Functionele Ontwerpen per controlepunt. Zelfonderzoek cggz 2014

Transcriptie

1 Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 Definitieve versie d.d

2 Inhoudsopgave Totale Homogene groepen... 4 Definiëring homogeniteit... 5 Financiële impactbepaling bij homogene groepen... 5 Controlepunt 1 - Startdatum (Algemeen/gGGZ)... 6 Controlepunt 2a - Einddatum DBC bij overlijden (Algemeen/gGGZ)... 7 Controlepunt 2b - OVP na datum overlijden (Algemeen/gGGZ)... 8 Controlepunt 3 Diagnosetypering (Algemeen/gGGZ)... 9 Controlepunt 4 - Aantal behandelminuten in de productgroep (algemeen/gggz) Controlepunt 5 - Gemiddeld >50% indirecte tijd over alle DBC s binnen de instelling (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 6 - Feitelijke levering: DBC s met meer dan 6 uur directe tijd op een dag (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 7a - Feitelijke levering: > 150 minuten per activiteit per behandelaar (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 7b - Gepast gebruik: >180 minuten per activiteit door >2 behandelaren (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 8 - Feitelijke levering: Behandelaren met >12 uur tijd per dag (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 9 - Opschalen binnen gggz (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 10a - Onverzekerde diagnose (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 10b - Onverzekerde interventies (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 10c - Onverzekerde OVP s GGZ (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 11a - Beroepentabel versus diploma (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 11b - Beroepentabel overige beroepen (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 12 - Parallelliteit DBC's (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 13 - Seriële DBC's (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 14 - Crisis declaraties (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 15 Dyslexiedeclaraties (Algemeen/gGGZ) Controlepunt 16a - Verwijsregistratie gggz, zorgtraject gestart in 2014 (gggz) Controlepunt 16b - Verwijsregistratie gggz, zorgtraject gestart in 2013 (gggz) Controlepunt 16c - Verwijsregistratie gggz, zorgtraject gestart in 2013/2014, bevoegdheid verwijzer (gggz). 40 Controlepunt 17a - Hoofdbehandelaarschap gggz (directe tijd) Publiek (gggz) Controlepunt 17b - Hoofdbehandelaarschap gggz (bevoegdheid) Privaat (gggz) Controlepunt 17c - Hoofdbehandelaarschap gggz (diagnostiekfase) Publiek (gggz) Controlepunt 17d - Hoofdbehandelaarschap gggz (inzet) Publiek (gggz) Controlepunt 18 - Parallelliteit DBC i.c.m. ZZP-B (gggz) Controlepunt 19 - DBC bij kinderen onder de drie (gggz) Controlepunt 20a - Registratie verblijf zonder overnachting (VZO) conform voorwaarden (gggz) Controlepunt 20b - Registratie VZO zonder voldoende ondersteuning VOV-personeel (gggz) Controlepunt 21 - Dagbesteding die geen relatie heeft met de behandeling (gggz) Controlepunt 22 - Dagbesteding voldoet niet aan registratievereisten (gggz) Controlepunt 23a - Verwijsregistratie (bggz) Controlepunt 23b Verwijsregistratie bggz, bevoegdheid verwijzer (bggz) Controlepunt 24a - Hoofdbehandelaarschap bggz (directe tijd) Publiek (bggz) Controlepunt 24b - Hoofdbehandelaarschap bggz (bevoegdheid) Privaat (bggz) Controlepunt 25 - Geen DSM-IV-diagnose, geen transitieprestatie (bggz) Controlepunt 26 - Parallelle prestaties (bggz) Controlepunt 27 - Seriële prestaties (bggz) Controlepunt 28 - Opschalen binnen bggz (bggz) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 2

3 Controlepunt 29 Patiëntprofiel (bggz) Controlepunt 30 - Juistheid prestatie bggz bij transitie 2013 naar 2014 (bggz) Controlepunt 31 - Juistheid prestatie bggz bij transitie jeugdwet (bggz) Controlepunt 32a - Onverzekerde diagnose (bggz) Controlepunt 32b - Onverzekerde interventies (bggz) Controlepunt 32c - Onverzekerde OVP s GGZ (bggz) Controlepunt 33a - Beroepentabel versus diploma (bggz) Controlepunt 33b - Beroepentabel overige beroepen (bggz) Controlepunt 34a - Parallelliteit bggz en gggz (bggz) Controlepunt 34b - Parallelliteit prestaties bggz GGZ ZZP-B-pakket (bggz) Controlepunt 35a - Rechtmatigheid registratie opnamedag (klinisch gggz) Controlepunt 35b - Rechtmatigheid registratie ontslagdag (klinisch gggz) Controlepunt 36 - Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (klinisch gggz) Controlepunt 37 - Registratie verblijf bij afwezigheid (klinisch gggz) Controlepunt 38 - verblijf op E, F en G-bedden (klinisch gggz) Controlepunt dagengrens bij verblijf (klinisch gggz) Controlepunt 40a - Methadonverstrekking te frequent of tijdens klinische opname (klinisch gggz) Controlepunt 40b - OVP medicatie tijdens klinische opname (klinisch gggz) Controlepunt 41 - Parallelliteit crisis-dbc's (Crisis gggz) Controlepunt 42 - Serialiteit crisis-dbc's (crisis gggz) Controlepunt 43 Crisissituatie (crisis gggz) Controlepunt 44 - Gelijktijdig verblijf GGZ / MSZ (PAAZ/PUK) Controlepunt 45 - Consultatieve psychiatrie (PAAZ/PUK) Controlepunt 46 - Dyslexie - Leeftijd verzekerde bij start DBC (dyslexiezorg) Controlepunt 47 - Dyslexie Blomert-protocol niet gevolgd (dyslexiezorg) Controlepunt 48 - Dyslexie Verwijzing (dyslexiezorg) Controlepunt 49a - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (directe tijd) (dyslexiezorg) Controlepunt 49b - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (bevoegdheid) Privaat (dyslexiezorg) Controlepunt 49c - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (diagnostiekfase) Publiek (dyslexiezorg) Controlepunt 49d - Hoofdbehandelaarschap dyslexie (inzet) Publiek (dyslexiezorg) BIJLAGE 1: Overzicht controlepunten beknopt Bijlage 2: Relevante terminologie Bijlage 3: Tabellen die van belang zijn voor de uitvoering van het Zelfonderzoek cggz separaat Excel Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 3

4 Totale 2014 Het onderzoek heeft betrekking op alle DBC s geopend in 2014 die gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw. o De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016. o De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016. o Indien een GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa 2014 ten behoeven van het Zelfonderzoek cggz 2014 niet binnen deze periode kan vaststellen (freeze) stemt hij dit tijdig af met de representerend zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen GGZ-aanbieder en representerend zorgverzekeraar besproken: De GGZ-aanbieder geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2014 niet binnen de gestelde termijn heeft kunnen plaatsvinden. De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de activiteiten welke na 01/08/2016 en moment van daadwerkelijke bevriesdatum hebben plaatsgevonden aangaande de declaraties welke vallen in de totale onderzoeksmassa De afgesproken tijdslijnen (zie hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat de GGZ-aanbieder welke na 1 augustus 2016 zijn totale onderzoeksmassa 2014 vaststelt een toelichting moet geven op de haalbaarheid van zijn (inclusief de werkzaamheden van de accountant) uit te voeren activiteiten in relatie tot de geldende deadline van 1 december Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren DBC s o Het onderzoek heeft betrekking op alle prestaties generalistische basis GGZ (bggz) geopend in 2014 welke gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw o Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties o Het onderzoek heeft betrekking op alle Overige Producten (OVP s) met een uitvoeringsdatum in 2014 welke gedeclareerd zijn en/of zullen worden ten laste van de Zvw o Codelijst cl overige producten v in verband met methadonverstrekking. o Het gaat zowel om aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren OVP s Buiten de scope van het onderzoek vallen dus: o Onverzekerde patiënten o Gemoedsbezwaarden (i.t.t. patiënten met een restitutiepolis) o Asielzoekers (UZOVI 2650) o Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) o DBC s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel o Krijgsmacht (UZOVI 212) o AWBZ-zorg (ZZP) o Forensische zorg (DBBC) Opmerking: bij een aantal controles zijn de gegevens nodig van producten (DBC s/prestaties bggz/zzp s) die buiten bovenstaande 2014 vallen (bijv. voor controles m.b.t. parallelliteit / serialiteit). Ten behoeve van het juist en volledig uitvoeren van de controles dienen deze producten wel meegenomen te worden in de queries behorend bij deze controlepunten. Echter, de financiële impact van producten vallend buiten de scope van het zelfonderzoek 2014 zal nihil zijn. Indien van bovenstaande sprake is bij een specifiek controlepunt, wordt dit in het Functioneel Ontwerp van die controle benoemd. Opmerking: het Zelfonderzoek cggz 2014 betreft controles op de registratie van zorg binnen één en dezelfde instelling. Indien per heden meerdere AGB s vallen onder één deelnemende instelling, maken de AGBoverstijgende controles binnen deze instelling wel onderdeel uit van het onderzoek. De overige instellingsoverstijgende controles maken geen deel uit van het Zelfonderzoek cggz Opmerking: In bijlage 1 is een beknopt overzicht van alle controlepunten opgenomen. Bijlage 2 bevat een lijst met relevante terminologie, waar in de functionele ontwerpen (FO s) per controlepunt naar wordt verwezen. In een apart Excel-bestand, bijlage 3, zijn relevante tabellen opgenomen, zoals diagnosehoofdgroepen, productgroepen, lijst diagnoses onverzekerde zorg, e.d. Homogene groepen In de onderliggende controles zijn een aantal controlepunten waar een deelwaarneming dient te worden uitgevoerd. De controlemassa van de deelwaarneming kan mogelijk worden ingedeeld in homogene groepen, waardoor het aantal uit te voeren deelwaarnemingen mogelijk beperkt kan worden. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 4

5 Toelichting homogene groepen Als op basis van de beslisboom uit het controleplan de omvang van de deelwaarneming vastgesteld is bij de controlepunten 6, 7a, 7b, 8, 16a, 16b, 20b, 23a (alleen verwijzing digitaal, bijv. Zorgdomein), 33a en 36, dan kan bepaald worden of sprake is van homogeniteit binnen de DBC s die voor de deelwaarnemingen van de controlepunten geselecteerd zijn. De homogene groepen worden geprioriteerd. Prioritering vindt (onder andere) plaats op basis van aantal DBC s. DBC s die in meerdere homogene groepen vallen, komen in de homogene groep met het hoogste aantal DBC s om te voorkomen dat dubbelingen ontstaan. Vervolgens worden de homogene groepen afgestemd met de reviewende verzekeraar. De afstemming vindt plaats voorafgaand aan: het rapport van bevindingen van de accountant het definitief indienen van de uitkomsten van het zelfonderzoek 2014 De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor een tijdige afstemming met de reviewende zorgverzekeraar: Als de zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeenstemming hebben bereikt over de homogene groepen, dan moet per homogene groep een deelwaarneming uitgevoerd worden van 25 posten. Bij een homogene groep met minder dan 25 DBC s, wordt de volledige groep gecontroleerd. Als de zorgaanbieder en zorgverzekeraar geen overeenstemming hebben bereikt, moet de volledige deelwaarneming uitgevoerd worden. Als de deelwaarneming leidt tot bevindingen, dan moeten alle DBC s binnen de homogene groep beoordeeld worden. Overige DBC s binnen de deelwaarneming, die niet binnen een homogene groep vallen, moeten allemaal worden gecontroleerd. Definiëring homogeniteit Voor de totstandkoming van homogene groepen zijn de onderstaande richtlijnen opgesteld. Deze dienen als voorbeeld a. welke DBC s zijn vergelijkbaar als homogene groep (vergelijkbare activiteitencodes ) b. bij welke DBC s is sprake van een specifieke behandeling / vorm c. bij welke DBC s gelden dezelfde zorginhoudelijke kenmerken: bv de combinatie van tijdstip, inhoud van gesprek, type behandelaar en afdeling zijn gelijk Deze worden op groepsniveau toegelicht (inclusief de beschrijving van de kenmerken waarop de homogeniteit is bepaald) Financiële impactbepaling bij homogene groepen De financiële impact wordt per homogene groep vastgesteld. In de onderstaande afbeelding is een voorbeeld opgenomen om tot impactbepaling te komen. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 5

6 Controlepunt 1 - Startdatum (Algemeen/gGGZ) Uitzondering Het controlepunt dient alleen te worden uitgevoerd door aanbieders van gespecialiseerde GGZ die niet hebben deelgenomen of zijn uitgevallen gedurende het Onderzoek controles cggz Stel vast dat de openingsdatum van een DBC gelijk is aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU Openen DBC s 2. De openingsdatum van een DBC is gelijk aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt. Een uitzondering hierop is het openen van vervolg-dbc's met onderstaande zorgtypes. Hierbij hoeft de openingsdatum niet gelijk te zijn aan de datum van het eerste contact, maar altijd de dag na het sluiten van de voorgaande DBC: a. (langdurig periodieke) controle (201); b. voortgezette behandeling (202); c. uitloop (203). Alle DBC's Met uitzondering van DBC s met zorgtypes 201, 202 of 203 Onderzoeksmethodiek: Data-analyse op totaal te verantwoorden AGB / instelling. Als de openingsdatum van een DBC niet gelijk is aan de datum waarop de eerst(volgende) directe of indirecte patiëntgebonden activiteit plaatsvindt, dan is sprake van onrechtmatigheid. direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd zorgtype Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE DATUM_EERSTE_DIRECTE_OF_INDIRECTE_PATIENTGEBONDEN_ACTIVITEIT UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Er wordt geen financiële impact berekend en bevindingen voor dit controlepunt hoeven niet gecorrigeerd te worden. Bij bevindingen wordt een toelichting gegeven en een verbetermaatregel opgesteld. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 6

7 Controlepunt 2a - Einddatum DBC bij overlijden (Algemeen/gGGZ) Stel vast dat er op dagen nadat de patiënt is overleden, geen patiëntgebonden activiteiten (inclusief deelprestaties en verrichtingen) zijn geregistreerd op de betreffende DBC( s). Stel tevens vast dat indien er sprake is van verblijf de patiënt de nacht volgend op de laatst geregistreerde verblijfsdag heeft verbleven in de instelling (na 24:00 uur overlijden wordt gedefinieerd als een verbleven nacht, voor 24:00 overlijden wordt niet gedefinieerd als een verbleven nacht). Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Zorgverzekeringswet Artikel 6.1.c: De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop de verzekerde overlijdt NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU Sluiten 3. In de volgende gevallen moet de DBC gesloten worden: b. als de patiënt: i. is overleden. In dit geval moet de DBC gesloten worden op de dag van overlijden. Het is niet toegestaan om nog patiëntgebonden activiteiten te registreren na de overlijdensdatum. Alle DBC s waarvan de einddatum na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Indien activiteiten op de DBC geregistreerd zijn na de overlijdensdatum van de patiënt dan zijn deze onrechtmatig. De data-analyse richt zich op die DBC s waarvan de einddatum na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Laatste verblijfsdag bij overlijden Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE DATUM_OVERLIJDEN (conform EPD) ACTIVITEITEN_EN/OF_VERBLIJF_NA_DATUM_OVERLIJDEN UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is de eventuele waardevermindering van de DBC die ontstaat na het verwijderen van alle patiëntgebonden activiteiten die na de overlijdensdatum zijn geregistreerd, alsmede verblijfsdagen en verrichtingen Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 7

8 Controlepunt 2b - OVP na datum overlijden (Algemeen/gGGZ) Stel vast dat de uitvoeringsdatum van de OVP s na de overlijdensdatum van de patiënt ligt. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Zorgverzekeringswet Artikel 6.1.c: De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop de verzekerde overlijdt. NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU Sluiten 3. In de volgende gevallen moet de DBC gesloten worden: b. als de patiënt: i. is overleden. In dit geval moet de DBC gesloten worden op de dag van overlijden. Het is niet toegestaan om nog patiëntgebonden activiteiten te registreren na de overlijdensdatum. Alle geregistreerde OVP s ná datum overlijden patiënt. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Indien de uitvoeringsdatum van OVP s na overlijdensdatum van de patiënt ligt, dan zijn deze onrechtmatig. OVP s: conform codelijst cl overige producten v Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_OVP_NR PRESTATIECODE BEDRAG_PRESTATIE DATUM_OVERLIJDEN (conform ZIS) REGISTRATIEDATUM_OVP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact betreft de waarde van de onrechtmatige OVP s Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 8

9 Controlepunt 3 Diagnosetypering (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 100 DBC s. Stel vast dat de primaire diagnose die getypeerd is in de betreffende DBC overeenkomt met de primaire diagnose die behandeld is volgens het dossier. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU Typeren 4. De hoofdbehandelaar registreert de feitelijke diagnoseclassificatie conform de integrale DSM-IV-TR 5. Nadat de diagnose op alle assen is geregistreerd, kan worden aangegeven wat de primaire diagnose is. De primaire diagnose is de belangrijkste reden voor behandeling. Alle DBC's Uitgezonderd de DBC s vallend in de productgroepcategorieën diagnostiek of crisis Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC rechtmatig. Indien de primaire diagnose behandeld in het dossier niet overeenkomt met de primaire diagnose welke is getypeerd in de geregistreerde DBC, dan is de DBC onrechtmatig. De financiële impact van de onrechtmatig geregistreerde DBC is afhankelijk van de geregistreerde diagnosehoofdgroep. Als de behandelde primaire diagnose in het dossier (daadwerkelijke behandeling) afleidt tot een andere diagnosehoofdgroep dan nu is geregistreerd, dan is de DBC onrechtmatig. Primaire diagnose Productgroepcategorie Diagnosehoofdgroep Dossier: daadwerkelijk behandelde primaire diagnose DSM-IV-TR Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE( Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) BEDRAG_PRESTATIE PRODUCTGROEP_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 9

10 Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien de behandelde primaire diagnose zou moeten vallen (rechtmatige DBC) Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 10

11 Controlepunt 4 - Aantal behandelminuten in de productgroep (algemeen/gggz) Stel vast dat het aantal geregistreerde minuten (incl. dagbesteding) valt binnen de betreffende productgroep van de DBC. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU Algemene bepalingen 2. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de vastlegging van de daadwerkelijk verleende zorg in de door de NZa vastgestelde activiteiten. Daarnaast is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de juistheid van het gehele DBC-traject. 2.4 Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. 4. Declaratiebepalingen Te declareren DBC-tarief 1. Voor het leveren van zorg aan een patiënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden: a. het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig deze regeling; b. de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten: openen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn volledig doorlopen; c. de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren, vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar; d. de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Voor crisis-dbc s zonder verblijf geldt een uitzondering op deze bepaling: de directe tijd hoeft niet door de hoofdbehandelaar besteed te zijn; e. het aantal geleverde minuten direct patiëntgebonden tijd is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectieve controle door de zorgverzekeraar mogelijk is. Alle DBC's Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Het aantal geregistreerde minuten (incl. dagbesteding) moet vallen binnen de productgroep van de geregistreerde DBC. Indien het aantal geregistreerde minuten niet overeenkomt met de geregistreerde productgroep, dan is de DBC onrechtmatig. Het verschil tussen de onrechtmatig geregistreerde DBC en de te registreren rechtmatige DBC dient gecorrigeerd te worden. geregistreerde tijd productgroep van de DBC Dossier: totaal aantal minuten dat aan de DBC gekoppeld had moeten worden (basis voor rechtmatige DBC) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 11

12 EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP SOM_GEREGISTREERDE_MINUTEN BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geregistreerde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties (zowel plus- als minbedragen) worden gecorrigeerd op microniveau (DBC regel). Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 12

13 Controlepunt 5 - Gemiddeld >50% indirecte tijd over alle DBC s binnen de instelling (Algemeen/gGGZ) Stel vast of er bij DBC s met meer dan 50% indirecte tijd sprake is van gepaste zorg Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid/ Gepast gebruik De doelstelling is primair gericht op doelmatigheid. Gepast gebruik kan ter sprake komen als ingezoomd wordt op individuele casuïstiek bij substantieel afwijkende percentages in de verhouding tussen direct en indirecte tijd. Het betreft een signaleringsnorm voor nadere beoordeling van gepast gebruik. Alle DBC's Onderzoeksmethodiek: Data-analyse ter signalering op totaal te verantwoorden AGB / instelling Bepaal het percentage indirecte tijd (inclusief reistijd) ten opzichte van de totaal geregistreerde tijd (inclusief dagbesteding) Indien het percentage indirecte tijd voor de gehele instelling meer dan 50% van de totale tijd bedraagt, geeft de zorgaanbieder een zorginhoudelijke toelichting (kwantitatief en kwalitatief) waarom de geleverde zorg wel aan de vereisten van gepast gebruik voldoet. DBC s die niet voldoen aan gepast gebruik zijn onrechtmatig. Indirecte tijd Tijdschrijfactiviteiten zoals die doorvallen op de DBC (incl. dagbesteding) Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) SOM_MINUTEN_DIRECT SOM_MINUTEN_INDIRECT SOM_MINUTEN_REISTIJD BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen. Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 13

14 Controlepunt 6 - Feitelijke levering: DBC s met meer dan 6 uur directe tijd op een dag (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 150 DBC s. Stel vast dat bij DBC s met meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een (of meerdere) kalenderdag(en) de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU -552 en NR/CU Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Besluit Zorgverzekering Paragraaf 2.1 lid 2: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Alle DBC s waarbinnen sprake is van meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd per kalenderdag. Met uitzondering van DBC s met zorgtype 301 of 302 (crisis) oftewel DBC valt niet in productgroepcategorie/behandelgroep crisis Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC s in de deelwaarneming moet de tijdregistratie van dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag (in de tijd) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. De in de DBC geregistreerde directe patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe patiëntgebonden tijd. Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/epd én de registratie van directe tijd in de DBC. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. direct patiëntgebonden tijd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 14

15 Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITEN_SOM_DIRECTE_TIJD_>_360_MINUTEN KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact wordt vastgesteld per homogene groep (zie algemene inleiding voor een rekenvoorbeeld). De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 15

16 Controlepunt 7a - Feitelijke levering: > 150 minuten per activiteit per behandelaar (Algemeen/gGGZ) Stel vast dat bij DBC s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten geregistreerde tijd per behandelaar (directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd), de zorg daadwerkelijk is geleverd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU -551, NR/CU -552 EN NR/CU Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. Alle DBC s waarbinnen activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirect patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) zijn geregistreerd. De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie: o Intake & diagnostiek (act_2.*) o Crisis (act_6.*) o Dagbesteding (act_9.*) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC s volgend uit de data-analyse moet de tijdregistratie van activiteiten met meer dan 150 minuten per behandelaar direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten waarop meer dan 150 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit (in de tijd) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten met meer dan 150 minuten direct en/of indirect patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. De in de DBC geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/epd én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/epd voor indirect patiëntgebonden tijd. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Voor het bepalen van de impact moet met de correctie van de DBC in de deelwaarneming rekening worden gehouden. direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 16

17 Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITENGROEP ACTIVITEITEN_>_150MINUTEN_DIRECTE_EN/OF_INDIRECTE_TIJD o EXCLUSIEF REISTIJD KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 17

18 Controlepunt 7b - Gepast gebruik: >180 minuten per activiteit door >2 behandelaren (Algemeen/gGGZ) Stel vast dat bij DBC s waarbinnen op activiteiten meer dan 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd door meer dan twee behandelaren is geregistreerd, de zorg redelijkerwijs was aangewezen voor de patiënt Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik Het betreft een signaleringsnorm voor de toetsing van gepast gebruik. Alle DBC s waarbinnen contacten met meer dan twee behandelaren met in totaal meer de 180 minuten directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (reistijd telt niet mee) zijn geregistreerd De volgende activiteitengroepen tellen NIET mee in de selectie: o Intake & diagnostiek (act_2.*) o Crisis (act_6.*) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). Van de DBC s volgend uit de deelwaarneming moet de tijdregistratie op activiteiten met meer dan twee behandelaren èn met in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) gecontroleerd worden op gepast gebruik. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere contacten met meer dan twee behandelaren die gezamenlijk in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd, niet volgens moment registratie) binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle contacten met meer dan twee behandelaren waarop in totaal meer dan 180 minuten direct en/of indirecte patiëntgebonden tijd is geschreven binnen die DBC, gecontroleerd te worden. De aantoonbare in het dossier geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd (exclusief reistijd) voldoet niet aan gepaste zorg. De zorgaanbieder onderbouwt per gecontroleerde activiteit in de DBC waarom hij van mening is dat de geregistreerde zorg past binnen de kaders van gepast gebruik. direct patiëntgebonden tijd indirect patiëntgebonden tijd Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) ACTIVITEITENGROEP ACTIVITEITEN_ _>_180MINUTEN_DIRECTE_EN/OF_INDIRECTE_TIJD o EXCLUSIEF REISTIJD Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 18

19 AANTAL_BEHANDELAREN_>_2 KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende gepast gebruik kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterke mate afhankelijk van casuïstiek en zorginhoudelijke onderbouwing. De financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 19

20 Controlepunt 8 - Feitelijke levering: Behandelaren met >12 uur tijd per dag (Algemeen/gGGZ) Uitzondering De deelwaarneming mag i.t.t. de methodiek ter bepaling van de deelwaarneming in controleplan, beperkt worden tot maximaal 150 DBC s. Stel vast dat bij DBC s waarbinnen activiteiten vallen, die onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur (720 minuten) directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, de zorg daadwerkelijk is geleverd. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU Registreren 1. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet-patiëntgebonden activiteiten mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren. LET OP: DATA VAN BUITEN DE CONTROLEMASSA BENODIGD! 1. Alle DBC s waarbinnen activiteiten vallen, welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven 2. Alle tijdschrijfactiviteiten in kalenderjaren 2014 en 2015 worden in de berekening meegenomen (deze tijdschrijfactiviteiten kunnen immers gekoppeld zijn aan DBC s gestart in 2013, 2014 én 2015) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Van de DBC s volgend uit deelwaarneming moet de tijdregistratie van activiteiten welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven gecontroleerd worden. Indien binnen één DBC sprake is van meerdere activiteiten die onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven, zal de eerste, middelste en laatste activiteit in de tijd binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden. Indien de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle activiteiten welke onderdeel uitmaken van dagen waarop behandelaren meer dan 12 uur directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd hebben geschreven binnen die DBC gecontroleerd te worden. Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen (zie algemene inleiding). De in de DBC geregistreerde directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd komt niet overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid directe en/of indirecte patiëntgebonden tijd Feitelijke levering kan onder andere aantoonbaar gemaakt worden door: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar én vastlegging in dossier/epd én de tijdregistratie in de DBC voor direct patiëntgebonden tijd. Zichtbare registratie in agenda van de behandelaar en/of verslaglegging in het dossier/epd voor indirect patiëntgebonden tijd. Dubbele contactregistratie (patiënt kan maar op één plek tegelijkertijd aanwezig zijn) is onrechtmatig. De minuten moeten op de DBC gecorrigeerd worden. Typefouten in tijdregistratie zijn onrechtmatig. Deze minuten moeten op de DBC gecorrigeerd worden. direct patiëntgebonden tijd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 20

21 indirect patiëntgebonden tijd Tijdregistratie Dossier: totaal aantal minuten dat feitelijk geleverd is Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) _TIJD_PER_BEHANDELAAR_PER_KALENDERDAG_>_720MINUTEN o Som bestaat uit directe, indirecte tijd en reistijd KALENDERDAG BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 21

22 Controlepunt 9 - Opschalen binnen gggz (Algemeen/gGGZ) Signaleren van opschaling DBC s door ondoelmatige registratie van minuten. Wanneer opvallend vaak voorin de staffel wordt gedeclareerd, kan dit een signaal zijn van opschaling. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid/ Gepast gebruik De doelstelling is primair gericht op doelmatigheid. Gepast gebruik kan ter sprake komen als ingezoomd wordt op individuele casuïstiek. Het betreft een signaleringsnorm voor doelmatigheid waarbij op casusniveau gepast gebruik beoordeeld kan worden. Alle DBC's Met uitzondering van DBC s met zorgtype 301 of 302 (crisis) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse op totaal instellingsniveau Als de signaleringsgrenzen worden overschreden, kan dit aanleiding zijn om vervolgvragen te stellen of de geleverde zorg het beste past bij de zorgvraag van de patiënt en daarmee voldoet aan de vereisten van gepast gebruik. Binnen elke productgroep (bijvoorbeeld ) is een driedeling gemaakt (begin, midden, eind). Als over alle productgroepen meer dan 25% in de categorie begin valt én minder dan 9% in de categorie eind, dan dient dit verklaard te worden (bijvoorbeeld inrichting van zorgpaden). Zie de Excel bijlage 3 voor de driedeling van de productgroepen. Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP ZORGTYPE TOTAAL_AANTAL_MINUTEN TOTAAL_AANTAL_DBC S_PER_ BAKJE BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Er vindt geen micro-correctie plaats De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 22

23 Controlepunt 10a - Onverzekerde diagnose (Algemeen/gGGZ) Het signaleren van DBC s met een onverzekerde primaire diagnose Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU : Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. Alle DBC s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Onderzoeksmethodiek: Data-analyse Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. Lijst onverzekerde diagnoses Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_DBC_NR STARTDATUM_DBC EINDDATUM_DBC PRESTATIECODE (Zorgtype, diagnose hoofdgroep, 000, behandeldeel) PRODUCTGROEP ZORGTYPE_OMSCHRIJVING PRIMAIRE_DIAGNOSE_ CODE PRIMAIRE_DIAGNOSE_OMSCHRIJVING BEDRAG_PRESTATIE UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties en OVP s Micro-correctie Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 23

24 Controlepunt 10b - Onverzekerde interventies (Algemeen/gGGZ) Het signaleren van DBC s met een onverzekerde interventie. Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU : Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. De totale onderzoeksmassa voor de gggz. Onderzoeksmethodiek: Toelichting op beleid Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst, dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid. Rode lijst Aanbieder verklaart dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc. Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO. Oranje lijst Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk). Algemeen Aanbieder verklaart hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld? (rode en oranje) lijst Psychologische interventies binnen de GGZ ZiNL Preventie Bemoeizorg Beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel (oranje lijst) en/of niet verzekerde (rode lijst) behandelvormen Financiële afwikkeling resultaten De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC). De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 24

25 Controlepunt 10c - Onverzekerde OVP s GGZ (Algemeen/gGGZ) Het signaleren van onverzekerde OVP s Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU : Voor het declareren van zorg die niet onder het basispakket valt, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, gebruikt de zorgaanbieder een van de voor deze zorg vastgestelde overige producten (verder ook: OVP s). Indien er geen aparte prestatie bestaat voor de niet-basispakketzorg, dan kunnen de volgende prestaties gebruikt worden: a. OVP niet-basispakketzorg Consult en/of b. OVP niet-basispakketzorg Verblijf. Alle OVP s Onderzoeksmethodiek: Data-analyse OVP s van het type: OVP niet-basispakketzorg consult (194073) OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) OVP niet basispakketzorg consult (194073) en OVP niet-basispakketzorg verblijf (194074) zijn onrechtmatig als deze ten laste van Zvw zijn gedeclareerd. OVP Datavelden UNIEK_GEANONIMISEERD_OVP_NR REGISTRATIE_DATUM PRESTATIECODE_OVP BEDRAG_OVP UZOVICODE ZiNL-code (voorheen CVZ-code) STATUS_FACTURATIE (gefactureerd, nog te factureren) Financiële afwikkeling resultaten Financiële impact is de waarde van de onverzekerde OVP s Micro-correctie Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 25

26 Controlepunt 11a - Beroepentabel versus diploma (Algemeen/gGGZ) Uitzondering Instellingen die enkel gggz leveren mogen de deelwaarneming beperken tot 10 DBC s waarbinnen alle behandelaren zonder big-registratie worden getoetst. Instellingen die zowel bggz als gggz leveren, voeren de deelwaarneming uit op 10 DBC s en hoeven controlepunt 33a vervolgens niet uit te voeren. Het vaststellen van tijd geschreven op activiteiten op DBC s door personen waarvan het beroep niet voorkomt op de beroepentabel. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554 paragraaf behandelaar: zorgaanbieder die op de beroepenlijst voorkomt en activiteiten, verrichtingen en verblijfsprestaties kunnen registreren. Paragraaf Alle behandelaren waarvan het beroep op de openingsdatum van de DBC is opgenomen in de beroepentabel, kunnen op de DBC diagnostiek en behandeling registreren DBC s DBC s waarop tijd is geschreven door behandelaren zonder BIG-registratie en die hun tijd niet binnen de categorie.overig in de beroepentabel verantwoorden. De activiteit dagbesteding (act_9.*) wordt hier buiten beschouwing gelaten. Wanneer de BIG-registratie van behandelaren in het EPD van de instelling niet ingaat op de precieze datum van BIG-registratie (maar bijvoorbeeld op 1 januari) dienen ook BIG-geregistreerde beroepen meegenomen te worden. Onderzoeksmethodiek: Data-analyse gevolgd door deelwaarneming Toelichting data-analyse en deelwaarneming VOLGORDELIJK UITVOEREN Data-analyse 1. Toets of de zorgaanbieder een systeem heeft waarbij de datum van de BIG registratie ook de ingangsdatum in het systeem van de zorgaanbieder is. Indien in het systeem van de zorgaanbieder de ingangsdatum van de BIG registratie afwijkt van de officiële ingangsdatum dan dient de zorgaanbieder voor deze groep ook een deelwaarneming uit te voeren. Dus stel dat een basispsycholoog halverwege de looptijd van de DBC als BIG-geregistreerd GZ-psycholoog is ingeschreven, mag pas vanaf dat moment onder dit beroep tijd worden geregistreerd. 2. Toets of de niet BIG geregistreerde medewerkers die tijd hebben geschreven op een DBC een diploma hebben van een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst. LET OP: De deelwaarneming betreft 10 DBC s waarvan alle niet BIG geregistreerde behandelaren worden gecontroleerd. Toon van de bovenstaande behandelaren aan dat zij op het moment van registratie beschikten over een diploma. Bevindingen leiden tot een correctie van tijd op alle DBC s waarop de betreffende behandelaar tijd heeft geregistreerd. Als blijkt dat sprake is van structurele bevindingen, dan moet de deelwaarneming uitgebreid worden met nog eens hetzelfde aantal deelwaarnemingen en zullen aanvullende vragen beantwoord moeten worden. Indien (niet BIG geregistreerde) behandelaren tijd hebben geschreven op een DBC zonder dat ze voldaan hebben aan bovenstaande toetsingscriteria, dan is alle door hen geschreven tijd onrechtmatig. Functionele Ontwerpen per controlepunt Zelfonderzoek cggz 2014 definitieve versie Pag. 26