Operatieve mogelijkheden bij schouderletsels. Blok 6. Cursus FT bij Schouderklachten Rob Ariës, orthopeed, Gerard Koel, FT.

Transcriptie

1 Operatieve mogelijkheden bij schouderletsels Blok 6. Cursus FT bij Schouderklachten Rob Ariës, orthopeed, Gerard Koel, FT.

2 Het beleid van de orthopedisch chirurg : Operatief Conservatief

3 Besluitvorming : Anamnese. Lichamelijk onderzoek. Beeldvormende diagnostiek. Overige diagnostiek. Interdisciplinair overleg. Intercollegiaal overleg

4 Anamnese Waar zit de pijn? Straalt de pijn uit? Pijn in rust? s Nachts? Pijn bij bewegen? Welke beweging? Nekklachten? Tintelingen, krachtsverlies? Trauma? Duur van de klachten? Dominante arm? Hobby?, Sport?, Beroep? Therapie tot nu toe?

5 Lichamelijk onderzoek Postuur, statiek Algehele hyperlaxiteit Nek: beweeglijkheid CWK, trapezius musculatuur Schouder: abnormale contouren, zwellingen, spieratrofie Functie: actief en passief, painfull arc

6 Lichamelijk onderzoek AC-gewricht: zwelling, drukpijn, pianotoets, acprovocatietesten SC-gewricht: zwelling, drukpijn, instabiliteit Cuff: provocatietesten, Neerprovocatietesten Adsontest Stabiliteitsonderzoek: apprehentiontest, relocation, sulcussign

7 Diagnostische hulpmiddelen (1) Rontgenonderzoek: Standaard rontgenopnamen, schouder, AC-gewricht, CWK. ECHO. MRI-scan (MRI-arthrografie). CT-scan + 3D-reconstructie.

8 Voorbeeld Röntgen opname:

9 Voorbeeld echografie:

10 Voorbeeld echografie:

11 Voorbeeld MRI / artrografie :

12 Voorbeeld CT scan :

13 Welke beeldvorming is adequaat? Conventioneel röntgen onderzoek CT ECHO MRI Voor afwijkingen van stand,vorm en structuur van het bot. Voor het visualiseren van gecompliceerde fracturen. Voor diagnostiek van extra-articulaire aandoeningen. Voor alle voorkomende intra- en extra-articulaire diagnostiek.

14 Diagnostische hulpmiddelen (2) Nucleaire scan Doppler onderzoek EMG Locale infiltratie met lidocaine

15 Interdisciplinair overleg Fysiotherapeut Manueel therapeut Manueel geneeskundige Rontgenoloog

16 Intercollegiaal overleg Maatschap orthopedie Radioloog Manueel geneeskundige Schouderwerkgroep (NOV)

17 Meest frequente pathologie : 1. Rotatorcuff 2. Instabiliteit. 3. (Post) trauma. 4. Arthrose.

18 Rotatorcuff afwijkingen: Chronische tendinopathie (bursitis) Full thickness cuffruptuur Partiële cuffruptuur Massieve cuffruptuur Cuffarthropathie

19 Chronische Cufftendinopathie (bursitis) Open acromioplastiek (Neer 1972) Arthroscopisch acromioplastiek (Ellman 1985) Deze decompressie chirurgie wordt momenteel veel minder frequent toegepast!

20 Partial & Full thickness cuffruptuur Open repair + acromioplastiek Arhtroscopisch acromioplastiek + mini open cuff repair Arthroscopische cuffrepair

21 Opstelling operatiekamer:

22

23

24

25 Stellingen / Vragen SCHchirurgie: 1. Decompressie operaties worden niet meer uitgevoerd. 2. Zijn er prognostische factoren bekend die de uitkomst van operatie + PO revalidatie bepalen? 3. Bij ongunstige prognostische factoren wordt er niet geopereerd. 4. Opereren van een SIS bursa zijde wordt verworpen; opereren van een PSI intern impingement wordt aangenomen. 5. Repair operaties zijn bijzonder zinvol; er is level 1 bewijs voor de efectiviteit.

26 Stellingen / Vragen SCHchirurgie: 6. Het plaatsen van twee rijen ankers voor de repair is beter dan het plaatsen van 1 rij ankers. 7. Eenmaal een repair zit altijd goed vast. 8. De eerste 6 weken na een repair is het beter niet te oefenen. 9. Het loslaten van een repair gaat gepaard met het terugkeren van de schouderpijn. 10.Bij een cuff artropathie is het plaatsen van een omgekeerde prothese de beste optie.

27 Enkele rij ankers

28 Dubbele rij ankers

29 Dubbele rij ankers + draad fixatie

30 Prognose na cuffrepair Grootte van de ruptuur Retractie van pees en spier Mate van spieratrofie (vervetting) Leeftijd van de patient Kwaliteit repair Kwaliteit van de nabehandeling

31 Cuffarthropathie Reversed Delta schouderprothese

32 Cuff artropathie

33

34

35 Instabiliteit T.U.B.S. - Klinisch onderzoek: Apprehensiontest, relocationtest - Beeldvormend onderzoek: Röntgenfoto (luxatie / Hill Sachs lesie / benige Bankart lesie) of MRI artro (ABER) A.M.B.R.I. - Anamnese: geen trauma, subluxatie klachten, vaak beiderzijds

36 T.U.B.S. Trauma Unidirectional Bankart Surgery Therapie: Arthroscopisch of open Bankart repair met kapselreving

37

38 Losmaken labrum + GHL

39 Knip op 1 cm. op 6 uur

40 Situatie na vrijprepareren

41 Situatie na plaatsen Rod / hechtingen

42 A.M.B.R.I. Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferiorcapsularshift Therapie: Langdurig (meer dan 1 jaar) intensieve oefentherapie + eventueel houdingscorrectie Eventueel operatief: open capsular shift (arthroscopische capsular shrinking?)

43 Schouderchirurgie uit het verleden

44 Traumatische aandoeningen AC luxatie: Tossy 1 t/m 3. Therapie: - meestal conservatief (Watson Jones verband), - soms operatief: transpositie van het coracoacromiale ligament + coracoid schroef.

45 Traumatische aandoeningen SC luxatie. Therapie: - meestal conservatief, - soms operatief: bloedige repositie met kapselplastiek (zonder osteosynthese materiaal).

46 Traumatische aandoeningen Clavicula fracturen; - Midscacht fractuur: Therapie: meestal conservatief. - Laterale fractuur: Therapie: operatieve osteosynthese.

47 Traumatische aandoeningen Humeruskopfracturen; - Indeling volgens Neer, - 2 of 3 part fracture, - 4 part fracture: soms osteosynthese, meestal schouderprothese (hemiarthroplastiek)

48 Arthose schouder(gordel) Glenohumeraal: Therapie: (Totale) schouderprothese Acromioclaviculair: Therapie: Laterale clavicularesectie (Mumford) Sternoclaviculair: Therapie: Mediale clavicularesectie

49

50

51

52 Schouderscopie Diagnostisch Therapeutisch

53 Diagnostische scopie Mechanische pijnklachten e.c.i. Instabiliteit Synovitis e.c.i. (biopsie)

54 Therapeutische scopie Corpus liberum Labrum laesie / SLAP-laesie Bursa Decompressie volgens Neer Laterale clavicula resectie Bankart repair

55 SLAP-laesie

56 Therapeutische scopie Capsular shift Release frozen shoulder Septische arthritis Cuffrepair Posterieur impingement Labrum cyste

57 Percentage OK %

58 Overige 75 80% Conservatieve therapie bij cuff/instabiliteit / arthrose en posttrauma Cervicale wortelcompressie T.O.S. Cervicale blokkade RSI Cardiale oorzaken

59 Behandeling eerste lijn De patient met vage pijnklachten in de gehele arm en nek niet gerelateerd aan beweging (stressfactoren, RSI)

60 Snelle doorverwijzing naar tweede lijn Patient < 60 jaar met pijn/krachtsverlies/onvermogen tot abductie meer dan 1 week na een trauma (traumatische cuffruptuur)

61 Toekomstvisie Verschuiving van open technieken naar minimaal invasief Toename aantal totale schouderprothesen bij arthrose

62 Toekomstvisie Shockwave therapie?? Lasertherapie?? Vaporiseren (thermisch sealen)??

63 Toekomstwensen Betere intercollegiale en interdisciplinaire samenwerking waardoor minder onnodige verwijzingen en minder delay bij operatieindicaties