordeel gevormd naar aanleiding van onze ervaringen tijdens het uitvoeren van de training. De kennis van de bestudeerde literatuur hielden we hierbij in acht. Zoals in het plan beschreven word er in de eerste fase zo veel mogelijk onbelast geoefend met het aanspannen van de MTA. Dit gebeurde in de houding waarbij men op handen en knieën zit of in stand. Wij vonden dit een belangrijk punt om mee te starten alvorens wij op het bankje zouden gaan trainen. Het aanspannen van deze spieren pagina 23

24 kost namelijk veel concentratie en in onbelaste houding, achtten wij ons beter in staat, deze concentratie op te brengen. 6.8 Beschrijving van de oefeningen voor het aanspannen van de MTA Voor de oefeningen op het bankje die wij van de opdrachtgever ontvangen hebben verwijs ik u naar bijlage 2. De oefeningen die wij uiteindelijk uitgevoerd hebben tijdens onze training waren de volgende: - Goed rechtop zitten op de stoel en dit vasthouden; duur 1 minuut. Je kunt deze oefening verzwaren door steeds meer achterover te leunen, maar de correcte neutrale positie van de rug te behouden. - Goed rechtop zitten op het oefenbankje en daarna de benen strekken en gestrekt houden; duur halve minuut. - Goed rechtop zitten en daarna je armen horizontaal van achter naar voren zwaaien; duur halve minuut. - Goed rechtop zitten en afwisselend met het rechter en linker been uitstappen; duur halve minuut. Variatie op de eerst genoemde oefening; het steeds meer achteroverleunen op het oefenbankje. Tijdens de uitvoering bleken een aantal oefeningen te zwaar om uit te kunnen voeren. Deze hebben wij toen meteen geschrapt uit ons trainingsprogramma. Het gaat om de volgende oefeningen: 1. Goed rechtop zitten op het oefenbankje en daarna de benen strekken en gestrekt houden; duur halve minuut. - Bij deze oefening, vanwege de zwaarte, ga je enorm compenseren en vraag je enorm veel activiteit van je globale rompspieren. Dit terwijl ten eerste je globale rompspieren al overactief zijn en ten tweede het eigenlijk de bedoeling is dat je de locale spieren wilt trainen, omdat die van enorm belang zijn bij het stabiliseren van je romp en deze spieren vaak verzwakt of helmaal geen activiteit vertonen. 2. Goed rechtop zitten op het bankje en daarna je armen horizontaal van achter naar voren zwaaien; duur halve minuut. - De oefening is vrij zwaar waardoor je ook gaat compenseren en je romp niet goed gestabiliseerd kan houden waardoor je enorm van voor naar achteren gaat met je gehele romp. Daarnaast was het voor Wander niet uitvoerbaar. Wanneer hij begint met het zwaaien met zijn armen van voren naar achteren horizontaal ontstaat er pijn in zijn schouders. pagina 24

25 de Dit zijn de oefeningen geweest in de 2 week en de rest van de 3 weken training: Goed rechtop zitten op de stoel en dit vasthouden voor 1 minuut. Goed rechtop zitten en afwisselend met het rechter en linker been uitstappen. Halve minuut lang. Met het rechterbeen uitstappen Met het linkerbeen uitstappen pagina 25

26 6.9 Tweede meting en resultaten Wij hebben halverwege deze 4 weken nog een keer een meting gedaan. Uitkomsten van deze meting: Uitkomsten Yajaira: Test voor kracht van de MM en de TRA = spierkracht 5 Test voor de MM en de TRA coördinatie +stabiliteit = matig 2 Test voor buikspieren = spierkracht 4 Test voor rugspieren = goed spierkracht 5 Uitkomsten Wander: Test voor de MM = spierkracht 5 Test voor de MM en TRA coördinatie +stabiliteit = matig 2 Test voor de buikspieren = spierkracht 5 Test voor rugspieren = spierkracht Stabiliteitstest In de laatste week van de training hebben wij een medestudent benaderd die het apparaat heeft voor de stabiliteitstest. Zij was bereid het apparaat uit te lenen aan ons. Hierdoor waren wij instaat om op een valide manier te testen wat het niveau is van onze locale spieren. De test die wij gebruikt hebben komt uit het boek; therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain, op pagina 120 figure Het testprogramma zag er als volgt uit: De PBU werd in de onderrug geplaatst, recht onder de navel. Eerst werd de unit opgepompt tot een druk van >40 mm HG. Vervolgens werd er voor gezorgd dat de wervelkolom in de neutrale stand gehouden werd om vervolgens de druk te laten zakken tot exact 40 mm HG. We begonnen in rugligging met de knieën opgetrokken in 90 graden. Vervolgens strekten we de benen om beurten, de hiel mocht hierbij contact houden met de ondergrond. Het been werd elke keer 15 seconden vastgehouden in gestrekte stand. Tijdens de hele opdracht was het de bedoeling om de MTA aan te spannen en hiermee de natuurlijke curve in de lumbale wervelkolom te behouden. Dit werd getest doordat de druk op de PBU op 40 mm Hg gehouden moest worden. In totaal zijn de benen 15 keer gestrekt. Bij een gestrekt been werd tot 15 seconden geteld waarna de knie weer werd opgetrokken in 90 graden. pagina 26

27 Yajaira In het begin voelde het heel raar volgens Yajaira. Ze merkte op dat tijdens het ademhalen de druk veranderde. Het kostte haar veel moeite om de meter op 40 mm HG te houden. Toen het haar uiteindelijk toch lukte merkte ze dat het strekken van de benen en het vasthouden van de gestrekte positie haar het minste moeite opleverde. Het buigen naar 90 graden werd als moeilijker beschouwd, maar ook dit kreeg ze na een aantal herhalingen onder de knie. Het bleek dat het rechter been eerder onder controle was dan het linker been.het aanspannen van de MTA voelde niet zwaar en werd als een spanning diep onder de oppervlakkige spiergroepen gevoeld. De oppervlakkige spiergroepen hoefden niet persé aangespannen te worden om de MTA te kunnen spannen. Ze merkte dat als ze de MTA niet aanspande de druk in de PBU niet onder controle gehouden kon worden. Ze heeft level 1 gehaald. Dit houdt in de rug in neutrale positie te houden en de druk constant te houden op 40 mmhg bij het om beurt strekken van het been. Level 2 was niet haalbaar. Deze oefening vergt veel training van de MTA voordat je deze kan uitvoeren. Wander In het begin was het voor Wander moeilijk om de meter op 40 mmhg te houden. Er waren veel schommelingen. Deze test vergt ook veel concentratie. Wanneer Wander minder geconcentreerd was gaf dat ook meteen meer schommelingen op de meterstand. Na een tijdje kreeg Wander het goed onder de knie en ging het hem goed af. Het linkerbeen gaat beter dan rechts. Wander vindt dit een hele leuke manier van trainen en testen. Je krijgt feedback en je snapt ook wat je aan het doen bent en waarom. Ook is het leuk en bijzonder om te ervaren dat het aanspannen van deze spier weinig inspanning vergt, maar vooral veel concentratie en dat je de spier gevoelsmatig heel diep voelt. De test werd door Wander ook niet als vermoeiend ervaren. Wander heeft level 1 gehaald. Dit houdt in dat de rug in neutrale positie gehouden wordt en de druk constant op 40 mmhg moet blijven, bij het om beurt strekken van het been. Bij het terugtrekken van het been kost Wander meer concentratie. Het strekken van het been of gestrekt houden van het been kost Wander minder moeite en minder concentratie. Level 2 heeft hij niet behaald. pagina 27