Inleiding . Psychopathologie vanuit biologisch perspectief

Transcriptie

1 HO OF D S T U K 10: Slotbeschouwingen Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heb ik aan de hand van de ontologische en epistemologische opvattingen van Bunge plus mijn in deel II geformuleerde zienswijze implicaties en consequenties voor diagnostiek en onderzoek besproken. In dit slothoofdstuk ga ik nogmaals in op de psychopathologie vanuit biologisch perspectief en geef ik een antwoord op de vraag of uit de evolutionaire biologie criteria kunnen worden afgeleid voor wat geestelijke gezondheid is. Ik bespreek ook het belang van het ontwikkelen van modellen. Verder ga ik in op de relevantie van deze studie voor de klinische praktijk. Ik licht in het bijzonder de noodzaak van een functiegerichte benadering voor diagnostiek en behandeling toe. Tevens bediscussieer ik het belang van een structuuranalyse als onderdeel van een meeromvattende diagnostiek. Ik plaats kanttekeningen bij de moderne beweging gericht op evidence-based medicine en ik verduidelijk het nut van de zoektocht naar mechanismische verklaringen voor de op evidentie gebaseerde psychiatrie. Ook bespreek ik de noodzaak en mogelijkheid van een conceptueel systeem voor de psychiatrie. Tot slot evalueer ik puntsgewijs aan de hand van de vraagstelling wat deze studie heeft opgeleverd Psychopathologie vanuit biologisch perspectief In hoofdstuk 4 zijn diverse concepten besproken met betrekking tot de studie van biosystemen (zie ook de bijlage). Enkele daarvan zijn mijns inziens van grote importantie voor de conceptualisering van én het onderzoek naar psychopathologie. In deze paragraaf worden daarover nog enkele afsluitende opmerkingen gemaakt. Ik ga nogmaals in op de drie dynamische perspectieven, en bespreek deze in relatie tot zelforganisatie, robuustheid en fragiliteit, alsook in relatie tot het onderzoek naar determinanten en mechanis _Psychopathologie.indd 492 3/5/09 2:41:37 PM

2 SLOTBESCHOU W INGEN men van psychopathologie. Verder bespreek ik aan de hand van het werk van Lewontin in het verlengde van 9.6 wat vanuit de theorie over evolutie kan worden gesteld over geestelijke gezondheid en psychische stoornissen. 1. Drie dynamische perspectieven: werking, ontwikkeling en evolutie De studie van biotische verschijnselen moet plaatsvinden vanuit een systeembenadering, rekening houdend met het bestaan van meer systeemniveaus en vanuit drie tijdsperspectieven: actuele processen (systeembiologie), ontwikkelingsprocessen (ontwikkelingsbiologie) en evolutionaire processen (evolutionaire biologie). Dit theoretisch kader geldt ook voor de studie naar de mechanismen en determinanten van psychopathologie, zij het dat daarin expliciet rekening moet worden gehouden met de sociale en culturele context waarbinnen mensen functioneren. Gezien het feit dat in de psychiatrie het ontwikkelingsperspectief van psychopathologie lange tijd is verwaarloosd, is vooral kennisname van de ontwikkelingsbiologie belangrijk. Ontwikkeling is de verbindende schakel tussen het genotype en het fenotype. West-Eberhard (2003, zie ook 4.4 en 9.6) heeft in haar beschouwingen over evolutie uitputtend uiteengezet hoe dat wil zeggen langs welke mogelijke routes evolutionaire innovaties hun oorsprong vinden in alternatieve ontwikkelingsprocessen. Cruciaal daarin is de modulariteit van de (op diverse niveaus van de organisatie van een biosysteem te onderscheiden) eenheden die bij de ontwikkeling betrokken zijn, en waarvan de concrete structuur en combinatie door diverse schakelaars (switches) tot stand komen. Anders gezegd, de organisatie van de timing van de transformaties die zich in de ontwikkeling voordoen, en de selectie van de daarbij betrokken mechanismen (uit een denkbeeldige pool van alternatieven), verloopt via de passage van een reeks beslispunten. Het is interessant om na te gaan hoe en onder welke omstandigheden op zulke beslispunten ook een pathologische ontwikkelingsrichting kan worden ingeslagen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de begripsonderscheidingen die zijn vermeld in 4.3. Deze begripsonderscheidingen zijn relevant om te verduidelijken wat een ontwikkelingsstoornis is. Er is sprake van een ontwikke _Psychopathologie.indd 493 3/5/09 2:41:38 PM

3 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES lingsstoornis wanneer ontwikkelingsprocessen, vanuit een gelijke of normale uitgangssituatie, hebben geleid tot een toestand van disequifinaliteit die we kunnen beoordelen als een malaptatie. Deze omschrijving houdt de mogelijkheid open dat (1) afwijkende ontwikkelingsprocessen uiteindelijk tot een (globaal) vergelijkbare eindtoestand geraken, of dat (2) afwijkende ontwikkelingsprocessen (via compensatie) leiden tot een weliswaar afwijkende eindtoestand, maar een waarin het functioneren niet ingrijpend is aangetast. In beide gevallen is er wel sprake van een stoornis, maar zijn de negatieve gevolgen daarvan bijvoorbeeld slechts gedurende enkele perioden in de ontwikkeling merkbaar. Verder is er de theoretische mogelijkheid dat de afwijkende ontwikkelingsprocessen tot een hogere aptatie hebben geleid of uiteindelijk via natuurlijke selectie kunnen leiden tot een adaptatie. Vanzelfsprekend is in die laatstgenoemde situaties het predicaat stoornis inadequaat. In veel theorieën over evolutie is sprake van de vereenzijdiging van één aspect tot de dominante, verklarende factor. Dat is bijvoorbeeld zo wanneer natuurlijke selectie wordt gepresenteerd als het enige (oorzakelijk) mechanisme voor het ontstaan van nieuwe fenotypische kenmerken. Dit verkeerde denkbeeld treedt ook pregnant naar voren in de publicaties van evolutionair georiënteerde psychologen, psychiaters en neurowetenschappers (zie bijvoorbeeld Platek e.a., 2007). Het is opmerkelijk dat telkens wanneer wetenschappers spreken van het evolutionaire ontwerp van organismen of kenmerken daarvan, ze selectie als een creatieve kracht conceptualiseren. Voor het verklaren van het optreden van innovaties is ook kennis nodig van mechanismen die leiden tot ontwikkelingsprocessen, dat wil zeggen tot de emergentie van nieuwe eigenschappen. Zelforganisatie Veel biotische verschijnselen komen tot stand door zelforganisatie gedetailleerde genetische programmering van complexe biotische verschijnselen is niet aannemelijk. De ontwikkeling van neurale netwerken blijft onbegrepen zonder de studie naar de mechanismen die zelforganisatie van die netwerken mogelijk maken. Ook voor de studie naar het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen is het concept zelforganisatie vruchtbaar. Ik noem enkele voorbeelden: _Psychopathologie.indd 494 3/5/09 2:41:38 PM

4 SLOTBESCHOU W INGEN 1. Wat geldt voor de interactie tussen insecten, zoals mieren, geldt waarschijnlijk ook voor de interactie tussen neuronen en de andere cellen die in de hersenen actief zijn: op zichzelf kunnen neuronen geen mentale functies voortbrengen en hebben ze daar ook geen programma voor beschikbaar. Tezamen kunnen hun interacties, mede onder invloed van de afstemming van allerlei parameters, echter complexe netwerken vormen en emergente processen (zoals psychische functies) mogelijk maken. 2. Kleine veranderingen kunnen in zelforganiserende systemen soms voorbij kritieke punten grote gevolgen teweegbrengen. Dit is mijns inziens ook aan de orde waar het gaat om de toestanden waarin neurale netwerken zich kunnen bevinden: minieme veranderingen (van welke aard en op welk niveau dan ook) kunnen leiden tot grote veranderingen in het toestandsbeeld. Zo beschouwd is voor normale neurale of psychische processen waarschijnlijk kenmerkend dat er een dynamisch evenwicht van afstemmingen van allerlei parameters tot stand is gekomen, dat door diverse mechanismen wordt gehandhaafd. Voorafgaand aan een toestand van psychopathologie zou dan een zodanige parameterafstemming hebben plaatsgevonden dat daardoor een (duurzame en ongewenste) verschuiving van het evenwicht is ontstaan. Voor onderzoekers is er de opgave om de doorslaggevende parameters op het spoor te komen en het waardebereik daarvan in kaart te brengen. De concepten multistabiliteit (zie de bijlage) en functionele toestand zijn hierbij relevant. Zoals het bij cellulaire netwerken relevant is om te achterhalen waarom specifieke toestanden wel of niet optreden, zo is het ook voor de studie naar psychopathologie van belang om te weten onder welke voorwaarden en waardoor typisch functionele toestanden van neurale systemen wel of niet ontstaan. Onderzoekers kunnen nagaan hoe de selectie van bruikbare en de eliminatie van onbruikbare varianten van psychische toestanden plaatsvinden. 3. Ik speculeer erop dat ook in zelforganiserende neurale netwerken de rol van fine-tuning parameters groot is, en dat veranderingen in de waarden van deze parameters ten grondslag liggen aan de bifurcaties die in neurale systemen kunnen optreden, _Psychopathologie.indd 495 3/5/09 2:41:38 PM

5 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES waaronder de overgang naar een toestand die niet-functioneel en/of schadelijk is en kan wijzen op het bestaan van een psychische stoornis. Daarbij is het relevant om na te gaan of hierbij gebruik wordt gemaakt van hetzelfde mechanisme dat aan normale hersentoestanden ten grondslag ligt. In dat geval is het overbodig een apart ziektemechanisme te hypothetiseren, en kunnen we volstaan met het onderzoek naar de parameters en het waardebereik daarvan die aan de overgang van een functionele naar een disfunctionele toestand gerelateerd zijn. Mogelijk kan zo ook inzichtelijk worden gemaakt hoe het komt dat hetzelfde neurotransmittersysteem aan zoveel verschillende symptomen gerelateerd kan zijn, of waarom dezelfde farmaceutische middelen (bijvoorbeeld de SSRI s) werken bij ogenschijnlijk zoveel verschillende aandoeningen. In ieder geval wijst dit erop dat we naast een zoektocht naar mechanismen ook altijd op zoek moeten gaan naar de determinanten ervan. Tot slot wijs ik op het contrast tussen ideeën met betrekking tot zelforganisatie en concepten over genetische programma s of blauwdrukken. De kritiek op het denken in termen van genetisch vastgelegde blauwdrukken is van belang voor de beoordeling van theorieën die in het kader van de evolutionaire psychologie en de sociobiologie zijn ontwikkeld. Hierin wordt vaak gespeculeerd dat menselijk gedrag in hoge mate genetisch is bepaald ( is geprogrammeerd ) en bestaat uit programmamodulen. Uitgaande van de theoretische inzichten in het (wetmatige) ontstaan van complexe patronen op basis van relatief eenvoudige, regelgeleide activiteiten, is het niet nodig de moeilijke weg te kiezen en te veronderstellen dat in zo weinig genen zoveel programma s opgeslagen zouden kunnen worden. Hoe belangrijk het DNA ook is, het levert vooral sjablonen voor de primaire structuur van eiwitten en geen instructies voor systeemeigenschappen, laat staan voor complex gedrag van organismen. Robuustheid en fragiliteit Biosystemen zijn fragiel. Toch is er, uitgaande van de analyse van Wagner (zie bijlage) geen directe steun voor de gedachte dat fragiliteit een evolved trait is fragiliteit biedt namelijk weinig voordeel _Psychopathologie.indd 496 3/5/09 2:41:38 PM

6 SLOTBESCHOU W INGEN Biosystemen gedragen zich in beginsel robuust ten opzichte van interne of externe verstoringen die zich op de verschillende organisatieniveaus kunnen voordoen. Beter is het om fragiliteit op te vatten als een ongewenst bijproduct en/of als de inherente consequentie van de voor het leven noodzakelijke flexibiliteit of plasticiteit. Robuustheid mag ook worden verondersteld waar het de werking en ontwikkeling van neurale netwerken betreft. De studie naar de daarbij betrokken determinanten en mechanismen lijkt daarom noodzakelijk om inzichtelijk te maken waarom ogenschijnlijk zeer fragiele neurale systemen zich in de meeste gevallen robuust gedragen ten opzichte van allerlei verstoringen. Tegelijk is het aannemelijk, dat in geval verstoringen wél leiden tot toestandsveranderingen, processen van zelforganisatie in zo n nieuwe toestand het verhinderen dat het systeem vanzelf weer teruggaat in de oude toestand. Met andere woorden, het normale optreden van robuustheid voorspelt ook robuustheid van de eventuele abnormale toestanden waarin een systeem kan geraken. Vragen die in verband met complexe neurale systemen, robuustheid en fragiliteit opdoemen, zijn onder andere de volgende: Verhoogt de complexiteit van neurale systemen de kans op fragiliteit? Verhoogt de grote plasticiteit, die inherent is aan neurale systemen, de kans op malaptatie? Gaat robuustheid van neurale systemen ten koste van de voor het leren vereiste plasticiteit, en voorspelt dit dat in de evolutie sprake was van een trade-off tussen enerzijds de voor leren vereiste plasticiteit en anderzijds een verhoogde kans op fragiliteit? Zijn daardoor, in het bijzonder bij mensen, specifieke neurale netwerken (in het bijzonder in de cerebrale cortex) inherent fragieler? Leidt een grotere kans op fragiliteit en malapatatie (bij mensen ten opzichte van bijvoorbeeld mensapen) tot een grotere kans op neurale verstoringen en in het bijzonder psychopathologie? Verhoogt een grotere mismatch of incongruentie tussen (1) de evolutionaire achtergronden of geëvolueerde potenties van de mens enerzijds en de kenmerken van de actuele omgeving van de mens anderzijds, óf (2) de individuele ontwikkelingsachtergronden plus ontwikkelde potenties enerzijds en de actuele om _Psychopathologie.indd 497 3/5/09 2:41:38 PM

7 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES geving van het individu anderzijds, de kans op psychopathologie? Op deze vragen is vooralsnog slechts een theoretisch antwoord mogelijk. Determinanten en mechanismen Op diverse plaatsen is verduidelijkt dat een analyse van de determinanten (of de constraints en restraints) buitengewoon belangrijk is voor het kunnen doen van uitspraken over het concrete beloop van mechanismen. Anders gezegd, om normale werking, ontwikkeling en evolutie van systemen te onderzoeken, is telkens een determinantenanalyse van de mechanismen daarvan vereist. Daarom is het nodig, waar het de analyse van de werking van neurale systemen betreft, om de specifieke determinanten van alle relevante niveaus te identificeren en te analyseren, en bij het leggen van niveau-overstijgende verbanden geen niveau over te slaan (zie verder 7.1 en 9.1). 2. Psychopathologie en evolutie Maladaptaties bestaan niet Alle ziekten, en daarmee alle vormen van psychopathologie, hebben betrekking op disfuncties van een of meer systemen van een individuele patiënt. Daar moet echter meteen aan worden toegevoegd dat deze disfunctionerende systemen zijn gesitueerd in de context van een individuele, levenslange ontwikkeling en tevens in de context van een specifieke evolutionaire ontwikkeling van de soort en de co-evolutie van de omgeving daarvan. In de klinische praktijk, afgezien van de kinder- en jeugdpsychiatrie, is men in de eerste plaats gericht op de actuele werking van systemen; de ontwikkeling ervan is hoewel slechts theoretisch van de werking te scheiden secundair. Aandacht voor de evolutionaire dimensie blijft veelal ten onrechte geheel buiten beschouwing. Hoewel alle systemische stoornissen plaatsvinden binnen een ontwikkelings- en evolutionaire context, betekent dat geenszins dat alle stoornissen daarmee kunnen worden getypeerd als ontwikkelingsstoornissen en zeker niet als evolutionaire stoor _Psychopathologie.indd 498 3/5/09 2:41:38 PM

8 SLOTBESCHOU W INGEN nissen. Een systemische stoornis is pas een ontwikkelingsstoornis wanneer er een verstoring heeft plaatsgevonden in de voor de ontwikkeling specifieke, cruciale of essentiële processen waardoor voor een ontwikkelingsfase kenmerkende functies niet of niet voldoende tot ontwikkeling zijn gekomen. Bij ontwikkelingsstoornissen kan verder onderscheid worden gemaakt tussen eenmalige of aan een specifieke levensfase gebonden verstoringen, waarvan de effecten de rest van het leven merkbaar zijn, én ontwikkelingsstoornissen waarbij gebeurtenissen in verschillende levensfasen tot de stoornis hebben geleid. Het gegeven dat systemische stoornissen ontwikkelingsstoornissen kunnen zijn, betekent niet dat het mutatis mutandis ook evolutionaire stoornissen kunnen zijn. De idee van een evolutionaire stoornis of maladaptatie berust op een verkeerd inzicht in de rol van adaptatie en selectie in de evolutie (zie ook 4.4 en 9.6). Daarmee is niet gezegd dat stoornissen geen evolutionaire achtergrond hebben: de resultaten van evolutionaire processen vormen uiteraard de parameters voor de werking en ontwikkeling van biosystemen, en dus voor eventuele verstoringen die daarin optreden. Maar dat betekent niet dat adaptatie en selectie de oorzaak van een stoornis zijn, laat staan dat ziekten de fitness zouden kunnen verhogen. Dat genetische of epigenetische mutaties aan de basis kunnen liggen van een pathologische ontwikkeling maakt de stoornissen die daaruit voortvloeien nog niet tot evolutionaire ziekten. Fitness en geestelijke gezondheid De definitie van gezondheid in termen van de afwezigheid van ziekte zouden we laf kunnen noemen, omdat zij een positieve definitie van gezondheid omzeilt. Met behulp van het begrip toestandsruimte (zie hoofdstuk 6 en 8.3) is het mogelijk om zo exact mogelijk aan te geven wanneer we levende systemen, in het bijzonder mensen, als normaal en/of (geestelijke) gezond kunnen betitelen. En als het evolutionaire gebeurtenissen betreft kunnen we een beroep doen op begrippen als fitness, biologische waarde en dergelijke. Zo n benadering is echter abstract wanneer we de focus slechts richten op het organisme en de omgeving als een (onveranderlijk) gegeven beschouwen. In werkelijkheid is niet alleen het organisme, maar ook de omgeving variabel. Om dat te verduide _Psychopathologie.indd 499 3/5/09 2:41:39 PM

9 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES lijken ga ik nogmaals in op de zienswijze van Lewontin over adaptatie en evolutie (zie ook 4.4). Aan de hand daarvan wil ik enkele gedachten over geestelijke gezondheid uiteenzetten. De gedachte dat organismen geadapteerd zijn aan hun omgeving is volgens Lewontin (2003) principieel onjuist zij veronderstelt dat de omgeving er eerder is dan het organisme en dat organismen zich voegen in een voor hen geschikte niche. Beter is het, vindt hij, om ervan uit te gaan dat organismen voortdurend bezig zijn om hun omgeving te selecteren, te veranderen, opnieuw in te richten, maar ook te vernietigen. Organismen en omgevingen evolueren zich paarsgewijs ze zijn zowel oorzaak als gevolg van elkaar. Een adaptatie kan volgens Lewontin worden gezien als het resultaat van evolutie, maar dat is niet hetzelfde als dat organismen geadapteerd zijn aan hun omgeving. Wat ons onderwerp betreft, impliceert dit dat algemene psychische functies (of beter gezegd, de neurale systemen die deze mogelijk maken) opgevat kunnen worden als adaptaties, maar dat is nogmaals niet hetzelfde als dat mensen daarmee aan hun omgeving geadapteerd zijn. 1 De fitness van een organisme is afhankelijk van de omgeving ervan, maar die omgeving bestaat niet onafhankelijk van het organisme. Daarom zou de evolutie van organismen en omgeving het beste beschreven kunnen worden als een functie van elkaars veranderingen (Lewontin, 2003, p. 22): d(org)/dt = f(org,env); d(env)/dt = g(org,env) [nota bene: org = organisme; env = omgeving; deze variabelen zijn aan elkaar gerelateerd door de functies f en g.] De vraag is: is deze visie op fitness ook relevant voor uitspraken over (de mate van) geestelijke gezondheid? Ervan uitgaande dat het psychisch functioneren van een individu de grondslag levert voor uitspraken over geestelijke gezondheid, zouden we kunnen stellen dat de bepaling van de relatieve geestelijke gezondheid afhankelijk is van enerzijds veranderingen in de psychische ontwikkeling van het individu, en anderzijds van veranderingen in de omgeving (die bij mensen naast een sociaal-biologische ook een sociaal-culturele dimensie heeft). De veranderingen in de omgeving zijn echter zelf weer het gevolg van de activiteiten van mensen. Dit compliceert het _Psychopathologie.indd 500 3/5/09 2:41:39 PM

10 SLOTBESCHOU W INGEN definiëren van geestelijke gezondheid en daarmee van psychopathologie. Het is niet zinvol om het onderscheid tussen gezondheid en ziekte te abstraheren van de kenmerken en de (door mensen beïnvloede) dynamiek van hun omgeving. Dit betekent niet dat er op basis van afspraken in concrete sociaal-culturele situaties geen klinisch relevante uitspraken kunnen worden gedaan over wat tegenwoordig wordt verstaan onder geestelijke gezondheid, welke criteria worden gebruikt en welke afkappunten nu gelden om de overgang tussen gezondheid en ziekte te kunnen meten. Maar het betekent wel dat een essentialistische opvatting van geestelijke gezondheid of psychopathologie moet worden afgewezen. Er is grote behoefte aan goed gedefinieerde concepten over wat we verstaan onder geestelijke gezondheid of psychopathologie. Maar dat betekent niet dat we deze vervolgens kunnen operationaliseren en algemene of zelfs universele uitspraken kunnen doen over de eigenschappen van geestelijk gezonde of zieke mensen, of over de kenmerken van bijvoorbeeld schizofrenie. Wel kunnen we, toegespitst op de kenmerken van de concrete omgeving waarin iemand zich bevindt, uitspraken doen over de gezondheid of ziekte van hem of haar. Lewontins opvattingen over biologische evolutie zijn in strijd met de gangbare notie van adaptatie. Hij maakt gebruik van het concept niche construction (zie 4.4). In dat concept is er sprake van een symmetrie tussen organisme en omgeving, waarbij processen van feedback tussen deze twee entiteiten de drijvende kracht in de evolutie vormen. In de visie van Lewontin is fitness dus een (mathematische) functie van de symmetrie tussen organisme en omgeving. Overigens is gebrek aan symmetrie wat anders dan ziekte of psychopathologie. Dat wil zeggen, een organisme kan evolutionair gezien in overeenstemming zijn met zijn of haar omgeving, maar toch ziek zijn. Omgekeerd kan er sprake zijn van een mismatch zonder dat dit automatisch leidt tot ziekte of gezondheid, wel neemt in dat laatste geval de kans op ziekte toe. Indeling ziekten Hebben de opvattingen van Lewontin consequenties voor de indeling van ziekten? We zouden kunnen stellen dat een incongruentie tussen het organisme en de omgeving waarin het verkeert, predisponeert tot het ontstaan van ziekten. Zo n incongruentie _Psychopathologie.indd 501 3/5/09 2:41:39 PM

11 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES kan bijvoorbeeld optreden doordat tijdens een kritieke periode in het embryonale of foetale stadium het organisme op andere leefomstandigheden wordt ingesteld dan feitelijk het geval is (vgl. de Barker-hypothese: Barker e.a., 1989; Barker 2004a, 2004b; Gluckman & Hanson, 2004; Hanson & Gluckman, 2008; Langley- Evans, 2006). Een andere mogelijkheid is dat later in het leven een incongruentie ontstaat tussen de potenties van het individu en de vereisten van de (sociale) omgeving, bijvoorbeeld als gevolg van verandering van de concrete leefomstandigheden of ingrijpende gebeurtenissen. Ziekte kan ook ontstaan ondanks een globale overeenstemming tussen organisme en omgeving. Een alternatieve manier van formuleren is de volgende: 1. Ziekte kan zich uiten in een incongruentie tussen organisme en omgeving Ziekte kan ontstaan door primaire veranderingen in het organisme of primaire veranderingen in de omgeving. Als gevolg van beide typen veranderingen kan een incongruentie ontstaan en daardoor eventueel een ziekte. 3. Wat betreft de analyse van een ziekte (er is sprake van een incongruentie die zich uit in specifieke symptomen) op functioneel niveau kunnen we de volgende onderscheidingen maken: de dispositie van functies is normaal, alleen verhindert de incongruentie met de omgeving de realisatie ervan; de dispositie van functies is abnormaal dit kan zowel plaatsvinden als de leefomstandigheden op zichzelf (dat wil zeggen, voor soortgenoten) normaal zijn als wanneer de leefomstandigheden (voor soortgenoten) abnormaal zijn. Deze exercitie betekent een extra complicatie voor de diagnose. 3 Er is altijd sprake van een incongruentie. Dit geldt per definitie, anders is er geen sprake van (de vorming van) symptomen, ofschoon een mismatch zelf geen ziekte, is (hoogstens een voorwaarde daarvoor). Of er ook sprake is van een disfunctie, is in geval van incongruentie geen uitgemaakte zaak. Misschien is daar wel sprake van, maar de achtergronden ervan zijn vooraleerst onbekend: moeten we die zoeken in primaire veranderingen in het organisme of in de omgeving, of moeten we juist zoeken naar complicaties in de interacties tussen organisme en omgeving? _Psychopathologie.indd 502 3/5/09 2:41:39 PM

12 SLOTBESCHOU W INGEN Omdat organisme en omgeving zich voortdurend evolueren zijn er al met al geen eeuwig vaststaande afkappunten mogelijk van wat we precies verstaan onder een psychische stoornis, afgezien van een abstracte definitie. Wellicht is wel de belangrijkste bevinding van de bovenstaande gedachtegang dat fitness, en daarmee (geestelijke) gezondheid, niet onafhankelijk van de (verandering van de) omgeving te definiëren is. Een en ander impliceert ook dat de stelligheid waarmee Wakefield (zie 8.1) beweert dat aan de hand van de uitkomsten van evolutionair biologische en psychologische studies naar de kenmerken van het duizenden jaren geleden tot stand gekomen ontwerp van de menselijke capaciteiten, objectieve criteria kunnen worden ontwikkeld over wat tegenwoordig onder normaal versus abnormaal functioneren kan worden verstaan, onhoudbaar is. Meer in het algemeen geldt dat, zolang we nog onvoldoende kennis hebben over psychische stoornissen 4, we behoedzaam moeten zijn bij het formuleren van evolutionaire hypothesen over de achtergronden daarvan. De evolutionaire biologie kan een rol spelen bij het bepalen van de normaliteit of abnormaliteit van functies of disfuncties. 5 Ik bekritiseer echter de wijze waarop (onder anderen) Wakefield dat uitwerkt in objectieve, eeuwig geldende ontwerpcriteria Het ontwikkelen van modellen Het belang van het ontwikkelen van modellen is in het wetenschappelijk bedrijf onomstreden. In deze paragraaf ga ik op enkele facetten daarvan in. 1. Het belang van modellen De opgave voor het wetenschappelijk onderzoek naar psychopathologie is onder andere de volgende: 1. het vormen van heldere concepten over het voorwerp van onderzoek; 2. het opstellen van modellen van psychopathologie; en, 3. het op basis van deze modellen opstellen van handelings- of interventiemodellen _Psychopathologie.indd 503 3/5/09 2:41:39 PM

13 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES Theoretische modellen (zie 7.1) van de diverse stoornissen, die zijn gebaseerd op alle beschikbare kennis over de desbetreffende stoornis, zijn van eminent belang voor het toekomstige onderzoek naar psychopathologie. Bestaan er al adequate modellen van psychopathologie? Mijn indruk is dat als er modellen bestaan, het of (functionele of psychologische) top-down-modellen betreft, of voornamelijk (moleculair-biologische) bottom-up-modellen. 6 Volledig geïntegreerde modellen waarin een top-down- en een bottom-upbenadering bijeen zijn gebracht, rekening houdend met alle niveaus, schakels en dimensies van de psychobiologische organisatie, zijn nu nog niet haalbaar. Ernstiger is dat er weinig onderzoeksgroepen zijn die de integratie van beschikbare kennis in omvattende theoretische modellen als hun primaire taak opvatten. Noble (2002c) vat modellen op als partiële representaties die worden ontwikkeld om verklaringen te genereren. De focus is gericht op de systeemkenmerken die noodzakelijk en voldoende zijn om de werking (en ontwikkeling) ervan te kunnen begrijpen: The power of a model lies in identifying what is essential, whereas a complete representation would leave us just as wise, or as ignorant, as before (ibid., p. 460). Modellen omvatten idealiter drie niveaus (Noble, 2002a): Niveau 1 = descriptief, gericht op het bijeenbrengen van zo veel mogelijk data. Niveau 2 = integratief, gericht op het verduidelijken van de wijze waarop elementen met elkaar interacteren; Niveau 3 = verklarend, gericht op het verkrijgen van inzicht in de werking en ontwikkeling van een systeem. De missie van deze studie zou kunnen luiden: de beschrijving voorbij. Dit is niet bedoeld om het descriptieve niveau te negeren of ons daar schamper over uit te laten (het is het startpunt van elke wetenschappelijke of technologische discipline), maar om de focus in het onderzoek naar de determinanten en mechanismen van psychopathologie meer te doen richten op de hogere (integratieve en verklarende) niveaus, zoals Noble die onderscheidt. Beschrijving is slechts een middel om greep te krijgen op de mechanismen van een systeem, en in het bijzonder kennis te vergaren over de essenti _Psychopathologie.indd 504 3/5/09 2:41:39 PM

14 SLOTBESCHOU W INGEN ele mechanismen ervan (dat wil zeggen, de mechanismen die voor een systeem specifiek zijn), respectievelijk verstoringen daarin. 2. Tegen het machinemodel Met Mayr (zie 4.4) deelt Lewontin (2000) de opvatting dat voor de biologie het wetenschappelijke model van de fysica (of de chemie) als paradigma voor de wetenschappelijke arbeid in zijn algemeenheid ongeschikt is. Fysisch-chemische wetmatigheden zijn uiteraard van toepassing op organismen, maar deze worden daar niet in extenso door bepaald, sterker nog, in plaats van passief object van natuurkrachten te zijn, reageren ze actief op externe stimuli. Ook het mechanische model waaraan de natuurwetenschappen zo duidelijk verbonden zijn, en dat zo geschikt is voor de representatie van eenduidige ketens van oorzaak en gevolg, schiet voor de studie van organismen tekort. Het falen van het traditionele machinemodel is mede te wijten aan het feit dat het niet geschikt is om wederkerige relaties of positieve en negatieve feedback te representeren. Lewontin wijst er verder op dat organismen intern extreem heterogeen zijn, en daar komt bij: Their states and motions are consequences of many intersecting causal pathways, and it is unusual that normal variation in any of these pathways has a strong effect on the outcome (ibid., p. 94). Deze gedachte heeft consequenties voor het denken over ziekte en normaliteit: To be ill is precisely to be dominated by a single causal chain. (...) Indeed, we may define normality as the condition in which no single causal pathway controls the organism (ibid.). Deze gedachte heeft bijgedragen aan het ontwerp van mijn criteria (in het bijzonder dominantie ) voor de beantwoording van de vraag of psychische disfuncties wel of niet wijzen op een mogelijke stoornis (zie 6.2 en 7.2). Voor het onderzoek naar de werking van organismen brengt de multiplicity of causal chains met zich mee dat het begrijpen van levensprocessen buitengewoon complex is, en dat het niet gemakkelijk is om causale verklaringen in vergelijkend onderzoek te testen precisely because all the available data are already absorbed in the making of the generalization (ibid., p. 95). Als alternatief dienen zich experimenten aan waarin bij organismen welbewust verstoringen worden geïnduceerd. Maar in zulke gevallen is de verge _Psychopathologie.indd 505 3/5/09 2:41:40 PM

15 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES lijking met controles heel lastig omdat opmerkelijke verstoringen het organisme juist in een abnormale modus plaatsen als gevolg van het feit dat een enkele causale (en dominante) keten in gang is gezet (zie hierboven). 7 In dit verband bekritiseert Lewontin ook de pogingen om langs experimentele weg de genen voor psychische toestanden zoals schizofrenie te lokaliseren. Niet alleen zijn de behaalde resultaten daarvan inconsequent (zie ook 9.4), het idee is ook in strijd met de omstandigheid dat in werkelijkheid diverse genetische mechanismen betrokken zijn bij de vorming van (of het optreden van afwijkingen in) het centrale zenuwstelsel. Dit nog los van het probleem dat er een onvoldoende scherpomlijnde fenotypische duiding is van een toestand als schizofrenie Modellen bouwen Het falen van het machinemodel betekent uiteraard nog niet dat modellen niet van grote heuristisch belang zijn. In hoofdstuk 4 en de bijlage zijn diverse perspectieven besproken van waaruit onderzoek naar biosystemen kan plaatsvinden. De systeembiologie zoals Palsson (2006) die beschrijft (zie 4.2), is een goed voorbeeld van wat Bunge voor ogen staat wanneer hij spreekt over de vereisten van goed wetenschappelijk onderzoek. Een begin wordt gemaakt door te beschrijven wat er is. De systeembiologie kan nu gebruikmaken van datasets waar biologen als Bernard en Von Bertalanffy (zie 4.2) zich nog geen voorstelling van konden maken. Maar het blijft niet bij het verzamelen van data: de systeembiologie is er uitdrukkelijk op gericht na te gaan hoe het werkt door via de bouw en toetsing van modellen de functionele toestanden van metabole, regulatieve en signalerende netwerken te verklaren, uitgaande van de in eerste instantie volstrekt onoverzichtelijke interacties die tussen de onderdelen (moleculen, in het bijzonder proteinen) en tussen cellen plaatsvinden. In de systeembiologie komen onderzoeksbenaderingen die bottom-up (zoals vanuit de analyse van het genoom) vertrekken samen met benaderingen die vanuit het niveau van netwerken of systemen, dus top-down, van start gaan. De mathematische modellering ervan neemt in dit kader een strategische sleutelpositie in. Hierdoor zijn volgens Palsson de volgende doelen te bereiken: _Psychopathologie.indd 506 3/5/09 2:41:40 PM

16 SLOTBESCHOU W INGEN 1. het organiseren van verspreide informatie in een coherent geheel; 2. het op een logische wijze nadenken en maken van berekeningen over wat het belang is van onderdelen van een complex systeem, alsook hun interacties; 3. het ontdekken van nieuwe onderzoeksstrategieën; 4. het aanbrengen van belangrijke correcties op de gangbare kennis; 5. het begrijpen van de essentiële kwalitatieve kenmerken van systemen. Cruciaal voor de verdere ontwikkeling van de systeembiologie is allereerst de vraag of het lukt om alle relevante gegevens over de onderdelen van de te analyseren systemen en de relaties daartussen (netwerken) te produceren, en in een werkzaam mathematisch kader te brengen. Maar vooral is er de vraag of het vervolgens lukt om adequate modellen te bouwen waarin niet alleen rekening wordt gehouden met de kenmerken van de primaire biochemische reacties, maar ook met de determinanten (parameters) daarvan. Op basis van die kennis is het, aldus Palsson, weliswaar onmogelijk het gedrag van cellen of netwerken daarvan precies te voorspellen. Wel kan het aantal varianten van modelmatig gereconstrueerde netwerken drastisch ingeperkt worden. Palsson noemt drie algemene kenmerken van netwerken waarmee bij de interpretatie van data en de bouw van modellen van netwerken rekening moet worden gehouden: 1. de redundantie die op veel niveaus optreedt: fenotypen kunnen via diverse routes gerealiseerd worden; 2. de multifunctionaliteit van biochemische netwerken; 3. de non-causaliteit die met de gelaagde organisatie van organismen gepaard gaat: veranderingen op het ene niveau hoeven niet te leiden tot veranderingen op een ander niveau. Het is daarmee de opgave voor biologen om na te gaan wanneer, hoe en onder welke omstandigheden bepaalde veranderingen op het ene niveau wél tot (regelmatige) functionele veranderingen op een ander niveau kunnen leiden. De moderne systeembiologie is conform de opvattingen van Bunge (zie 7.1) door hypothesen gedreven, maar overeenkom _Psychopathologie.indd 507 3/5/09 2:41:40 PM

17 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES stig de complexiteit van het onderzoeksvoorwerp en de ambitie van de systeembiologie mogen dit geen simple, crisp statements (Palsson, p. 191) zijn. Het moet gaan om complexe in silico-modellen (zie 4.2), die recht doen aan het voorwerp van studie. Zoals reeds aangegeven zijn de dataverzamelingen waar de systeembiologie mee te maken heeft van een immense omvang. Het toetsen van eenvoudige hypothesen heeft tegen het licht daarvan weinig zin in vergelijking met het werken met modellen die beogen systemen (zoals cellen) zo goed mogelijk te representeren. 9 De dataomvang is niet alleen het resultaat van moderne onderzoekstechnieken, maar weerspiegelt ook het inzicht dat systemen moeilijk, zo niet onmogelijk, in stukjes geknipt kunnen worden met behoud van het systemische karakter ervan. Modellen hebben boven (losstaande) hypothesen het voordeel dat ze beter rekening kunnen houden met het geïntegreerde en het gelaagde karakter van systemen. Is het in de traditionele hypothesetoetsende onderzoekspraktijk nog gebruikelijk om een alles-of-niets -werkwijze toe te passen, bij de evaluatie van modellen geldt niet meer dat een model compleet verworpen moet worden wanneer in een experiment blijkt dat het niet of niet goed genoeg in staat is om bepaalde data te representeren. Overeenkomstig de werkwijze in de systeembiologie benadrukken ook Camazine e.a. (2001) het belang van de bouw van modellen bij het onderzoek naar zelforganiserende systemen (zie ook de bijlage). Hiermee kunnen voorspellingen worden gedaan, kunnen suggesties worden gegeven voor experimenten en nieuwe waarnemingen. Zo kan de werking van het onderzochte systeem daadwerkelijk beter worden begrepen. Het nut van het bouwen van modellen is volgens Camazine e.a. dat de onderzoeker expliciet moet zijn over elk detail van de werking van het systeem. Dit leidt er vervolgens toe dat de onderzoeker te weten komt welke gegevens met betrekking tot een systeemonderdeel ontbreken om op grond daarvan gericht onderzoek in gang te zetten. 10 Het bouwen van modellen is, kortom, wetenschappelijk gezien uiterst nuttig, omdat het de gaten in de kennis die nodig is om de werking en ontwikkeling van een systeem te begrijpen zichtbaar maakt. Een ander voordeel is dat wanneer men zich bij de bouw van zo n model richt op een eenvoudige representatie van het sys _Psychopathologie.indd 508 3/5/09 2:41:40 PM

18 SLOTBESCHOU W INGEN teem, de onderzoekers genoodzaakt worden zich te richten op de essenties van het systeem. Opgave voor het psychiatrisch onderzoek Ik wil ervoor pleiten het bouwen van modellen een prominente plaats te geven in het onderzoek naar het ontstaan en beloop van psychische stoornissen. De voorafgaande methodologische opmerkingen zijn ook van toepassing bij de analyse van neurale netwerken en eventuele (pathologische) verstoringen daarvan. Met andere woorden, vanuit systeembiologisch of, ruimer opgevat, vanuit systemisch gezichtspunt geeft het geen pas om nog enkele hypothesen over het ontstaan van psychische stoornissen te formuleren en te toetsen. Het is de opgave voor het moderne psychiatrische onderzoek en de disciplines die de psychiatrie daarbij behulpzaam zijn om modellen van psychopathologie te bouwen, uitgaande van alle beschikbare dataverzamelingen, rekening houdend met alle relevante inzichten vanuit zowel de biologie als de psychologie over de werking, ontwikkeling en evolutie van organismen. Met zulke modellen zou het in beginsel mogelijk moeten zijn de sterk reductionistische benaderingen die nu nog voorkomen in de moleculaire psychiatrie te overstijgen. Hierbij is dan nog wel een nuancering op zijn plaats. In de systeembiologie gaat het er idealiter om kennis over alle variabelen in het model een plaats te geven. Vooralsnog is dat voor de modellering van een enkele cel al bijna onbegonnen werk, laat staan voor neurale netwerken die het onderzoeksvoorwerp vormen van de neurobiologie en -psychologie. Als alternatief dient zich het voorstel van Camazine e.a. aan om bij de bouw van modellen vooral de focus te leggen op essenties. Of dat voor ons doel het achterhalen van de determinanten en mechanismen van psychopathologie voldoende is, mag worden betwijfeld. Gezien de (op korte termijn) onhaalbaarheid van de ambitie van de systeembiologie, stel ik voor ons doel een hybride oplossing voor: richt de focus op essenties, maar ga stap voor stap de modellen specificeren en uitbreiden met behulp van alle kennis die over het onderzoeksvoorwerp beschikbaar is. Dit veronderstelt uiteraard een wereldwijde samenwerking en de participatie van (onder anderen) mathematici om werkbare computermodellen tot stand te brengen. Het vereist _Psychopathologie.indd 509 3/5/09 2:41:40 PM

19 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES ook een drastische heroriëntatie op en reorganisatie van de huidige onderzoekspraktijk. Bij het ontwikkelen van modellen van psychopathologie moet rekening worden gehouden met het elders in deze studie beklemtoonde belang van aandacht voor de interactie met items in de sociale en culturele context, alsook met de feitelijke onvoorspelbaarheid waarop ontwikkelingstrajecten verlopen. Verder veronderstelt het, vanwege de noodzaak van samenwerking tussen wetenschappelijke disciplines, dat er wordt gewerkt aan een conceptueel systeem dat die samenwerking bevordert (zie ook 10.5) De relevantie van deze studie voor de klinische praktijk In deze studie staat centraal wat we vanuit een wetenschapsfilosofisch perspectief moeten verstaan onder psychopathologie en hoe we deze het beste kunnen onderzoeken. De aandacht voor diagnostiek en zeker voor behandeling is heel beperkt. Dit betekent niet dat deze studie geen praktisch nut heeft. In deze paragraaf licht ik dat toe. Ik ga in op de heuristische rol van de aandacht voor functies en disfuncties, functiegerichte diagnostiek, onderzoek in de klinische praktijk (met een uitstapje naar de structuuranalyse van Birnbaum) én op de consequenties van mijn (op functies gerichte) zienswijze voor de behandeling van patiënten met psychische problemen. 1. De heuristische rol van functies en disfuncties Een centrale stellingname in deze studie is dat de psychiatrie zich, in samenwerking met de hersenwetenschappen en in het bijzonder de klinische neuropsychologie, meer moet richten op psychische functies (opgevat als hersenfuncties) en disfuncties. 11 Op zich is dit geen uitzonderlijke gedachte. Ook binnen de somatische geneeskunde is de oriëntatie op functies zoals de hart- of longfuncties gangbaar. Toch is zo n oriëntatie in de psychiatrie niet vanzelfsprekend. In de definitie van psychopathologie is het functiebegrip slechts diffuus aanwezig. 12 Ook ligt het functiebegrip niet standaard ten grondslag aan de definities van de afzonderlijke psychische stoornissen zoals deze zijn opgenomen in de DSM _Psychopathologie.indd 510 3/5/09 2:41:40 PM

20 SLOTBESCHOU W INGEN Het functiebegrip is in de psychologie goed ontwikkeld. Dat zou erop kunnen wijzen dat de psychiatrie vanwege haar medische achtergrond anders denkt : niet in termen van functies, maar bijvoorbeeld in termen van fysiologie of anatomie. Maar, zoals gezegd, elders in de geneeskunde is wel degelijk sprake van functies of disfuncties van de systemen waarop de discipline is gericht. Dat psychiaters allereerst aandacht hebben voor verschijnselen op fenomenaal niveau is begrijpelijk als startpunt. Maar het is ondoenlijk om alleen op basis daarvan ziektecategorieën te definiëren en van elkaar te onderscheiden. De signalen zijn niet meer dan vage en ambigue indicatoren voor ontregelingen in het brein, die (in hypothetische zin) gerelateerd moeten worden aan psychische (dis) functies. Als een symptoom geen verband blijkt te houden met enige disfunctie is het daarmee (als het gaat om een uitspraak over het optreden van psychopathologie) irrelevant. Zo is het horen van stemmen niet bij voorbaat een symptoom van een disfunctie; dat is wel het geval als het verband houdt met een stoornis in de aanpassing aan de realiteit, bijvoorbeeld omdat het leidt tot waanvorming. De oplossingen die ik in deze studie heb voorgesteld zijn niet eenvoudig: het onderscheiden van functies is wellicht in hoofdlijnen goed te doen, maar elke functie (zoals perceptie) is onder te verdelen in diverse subfuncties, die bovendien in verschillende niveaus zijn georganiseerd. Voor de inventarisatie en identificatie van functies en disfuncties is interdisciplinaire samenwerking cruciaal, waarbij het er uiteraard ook om gaat te achterhalen welke neurofysiologische en neuroanatomische gegevens gerelateerd kunnen worden aan het ontstaan en bestaan van functies of disfuncties. Zo kan een kader worden gevormd waarmee we kunnen verduidelijken wat het onderscheid is tussen symptomen (oppervlakte), functies en disfuncties, en uiteraard de determinanten en mechanismen die daaraan ten grondslag liggen. Het laatste veronderstelt dat bekend is welke systemen bij de onderscheiden (dis) functies betrokken zijn. De psychiatrie kan mijns inziens grote voordelen hebben bij een uitdrukkelijke oriëntatie op functies en disfuncties (mits opgevat als functies van neurale netwerken): Het oriënteert de psychiatrie op de hersenen. Het geeft de psy _Psychopathologie.indd 511 3/5/09 2:41:41 PM

21 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES chiatrie een biopsychisch fundament, zij het dat het de zaak wel complexer maakt, al was het maar omdat biosystemen uit verschillende organisatieniveaus bestaan. 13 Het biedt tevens perspectief om de psychiatrie goed te verankeren in de systeem-, ontwikkelings- en evolutionaire biologie, mede waardoor het niet meer willekeurig is wat we wel of niet mogen definiëren als een psychische functie. Het levert een criterium om beter te kunnen onderscheiden of iets wel of niet normaal is (wat aan de hand van symptomen en signalen veel minder scherp kan). Het biedt perspectief op een verwetenschappelijking van de ziekteclassificatie, de diagnostiek, het onderzoek, de selectie van de meeste geschikte uit de bestaande therapieën én het ontwerp van nieuwe behandelvormen. Het oriënteert op het aangaan van hechte coalities met andere disciplines, in het bijzonder de hersenwetenschappen en de neuro- en klinische psychologie. Patiënten hebben er uiteindelijk voordeel van: alleen door een beter inzicht in de achtergronden van psychische stoornissen kunnen we goede behandelmethoden ontwikkelen en testen. De missie van de psychiatrie na een liaison met de klinische neuropsychologie (en in samenhang met andere wetenschappelijke disciplines) is als volgt: Richt de focus op psychische functies en verstoringen daaromtrent. Zoek naar de neurale netwerken die deze functies mogelijk maken, voortbrengen, of uitvoeren. Zoek naar de determinanten en mechanismen van die functies bij voorkeur vanuit drie tijdsperspectieven (werking, ontwikkeling en evolutie). Een en ander veronderstelt het volgende: Maak zo precies mogelijke beschrijvingen en analyses van die functies: welke zijn het, hoe hangen ze met elkaar samen, hoe zijn ze met elkaar geïntegreerd? 14 Geef een juiste richting aan het toekomstig onderzoek naar psychopathologie _Psychopathologie.indd 512 3/5/09 2:41:41 PM

22 SLOTBESCHOU W INGEN Als geldt geen functie zonder concreet systeem betekent dat in heuristische zin: gegeven een functie, zoek het systeem dat het realiseert. Dit betekent: analyseer de onderdelen waaruit het is samengesteld, de omgeving van het systeem en de structuur ervan. Deze tezamen determineren de te achterhalen mechanismen. De kennis die dit oplevert, is de belangrijkste achtergrond waartegen onderzoek plaatsvindt dat probeert een disfunctie (of het ontbreken van een normaal aanwezige functie) te verklaren. Telkens moet daarbij in gedachten worden gehouden dat bij gebrek aan voldoende kennis elke typering van een cluster symptomen en signalen niet meer is dan de aanleiding voor het opstellen van een hypothese over een of meer disfuncties. Verder is elke geconstateerde disfunctie (afgemeten aan normwaarden) niet meer dan de aanleiding tot het opstellen van een hypothese over het systeem ervan, respectievelijk de determinanten en mechanismen die daarbij in het geding zijn. Pas als de systeemanalyse voltooid is, is er bewijs voor het bestaan van een veronderstelde disfunctie; en pas als de disfuncties bewezen zijn (en voldoen aan de criteria van dominantie, robuustheid en schadelijkheid zie hoofdstuk 7) is het mogelijk met meer zekerheid te stellen dat er sprake is van een nader aangeduide stoornis, waarvan het ziekteproces volgens dit wetmatige patroon verloopt en dat tot uiting komt in dit gamma aan symptomen en signalen. 2. Functiegerichte diagnostiek Deze studie is gericht op de fundamenten van het onderzoek naar de determinanten en mechanismen van psychopathologie vanuit systemisch, ontwikkelings- en evolutionair perspectief. Hoewel de evolutionaire dimensie de oorspronkelijke insteek was, ben ik erop uitgekomen dat het belang ervan (voor de klinische en onderzoekspraktijk) moet worden gerelativeerd, ten gunste van het eerste, maar uitdrukkelijk ook het tweede perspectief. Natuurlijk is kennis van de evolutionaire achtergronden van de menselijke en specifieker neurale ontwikkeling noodzakelijk, maar de oorspronkelijke idee dat je iets zinnigs zou kunnen zeggen over de evolutionaire achtergronden van concrete psychische stoornissen heb ik vooralsnog losgelaten _Psychopathologie.indd 513 3/5/09 2:41:41 PM

23 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES In mijn zoektocht naar een helder concept van psyche en psychopathologie drong zich onvermijdelijk de gedachte op dat er niet aan te ontkomen is om duidelijke concepten te hebben over psychische functies/hersenfuncties (zie hoofdstuk 5). Een functie is datgene wat een systeem doet of kan. Een functie is echter een aptatie als het ook een (biotisch en cultureel) waardevolle functie is; het is een adaptatie als het een evolutionair geselecteerde functie betreft. Veel functies zijn goedbeschouwd aptaties en geen adaptaties (zie 4.5). Het functiebegrip komt, voor zover het betrekking heeft op het onderzoek naar de psyche, voort uit de psychologie, en is de afgelopen decennia voorzien van een neurale basis door de neuropsychologie en aanverwante neurowetenschappen (zie 5.1). Een van de belangrijkste inzichten van de moderne neuropsychologie en cognitieve neurowetenschap betreft het idee van de hiërarchische organisatie van het brein voor zover het de functionele architectuur daarvan betreft. Anders gezegd, op een betrekkelijk platte anatomische structuur van neuronen, neurale netwerken, kernen en cortices verheft zich een (verschillende niveaus omvattende) functionele structuur. Kenmerkend zijn steeds hogere abstractiegraden: van concrete zintuiglijke impulsen tot symbolische modaliteit overstijgende representaties. Maar, in tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht, zijn de hogere of meer abstracte functies in fysieke zin niet geconcentreerd in steeds kleinere neurale regio s. De werkelijkheid is dat hoe hoger het niveau, hoe omvangrijker het neurale netwerk dat wordt geactiveerd. 15 Een psychische stoornis kunnen we beschrijven als een cluster van symptomen (syndroom), om vervolgens na te gaan wat er mis is in het brein. Als zulk onderzoek echter louter bestaat uit neurobiologisch onderzoek, wordt een analyseniveau overgeslagen: uitgaande van louter neurobiologisch onderzoek komen we niets te weten over psychische functies (of disfuncties), al was het maar omdat de functionele organisatieniveaus zonder theoretische modellen over de functionele en gelaagde organisatiestructuur van het brein niet zichtbaar zijn. Daarom zijn theorieën en hypothesen over psychische functies vereist, en in samenhang daarmee adequate begrippen, ideeën over niveaus én over de processen die zich op en tussen niveaus afspelen. Met andere woorden, de juiste in _Psychopathologie.indd 514 3/5/09 2:41:41 PM