INFECTIEPREVENTIE IN DE GEZELSCHAPSDIERENKLINIEK

Transcriptie

1 INFECTIEPREVENTIE IN DE GEZELSCHAPSDIERENKLINIEK Els Broens en Jaap Wagenaar Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum, afdeling Klinische Infectiologie, Departement Infectieziekten en Immunologie, Faculteit Diergeneeskunde, Utrecht. Laatst bijgewerkt: maart 2012 INLEIDING Parallel aan de continue toename van chirurgische behandelingsmogelijkheden en meer intensieve zorg in de gezelschapsdierenpraktijk, neemt ook het risico op verspreiding van infecties binnen de kliniek toe. Deze zogenaamde nosocomiale infecties kunnen niet alleen het welzijn van patiënten aantasten, maar ook tot emotionele en financiële schade leiden voor patiënteneigenaren en dierartsen. Daarnaast bestaat de kans op transmissie van infectieuze agentia tussen mens en dier. De toename in het vóórkomen van (multi-)resistente micro-organismen die de laatste jaren wordt gezien bij gezelschapsdieren vormt een extra reden om aandacht te besteden aan infectiepreventie in de dierenkliniek. In de humane gezondheidszorg maakt de Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP) onderbouwde protocollen op het gebied van infectiepreventie, waaronder een protocol voor infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. Ook binnen de gezelschapsdierenpraktijk zijn soortgelijke protocollen wenselijk en onderdeel van kwaliteitszorg. Het deel van nosocomiale infecties in dierenklinieken dat voorkómen kan worden met behulp van preventiemaatregelen is niet bekend; in de humane gezondheidszorg wordt dit geschat op 30-70%. De veronderstelling is dat ook een aanzienlijk deel van de nosocomiale infecties in dierenklinieken voorkómen kunnen worden door strikte en consequente handhaving van een aantal, relatief simpele, maatregelen waarvan handhygiëne de belangrijkste is. Infectiepreventie binnen de dierenkliniek is er ter bescherming van patiënten, eigenaren, personeel en de omgeving en is derhalve een essentieel onderdeel van Maatschappelijk Verantwoord Veterinair Ondernemen. DOEL EN AFBAKENING Dit document vormt een handleiding voor de ontwikkeling en handhaving van een kliniek-specifiek InfectiePreventieProtocol (IPP). Basisprincipes om het ontstaan en de verspreiding van (multi-)resistente bacteriën te beperken worden genoemd, met de nadruk op hygiëne en restrictief gebruik van antibiotica. Getracht is om zoveel mogelijk concrete adviezen gegeven, maar het is onmogelijk om in een algemene handleiding gedetailleerde en kliniek-specifieke adviezen te geven. De invulling van het IPP voor de eigen dierenkliniek zal onder andere afhankelijk zijn van de inrichting en het patiëntenaanbod van de kliniek.

2 PIJLERS 1. Bewustwording / voorlichting Alle personeelsleden moeten op de hoogte zijn van het IPP en houden zich hieraan; voorlichting en training van het team is dan ook een essentieel onderdeel van het IPP. Eén teamlid coördineert en evalueert de handhaving van het IPP op reguliere basis. De uitvoerbaarheid, handhaving en actualisering van het IPP is een terugkerend agendapunt op teambijeenkomsten Toezicht op de handhaving van het IPP is een randvoorwaarde voor het slagen ervan; schriftelijke protocollen en aftekenlijsten ondersteunen de handhaving van het IPP. Bezoekers/patiënteneigenaren moeten op de hoogte gesteld worden van hun rol binnen het IPP door bijvoorbeeld posters of ander voorlichtingsmateriaal en door aanwijzingen van het personeel. 2. Restrictief gebruik van antibiotica Restrictief gebruik van antibiotica beperkt het ontstaan en de selectie van antimicrobiële resistentie en is daarmee een essentieel onderdeel van een IPP. De kans op het ontstaan en uitselecteren van multiresistente kiemen neemt toe bij langdurig antibioticumgebruik. Wees alert op de rol van multiresistente kiemen bij tegenvallende therapie-effectiviteit en langdurig gebruik (bijvoorbeeld bij pyodermie en otitis externa). Bij lokale infecties (bijvoorbeeld postoperatieve wondinfecties) zijn antibiotica lang niet altijd geïndiceerd. Spoelen met fysiologisch zout en een goede wondbehandeling kan voldoende zijn om de wondgenezing te bevorderen. Antiseptische oplossingen in lage concentraties kunnen bij visueel vieze wonden toegepast worden, maar langdurige toepassing van deze middelen kan de wondgenezing belemmeren. De klinische effectiviteit van alternatieve behandelingen met bijvoorbeeld honingzalf of autovaccinatie, zijn onvoldoende geëvalueerd, maar kunnen bij chronische aandoeningen (bv. otitis externa of fistels) overwogen worden. Bij gezelschapsdieren zijn bacteriële infecties meestal secundair. Het achterhalen en behandelen van de achterliggende oorzaak is dan ook belangrijk. Perioperatief antibioticumgebruik bij schone ingrepen (bijvoorbeeld sterilisatie) is niet geïndiceerd. Aanvullende diagnostiek (isolatie van verwekker incl. gevoeligheidsbepaling), indien primaire (blinde) therapie faalt, is onontbeerlijk voor het maken van een juiste antibioticumkeuze. Derde-keuze middelen (o.a. 3 e en 4 e generatie cephalosporinen en fluoroquinolonen) dienen zeer terughoudend en alleen op basis van bacteriologisch onderzoek en antibiogram gebruikt te worden (m.u.v.

3 levensbedreigende situaties). Zie ook Nieuwe richtlijn veterinair antibioticabeleid in TvD van februari Indien antibiotica geïndiceerd zijn, is het formularium ( de leidraad voor verantwoord antibioticumgebruik in de dierenkliniek. Monitoren van bij voorbeeld postoperatieve wondinfecties, antibioticumgebruik en uitslagen van bacteriologisch onderzoek (incl. gevoeligheidspatronen) geeft inzicht in de praktijkeigen problematiek. 3. Persoonlijke hygiëne a. Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve manier om verspreiding van infecties te voorkomen binnen een kliniek: Handen wassen met water en zeep bij zichtbaar vuile handen. Handdesinfectie met handreinigers op basis van alcohol (70-90%) voor en na ieder patiëntcontact. Het plaatsen van dispensers in iedere ruimte inclusief wachtruimte) is een goede stimulans Draag handschoenen bij (mogelijk) contact met wonden en/of lichaamsvloeistoffen. Het dragen van sieraden en horloges wordt afgeraden; wondjes behoren afgedekt te worden met niet-vochtdoorlatende pleisters. b. Kleding Personeel dient beschermende kleding te dragen bij direct contact met patiënten en bij laboratoriumwerkzaamheden; deze kleding mag niet buiten de werkomgeving worden gedragen. Beschermende kleding moet dagelijks verschoond worden en direct bij (mogelijk) morsen van infectieus materiaal. Schoeisel moet van goed te reinigen materiaal zijn. c. Eten en drinken In ruimten waar met dieren of dierlijke materialen wordt gewerkt mogen geen etenswaren en drinken aanwezig zijn, dan wel genuttigd worden. 4. Omgevingshygiëne Een goede praktijkreiniging en desinfectie vergen een systematische aanpak. Hieronder zijn de belangrijkste aandachtspunten genoemd. Voor uitgebreide achtergrondinformatie over het opzetten van een reinigings- en desinfectieplan, inclusief een lijst met reinigings- en desinfectiemiddelen, verwijzen wij naar het Diergeneeskundig Memorandum Reiniging en Desinfectie, 55(2), a. Inrichting en routing Oppervlakken en inventaris moeten, zoveel mogelijk, een glad oppervlak hebben. Zorg bij de inrichting/indeling van de dierenkliniek voor verschillende zones wat betreft hygiëne-eisen en dat op toegangsdeuren duidelijk staat aangegeven welke regels gelden in de te betreden ruimte. Ruimten waarin met patiënten of patiëntenmaterialen wordt gewerkt, moeten afgesloten zijn met een deur. Klinisch afval moet op basis van risico in de daarvoor bestemde en goedgekeurde afvalcontainers verzameld en afgevoerd worden.

4 b. Reiniging en desinfectie Een goede reiniging hoeft niet altijd gevolgd te worden door desinfectie. Desinfectie dient wel altijd voorafgegaan te worden door een goede reiniging. Met een goede reiniging wordt 90% van de micro-organismen verwijderd. Een systematisch reinigings- en desinfectieplan is een essentieel onderdeel van het IPP. Werk volgens een schema en in een vaste volgorde waarbij van schoon naar vuil en van boven naar beneden de uitgangsregels zijn. Gebruik uitsluitend professioneel toegelaten reinigings- en desinfectiemiddelen in de juiste concentratie ( Neem hierbij de voorzorgsmaatregelen op de verpakking in acht. Specifieke reinigings- en desinfectievoorschriften worden per praktijkruimte en/of praktijkzone beschreven. Start altijd met droog reinigen (gebruik daarbij liever geen gewone stofzuiger, maar vegers en stofdoeken, stofvrije stofzuigers of een centraal stofzuigstysteem) en vervolg dan met nat reinigen (met water en een reinigingsmiddel). Hierbij is het aanbevelenswaardig een tweeemmersysteem (vuil/schoon) te gebruiken. Gebruik dagelijks schone (uitgewassen) schoonmaakmaterialen. Dagelijkse desinfectie van ruimten is meestal niet nodig, maar moet volgens schema uitgevoerd worden. Frequentie van desinfecteren is afhankelijk van de praktijkruimte. Grote oppervlakken (bijvoorbeeld vloeren) kunnen met gebruiksoplossingen van desinfectantia (chloor, aldehyden of kwartenaire ammoniumverbindingen) worden gedesinfecteerd. Hierbij moet de voorgeschreven inwerktijd gehanteerd worden en vervolgens nagespoeld worden met veel schoon water. Kleine oppervlakken (bv. behandeltafel) en materialen kunnen na gebruik (= na iedere patiënt) met alcohol (70-90%) worden gedesinfecteerd. Ook reiniging van medische apparatuur, voorraad- en koelkasten, praktijkkleding etc. moet volgens een vast schema opgenomen worden in het reinigings- en desinfectieplan. Door aftekenlijsten kan eenvoudig gecontroleerd worden of het opgestelde reinigings- en desinfectieplan volgens schema uitgevoerd wordt. 5. Management van patiënten besmet met resistente micro-organismen (MRSP, MRSA en ESBLs) In de veterinaire praktijk worden steeds vaker methicilline resistente stafylokokken geïsoleerd. Staphylococcus pseudintermedius komt normaal in en op de huid en slijmvliezen van gezelschapsdieren voor en kan opportunistische infecties veroorzaken. Onder meer bij chronische huidinfecties, die langdurig behandeld zijn met verschillende antibiotica, wordt MRSP geïsoleerd. Deze stammen zijn vaak multiresistent. Voor MRSP zijn casuïstieken beschreven waarbij er sprake was van meerdere positieve patiënten met een identiek type binnen één dierenkliniek en derhalve van nosocomiale verspreiding. MRSP komt

5 vooral bij de hond voor en het risico voor de volksgezondheid lijkt vooralsnog verwaarloosbaar. Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) komt minder vaak voor bij gezelschapsdieren, maar kan soortgelijke problemen veroorzaken. MRSA kan ook bij mensen en andere dieren voorkomen, wat impliceert dat er meerdere mogelijke bronnen zijn en dat het risico voor de volksgezondheid groter is dan voor MRSP. Daarnaast worden in de afgelopen jaren regelmatig extended spectrum betalactamase producerende Gram-negatieve bacteriën (ESBLs) geïsoleerd bij gezelschapsdieren. Met betrekking tot de omvang en het risico van ESBLs voor de veterinaire en humane gezondheid zijn nog veel vraagtekens. Bij een patiënt met een verdenking of bewezen infectie met een (multi)resistente bacterie, is het dan ook aan te bevelen om, naast bovengenoemde basismaatregelen, extra maatregelen te nemen. a. Hygiëne maatregelen Behandel de patiënt als laatste op het spreekuur, en bij voorkeur in een aparte (goed te reinigen en desinfecteren) ruimte. Zorg dat zo min mogelijk personeelsleden en andere patiënten in aanraking komen met de patiënt. Geïnfecteerde wonden zoveel mogelijk afdekken met schoon verband. Reinig en desinfecteer alle instrumenten en ruimten na gebruik. Zorg voor een quarantaine-ruimte voor het geval de patiënt opgenomen moet worden. Als een verdachte of bewezen patiënt in uw praktijk is geweest, wees dan alert op (wond)infecties en/of patiënten die niet reageren op antibioticumtherapie. Laat in dergelijke gevallen bacteriologisch onderzoek doen. Behalve extra hygiëne rondom deze patiënt is het over het algemeen niet nodig om extra maatregelen te nemen dan het volgen van het reguliere infectiepreventieprotocol. b. Behandeling van een patiënt met een (multi)resistente bacterie Wees zeer terughoudend met het gebruik van antibiotica en stel nietnoodzakelijke operaties uit. Oppervlakkige huid- en wondinfecties topicaal behandelen met antiseptische middelen. Bij diepere huidinfecties kunnen autovaccins overwogen worden. Bij chronische infecties is het van belang om de onderliggende primaire oorzaak te achterhalen en te behandelen. Als antibiotica toepassing toch noodzakelijk is, moet dit per individu bekeken worden; dit moet op geleide van een (recent) bacteriologisch onderzoek, inclusief gevoeligheidsbepaling, dat uitgevoerd is door een gespecialiseerd laboratorium.

6 ACHTERGRONDINFORMATIE Dit document geeft een kort en praktisch overzicht van de belangrijkste punten en is dus niet volledig. Hieronder vindt u een lijst met verwijzingen naar achtergrondinformatie. - EMA/CVMP/SAGAM/736964/2009 (2010). Reflection paper on meticillinresistant Staphylococcus pseudintermedius. - Werkgroep Infectiepreventie (2009). Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. - Diergeneeskundig Memorandum (2008). Reiniging en Desinfectie (jaargang 55, no.2).te downloaden via: - Houwers DJ, Van Duijkeren E, Wagenaar JA, Nieuwendijk HA (2009). Beheersing van MRSI in de gezelschapsdierenpraktijk; overeenkomsten en verschillen met MRSA. Tijdschrift voor Diergeneeskunde (134), Canadian Committee on Antibiotic Resistance (2008). Infection prevention and control best practices- for small animal veterinary clinics. - British Small Animal Veterinary Association (2011). BSAVA practice guidelines reducing the risk from MRSA and MRSP.